CLASIFICACIÓN

Según la mayor o menor participación del paciente en la ejecución de los movimientos y la ayuda o
resisten-cia aplicada, manual o por mecanismos externos di-versos, la cinesiterapia puede
clasificarse en:

1. PASIVA:

— Movilizaciones.

— Posturas.

— Tracciones articulares.

— Estiramientos musculotendinosos.

— Manipulaciones.

2. ACTIVA:

- Cinesiterapia activa asistida o antigravitacional.

- Cinesiterapia activa libre o gravitacional.

- Cinesiterapia activa resistida.

CINESITERAPIA PASIVA

Concepto

Comprende el conjunto de técnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas, sin que el
paciente realice ningún movimiento voluntario de la zona que hay que tratar. El paciente no
interviene en absolu-to, no presenta ni ayuda ni resistencia en la realiza-ción de los ejercicios,
aunque su pasividad es —en cierto modo— relativa, ya que está presente y debe ser consciente
del movimiento que se le efectúa.

Objetivos y finalidades

Los objetivos de este tipo de cinesiterapia, que se realiza mediante la aplicación de fuerzas
externas, serán fundamentalmente:

- Prevenir la aparición de deformidades y evitar rigi-deces y anquilosis en posiciones viciosas.

- Mejorar la nutrición muscular y favorecer la circu-lación sanguínea y linfática.

- Preparar el músculo para un mejor trabajo activo, mediante estiramientos y acortamientos

repetidos.

- Prevenir adherencias y contracturas de los diver-sos planos tisulares, manteniendo su

elasticidad.

- Mantener la movilidad articular o restablecer la movilidad de las articulaciones que presentan

limitaciones de movilidad.

- Estimular psíquicamente al paciente, incapaz de realizar movimientos por sí mismo.

- Despertar los reflejos propioceptivos y la concien-cia del movimiento, y contribuir a conservar o
crear las imágenes periféricas del esquema corpo-ral y espacial.

Clasificación

Dentro de la cinesiterapia pasiva incluimos técnicas como las movilizaciones pasivas, las posturas,
las tracciones articulares, los estiramientos musculo-tendinosos y las manipulaciones.

Antes de referirnos a cada una de ellas, vamos a hacer alusión a otra clasificación de este tipo de
cinesiterapia, seguida por diversos autores y que es necesario conocer. Incluyen en ella:

— la cinesiterapia pasiva relajada, y

— la cinesiterapia pasiva forzada.

La cinesiterapía pasiva relajada se lleva a cabo en los casos en que las articulaciones están libres y
no existe causa alguna que les impida el movi-miento. No hay adherencias, ni retracciones, ni
contracturas espásticas, ni dolor que se opongan a la movilización.

La cinesiterapia pasiva forzada se utiliza en los casos contrarios, es decir, en aquellas situaciones
en que las articulaciones no están libres, por existir adherencias o retracciones que impiden total o
par-cialmente su movilización, o espasmos o contractu-ras que se oponen al movimiento. Este tipo
de movi-lización corresponde a las movilizaciones pasivas forzadas y puede llevarse a cabo de
forma momen-tánea o mantenida.

La forma más conocida de movilización pasiva mo-mentánea son las manipulaciones, consistentes
en maniobras muy rápidas, que se realizan enér-gicamente y que no están exentas de peligros si
no se llevan a cabo con los suficientes conocimientos y experiencia.
La movilización pasiva mantenida supone una ac-ción continua sobre la articulación utilizando
fuer-zas exteriores, que pueden ser las manos del fisio-terapeuta, la acción de la gravedad o
medios mecá-nicos, como poleas o férulas mecánicas. Dentro de esta modalidad se enmarcan las
tracciones, cuyo estudio y el de las manipulaciones se realiza en el capítulo siguiente.

1. MOVILIZACIONES PASIVAS

Con estas técnicas se ponen en movimiento los músculos y las articulaciones del paciente. Para
pro-ducir la movilización actúa exclusivamente una fuerza exterior al paciente.

Según la fuerza exterior aplicada, distinguimos:

1.1. Movilización pasiva asistida, cuando la realiza el fisioterapeuta de forma manual o bien por
medios mecánicos.

1.2. Movilización auto pasiva, cuando es el propio paciente el que la realiza de modo manual o
median-te poleas.

1.3. Movilización pasiva instrumental, cuando es rea-lizada por aparatos o máquinas

electromecánicas.

