Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S69–S74

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Pression artérielle

Cibles de pression artérielle en néphrologie en 2017

Blood pressure targets in nephrology in 2017
Dominique Guerrot a,*,b,c, Michel Godin a,b,c
a
Service de néphrologie, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
b
Inserm, unité 1096, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
c
Université de médecine-pharmacie de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Mots clés : Les résultats d’études épidémiologiques montrent clairement qu’une pression artérielle élevée est
Hypertension associée à la mortalité cardiovasculaire et à la progression de l’insuffisance rénale chronique. De
Pression artérielle nombreux essais randomisés contrôlés réalisés au cours des dernières décennies ont démontré un
Insuffisance rénale chronique bénéfice cardiovasculaire à la réduction de la pression artérielle chez des patients hypertendus. Malgré
Organe cible cela, il existe un manque de données solides permettant de définir une cible de pression artérielle sous
traitement, à la fois en population générale et chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique. À
cet égard, plusieurs études publiées récemment ont apporté des éléments de réponse importants pour la
prise en charge de l’hypertension artérielle. Dans cet article, nous faisons une revue de l’évidence
disponible et des recommandations actuelles concernant les cibles de pression artérielle en population
générale et chez les patients insuffisants rénaux chroniques.
C 2017 Association Société de néphrologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

A B S T R A C T

Keywords: Epidemiological data clearly show that high blood pressure is associated with cardiovascular mortality
Hypertension and progression of chronic kidney disease. Although several randomized controlled trials performed
Blood Pressure over the last decades have demonstrated a cardiovascular benefit of reducing blood pressure in
Chronic kidney disease
hypertensive patients, solid evidence for general and specific blood pressure targets, especially in the
Target organ damage
population with chronic kidney disease, is lacking. In this context, recently published trials have
provided novel insights in the management of hypertension. Here, we review and discuss the existing
evidence and the current guidelines on blood pressure targets in both the general and the population
with chronic kidney disease.
C 2017 Association Société de néphrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction exposée cette population et sa prise en charge est donc un enjeu

L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque
modifiable de mortalité dans les pays développés [1]. Chez le
patient atteint d’insuffisance rénale chronique, la prévalence de
l’hypertension artérielle s’accroı̂t avec le déclin du débit de
filtration glomérulaire et est voisine de 90 % au stade 5 de la
maladie rénale chronique [2,3]. L’hypertension artérielle contribue
de façon majeure à la surmortalité cardiovasculaire à laquelle est
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : dominique.guerrot@chu-rouen.fr (D. Guerrot).
majeur et une préoccupation clinique quotidienne pour le
néphrologue [4].
S’il existe un lien épidémiologique clair entre le niveau de
pression artérielle et la morbi-mortalité cardiovasculaire [5], la
cible de pression artérielle sous traitement chez le patient
hypertendu, a fortiori s’il est atteint d’insuffisance rénale
chronique, reste très débattue. Cette revue se propose de
synthétiser les connaissances actuelles sur le sujet, en population
générale et chez les patients atteints d’insuffisance rénale
chronique avant le stade terminal, en intégrant les résultats des
grands essais thérapeutiques et des principales méta-analyses
publiées récemment.

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2017.01.010
1769-7255/ C 2017 Association Société de néphrologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
S70 D. Guerrot, M. Godin / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S69–S74

2. Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire dans la
population générale
La pression artérielle est une variable biologique qui suit une
distribution normale dans la population générale. La définition de
l’hypertension artérielle à partir d’un seuil de pressions est
arbitraire. Elle est basée sur l’association d’un sur-risque de
mortalité et d’un bénéfice estimé à initier une prise en charge
spécifique. Au cours de ces dernières décennies, les résultats
concordants de nombreuses études observationnelles ont contri-
bué à démontrer que des valeurs élevées de pression artérielle sont
un facteur majeur de mortalité et de morbidité cardiovasculaire
dans la population générale [1]. Ce risque est directement
proportionnel au niveau de pression artérielle. Ainsi, dans les
données de la cohorte de Framingham comme dans une large
méta-analyse d’études prospectives incluant 1 million de per-
sonnes, il existe une relation linéaire entre la valeur de pression
artérielle et le risque d’accident vasculaire cérébral et de mortalité
par cardiopathie ischémique, quelle que soit la classe d’âge [5].
L’objectif principal d’un traitement antihypertenseur est de
réduire la mortalité et la survenue d’événements cardiovasculaires.
Les premières démonstrations d’un bénéfice apporté par un
traitement antihypertenseur ont été obtenues dans les années
1950, chez des patients présentant une hypertension artérielle
maligne ou accélérée. Les résultats de nombreux essais randomisés
contrôlés réalisés au cours des décennies suivantes ont permis de
montrer qu’un traitement antihypertenseur réduit très significa-
tivement la mortalité et le risque d’événements cardiovasculaires
chez des patients hypertendus, en particulier lorsque la pression
artérielle systolique est supérieure à 160 mmHg ou la pression
artérielle diastolique est supérieure à 90 mmHg, ainsi que chez des
patients à haut risque cardiovasculaire. Les données chez les
patients hypertendus de grade 1 (pression artérielle systolique/
diastolique : 140–159 et/ou 90–99 mmHg) à faible risque
cardiovasculaire sont moins solides [6–8]. Toutefois, l’évidence
actuelle indique que l’instauration d’un traitement pour réduire
une pression artérielle élevée contribue à réduire l’incidence des
accidents vasculaire cérébraux, des syndromes coronariens aigus
et de l’insuffisance cardiaque, indépendamment de l’âge, du sexe et
de la sévérité de l’hypertension.
Nous résumons ci-après et dans la Fig. 1 les données-clés
d’essais cliniques ayant largement contribué à la prise en charge
cardiovasculaire et à la définition des cibles thérapeutiques
dans l’hypertension artérielle. L’étude HOT a inclus des patients
ayant une pression artérielle diastolique entre 100 et 115 mmHg,
randomisés entre trois cibles différentes de pression artérielle
diastolique (inférieures à 90 mmHg, ou à 85 mmHg, ou à
80 mmHg) [9]. Bien que le critère primaire d’événements
cardiovasculaires ne diffère pas significativement entre les
groupes, cette étude a mis en évidence qu’une cible de pression
artérielle diastolique basse est, chez les patients diabétiques,
associée à un bénéfice cardiovasculaire. L’étude ACCORD a inclus
près de 500 sujets diabétiques de type 2 et a comparé une pression
artérielle systolique inférieure à 120 mmHg ou 140 mmHg. Il s’agit
d’une étude négative sur son critère primaire [10]. L’essai SPS3 a
inclus des patients ayant un antécédent d’ accident vasculaire
cérébral ischémique. Les cibles atteintes étaient 127 et 138 mmHg.
Le critère primaire était négatif, malgré une tendance pour un
bénéfice dans le groupe plus strict [11]. L’étude HOPE-3, publiée en
2016, a comparé une bithérapie antihypertensive à un placebo
chez des patients à faible risque cardiovasculaire avec une pression
artérielle normale ou contrôlée sous traitement [8]. La pression
artérielle moyenne à l’inclusion était de 138/82 mmHg et le suivi
était de 7 ans. Le critère de jugement primaire de l’étude s’est
révélé négatif (critère cardiovasculaire composite sur la population
globale), mais une analyse en sous-groupe a montré un bénéfice
significatif pour les patients ayant une pression artérielle
systolique supérieure à 143 mmHg à l’inclusion.

Fig. 1. Principales études randomisées contrôlées contribuant à la définition des cibles de pression artérielle actuelles pour la population générale et chez les patients atteints
d’insuffisance rénale chronique. PAS : pression artérielle systolique ; IRC : insuffisance rénale chronique ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; Pu : protéinurie ; CV :
cardiovasculaire ; PA : pression artérielle ; PAD : pression artérielle diastolique ; AlbU : albuminurie.
 D. Guerrot, M. Godin / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S69–S74 S71

Tableau 1
Cibles de pression artérielle : principales recommandations des sociétés savantes pour la population générale et les patients atteints d’insuffisance rénale chronique.

