A.

ASUHAN KEPERAWATAN
Ilustrasi kasus :
Ny.H memiliki seorang bayi. Bayi Ny. H bernama An.A berjenis kelamin laki-laki, lahir
dengaan kelainan tulang belakang. Dokter mengatakan An.A menderita penyakit Spina
Bifida, dan harus segera dioperasi. Tn.J suami Ny. H sangat cemas dengan tindakan yang
akan dilakukan pada anaknya.
A) Pengkajian :
1. Identitas pasien
Nama : An. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 10 February 2017
Alamat : Jl. Pulau Moyo No.10X
Agama : Hindu
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : 17 February 2018
Identitas penanggung jawab
Nama ibu : Ny. H
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Nama ayah : Tn.J
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
2. Keluhan utama :
Terjadi abnormalitas keadaan medula spinalis pada bayi yang baru dilahirkan.
3. Riwayat kesehatan sekarang :
Saat ini An. A menderita penyakit spina bifida.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Saat hamil ibu jarang mengkonsumsi makanan yang mengandung asam folat
misalnya sayuran, buah-buahan (jeruk,alpukat), susu, daging, dan hati.
5. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E : 4, V : 5, M : 6
b. Tanda tanda vital : S : 37,8 0 C
RR : 32 x/menit
N : 120 x/ menit
c. Keadaan fisik :
1) Kepala dan leher
Kepala : bentuk normochepale, tidak ada lesi, warna rambut hitam.
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada lesi, nadi karotis teraba.
2) Dada
Paru : Wishing (-)
Ronchi (-)
 Jantung : irama teratur.
3) Payudara dan ketiak
Tidak ada benjolan di payudara dan ketiak.
4) Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi atau luka
Auskultasi : terdengar suara peristaltik usus lemah
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
dan perut tidak kembung.
5) Integumen
Warna kulit pasien sawo matang.
6) Ekstremitas
a) Atas
Tangan lemah Capilarry refill time < 2 detik.
b) Bawah Kaki
lemah .Capilarry refill time < 2 detik.
d. Aktivitas/istirahat
Kaki An.A lemas.
e. Sirkulasi
Tidak terjadi pelebaran kapiler, tidak terjadi sianosis.
f. Eliminasi
Tidak mengalami inkontinensia urine maupun alvi
g. Nutrisi
Peristaltic usus An. A lemah
h. Neuromuskuler
Kaki An. A lemas
i. Pernapasan
Pernapasan dangkal, napas pendek,
j. Kenyamanan
An. A akan dilakukan operasi.
 B) Analisa Data
Nama : An. A
Umur : 1 tahun

NO Hari/ tanggal DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. Sabtu ,17 DS : Spina bifida Cemas
February - Keluarga Ny. H
2018 mengatakan cemas
dengan tindakan operasi Di lakukan
terhadap anaknya. tindakan
DO: pembedahan
- Ny.H tampak bingung
dan ketakutan

2. DS : Agen injuri fisik Nyeri Akut

(prosedur
- Ny. H mengatakan An.A
pembedahan)
menangis terus setelah
operasi
DO:
- Tampak anak A
menangis kesakitan
- Skla nyeri:
P : luka operasi
Q : seperti di tusuk
jarum
R : belakang
S:7

T : setiap saat
- TTV :
N : 120 x/menit
S : 37,8 C
RR : 32 x/ menit

C) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (proses pemebedahan)
 2. Cemas berhubungan dengan akan dilaukan tindakan pembedahan

D) Intervensi

Hari/ No. Rencana Keperawatan

Tgl
Dx
Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil

Sabtu 1 NOC NIC

Setelah dilakukan 1. Menurunkan
,17 1. Atur posisi
asuhan keperawatan tegangan dan
Febru pasien
selama 2 x24 jam mengurangi
ary senyaman
diharapkan nyeri nyeri.
2017 mungkin 2. Agar pasien relax
pasien berkurang 2. Lakukan
dan merasa
dengan kriteria hasil : teknik pijat
1. Anak tidak nyaman.
bayi dengan 3. Mengevaluasi
menangis lagi
2. TTV normal benar. skala nyeri untuk
N : 130 x/ menit 3. Kaji skala
tindakan
S :36- 37,5 C nyeri dan
RR : 30-40 x/mnt selanjutnya.
TTV. 4. Untuk
4. Kolaborasi
mengurangi nyeri
dengan tim
yang dirasakan
medis dalam
pasien.
pemberian
obat
analgetik