Las movilizaciones pasivas asistidas pueden ser ana-líticas o globales. En el primer caso, la
movilización tiende a dirigirse a una sola articulación, mientras que la movilización global va
dirigida a diferentes articulaciones.

La movilización pasiva que utilicemos en cada caso estará en función de la finalidad que
pretendamos. Ésta dependerá, asimismo, de si actuamos sobre una articulación que esté libre y en
la que no existe défi-cit muscular o si lo hacemos sobre una articulación limitada en su amplitud de
movimientos.

En el primer caso (movilización simple), la finalidad será preventiva, intentaremos evitar la

aparición de rigideces en mala posición; el fisioterapeuta actuará sobre cada articulación en
sentido ordinario y nor-mal de los movimientos acostumbrados, respetando la fisiología articular y
proponiéndose mantener el recorrido articular sin pretender aumentar su am-plitud. Las
movilizaciones serán, en este caso, de pequeña intensidad, progresivas, no traumáticas e
indoloras.

Sobre los músculos se realizan estiramientos a fin de elongar sus fibras y producir reflejos, con la
consi-guiente respuesta favorecedora del movimiento o aumento de la fuerza. Este tipo de
movilización perte-necería a la movilización pasiva relajada, en la clasi-ficación a la que nos hemos
referido anteriormente.

Es necesario seguir unas normas básicas en la aplicación de las movilizaciones pasivas manuales, si
queramos realizar una técnica correcta. Así:

— Se partirá de la posición de reposo sujetando con una mano el segmento proximal de la

articulación (contratoma) y con la otra (toma), que es la que imprime el movimiento, el segmento
distal (fig. 3.2)

— Se realizarán, en principio, movimientos regulares simples, a un ritmo relativamente lento,

según los diferentes planos perpendiculares al centro de la articulación, para seguir
posteriormente con mo-vimientos complejos mixtos, respetando siempre tanto los planos de
movimiento como las amplitu-des articulares fisiológicas y procurando no sobre-pasar el umbral
doloroso.

En el segundo caso (movilización específica), la fina-lidad será curativa, ya que actuamos sobre una
arti-culación que no está libre y es necesario vencer sus adherencias o limitaciones con el objetivo
de recupe-rar su movilidad. En este caso, se solicitan los movi-mientos de deslizamiento, rodadura
y descompre-sión, según las características biomecánicas de la articulación. Puede realizarse la
movilización ejer-ciendo pequeños estiramientos suaves y progresivos, para aumentar el grado de
movilidad. En estos casos, resulta útil combinar la movilización con el calenta-miento de la
articulación, para lo cual se utilizará la modalidad de termoterapia más apropiada.

— Cuando la movilización la realiza el propio paciente (movilización autopasiva), puede llevarse a

cabo de forma manual, mediante la articulación sana, o con ayuda de aparatos que él moviliza
activamen-te, mediante el lado sano sobre el afectado o me-diante movilizaciones activas de las
articulaciones vecinas que en ciertas posiciones causan la movi-lización de la articulación afectada.

— En las movilizaciones articulares pasivas instrumenta-les, es un sistema electromecánico

(artromotores) el que realiza la movilización. Los sistemas más utilizados son los de
desplazamiento lineal, que permiten únicamente la movilización en un senti-do (fig. 3.3). Cuando
se utilizan, ha de tenerse siem-pre en cuenta que hay que respetar las normas de la cinesiterapía
pasiva: evitar el dolor, respetar el eje fisiológico de la articulación y establecer los lí-mites en la
amplitud del movimiento. En cualquier caso, la movilización manual realizada por el
fisio-terapeuta siempre es preferible a estos sistemas.

2. POSTURAS

Mediante esta técnica, que puede incluirse en la cinesiterapia pasiva mantenida, se impone a una
o varias articulaciones una posición determinada, a fin de prevenir posibles alteraciones o corregir
las ya existentes. Mediante la puesta en tensión de los elementos constituyentes de la
articulación, adoptamos su posición adecuada.

Al igual que en otras modalidades, han de cumplirse ciertas normas básicas: progresión, respetar
ejes, planos articulares y amplitud fisiológica, y evitar la aparición de dolor. Las formas de
conseguirlas son:

2.1. Manualmente por el fisioterapeuta.

2.2. De forma autopasiva, llevada a cabo por el propio paciente, de forma manual, mediante algún
aparato o aprovechando la fuerza de la gravedad.
2.3. Mediante instrumentos o aparatos diversos.

La mano del fisioterapeuta, efectuando los efectos correctores, es la técnica preferible ya que
puede dosificar la intensidad de la fuerza aplicada, precisar su dirección y adaptarse a cada caso.

El paciente puede conseguir la postura adecuada con la mano sana o mediante aparatos puestos
en marcha por él, o manteniendo la posición adecuada, en ocasiones ayudado por la gravedad.

Pueden emplearse, por último, diversos aparatos o sistemas capaces de inmovilizar

temporalmente la zona afectada en la posición de función, que es la po-sición anatómica. En
algunas ocasiones, basta la utilización de medios sencillos junto a una exhaustiva vigilancia; en
otras, será necesaria la aplicación de or-tesis más o menos complicadas, como: corsés, férulas de
fijación, etc. (fig. 3.4), y en otras, se precisará la aplicación de cargas directas, por dispositivos de
tracción-suspensión o sistemas de tirantes de fija-ción de acción correctora.

Esta modalidad está indicada principalmente en rigideces articulares, que se acompañan o no de

retracciones de partes blandas, y normalmente se aplican junto con otras técnicas de
cinesiterapia.

3. ESTIRAMIENTOS MUSCULOTENDINOSOS

Son técnicas cuyo objetivo es conseguir una elonga-ción de las estructuras musculotendinosas, en
ma-yor o menor medida. Los estiramientos pueden ser manuales realizados por el fisioterapeuta o
por el propio paciente; son preferibles los primeros, al po-der controlarse mejor la especificidad y
progresivi-dad del estiramiento. Deben respetar la amplitud articular fisiológica y no producir
dolor; no deben realizarse bruscamente, sino con previa preparación y de forma progresiva.

Con los estiramientos se intenta mejorar la ampli-tud articular en las articulaciones limitadas por
acor-tamientos musculotendinosos, actuar contra la es-pasticidad e, incluso, prepararse para la
práctica deportiva, al lograr la flexibilidad y la extensibilidad necesarias.
Existen diferentes técnicas, entre las que citamos:

- Estiramiento dinámico, prácticamente de uso en gim-nasia. Se trata de un estiramiento rápido,

que con-duce a la aparición del reflejo de estiramiento y, consecuentemente, a una contracción
muscular defensiva inmediata. Por lo tanto, no se emplea en cinesiterapia.

- Estiramiento estático, del que existen variantes:

• Estiramiento estático. Básicamente consiste en una maniobra lenta para evitar el reflejo de
es-tiramiento, hasta el punto en que aparece una tensión muscular no dolorosa, que se mantiene
durante unos 5-30 segundos.

• Estiramiento estático con contracción antago­nista. Se ejecuta como en el caso anterior, pero
después se realiza la contracción isométrica del grupo muscular antagonista durante 5-30
se-gundos. De este modo, por la acción de la inhibi-ción recíproca, se produce una disminución de
la actividad de los músculos que son estirados.

• Estiramiento estático con contracción agonista. Su realización es similar, con la diferencia de que
se acompaña de una contracción isométrica de la musculatura agonista durante 5-30 segundos. De
esta forma también se facilita la relajación de la musculatura y se evita la aparición del refle-jo de
estiramiento.

Indicaciones y contraindicaciones generales de la cinesiterapia pasiva

La cinesiterapia pasiva puede indicarse:

— Como terapéutica previa a otros tipos de movilizaciones, como sucede en las paresias o
debilidad muscular y en los pacientes débiles o cardíacos que no toleran los ejercicios activos

— En parálisis flácida; en este caso es la terapia de elección.

— En contracturas de origen central, por su efecto relajante.

— Como terapéutica preventiva en ciertos procesos, a fin de:

• conservar la movilidad,

• evitar rigideces articulares y limitaciones,

• evitar retracciones conservando la longitud mus­cular, y

• evitar anquilosis en posiciones viciosas.

