INFORME DE INVESTIGACION POR ACCIDENTE N°

HORA DEL
EMPRESA LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA ACCIDENTE
/ / :
NOMBRE DEL ACCIDENTADO EXPERIENCIA EN EL PUESTO CATEGORÍA PROFESIONAL

TRABAJO QUE REALIZABA AL PRODUCIRSE EL ACCIDENTE

Experiencia en ese trabajo (años, meses):

EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
¿Debía usarlo? ¿Lo usaba? ¿Era el adecuado?
si no si no si no
¿HABÍA RECIBIDO INSTRUCCIONES DETALLADAS DE CÓMO REALIZAR EL TRABAJO?
si no ¿De quién?
INSTRUCCIONES RECIBIDAS, FORMACIÓN E INFORMACIÓN RECIBIDAS

¿HABÍA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE SIMILAR ANTES?

si no ¿Cuantos? Fecha/s
DESCRIPCIÓN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

OBJETO, SUSTANCIA O MAQUINAS CAUDANTE DE Parte del cuerpo
LA LESION Naturaleza de la lesion afectada

Gravedad de la lesion
Leve Grave Muy grave Fallecimiento
POSIBLES CAUSAS DEL ACCIDENTE (VES LISTADO DE CAUSAS)
1.-

2.-

3.-

4.-

POSIBLES ACCIONES PREVENTIVAS

PRIMEROS AUXILIOS (ACCIONES TOMADAS DESDE QUE SE PRODUCE EL ACCIDENTE HASTA QUE SE RECIBE LOS PRIMEROS CUIDADOS DE PERSONAL
SANITARIO)

POSIBILIDAD DE REPETICION DEL ACCIDENTE

Muy alta Alta Media Baja Muy baja
GRAVEDAD POTENCIAL
Muy alta Media c Baja
ACCION PREVISTA RESPONSABLE FECHA / /
PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGO

fecha / / Firma