ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIK P4A0 PEB DIRUANG FLAMBOYAN

RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun oleh:

1. KARTIKA CAHYA
2. M. GUSTAMAN MEGA
3. SITI MASFUFAH

PRODI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2018
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Preeklamsia

Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi),
pembengkakan jaringan (edema), dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang
timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan,
tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan (Hanifa, 1994).
Preeklamsia adalah suatu kondisi dimana tekanan darah meningkat selama masa
kehamilan. Keluhan ini muncul saat tekanan darah menjadi tidak normal, tinggi, selama
kehamilan, bersama dengan meningkatnya kadar protein di urin dan berbagai gejala umum
lainnya seperti kaki bengkak (Rozikhan, 2007).
Preeklamsia sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang
bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat pre-eklampsia berat bahkan dapat
menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma (Gede, 1998).
Perkataan “eklampsia” berasal dari Yunani yang berarti “halilintar” karena gejala
eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan
(Gede, 1998).
B. Etiologi
Sebab preeklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui (Hanifa, 1994).
Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab musabab penyakit tersebut, akan tetapi
tidak ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang diterima harus dapat
menerangkan hal-hal berikut: (1) sebab bertambahnya frekuensi pada primigrafiditas,
kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa; (2) sebab bertambahnya frekuensi dengan
makin tuanya kehamilan; (3) sebab terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian
janin dalam uterus; (4) sebab jarangnya terjadi
eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya; dan (5) sebab timbulnya hipertensi, edema,
proteinuria, kejang dan koma (Hanifa, 1994).
Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa eklampsia disebabkan ischaemia rahim
dan plascenta (ischemaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan darah
lebih banyak. Pada molahidatidosa, hydramnion, kehamilan ganda, multipara, pada akhir
kehamilan, pada persalinan, juga pada penyakit pembuluh darah ibu, diabetes , peredaran
darah dalam dinding rahim kurang, maka keluarlah zat-zat dari placenta atau decidua yang
menyebabkan vasospasmus dan hipertensi. Tetapi dengan teori ini tidak dapat diterangakan
semua hal yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Rupanya tidak hanya satu faktor yang
menyebabkan pre-eklampsia dan eklampsia. Pada pemeriksaan darah kehamilan normal
terdapat peningkatan angiotensin, renin, dan aldosteron, sebagai kompensasi sehingga
peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada pre-eklampsia dan eklampsia,
terjadi penurunan angiotensin, renin, dan aldosteron, tetapi dijumpai edema, hipertensi, dan
proteinuria. Berdasarkan teori iskemia implantasi plasenta, bahan trofoblas akan diserap ke
dalam sirkulasi, yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II, renin, dan
aldosteron, spasme pembuluh darah arteriol dan tertahannya garam dan air (Gede, 1998).
Teori iskemia daerah implantasi plasenta, didukung kenyataan sebagai berikut:
1. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil ganda,
dan mola hidatidosa.
2. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan
3. Gejala penyakitnya berkurang bila terjadi kamatian janin.
Dampak terhadap janin, pada pre-eklapsia / eklampsia terjadi vasospasme yang
menyeluruh termasuk spasmus dari arteriol spiralis deciduae dengan akibat menurunya aliran
darah ke placenta. Dengan demikian terjadi gangguan sirkulasi fetoplacentair yang berfungsi
baik sebagai nutritive maupun oksigenasi. Pada gangguan yang kronis akan menyebabakan
gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan disebabkan oleh mengurangnya pemberian
karbohidrat, protein, dan faktor-faktor pertumbuhan lainnya yang seharusnya diterima oleh
janin.

C. Tanda dan Gejala

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Bila peningkatan
tekanan darah tercatat pada waktu kunjungan pertama kali dalam trimester pertama atau
kedua awal, ini mungkin menunjukkan bahwa penderita menderita hipertensi kronik. Tetapi
bila tekanan darah ini meninggi dan tercatat pada akhir trimester kedua dan ketiga, mungkin
penderita menderita preeklampsia (Benson dalam Rozhkan, 2007). Peningkatan tekanan
sistolik sekurang-kurangnya 30 mmHg, atau peningkatan tekanan diastolik sekurang-
kurangnya 15 mmHg, atau adanya tekanan sistolik sekurang-kurangnya 140 mmHg, atau
tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg atau lebih atau dengan kenaikan 20 mmHg
atau lebih, ini sudah dapat dibuat sebagai diagnose. Penentuan tekanan
darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Tetapi bila
diastolik sudah mencapai 100 mmHg atau lebih, ini sebuah indikasi terjadi preeklampsia
berat (Benson dalam Rozhkan, 2007).
Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan tubuh, dan
biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan pada kaki, jari-jari
tangan, dan muka, atau pembengkan pada ektremitas dan muka (Hanifa, 1994). Edema
pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti
untuk penentuan diagnosa pre-eklampsia.
Kenaikan berat badan ½ kg setiap minggu dalam kehamilan masih diangap normal,
tetapi bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali atau 3 kg dalam sebulan pre-eklampsia
harus dicurigai. Atau bila terjadi pertambahan berat badan lebih dari 2,5 kg tiap minggu pada
akhir kehamilan mungkin merupakan tanda preeklampsia. Tambah berat yang ini disebabkan
retensi air dalam jaringan dan kemudian edema nampak dan edema tidak hilang dengan
istirahat. Hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya pre-eklampsia. Edema
dapat terjadi pada semua derajat PIH ( Hipertensi dalam kehamilan) tetapi hanya mempunyai
nilai sedikit diagnostik kecuali jika edemanya general.
Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter
dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2+
( menggunakan metode turbidimetrik standard ) atau 1g/liter atau lebih dalam air kencing
yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream untuk memperoleh urin yang bersih yang
diambil minimal 2 kali dengan jarak 6 jam. Proteinuria biasanya timbul lebih lambat dari
hipertensi dan peningkatan berat badan. Proteinuria sering ditemukan pada preeklampsia,
Terjadi karena vasospasme pembuluh-pembuluh darah ginjal. Karena itu harus dianggap
sebagai tanda yang cukup serius. Disamping adanya gejala yang nampak diatas pada keadaan
yang lebih lanjut timbul gejala-gejala subyektif yang membawa pasien ke dokter. Gejala
subyektif tersebut menurut Gede, 1998 ialah :
1. Sakit kepala yang keras karena vasospasme atau edema otak.
2. Sakit di ulu hati karena regangan selaput hati oleh haemorhargia atau edema, atau
sakit kerena perubahan pada lambung.
3. Gangguan penglihatan: Penglihatan menjadi kabur, kadang-kadang pasien buta.
Gangguan ini disebabkan vasospasmus, edema atau ablatio retinae.
4. Gangguan pernafasan sampai sianosis
5. Pada keadaan berat akan diikuti gangguan kesadaran
Pre-eklampsia dibagi dalam golongan ringan dan berat, tanda dan gejala
Preeklampsia ringan adalah:
1. Tekanan darah sistol 140 mmHg atau kenaikan 30 mmHg dengan interval
pemeriksaan 6 jam.
2. Tekanan darah diastol 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dengan interval
pemeriksaan 6 jam.
3. Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu
4. Proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif 1+ sampai 2+ pada urin kateter
atau urin aliran pertengahan.
Sedangkan penyakit preeklampsia digolongkan berat apabila satu atau lebih tanda /
gejala dibawah ini ditemukan:
1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg atau
lebih.
2. Proteinuria 5 gram atau lebih dalam 24 jam, 3+ atau 4+ pada pemeriksaan
semikuantitatif.
3. Oliguria, air kencing 400 ml atau kurang dalam 24 jam.
4. Keluhan cerebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah epigastrium.
5. Edema paru-paru atau sianosis.
 Alur penilaian klinik Preeklamsia :