Sabtu 2 Setelah dilakukan 1. Bina 1. Mempermudah

,17 asuhan keperawatan hubungan intervensi
Febru selama 1 x24 jam saling selanjutnya
2. Mengurangi
ary diharapkan masalah percaya
2. Libatkan kecemasan
2017 cemas dapat teratasi
dengan kriteria hasil : semua 3. Dengan tidakan
1. Ekspresi wajah
anggota oprasi penyakit
ceria.
keluarga bisa
2. Klien mengatakan
3. Jelaskan
disembuhkan.
tidak cemas
bahwa
penyakit bisa
disembuhkan
E) Implementasi

Hari/ Jam No Tindakan Evaluasi formatif Ttd

Dx Keperawatan
Tgl

Sabtu ,17 Pukul 1 Memberikan DS : -

February 11.00 posisi supinasi
DO : pasien masih
2017 WITA
menangis

Pukul 2 membina DS : keluarga pasien

11.00 hubungan saling mengatakan masih
WITA percaya cemas karena
anaknya terus
menangis

DO : keluarga pasien
tampak cemas

Pukul 1 Melakukan DS : -
teknik pijat bayi
12.30 DO : Pasien tampak
dengan benar.
WITA cemas dan takut

Pukul 2 Melibatkan DS : -
12.30 semua anggota
DO : keluarga Pasien
keluarga
WITA tampak koperatif

Pukul 1 Mengkaji skala DS : -

nyeri dan
14.00 DO :
melakukan
WITA pemeriksaan ttv N : 120 x/ menit
 S: 37,8 C

RR : 32 x /menit

Skala nyeri : 7

Pukul 2 Menjelaskan DS : keluarga pasien

14.00 bahwa penyakit mengatakan
bisa disembuhkan mengerti tentang
WITA
penyakit yang
dijelaskan

DO : keluarga pasien
terlihat lega
mengetahui penyakit
anaknya bisa
disembuhkan

Pukul 1 Kolaborasi DS : -
dengan tim medis
15.00 DO : antalgin 150
dalam pemberian
mg
WITA obat analgetik

Minggu, Pukul 1 Memberikan DS : -

18 posisi supinasi
11.30 DO : pasien
February
terkadang menangis
2018 WITA

Pukul 2 Membina DS : keluarga pasien

hubungan saling mengatakan masih
11.30
percaya cemas karena
WITA anaknya terkadang
masih menangis

DO : keluarga pasien
 tampak cemas

Pukul 1 Melakukan teknik DS : -

13.00 pijat bayi dengan
DO : Pasien sudah
benar. ( baby
WITA mau menerima
massage)
kehadiran perawat

Pukul 2 Melibatkan DS : -
semua anggota
13.00 DO : keluarga Pasien
keluarga
tampak koperatif
WITA

Pukul 1 Mengkaji skala DS : -

nyeri dan
15.00 DO :
melakukan
WITA pemeriksaan ttv N : 123 x/ menit

S: 37,5 C

RR : 32 x /menit

Skala nyeri : 5

Pukul 2 Menjelaskan DS : keluarga pasien

bahwa penyakit mengatakan
15.00
bisa disembuhkan mengerti tentang
WITA penyakit yang
dijelaskan

DO : keluarga pasien
terlihat lega
mengetahui penyakit
anaknya bisa
 disembuhkan

Pukul 1 Kolaborasi DS : -
dengan tim medis
16.00 DO : antalgin 150
dalam pemberian
WITA mg
obat analgetik

Senin , Pukul 1 Memberikan DS : -

19 posisi supinasi
08.00 DO : pasien sudah
February
tidak menangis lagi
2018 WITA

Pukul 1 Melakukan teknik DS : -

09.00 pijat bayi dengan
DO : Pasien tampak
WITA benar. ( baby
senang diberikan
massage)
pijat refleksi

Pukul 1 Mengkaji skala DS : -

11.00 nyeri dan
DO :
WITA melakukan
pemeriksaan ttv N : 125 x/ menit

S: 37,3 C

RR : 35 x /menit

Skala nyeri : 3

Pukul 1 Kolaborasi DS : -
15.00 dengan tim medis
DO : antalgin 150
WITA dalam pemberian
mg
obat analgetik
 F) EVALUASI

No Hari/Tgl Jam No Evaluasi Ttd

Dx

1. Senin , Pukul 1 S : Keluarga pasien mengatakan

19 11.00 anaknya sudah tidak menangis
February lagi.
WITA O : - anak tampak tidak menangis
2018
lagi
- Tanda –tanda vital pasien
normal :
S : 37,3 C
N : 125 X/menit
RR: 35 x/ menit
-Skala nyeri : 3
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 Senin , Pukul 2 S : Keluarga pasien mengatakan

19 11.00 cemasnya sudah berkurang
February karena anaknya sudah tidak
WITA
2018 menangis lagi.
O : - anak tampak tidak menangis
lagi
- Tanda –tanda vital pasien
normal :
S : 37,3 C
N : 125 X/menit
RR: 35 x/ menit
-Skala nyeri : 3
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi