Revision: 02

ENSAYOS Fecha: 03/05/2018

LOGO FORMATO DE RECEPCION DE MUESTRAS Y/O MATERIAL Pag. 1/1

INTERNO EXTERNO CONSECUTIVO
CLIENTE: ENSAYO:

OBRA:

FECHA DE ENTREGA: NUMERO TOTAL DE MUESTRAS ENTREGADOS: CILINDROS: VIGAS: MATERIAL: OTROS:

DESCRIPCION DE MUESTRAS o TIPO DE MATERIAL DOSIFICACION ASENTAMIEN RESISTENCIA

EDAD DE ENSAYO EN DIAS
CANTIDAD POR EDAD
LOCALIZACION MUESTRAS ORIGEN /
PROCEDENCIA
ESTADO MUESTRA
o MATERIAL ORDEN DE
CONSECUTIV FECHA DE
ITEM
O EN OBRA MUESTREO
POR VOLUMEN TO DE DISEÑO DE ó ENSAYOS A REALIZAR AL TRABAJO
Tipo de Cemento, agregado grueso, agregado fino, aditivo. Material de ensayo MUESTRAS (PULGADAS) MUESTRAS PREMEZCLAD LABORATORIO
base , subbase, recebo. Otros datos descriptivos de la muestra.
3 7 14 21 28 56
MATERIAL OBRA O B R M

1 X

2 X

10

11

NOTA:

CONFIRMACION DE DATOS

NOMBRE: 0 TELEFONO

CARGO: DIRECTOR DE OBRA E-MAIL

FECHA: PERSONALMENTE X

Se recomienda diligenciar el formato de manera digital.

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CAMBIO EN NUESTROS PROCESOS INTERNOS."

ENTREGA: RECIBE:
0 Msc. Ing Diego Fernando Yamá Andrade