Recommandation Population Cible de pression Traitement(s) de première intention

artérielle (mm Hg)

SFHTA 2016 Âge < 80 < 140/90 Diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes
des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2 selon comorbidités
Âge > 80 < 150 Diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes
des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2selon comorbidités
HAS MRC 2012 Insuffisance rénale chronique < 140/90 inhibiteurs de l’enzyme de conversion
et albuminurie < 30 mg/mmol
Insuffisance rénale chronique < 130/80 inhibiteurs de l’enzyme de conversion
et albuminurie > 30 mg/mmol
Néphropathie diabétique < 130/80 inhibiteurs de l’enzyme de conversion
ESH/ESC 2013 Âge < 80 < 140/90 Diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de
conversion, antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2
Âge > 80 < 150/90 Diurétiques, inhibiteurs calciques
insuffisance rénale chronique < 140
insuffisance rénale chronique < 130 inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs AT1 de
et albuminurie > 300 mg/24 h l’angiotensine 2
KDIGO 2012 insuffisance rénale chronique < 140/90
et albuminurie < 30 mg/24 h
insuffisance rénale chronique < 130/80 inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs AT1 de
et albuminurie > 30 mg/24 h l’angiotensine 2
JNC 8 2014 Âge < 60 < 140/90 Thiazidique, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes
des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2 (Noir : thiazidique, Inhibiteurs calciques)
Âge > 60 < 150/90 Thiazidique, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes
des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2 (Noir : thiazidique, Inhibiteurs calciques)
insuffisance rénale chronique < 140/90 inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs AT1 de
l’angiotensine 2
CHEP 2016 Âge < 80 < 140/90 Thiazidique, bêtabloquants (âge < 60), inhibiteurs de l’enzyme de conversion (non
Noir), inhibiteurs calciques, antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2
Âge > 80 < 150/90 Thiazidique, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (non Noir), inhibiteurs calciques,
antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2
Insuffisance rénale chronique < 140/90
et albuminurie < 30 mg/mmol
Insuffisance rénale chronique < 140/90 inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs AT1 de
et albuminurie > 30 mg/mmol l’angiotensine 2
Patients éligibles SPRINT < 120

SFHTA : Société française d’hypertension artérielle ; HAS : Haute Autorité de santé ; MRC : maladie rénale chronique ; ESH : European Society of Hypertension ; ESC : European
Society of Cardiology ; KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes, JNC : Joint National Committee ; CHEP : Canadian Hypertension Education Program.

