Guía de Valoración /1

Guía De Valoración (Adultos) de Enfermería. Por Patrones Funcionales De Gordon

Datos Generales:
Unidad de Internación: Fecha de Ingreso:
……………………………………………………………………………………….
Hab. /Cama: …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………
Hora de Ingreso:…………………………………………
………… para contactar:
Persona Teléfono: Fecha de valoración: ….
………………………………………. ………………………….
Dirección:……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………
E-mail:…………………………………………………………

Identificación Nombre (iniciales): Fecha de Nacimiento:………………………………….

del ……………………………………………………….
Teléfono personal: Edad: ………………..
Paciente ………………………………………………………….
Domicilio: ………………………………………………………………………… E-mail:………………………………………………………….

Procedencia del Paciente:

Urgencias Observación de urgencias Programado: Otros:
Consulta Interna Servicio de: Domicilio: ………………………………………………………….

camilla hogar solo

For silla de rueda Procedenc hogar de ancianos Ingre familia ……………………
ma ambulatorio ia vía pública so amigo ……………………
Otro:

Motivo de ingreso/ Principal dolencia.....................................................................................................................

Diagnóstico Presuntivo...........................................................................................................................................

Constitución Familiar: Antecedentes

…………………………………………………… Patológicos:
Asma Afecciones Mentales
Anteceden …………………………………………………… Diabetes Cáncer
tes …………………………………………………… SIDA HTA
Familiares …………………………………………………… TBC ETS: …………………..
…………………………………………………… Otros:……………………………………………………………………………………………………..

Cardiopatía Epilepsia
Problemas Asma HTA
de Diabetes Úlcera gástrica
Anteceden Salud Artritis Otros: ……………………………………………………………………………………………….
tes Hospitalización/ Intervenciones quirúrgicas previas: …………………………………………………………..............................
Personales ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

Ninguna conocida
Fármacos ¿Cuál?:….
Alergias Alimentos ¿Cuál?:….
Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo fue la reacción producida?:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Droga Nombre Dosis Frecuenci Vía ¿Desde Acción medicamentosa

Comercial a cuándo?

¿Los toma en su casa?: S NO:

¿Por qué?:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cuidados de Enfermería que precisa, en forma inmediata al ingreso

Contención Hidratación …………………………………………………………………………
Información Adm. De Medicamentos Vía Oral …………………………………………………………………………
Observación Adm. De Medicamentos Vía Parenteral …………………………………………………………………………
Vigilancia Estrecha Adm. De Medicamentos Vía Respiratoria …………………………………………………………………………
Sondaje …………………………………………………………………………
Riesgo de Autolesion / Suicidio …………………………………………………………………………
Riesgo de Fuga …………………………………………………………………………
Otros (Especificar):

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Actividades Vitales:
Control de Temperatura:

Asila Buca Dérmi Rect Timpánic

Tratamiento: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sudoració Hiperpnea
Signos Escalofrío Taquifigmi
Asociado Sed: Otros:
s ………………………………………………………………………………………………………………

Modelo Respiratorio:

Amplitud ……………………………………………………………………………………………………….
Frecuencia: .
……………………………………………………………………………………………………….
Ritmo .
……………………………………………………………………………………………………….
Simetría .……………………………………………………………………………………………………….

Sonidos: Tirajes: Cianosis

Murmullo Vesicular No :
No:
Estertores Intercostal Si: ¿Dónde?...................................................
Sibilancias Subcostal …………………………………………………………………………
Roncus Retracción Esternal
Universal:
Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tos: Expectoración: Suplemento de

No: No: Método: …………………………………………………………………..
Seca: Fluidas: FiO2 …………………………………………………………………..
Productiva: Mucosas:
Aguda: Purulentas: Drenaje de
Crónica: Con estrías de Ubicación …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Características: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Nomograma: p11 P pCO2 CO3I Saturación de O2 Exceso de

I base

Estado Cardiovascular:

Frecuencia
Frecuencia Cardiaca (FC) :Ritmo:
Frecuencia Respiratoria (FR) Pulso (P) Intensidad
Temperatura (Tº) Tensión:
Amplitud:

Pulsos Periféricos: (Consignar símbolo y valor, según corresponda)

Miembro Superior: Izquier Derech Miembro Inferior: Izquier Derech Cabeza y

Cubital do o Femoral do o cuello
Carotídeo
Radial Poplíteo Temporal
Humeral Pedio
Relleno capilar Tibial posterior Central
Edema Relleno capilar Apical
Várices Edema Apico – Radial
Várices

Claves:
Pulsos periféricos: + (presente); - (ausente) Relleno capilar: II (normal); I
Edemas: +; - (lento)
Varices: +; -

