Enfermedad Sistémica:

Riesgo de caries:
Conducta:
HISTORIA CLINICA
Alergias:

ODONTOPEDIATRICA

FECHA: ____/_____/____

FILIACION

Nombre y Apellidos: ____________________________________________________

Edad: _____años _____meses Sexo: M F Fecha nacimiento: ____/____/___
DNI: ______________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Distrito: _______ _______________________________________________________
Padre, Madre / Apoderado: ______________________________________________
DNI: _______________________Telf.: ________________Cel.: _________________

CUESTIONARIO DE SALUD

Alguna alteración en la gestación o parto: _________________________________

_____________________________________________________________________

Parto normal: ______________________ Cesárea: __________________________

Tiene algún problema congénito: _________________________________________

Presenta alguna enfermedad general: _____________________________________

_____________________________________________________________________

Esta actualmente bajo cuidado médico: ___________________________________

Está tomando algún medicamento: _______________________________________

_____________________________________________________________________
Es alérgico a algún medicamento: _______________________________________

Tuvo alguna operación, hospitalización, enfermedad grave: __________________

¿Por qué motivo?______________________________________________________

Recibió todas sus vacunas: _____________________________________________

¿Cuándo se lastima o se extrae un diente cicatriza bien?_____________________

¿Sangra mucho? ______________________________________________________

Hay alguna otra enfermedad o recomendación de su médico pediatra que quiera

dejar en constancia_____________________________________________________

______________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Motivo de la consulta: __________________________________________________

Tiempo de la enfermedad: _______________________________________________

Signos y síntomas principales: ___________________________________________

Relato cronológico: ____________________________________________________

Funciones biológicas: __________________________________________________

¿Recibió atención odontológica antes? ___________________________________

_____________________________________________________________________

Fecha de la última consulta odontológica: _________________________________

Se le ha colocado anestesia dental anteriormente __________________________

_____________________________________________________________________

¿Ha tenido alguna infección dental? ______________________________________

_____________________________________________________________________

Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mi

conocimiento. Asimismo, he sido informado que los datos suministrados quedan
reservados en la presente Historia Clínica y amparados en la ley de protección de
datos.

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

F. Craneo: _________________________ F. Cara ____________________________

P. Vertical: ________________________Ant Post: __________________________
Tej. Blandos: __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tej. Duros: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

OCLUSIÓN OJ: ______________

Piezas
IHOS
Fecha

RMD RCD RCI RMI

OB: ____________
ARCOS DENTARIOS

Superior: Forma: ________________________Tipo: __________________________

Inferior: Forma: _________________________Tipo: __________________________

Fonación: _____________________________Respiración: ____________________

Deglución: ________________________Hábitos: ____________________________

Alteraciones Oclusales: ________________________________________________

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

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______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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 DIAGNOSTICO

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PLAN DE TRATAMIENTO

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Firma del padre, madre /Apoderado DNI

INDICACIONES/RECETAS

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FECHA TRATAMIENTO EJECUTADO ABONO