Tekanan darah

Meningkat Normal
(TD≥140/90
mmHg)

Gejala/tanda lain :

1. Nyeri kepala
2. Gangguan
penglihatan
3. Hiperrefleksia
4. Proteinuria

Hipertensi
Hamil < 20 minggu Hamil >20 minggu

Preeklamsia
Kejang (-) ringan
Hipertensi Superimposed Kejang (+)
kronik preeklamsia
Preeklamsi
Eklamsia a berat

D. Patofisiologi

Sebab preeklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui (hanifa, 1994).
.Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab penyakit tersebut, akan tetapi tidak
ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang diterima harus dapat
menerangkan hal-hal berikut: (1) sebab bertambahnya frekuensi pada primigrafiditas,
kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa; (2) sebab bertambahnya frekuensi dengan
makin tuanya kehamilan; (3) sebab terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian
janin dalam uterus; (4) sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan
berikutnya; dan (5) sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
 Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa eklampsia disebabkan ischaemia
rahim dan plascenta (ischemaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan
darah lebih banyak. Pada molahidatidosa, hydramnion, kehamilan ganda, multipara, pada
akhir kehamilan, pada persalinan, juga pada penyakit pembuluh darah ibu, diabetes ,
peredaran darah dalam dinding rahim kurang, maka keluarlah zat-zat dari placenta atau
decidua yang menyebabkan vasospasmus dan hipertensi (FK, Unpad). Tetapi dengan teori ini
tidak dapat diterangakan semua hal yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Rupanya tidak
hanya satu faktor yang menyebabkan pre-eklampsia dan eklampsia. Pada pemeriksaan darah
kehamilan normal terdapat peningkatan angiotensin, renin, dan aldosteron, sebagai
kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada pre-
eklampsia dan eklampsia, terjadi penurunan angiotensin, renin, dan aldosteron, tetapi
dijumpai edema, hipertensi, dan proteinuria. Berdasarkan teori iskemia implantasi plasenta,
bahan trofoblas akan diserap ke dalam sirkulasi, yang dapat meningkatkan sensitivitas
terhadap angiotensin II, renin, dan aldosteron, spasme pembuluh darah arteriol dan
tertahannya garam dan air (Gede, 1998).
Teori iskemia daerah implantasi plasenta, didukung kenyataan sebagai berikut:
1. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil ganda,
dan mola hidatidosa.
2. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan
3. Gejala penyakitnya berkurang bila terjadi kamatian janin.
Dampak terhadap janin, pada pre-eklapsia / eklampsia terjadi vasospasmus yang
menyeluruh termasuk spasmus dari arteriol spiralis deciduae dengan akibat menurunya aliran
darah ke placenta. Dengan demikian terjadi gangguan sirkulasi fetoplacentair yang berfungsi
baik sebagai nutritive maupun oksigenasi. Pada gangguan yang kronis akan menyebabkan
gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan disebabkan oleh mengurangnya pemberian
karbohidrat, protein, dan faktor-faktor pertumbuhan lainnya yang seharusnya diterima oleh
janin (David, 1998).

E. Faktor Predisposisi

Wanita hamil cenderung dan mudah mengalami pre-eklampsia bisa mempunyai faktor-
faktor predisposisi (FK, Unpad) sebagai berikut:
1. Nulipara
2. Kehamilan ganda
 Preeklampsia dan eklampsia 3 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari 105
kasus kembar dua didapat 28,6% preeklampsia dan satu kematian ibu karena
eklampsia. Dari hasil pada kehamilan tunggal, dan sebagai faktor penyebabnya ialah
distensi uterus. Dari penelitian Agung Supriandono dan Sulchan Sofoewan
menyebutkan bahwa 8 (4%) kasus preeklampsia berat mempunyai jumlah janin lebih
dari satu, sedangkan pada kelompok kontrol, 2 (1,2%) kasus mempunyai jumlah janin
lebih dari satu.
3. Usia < 20 atau > 35 th
Faktor usia berpengaruh terhadap terjadinya preeklampsia/ eklampsia. Usia wanita
remaja pada kehamilan pertama atau nulipara umur belasan tahun (usia muda kurang
dari 20 thn). Hubungan peningkatan usia terhadap preeklampsia dan eklampsia adalah
sama dan meningkat lagi pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun.7,17) Usia
20 – 30 tahun adalah periode paling aman untuk melahirkan, akan tetapi di negara
berkembang sekitar 10% sampai 20% bayi dilakirkan dari ibu remaja yang sedikit
lebih besar dari anak-anak. Padahal dari suatu penelitian ditemukan bahwa dua tahun
setelah mestruasi yang pertama, seorang anak wanita masih mungkin mencapai
pertumbuhan panggul antara 2 – 7% dan tinggi badan 1%.
4. Riwayat pre-eklampsia, eklampsia pada kehamilan sebelumnya
5. Riwayat dalam keluarga pernah menderita pre-eklampsia
6. Penyakit ginjal, hipertensi dan diabetes melitus yang sudah ada sebelum kehamilan
7. Obesitas.