Tensión Arterial (T/A) Miembro Superior Miembro Inferior

Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho

Acostado
Sentado
Parado
1 Patrón Percepción – Control de la Salud:

Aspecto General (vestido/arreglo personal)

Adecuado Exagerado Descuidado Meticulo Extravaga
Otros (especificar): …… ……………………… … ………………… …… ……………………… …

¿Conoce su …………………………………………………………. Enfermedad Terminal: Si:

diagnóstico? . N
……………………………………...
¿Conoce su pronóstico? .................................................... o
……………………………………………………………………………………………
¿Qué piensa de su edad? …
enferm
……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sistema de Apoyo Epatas del Proceso de Duelo

Famili ……………………… Negación
Amigo …………………….. esorganizac ………………………………………………………………………………………….
Profesionales …………………….. Enojo ………………………………………………………………………………………….
Otros: … ………………………… Culpa ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….. Aceptación ………………………………………………………………………………………….

Hábitos: Edad de inicio Dosis diaria / Semanal Actualmente

Tabaquismo ………………………………………………………… ……………………………………………………
Alcoholismo ………………………………………………………… ….
……………………………………………………
Cafeína ………………………………………………………… ….
……………………………………………………
Otros ………………………………………………………… ….
……………………………………………………
………………………………………………………… ….
……………………………………………………
………………………………………………………… ….
……………………………………………………
………………………………………………………… ….
……………………………………………………
………………………………………………………… ….
……………………………………………………
………………………………………………………… ….
……………………………………………………
……………………………………………………….
.
……………………………………………………….
.……………………………………………………….
.
……………………………………………………….
.
……………………………………………………….
.
……………………………………………………….
.
……………………………………………………….
.
……………………………………………………….
.
……………………………………………………….

2 Patrón Nutricional - Metabólico:

Talla Actual: ¿Ha pedido peso antes del ingreso hospitalario?: ………………………………………………………….
……………………………………. Peso …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Actual:……………………………………. Peso
al Ingreso:………………………………

Hábitos dietéticas:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Apetito: Normal Aumentado Disminuido Perdido …………………………………………………..
Alimentos no tolerados:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Preferencias
alimentárias:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nauseas /
Vomito (espontáneos /provocados):……………………………………………………………………………………………………………………………… Alergias
alimentárias:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dificultad para tragar (disfagia) Ninguna Sólidos Líquidos
Ingesta de líquidos (cantidad y tipo):……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hábitos opiniones e historia familiar respecto a la comida:……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alteraciones cualitativas de la ingesta (especificar):………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otras alteraciones de interés:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dieta Actual:
Libre ¿Comprende el porqué de la dieta?:
Para cardíaco: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Para Diabético: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Para ¿Acepta la comida de la institución?………………………………………………………………………………………………..
Hipertenso:
Para Hepático: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Para Renal: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otra: ¿Cuál?:

Dentr e límites Roj

Enc od normales as ………………………………………………………………….
Boca: ías:
Lengua: Limpia Lesion ………………………………………………………………….
Saburral ………………………………………………………………….

Piezas Dentales: Alimentación por SNG Alimentación Parenteral:

Completa Cantidad:………………………………………………………….. Calidad:
Incomplet Calorías:……………………………………………………………. Calorías:
Prótesis Frecuencia:……………………………………………………….. Cantidad:
 Hábitos higiénicos:………………………………………………………………………………………… ¿Cada cuanto?:……………………………………………………
¿Necesita Si: ¿De que ...................................................................
ayuda? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
tipo?................................................
N .
o: …
Piel: rosada pálida oscura cianótica ……………………………..
Color:

Temperatura: caliente seca fría húmeda

Turgencia flexible firme frágil deshidratada ictérica

Historia de problemas de piel / Exantema Pápulas Máculas

cicatrización:
Ninguno Cicatrización anormal

Seca Grasosa Húmeda Otras:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3 Patrón de Eliminación:

Cantidad:…………………………………………………………………………………………………………………………… Disuria:
Características:…………………………………………………………………………………………………………………. Hematuria:
Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………… Incontinencia:
Hora de la última micción:……………………………………………………………………………………………….. Nicturia:
Cultivos:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Retención:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Urgencia
Vesical: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. miccional
 Sonda Vesical: Si: ¿Desde cuándo?
No: …………………………………………………………………………………………………………………
Shapoo: Si: ¿Desde…. cuándo?
No: …………………………………………………………………………………………………………………
Incontinencia: Si: ….
¿Cuándo? ¿Frecuencia?
No: ...
Uso de Si: …………………………………………………………………………………………………………………
¿Desde cuándo? / ¿Frecuencia? /
No: ...
………………………………………………………………………………………………………………….
Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………… Uso de Auxiliares:
Consistencia:…………………………………………………………………………………………………………………….. No:
Intes al: Fecha de la última defecación: Dietético
tin ………………………………………………………………………………………….
Estreñimiento:…………………………………………………………………………………………………………………… s:
Enemas:
Diarrea:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Laxantes
Patrón personal de eliminación:…………………………………………………………………………………... :
Pañales:

