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Apellido________________________ Nombres___________________________________ Menopausia NO/SI Osteopenia/Osteoporosis NO/SI ¿DMO? NO/SI Última DMO__/___/___
F Nac.___________ Edad ____ Nacionalidad_______________ Est. Civil______________ Caídas frecuentes NO/SI Cantidad de caídas últimos 6 meses_______ Tabaquismo NO/SI
DNI/LC/LE/CI______________________ OS (Nombre y N°)________________________ Get up and Go Test (TUG):________segs* ( >20 segundos implica un cierto riesgo de caídas)
Domicilio _____________________________Loc________Partido_______TE_________________ * Un intento de práctica y luego tres intentos más⇒ promedio de los 3 últimos intentos
Actividades anteriores______________________ Actuales_________________________________
Alcoholismo NO/SI Barbitúricos NO/SI Tipo__________________ Frecuencia__________
Deportes? Ant (frec.sem?)________________________Actuales (frec.sem?)____________________
Médico_____________________ Fecha deriv____________ Kinesiólogo_____________________ Enfermedad del SN (Central/periféricas) NO/SI Tríada DSR
Lesión dolorosa
Personalidad proclive
Alteración S.N.A.
Fecha de la fractura__/___/___ Causa:_________________________________________________ Alteración o qx vascular NO/SI Diabetes NO/SI DSR NO/SI
Fecha 1° atención médica:_________ Lugar 1° atención médica____________________________ Tiroidismo NO/SI Hiperlipidemia NO/SI Dupuytren NO/SI Manos transpiran NO/SI
RX? SI/NO TRACCIÓN SI/NO QX? SI/NO DÍAS DE INTERNACIÓN________
Factores de riesgo de Distrofia Simpático Refleja Factores de riesgo de Capsulitis Adhesiva
1° Osteosíntesis NO/SI TIPO_____________________________ desde__/___/___hasta__/___/___
__________________________________________________________________________________
Hombro______________________________
Codo/Antebrazo_______________________
Muñeca______________________________
Mano________________________________
EVOLUCIÓN
EVOLUCIÓN
Nº Fecha TRATAMIENTO Nº Fecha TRATAMIENTO
General Dolor* General Dolor*
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
*Escala Visual Análoga del Dolor: al comienzo de la sesión, el paciente marca en una regla de 10 cm (0= no dolor, 10= máximo dolor imaginable) el máximo dolor experimentado desde la última sesión de Kinesiología