UNIVERSIDAD DEL ESTE

RECINTO DE BARCELONETA
ESCUELA DE LA SALUD

Ultrasonido en los accesos de hemodiálisis.

Hemodialisis accesos grafts and fistula

Nombre: Kevin Vargas Yambo
Fecha: 2/5/2018
Introducción
La hemodiálisis es un tratamiento médico que consiste en eliminar artificialmente las sustancias
nocivas o tóxicas de la sangre, especialmente las que quedan retenidas a causa de una
insuficiencia renal, mediante un riñón artificial. En este trabajo se discutirán los distintos accesos
para realizar el procedimiento como se realizan y los distintos lugares donde se colocan dichos
accesos como lo que son las fistulas, los catéteres y los injertos. También se discutirá cual es la
utilidad de la sonografia en la evaluación de estos accesos. Al igual que otros métodos de
evaluación de extremidad superior como lo son Angiografía por resonancia magnética y la
Angiografía digital con sustracción.
Fistula arteriovenoso
Una fistula arteriovenosa es una comunicacion anomala entre una arteria y una vena.

•En raras ocasiones, una gran fístula puede desviar la sangre suficiente como para causar
síntomas de reducción del flujo sanguíneo en el brazo o la pierna afectados (síndrome del robo).

•Aunque el fonendoscopio permite oír el sonido distintivo del flujo sanguíneo a través de una
fístula, es necesario realizar pruebas de diagnóstico por la imagen.

•Las fístulas se cortan o se eliminan con láser, o bien, en algunos casos, se inyectan sustancias
que bloquean el flujo sanguíneo.

Por lo general, la sangre fluye desde las arterias a los capilares y luego a las venas. Cuando existe
una fístula arteriovenosa, la sangre fluye directamente desde una arteria a una vena, sin pasar por
los capilares. Las fístulas arteriovenosas pueden ser:
•Congénitas (la persona nació con ellas)
•Adquiridas (se desarrollaron después del nacimiento)

Injerto arteriovenoso

Un injerto arteriovenoso, también llamado IAV, es una conexión quirúrgica de una arteria

directamente a una vena utilizando un injerto (tubo de plástico). Esto se hace si una arteria y una

vena no pueden ser unidas directamente para hemodiálisis. La hemodiálisis es un tratamiento

para tratar la insuficiencia renal aguda (repentino) y crónica (a largo plazo). Se utiliza una

máquina que funciona como los riñónes verdaderos para limpiar los desechos de su sangre. El

injerto generalmente se coloca en el brazo que no se utiliza siempre (brazo izquierdo si usted es

derecho y viceversa). Es donde su médico pone las agujas durante la hemodiálisis. La sangre

saldrá y regresará por el IAV después de que ser limpiada por la máquina de hemodiálisis.
Acceso vascular
Un paso importante antes de iniciar el tratamiento de hemodiálisis es someterse a una cirugía
menor para crear un acceso vascular. Su acceso vascular será su línea de vida a través del cual se
conectará al dializador. La diálisis mueve la sangre a través del filtro a gran velocidad. El flujo
sanguíneo es muy fuerte. La máquina se retira y devuelve casi una pinta de sangre a su cuerpo
cada minuto. El acceso será el lugar en su cuerpo donde inserte las agujas para permitir que su
sangre fluya y regrese a su cuerpo a una velocidad elevada durante la diálisis.

La importancia del acceso vascular es tal que actualmente constituye la primera causa de ingreso
en los pacientes en HD. La situación ideal es el inicio de TRS mediante FAVI madura, pero
según diferentes autores hasta el 50% de los pacientes inicia HD mediante catéter venoso.

El acceso vascular ideal debe reunir al menos tres requisitos: permitir el abordaje seguro y
continuado del sistema vascular, proporcionar flujos suficientes para aportar la dosis de HD
adecuada y carecer de complicaciones.

Los accesos vasculares temporales están indicados en situaciones agudas o transitorias: fracaso
renal agudo, enfermedad renal crónica (ERC) que precisa HD urgente sin tener aún acceso
vascular permanente maduro y pacientes en HD que han perdido su acceso vascular por una
disfunción hasta que se restablezca su uso. También son necesarios en pacientes en diálisis
peritoneal que carecen de FAVI y requieren descanso peritoneal, en portadores de trasplante
renal en situación de necrosis tubular aguda o rechazo agudo severos que precisan HD y en
indicaciones de plasmaféresis o hemoperfusión.
Los accesos vasculares permanentes son necesarios en ERC con indicación de TRS.

Diferentes puntos acceso

Existen tres tipos de acceso vascular

 una fístula arteriovenosa (AV)

 un injerto AV

 un catéter

Fístula AV

El mejor tipo de acceso a largo plazo es una fístula AV. Un cirujano conecta una arteria con una

vena, generalmente en su brazo, para crear una fístula AV. Una arteria es un vaso sanguíneo que
transporta la sangre lejos de su corazón. Una vena es un vaso sanguíneo que lleva la sangre de

vuelta hacia su corazón. Cuando el cirujano conecta una arteria con una vena, la vena se hace

más ancha y gruesa, lo que facilita colocar las agujas para diálisis. La fístula AV también tiene

un diámetro grande que permite que su sangre fluya y regrese a su cuerpo rápidamente. El

objetivo es permitir un flujo sanguíneo alto para que la mayor cantidad de sangre pueda pasar a

través del dializador.

La fístula AV se considera la mejor opción porque:

 proporciona el mayor flujo de sangre para diálisis

 es menos probable que se infecte o se coagule

 dura más

La mayoría de las personas pueden irse a casa después de una cirugía ambulatoria. Recibirá

anestesia local para adormecer el área donde el cirujano vascular crea la fístula AV.