— En afecciones traumáticas y ortopédicas que cur-sen con:

• bloqueos articulares,

• trastornos mecánicos raquídeos o articulares,

• rigideces articulares,

• retracción de partes blandas,

• dolores radiculares rebeldes a otros tratamientos,

• desviaciones de columna vertebral, etc.

— En procesos vasculares periféricos y respiratorios.

Los mayores peligros de la cinesiterapia pasiva son su incorrecta indicación y su mala ejecución.
Por lo tanto, es necesario, sobre todo en las técnicas más agresivas, un perfecto conocimiento de
sus funda-mentos, de la base de su utilización, de las técnicas de realización y de sus posibles
riesgos.

La cinesiterapia pasiva está contraindicada en:

— Aquellos casos en que no se tiene la seguridad de su indicación y/o del modo de llevarla a
cabo.

— Procesos inflamatorios o infecciosos agudos.

— Fracturas en su período de consolidación.

— Osteotomías o artrodesis.

— Articulaciones muy dolorosas.

— Derrames articulares

— Rigideces articulares postraumáticas.

— Hiperlaxitud articular, con la excepción de la pará-lisis flácida.

— Anquilosis establecida.

— Los procesos especificados en los diferentes tipos de movilizaciones pasivas, como en los
tumores óseos o medulares, en la osteoporosis infecciosa e inflamatoria en el caso de las
manipulaciones, o en los que no se ha descartado la presencia de metás-tasis óseas de localización
vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales.

CINESITERAPIA ACTIVA

Concepto

Este apartado incluye el conjunto de ejercicios, analíticos o globales, realizados por el mismo
paciente con sus propias fuerzas, de forma voluntaria o auto-refleja, y controlados, corregidos o
ayudados por el fisioterapeuta.

En este tipo de cinesiterapia, el paciente pone en juego la actividad muscular de forma

voluntaria, lo que requiere la participación del sistema nervioso, el encargado de enviar los
impulsos nerviosos para que el ejercicio se realice correc-tamente y pueda conseguirse la mejor
recuperación de las capacidades funcionales.

Es preciso conseguir en el paciente el desarrollo de la conciencia motriz y suscitar en él los

suficientes estímulos, por lo que es condición indispensable que el movimiento o ejercicio sea
deseado por el paciente, que conozca claramente su utilidad y que se le enseñe metódicamente
hasta construir su esquema mental, que, fijado con precisión, le llevará a desarrollarlo
correctamente.

La contracción muscular es un punto clave en la ejecución del movimiento. Recordemos que los
músculos están compuestos por fibras contráctiles reunidas en fascículos, que sirven para producir
el movimiento. Los músculos son elásticos y contráctiles, e incluso en estado de reposo están con
una contracción parcial permanente o tono muscular que contribuye al equilibrio estático de
órganos y miembros.
La contracción de los músculos se efectúa bajo la influencia de la excitación nerviosa que
transmite el nervio al músculo en la placa motriz. La contracción de las fibras se realiza según la ley
del «todo o nada», es decir, cuando una fibra se contrae lo hace en su totalidad; por lo tanto, el
esfuerzo global del músculo depende de la cantidad de fibras contraídas.

La pérdida completa del proceso contráctil de un músculo se conoce con el nombre de parálisis y
la pérdida parcial se denomina paresia. Un músculo ex-citado puede acortarse si una de sus
extremidades está fija y la otra libre, o puede modificar la tensión sin alterar su longitud si sus dos
extremidades están fijas.

En la contracción isométrica se produce aumento en la tensión muscular sin modificaciones en su

longi-tud. En la contracción isotónica existe modificación en la longitud del músculo, lo que implica
el desplaza-miento del segmento corporal (fig. 3.5). Si la fuerza muscular es superior a la
resistencia que hay que vencer, el músculo se acorta: contracción concéntri-ca. Si, por el contrario,
la fuerza muscular resulta inferior a la resistencia que ha de vencerse, las fibras musculares se
alargan: contracción excéntrica.

Cualquier movimiento se realiza en dos tiempos. En el primero el músculo se acorta (concéntrico),

y en el segundo se alarga (excéntrico), al ofrecer cierta re-sistencia para frenar y regular el
desplazamiento.