F. Pencegahan kejadian pre-eklampsia dan eklampsia.

Pre-eklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan

dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat
mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat
menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan
memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan untuk
menentukan proteinuria.
a. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini pre-
eklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Karena para wanita
biasanya tidak mengemukakan keluhan dan jarang memperhatikan tanda-tanda
preeklampsia yang sudah terjadi, maka deteksi dini keadaan ini memerlukan pengamatan
 yang cermat dengan masa-masa interval yang tepat. Kita perlu lebih waspada akan
timbulnya preeclampsia dengan adanya faktor-faktor predisposisi seperti yang telah
diuraikan diatas. Walaupun timbulnya pre-eklampsia tidak dapat dicegah sepenuhnya,
namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerangan secukupnya dan
pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil, antara lain:
b. Diet makanan.
Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak. Kurangi
garam apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada empat sehat
lima sempurna. Untuk meningkatkan protein dengan tambahan satu butir telus setiap hari.
c. Cukup istirahat
Istirahat yang cukup pada hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya dan
disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring ke arah punggung
janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.
d. Pengawasan antenatal ( hamil )
Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat
pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian:
1) Uji kemungkinan pre-eklampsia:
a) Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya
b) Pemeriksaan tinggi fundus uteri
c) Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema
d) Pemeriksaan protein urin
e) Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah
umum, dan pemeriksaan retina mata.
2) Penilainan kondisi janin dalam rahim
a) Pemantauan tingi fundus uteri
b) Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin, pemantauan air
ketuban
c) Usulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi.
d) Dalam keadaan yang meragukan, maka merujuk penderita merupakan sikap yang
harus dipilih.
G. Penanganan pre-eklampsia
Eklampsia merupakan komplikasi obstetri kedua yang menyebabkan 20 – 30%
kematian ibu. Komplikasi ini sesungguhnya dapat dikenali dan dicegah sejak masa kehamilan
(preeklampsia). Preeklampsia yang tidak mendapatkan tindak lanjut yang adekuat ( dirujuk
ke dokter, pemantauan yang ketat, konseling dan persalinan di rumah sakit ) dapat
menyebabkan terjadinya eklampsia pada trimester ketiga yang dapat berakhir dengan
kematian ibu dan janin.
Penanganan pre-eklampsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan menjadi eklampsia
dan pertolongan kebidanan dengan melahirkan janin dalam keadaan optimal dan bentuk
pertolongan dengan trauma minimal. Pengobatan hanya dilakukan secara simtomatis karena
etiologi preeklampsia, dan faktor-faktor apa dalam kahamilan yang menyebabkannya, belum
diketahui. Tujuan utama penanganan ialah
(1) mencegah terjadinya pre-eklampsia berat dan eklampsia;
(2) melahirkan janin hidup;
(3) melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya.
Pada dasarnya penanganan pre-eklampsia terdiri atas pengobatan medik dan
penanganan obtetrik. Pada pre-eklampsia ringan ( tekanan darah 140/90 mmHg sampai
160/100 mmHg ) penanganan simtomatis dan berobat jalan masih mungkin ditangani di
puskesmas dan dibawah pengawasan dokter, dengan tindakan yang diberikan:
1) Menganjurkan ibu untuk istirahat ( bila bekerja diharuskan cuti ), dan menjelaskan
kemungkinan adanya bahaya. )
2) Sedativa ringan.
a) Phenobarbital 3 x 30 mg
b) Valium 3 x 10 mg
3) Obat penunjang
a) Vitamin B kompleks
b) Vitamin C atau vitamin E
c) Zat besi

H. Konsep Asuhan Keperawatan

1. KALA I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
2) Nama, umur, dan alamat
3) Gravida dan paritas
4) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
5) Riwayat alergi obat
 6) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
7) Riwayat kehamilan sebelumnya
8) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
9) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium.
10) Pemeriksaan fisik
11) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
12) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
13) Pemeriksaan abdomen
 Menentukan tinggi fundus
 Kontraksi uterus
 Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
 Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
14) Pemeriksaan dalam
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai
O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
3. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 4. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya informasi yang dimiliki ibu
5. Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

c. Intervensi Keperaawatan
1. dx : Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai
O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi
fetal distress.
KH : DJJ 120-160x/menit
Intervensi:
Intervensi Rasional
Kaji DJJ tiap 30 menit untuk mengetahui DJJ sehingga dapat
dilakukan tindakan dengan segera apabila
terjadi peningkatan atau perlambatan.
Sarankan ibu untuk tidak berbaring jika terlentang maka berat janin, uterus,
telentang lebih dari 10 menit air ketuban akan menekan vena cava
inferior, hal ini dapat mengakibatkan
turunnya sirkulasi darah dari ibu ke
plasenta.
Catat kemajuan persalinan persalinan lama/disfungsional dengan
perpanjangan fase laten dapat
menimbulkan masalah kelelahan ibu,
stres berat, infeksi dan hemoragi karena
atonia/ruptur uterus

Catat DJJ bila ketuban pecah, periksa perubahan pada tekanan cairan amniotik
lagi 5 menit kemudian dan observasi dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat
perineum terhadap prolaps tali pusat menurunkan transfer oksigen ke janin

Kolaborasi :
pemberian oksigen meningkatkan oksigen ibu yang tersedia
untuk janin
2. dx : Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu
mengendalikan nyerinya.
KH : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi Rasional
Kaji kontraksi uterus dan untuk mengetahui kemajuan persalinan
ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan
Kaji tentang metode pereda nyeri yang Nyeri persalinan bersifat unik dan
diketahui dan dialami berbeda – beda tiap individu. Respon
terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta
dukungan emosional termasuk orang
yang diinginkan (Henderson, 2006)

Kaji faktor yang dapat menurunkan mengidentifikasi jalan keluar yang harus
toleransi terhadap nyeri dilakukan

Kurangi dan hilangkan faktor yang tidak menambah nyeri klien

meningkatkan nyeri
Jelaskan metode pereda nyeri yang ada memungkinkan lebih banyak alternative
seperti relaksasi, massage, pola yang dimiliki oleh ibu, oleh karena
pernafasan, pemberian posisi, obat – dukungan kepada ibu untuk
obatan. mengendalikan rasa nyerinya (Rajan
Relaksasi dalam Henderson, 2006)
Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas
simpatis pada system otonom sehingga
ibu dapat memecah siklus ketegangan-
ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan
dengan menghitung terbalik, bernyanyi,
bercerita, sentuhan terapeutik, akupresur,
hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan
terapi music.
Massage
Massage yang lebih mudah diingat dan
menarik perhatian adalah yang dilakukan
orang lain. Tindakan massage diduga
untuk menutup “gerbang” guna
mencegah diterimanya stimulus nyeri,
sentuhan terapeutik akan meningkatkan
pengendalian nyeri (Glick, 1993).
Dianjurkan massage selama persalinan
bersifat terus menerus.

