URG 02 Modulo 03 PDF

Soporte Vital Avanzado Yu
l a
au IP
al paciente con P
93 om,
97
Trauma grave70 (I)24 ail.c
d a a @ gm
r i z a e r o g 9
a u to y u b 1 . 1 6
r g a a u la 7 2 . 4
s ca cia, p 1 . 1
D e
G a r Módulo 8 3
Urgencias y Emergencias
Cuidados de práctica
avanzada en urgencias
y emergencias
ÍNDICE
Capítulo 1
Soporte Vital Avanzado al paciente con Trauma grave (I)....................... 3
7 9 3
0 2 49
a 7
i za da rcia, :
u to r G a , I P
g a a b e ro l. co m
c ar Y u m ai
De s la g
Pau erog@ 1.169
yu b 2 .4
l a 7
pau 81.1
CAPÍTULO 1
Soporte Vital Avanzado al paciente

con Trauma grave (I)
Alonso Naharro Álvarez

Jaime Rodríguez Alarcón
Elena Álvarez Borrajo
Antonio Blanco del Valle
1. INTRODUCCIÓN, ALCANCE Y MORTALIDAD

DEL TRAUMA GRAVE
7 9 3
El Soporte Vital Avanzado al Trauma (SVAT) es el 0 2 49de acciones
conjunto
y medidas destinadas a recuperar o prevenir laa vida7y las funciones de los
individuos afectados de lesiones externas
i z a ddeacarácter rtraumático.
c i a , Solo en el
:
t
año 2002 murieron 15.931 españoles,o r 4,6% de G
uexternas. Ele34% a
todas I P
las muertes nacionales,
,
a
por lesiones traumáticas
g a b ro corresponden
l. c o ma accidentes
relacionados a
c conr el tránsito, el Y upuede identificarse
resto
m a i en la Figura 1 (1). El
s ul a
De afectadoPdesuatraumatismos
paciente gpropias características
tiene sus
@ que lo
diferencia tanto en inicio comooen g su evolución 1de 6 9
otras emergencias. Se
u b er como.4
considera al paciente traumatizado 1 . persona, víctima de un
aquella
impacto físico u dela y entidad,
cualquier . 1 7 2
mientras que aquella cuyo impacto
compromete 81 de alguna de sus funciones, se considera
pala vida o la recuperación
traumatizado grave.
Cada día en el mundo 16.000 personas mueren a causa de todo tipo de
traumatismo. Esto representa el 12% de la carga mundial de morbilidad, la
tercera causa más importante de mortalidad general y la principal causa de
muerte en el grupo de edades entre 1 y 40 años. Según los datos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), las muertes por traumatismos
causados por el tránsito representan el 25% de todas las defunciones por
SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 3

traumatismos a nivel mundial. En España es la primera causa de muerte
entre los 18-25 años, donde el 60-80% de los para/tetrapléjicos son
ocasionados por accidentes: 100.000 accidentes, 152.000 víctimas de las
cuales el 20% son graves (2, 3).
Figura 1.
MORTALIDAD POR LESIONES EXTERNAS SEGÚN EL INSTITUTO

NACIONAL DE ESTADÍSTICA (2002)
Caídas Ahogamiento
10% 7%
Envenenamiento
4%
Suicidio
21% Homicidios
3%
7 9 3
0 2 49
a 7
a d a Otros i a,
o r i z a r
21%c I P :
Accidente u
a t ro G m ,
de a
g tráfico
b e l. c o
s c ar 34% la Yu gmai
De Pau erog@ 1.169
y u b 2 .4
l a 7
La clave de
81es.1el impacto socioeconómico que resulta
pauestos indicadores
para la sociedad. Las lesiones traumáticas no solo están relacionadas con una
alta mortalidad, sino que además provocan grandes incapacidades con años
de dependencia, lo que impide a individuos jóvenes con capacidad de realizar
grandes contribuciones a la sociedad, proyectar su potencial humano.
Factores de riesgo como el alcohol, la superación de los límites de velocidad
en los vehículos a motor, las imprudencias y descuidos, las agresiones, la
violencia de género, los accidentes laborales por falta de prevención, etc.,
son elementos que merman el sistema social.
4 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

Desde el punto de vista de los profesionales sanitarios es cierto que se
ha avanzado en su gestión, aunque el camino continúa. Mejores tiempos
de respuesta, cualificación profesional para atender al politraumatizado,
mejores sistemas de atención hospitalaria y quirúrgica, equipos de
reanimación de trauma, etc.
Se entiende por politraumatizado al paciente con traumatismos que
afectan a dos o más sistemas orgánicos siendo una de ellas potencialmente
letal. Este concepto implica la gravedad de la situación para la vida de la
víctima que ha sufrido un traumatismo. El dinamismo de la patología
traumática, lo que ahora no es, puede que luego sea, hace necesario mantenerse
en alerta y una constante reevaluación de estos pacientes, ya que la
evolución de las lesiones tiende a agravarse rápidamente en el tiempo.
Dotar a los sistemas sanitarios de equipos especializados, con el material
óptimo, tiempo de respuesta quirúrgica adecuada y todo un entramado de
sistemas en coordinación (alarmantes, equipos de emergencia, vehículos
equipados, centros coordinadores, formación específica, respuesta
hospitalaria, especialistas de guardia, pr uebas complementarias
disponibles, quirófanos, salas de hospitalización, rehabilitación, etc.) son
necesarias hasta que la víctima afectada por un episodio de estas
7 9 3
0 2 49
características, es capaz de incorporarse a la vida diaria con mayores o
menores secuelas.
a 7
La distribución trimodal de la mortalidad
i z a da en elrctrauma i a , grave hace
:
u t o r
reflexionar sobre las medias a adoptar a
(Tabla 1 y Figura
G 2). De ésta seIP
, extrae
que las muertes en los
g a a primeros
b e ro son causadas
minutos
l. c o m por lesiones
incompatibles con
c a r la vida, 15%
Ydeulos fallecimientos,
a icuya única solución es
m vial, seguridad pasiva y
D e s Prevención
la prevención.
a u l aprimaria con@educación
g
activa. El 65% P corresponde a los g
r o que se denomina6La
. 1 9 hora del oro del
b
politraumatizado, donde la red
u ede atención al.politraumatizado
4 1 tiene su mayor
relevancia, y haciala y
donde el personal7
. 1 2
sanitario inyecta su mayor esfuerzo,
por causaspaa lasu 8
que se denominan 1 muertes evitables del trauma. En total el
75% de las muertes corresponden, no al mismo instante del accidente, sino
a las 24 horas próximas al mismo, lo que imprime a estos pacientes unas
diferencias sustanciales con respecto a otros con patologías distintas, propias
del Soporte Vital como puede ser la Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Según
los estudios del proyecto POLIGUITANIA, hasta un 67% de los
politraumatizados graves fallecen in situ o durante el traslado a un centro
hospitalario (Figura 3) (4-6).