Normal Prof Escasa

Cutánea Problemas olo usa ¿Cómo lo suelve?
(Sudoraci ) No ……………………………………………………………………………………………………………
ón …
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4 Patrón de Actividad y Ejercicio:

Claves: S (Solo) A (Ayuda) I (Impedido)

Actividades
Cotidianas Hasta el Actualmente Motivo de la limitación:…………………………………………………………………….
ingreso …………………………………………………………………………………………………………..
Especificar: ……………………………………………………………………………………….
Alimentación / Bebida
Aseo Tipo y Frecuencia del aseo: …………………………………………………………….
Deambulación Ayuda que precisa: ………………………………………………………………………….
Eliminación Hábitos: ……………………………………………………………………………………………
Vestido /arreglo Ayuda que precisa: ………………………………………………………………………….
Cocinar Mano dominante:
…………………………………………………………………………….. Arreglo del Hogar

Estado de Movilidad Marcha

Movilidad en la cama Estable:
Traslado en silla de ruedas Inestable:……………………………………………………………………………………………………………
Deambulación ……………………………………………………………………………………………………………………………
Posición que adopta en la bula . n:
...
Deam ció
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Guía de Valoración /5
Lesiones corporales (Especificar):……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ninguno Bastón
Equipo Auxiliar: Muletas Férula / Aparato ortopédico
Silla / retrete Silla de rueda
Andador Otros:………………………………………………………………………………….

Primario C = Completo
Secundario I = Incompleto
Nivel de Formación: Terciario/Universitario Título: ……………………………………………………………………………………………….
¿Actualmente Si Horario: …………………………………………………………………………………………….
Estudia? No ……………………………………………………………………………………………………………

¿Trabaja? No: ¿Por qué?...........................................................................

Si: ¿Dónde?............................................................................. Horario:…………………………………..

¿Jubilado? No: Alta:

Si: Grado de satisfacción del trabajo: Mediana:
Baja:

¿Cree que tendrá problemas con los estudios/ trabajo por la hospitalización?:…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Después del alta ¿se podrá costear: Medicamentos?:…………………………………………………………………………………………………………………

Atención Médica?:……………………………………………………………………………………………………………..
Actividad recreativa antes de la internación:……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recreación durante la internación:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5 Patrón Cognitivo - Perceptual:

Orientación:
Lugar donde se encuentra Nombre completo
Domicilio propio Edad
Ciudad – País Fecha de nacimiento
Día – Mes – Año Profesión
Estación

Personas Significativas:…………………………………………………………… Relación:……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………..

Nivel de Conciencia: Conducta Habla Ubicación

Alerta Demandante Clara Tiempo
Letárgico Inquieto Confusa Espacio
Obnubilado Hipo activo Afásica Persona
Estuporoso Cooperador No verbal
Semicomatoso Cuestionador Escrita
Comatoso Otro:………………………………. Gestual

Estado Neurosensorial:
Pupilas: Reacción a la luz Sensorio Claves:
Isocoricas Derecha Audición Sin problemas S
Anisocoricas Izquierda Gusto D
Déficit Olfato Ayuda A
Tacto
Visión
Vértigo S …………………………..
i …………………………..

Dolor: Si: No:

Aparición: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Localización: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Intensidad: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Características: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Irradiación: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Factores que lo agravan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Factores que lo calman: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Percepción del dolor: Interna Externa

Memoria e inteligencia:
 Memoria inmediata – nte: …………………………………………………………………………………………………………
recie
Memoria remota: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descripción de la posible alteración:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Retrasos intelectuales (describir): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tipo de ayuda que requiere:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Organización pensamiento – lenguaje:
Coherente Si Descripción de la alteración (si la hubiera):
………………………………………………………………………….. No
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Organizado Si …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Delirante: Si
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. No
Expresión del
lenguaje
Cantidad: norm abundant escaso
Tono y modulación: tranq nervioso hostil
Velocidad: norm rápido lento
Volumen: norm alto bajo
Otra alteración:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6 Patrón de Reposo y Sueño:

Descanso adecuado Si: Factores que afectan el reposo: ……………………………………………………………………………………….

