SEMIOPATOLOGIA 1-

Introducción
El enfermo que consulta con artritis ya sabe que tiene "artritis", porque es evidente y muy
dolorosa. Artritis se refiere al síntoma y al signo y no constituye un diagnóstico. Para el
médico el desafío consiste en realizar el diagnóstico de la enfermedad que la causa. Hay
múltiples enfermedades articulares y no articulares que se presentan con dolor articular. No
siempre se puede obtener un diagnóstico con los datos de la primera visita y es necesario
observar la evolución del enfermo, practicar más exámenes físicos, hacer análisis de
laboratorio y buscar otros hallazgos que permitan llegar a un diagnóstico definitivo.En
reumatología la historia y examen físico completos y cuidadosos son fundamentales en la
evaluación de un paciente. Habitualmente los enfermos son seguidos en el tiempo en cuanto
a la progresión de su enfermedad y en la respuesta a terapia. Para ello se debe registrar
sistemáticamente la información clínica de los síntomas, examen físico y evaluación de la
capacidad funcional.

Historia
El síntoma principal puede ser dolor articular (Tabla 1), o un síntoma sistémico o general. Si
es una articulación la dolorosa se debe preguntar por otras articulaciones con síntomas y por
problemas articulares previos. Como los enfermos no consideran a la columna ni las
sacroilíacas como articulaciones, se debe preguntar dirigidamente por ellas.

Tabla N? 1.
Patrones De Algunos Síntomas Articulares

Intermitente Migratorio Aditivo

Hidrartrosis intermitente (no Artritis gonocócica. Artritis Reumatoídea.
inflamatoria). Enfermedad Artrosis.
Reumatismo palindrómico reumática. Espondiloartropatías.
(inflamatorio). Gota. Gota.
Gota.
Pseudogota (CC)
Reiter (episodios más largos).
Bêhcet.
AR inicial.

El médico debe investigar:

-Evento inicial: vacunación reciente, enfermedades virales o bacterianas,

nuevosmedicamentos, traumas y otros.
-Existencia de prodromos.
-Episodios previos.
-Determinar fecha de inicio y el tipo de progresión a la fecha.
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Una enfermedad monoarticular sugiere:

-Infección
- Artritis inducida por cristales
- Trauma.

La enfermedad poliarticular se puede organizar según:

-Distribución de las manifestaciones articulares.

-Tipo de progresión.
-Manifestaciones extraarticulares.

Una enfermedad inflamatoria es sugerida por la presencia de:

Rigidez matinal (agarrotamiento, tiesura) que dure más de 1 hora (no sólo en la mañana,
puede ser después de estar sentado o en reposo)

 edema
 fiebre
 fatiga

El dolor puede ser descrito como focal o difuso, o por su calidad. La intensidad se puede
preguntar como una nota del 0 al 10 (0 sin dolor y 10 como el máximo dolor que se pueda
sentir; es la escala visual análoga del dolor). Hay que averiguar si el dolor empeora con la
actividad o empeora con el reposo. Qué agrava y qué alivia el dolor. Distinguir la debilidad
muscular aparente que acompaña al dolor, de la debilidad muscular verdadera (que no
duele).Los enfermos deben ser interrogados acerca de su función articular en la vida diaria.
Algunos tienen excelente función pese al dolor y a la deformidad; otros en cambio tienen
mala función con mínima deformación (psicológica o por enfermedad sistémica). Existen
cuestionarios de capacidad funcional. Se muestran en la tabla 3 el HAQ (health assessment
questionnaire) y la clasificación funcional de Steinbrocker modificada.

Tabla n? 3
Criterios del acr 1991 para la clasificación del estado funcional
global en la artritis reumatoídea

Clase I :Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida

diaria (autocuidado, vocacionales y no vocacionales).

Clase II :Capaz de realizar el autocuidado habitual y las actividades

vocacionales, pero con limitación en las actividades no vocacionales.

Clase III : Capaz de realizar las actividades del autocuidado, pero con
limitaciones en las actividades vocacionales y no vocacionales.

Clase IV : Limitación en la capacidad de realizar el autocuidado habitual, en

las actividades vocacionales y no vocacionales.
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ACR = American College of Rheumatology

Aspectos de la vida sexual deben ser interrogados para el diagnóstico de, por ejemplo, artritis
relacionades con infecciones de transmisión sexual (gonococia, reactivas).

Aspectos reproductivos para el uso de terapias con drogas inmunosupresoras o por la relación
de una historia de abortos repetidos con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

La revisión por sistemas debe ser completa ya que las claves de muchas enfermedades
reumatológicas se encuentran así.

La historia familiar es importante. Son enfermedades con componente genético: la artritis

reumatoídea (AR), el lupus, las espondiloartropatías, la artrosis, la gota.

Una historia detallada de los medicamentos usados, dosis, tiempo, eficacia y efectos adversos
es útil.

Examen físico
Evaluación general

El examen general es esencial ya que puede ser sitio de manifestaciones generales de la

enfermedad reumatológica o presentar otras enfermedades o complicaciones que afectarán el
tratamiento.

Los cambios cutáneos (integumentos) asociados con enfermedades reumatológicas se

muestran en la tabla 2. Se debe examinar al paciente sin ropa (ni calcetines) y buscar claves
de la enfermedad en el cuero cabelludo, mucosa oral, zona genital y en las uñas. Buscar
nódulos, tofos, telangiectasias, psoriasis, onicolisis y buscar con lupa y linterna cambios
vasculíticos, ulceraciones, lesiones embólicas.
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Tabla Nº 2
Ejemplos de algunos cambios en los integumentos que sugieren a la enfermedad
reumatológica subyacente.