Tabla 1.
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MORTALIDAD EN EL TRAUMA GRAVE
INMEDIATA PRECOZ TARDÍA

¿CUÁNDO? Primeros segundos Primeras Primeros días
o minutos horas o semanas
¿A CUÁNTOS? 15% 50%-60% 15%-25%
¿DÓNDE? In situ In situ, durante el traslado Hospital
o el ingreso hospitalario
Lesiones incompatibles
con la vida TCE grave
TCE severo Traumatismo torácico Sepsis
¿POR QUÉ? Rotura de grandes vasos Traumatismo abdominal Fallo multiorgánico
Sección medular alta Fracturas múltiples Lesiones medulares
Asfixia
Manejos iniciales Adecuada
¿CÓMO Prevención adecuados atención hospitalaria
EVITARLO? Continuidad asistencial
interniveles
7 9 3
0 2 49
a 7
i za da rcia, :
Figura 2.
DISTRIBUCIÓN TRIMODALu to r G a , I P
g a a b ro l. c m
DE LA MORTALIDAD EN EL TRAUMA GRAVE
e o
c ar Y u m a i
De s la g
Pau erog@ 1.169
70% 65%
60%
yu b 2 .4
l a 7
pau 81.1
50%
40% Mortalidad inmediata
Mortalidad precoz
30%
Mortalidad diferida
20%
20%
15%
10%
0%

Figura 3.
LUGAR DE FALLECIMIENTO DEL POLITRAUMATIZADO GRAVE SEGÚN

EL ESTUDIO POLIGUITANIA
Hospital terciario
24,50%
Hospital comarcal
8,80% In situ
54,50%
Durante el traslado
12,20%
7 9 3
0 2 49
a 7
i z a da rcia, :
2. VALORACIÓN DEL TRAUMA
u t o r GRAVEGa , I P
g a a b e ro l. c o m
c a
La valoraciónr del paciente Ytraumatizado
u gravea
m i seguir unas pautas
debe
s
De fáciles Este
sencillas, a
ul sistemáticas,
de recordar,
adesarrollo @ gordenadas 9y en colaboración
multidisciplinar. P
e r o g
debe extenderse
.a1 6 los eslabones de
todos
u
la Cadena de Supervivencia
2 . 1
bdel politraumatizado,
4 tanto en su asistencia in
a y 7
aulal organizativo.
situ como a nivel
pacientes,pdada 1.La1potencial
8dinámica
evolución
desestabilización de estos
de las lesiones traumáticas, hace
necesaria la utilización de unas herramientas y escalas de medidas
consensuadas para todos los profesionales. Ello permitirá identificar
cualquier variación en el estado del paciente desde que sufre el accidente
hasta la llegada a una sala de quirófano.
Para la atención o valoración del politraumatizado se aplican los principios
de atención sanitaria al politraumatizado grave establecidas por el American
College of Surgeons:

1) Valoración primaria y soporte vital. Su objetivo es identificar in situ
las situaciones que amenazan la vida del paciente y tratarlas.
2) Valoración secundaria. Su objetivo es identificar y tratar todas las
posibles lesiones de cabeza a pies e inmovilizar adecuadamente para
el transporte.
3) Reevaluación continua. Su objetivo es identificar cualquier variación
en el estado del paciente durante el traslado y hasta el tratamiento
definitivo en el hospital
4) Tratamiento definitivo. Su objetivo es solucionar o reparar las lesio-
nes asociadas a los traumatismos, para ello es necesario la realización
de pruebas complementarias, mantenimiento de la resucitación y la gran
mayoría de veces, intervenciones quirúrgicas multidisciplinares (7).
En la nomenclatura existen controversias respecto a los modelos a seguir

en esta sistemática. El modelo anglosajón, del que proviene esta secuencia,
se caracteriza por la presencia de paramédicos, mientras que en el modelo
español un equipo de emergencias sanitarias (EES) (médico, enfermero y
7 9 3
técnico en emergencias u otra composición)1 es el que asiste a las víctimas.
0 2 49
La controversia reside en si la valoración secundaria debe realizarse in situ,
durante el traslado o a nivel hospitalario y que competencias les serían
a 7
atribuidas. El modelo español se sustenta en la filosofía de acercar la asistencia
za da rcia, :
allí donde ocurrió y, sin perder el objetivo de mantener la hora de oro del
i
to r G a , I P
politraumatizado, teniendo en cuenta la cercanía de la gran mayoría de los
u
g a a b e ro l co m
hospitales, la secuencia de valoración y atención se realiza in situ, menos en
.
c ar Y u a i
contraindicación directa; la atención hospitalaria focaliza sobre las lesiones
m
De s la g
Pau erog@ 1.169
identificadas a nivel extrahospitalario sin olvidar la reevaluación continua e
integral del paciente (8, 9).
yu b o evaluación
2 .4(según la diversa nomenclatura)
La valoración, reconocimiento
l a 7
pau es básicamente
primaria y secundaria
81.1 igual tanto a nivel extrahospitalario
como hospitalario, con la gran diferencia de la utilización de pruebas
complementarias, disposición de recursos materiales y humanos y técnicas
de tratamiento y de diagnósticos de alta cualificación, en el medio hospitalario.
Es necesario destacar que estas diferencias asistenciales llevan a realizar un
trabajo igual pero gestionado de distinta manera. Mientras que a nivel
1. Los diferentes modelos asistenciales en los Servicios de Emergencias Sanitarias, se tratan con
extensión en el Módulo 1 del Curso 1 de Urgencias y Emergencias.

extrahospitalario se tiende a utilizar un modelo vertical de valoración por
prioridades, en el medio hospitalario se tiende a un modelo horizontal donde
distintos médicos especialistas, dirigidos por un jefe de equipo, valoran y
tratan distintos órganos al unísono.
En el apartado anterior se objetivó la necesidad de disminuir las muertes
evitables. Este concepto se refiere a una serie de entidades clínicas que con
unas mínimas acciones pueden garantizar un tratamiento eficaz en la
mortalidad precoz (segundo pico de la distribución trimodal de la mortalidad
del paciente traumatizado grave). Las muertes evitables son cinco: asfixia,
hipoxia, hipovolemia, lesiones secundarias al traumatismo
craneoencefálico (TCE) e hipotermia. Aunque existe bastante controversia
en cuales son estas entidades, los autores entienden que nadie perece de un
traumatismo torácico o un neumotórax a tensión, sino de la hipoxia que
éstos provocan, además del shock obstructivo, sea cual sea su diagnóstico.
Por lo tanto, el objetivo terapéutico de las medidas iniciales al
politraumatizado será mantener el control de estas cinco entidades. Deben
descartarse y reevaluarse constantemente, siendo mejor sospecharla a que
sorprendan al profesional.
7 9 3
En las valoraciones tiene que existir un alto grado de sospecha por la
2 49
identificación de signos y síntomas del paciente politraumatizado. En muchas
0
a 7
ocasiones no es necesaria la utilización de pruebas complementarias o
i z da rcia,
simplemente no se disponen de ellas, para garantizar una atención segura y
a :
o r a I P
eficiente se debe mantener una continuidad de cuidados de menor a mayor
u t G ,
g a a b ro l. c m
medida. A nivel extrahospitalario las lesiones se sospechan, mientras que a
e o
c ar Y u m a i
nivel hospitalario se diagnostican. Las fuentes de información, la entrevista
De s la g
(pacientes conscientes) y la observación/exploración: inspección, auscultación,
Pau erog@ 1.169
palpación y percusión, siempre por órganos o aparatos.
y u b 2 .4 ABCDE, se seguirá una

primaria por7prioridades
a
Durante la valoración
ul y tratamiento
pabúsqueda
sistemática de
evitables del trauma:
81.1 de las lesiones causantes de muertes
 A (Airway). Apertura de la vía aérea con control cervical.
 B (Breathing). Ventilación Oxigenación.
 C (Circulation). Circulación y Control de hemorragias.
 D (Disability). Déficit Neurológico.
 E (Exposure/Environmental). Exposición/desnudar.