No: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Almohadas:
Necesidad de : Medicamentos: ¿Cuál?…………………………………………………………
Otros:…………………………………………………………………………………………………….
¿Cómo se relaja o distensiona?:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Horas de sueño: Diurno Nocturno
Antes del ingreso: ……………………………………………………………………………………………………………….
Actualmente: ……………………………………………………………………………………………………………….

Problemas: Ninguno Despierta temprano Insomnio Pesadillas

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7 Patrón de Autoimagen y Autoconcepto:

Reactividad Emocional:
Adecuada al contexto Pobreza de sentimientos Expansión afectiva

Tonalidad Afectiva: Agradab Desagradabl

Percepción imagen corporal:

Ajustada a la realidad Confusa Equivocada

Actitud frente a su cuerpo:

Aceptación Rechazo Ira
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Otr
as:
Auto descripción de si mismo Sobre valoración Exageración (errores y
Ajustada a la realidad (capacidades y logros) desgracias/infravaloración, éxito)

Otras (especificar): …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Auto evaluación general y competencia personal:

Positiva Negativa Indiferente

Sentimientos respecto a auto evaluación personal:

Ansiedad Impotencia Tristeza
Culpabilidad Inferioridad Otra: …………………………………….
Euforia Inutilidad ……………………………………………..

Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado): ……………………………………………………………………………………………………………………..

 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Comportamiento adoptado para afrontar / compensar los sentimientos): ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Percepción

de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ámbito/ Lugar:
Otras alteraciones o datos de interés:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..

Nivel de independencia de la persona: 8 Patrón de Rol - Relaciones:

Física Total Parcial Motivos y ayuda requerida:
………………………………………………………………………………… Económica Total Parcial Motivos y ayuda requerida:
…………………………………………………………………………………
Psicosocial Tota Parcial Motivos y ayuda requerida:

o Estructura les familiares: ……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Personas con las que convive:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rol/Responsabilidad dentro del núcleo familiar:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Percepción sobre el rol /responsabilidades:
Satisfactorio Insatisfactorio ¿Por qué?:
……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………..

Relaciones Familiares: Problemas por Otros (especificar):………………………………………………………………………………………

Sin pr oblemas enfermedad ……………………………………………………………………………………………………………………..
de
Interé
Percepción de la i Insatisfactoria ¿Por qué?:…………………………………………………………………………………………………….
S relac ó ……………………………………………………………………………………………………………………..
atisfactori n

Otros ientos o de dicha ción: Impotencia Superioridad

sentim respect rela Miedo Tristeza
A ie Rabia Otras:…………………………………….
ns da Seguridad / ……………………………………………………………….
Culp d Tranquilidad
ab ili
Reacción de la familia a la enfermedad/ hospitalización/ institución/equipo:
Ansiedad Preocupación
Apoyo Tranquilidad
Culp Otras:
Desinteré …………………………………………… …………

Tiempo que pasa s olo (¿Por : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Personas de su entorno más significativas y principal confidente:…………………… ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Relaciones sociales
¿Participación en actividades sociales o culturales? Si ¿Cuáles?:
……………………………………………………………………………….
No Motivos:
………………………………………………………………………………….
¿Participación en actividades ocio y tiempo libre? Si ¿Cuáles?:
Percepción de las relaciones extra familiares:
Satisfactorio Insatisfactorio ¿Por qué?:…………………………………………………………………………………………………….

Situación Profesional:
Emplea Incapacidad temporal ………………………………………………………………………………………………………
do .
Auto Incapacidad a largo plazo ………………………………………………………………………………………………………
Empresario .
………………………………………………………………………………………………………
Condición ral:
S escolar/labo Problemas que pe car:
in problemas ci …………………………………………………………………………………………………..
 Interés requieren …………………………………………………………………………………………………………………….
atención .
…………………………………………………………………………………………………………………….
.
Percepción rol/responsabilidad:
Satisfactorio Otros (especificar):
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..

Sistema de apoyo:
Cónyu Vive con la ………………………………………………………………………………………………………
ge familia Vive .
Vecinos Vive solo ………………………………………………………………………………………………………
Ninguno Otros .

Percepción
Srelaciones Insatisfactorio Otr o especificar):
: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Preocupa nes respecto a ospitalización:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Otras alteraciones o datos de interés: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9 Patrón de Sexualidad:
Mujer:
Patrón Regular: Frecuencia:…………………………………………………………………………..
Menstrual: Duración:……………………………………………………………………………..
Cantidad:………………………………………………………………………………
Si: Irregular: Dolor:……………………………………………………………………………………
Menstruación: No: Última menstruación:………………………………………………………….
Menopausia
Si: Fecha: ………………………………………………………………………………….
No: ……………………………………………………………………………………………..