Dependiendo de su situación, puede recibir anestesia general y no estar despierto durante el

procedimiento.

Injerto AV

Si los problemas con sus venas le impiden tener una fístula AV, es posible que necesite un

injerto AV. Para crear un injerto AV, su cirujano usa un tubo artificial para conectar una arteria a

una vena. Puede usar un injerto AV para diálisis poco después de la cirugía. Sin embargo, es más

probable que tenga problemas con infecciones y coágulos de sangre. Los coágulos sanguíneos

repetidos pueden bloquear el flujo de sangre a través del injerto y dificultar o imposibilitar la

diálisis.
Catéter para acceso temporal

Si su enfermedad renal ha progresado rápidamente, o si no le han colocado un acceso vascular

antes de necesitar diálisis, es posible que necesite un catéter venoso: un tubo pequeño y suave

insertado en una vena del cuello, pecho o pierna cerca de la ingle. Como un acceso temporal. Un

nefrólogo o un radiólogo intervencionista, un médico que utiliza un equipo de imágenes médicas

para realizar una cirugía, coloca el catéter venoso mientras se encuentra en un hospital o en una

clínica para pacientes ambulatorios. Recibirá anestesia local y medicamentos para mantenerlo

calmado y relajado durante el procedimiento.

El acceso vascular perfecto no existe, pero el que más se aproxima es la FAVI radio-cefálica. Es

muy importante optimizar las actuaciones para reducir las complicaciones y aumentar la

longevidad de la FAVI. Los accesos vasculares pueden ser los catéteres venosos centrales y los

accesos arterio-venosos como las FAVI o injertos arterio-venosos.

Localizaciones principales para fistulas arteriovenosa e injertos

Antebrazo distal

 Tabaquera anatómica (en la mano)

 Radio - cefálica distal (justo proximal a la muñeca)

 Radio - cefálica proximal (como reparación de una fístula radiocefálica más distal o de

inicio cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la muñeca)

 Cubito - basílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena)

Flexura del brazo

 Humero- cefálica directa.

 Humero- basílica con superficialización.

 Humero- cefálica “en H” (se utiliza un puente protésico entre la arteria humeral y la vena

cefálica cuando estas no están próximas.

Utilidad de la sonografia en la evaluación de los accesos

Se ha indicado que el uso de la guía ecográfica reduce las complicaciones inmediatas de las

inserciones de los catéteres para hemodiálisis, como el neumotórax o la punción arterial. Se

identificaron siete estudios que incluyeron a 767 pacientes y compararon la inserción del catéter

para hemodiálisis mediante el método tradicional "a ciegas" con puntos de referencia con la

inserción mediante ecografía. Se encontró que el uso de la ecografía se asoció significativamente

con un menor riesgo de punción arterial y hematomas y con un menor tiempo para insertar el

catéter, así como con una mayor tasa de éxito para insertar el catéter en el primer intento.

El acceso vascular supone una parte fundamental del tratamiento sustitutivo renal, tanto por

poder condicionar la calidad de la diálisis como por derivarse de él una alta morbilidad y costos.

A pesar de ser fundamental la colaboración multidisciplinar con cirujanos vasculares, radiólogos

intervencionistas y enfermería, esta se puede optimizar con el uso de la ecografía por el

nefrólogo al permitir no solo la monitorización del flujo, sino el diagnóstico inmediato de

patología y su nivel de urgencia terapéutica. También la ecografía doppler se utiliza para

determinar el mejor tipo de acceso vascular y la mejor ubicación de dicho acceso.

Otros métodos de evaluación de Extremidad superior

Angiografía por resonancia magnética (MRA)

La angiografía por resonancia magnética (MRA) usa un potente campo magnético, ondas de

radio y una computadora para evaluar los vasos sanguíneos y ayudar a identificar anomalías o

diagnosticar la enfermedad aterosclerótica. Este examen no usa radiación ionizante y puede

requerir una inyección de un material de contraste llamado gadolinio, que es menos probable que

cause una reacción alérgica que el material de contraste yodado.

Angiografía digital con sustracción

Técnica de imagen que consiste en el estudio de estructuras vasculares mediante su opacificación

por medios de contraste. Es la obtención de imágenes vasculares sustraídas eléctricamente en

tiempo real, a partir de las imágenes de intensificador después de la inyección de contraste.

La aplicación de un ordenador al intensificador digital permite aumentar la sensibilidad con

contrastes bajos, de menor concentración de las requeridas en las técnicas convencionales. El

ordenador «sustrae» determinados elementos (como el hueso) o componentes de una imagen que

dificultan la visualización de los vasos con contraste.

Referencias:

https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-del-coraz%C3%B3n-y-los-vasos-

sangu%C3%ADneos/trastornos-venosos/f%C3%ADstula-arteriovenosa

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/arteriovenous-fistula/diagnosis-

treatment/drc-20369571

https://www.drugs.com/cg_esp/colocaci%C3%B3n-de-un-injerto-arteriovenoso-para-

hemodi%C3%A1lisis-aftercare-instructions.html

http://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-medica-bilbao-316-articulo-accesos-vasculares-

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https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney-failure/hemodialysis

http://www.revistanefrologia.com/en-monografias-nefrologia-dia-articulo-fistulas-

arteriovenosas-hemodialisis-38

http://www.cochrane.org/es/CD005279/uso-de-ecografia-para-la-colocacion-de-los-cateteres-

para-hemodialisis

http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-suplementosextra-articulo-ecografia-del-

acceso-vascular-hemodialisis-conceptos-teoricos-practicos-criterios-X2013757512001444

https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/acceso-vascular-para-

hemodialisis/

https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/angiografia-sustraccion-digital

https://www.noticiasendovasculares.com/noticias/angiografia-por-sustraccion-digital-divas/
https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=angiomr