Durante la valoración secundaria, se realizará un examen minucioso y
completo de cabeza a pies en búsqueda de cualquier lesión relevante, dejando
constancia de ella. Ésta se realizará siguiendo el siguiente orden:
1) Cráneo.
2) Maxilofacial.
3) Cervical/Cuello.
4) Tórax.
5) Abdomen/Pelvis.
6) Periné/Recto/Vagina.
7) Extremidades.
8) Neurológico/Espalda.
Respecto a la atención definitiva hospitalaria, se incluiría la utilización de

pruebas complementarias para la determinación exacta del diagnóstico:
analítica sanguínea de urgencia (hemograma, coagulación y bioquímica),
9 3
radiografía anteroposterior (AP) y lateral de cervicales, AP de tórax y pelvis y
7
0 2 49
huesos largos si es necesario; tomografía computerizada (TC) de urgencia,
7
ecografía abdominal, punción para lavado peritoneal, etc.
a
i za da rcia, :
u to r G a , I P
3. BIOCINEMÁTICA DEL
g a a b e ro
POLITRAUMATISMO
l. co m
c ar de biocinemática
Y u y biomecánica
m a i
De s
3.1. Conceptos a
aul rog@g 169
P e la habilidad.4en1la. detección inicial de las
u b
En las lesiones traumáticas,
y un adecuado 2y rápido tratamiento. Conocer la
u l a
lesiones es esencial para
. 1 7
pao cinemática de8un1accidente es de gran utilidad en la sospecha
biomecánica
de posibles afectaciones relacionadas con el traumatismo.
La biomecánica es una disciplina científica cuyo objeto de estudio son las
estructuras de carácter mecánico que existen en los seres vivos,
fundamentalmente el cuerpo humano. Se basa en conocimientos de física,
anatomía, fisiología y otras disciplinas (10).
La cinemática es el proceso de analizar un accidente y determinar qué
posibles daños podrían resultar en el paciente debido a las fuerzas y

movimientos involucrados y una descripción del episodio. Esta información
será de mucho valor:
 El tipo de evento: automóvil o motocicleta, caída de gran altura, le-

sión penetrante por arma de fuego o arma blanca, etc.
 La energía desarrollada: velocidad en el momento del impacto,
desaceleración de las masas, señales de frenado, deformidades, man-
chas de sangre, distancia de la caída, calibre y tamaño del arma, etc.
 El impacto del paciente con objetos: con el automóvil, activación de
airbag, cinturón de seguridad, objetos cortantes, calibre de la bala, etc.
Según los mecanismos involucrados podemos clasificar las lesiones en:

cerradas, penetrantes y por onda expansiva o explosión. La Física es el
fundamento sobre el cual se desarrolla este concepto, y las leyes newtonianas
las que facilitan su comprensión. Para poder comprenderlas debe tenerse en
cuenta varios fenómenos:
1ª Ley del movimiento de Newton o ley de la inercia. En la ausen-


7 9 3
cia de fuerzas exteriores, todo cuerpo continúa en su estado de repo-
2 49
so o de movimiento rectilíneo uniforme a menos que actúe sobre él
0
a 7
una fuerza que le obligue a cambiar dicho estado. (Ejemplo: Una
i z da rcia,
persona en un vehículo sufre un choque frontal contra un muro ma-
a :
o r a I
cizo, la persona seguirá en movimiento después de haber chocado
u t G , P
g a a
hasta que algún objeto lo frene).
b e ro l. c o m
Ley cdealarconservación Y de u a i no se crea ni se des-
la energía. La energía
m

s
Detruye a
ul Estagtransformación
solo se transforma.
a @ g puede9ser en forma me-
P e o
cánica, térmica, química oreléctrica.
1 .
(Ejemplo: 1 6coche que colisionó
El
llevaba una energíauyb .4 con la deformación del vehí-
disipó parte de ésta,
a y 7
l el resto se1trasmitió 2
8 .1
culo y el u
muro, al cuerpo del pasajero).

pa
Concepto de cavitación. De forma práctica, la energía de movimiento
de un objeto, al perder su velocidad, es transmitida a otro objetos, al
que se le aplica un movimiento (ejemplo: al comenzar una partida de
billar, de un solo impacto todas las bolas adquieren energía y por lo
tanto movimiento). La transmisión de movimiento o energía crea en el
cuerpo humano daños por compresión en la zona de transmisión de la
energía y sobre los tejidos colindantes, la energía ha sido propagada y
ha creado una cavidad.

 Según la densidad y características donde se produce el impacto (ma-
ciza o elástica) y la energía desarrollada creará una serie de lesiones.
Cavitación permanente (traumatismo abierto). Al agredir a una

víctima con un arma blanca en el tórax, la energía se concentra
en un solo punto, creando una cavidad muy pequeña con ener-
gía capaz de atravesar la elasticidad de la piel. En cambio si se
realizase en la pierna, difícilmente fracturaría el hueso (mucho
más macizo).
Cavitación temporal (traumatismo cerrado). Al agredir a una víc-
tima con un bate de béisbol sobre el tórax, la energía se dispersa
en muchos puntos, creando una cavidad muy amplia, cuya ener-
gía no supera la elasticidad de la piel, volviendo la caja torácica a
su lugar inicial. En cambio, si se golpeara en la pierna, sería posi-
ble fracturar el hueso.
3.2. Tipos de colisiones
7 9 3
Según la Economic Commission for Europe (ECE) en Statistics of road
0 2 49
traffic accidents in Europe (United Nations, New York, 1992), se definen las
a 7
lesiones por tráfico como: aquellas relacionadas con colisiones de vehículos
i z a da rcia,
en vías públicas, en las que al menos una persona resulta herida o fallecida y
:
u t o r a I P
en las que al menos hay implicado un vehículo en movimiento. A continuación
G ,
g a a
se describirán las más importantes.
b e ro l. co m
c ar Y u m a i
s a
aul rog@g 169
DeVehículosPmotorizados
3.2.1.
b e . 4 1 .
l a u
En una colisión lasylesiones acontecidas
7 2 dependerán en gran parte de las
u . 1
81 ocupantes: cinturón de seguridad y
pa
medidas de seguridad adoptadas por los
sistema airbag. Ambas medidas de seguridad pasiva (medidas preventivas frente
al traumatismo) permiten disminuir el efecto de la desaceleración, y la
transmisión de energía a la víctima. El traumatismo torácico cerrado y el
traumatismo abdominal con hemorragia interna son frecuentes en el caso de
llevar cinturón de seguridad, así como la fractura de clavícula y quemaduras
por rozamiento en esa misma región. Las fracturas de fémur, uni o bilateral,
ocurren debido a la impactación de los miembros inferiores bajo el volante, si
se trata del conductor (11).

IMPACTOS FRONTALES
Al detenerse bruscamente el vehículo, sus pasajeros mantienen el

movimiento hacia delante en dos posibles trayectorias: hacia abajo y debajo
(efecto inmersión), o hacia arriba y por encima.
 Hacia arriba y por encima. Desplazamiento por encima del volante,

impactando tórax y abdomen contra el mismo, y la cabeza contra el
parabrisas. La columna cervical y dorsal presentará probablemente una
angulación significativa y compresión de la misma, presentando lesio-
nes cervicales o posible desgarramiento de la aorta. Otro fenómeno es
el estallido de la bolsa de papel: Una instintiva reacción a la colisión,
lleva a la víctima a inflar los pulmones y cerrar la glotis, provocando el
estallido alveolar.
 Hacia abajo y debajo. La pelvis y las extremidades inferiores conti-
núan su movimiento hacia abajo sobre el asiento y hacia delante con-
tra el salpicadero y el volante, pudiendo sufrir luxaciones de rodilla,
fracturas de fémur, y/o fractura-luxación posteriores. Dejando una
marcas muy características del golpe en el salpicadero.
7 9 3
0 2 49
I a 7
da rcia,
MPACTOS LATERALES
r i z a a P :
frontal. Las Ilesiones
a t
Muchas lesiones son del mismoo tipo que en un choque
G
u con golpeserlaterales,
o la posición ,
mdel ocupante
internas estarán relacionadas
g a
r y la fuerza b l. c o
i o abollamiento). En
udel impacto (intrusión
(conductor oa
s c pasajero)
la Y g m a
ambos
D e casos se
a u
produce una flexión
@ lateral brusca
g causar la muerte 9 de la cabeza, de
Pgraves, queepueden
características muy
r o 1 . 1 6 instantánea.
y u b 2 .4
l a 7
I
pau
MPACTOS POR ALCANCE
81.1
Ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento es golpeado por
detrás, donde a mayor diferencia de velocidad, mayor será la magnitud de los
daños. La principal lesión se da en la columna cervical, puesto que proyecta
la cabeza, en varios movimientos, no acompañando al resto del cuerpo, y se
produce una hiperextensión brusca del cuello, siempre que use el cinturón de
seguridad; en ausencia de éste, la víctima se precipitaría hacia a delante,
pudiendo incluso salir del vehículo a través del parabrisas (Figura 4).