En parallèle de l’augmentation du risque cardiovasculaire pour
des chiffres élevés de pression artérielle, le risque d’une diminution
importante de la pression artérielle sous traitement est un sujet
débattu depuis de nombreuses années. La courbe entre le risque
cardiovasculaire et les chiffres de pression artérielle aurait alors
une forme de J, avec une ré-augmentation du risque cardiovascu-
laire pour des valeurs trop basses de pression artérielle.
Ainsi, les résultats des études ONTARGET, INVEST, TNT et
VALUE suggèrent qu’il existe une courbe en J, avec une
surmortalité à des pressions artérielles basses [12–16]. Cela a
conduit à une révision des objectifs tensionnels en 2013–2014 avec
des cibles moins basses, en général inférieures à 140/90 mmHg.
L’étude de cohorte CLARIFY publiée fin 2016 avait pour objet
d’analyser un effet « courbe en J » sur les événements
cardiovasculaires chez les patients coronariens, population dans
laquelle le rationnel de la courbe en J est le plus fort [17]. Il s’agit
d’un registre international longitudinal non interventionnel de
32 000 patients hypertendus traités, en moyenne contrôlés sous
traitement, dont 23 000 ont été retenus sur les critères d’inclusion.
Les patients ont été suivis pendant une médiane de 5 ans et ont été
classés en sous-groupes selon leur pression artérielle. Les résultats
montrent un risque d’événement cardiovasculaire augmenté
(infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, mortalité, mais
pas d’accident vasculaire cérébral) dans les groupes ayant les
valeurs de pression artérielle systolique les plus élevées mais aussi
dans les groupes ayant une pression artérielle systolique inférieure
à130 mmHg et a fortiori inférieure à 120 mmHg.
Chaque patient a probablement sa propre courbe en J, en
fonction de sa pression artérielle initiale, en fonction du terrain et
en fonction de l’événement dont on analyse le risque. En outre, en
particulier en cas de rigidité artérielle (insuffisance rénale
chronique, âge), un même patient peut être sur la partie haute
de la courbe en J pour la pression artérielle systolique (nécessitant
le diminuer la pression artérielle) et sur la partie basse pour la
pression artérielle diastolique.
Il n’existe pas de consensus sur la cible idéale de pression
artérielle à atteindre sous traitement chez des patients hyper-
tendus. La diversité des recommandations des sociétés savantes,
leur évolution, ainsi que la variété des recommandations en
fonction de l’âge et des comorbidités sous-jacentes sont particu-
lièrement handicapantes à l’heure du choix thérapeutique pour un
praticien donné, qu’il soit généraliste, cardiologue ou néphrologue
(Tableau 1). Dans ce contexte, les résultats de l’étude SPRINT,
publiés il y a quelques mois, étaient particulièrement attendus.
3. SPRINT : que retenir ?
SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) est un essai
randomisé contrôlé qui a comparé une cible de pression artérielle
systolique inférieure à 120 mmHg (traitement intensif) à une cible
inférieure à 140 mmHg (traitement standard) chez des patients à
risque cardiovasculaire élevé [18]. L’étude a concerné près de
10 000 patients, recrutés sur la présence des 3 critères d’inclusion
suivants : âge de plus de 50 ans, pression artérielle systolique de
130 à 180 mmHg (selon le nombre de traitements antihyperten-
seurs pris) et risque cardiovasculaire élevé. Ce risque cardiovas-
culaire élevé était défini par au moins l’un des éléments suivants :
maladie cardiovasculaire, débit de filtration glomérulaire estimé
par la formule MDRD compris entre 20 à 60 mL/min/1,73 m2,
S72 D. Guerrot, M. Godin / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S69–S74
risque cardiovasculaire calculé par le score de Framingham
supérieur à 15 % à 10 ans, âge de plus de 75 ans. Les patients
diabétiques et les patients avec des antécédents d’accident
vasculaire cérébral ou de polykystose rénale autosomique domi-
nante étaient exclus, essentiellement en raison d’études concur-
rentes lors de la période d’inclusion de SPRINT. Les participants
étaient en majorité des hommes (64 %), d’âge moyen 68 ans.
L’objectif primaire de l’étude était un critère composite de mortalité
cardiovasculaire, infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu,
accident vasculaire cérébral et/ou insuffisance cardiaque.
L’étude SPRINT a été interrompue précocement du fait d’une
survenue significativement moindre du critère primaire dans le
groupe traitement intensif par rapport au groupe traitement
standard (1,65 % par an contre 2,19 % par an, hazard ratio [HR] :
