GOVERNO DE SERGIPE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

DIRETORIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – DIVISA

CONFECÇÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA – PORTARIA 344/98/MS

PESSOA JURÍDICA
AUTORIZAÇÃO NÚMERO: / 2016 *
Nome da Instituição

Endereço da Instituição

E-mail da Instituição:

CNPJ FONE da Instituição Especialidade

Nome do Responsável Legal (Instituição)

Fone do Responsável Legal Nº. do CRM/COREN/CRO/ Nº. do CPF

E-mail do Responsável Legal

Endereço Residencial

MODELO Quantidade UNIDADE NUMERAÇÃO AUTORIZADA

*
Notificação de Receita “A” Talão (ões)
Notificação de Receita “B” Talão (ões) *
*
Notificação de Receita “B2” Talão (ões)
Not. de Receita Especial: Retínoides Talão (ões) *

Talidomida Talão (ões) *

________________________________________ ____________________________________
Assinatura e carimbo do profissional ou preposto Autoridade Sanitária/assinatura e carimbo

OBSERVAÇÕES:
1 - * Campos de Preenchimento exclusivos da DIVISA;
2 - Trazer carimbo para recebimento deste documento;
3 - O Preposto, obrigatoriamente, terá que apresentar autorização expressa do solicitante (Pessoa Física/Jurídica);
4 - Em caso de roubo ou extravio de todo ou parte do talonário registrar Boletim de Ocorrência e enviar cópia imediatamente
GMECS - Gerência de Medicamentos, Cosméticos e Saneantes
Tel: 3225-3812/3804 e-mail: covisapt344@saude.se.gov.br Horário de Funcionamento: 8:00 ás 12:30 e 14:00 às 17:00
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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
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para a Vigilância Sanitária.

Aracaju, _____de ______________2016

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