Lakukan perubahan posisi sesuai dengan nyeri persalinan bersifat sangat

keinginan ibu, tetapi ingin di tempat individual sehingga posisi nyaman tiap
tidur anjurkan untuk miring ke kiri individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah
jantung ibu.

3. Dx: Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak
mengalami keletihan.
KH : tanda-tanda vital dalam batas normal, ibu menyatakan masih memiliki cukup
tenaga.
Intervensi Rasional
Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan nadi dan tekanan darah dapat menjadi
tekanan darah indikator terhadap status hidrasi dan
energy ibu.
Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat Mengurangi bertambahnya keletihan
di antara kontraksi dan menghemat energy yang
dibutuhkan untuk persalinan
 Sarankan suami atau keluarga untuk dukungan emosional khususnya dari
mendampingi ibu orang – orang yang berarti bagi ibu
dapat memberikan kekuatan dan
motivasi bagi ibu

Sarankan keluarga untuk menawarkan makanan dan asupan cairan yang cukup
dan memberikan minuman atau akan memberi lebih banyak energy dan
makanan kepada ibu. mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi
tidak teratur.

4. Dx: Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya

informasi yang dimiliki ibu.
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat
memahami proses persalinan.
KH : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat, ibu bersikap
kooperatif.
Intervensi Rasional
Kaji pengetahuan yang telah dimiliki untuk mengefektifkan penjelasan yang
ibu serta kesiapan ibu menerima akan diberikan
informasi
Menjelaskan tentang proses persalinan untuk memberikan informasi kepada
serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu dengan harapan terjadi perubahan
ibu tingkat pengetahuan dan psikomotor
dari ibu sehingga ibu kooperatif
Menjelaskan tentang kemajuan memberikan gambaran pada ibu
persalinan, perubahan yang terjadi tentang persalinan yang sedang
serta prosedur yang akan dilaksanakan dijalani, mengurangi cemas dengan
dan hasil pemeriksaan. harapan keadaan psikologis ibu tenang
yang dapat mempengaruhi intensitas
his
Memberi pujian atas sikap kooperatif pujian dapat meningkatkan harga diri
 ibu serta dapat menjadi motivasi untuk
melakukannya lagi
5. Dx : Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan
berkurang.
KH : ibu tampak rileks, ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam, ibu
melaporkan cemas berkurang, TTV stabil.
Intervensi Rasional
Berikan informasi tentang perubahan pendidikan dapat menurunkan stres dan
psikologis dan fisiologis pada ansietas dan meningkatkan kemajuan
persalinan sesuai kebutuhan persalinan
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, memberikan informasi dasar, ansietas
kesiapan untuk melahirkan anak, latar memperberat persepsi nyeri,
belakang budaya dan peran orang mempengaruhi penggunaan teknik
terdekat koping dan menstimulasi pelepasan
aldosteron yang dapat meningkatkan
resospsi natrium dan air

Pantau pola kontraksi uterus, laporkan pola kontraksi hipertonik atau

disfungsi persalinan hipotonik dapat terjadi bila stres
menetap dan memperpanjang pelepasan
katekolamin
Anjurkan klien untuk mengungkapkan stres, rasa takut dan ansietas
perasaan, masalah dan rasa takut mempunyai efek yang dalam pada
proses persalinan, sering memperlama
Kala I karena penggunaan cadangan
glukosa ; menyebabkan kelebihan
epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi
adrenal, yang menghambat aktivitas
miometrial ; dan meningkatkan kadar
norepinefrin yang cendrung
meningkatkan aktivitas uterus
Pantau TTV stres mengaktifkan sistem
 adrenokortikal hipofisis-hipotalamik,
yang meningkatkan retensi dan resorpsi
natrium dan air dan meningkatkan
eksresi kalium. Resorpsi natrium dan
air dapat memperberat perkembangan
toksemia intapartal/hipertensi,
kehilangan kalium dapat memperberat
penurunan aktivitas miometrik

2. KALA II
a. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/
peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan,
pola kotraksi hipertonik, janin besar.
4) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan
masukan , perpindahan cairan.
5) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

b. Intervensi
1. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,
kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat mengontrol
rasa nyeri.
KH :
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahankan control nyeri.
 Istirahat diantara kontraksi
 Intervensi Rasional
Identifikasi derajat ketidaknyamanan Mengklarifikasi kebutuhan
dan sumbernya. memungkinkan intervensi yang tepat.
Beri tindakan kenyamanan seperti : Meningkatkan kenyamanan psikologis
perawatan mulut, perawatan / masase dan fisik, memungkinkan klien fokus
perineal, linen yang bersih dan kering, pada persalinan, menurunkan
lingkungan yang sejuk, kain yang kebutuhan analgesia dan anastesi.
sejuk dan lembab pada wajah dan leher
,kompres hangat pada perineum,
abdomen atau punggung.

Pantau dan catat aktivitas uterus pada Memberikan informasi tentang

setiap kontraksi. kemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal

Anjurkan klien untuk mengatur upaya Upaya mengejan spontan yang tidak
untuk mengejan. terus menerus menghindari efeknegatif
berkenaan dengan penurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
Kaji pemenuhan kandung kemih, Meningkatkan kenyamanan,
kateterisasi bila terlihat distensi. memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung
kencing.

2. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan,

pola kotraksi hipertonik, janin besar.
Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan
kulit/ jaringan.
KH :
 Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
 Laserasi dapat dicegah
 Intervensi Rasional
Bantu klien dengan posisi tepat, Dengan posisi yang tepat, pernafasan
pernapasan, dan upaya untuk rileks. yang baik membantu meningkatkan
peregangan bertahap dari perineal dan
jaringan vagina dan mencegah
terjadinya trauma atau laserasi serviks

Tempatkan klien pada posisi Sim lateral Posisi Sim lateral kiri menurunkan
kiri untuk melahirkan bila nyaman. ketegangan perineal ,meningkatkan
peregangan bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomy

Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer Memungkinkan melahirkan lambat saat

tangan , berikan tekanan pada dagu kepala bayi telah distensidi perineum
janin melalui perineum ibu saat tekanan 5cm sehingga menurunkan trauma pada
pengeluaran pada oksiputdengan tangan jaringan ibu.
lain.
Bantu dengan episiotomy garis tengah Episiotomy dapat mencegah robekan
atau mediolateral k/p. perineum pada kasus bayi besar,
persalinan cepat,dan ketidak cukupan
relaksasi perineal.

3. dx : Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan,

perpindahan cairan.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat
terpenuhi.
KH :
 Tanda-tanda vital dalam batas normal.
 Haluaran urine adekuat
 Membrane mukosa lembab
Intervensi Rasional
Ukur masukan dan haluaran , dan berat Pada dehidrasi haluaran urine menurun,
jenis urine. beratjenis urine menurun.

Pantau suhu sesuai indikasi. Peningkatan suhu dan nadi dapat

menandakan dehidrasi atau infeksi.

Berikan cairan per oral atau secara Menggantikan kehilangan cairan,

parenteral seperti RL membantu memperbaiki

3. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali
ke tingkat normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
 Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
6) Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh),
status mental klien.
 Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
  Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis,
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan
lahir, tertahannya fragmen plasenta.
2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan
dengan plasenta.
3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga),
krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab)
4) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

1. Dx: Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan

dengan plasenta.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi
cedera maternal
KH :
 Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
 Kesadaran pasien baik
Intervensi Rasional
Palpasi fundus uteri dan masase Memudahkan pelepasan plasenta
perlahan.
Kaji irama pernapasan dan Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada
pengembangan. berupa emboli cairan amnion dapat
masuk ke sirkulasi maternal,
menyebabkan emboli paru.
Bersihkan vulva dan perineum dengan Menghilangkan kemungkinan
air larutan antiseptik, berikan pembalut kontaminan yang dapat mengakibatkan
perineal steril. infeksi saluran asenden selama periode
pasca partum.
Berikan antibiotik profilatik. Membatasi potensial infeksi
 endometrial.

Kaji perilaku klien, perhatikan Peningkatan tekanan intrakranial selama

perubahan SSP. mendorong dan peningkatan curah
jantung yang cepat membuat klien
dengan aneurisme serebral sebelumnya
berisiko terhadap ruptur

4. KALA IV
a. Diagnosa keperawatan
1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme
homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet,
ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat kehamilan)
2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
3) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga
b. Intervensi
1. Dx : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga
dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
KH :
 Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
 Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi Rasional
Anjurkan pasien untuk menggendong, Jam-jam pertama setelah kelahiran
menyentuh, dan memeriksa bayi memberikan kesempatan untuk
terjadinya ikatan keluarga, karena ibu
dan bayi secara emosional saling
menerima isyarat yang menimbulkan
kedekatan dan penerimaan
Anjurkan ayah untuk menyentuh dan Membantu memfasilitasi ikatan /
menggendong bayi dan membantu kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah
dalam perawatan bayi, sesuai kondisi yang secara aktif berpartisipasi dalam
proses kelahiran dan aktivitas interaksi
pertama dari bayi, secara umum
menyatakan perasaan ikatan khusus
pada bayi
Catat pengungkapan / perilaku yang Datangnya anggota keluarga baru,
menunjukkan kekecewaan atau kurang bahkan sekalipun sudah diinginkan
minat / kedekatan menciptakan periode disekulibrium
sementara, memerlukan penggabungan
anak baru ke dalam keluarga yang ada.
Anjurkan dan bantu pemberian ASI, Kontak awal mempunyai efek positif
tergantung pada pilihan pasien dan pada durasi pemberian ASI, kontak kulit
keyakinan / praktik budaya dengan kulit, dan mulainya tugas ibu
meningkatkan ikatan
Berikan informasi mengenai perawatan Informasi menghilangkan ansietas yang
segera pasca kelahiran mungkin mengganggu ikatan atau hasil
dari “self absorption” lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Alamat : Purwokerto
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No RM : 02044284
Diagosa Medis : P4A0
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. R
Umur : 40 tahun
Alamat : Purwokerto
Hub dengan klien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Ansietas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien baru datang dari VK IGD pada hari senin 5 maret 2018 dengan post partum
P4A0 umur kehamilan 37 minggu 4 hari spontan dengan PEB. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan khawatir terhadap kondisi anaknya karena belum
menyuu ASI, pasien juga menganakan ASI elum keluar. Kondisi payudara terliht
membesar dn agak keras, puting susu menonjol, aerola menghitam. Terdapat
perdarahan dari jalan lahir 3 kali ganti pembalut sehari, warna merah segar, tidak
prongkol-prongkol. TFU satu jari dibawah pusar, aat dilakukan pengkajian pasien
terpasang DC no. 16, urine ± 500 cc, warna kuning.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan ketiga anaknya lahir dengan sponan dibantu oleh bidan di
puskesmas. Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit.
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam kehamilan sebelumnya. Pasien
 mengeluhkanpusing dan ensinya tinggi pada kehamilan ini. Pasien juga rutin
memeriksakan kandungannya setia buan dipuskesmas. Pasien mengatakan tidk
mempunyi penyakit menular seperti TBC aau yang lainnya.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Pasien mengaakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
kehamilan dan persalinan dengan PEB. Pasien mengatkan orang tuanya mempunyai
riayat hipertensi.
5. Riwayat Obsteri
ANAK KE KEHAMILAN PERSALINAN ANAK
NO JENIS UMUR
UMUR JENIS PENOLONG BERAT PANJANG
KELAMIN KANDUNGAN
1 Perempuan 15 tahun 38 minggu Spontan bidan 2500 g 48 cm
2 Perempuan 10 tahun 37 minggu Spontan bidan 2500 g 47 cm
3 Perempuan 7 tahun 39 minggu Spontan bidan 2900g 47 cm
4 Laki-laki 2 hari 37 minggu Spontan dokter 3000 g 46 cm