7 9 3
0 2
Figura 4. Colisión por alcance. 49
a 7
i za da rcia, :
u to r G a , I P
VUELCOS
c ar Y u m a i
s
e la magnitud la g
DPredecir Paude laserlesiones
o g @es 1 6
prácticamente
. 9imposible puesto
1 de sus pasajeros, puede
b los órganos2.internos
que el automóvil, al igual que
y u 4
la en muy diferentes
impactar muchas veces
u 1 . 1 7ángulos. Siempre se deben sospechar
p a
fracturas vertebrales 8 de lesiones medulares.
acompañadas
3.2.2. Motocicletas
Los mecanismos lesionales que pueden tener lugar en este tipo de

accidente incluyen el impacto frontal/expulsión, impacto posterior y el
impacto lateral/angular.

El impacto frontal provoca una expulsión de la víctima. Al detenerse la
motocicleta bruscamente, tiende a volcarse siguiendo el conductor en
movimiento hasta impactar contra el manillar, el suelo u otro objeto. Las
zonas corporales afectadas al golpear el manillar son: la cabeza, el tórax, el
abdomen y los muslos (fractura bilateral de fémur). El resto de lesiones
dependerán del golpe con el suelo, y su magnitud dependerá de la velocidad a
la que circulase y de los dispositivos de seguridad que use el motociclista:
casco, ropa adecuada, guantes, botas, etc.
En el impacto posterior el conductor sale despedido hacia atrás
golpeando la cabeza, espalda y zona sacra contra el capó y el parabrisas del
automóvil involucrado, siguiendo una trayectoria por encima del vehículo
hasta colisionar con el suelo. La lesión mas frecuente, salga o no despedida
la víctima, es la hiperextensión cervical.
En los impactos laterales aparecen lesiones como fracturas abiertas y/o
cerradas, amputaciones y lesiones por aplastamiento por objetos o la propia
motocicleta.
3.2.3. Peatones o Atropellos

7 9 3
0 2 49
a 7
Existirán dos tipos diferentes de patrones de lesiones en función de la
a d a
edad. Los adultos tienen tendencia a protegerse y voltearse,
i a , siendo más
frecuentes los impactos laterales iezincluso posteriores.
t o r G a rycla Los , I P :
niños suelen
del automóvil vangaa

au berdiferentes.
quedarse inmóviles y de frente al vehículo.
condicionar patrones
La
o estatura
. c
estructura
o m frontal
carson golpeados Y ulas piernas por a i l

s a m
aule inestabilidad g y delparachoques
Loseadultos en el sufriendo
D (tibia yPperoné)
fracturas
o g @ pélvica
1 6 9
tronco. Cae sobre el
b
capó impactando sobre el abdomen r
e y el tórax.provocando
4 .
1 fracturas de costillas
y u 2
de la cabeza7y cara dependerán de la habilidad de
la víctima p u a con
y de columna. Lasllesiones
aprotegérsela
para 8sus 1 Esta secuencia se denomina Triada
1.brazos.
de Waddell. La víctima también puede salir propulsada contra el parabrisas.
Los niños por su estatura son impactados con el parachoques sobre la
cadera, produciéndose daño en el fémur y la pelvis. En un segundo momento
golpea el tórax, que provoca la proyección de la cabeza contra el capó del
vehículo y la consiguiente hiperflexión del cuello, y la cabeza impacta contra
el capó del vehículo. El tercer impacto lo arroja y arrastra al suelo, pudiendo
ser arrollado por el vehiculo.

3.3. Lesiones penetrantes
Las lesiones dependerán del agente penetrante, la energía del mismo y el

rango de alcance. Respecto a la energía se puede distinguir tres tipos:
 De baja energía. Cuchillos, navajas, picahielos y armas blancas en ge-

neral. Este tipo de armas produce daño por su borde cortante agudo y
extremo punzante, y generalmente causan menos trauma secundario
asociado en realción a las de mayor energía. Una vez clavadas pueden
manipularse en círculo dentro del mismo e incluso retirarse después, es
muy importante averiguar:
El tipo de arma: forma, tamaño, bordes cortantes. Si contamos con
el arma es conveniente examinarla bien (hasta dónde está mancha-
da de sangre, tipo de punta, si se ha fracturado la hoja) para poder
estimar la profundidad de la lesión.
El sexo del atacante: los hombres suelen apuñalar con la hoja cor-
tante sobre el lado del pulgar y con un movimiento hacia arriba,
mientras que las mujeres lo hacen hacia abajo y con la hoja afilada
cerca del quinto dedo. 7 9 3
El alcance potencial del arma: la herida de 0 2 49puede ser pe-
entrada
queña, pero el daño interno extenso. a
7
i z a da rcia, :de
Al examinar a la víctima ose r a
le debe desnudar por I P
completo en busca
yau
múltiples heridas, a
t o G
que suelen serrfrecuentes. m ,
g a b e l. c o
i rifles. Dañan tejidos
s c ar media.lapistolas,
Y urevólveres ymalgunos
g a
DedirectamenteParelacionados
De energía
u congla@ 9 y el tejido
trayectoria del proyectil
6
derlaotrayectoria del
cercano en la periferia e 1 . 1
mismo, creando una cavi-
u b
y veces el área . 4
2 frontal del misil.
dad de tres a seis
u l a . 1 7
de superficie
De p aenergía. Armas8de1asalto, rifles de cacería y otras armas de alta
alta
velocidad. La cavidad temporal, además de la trayectoria penetrante,
puede llegar a treinta veces el diámetro del proyectil. Debido a la velo-
cidad de entrada, el efecto venturi que producen estos proyectiles
aspira restos de ropa, bacterias y detritus hacia dentro de la lesión.
La distancia desde la que el arma ha sido disparada es también impor-
tante al igual que valorar las heridas de entrada y de salida y determi-
nar si son relativas al mismo disparo, o a varios.

4. ATENCIÓN ENFERMERA INICIAL AL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO GRAVE
La atención inicial al trauma grave tiene como objetivo identificar y

solventar todas las situaciones o entidades con riesgo vital inmediato. La
valoración, evaluación o reconocimiento primario son conceptos
relacionados con la identificación de las patologías, pero lo cierto que es
que durante ésta, a problema encontrado, solución inmediata, tendiendo a
ser muy estricto con dicha sistemática. Las prioridades se definen por
ABCDE y hasta que los problemas o acciones de la A no están resueltos,
no se debe continuar con las acciones de la B. La atención inicial al
politraumatizado debería denominarse Valoración Primaria Práctica, en vez
de otros como evaluación o reconocimiento primario, puesto que incluye
identificación, manejo y tratamiento, y no solo una secuencia de valoración
o identificación de entidades.
A continuación se definen los cinco apartados ABCDE, identificando y
desarrollando las patologías de riesgo vital que en ellas deben identificarse
y tratarse.
7 9 3
0 2 49
4.1. Apertura de la vía aérea con control cervical
a 7
La primera acción a realizar enritodo z da traumatizado
apaciente r c i a, es el control
:
t o
u implica queealgunos G a , I P
cervical manual estricto. a
a
Este
r o c o m
de los intervinientes deben
realizar con las r
c a g Cuidado,Ymuchos
manos, hasta la
u b
utilización de otros
a i l.
dispositivos, un control
e s
del cuello y la cabeza.
u la m
pacientes
g se encuentran nerviosos y
si D
el objetivo es queano movilicen g el @
cuello, al hablarles 9a gran distancia,
P e
puede condicionar algún movimiento r o al seguir 1 . 1
nuestra
6voz. El acercamiento
debe ser por detrás dey u b . 4
2primeras palabras no se mueva y
u l a . 1 7
la víctima y nuestras
pa
esté tranquilo (Figuras
2
5 y
81
6).
La segunda acción a realizar en un paciente politraumatizado es buscar el
habla. La posibilidad de hablar coherentemente garantiza que la vía aérea
(VA) está protegida y el paciente tiene los reflejos para mantenerla permeable.
Preguntas como ¿Sabe que ha ocurrido? ¿Cómo se encuentra? ¿Qué le duele?
pueden aportar mucha información.
2. La técnica de control cervical manual se describirá en el Módulo 7 de este mismo Curso.