Objetivos y finalidades

Recuperar o mantener la función muscular y facili-tar los movimientos articulares integrándolos en

el esquema corporal son los objetivos generales fundamentales de la cinesiterapia activa. Para
conseguir-los será necesario, según los casos:

- Recuperar o mantener el tono muscular.

- Evitar la atrofia muscular.

- Incrementar la potencia muscular, lo que llevará a su hipertrofia.

- Aumentar la resistencia muscular mediante ejer-cicios repetitivos, que no sobrepasen el

esfuerzo máximo.

- Mantener o recuperar el trofiismo muscular lo que se consigue manteniendo el buen estado de

la circulación arteriolar y capilar, así como su metabo-lismo.

- Reforzar los movimientos articulares, conservan-do o recuperando al máximo su amplitud.

- Evitar las grandes rigideces articulares.

- Mejorar la coordinación neuromuscular.

- Aumentar la destreza y la velocidad del movimien-to en las fases avanzadas del proceso
rehabilitador.

Entre otros objetivos de la cinesiterapia activa se encuentran:

- Estimular la actividad osteoblástica, dado que las contracciones musculares provocan tracciones
en las inserciones musculares óseas, estimulando dicha actividad.

- Prevenir los edemas de éstasis y las flebitis en en-fermos o traumatizados inmovilizados.

- Actuar favorablemente sobre las funciones cardía-ca y respiratoria. Las personas bien
entrenadas re-accionan frente a un esfuerzo con menor aumento de la presión arterial que las
desentrenadas.
Clasificación

En función de si el paciente realiza de forma volun-taria la puesta en marcha de la actividad

muscular ayudado por una fuerza exterior, libremente o ven-ciendo una oposición, distinguimos
tres tipos de cinesiterapia activa:

1. Cinesiterapia activa asistida

2. Cinesiterapia activa libre.

3. Cinesiterapia activa resistida.

CINESITERAPIA ACTIVA ASISTIDA

Este tipo de cinesiterapia se aplica cuando el pacien-te no es capaz de realizar el ejercicio que
provoca movimiento en contra de la gravedad (balance muscular inferior a 3), lo que supone que
necesita ayuda para su realización. La intensidad de la fuerza exter-na que constituye la ayuda
completará la acción del músculo, pero no la sustituirá.

La ayuda puede estar proporcionada por:

-El propio paciente (cinesiterapia activa autoasis-tida).

-El fisiotetapeuta (cinesiterapia activa asistida manual)

 -Aparatos u otros medios mecánicos: poleas, planos deslizantes, inmersión en agua, etc.

Podríamos referirnos también a:

— Cinesiterapia activa manual

— Cinesiterapia activa instrumental o mecánica.

La cinesiterapia asistida por el fisioterapeuta es la más precisa, ya que la experiencia del

profesional permite valorar en todo momento la asistencia re-querida y graduar y modificar la
ayuda necesaria en cada caso, según la respuesta obtenida. Es especial-mente útil durante el
período precoz de recuperación tras una parálisis, traumatismo o intervención qui-rúrgica, para la
movilización de las articulaciones, cuando los movimientos están inhibidos por el dolor y la
debilidad muscular.

La ayuda proporcionada por el fisioterapeuta pue-de ser muy diversa: en unos casos elimina la
grave-dad, favoreciendo la inercia, y en otros contiene el peso del miembro afectado, induciendo
al enfermo a relajar los músculos antagónicos.

La cinesiterapia asistida por aparatos constituye una variedad que engloba un conjunto de técnicas
de tratamiento, las cuales requieren el uso de estos aparatos y que se conoce con el nombre de
mecano-terapia. Los diferentes tipos de mecanoterapia se ba-san en los principios elementales de
la mecánica y sus modalidades terapéuticas más utilizadas son suspensionterapia (movilización en
suspensión) y la poleoterapia.

Dentro de la cinesiterapia asistida por otros me-dios, ha de incluirse la realizada mediante planos
deslizantes y la que llevamos a cabo mediante la inmersión en agua en virtud de la acción
mecánica del medio acuático.

La movilización en suspensión, introducida por Guthrie Smith en 1943, es una modalidad en la que
se suprime la acción de la gravedad, ya que, al estar el miembro del paciente suspendido, el
segmento que hay que movilizar no está soportado por la musculatura del individuo, sino por la
suspensión, con lo que conseguimos la relajación de los músculos que no van a intervenir en el
movimiento y facilitamos el desplazamiento por la desgravitación (fig.3.6).