Lesión Enfermedad
Alopecía. LEG.
Uñas alfilereadas (pitting). Artritis psoriática.
Onicolisis. Artritis psoriática. Reiter
Keratodermia Blenorrágica. Reiter.
Úlceras en las piernas. AR con vasculitis, Felty.
Úlceras bucales o genitales. LEG, Reiter, Behçet.
Púrpura palpable. Vasculitis.
Nódulos. AR, Gota, Amiloidosis,
Sarcoidosis,
Reticulohistocitosis
multicéntrica.
Petequias. LEG, PTI.
Raynaud. LEG, Esclerodermia
difusa y limitada.
Exantema febril macular nocturno. ARJ, Still del adulto.
Eritema nodoso. Sarcoidosis,
Enfermedad
inflamatoria intestinal.
Fotosensibilidad malar o del tronco. LEG.
Pápulas de Gottron (eritema sobre los nudillos). Dermatomiositis.
Calcinosis. Dermatomiositis,
Esclerodermia difusa y
CREST, Artropatía por
hidroxiapatita.
Pústulas hemorrágicas. Artritis gonocócica.
Livedo reticularis. Síndrome
antifosfolípidos.

LEG = lupus eritematoso generalizado, AR = artritis reumatoídea, CREST o

Esclerodermia limitada, PTI= púrpura trombocitopénico inmunológico o idiopático.

Preguntar por alteraciones visuales. Los niños con artritis crónica juvenil tienen iridociclitis
que llevan a ceguera asintomática. En estos casos es conveniente practicar un examen
oftalmológico periódico.

Ulceras orales o nasales asintomáticas se ven en Reiter o LEG.

Medir la expansión toráxica (es la diferencia del diámetro del tórax que se produce entre la
inpiración y la espiración máximas, medida a la altura del pezón; normal 10-12 cm), que se
compromete en enfermedades de la columna.

El examen pulmonar es fundamental en AR, LEG, esclerodermia, EAA. Se debe buscar

crujidos (fibrosis pulmonar), derrame pleural.
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El examen neurológico es fundamental en LEG y en vasculitis.

En el examen cardíaco se pueden encontrar insuficiencias valvulares aórtica o mitral que

pueden ser complicaciones de una espondiloartropatía, pericarditis que se encuentra en varias
enfermedades autoinmunes. Arritmias en esclerodermia.

Evaluación articular
Es central a la reumatología. Se deben examinar todas las articulaciones, no sólo las que
motivan la consulta. Si el examen articular es normal, no toma más de 3 minutos.

Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y derrame; engrosamiento sinovial;
deformidad; amplitud de movimientos; dolor al movimiento; sensibilidad a la palpación;
función.

Localice, con precisión si es posible, el sitio del dolor: si es en el músculo, articulación,

bursa, tendón o hueso. El aumento de partes blandas alrededor de una articulación puede ser
por derrame intraarticular o por engrosamiento y proliferación de la membrana sinovial.
Prominencias óseas duras palpables son por osteofitos o por subluxaciones. Comparar la
simetría articular. Comenzar en orden de cabeza a pies, y la columna después. Observar la
marcha, la capacidad para desvestirse y volverse a vestir, levantarse de la silla, subirse a la
camilla. Una guía para determinar si la alteración se origina en la articulación o por fuera de
ella se muestra en la tabla 4.

TABLA Nº 4
Enfermedad intraarticular versus enfermedad extraarticular

Intraarticular Extraarticular
Amplitud de movimiento. Dolor con Más dolor al
movilización activa movimiento activo y
y pasiva. específico, salvo gran
inflamación.
Sensibilidad Paralela a la Localizada en las
superficie articular, prominencias óseas, en
difusa alrededor de ligamentos o tendones,
la circunferencia perpendicular a la
articular. superficie articular.
Descripción del dolor Generalizado, no Localización precisa,
puede apuntar un superficial.
área específica, "por
dentro", "toda".

Un dibujo tipo del examen articular es útil en el seguimiento de la AR, en artrosis y en otras
artropatías. Uno es el Indice de Ritchie. Más simple es el de Thompson :
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Cuestionario evaluación de salud (HAQ)

NOMBRE:FICHA:
Nº DE FICHA:
Por favor marque ( ) la alternativa que corresponda mejor a su capacidad.
EN ESTE MOMENTO, Es UD. capaz de:

Sin Con Con INCAPAZ

NINGUNA ALGUNA MUCHA De hacerl o
Dificultad Dificultad Dificultad
a.- ¿Vestirse, incluyendo
amarrarse los zapatos y ______________________________ __________
abotonarse?
b.- ¿Acostarse y levantarse de su
______________________________ __________
cama?
c.- ¿Llevarse a la boca una taza o ______________________________ __________
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un vaso lleno?
d.- ¿Caminar por fuera de la casa
______________________________ __________
en terreno plano?
e.- ¿Bañarse y secarse
______________________________ __________
completamente?
f.- ¿Agacharse para recoger ropa
______________________________ __________
del suelo?
g.- ¿Abrir y cerrar llaves de agua
______________________________ __________
de tamaño regular?
h.- ¿Entrar y salir de un auto? ______________________________ __________