0,75, p < 0,001). Ces résultats ont suscité un enthousiasme majeur
parmi les médias et de très nombreuses réactions, souvent positives
mais parfois plus mesurées, au sein de la communauté des
hypertensiologues. Ces résultats vont dans le sens des études
observationnelles et ont été confirmés dans une méta-analyse
récente [1,19]. La Société canadienne d’hypertension artérielle
(CHEP) a rapidement révisé ses recommandations de pratique en
incluant tels quels la cible tensionnelle inférieure à 120 mmHg pour
les patients remplissant les critères d’inclusion de SPRINT (Tableau
1) [20]. Il nous semble cependant que plusieurs points nécessitent
d’être nuancés avant de tirer une conclusion pratique de SPRINT.
La baisse impressionnante de –25 % du nombre d’événements
du critère primaire correspond en pratique, sur les 3,26 ans de
suivi, à une réduction des événements de 6,8 % à 5,2 % avec le
traitement intensif, soit une réduction du risque absolu de 1,6 %.
Par ailleurs, il y a eu significativement plus d’événements
indésirables dans le groupe traitement intensif. La réflexion du
clinicien doit donc mettre en balance les bénéfices et les effets
secondaires attendus d’une intensification thérapeutique. Ainsi,
une analyse des résultats de SPRINT montre que si 1000 patients
sont traités en baissant la pression artérielle systolique de
140 mmHg à 120 mmHg pendant 3,26 ans, 16 en tireront un
bénéfice en termes de diminution du risque de critère primaire de
l’étude, mais 22 présenteront un événement indésirable grave et
962 n’auront ni bénéfice significatif ni effet indésirable grave [21].
Les résultats de l’étude SPRINT sur le bénéfice obtenu par la
stratégie intensive chez les sujets de plus de 75 ans, sont à
première vue surprenants. Toutefois, ce résultat n’est pas
significatif car l’interaction statistique ne l’est pas. En outre, dans
cette optique, les critères d’exclusion de SPRINT doivent être
particulièrement pris en considération, car ils excluent une grande
partie des patients âgés hypertendus, a fortiori ceux qui
risqueraient d’avoir des conséquences délétères d’une pression
artérielle trop basse.
Le résultat principal de SPRINT peut être en partie lié à la
titration en diurétiques, qui modifie le risque d’insuffisance
cardiaque, compris dans le critère primaire de l’étude. À l’inclusion,
1553 patients avaient une pression artérielle systolique entre
130 et 132 mmHg et ont pu être randomisés dans le groupe
standard (pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg), et
donc recevoir moins de diurétiques, les exposant ainsi à un risque
plus élevé d’insuffisance cardiaque. Par ailleurs, l’analyse par sous-
groupes de SPRINT montre que le bénéfice sur le critère primaire
est surtout obtenu dans le groupe des patients qui ne sont pas
atteints d’insuffisance rénale chronique. Sur la progression de
l’insuffisance rénale chronique, SPRINT ne retrouve pas de bénéfice
au terme de 3,26 ans de suivi. Dans le groupe des patients atteints
d’insuffisance rénale chronique, une aggravation rapide du débit
de filtration glomérulaire estimé et davantage d’insuffisances
rénales aiguës et de dyskaliémies sont observées, alors même que
ces patients étaient surveillés tous les mois selon le protocole de
l’étude.
La technique de mesure de pression artérielle influe fortement
sur les chiffres obtenus [22]. La méthode de mesure de pression
artérielle dans SPRINT est une mesure automatisée (AOBPM),
réalisée au cabinet en l’absence du médecin, mesure encore peu
validée sur l’association à la survenue d’événements cardiovascu-
laire [23]. Il s’agit de la seule grande étude interventionnelle qui ait
utilisé cette technique, ce qui constitue une réserve méthodolo-
gique importante, peu discutée par les auteurs. Cela induit à la fois
une difficulté à comparer les résultats de SPRINT à ceux d’autres
essais, mais surtout des limites d’application pratique, avec une
différence par rapport aux valeurs mesurées au cabinet par la
technique standard. En effet, une étude récente a démontré que la
technique d’AOBPM utilisée dans SPRINT sous-estiment la pression
artérielle systolique de 15 mmHg environ (–15,7/8,0 mmHg), par
rapport à la mesure standard en cabinet [24,25]. Si les résultats de
cette petite étude sont extrapolés, la cible intensive de pression
artérielle systolique dans SPRINT avec la méthode standard de
mesure serait donc probablement voisine de 135 mmHg et non de
120 mmHg.
Pour l’ensemble de ces raisons, la Société française d’hyper-
tension artérielle (SFHTA) n’a donc pas significativement modifié