Figura 5. Control cervical en paciente en decúbito supino.
7 9 3
0 2 49
a 7
i za da rcia, :
u to r G a , I P
c ar Y u m ai
De s la g
Pau erog@ 1.169
yu b 2 .4
l a 7
pau 81.1
Figura 6. Control cervical en paciente sentado.

Es necesario diferenciar entre hablar coherentemente y hacerlo
incoherentemente, con lo que ese nivel de consciencia aporta datos
imprescindibles en el manejo inicial de la VA. La asfixia es la causa de
muerte más rápida del politraumatizado, y se debe tener siempre presente
al ser la primera causa de muerte evitable. Éstas son, la inconsciencia, la
obstrucción de la VA por cuerpo extraño, el trauma facial y la lesión
inhalatoria.
4.1.1. Entidades en el manejo de la vía aérea del traumatizado
LA INCONSCIENCIA
Un paciente que no responde a estímulos, no protege su VA y se

encuentra indefenso ante la asfixia, por la posible caída hacia atrás de la
lengua y la potencial broncoaspiración. El manejo en estos pacientes es la
colocación de una cánula orofaríngea. Identificando la circunstancia que
ha causado la inconsciencia por si es necesario realizar el aislamiento
7 9 3
definitivo de la vía aérea.
0 2 49
a 7
L
i za da rcia, :
u t o r
A OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPOS EXTRAÑOS
G a , I P
La obstrucción de
g a b e ro
laaVA en el politraumatizado es.c
l o m frecuente,
bastante
ar pueden
los cuerposcextraños Y
ser u comompiezas
sólidos, a i dentales fracturadas,
D s a
l como sangre,
epiedras, etc.;aoulíquidas @ gvómitos, secreciones,
asfalto,
P r o
primeras deben retirarse inmediatamenteg con .
unas 1 6 9 etc. Las
y las
b e
u con sondas 4 1 pinzas de Magill,
.rígidas y de grueso calibre, tipo
l a y
segundas mediante aspiración
1 7 2
Yankauer.
pau 81.
EL TRAUMA FACIAL
Respecto al trauma facial, es una entidad donde siempre debe valorarse

si existe riesgo de deterioro de la permeabilidad de la VA, ya que puede
estar comprometida por varios mecanismos: hemorragia, edemas de partes
blandas, cuerpos extraños e interposición de tejidos fracturados, deformados

y/o desplazados. La técnica de aislamiento de la VA se ve complicada
especialmente por la dificultad de identificar sus estructuras y de conseguir
su limpieza, siendo necesario el uso de técnicas para la vía aérea difícil
(VAD) en muchas ocasiones. Existen muchos dispositivos para el control
de la VAD, en la Tabla 2 se pueden identificar los más relevantes3.
Tabla 2.
DISPOSITIVOS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
DISPOSITIVOS DE DISPOSITIVOS TÉCNICAS

AISLAMIENTO DEFINITIVO SUPRAGLÓTICOS TRANSTRAQUEALES
Intubación retrograda Mascarilla Laríngea Punción cricotiroidea

Dispositivo Fastrach®
Mascarilla Proseal®
Cricotiroidectomía
Tubo esófago-traqueal Traqueotomía
Tubo laríngeo
7 9 3
0 2 49
a 7 una urgencia vital, si
Pero no todos los traumas maxilofaciales implican
a
el paciente se encuentra asintomáticoaeldtratamiento a , conservador,
es imás
o r i z r c :
es necesario unaaintubación orotraqueal
I P
a t
aunque ante la mínima sospecha
u7). ro G m ,
(IOT) precoz (12) (Figura
g a b e i l. c o
s c ar la Y u
g m a
L De
Pau erog@ 1.169
A LESIÓN INHALATORIA
u
El calor producidoypor
bun fuego puede
2 4 lesiones en la VA por
.producir
l a 1 7
p deulas mucosas8o,1la. combustión asociada, puede causar
quemadura a
intoxicación por monóxido de carbono, con secuestro del oxígeno circulante.
Ambas producen asfixia y se encuentran asociadas al paciente traumático. La
lesión inhalatoria provoca una irritación de la mucosa asociada a edema, debe
identificarse rápidamente pues su supervivencia depende directamente de lo
precoz que se aísle la VA, ya que la hinchazón dificulta la IOT.
3. En el Módulo 4 del Curso 1 de Urgencias y Emergencias se tratan con detalle los diferentes
dispositivos para el control de la VAD.

7 9 3
Figura 7. Paciente intubado por traumatismo facial con compromiso
49
de la vía aérea.
7 0 2
d a a ,
r i za r c i a :
En el manejo de la VA es necesario
t o G a
tener en
u definitivoerenola A (Tablas 3oy m , I P
cuenta las entidades
a a
susceptibles de su aislamiento
c
4) y las causas
c a g relacionadas
previsibles de rmuerte
Y u b con la asfixia
a i l.que se describen a
Des Paula og@gm 169
continuación : 4

u b er la necesidad
Incapacidad para reconocer
. 4 1 . de ventilar al paciente
y/o IOT. ay
l . 1 7 2
 pa u 81
Inexperiencia en la realización de la técnica IOT o dificultosa.
 Fallos a la hora de reconocer, un aislamiento de la vía aérea incorrecta
o desplazamientos de la misma.
 Falta de prevención de una boncoaspiración (13).
4. Su técnica específica se desarrolla en el Módulo 7 de este mismo Curso.

Tabla 3.
ENTIDADES DE RIESGO DE LA VÍA AÉREA CON INTUBACIÓN

OROTRAQUEAL EN LA A
RIESGO DE PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
• Hemorragia en la vía aérea
• Edemas de partes blandas
• Cuerpos extraños sólidos
• Tejidos fracturados, deformados y/o desplazados
• Agitación por asfixia
• Ronquidos y estridor laríngeo
• Disminución del nivel de consciencia
OBSERVACIONES
• Si el paciente asintomático, tratamiento conservador
7 9 3
Limpieza de la vía aérea de sólidos y líquidos
•
0 2 49
a 7 y relajación
Realizar secuencia rápida de intubación en la A, sedación
•
i z a da rcia, :
L ESIÓN INHALATORIA
u t o r G a , I P
•
g a a
Quemaduras faciales
b e ro l. co m
c ar carbonáceos
Esputos
•
Y u m a i
s a
aul rog@g 169
De PestañasPchamuscadas
•
b
Ronquera o disfagia e . 4 1 .
•
l a u
yprogresiva del.nivel7 2
u
Disminución
•
81 1 de consciencia
pa • Historia de quemaduras en local cerrado
• Disnea progresiva y ardor faríngeo
OBSERVACIONES
• Aislamiento de la vía aérea si indicios de lesión inhalatoria en la A
• Secuencia rápida de intubación con sedación y relajantes por
la posibilidad de edemas que dificulten la técnica después

Tabla 4.
CRITERIOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL SEGÚN PRIORIDADES

ABCDE EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO GRAVE
CRITERIOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL ABCDE
A) APERTURA DE LA VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL

• Apnea
• Traumatismo maxilofacial con compromiso de la vía aérea
• Lesión inhalatoria detectada
B) VENTILACIÓN OXIGENACIÓN
• Fracaso de la mecánica ventilatoria con el tratamiento
de emergencia del traumatismo torácico
C) CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

• Hipovolemia grave con disminución del nivel de consciencia
y falta de permeabilidad de la vía aérea
D) DÉFICIT NEUROLÓGICO
7 9 3
•Escala del coma de Glasgow inferior o igual a 8
0 2 49
a 7
E) E /
XPOSICIÓN DESNUDAR
i z a da rcia, :
u t o r G a , I P
c ar Y u m a i
s
DeSecuenciaPdeauactuación la @ g
4.1.2.
r o g . 1 6 9
u bela secuencia
Independiente de layentidad, 2 . 4 1 en un paciente que
la
no respondeaaluhabla será comprobar1 . 1 7 si respira. Para ello se realizará la
de actuación
p 8
apertura de la VA con técnicas que no hiperextiendan el cuello. Esta técnica
se denomina tracción mandibular y consiste en realizar el movimiento de
protusión de la mandíbula (elevación mandibular cuando el paciente está en
decúbito supino), desplazando las estructuras y evitando que la lengua caiga
hacía el paladar. Es necesario realizarla entre dos personas. Una sustenta el
eje cuello-tronco y otra realiza la tracción mientras comprueba si existen
líquidos o sólidos que estorben en la VA. Abierta ésta, se comprueba la
respiración con la técnica ver, oír y sentir durante no más de 10 segundos.

