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TEMA:
SINDROMES OSTEOARTICULARES
2018
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
DEFINICIÓN
ETIOPATOGENIA
PATOGENIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Lo primero que nota la persona que tiene espondilitis anquilosante suele ser un dolor
lumbar o lumbago, que se produce por la inflamación de las articulaciones
sacroilíacas y vertebrales. Este dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de
forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el instante
en el que comenzó el síntoma. El lumbago aparece cuando el paciente se encuentra
en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma el dolor suele ser
máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de la madrugada, cuando
el paciente lleva un largo rato en la cama. En estas circunstancias, este síntoma
obliga a la persona a levantarse y caminar para notar un alivio e incluso desaparición
del dolor. Frente a este dolor inflamatorio de la espondilitis anquilosante hay otro
lumbago de origen mecánico que es de inicio brusco, bien localizado por el paciente
en una determinada zona de la columna vertebral, mejora con el reposo y empeora
con el esfuerzo físico. Este lumbago mecánico no tiene nada que ver con la
espondilitis anquilosante, y se debe a malas posturas mantenidas de la espalda,
alteraciones en el alineamiento de las vértebras, a un proceso de debilidad con o
sin desequilibrio muscular o a una lesión específica (generalmente degenerativa) de
la columna vertebral. El dolor lumbar inflamatorio del enfermo con espondilitis
anquilosante puede extenderse hacia las nalgas, parte posterior del muslo y puede
tener un carácter alternante. El dolor espinal, en cualquiera de sus localizaciones
se acompaña de una disminución global de toda la capacidad de movimiento de la
zona afectada. En algunos pacientes, la enfermedad no comienza en la columna
lumbar, sino que lo hace con inflamación de una o varias articulaciones de las
extremidades, generalmente inferiores (rodillas, tobillos o dedos de los pies). Otras
veces, el dolor se produce por la inflamación de zonas del esqueleto donde se fijan
los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor de talón, dolor en el tendón de
Aquiles, dolor en el tórax, etc.).
EXAMEN FÍSICO
1. INSPECCIÓN
El examen raquídeo puede ser poco
expresivo en las primeras fases de la
enfermedad, con movimientos
raquídeos prácticamente normales. Los
primeros signos son la pérdida de la
lordosis lumbar y la contractura de la
musculatura paravertebral lumbar, con
limitación de la movilidad de la columna en ambos planos verticales. Al realizar
la flexión anterior no se produce la correspondiente inversión de la lordosis
lumbar. Esta pérdida inicial de la movilidad no se debe a la fusión de tejidos
blandos u óseos, sino al espasmo muscular reflejo secundario a la inflamación
subyacente, por lo que mejora ostensiblemente con el tratamiento farmacológico
y físico. También se observará expansión limitada del pecho, limitación de la
columna en tres planos (flexión, rotación y lateralidad) y ritmo del dolor.
2. PALPACIÓN
Dolor a la palpación de región sacroilíaca
bilateralmente, así como en crestas iliacas y trocánter
mayor. Limitación de la movilidad lateral y de la flexo-
extensión del tronco. Limitación de movimientos de
lateralización y rotación cervical. Limitación de
expansión torácica.
Existen diversas maniobras no específicas de la EA para establecer la limitación
de la movilidad y valorar su evolución. Las más utilizadas son:
DISTANCIA DEDO-SUELO:
Permaneciendo el paciente en
bipedestación se le indica que
sin flexionar las rodillas llegue
con los dedos al suelo. Su
fiabilidad está limitada, ya que si
la movilidad de las caderas
permanece indemne esta
distancia puede ser normal aún en presencia de anquilosis lumbar
PRUEBA DE SCHÖBER: Con el paciente en
bipedestación, se marca la apófisis espinosa
de L5 y se realiza otra señal 10 cm por encima.
Se le pide que realice una flexión máxima del
raquis lumbar y se mide la distancia entre
ambas marcas. Se considera normal un
incremento igual o superior a 3 cm
Es una patología muy frecuente, sobre todo a nivel cervical y lumbar de la columna
por ser los segmentos más móviles. Los movimientos más amplios son los de flexo-
extensión. Los espacios de mayor movilidad son: C4 - C5 - C6 y L4 - L5 - S1.
El canal espinal aloja la médula espinal llegando ésta hasta L1- L2, donde aparece
la cola de caballo, por lo que a partir de este nivel la patología será radicular, y no
medular.
