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Caso Clínico I

1. Introducción
2. Marco Teórico
a. Pólipo de cuerda vocal.
 Definición
Los pólipos de cuerda vocal son lesiones laríngeas que generan disfonía persistente o fluctuante de curso crónico.
Corresponden a lesiones de carácter benigno, bien circunscritas, de aspecto sésil o pediculado, gelatinosa o hialinizada,
de tamaño variable que se presenta en la cuerda vocal.
 Localización
Generalmente son unilaterales de ubicación en la unión del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda vocal,
naciendo del borde y/o cuerpo cordal, dado ya que en este punto el estrés de impacto, las fuerzas de colisión y contacto
durante la fonación, son mayores. (Ortega, Rivadeneira, & Cardemil, 2017)
Sólo el 10% de los casos se presentan bilaterales, o varios en un solo lado.
 Incidencia
Hombres de 30 a 40 años (Behlau, 2010)
 Causa
Se producen, habitualmente, por abuso vocal y mal uso vocal, por factores irritantes (tabaco) y en las laringitis crónicas.
 Histologia
La lesión se localiza, como ocurre con el nódulo, en la capa superficial, o la lámina propia.
 Tipos de Polipos
- Pólipos gelatinosos: masas gelatinosas y mucosas situadas en el seno del conjuntivo laxo, predominando el
componente edematoso. Son blanco-grisáceos, algo traslúcidos y de consistencia blanda. Están formados de finas
fibras embebidas en una masa mucosa. Solo se observa engrosamiento fibroso del tejido conjuntivo, cuando es la
expresión de un proceso que altera el núcleo del pólipo. Su epitelio pavimentoso es delgado. raro
- Pólipos fibrosos: tienen un núcleo conjuntivo rico en fibras y cc. Generalmente es un estado derivado del anterior,
crónico y envejecido. Común
- Pólipos angiomatosos: predomina el componente vascular con vasos cavernosos de diferente tamaño, a veces
trombosados o hialinizados, y el núcleo del pólipo es un espacio sanguíneo de diferente extensión, cavernoso,
rodeado de una delgada pared. En sus alrededores pueden observarse hemorragias submucosas antiguas, en forma
de franjas amarillo-rojizas. Son desde rojo-grisáceos hasta rojo-oscuros, muchas veces pueden tener consistencia de
hemangioma. Cuando son grandes aparecen a veces mamelonados y nudosos. Medio comun
 Características Vocales
Se observa disfonia, voz soplada o ronca, carraspeo y sensación de cuerpo extraño, el tono esta agravado, la extensión
disminuida y la intensidad aumentada, fatiga vocal y esfuerzo. (FUNDACIÓN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE,
2014)
Son pacientes con disminución de su rango tonal (tono bajo) y ronquera crónica. En el caso de pólipos pedunculados, se
observan disturbios vocales intermitentes; la voz se rompe bruscamente porque el pólipo cae entre las cuerdas vocales.
Algunos presentan diplofonía, y en menos casos, disnea. En los análisis acústicos se observa aumento de la frecuencia
fundamental perturbada (jitter) o de la amplitud (shimmer), según la ubicación del pólipo. El rango y la dinámica de la
extensión son reducidos. Hay incremento del ruido espectral (2). Cho en un análisis multivariado mostró que el lado de
la cuerda en que se encuentra el pólipo, el color de la cuerda vocal y la historia de abuso vocal, asociadas a la disfonía
por tensión muscular influyen en la calidad de la voz (5).
 Exploración
Estroboscópica: clara asimetría en las vibraciones de las cuerdas, con una disminución en la amplitud de vibración en
ambas cuerdas, siendo mayor en la lesionada.
 Tratamiento
El tratamiento de elección es la fonocirugía. Se realiza una excisión completa de la lesión y en el mismo tiempo
quirúrgico se revisa la cuerda contralateral.
No se puede conservar la mucosa porque se encuentra atrófica.
La intervención se realiza con anestesia general y el paciente intubado. Se coloca un laringoscopio de comisura en
suspensión localizando las cuerdas vocales y posteriormente con visión magnificada con microscopio óptico se practica
su excisión. La técnica consiste en sujetar la lesión con la micropinza de prensión o cucharilla y tirar del pólipo hacia la
línea media; seguidamente con la ayuda de la microtijera se realiza un corte a ras de la cuerda, cuidando en todo
momento, de no producir ningún daño en las estructuras más profundas como el espacio de Reinke y el ligamento vocal.
Esta cirugía puede requerir un día de ingreso, o en algunos casos de ninguno, tras el cual el paciente es dado de alta sin
más tratamiento que el reposo total de la voz durante al menos cuatro días. Tras la cirugía, es recomendable la
reeducación vocal, debiendo remitir al paciente a rehabilitación logopédica o vocal tras la valoración foniátrica,
obteniéndose resultados satisfactorios al cabo de un mes, en la mayoría de los casos (ORTEGA, 2009)