6. Riwayat Menikah dan KB

Pasien mengatakan menikah 1 kali diumur 20 tahun pasien mengatakan
menggunakan kb suntik
7. Riwaya Menstrusi
Pasien mengatakan HPHT 15-06-2017 selama siklus menstruasi pasien mengatakan
teratur setiap bulan, bersih selama 7 hari, saat hari pertama menstruasi merasakan
nyeri perut.
8. Genogram

C. PENGKAJIAN VIRGINIA HENDERSON

1. Pola Fungsional Virginia Henderson
a. Pernafasan
- Sebelum sakit
Pasien bernafas dengan spontan tanpa alat bantu nafas, pola nafas
teratur/reguler
- Saat dikaji
Pasien bernafas dengan spontan dan tanpa alat bantu nafas, pola nafas teratur
RR: 20x/menit
b. Nutrisi
- Sebelum sakit
Pasien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan frekuensi
3x/hari dengan menu nasi dan laukpauk seperti tahu, tempe, ikan, telur dan
daging.klien biasa minum air putih 6-8 gelas/hari
- Saat dikaji
Pasien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan frekuensi
3x/hari dengan menu nasi dan laukpauk yang diberikan dari RS, minum air
putih 4-6 gelas/hari
c. Eliminasi
- Sebelum sakit
Pasien biasa BAB 1x/hari, warna kuning, bau khas.klien biasa BAK 5-6
x/hari, urine kurang jernih, bau khas
- Saat dikaji
Pasien BAB 1x/hari, warna kuning, bau khas dan BAK 4x/hari dibantu
keluarga
d. Aktivitas
- Sebelum sakit
Pasien dirumah beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain
- Saat dikaji
Aktivitas pasien sebagian dibantu oleh keuarga seperti menggunakan pakaian.
e. Tidur dan istirahat
- Sebelum sakit
Pasien biasa tidur 6-8 jam.
- Saat dikaji
Pasien hanya bisa tidur 3-5 jam
f. Berpakaian
- Sebelum sakit
Pasien biasa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain
- Saat dikaji
Selama dirawat pasien berpakaian dibantu oleh keluarga
g. Personal Hygiene
- Sebelum sakit
Pasien mandi 2x/hari tanpa dibantu oleh keluarga
- Saat dikaji
Pasien hanya di seka oleh keluarga 2x/hari
 h. Aman dan nyaman
- Sebelum sakit
Pasien merasa nyaman saat berkumpul dengan anak-anaknya di rumah
- Saat dikaji
Pasien ditemani oleh keluarganya secara bergantian.
i. Komunikasi
- Sebelum sakit
Pasien biasa menggunakan bahasa jawa
- Saat dikaji
Pasien komunikasi menggunakan bahasa indonesia
j. Keyakinan dan nilai
- Sebelum sakit
Pasien seorang muslim, biasa shalat 5 waktu. Pasien tidak mempunyai
kepercayaan ngadem, mutih dan lain-lain
- Saat dikaji
Pasien tidak melaksanakan sholat karena sedang dalam masa nifas
D. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk mesocepal, tidak ada jejas, rambut beruban
b. Mata
Bentuk simetris, sklera anikterik, konjungtiva non anemis, tidak ada gangguan
penglihatan
c. Hidung
Simetris, tidak terdapat polip
d. Telinga
Simetris, serumen dalam batas normal
e. Mulut
Mukosa bibir lembab,
f. Leher
g. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
h. Thorax
1. Dada
I : dada simetris, adanya pembesaran payudara, puting menonjol, areola
menghitam
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
 A: vasikuler
2. Jantung
I : simetris
P : denyut jantung teraba di ICS 4&5
P : pekak
A : reguler

3. Abdomen

I : simetris
A : bising usus 5x/menit
P : terdapat adanya nyeri tekan perut bawah
P : timpani
i. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL 20 tpm tidak ada oedem
Bawah : tidak ada masalah dan tidakada oedem
j. Genitalia
terpasang dc no 16, adanya darah yang keluar dari jalan lahir (lokhea)ganti
pembalut sehari 2 kali, konsistensi darah cair tidak prongko-prongkol,tidak ada
luka epis, tidakada kemerahan, tidak ada kebiruan
k. Kulit : Akral teraba hangat
l. Vital sign
TD: 170/90 mmHg N: 80x/menit,
RR: 20 x/menit S: 36,70C
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL NILAI
PEMERIKSAAN SATUAN
Tanggal 28 Feb 2018 Tanggal 05 Mar 2018 NOMAL
Hemoglobin 14.2 14.2 15.0-24.6 g/dl
Leokosit 3270 3270 5000-21000 g/dl
Hematokrit 42 42 50-82 %
Eritrosit 3.1 5.1 4.0-6.8 10^6/uL
MCV 231.000 231.000 94-150 /uL
MCH 62.5 63.5 29-45 fL
MCHC 28.0 25.0 24-36 pg/cell
RDW 32.5 32.5 11.5-14.5 %
MPV H 16.2 H 16.2 9.4-12.4 %
Basofil 11.5 11.5 0-1 fL
Eosinofil 0.5 0.5 1-5 %
Batang 2.0 2.0 0-8 %
Segmen L 1.0 L 1.0 17-60 %
Limfosit 70.0 70.0 20-70 %
Monosit L18.2 L18.2 1-11 %

F. TERAPI
NO OBAT DOSIS PEMBERIAN KEGUNAAN
1 RL 20 TPM IV Cairan elektrolit untuk hidrasi
2 Asam Traneksamat 2X500mg IV Untuk meghentikan perdarahan
3 Clindamisin 2x300mg ORAL Atibiotik
4 Adver 2x1tab ORAL Penambah darah
5 Nifedipine 3x1tab ORAL Penurun tekanan darah

G. ANALISA DATA
No Data fokus Problem Etiologi paraf
1 Ds: Ketidakefektifan Hipertensi
- Pasien mengatakan perfusi jaringan
pusing perifer
- Pusing terasa berputar
 Do :
Td : 170/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°c
2 Ds: Kesiapan Ibu menyatakan
- Pasien mengatakan peningkatan keinginan untuk
belum bertemu pemberian ASI memiliki kemampuan
anaknya untuk memberi asi
- Pasien belum untuk kebutuhan nutrisi
menyusui bayinya bayinya
- Kolostrum sudah
keluar
- Asi belum keluar
Do:
- payudara membesar
- puting menonjol
- areola menghitam
- payudara teraba keras
3 Ds: Ansietas Status biologis
- pasien mengatakan
khawatir dengan
kondisi anaknya
- pasien mengatakna
ingin berteu anaknya
- pasien merasa takut
jika berpisah dengan
anaknya
- pasien mengatakan
selalu kepikiran
anaknya
do:
- pasien tambak banyak
 bertanya terhadap
kondisi anaknya
- pasien terlihat
bertanya kepeda
perawat kapan bia
bertemu dengan
anaknya