Unidad vertebral
Formada por los cuerpos vertebrales, que se articulan unos con otros. Estos
cuerpos vertebrales están separados por discos intervertebrales. Existen
ligamentos que refuerzan las articulaciones (longitudinales comunes anterior y
posterior, interespinosos, intertransversos, capsulares); los ligamentos son:
Núcleo pulposo:
Los factores que influyen en la degeneración del disco intervertebral son numerosos
y pueden dividirse en:
Edad: los fenómenos degenerativos del raquis forman parte del proceso
normal de envejecimiento. La degeneración comienza en la segunda década
en hombres y en la tercera en mujeres. A los 40 años están degenerados de
forma moderada el 80% de los discos en los hombres y 65% en las mujeres.
Factores genéticos: Esta influencia ha sido demostrada tanto en estudios
con gemelos, como en familiares de enfermos intervenidos de hernia discal
lumbar.
Microtraumatismos
Factores ambientales: el porcentaje de degeneración discal es mayor en
fumadores que en no fumadores. El tabaco disminuye el aporte vascular al
disco a través de los platillos vertebrales, provocando hipoxia y
degeneración, así como una disminución en la producción de colágeno tipo
II en el núcleo; también influyen otros factores como el trabajo pesado, ciertos
deportes, exceso de peso y volumen corporal.
Etiología
Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:
Características clínicas:
- Los síntomas pueden iniciarse con una lumbalgia que transcurre en días o
semanas, en ocasiones es súbito.
- Rara vez se identifican los factores desencadenantes.
- El dolor alivia al flexionar la rodilla y el muslo.
- El dolor se agrava con la tos, el estornudo o los esfuerzos de defecación.
Alteraciones sensitivas:
- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces L1, L2 y L3)
- Se explora la cara la cara interna de la pierna (L4)
- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el
dodo mayor (L5)
- La mitad externa del dorso del pie incluyendo del dedo menor (S1)
Maniobras de Laségue: con el paciente en decúbito dorsal, se eleva
el miembro inferior tomándolo desde el talón, con la rodilla en
extensión. Si antes de los 70° aparecen dolor o parestesias en banda
(a lo largo del miembro inferior y con la distribución propia de la raíz
afectada), la maniobra se considera positiva.
Laségue posterior: el paciente con decúbito ventral, se extiende el
muslo con la rodilla flexionada. El dolor aparecerá en la región anterior
del muslo en la radiculopatía L4.
Maniobra de Bragard: después de efectuar la maniobra de Laségue,
si esta es positiva, se desciende levemente la pierna hasta que
desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte dorsiflexión del pie;
con ello reaparece el dolor si hay radiculitis.
El dolor lumbar es una causa muy frecuente de consulta, deben tenerse en cuenta
otras patologías que pueden poner en riesgo la salud o la vida del paciente. La
historia clínica y el examen físico van encaminados a determinar el origen del dolor
lumbar y a descartar patologías graves. En muchas ocasiones se debe a causas
biomecánicas, tales como traumatismos, esguinces o torceduras por estiramientos
excesivos. Las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, las fracturas
por osteoporosis y los trastornos gastrointestinales y genitourinarios también
pueden causar dolor lumbar.
1.- DEFINICIÓN: La lumbalgia se puede definir como aquel dolor en el dorso del
tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida desde el
borde inferior de las últimas costillas hasta el final de ambos pliegues glúteos. La
lumbalgia puede irradiarse por el muslo, generalmente por la parte posterior, sin
sobrepasar el hueco poplíteo.
2.- ANATOMIA.- Es el dolor que se localiza por debajo del margen costal inferior y
por encima de los pliegues glúteos, asociado o no a dolor de miembros inferiores.
Es causado principalmente por injurias musculo-ligamentosas y procesos
degenerativos relacionados con la edad que involucran discos intervertebrales y
articulaciones.
3.- ETIOLOGÍA:
4.- CLASIFICACIÓN:
1. Inspección
Paciente desvestido y de pie. Ver alineación y curvas de la columna, posibles
asimetrías.
Movilidad
Flexión anterior: Prueba de Schober: Se marcan dos líneas, una en la unión
lumbosacra y la segunda 10 cm. por encima. Con la flexión completa se
vuelven a medir. Debe aumentarse la distancia en más de 5 cm.
Flexión lateral: P. de la cuerda de Forrestier: Paciente en bipedestación. Se
insta al paciente a lateralizarse palpando la musculatura que en condiciones
de normalidad debe relajarse en el costado cóncavo. Es + si no desaparece
la contractura del lado flexionado.
2. Palpación
.
Exploración neurológica
I. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
7. ESTUDIOS RADIOLOGICOS
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGÍA
CUADRO CLINICO
Dolor e hipersensibilidad:
El síntoma más frecuente en las personas con fibromialgia es el dolor
generalizado, que casi siempre se ubica por arriba y debajo de la cintura, en
ambos lados del cuerpo y abarca los huesos de la cabeza y el tronco (cuello,
espalda o tórax). Este dolor es mal circunscrito, difícil de ignorar, intenso y
reduce la capacidad funcional. Para establecer el diagnóstico de fibromialgia
es necesario que haya existido dolor durante la mayor parte del día, la mayor
parte de los días y cuando menos durante tres meses.