 Diagnostico Diferencial
El diagnostico diferencial hay que establecerlo con el edema de Reinke, los quistes de retención subepiteliales, el
pseudoquiste seroso, las masas fibroticas vocales y los nódulos vocales. (Cobeta, Núñez, & Fernández, 2013)

b. Hiperplasia endotelial papilar.


La hiperplasia endotelial papilar intravascular, también conocida como tumor de Masson, es una lesión reactiva de
origen vascular, benigna, no neoplásica y con marcado parecido al angiosarcoma. Puede ocurrir en cualquier vaso y se
localiza frecuentemente en la piel y tejido celular subcutáneo; también se han descrito casos extracutáneos. La lesión no
tiene una morfología característica.
Las características patológicas que podrían ayudar a distinguir la PEH del angiosarcoma podrían reducirse a la
circunscripción de la lesión la localización en un vaso o su asociación con trombosis, así como su arquitectura papilar sin
atipia citológica significativa o áreas de crecimiento sólido.

c. Hipertensión Arterial
La hipertensión arterial (HTA), es el principal factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
cardíaca y cardiopatía coronaria en las personas adultas mayores.
Los estudios epidemiológicos sugieren que una prevalencia entre 50% y 70% de hipertensión en las personas de 60 años
de edad y más.
La hipertensión, se define por la presencia de valores de presión arterial superiores a la normalidad: presión arterial
sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg.

d. Rinitis Alérgica
La rinitis consiste en la inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasales; se habla de rinosinusitis si esta
inflamación se extiende a la mucosa de los senos paranasales.
Rinitis alérgica: muy predominante (25 % de la población). La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica de
la mucosa nasal mediada por anticuerpos IgE alérgeno-específicos, con participación de diversas células, citocinas y
mediadores. Sus síntomas principales, desencadenados por la exposición a alérgenos, son la rinorrea, obstrucción nasal,
prurito nasal y estornudos en salva, los cuales remiten espontáneamente o con tratamiento. Frecuentemente, los
pacientes con rinitis alérgica presentan síntomas conjuntivales y de asma. (Rivas, Cervilla, & Guerrero, 2014)

e. Reflujo Gastroesofagico (Hopkins, Yousaf, & Pedersen, 2007) (Olavarría & Cortez, 2015)

