EXAMEN DE LA EDUCACIÓN MEDIA – SABER11°

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Fecha de Nacimiento: Día / Mes / Año Género: | F | M | Es Mayor de Edad: | SI | NO |
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Presenta Discapacidad: | SI | NO |
Tipo de Discapacidad: | VISUAL | AUDITIVA | MOTORA | COGNITIVO |
Referencia Diagnóstico Médico: _____________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

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Documento No: ___________________________ Parentesco: _____________________________
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Firma de Estudiante Firma de Representante Legal
El diligenciamiento de este documento no es constancia de haber cancelado los costos requeridos para
aplicar a la prueba de certificación media SABER 11.
NOTA: ESTE DOCUMENTO DEBE SER ACOMPAÑADO DE COPIA DE DOCUMENTO DEL ESTUDIANTE AL
150% AMBAS CARAS Y TOTALMENTE LEGIBLE
SI PRESENTE DISCAPACIDAD, DEBE PRESENTAR COPIA DEL DIAGNÓSTICO.