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipertensi
2. Kesiapan peningkatan pemberian asi b.d ibu menyatakan keinginan untuk memiliki
kemampuan untuk memberi ASI untuk kebutuhan nutrisi bayinya
3. Ansietas b.d status biologis
I. INTERVENSI
No Dx NOC NIC Paraf
1 Setelah dilakukan tindakan selama - Jelaskan tanda
2x24 jam diharapkan masalah gejala yang umum
keperawatan ketidakefektifan perfusi dari penyakit sesuai
jaringan perifer b.d hipertensi dapat kebutuhan
teratasi degan kriteria hasil : - Diskusikan
Indikator 1 2 3 4 5 perubahan gaya
1. Peningkatan hidup yang mungkin
tekanan diperlukan untuk
darah sistol mencegah
2. Peningkatan komplikasi di masa
tekanan yang akan datang
darah atau kontrol proses
diastol penyakit.
3. Sakit kepala - Memonitor tekanan
4. Pandangan kabur darah, nadi, RR,
suhu
- Edukasi pasien
mengenai tindakan
 untuk mengontrol/
meminimalkan
Gejala sesuai
kebutuhan
2 Keberhasilan menyusui bayi setelah Konseling laktasi (5244)
dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Beri kesempatan
2x24 jam diharapkan masalah pada ibu untuk
keperawatan pemberia asi dapat menyusui setelah
meningkat dengan kriteria hasil melahirkan jika
INDIKATOR 1 2 3 4 5 memungkinkan
1. Reflek 2. Intruksikan pada ibu
menghisap untuk melakukan
2. Kesejajaran perawatan puting
tubuh yang susu
sesuai dan bayi 3. Monitor
menempel kemampuan bayi
dengan baik. untuk menghisap
3. Minimal 8x 4. Diskusikan untuk
menyusui/ hari menghindari atau
meminimalkan
pembesaran dan
rasa tidak nyaman
(ex: pijat payudara,
mengeluarkan air
susu dengan cara
kompres hangat)
3 Setelah dilakukan tindakan Kontrol cemas
keperawatan 2x24 jam diharapkan 1. Kaji tingkat
masalah ansietas b.d status biologis kecemasan
dapat diatasi dengan kriteria hasil 2. Bantu pasien
Indikator 1 2 3 4 5 menjelaskan
1. Pasien mampu keadaan yang bisa
mengidentifikas enimbulkan
 i cemas kecemasan
2. Ttv dlam batas 3. Ajarkan pasien
normal tekhnik relaksasi
3. Postur tubuh, 4. Ajarkan teknik
ekspresi wajah, breast care agar asi
bahasa tubuh, dapat keluar
dan tingkat 5. Melatih ibu cara
aktifitas menyusui yang baik
menunjukan dan benar apabila
berkurang ASI sudah keluar.
kecemasan

J. IMPLEMENTSI
Waktu No Implementasi Respon Paraf
dx
- menjelaskan tanda S:
gejala yang umum O: pasien sudah
dari penyakit sesuai mengetahui
kebutuhan
- mendiskusikan S: pasien mengatakan
perubahan gaya sering mengonsumsi
hidup yang makanan asin
mungkin diperlukan O: pasien menjelaskan
untuk mencegah gaya hidup yang sesuai
komplikasi di masa
yang akan datang
atau kontrol proses
penyakit.
- Memonitor tekanan S:
darah, nadi, RR, O:
suhu Td: 170/80mmHg
N: 80x/menit
Rr: 20x/menit
 S: 36°c
2 1. memberi S: pasien mengatakan
kesempatan pada belum bertemu dengan
ibu untuk menyusui bayinya
setelah melahirkan O: bayi belum diberikan asi
jika memungkinkan
2. mengintruksikan S: pasien mengatakan
pada ibu untuk puting susunya sudah
melakukan menojol
perawatan puting O:
susu
3. mendiskusikan S: pasien bersedia di pijat
untuk menghindari payudaranya untuk
atau meminimalkan melancarkan asi
pembesaran dan O: perawat memijat ibu
rasa tidak nyaman dengan pijat ksitosin untuk
(ex: pijat payudara, memperlancar ASI
mengeluarkan air S: pasien mengatakan
susu dengan cara khawatir dengan bayinya
kompres hangat) O: Pasien terlihat banyak
bertanya tentang keadaan
anaknya
3 1. mengkaji tingkat S: pasien mengatakan
kecemasan khawatir dengan bayinya
O: Pasien terlihat banyak
bertanya tentang keadaan
anaknya
2. mengajarkan S: pasien mau dan mengerti
distraksi relaksasi O: pasien tampak rileks
3. mengajarkan S: pasien mengatakan
tekhnik breast care belum pernahdi beast care
untuk mengeluarkan O: pasien mau untuk
asi dilakukan breascare
 4. melatih iu cara S: -
menyusui yang baik O: -
dan benar apabia asi
sudah keluar

K. EVALUASI
Waktu No dx Evaluasi Paraf
1 S : Pasien mengatakan pusig pada kepalanya
O : Pasien tampak berbarig di tempat tidurnya, pasien tampak
memejamkan matanya, TD : 170/80 mmHg, N: 80
kali/menit, S : 36 C, RR : 20 kali/menit.
A : Masalah keoerawatan ketidak efektifan perfusi jaringan
perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ( menganjurkan istirahat yang cukup,
kolaborasi medis )
2 S : Pasien mengatakan ASI belum keluar, pasien belum
menyusui bayinya, pasien belum bertemu bayinya.
O : payudara tampak sudah membesar, puting susu sudah
menonjol, aerola sudah menghitam, kolostrum sudah
keluar.
A : Masalah keperawatan kesiapan peningkatan pemberian
ASI belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ( memonitor kemampuan bayi untuk
menghisap )
3 S : Pasien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya,
pasien ingin bertemu dengan anaknya, pasien
mengatakan kepikiran tentang anaknya.
O : Pasien tampak menanyakan keadaan anaknya, pasien
tampak menanyakan kapan bisa bertemu anaknya.
A : Masalah keperawatan ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi

(hipertensi), dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena
kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat juga
terjadi pada trimester kedua kehamilan (Hanifa, 1994 dan Rozikhan, 2007). Hal ini terjadi
pada klien (Ny. S) yaitu terdapat tekanan darah tinggi, terdapat edema/pembengkakan di
punggung kaki kanan dan kiri. Preeklamsia sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh
wanita hamil yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat pre-eklampsia
berat bahkan dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau
koma (Gede, 1998). Pada Ny. S tidak terjadi gejala kejang atau koma.
Tanda dari preeklampsia adalah tekanan darah yang meninggi dan tercatat pada akhir
trimester kedua dan ketiga, mungkin penderita menderita preeklampsia (Benson dalam
Rozhkan, 2007). Peningkatan tekanan sistolik sekurang-kurangnya 30 mmHg, atau
peningkatan tekanan diastolik sekurang-kurangnya 15 mmHg, atau adanya tekanan sistolik
sekurang-kurangnya 140 mmHg, atau tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg atau
lebih atau dengan kenaikan 20 mmHg atau lebih, ini sudah dapat dibuat sebagai diagnose.
Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan
istirahat. Tetapi bila diastolik sudah mencapai 100 mmHg atau lebih, ini sebuah indikasi
terjadi preeklampsia berat (Benson dalam Rozhkan, 2007). Ny. S mempunyai tekanan darah
170/80 mmHg (TD 180/100 mmHg saat di bidan) dan terjadi pada trimester ketiga (sejak
hamil 29 minggu). Tekanan darah setelah 6 jam istirahat adalah 160/90 mmHg.
Selain mengalami peningkatan tekanan darah, juga terdapat edema pada Ny. S. Edema
ialah penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan tubuh, dan biasanya
dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan pada kaki, jari-jari tangan, dan
muka, atau pembengkan pada ektremitas dan muka (Hanifa, 1994). Saat dikaji, Ny. S
mengatakan kedua kakinya bengkak dan terlihat pembengkakan pada kedua punggung kaki
kanan dan kiri (tidak hilang dengan penekanan).
Dari pengkajian riwayat kesehatan, pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti
penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi serta penyakit lainya. Dalam keluarga pun tidak
ada keluaga yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, TBC, asma dan penyakit
lainnya.
Gangguan sistem pernapasan tidak terjadi pada Ny. E, pernapasan pasien normal
(20x/menit). Tidak ada gangguan pada fungsi paru, suara paru vesikuler tidak ada suara napas
tambahan. Pengembangan dada simetris, saat di perkusi suara paru sonor. Tidak ada fraktur,
benjolan, nyeri, deformitas, dan juga luka.
Sistem kardiovaskular, tekanan darah klien tidak normal yaitu 170/80 mmHg, N :
88x/mnt, arteri karotis teraba, S1 S2 normal, gallop tidak ada, mur-mur tidak ada, Capylarry
refill < 2 detik. Tetapi klien sempat mengalami gangguan kardiovaskular kadar hemoglobin
klien 9-11 gr/dl sedangkan normalnya kadar hemoglobin untuk wanita adalah 12-14 gr/dl.
Konjungtiva klien tampak ananemis, wajah tampak pucat. Untuk itu pemeriksaan hematokrit
harus selalu dipantau sampai tercapai nilai yang stabil. (Stanley, 2011).
Sistem pencernaan, klien tidak mengalami gangguan dalam sistem pencernaan, sklera
tidak ikterik, bibir lembab, bising usus 8x/menit, anus : tidak ada hemoroid, pola eliminasi
BAB dan BAK tidak ada masalah.

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam

Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan
yang aktual atau risiko.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai
hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan
adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan
yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat
dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. S
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipertensi
2. Kesiapan peningkatan pemberian asi b.d ibu menyatakan keinginan untuk memiliki
kemampuan untuk memberi ASI untuk kebutuhan nutrisi bayinya
3. Ansietas b.d status biologis
C. Intervensi

Intervensi keperawatan merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana

perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi
tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan
tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan keperawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.
Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang
berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran
informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga
mencakup kebutuhan klien jangka panjang (Potter,1997). Intervensi keperawatan adalah
preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus
dilakukan oleh perawat.
Pedoman intervensi yang dilakukan adalah dengan panduan Buku Rencana Asuhan
Keperawatan : Marylinn Doegoes, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Maternitas (Maternity
Nursing) : Bobak dan disesuaikan dengan kondisi klien sehingga asuhan keperawatan yang
diberikan tepat dan sesuai kebutuhan klien.

D. Implementasi

Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu
rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien (Perry & Potter, 1997).
Implementasi yang dilakukan pada klien Ny. S dimulai dari tanggal 5 sampai 6 maret
2018. Dalam pelaksanaannya klien sangat kooperatif dengan asuhan keperawatan yang
dilakukan.

E. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses
dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat
dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan
tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya. (Perry
dan Potter, 1997).Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
 1. Tujuan tecapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan
kriteria yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga
perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama
sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara
lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor
lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
Evaluasi dari implementasi yang telah dilakukan kepada klien Ny. S tidak semua
masalah teratasi dan tidak semua kriteria hasil tercapai.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Ny. S datang ke kamar bersalin karena dirujuk oleh bidan (tekanan darah
tinggi:170/100 mmHg), pasien mengeluhkan ingin bertemu dengan anaknya, pasien
juga mengeluhkan air ASI nya keluarnya masih sedikit. Setelah dilakikan tindakan
keperawatan Kesiapan peningkatan pemberian asi b.d ibu menyatakan keinginan
untuk memiliki kemampuan untuk memberi ASI untuk kebutuhan nutrisi bayinya
yaitu dengan tintakan breast care dan pijat oksitosin. ASI keluar dengan lancar.

B. Saran
1. Untuk bidan di ruangan agar melakukan pengkajian secara lebih komprehensif dan
mengajarkan cara penurunan nyeri serta evaluasi yang kontinu saat nyeri
kemudian monitoring serta fasilitasi pemenuhan kebutuhan akan nutrisi dan
cairan (makan dan minum).
2. Untuk Institusi, sebaiknya dibuatkan modul tentang do’a-do’a dan zikir untuk ibu
yang hamil dan melahirkan untuk mengurangi ansietas dan nyeri serta
memberikan ketenangan serta kesiapan dalam melahirkan.