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se define como el flujo retrógrado de los contenidos gástricos al esófago o
por encima de él. La enfermedad por reflujo gastroesofágico se caracteriza por síntomas y/o signos de la lesión de la
mucosa del esófago o el tracto aerodigestivo superior secundario a este reflujo. El reflujo laringofaríngeo (RLF) es el
reflujo que afecta a la faringe y la laringe. No todos los episodios de reflujo gastroesofágico se asocian con el reflujo
laringofaríngeo, y además no todos los pacientes con reflujo laringofaríngeo tienen características típicas de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Un estudio reciente del reflujo y los trastornos de la voz indica que hasta el 55% de los pacientes con ronquera tienen
reflujo laringofaríngeo
Tratamiento:
La modificación del estilo de vida y la educación de los pacientes es el tratamiento de primera línea e incluye, por
ejemplo, la elevación de la cabecera de la cama, modificaciones dietéticas individuales, el cambio de los hábitos de
tabaquismo y la evitación de fármacos potencialmente perjudiciales (Katz 2000).
El tratamiento farmacológico incluye, más frecuentemente, el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP)
(omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol).
El tratamiento quirúrgico incluye la fundoplicatura (donde el estómago se envuelve alrededor del esófago distal) y
procedimientos no-fundoplicatura (donde se utilizan otras técnicas quirúrgicas). La fundoplicatura es el procedimiento
quirúrgico más frecuentemente utilizado. Puede ser completa (Nissen y Rossetti) o parcial (Toupet, es decir, esófago
detrás del estómago y Bore, es decir, esófago delante del estómago). Los procedimientos quirúrgicos se realizan
preferentemente por laparoscopia. Generalmente, la cirugía abierta se emprende sólo en los casos donde ocurren
complicaciones durante los procedimientos laparoscópicos o cuando la cirugía laparoscópica está contraindicada.

3. Presentación del Caso Clínico


a. Introducción del Caso
Paciente de sexo masculino, 36 años de edad, actualmente trabaja atención al público en compañías de celulares, asiste
a consulta Fonoaudiológica en busca de reeducación vocal por extracción de un pólipo vocal hace 1 mes app generado
por abuso y mal uso vocal.
b. Antecedentes Anamnésicos Relevantes
Nombre: C.E.J
Edad: 36 años
Actividad Actual: Atención al público en centros de telefonía.
Demanda Vocal: Habla 8hrs. Grita: constantemente en estadio Canta: Karaoke
Motivo de consulta: Reeducación Vocal
Antecedentes Mórbido: Hipertensión Arterial, rinitis alérgica, Reflujo gastroesofagico.
Antecedentes Vocales:
 Menciona que fue de forma brusca y en la mañana y las tardes empeora.
 Presenta disfonía constante, fatiga vocal post operatorio, Acidez, Afonia recurrente, Fonalgia post operatorio,
Carraspera constante, ardor, secreciones, tos, sensación de cuerpo extraño.
Higiene Vocal:
 Consume Cigarrillos
 Marihuana 2 veces a la semana
 Alcohol de manera social
 Sensación de bruxismo
 Stress relacionado por la patología vocal.
 Expuesto aire acondicionado en el trabajo
 Consume menos de 1 litro de agua diaria
c. Descripción de la Evaluación
d. Resultados de la Evaluación
e. Diagnostico
i. ORL: Pólipo de cuerda vocal de tipo angiomatoso, trombosado y con marca de hiperplasia
endotelial papilar
ii. Fonoaudiológico: Disfonía Orgánica Funcional Según Mara Behlau
4. Plan de Tratamiento
a. Criterio de Jerarquización: Funcional, para facilitar la comunicación del paciente con su entorno.
b. Jerarquización de contenidos
 Coaptación glótica
 Respiración: Tipo respiratorio y CFR
 Tono muscular
 Resonancia
 Higiene Vocal