Con esta técnica se suprimen tanto la fuerza de la gravedad como los rozamientos, situándose al
enfer-mo de forma que consiga una relajación total de las otras partes del cuerpo. Así, con sólo
una pequeña fuerza para vencer la inercia, se hacen posibles todos los movimientos articulares.

La poleoterapia nos permite la movilización por medio de circuitos de poleas y pesas. El objetivo
de las poleas simples es modificar la orientación de la fuerza proporcionada por las pesas, sin
cambiar su intensidad. Sin embargo, se obtiene una ventaja mecánica cuando se utilizan
dispositivos de poleas móviles.

El circuito de polea o instalación que se utiliza consta de una, dos o tres poleas, sobre las que se
re-fleja un cabo sujeto por uno de sus extremos al bra-zo de la palanca articular que ha de
movilizarse; del otro extremo cuelgan los pesos que actúan como re-sistencia o ayuda del
movimiento. Como accesorios de esta instalación dispondremos de cuerdas, reguladores y
tensores, cinchas, pesas y empuñaduras, y –sobre todo- una jaula de rejilla o –al menos- una rejilla
horizontal en el techo y una rejilla vertical (fig. 3.7). Los movimientos autoayudados por poleas
pueden ser simétricos, si el miembro sano se eleva al mismo tiempo que el afectado, o
asimétricos, cuan-do el sano desciende elevando al afectado.

Los planos deslizantes, superficies lisas en las que se emplean polvos de talco o patinetes para
facilitar el movimiento y disminuir el roce del segmento que hay que tratar, se utilizan cuando la
contracción muscular está muy disminuida.

La inmersión en agua es otra técnica empleada, debido a que el empuje o flotación en el agua
facili-ta los movimientos de la zona que hay que tratar.

CINESITERAPIA ACTIVA LIBRE

Se denomina también gravitacional. El paciente eje-cuta los movimientos de los músculos
afectados ex-clusivamente, sin requerir ninguna ayuda. Realiza voluntariamente la contracción de
sinergistas y la relajación de antagonistas sin asistencia ni resistencia externa, excepto la gravedad.
En estos casos la valoración muscular debe ser de 3.

Con este tipo de movilizaciones se intenta mantener el recorrido articular, la fuerza, el tono y la
coor-dinación.

Los ejercicios que realiza el paciente pueden ser de dos tipos: isométricos o estáticos, e isotónicos
o dinámicos.

Las contracciones isométricas, durante las cuales no hay movimiento de miembros ni de

articulaciones, aumentan la tensión del músculo sin alterar su lon-gitud. El músculo se fortalece e
hipertrofia, sus ten-dones se ponen tensos y todos los tejidos blandos que lo rodean se movilizan y
se ponen en tensión.

Estas contracciones son útiles, principalmente, en articulaciones inmovilizadas con vendajes

enyesa-dos por fracturas, ortopedia o inflamaciones articu-lares; con ellas se mantiene el tono y la
capacidad de movimiento del músculo, así como su circulación y metabolismo.

El conocido método de Hettinger y Muller consiste en la realización de 3 a 4 contracciones

isométricas diarias (aunque otros autores recomiendan varios centenares al día), de una duración
de 6 segundos, en las que el músculo debe desarrollar el 67% de su fuer-za máxima. Para ello se
pide al paciente que realice una contracción máxima. Este método clásico sigue resultando
apropiado en rehabilitación, cuando no se desea ningún movimiento articular sobre todo en las
primeras fases tras tratamientos conservadores y quirúrgicos de lesiones de tendones,
articulaciones y músculos, articulaciones dolorosas y durante los estados de reposo por
inmovilización escayolada, si-tuaciones que no permiten aún el ejercicio dinámico.

Los ejercicios isométricos tienden a elevar la presión arterial y deben evitarse en individuos
ancianos y en hipertensos o susceptibles a la hipertensión.
Las contracciones isotónicas –durante las cuales existe variación de la longitud del músculo-, que
conllevan desplazamiento de segmentos corporales en el espacio durante un período variable de
tiempo, se usan generalmente para restablecer la potencia muscular, la función articular y el
desarrollo de sistemas orgánicos, debilitados por un traumatismo u otras razones.