ses recommandations dans sa révision 2016 et recommande de
viser une fourchette cible de pression artérielle systolique de 130 à
139 mmHg en population générale de moins de 80 ans et chez les
patients atteints d’insuffisance rénale chronique.
4. Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le
patient atteint de néphropathie
L’hypertension artérielle et la maladie rénale chronique sont
intimement liées et le néphrologue, quel que soit son domaine
d’activité principal au sein de la spécialité, est particulièrement
concerné par la prise en charge de l’ hypertension artérielle. Chez le
patient insuffisant rénal chronique, plus le débit de filtration
glomérulaire décroı̂t, plus la prévalence de l’hypertension arté-
rielle s’accroı̂t [2]. En moyenne 86 % des patients atteints
d’insuffisance rénale chronique présentent une hypertension
artérielle, contre 29 % de la population générale [3,26,27]. Dans
l’ insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle est un
facteur majeur de mortalité et de morbidité cardiovasculaire bien
reconnu et dont la prise en charge est considérée comme un
objectif majeur [4,28–30].
L’insuffisance rénale chronique représente un groupe de
patients très hétérogène, de par les causes de la néphropathie,
la sévérité de l’ insuffisance rénale chronique et les mécanismes
des atteintes cardiovasculaires associées à la maladie rénale.
Indépendamment du type de néphropathie, la physiopathologie de
l’hypertension artérielle dans l’insuffisance rénale chronique est
multifactorielle et peut schématiquement associer une rétention
hydrosodée excessive, une rigidité artérielle progressive, une
activation des systèmes nerveux sympathique et rénine–angio-
tensine–aldostérone ainsi qu’une perturbation des rythmes
circadiens. Ainsi, la prise en charge thérapeutique de l’ hyperten-
sion artérielle est plus difficile chez le patient atteint d’insuffisance
rénale chronique et requiert plus fréquemment une association de
plusieurs classes médicamenteuses et de règles hygiéno-diététi-
ques [28].
En comparaison avec la population générale, les données
observationnelles et, a fortiori, interventionnelles évaluant diffé-
rentes cibles thérapeutiques, sont relativement limitées chez les
patients atteints d’insuffisance rénale chronique. L’âge atténue de
manière significative l’association péjorative entre hypertension
artérielle et morbi-mortalité cardiovasculaire, ainsi que devenir
rénal chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique.
Ainsi, dans l’ insuffisance rénale chronique, il apparaı̂t que l’impact
 D. Guerrot, M. Godin / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S69–S74
négatif d’une hypertension artérielle est largement plus important
chez les sujets jeunes par rapport aux sujets âgés. Dans une étude
portant sur 400 000 patients traités pour hypertension artérielle,
par rapport au groupe atteignant une pression artérielle systolique
entre 130 et 140 mmHg, il y avait chez les patients avec une
pression artérielle entre 120 et 130 mmHg davantage de mises en
dialyse et de décès [31].
La courbe en J peut également s’appliquer à la population
atteinte d’insuffisance rénale chronique. Une vaste étude obser-
vationnelle réalisée chez 651 000 patients atteints d’insuffisance
rénale chronique (débit de filtration glomérulaire estimé moyen
50,5 mL/min/1,73 m2) a montré une telle association entre la
mortalité et le niveau de pression artérielle systolique et
diastolique, avec une surmortalité pour des chiffres de pression
artérielle diastolique inférieure à 70 mm Hg, quelle que soit la
valeur de pression artérielle systolique (sauf si elle était supérieure
à 180 mmHg). La mortalité toute cause était la plus élevée dans le
groupe de patients atteints d’insuffisance rénale chronique avec
une pression artérielle systolique supérieure à 160 mmHg et était
la plus basse dans le groupe de patients ayant une pression
artérielle de 130–149/70–89 mmHg [32]. De même, l’analyse post-
hoc de l’étude IDNT, réalisée chez 1590 patients présentant une
néphropathie diabétique, a mis en évidence un risque accru de
mortalité cardiovasculaire, de mortalité toute cause et d’insuffi-
sance cardiaque en association avec une pression artérielle
systolique inférieure à 120 mmHg et une pression artérielle
diastolique inférieure à 85 mmHg sous traitement [33].
Les principales recommandations de sociétés savantes dont
nous disposons à ce jour sont résumées dans le Tableau 1. Elles sont
à la fois basées sur des études randomisées contrôlées spécifiques à