c. Objetivo General
“Que el paciente logre un comportamiento y emisión vocal óptimos acorde a sus necesidades”
d. Objetivo Especifico
 Que el paciente logre una adecuada coaptación glótica
 Que el paciente logre un tipo respiratorio costal diafragmático
 Instaurar en el paciente pautas de higiene vocal
e. 3 Sesiones Propuestas
Sesión 1
Contenido Objetivo Especifico Objetivo Operacional Actividad
Tipo respiratorio Que el paciente logre un tipo Concientizar movimiento de la Sniff
respiratorio costal diafragmático parrilla costal durante la
inspiración
Vibración Labial 1 tono
entrecortado
Vibración Lingual 1 tono
entrecortado
Vibración Lingual con
glissandos ascendentes cortos
Lax Vox burbujas
Tubo de resonancia
Lax vox con sonido
Finger Kazoo 1 tono
Lax vox con glissandos
ascendente y descendentes
Humming
Tubo de resonacia con
glissandos descentes
Bostezo suspiro
Sesión 3
Contenido Objetivo Especifico Objetivo Operacional Actividad
Vibración labial 1 tono
Vibración lingual + u
Vibración lingual + u con GA
Lax vox con sonido + U
Tipo respiratorio Que el paciente logre un tipo Concientizar movimiento de la Concientizar respiración con
respiratorio costal diafragmático parrilla costal durante la desplazamiento
inspiración
Lax vox + u + GA
Tubo de resonancia + U
Tubo de resonancia + U+ GA
Lax vox burbujas
Finger kazzo + U +O
LAX VOX GD
Vibración lingual GD
Sesión 5
Contenido Objetivo Especifico Objetivo Operacional Actividad
Lax vox burbujas
Vibración labial
Lax vox + emisión de u – o- e- a
Finger Kazzo + lipbuzz + UOEA
Lip buz + UOEA
Vibración labial + series
automáticas
Vibración lingual + UOEA
Lax Vox series automaticas
Leer el texto
Lax vox con glissandos
descendetes
Vibración lingual con
glissandos descendentes.

5. Discusión
a. Hallazgos evaluación con la literatura
b. Indicaciones
c. Derivaciones
d. Sugerencia
e. Pronostico
f. Conclusión
6. Bibliografía
(Cobeta, Núñez, & Fernández, 2013)
(Ortega, Rivadeneira, & Cardemil, 2017)
(ORTEGA, 2009)
(Rivas, Cervilla, & Guerrero, 2014)
(FUNDACIÓN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE, 2014)
(Behlau, 2010)
(Hopkins, Yousaf, & Pedersen, 2007)
(Olavarría & Cortez, 2015)
(Cardona-Hernández, Fierro-Arias, & González-González, 2017)
(García-Guilarte, Celada, & Comenero., 2017)
(Nercelles, Fernández, Retamales, & Vergara, 2012)
Bibliografía
Behlau, M. (2010). Voz o livro do especialista.
Cardona-Hernández, M., Fierro-Arias, L., & González-González, M. (2017). Hiperplasia endotelial papilar intravascular
(tumor de Masson).
Cobeta, I., Núñez, F., & Fernández, S. (2013). Patología de la Voz.
FUNDACIÓN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE. (2014). Intervención Terapeutica en Patologías Vocales.
García-Guilarte, R. F., Celada, J. E., & Comenero., I. (2017). Intravascular papillary endothelial hyperplasia.
Hopkins, C., Yousaf, U., & Pedersen, M. (2007). Tratamiento del reflujo ácido para la ronquera.
Nercelles, L., Fernández, D., Retamales, L., & Vergara, F. (2012). Sistematización en el proceso de evaluación y terapia del
pólipo de cuerda vocal. Encuesta a médicos Otorrinolaringólogos Chilenos.
Olavarría, C., & Cortez, P. (2015). Laryngopharyngeal reflux: A review of new diagnostic methods.
ORTEGA, A. (2009). Trastorno de la Voz.
Ortega, G., Rivadeneira, A., & Cardemil, F. (2017). Bilateral vocal cord polyp. Case report.
Rivas, E. M., Cervilla, A. R., & Guerrero, M. J. (2014). Otorrinolaringología .
Sánchez, R., & Ayala, M. (2010). Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial.
Subdiredcción de Audiología, Foniatría y Patología de Lenguaje. (2015). MANUAL DE GUÍA CLÍNICAS DE PÓLIPOS
CORDALES.

(Cobeta, Núñez, & Fernández, 2013)


(Ortega, Rivadeneira, & Cardemil, 2017)
(ORTEGA, 2009)
(FUNDACIÓN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE, 2014)
(Behlau, 2010)

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