Si para el desplazamiento aprovechamos la iner-cia y reducimos la gravedad imitando el

movimien-to de un péndulo (movimientos pendulares), podremos conseguir con escaso esfuerzo,
amplitud de movi-mientos y lograremos excitar la contracción por los desplazamientos oscilatorios
y mejorar la coordina-ción por el movimiento rítmico y lento realizado.

Dada la existencia en los músculos de fibras len-tas y rápidas, debe tenerse en cuenta que para
una correcta reeducación muscular deben realizarse los dos tipos de contracciones, isométricas e
isotónicas, y no reservar las isométricas sólo para pacientes inmovilizados.

CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA

En este caso los movimientos se realizan tratando de vencer la resistencia que opone el
fisioterapeuta con sus manos o por medios instrumentales. Por lo tanto, la contracción muscular
se efectúa en contra de resis-tencias externas. Este tipo de cinesiterapia es el mejor método para
aumentar la potencia, el volumen y la resistencia muscular, factores de los que depende la función
muscular, junto con la rapidez de contracción y la coordinación. El balance muscular debe tener al
menos un valor de 4. En definitiva, la finalidad perse-guida es el fortalecimiento neuromuscular:
fuerza, velocidad, resistencia y coordinación.

La cinesiterapia activa resistida requiere una con-tracción muscular intensa, que puede efectuarse
de dos formas, como se detalla a continuación.

Si la fuerza muscular es superior a la resistencia, el músculo se acorta: trabajo muscular

concéntrico. Por el contrario, si la resistencia que hay que vencer supe-ra la fuerza muscular, las
fibras musculares, aunque se encuentren en estado de contracción, se alargan en un trabajo
excéntrico contra la resistencia.
La potencia o capacidad de un músculo para re-sistir una sobrecarga aplicada se estimula cuando
los músculos actúan contra una resistencia que progresivamente aumenta; la intensidad de la
resistencia es el factor principal en el desarrollo de la potencia. Generalmente, el volumen
muscular está en relación con la potencia, de forma que se desarrolla al aumentar ésta. La
resistencia muscular, o capacidad para mantener o desarrollar repentinamente un cierto grado de
tensión, se estimula tanto más cuanto mayor sea el número de contracciones que se realizan.

Según la intensidad de la resistencia aplicada, el ritmo o repetición del ejercicio que hay que
efectuar y la rapidez de ejecución, habrá distintas modalida-des de ejercicio. Si nuestro objetivo
principal es au-mentar la potencia y él volumen muscular corno consecuencia de ésta, los
ejercicios se efectuarán aplicando grandes resistencias y realizando pocas re-peticiones; pero sí lo
que buscamos es aumentar la resistencia muscular, lo más apropiado será aplicar menores
resistencias con frecuente repetición.

En función de si la resistencia la aplica el fisioterapeuta de forma manual o si se utilizan aparatos,

distinguimos dos tipos de cinesiterapia activa resistida: manual e instrumental o mecánica.

A) CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA MANUAL

En este caso el fisioterapeuta aplica la resistencia de forma manual, en la línea de movimiento

oponiéndose a éste; es indispensable la intervención activa del paciente (fig. 3.8). Fisioterapeuta
y paciente actúan conjuntamente: en unas ocasiones es el fisioterapeuta el que realiza la fuerza y
en otras es el enfermo, pero en todos los casos el que no realiza la fuerza se opone a ella.

El fisioterapeuta controla los resultados que van obteniéndose y gradúa o modifica la resistencia
aplicada o la modalidad del ejercicio, según dichos resultados.

Los ejercicios pueden efectuarse de forma local o analítica, y global o general. En el primer caso, se
realizan para el fortalecimiento de un músculo o grupo muscular determinado. Cuando se realizan
de forma general, sobre múltiples articulaciones y grupos musculares, los efectos son más
amplios, lo que contribuye a una mejora de la resistencia.