Síntomas neuropsicológicos:
De manera concomitante los pacientes con fibromialgia también manifiestan
fatiga, rigidez, trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad y
depresión. Estos síntomas están presentes en diferentes grados de
intensidad en muchos de los pacientes con fibromialgia, pero no están en
todos los pacientes ni en todo momento en un paciente determinado. En
relación al dolor, sin embargo, dichos síntomas repercuten en mayor o menor
medida en las actividades cotidianas y la calidad de vida. La fatiga es muy
frecuente en personas que reciben atención de primer nivel y en quienes han
sido ya diagnosticados. El dolor, la rigidez y la fatiga empeoran con el
ejercicio o las actividades no acostumbradas (malestar general después del
ejercicio). Los trastornos del sueño comprenden dificultad para conciliar el
sueño, dificultad para permanecer dormido y despertar temprano. No
obstante la molestia específica, los pacientes despiertan cansados. Algunos
pacientes con fibromialgia satisfacen los criterios de síndrome de piernas
inquietas y respiración anormal durante el sueño; en algunos casos también
se confirma apnea franca del sueño. Los síntomas cognitivos se caracterizan
por lentitud para pensar, dificultad para concentrarse, dificultad para
recuperar palabras y pérdida de la memoria de corto plazo. Los estudios han
demostrado alteraciones de la función cognitiva en estos dominios en los
pacientes con fibromialgia, si bien la velocidad del procesamiento
corresponde a la edad. A menudo se acompaña de ansiedad y depresión y
la prevalencia de trastornos del estado de ánimo en estos pacientes es
cercana a 80%. Si bien no es necesario ni suficiente que exista depresión
para diagnosticar esta patologia, es importante buscar una depresión mayor
y anhedonia. El análisis de los factores genéticos que probablemente
predisponen a padecer FM revela vías neurobiológicas compartidas con los
trastornos del estado de ánimo, lo que ofrece la base para suponer que existe
comorbilidad.
DIAGNOSTICO
Parte 2 :
WPI 7 y una SS = 5.
WPI entre 3 y 6 y una SS = 9.
Los afectados que tengan una clínica clara de fibromialgia pero no cumplen los
criterios por una pequeña diferencia se ha propuesto el nombre de Parafibromialgia.
SACROILITIS
Dado que la sacroilitis puede describir cualquier tipo de inflamación que se encuentre
dentro de la articulación sacroilíaca, puede haber una serie de problemas que la
causan. Estos incluyen:
6. DIAGNOSTICO:
La sacroilitis puede ser algo difícil de diagnosticar porque los síntomas que se
manifiestan también pueden ser causados por otras afecciones más comunes. Si
un médico sospecha sacroileítis, generalmente comenzarán su diagnóstico
realizando un examen físico
7. Examenes auxiliares
Radiografía simple de la articulación sacroiliaca La proyección
radiológica ideal para visualizar la ASI incluye una orientación
anteroposterior con incidencia del rayo de tipo ascendente
perpendicular a la cara anterior del sacro.
Tomografía es de utilidad en el diagnóstico de las patologías de la ASI,
porque de manera específica reconoce las zonas de erosión, detalla el
sitio exacto de lesión sacroiliaca y diferencia el componente inflamatorio
del mecánico. La tomografía identifica cambios degenerativos leves,
incluso pequeñas lesiones y, sobre todo, permite visualizar muy bien la
interlinea articular
Resonancia Su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las
patologías sacroiliacas es similar a la tomografía. Igualmente, permite
identificar claramente los cambios en la médula ósea de los huesos
relacionados con la ASI
CONCLUSIONES
1.- Collantesa E., Fernández Sueirob J.L., García-Vicuñac R., Gratacósd J., Muleroe
J, Muñoz S. et al. Actualización del Consenso de la Sociedad Española de
Reumatología sobre el uso de antagonistas del TNFα en las espondiloartritis,
incluida la artritis psoriásica. Monográfico: II Simposio de espondiloartropatías de la
Sociedad Española de Reumatología. Volumen 3, Número Extra.2, Julio 2007.
2.- Shu T, Chen GH, Rong L, Feng F, Yang B, Chen R et al. Indirect comparison of
anti-TNF-α agents for active ankylosing spondylitis: mixed treatment comparison of
randomized controlled trials. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31 (5): 717-722.
7.-Weksler N, Velan GJ, Semionov M, et al: The role of sacroiliac joint dysfunction in
the genesis of low back pain: the obvious is not always right. Arch Orthop Trauma
Surg. 2007;127:885-8.