Es posible que los pacientes politraumatizados inicialmente no respiren, pero
tras la limpieza de la VA y su apertura, pueden que lo hagan correctamente.
Por ello, a un paciente que no respire, tras la limpieza de la VA, se comprueba
de nuevo si respira. Si respira se colocará una cánula orofaríngea y se continuará
con la valoración.
Si un paciente traumatizado no respira pese a nuestras intervenciones,
rápidamente se comprobará el pulso carotídeo, puesto que puede
encontrarse en un caso de Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Ante la
ausencia de pulso se comenzará con masaje cardiaco lo antes posible,
pasando al protocolo específico de Soporte Vital Avanzado (SVA). En
las fases iniciales de la PCR en trauma, el paciente comienza con Actividad
Eléctrica Sin Pulso (AESP) por lo que durante la reanimación
mantendremos especial atención a la 4H y 4T, de las cuales el 50% son
típicas del paciente politraumatizado5.
Si en algún momento se sospecha una obstrucción de la VA, se intentará

extraer con laringoscopia directa y pinzas de Magill y, si no es posible, será
necesario realizar una punción cricotiroidea de emergencia6. Manejada la VA,
9 3
los últimos pasos de la valoración será colocar un collarín cervical que
7
0 2 49
inmovilizará la flexoextensión del cuello hasta un 70%, aunque no elimina
7
los movimientos laterales, por lo que el control cervical manual no se ha de
a
i z da rcia,
abandonar, al menos hasta la utilización de la férula tetracameral o dama
a :
de Elche. Antes de la colocación del collarín es necesario recoger información
u to r G a , I P
esencial del cuello, que ayude a la identificación de entidades con riesgo vital
g a a
del trauma torácico, estas son: b e ro l. c o m
c ar Y u m a i
DeLas a a
ulyugular. Seg@ g Neumotórax
sospechará a tensión,
 ingurgitación
P ro
hemotórax masivo y/o taponamiento .
cardiaco1 6 9
deu
b e . 4 1

l
La desviación a y . 1 7 2
la tráquea. Patognomónico del neumotórax a ten-
pa
sión por u
el
81
desplazamiento compresivo que realiza del mediastino.
Puesto el collarín solo quedaría una pregunta ¿La A está resuelta?, si es

así, se puede pasar al siguiente apartado. En la Figura 8 puede identificarse el
algoritmo de decisión del manejo de la VA traumatizada.
5. Los protocolos de SVA se tratan en el Módulo 1 de este mismo Curso.

6. Esta técnica se describe en el Módulo 4 del Curso 1 de Urgencias y Emergencias.

Figura 8.
ALGORITMO DE DECISIÓN EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

TRAUMATIZADA
CONTROL MANUAL CERVICAL ESTRICTO
Buscar el habla
No responde Si responde
Abrir vía aérea

Tracción mandibular
No respira Si respira ¿Riesgo permeabilidad de la

vía aérea?
Cánula Orofaringea
Extracción de líquidos
Limpiar la vía aérea
Sonda rígida (Yaniguer) Riesgo No riesgo
Comprobar respiración
Extracción de sólidos
Tracción mandibular
Pinzas de Magill
IOT Continuar
valoración
Si respira Fracturas faciales
Lesión inhalatoria
3
Cánula Orofaringea
No respira
7 9
Pulso carotídeo
0 2 49 Si pulso
a 7 NOTA:
Si obstrucción de la vía aérea
No pulso
za da rcia, :
Protocolo SVA (posible DEM, valorar 4H y 4T)
i
Punción cricotiroidea
u to r G a , I P
a ro m
Valoración presencia de ingurgitación yugular o desviación de traquea
g a b e
COLOCAR COLLARÍN
i l. co
sc ar la Y u
g m a
¿La A está resuelta?
De Pau erog@ 1.169

yu b 2 .4
l a 7
pau 81.1
4.2. Ventilación / Oxigenación
La segunda causa de muerte evitable en el trauma grave es la hipoxia y la

gran mayoría de veces, viene relacionada con un traumatismo torácico. La
primera acción de la B será la administración de oxígeno al 100% de FiO2
mediante mascarilla reservorio. La situación de estrés corporal que ocasiona
un accidente traumático provoca altas necesidades de oxígeno, al igual que
las entidades más graves.

Todo traumatismo sobre los pulmones, la caja torácica o las estructuras
mediastínicas, entre ellas el corazón y los grandes vasos, se considera un
traumatismo torácico. Se encuentra asociado a una alta morbimortalidad, casi
un 25% de todos los politraumatizados, pero a su vez se encuentra asociado
con otras entidades casi en un 70-90% de los traumatismos múltiples. En
España el 90% son causados por accidentes de tráfico (siendo traumatismos
cerrados la mayor prevalencia) mientras que en países como Estados Unidos
un 40% representan traumatismos torácicos penetrantes, asociados a la
utilización de armas de fuego (14).
Las entidades con compromiso vital a identificar en la B de la valoración

primaria práctica son cuatro:
 Neumotórax a tensión. Es la acumulación de aire en el espacio pleural,

que tiene como consecuencia el colapso del pulmón afectado. La en-
trada de aire a presión positiva en la cavidad, habitualmente vacía (de
ahí virtual), sin posibilidad de salida provoca el ensanchamiento y dis-
tensión progresiva de dicho espacio afectando la ventilación. Pero su
mayor gravedad reside en la capacidad progresiva de distensión que
7 9 3
provoca el desplazamiento del mediastino y todas sus estructuras, difi-
2 49
cultando el retorno venoso, comprometiendo la ventilación del pul-
0
a 7
món contralateral, llegando a la PCR sino se soluciona urgentemente.
i z da rcia,
El reconocimiento del neumotórax a tensión debe preverse desde que
a :
o r
se comienza la valoración (Figura 9).
t
uEs la presencia G a , I P
g a
Hemotórax masivo.
 a b e rdeosangre enl.laccavidad
o m pleural. Se
c armasivo alauna Y
denomina u
acumulación mayora dei1.500 ml a causa de la
s
Derotura u o vena deggran
de una arteria
m
g provocando
calibre un colapso del
P a romisma @ 6 9
1 a neumotórax, con-
pulmón afectado. En muchas
b e . 4 1 .
ocasiones se asocia
a y u
viviendo aire y sangre en
l el neumotórax
la
7 2cavidad, hemoneumotórax. Es me-
a1tensión, pero su reconocimiento es fun-
nos graveu
p a que
8 1 .
damental, ya que, además de afectar la ventilación de un pulmón, sue-
le asociarse a hipovolemia.
 Neumotórax abierto. Las heridas penetrantes del tórax provocan una
importante repercusión ventilatoria real o potencial. Si dicho defecto
permanece abierto, provoca la entrada y salida de aire en la cavidad
pleural colapsando la ventilación del pulmón afectado. Si dicha rotura
permite la entrada de aire pero no la salida, puede provocar un
neumotórax a tensión por efecto aspirativo.