Cirugías Si: ……………………………………………………………………………………………..

No: …………………………………………………………………………………………….

Vaginales ………………………………………………………………………………………………
Si Nº de Partos Cesárea: ……………………………………………………………………………………………..
Embarazo Abortos: ………………………………………………………………………………………………

No ¿Anticonceptivos? Si: ¿Alteraciones?: ……………………………………………………………………

No: ……………………………………………………………………………………………..

Citológico:Si Resultados:……………………………………………………………………………………………………………..
Análisis No ¿Por qué?:……………………………………………………………………………………………………………….
Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Auto examen Si Resultado:………………………………………………………………………………………….

N ¿Por qué?
Examen Examen profesional: Si Resultado:………………………………………………………………………………………….
de
Mamas N ¿Por qué?
RX: Si Resultado:………………………………………………………………………………………….
N ¿Por qué?
Cirugía mamaria Si Resultado:………………………………………………………………………………………….
N …………………………………………………………………………………………………………..

Identidad sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual Otro:…………………………………

Identidad de género: Mujer Varón

Problemas sexuales acionados con ermedad: …………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Conductas de riesgo (especificar):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Varón:

¿Tiene Hijos? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Auto examen testicular mensual? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Tiene as de próstata?
problemsecreciones
¿Posee …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/hemorragias/ lesiones peneales?
 ¿Recibe atención Médica? .
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Identidad sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual Otro:…………………………………
Identidad de género: Varón Mujer

…………………………………………………………………………………………………………….
Problemas sexuales acionados con fermedad:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Conductas de riesgo (especificar):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10 Patrón de Afrontamiento – Tolerancia al estrés:

Estado de tensión/ansiedad:

Controla Generalizad Tempora

do Si o ………… l …………
i mportantes en el último No …………………………… ………… …………………………………………………… …………
año?

Posibles factores relacionados:

Ideas/Pensamientos …………………………………………………………………………………………………………………………
Miedos/fobias ……. Especificar:
Problemas laborales ………………………………………………………………………………………………………………………………
Traumatismos ………………………………………………………………………………………………………………………………
Otros Especificar:
………………………………………………………………………………………………………………………………

Percepción de de la situación:
control Medio Bajo Nulo
Alto
Sentimientos asociados:
Alegría / Impotencia Superioridad
Felicidad Miedo Tristeza
Desesperanza Rabia Otras:…………………………………….
Frustración Seguridad / Tranquilidad ………………………………………………… ……………

Grado de citaci personal / familiar/ laboral / ial:

incapa ón soc Alto

Sistemas de soporte o a poyo ecifica …………………………… … ……………………………………………………………………………..……………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Respuestas/estrategias habituales de adaptación/control:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Somatizaciones:
Inhibición: Agitación Agresión
Drogas /Alcohol / Tabaco / Ingesta de alimentos (Especificar):……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Análisis del problema: Compartirlo:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Comentarlo………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
Otras (especificar): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
… A corto plazo:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A largo plazo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Otras alteraciones o datos de interés (especificar):
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Temores por la hospitalización? ……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11 Patrón de Valores y Creencias:

Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar):...............................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cuáles y grado de acuerdo):…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Guía de Valoración /10
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Normas de su cultura o aspectos personales que desea, sean tenidos en cuenta (especificar):
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Religión:
Católica Musulmán Espiritista
Protestante Mahometana Ateo
Judía Budista Otra: …………………………………….
Testigo de Jehová Animista ……………………………………………………………….

Deseos de realizar prácticas religiosas (especificar tipo y periodicidad):…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otros datos de interés:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

Resumen aspecto General del Paciente:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Planificación del Alta:

Destino Postalta: Hogar Indeterminado Otro:………………………………………………………………………………………

Utilización de recursos de la comunidad

Atención a domicilio / Hospicio Comida a domicilio
Atención de día Grupo de apoyo comunitario
Grupos parroquiales Otros:……………………………………..
Atención sanitaria a domicilio ……………………………………………………………...

Medio de transporte postalta:

Coche p ropio / ¿Ayuda económica postalta prevista? S
amigos i
Taxi ¿Problemas postalta respecto al cuidado previsto? S
Colectivo N
S in ¿Necesita aparatos auxiliares después del alta? S
N

Consultas:

…
…

Coordinación del alta Servicios Atención sanitaria a domicilio

Sociales Agentes
Otros comentarios: …… Sanitarios ………………………………………………………………………………
………………………
…………………………………………………… ……
…… …………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………………………………………
….
… …… … …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………