Dentro de las técnicas generales o globales, se incluyen las específicas de Kabat, que pertenecen a
las técnicas de reeducación neuromuscular propioceptiva., con las que es posible conseguir
efectos como la contracción de músculos paralizados, la disminución de la espasticidad, la
facilitación y la mayor descarga de unidades motoras y la relajación de antagonistas. Este método
se basa en la aplicación de movimientos facilitados en espiral y diagonal, que se asocian con otras
técnicas de facilitación.

B) CINESITERAPA ACTIVA RESISTIDA MECÁNICA

En esta modalidad se utilizan aparatos y sistemas diversos, como pesas, halterios, muelles,
resortes, poleas, banco de cuádriceps, etc., para oponer la re-sistencia (fig. 3.9).

La aplicación de pesos o cargas puede realizarse directamente sobre el segmento que se desea
movi-lizar o indirectamente, aplicándolos mediante circui-tos de poleas o aparatos especiales.

Cuando la aplicación es directa, lo que se preten-de es, por una parte, aumentar el peso del
segmento que hay que movilizar y, por otra, producir un despla-zamiento del centro de gravedad
de ese segmento. Se consigue con ello, realizando el movimiento en un plano vertical y aplicando
resistencias máximas y poco repetidas, producir un aumento de la potencia del músculo con su
hipertrofia consiguiente.

Dentro de los métodos clásicos de fortalecimiento dinámico, se encuentran métodos que emplean
car-gas progresivas crecientes (Delorme y Watkins, Dot-te...) o cargas progresivas decrecientes
(Mac Govern y Luscombe, Zinovieff...).

Cuando la aplicación de las cargas es indirecta, utilizando poleas u otros aparatos, realizamos los
ejercicios aplicando poco peso y de forma repetida, con lo cual conseguimos un aumento de la
resisten-cia al ejercicio.

En definitiva, la combinación de los parámetros (carga, número de repeticiones y frecuencia) nos

per-mitirá conseguir los ejercicios apropiados a cada caso, objeto de tratamiento. Una resistencia
elevada permite un pequeño número de repeticiones efec-tuadas a un ritmo lento. Una
resistencia menor per-mite mayor número de repeticiones a un ritmo más rápido. Las
investigaciones realizadas demuestran que el entrenamiento de la fuerza y la resistencia
dependen de la modalidad empleada. En el primer caso, se emplea un peso elevado con pocas
repeticiones a ritmo lento. En el segundo caso, la resistencia muscular y, por consiguiente, la
coordinación se mejoran con un número elevado de repeticiones y con cargas pequeñas (del 30 al
50% de la RM: máxima resistencia que puede vencerse una vez).

La carga o resistencia impuesta puede determi-narse de diferentes formas: unas subjetivas y de

forma manual por parte del fisioterapeuta, y otras más objetivas, basadas en la utilización de
dinamómetros o de máquinas isocinéticas.

Además de oponer resistencia con pesos o cargas, podemos emplear con este fin otros utensilios
muy diversos, como muelles, empuñaduras, resortes, etc. (fig. 3.10). Asimismo, podemos
aprovechar los princi-pios de la hidrostática y de la hidrodinamia y realizar este tipo de
movilizaciones con hidrocinesiterapia.

Las técnicas tradicionales de fortalecimiento muscular presentan inconvenientes, por lo que

ac-tualmente existe una tendencia a sustituirlas por los métodos isocinéticos. Estas técnicas se
caracterizan por una velocidad de movimiento controlada, que se mantiene constante a lo largo
de toda la trayectoria del movimiento, y van encaminadas a que el múscu-lo trabaje a su máxima
capacidad en todo su recorrido. El aparato isocinético actúa de forma similar a un freno centrífugo
y regula la resistencia de acuerdo con la velocidad del movimiento (fig. 3.11). Si la velocidad
aumenta por un ángulo de trayectoria más fa-vorable, aumenta la resistencia controlada por el
aparato, de manera que la velocidad del movimiento se mantiene casi constante. Sin embargo, la
resis-tencia disminuye cuando el movimiento se efectúa con lentitud inferior a la velocidad
mínima determi-nada previamente.

Este tipo de resistencia, a diferencia de las cargas aplicadas directa o indirectamente, en que la
carga impuesta no siempre es máxima por la variación del momento motor y resistente en el
transcurso del movimiento, presenta semejanzas con la resistencia manual que permite adaptarse
a las variaciones de fuerza de un músculo