Figura 9.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
7 9 3
0 2 49
a 7
i za da rcia, :
u to r G a , I P
c ar Y u m a i
De s a
aul rog@g 169
P e costal. La rotura1de.dos o más costillas conti-
guas provocan y u b
Tórax inestable o volet

disociación 7 en2 . 4
u la unadurante . 1 la mecánica ventilatoria. El movi-
mientoaanómalo
p 81 la respiración (respiración paradójica) provo-
ca un gran dolor y una continua contusión pulmonar que termina afec-
tando la ventilación del pulmón. Su gravedad dependerá de lo grande
que sea el defecto.
Durante la valoración primaria práctica estas cuatro entidades deben ser

descartadas mediante la búsqueda de signos y síntomas asociados,
manteniendo un alto grado de sospecha. Todos los signos y síntomas asociados
al traumatismo torácico pueden verse en la Tabla 5.

Tabla 5.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL TRAUMATISMO TORÁCICO QUE DEBEN SER

RECONOCIDAS EN LA VALORACIÓN PRIMARIA DEL POLITRAUMATIZADO
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Insuficiencia respiratoria (distress, cianosis, disnea intensa)
• Ingurgitación yugular en ausencia de shock hipovolémico (presente en
otras patologías como el Taponamiento cardiaco o el hemotórax masivo)
• Desviación de tráquea y shock obstructivo
(puede estar ausente en los estadios iniciales hasta que progrese)
• Ausencia unilateral o hipoventilación marcada de ruidos respiratorios
(también presente en hemotórax masivo)
• Timpanismo a la percusión (patognomónico)
OBSERVACIONES
• Típico de traumas cerrados
• IOT en NT no resuelto = Muerte segura
• NT que no cede = Rotura traqueal o esofágica
Más vale evacuar sin necesidad que perder un paciente 7 9 3
49
•
N EUMOTÓRAX ABIERTO
7 0 2
Insuficiencia respiratoria (distress, cianosis, a
• a
disnea intensa)
d de ruidosrrespiratorios ,
z a c i a
•
(también presente en u t o i
r masivo) Ga
Ausencia unilateral o hipoventilación marcada
, I P:
g a a hemotórax
en el tórax que al serb e rdeo2/3 de la traquea
l. c o m
car ula Yu gmai
Herida abierta
• mayor aspira aire al interior
O es
D Toda heridaPabierta
BSERVACIONES
a en el toraxro debeg @ 1 6 9
taparse con gasa.vaselinaza
bela salida de 2 1no la entrada
•
u
por tres bordes que permita
y 4
aire.pero
7 de entrada
u
Si la herida
•
a a mecanismo
lprovoca 1 . 1
valvular
yp 8 un neumotórax a tensión
no de salida puede provocar
• Puede ir asociada a todas las entidades del traumatismo
torácico tales como hemotórax masivo, volet. etc.
TÓRAX INESTABLE O VOLET

• Dolor a la respiración y la palpación
• Auscultación de crepitantes a causa de la contusión pulmonar subyacente
• Asincronía unilateral en los movimientos torácicos

OBSERVACIONES
• Su tratamiento es el dolor y no implica siempre IOT.
• Asociado contusión pulmonar que acumula líquido en pulmón
• Cuidado con la administración de líquidos que puede provocar un
Edema Agudo de Pulmón más importante que shock hipovolémico
HEMOTÓRAX MASIVO
• Insuficiencia respiratoria con disnea leve o moderada
• Ingurgitación yugular (sin desviación de traquea y/o Shock obstructivo)
• Ausencia unilateral o hipoventilación marcada de ruidos respiratorios
(también presente en Neumotórax a tensión)
• Percusión mate equivalente a líquido
• Hipotensión o shock hipovolémico marcado
OBSERVACIONES
• No existe tratamiento prehospitalario específico, oxígenoterapia
7 9 3
0 2 49
a alto flujo, control ventilatorio y reposición de volumen si necesario
El tratamiento a nivel hospitalario es la colocación de7
•
d a
de tórax en 5º espacio intercostal y drenaje de
a
sangre
tubo
,
i z a
1.500 ml en una hora o 300 mlrpor hora durante a r ci a :
•
t o
u de cirugía torácica G , I P
g a a
tres horas seguidas criterios
b e ro l. c o m
c ar Y u m a i
De s l a g
Pau erog@ 1.169
y u b 2 .4
u l a
Durante la colocación del 1
collarín,
1 . 7 si la traquea se encuentra desviada,
a
p patognomónico8de neumotórax a tensión, con afectación del
es un signo
pulmón contralateral al sentido de la desviación. El neumotórax está
provocando un desplazamiento de las estructuras mediastínicas, siendo
necesario una valoración rápida de su existencia y proceder a una
toracocentesis de emergencia7.
7. Esta técnica se desarrolla en el Módulo 7 de este mismo Curso.

Es necesario recordar que las entidades del traumatismo torácico pueden
ir asociadas entre ellas. La asociación de signos y síntomas debe realizarse
siempre, no descartando ningún detalle y buscando la patología más grave,
con un alto índice de sospecha, así:
 Ante una ingurgitación yugular se sospechará: neumotórax a tensión,

hemotórax masivo, taponamiento cardiaco o neumotórax abierto, y uno
a uno habrá que descartarlos.
 Se inspeccionará el tórax en busca de:
Hematomas o erosiones, significaría que ese pulmón puede
estar afectado.
Heridas abiertas, toda herida en tórax debe ser tapada con gasa
vaselinada por tres bordes, evitando la entada de aire pero permi-
tiendo su salida, o utilizar un dispositivo al efecto como puede ser
el parche de Asherman.
Heridas soplantes, no toda herida abierta es un neumotórax abier-
7 93
to, es necesario que la herida llegue a la pleura y su diámetro sea
aire del pulmón. 0 2 49

dos tercios del diámetro de la traquea, entonces entraría y saldría
a 7
d a aire peroiano,permitiera su
Herida espirativa, si la herida aspirase
a
salida, podría convertirse
t o r i z
en un neumotórax
G a ractensión. , IP:
Asimetríasa a u ventilatoria, e ropodría ser lorientativo
o mde un volet
g y mecánica
arcon respiración u b a i . c
s c
costal
a Y paradójica.
m
DeSe auscultará
P ul camposgpulmonares
aambos @ g comparando
6 9 uno con otro

de una forma rápida b ene r o . 1
1 derecho y luego izquier-
y u 7 2 4
cuatro puntos (vértice
.
u a
do y bases lderechas y luego
. 1izquierdas). Durante la auscultación es
pa incluir un punto
interesante 81más, el ápex o vértice del corazón, que nos
orientará de la frecuencia cardiaca (FC) y si el paciente presenta tonos
cardiacos apagados, en pro del taponamiento cardiaco que se verá en
el apartado siguiente. Un silencio auscultatorio es compatible con
traumatismo torácico, y la presencia de crepitantes con una posible
contusión pulmonar.
 Se palpará el tórax en busca de deformidades, puntos dolorosos, cre-
pitaciones de hueso, o enfisemas subcutáneos.