la population atteinte d’insuffisance rénale chronique et sur
l’extrapolation de données obtenues chez des patients sans
insuffisance rénale chronique (Fig. 1), prenant en compte le risque
cardiovasculaire particulièrement élevé de cette population.
5. Hypertension artérielle et risque rénal en cas de maladie
rénale chronique
L’étude MDRD a été la première étude randomisée contrôlée à
analyser les conséquences sur le déclin du débit de filtration
glomérulaire de deux cibles de pression artérielle différentes
[34]. Elle a comparé une cible de pression artérielle moyenne
inférieure à 92 mmHg (125/80 environ) à une pression artérielle
moyenne inférieure à 107 mmHg (140/90 environ). Une analyse
post-hoc a montré une interaction significative sur le déclin du
débit de filtration glomérulaire entre la cible de pression artérielle
et le débit de protéinurie, avec un bénéfice significatif pour une
protéinurie supérieure à 3 g/j, modérée entre 1 et 3 g/j et absente
pour une valeur inférieure à 1 g/j. Ce résultat a motivé la
recommandation des K-DOQI et du JNC6 incitant à viser une cible
de pression artérielle inférieure à 125/75 mmHg chez les patients
atteints d’insuffisance rénale chronique avec une protéinurie
supérieure à 1 g/j. Ces recommandations ont été secondairement
retirées, en raison de doutes sur la solidité des données et en
particulier sur le caractère post-hoc des analyses ayant conduit à
ces conclusions. Le suivi à 19 ans de MDRD a été publié en 2015
[35]. Il montre un bénéfice à long terme sur le risque de décès toute
cause, que le patient soit en dialyse ou non. L’étude AASK a inclus
des patients afro-américains atteints d’ insuffisance rénale
chronique de stades 3 et 4 et a comparé deux cibles de pression
artérielle (128/78 contre 141/85 mm Hg en moyenne), mais aussi
trois classes d’antihypertenseurs différents. Les patients diabéti-
ques et ayant une protéinurie supérieure à 2,5 g/g étaient exclus
[36]. AASK n’a pas montré de différence entre les deux cibles sur
l’évolution du débit de filtration glomérulaire à 4 ans, y compris en
S73
analysant a posteriori les sous-groupes définis par une protéinurie
supérieure ou inférieure à 0,22 g/g. L’étude ADVANCE, réalisée chez
le patient diabétique, supporte est en faveur d’une cible de pression
artérielle systolique à 135 mmHg par rapport à une cible à
140 mmHg [37]. L’étude REIN-2 a comparé une cible de pression
artérielle diastolique inférieure à 90 mmHg à une cible intensive
(inférieure à 130/80 mmHg). Les patients inclus avaient une
néphropathie protéinurique non diabétique. Cette étude n’a pas
montré de différence sur le risque d’ insuffisance rénale chronique
terminale [38].
La sous-population de patients atteints d’insuffisance rénale
chronique ayant un débit de filtration glomérulaire estimé entre
20 et 60 mL/min inclus dans l’étude SPRINT représente à ce jour la
plus large population atteinte d’insuffisance rénale chronique
étudiée en comparant deux cibles de pression artérielle. Il faut
retenir qu’étaient exclus de SPRINT, essentiellement en raison
d’études compétitives synchrones, les patients diabétiques et ceux
présentant une polykystose rénale autosomique dominante. Cette
étude, avec la réserve du suivi limité à 3,26 ans, était également
négative sur l’évolution du débit de filtration glomérulaire
estimé [18].
En dépit de légères divergences, les conclusions de la plupart
des grands essais ne montrent donc pas d’effet significatif d’une
cible de pression artérielle stricte par rapport à une cible standard
en termes d’évolution de la fonction rénale. Un méta-analyse
récente conclut également à l’absence de bénéfice rénal à une
stratégie intensive [39].
6. Conclusion
Pour être largement applicable, une recommandation de cible
de pression artérielle se doit d’être simple. À l’heure actuelle, les
divergences d’interprétation des grands essais dont nous dis-
posons ont conduit à des différences importantes de recomman-
dations en population générale, qui se sont accrues avec la
publication de SPRINT. Nous estimons, comme la SFHTA, que ni
SPRINT ni les résultats des principaux essais et métaanalyses
publiés récemment ne modifient la cible tensionnelle en popula-
tion générale (inférieure à 140/90 mmHg). Chez le patient atteint
d’insuffisance rénale chronique, les données justifiant spécifique-
ment une cible plus basse sont limitées, à la fois pour le bénéfice
cardiovasculaire et pour un éventuel bénéfice rénal.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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