 Finalmente se percutirá el pulmón afectado. Si el sonido es mate signi-
ficaría presencia de líquido, principalmente sangre (hemotórax); y si el
sonido es timpánico o hipertimpánico, como un tambor, significaría
presencia de aire (neumotórax).
Identificadas las posibles entidades con riesgo vital del traumatismo torácico
y solucionadas en el mismo instante en el que se encuentra, se pasará a colocar
un dispositivo de monitorización de pulsioximetría; y se continuará con el
siguiente apartado de la valoración primaria práctica.
4.3. Circulación y Control de hemorragias
Aunque algunas veces parezca más llamativo intervenir sobre una

hemorragia, ocupa el tercer lugar en la secuencia de actuación en un
politraumatizado. La primera acción de la C es cohibir manualmente toda
hemorragia significativa, su objetivo, solventar la causa de muerte evitable,
la hipovolemia.
7 9 3
La falta de sangre circulante provoca una serie de fenómenos fisiológicos
2 49
en cuyos estadios más graves se conoce como shock hipovolémico. El shock
0
a 7
se define como una desproporción entre la oferta y la demanda de oxígeno
i z da rcia,
celular. La alteración de la circulación provoca una inadecuada perfusión de
a :
o r a I P
los tejidos, y una disminución del oxígeno, afectando a todo el metabolismo y
u t G ,
actividad celular.
g a a b e ro l . c o m
carinicialesudel Y usuelen ser m a i siendo necesario
s
Loseestadios
D un altoPgrado a
a del sospecha
shock
@ g muy sutiles,
presentar
r o g
para 6
su manejo rápido
. 1 9y eficaz. Ante un
traumatismo exanguinanteb ele cuerpo responde 4 1con unos mecanismos para
a y u 7 2 .
u l
preservar los órganos diana: corazón,
. 1 cerebro y riñón.
pa 81
1) Inicialmente vasoconstricción cutánea, viscerales y musculares, refleja-
da por ansiedad o nerviosismo, frialdad, el paciente siente frío, diafore-
sis y disminución del relleno capilar (relleno sanguíneo en el lecho ungueal
tras la presión) mayor de 2 segundos, siendo lo habitual menor. Esto es
el cuadro que se podría llamar, signos precoces del shock hipovolémico.
2) Instaurado el shock, se marcan signos como taquicardia, taquipnea e
hipotensión arterial (hTA).

3) Si el shock va en aumento hacia un desenlace fatal, se produce dis-
minución del nivel de consciencia, hTA con perdida de pulsos periféricos
y taquicardia mayor a las 120 latidos por minuto.
Clásicamente se ha utilizado la clasificación del American Collage of

Surgeons para definir los estadios del shock (Tabla 6) (7).
Tabla 6.
ESTADIOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

PÉRDIDAS (ML) 750 ml 750-1.500 ml 1.500-2.000 ml > 2.000 ml
PERDIDAS (%) 15% 15-30% 30-40% > 40%
FC < 100 > 100 > 120 > 140
TA Normal Normal Baja Muy Baja
PRESIÓN DEL PULSO Normal 0 0 0
Normal > 2 seg
7 >9 3
> 2 seg
2 seg
RELLENO CAPILAR
30-40 24
9 > 35
FR 14-20
> 30 ml/h
20-30
20-30 ml/h a 0
7ml/h Inapreciable
5-15
da Ansiedad
DIURESIS
z a c i a, Confusión
SNC Ansiedad leve
to r i
Ansiedad
G a r
y confusión I P
y letargia:
a u Cristaloides ro Cristaloides o ,
mCristaloides
REPOSICIÓN
rg a
Cristaloides
u b e i l. c
c a YAutolimitada gm
a
+ sangre + sangre
O
Des PPérdidas
BSERVACIONES
a usela sólo
recuperan
o g @
reposición
Administración
1 de6 9 Reposición
agresiva
en 24 h r
be S 2.41 S
de volumen .
hemoderivados
l a y u 7
u 81 . 1 HOCK NO E HOCK STADO
pa COMPLICADO COMPLICADO PREAGÓNICO
El shock hipovolémico tiene una prevalencia del 13% en el traumatizado

grave, provocando una mortalidad ante la presencia de shock instaurado del
54% de estos pacientes. Las lesiones hemorrágicas más frecuentes, aisladas o
asociadas a otras entidades, son la rotura de bazo o hígado en el traumatismo

abdominal, la fractura de pelvis o huesos largos, las lesiones de grandes vasos
por desgarramiento, o los traumatismos amplios de tejidos blandos por
amputaciones totales o parciales.
La fractura de extremidades suele ser algo frecuente en el politraumatizado
y hace necesaria una estimación de pérdida sanguínea. Ante una fractura se
acumula una gran cantidad de líquido, ya sea sangre o edema intersticial, que
pueden comprometer la vida del paciente. En la Tabla 7 se puede ver la
estimación de pérdidas.
Tabla 7.
ESTIMACIÓN DE PÉRDIDAS SANGUÍNEAS ANTE FRACTURAS
ZONA PERDIDA ESTIMACIÓN (L)

PELVIS 20-100% 1-5
FÉMUR 20-50% 1-2,5
COLUMNA 10-30%
7 9 3
0,5-1,5
TIBIA/HÚMERO 10-30%
0 2 49 0,5-1,5
P / R
IE TOBILLO O / ADIO CÚBITO 5-10%
a 7 0,2-0,5
i z a da rcia, :
u to r G a , I P
c ar y el manejo
La valoración Yde u
la circulación se a
m i en varios pilares, el
basa
D
control
s
ede hemorragias,
a a
ulal identificación
@ ygvaloración del shock, el manejo
P r o
del shock hipovolémico con reposición g de .
volumen 1 y6
9
la monitorización del
shock, que se describirán uab
e
continuación, 2 .
como4 1
parte de la C en la valoración
u
primaria práctica. la y . 1 7
p a 8 1
4.3.1. Control de hemorragias
Se deberá cohibir toda hemorragia externa que pueda poner en compromiso

la vida del paciente. La acción más importante es la compresión externa
manual directa de la zona con compresas estériles, hasta el control de la
misma y posterior vendaje compresivo.

Pudiera ser que la hemorragia no se controlara, por lo que no debe retirarse
el vendaje inicial, superponiendo nuevas compresas o vendajes y
comprimiendo manualmente. La mayoría de las hemorragias se controlan con
estas medidas. Otras medidas a utilizar son la elevación del miembro si es
posible, en ausencia de fracturas, y si fuera necesario la compresión de pulsos
distales. Estaría contraindicado explorar heridas o clampar vasos con pinzas
u otros utensilios.
Por definición, está contraindicada la utilización de torniquetes, puesto
que su correcta utilización provocaría la posterior amputación del miembro.
Solo en casos de amputaciones traumáticas con sangrado incontrolable
mediante las acciones anteriores, algo poco probable, podría utilizarse, siendo
necesario descomprimir el mismo cada 20 minutos para favorecer el riego
de la parte de la extremidad sana. Es recomendable anotar la hora de
colocación del torniquete.
4.3.2. Identificación y valoración del shock
9 3
Controlado el sangrado habría que diferenciar dos conceptos: shock
7
0 2 49
instaurado y signos precoces de shock. La hipovolemia produce una alta
7
mortalidad, por ello hay que mantener una alta sospecha de su presencia. La
a
i z da rcia,
gran mayoría de signos y síntomas de shock son muy inespecíficos y suelen ir
a :
u to r G a , P
asociados a otras muchas entidades. La valoración de los mismos debe hacerse
I
g a a b ro l. c m
en su conjunto. No es el momento en la valoración primaria identificar el
e o
c ar Y m a i
origen del shock sino identificar que existe y tratarlo, la valoración secundaria
u
s a
aportará mayor especificidad.
ul presentag@
DPorelo tanto siPunapaciente g
r o un shock 1 6 9 no importará si
instaurado,
.
bepor definición,
además tiene signos precoces,
y u 2 . 4 1 poseerlos. Mientras no se
debe
la todo paciente
demuestre lo contrario,
u 1 . 1 7traumatizado grave que esté frío, y
a
p presenta un8shock hipovolémico instaurado. Un dato
taquicárdico,
fundamental para reconocer el mismo es la captura del pulso radial al coger la
mano del paciente, se obtienen tres datos fundamentales para la toma de
decisiones: está frío, taquicárdico, o simplemente no posee pulso radial. Se
estima que para mantener el pulso radial al menos es necesaria una tensión
arterial sistólica superior a 80 mmHg. Su ausencia indica una hTA marcada
que debe suponerse siempre de origen hipovolémico.

En ausencia de estos parámetros, que indican shock instaurado, será
necesario buscar signos precoces de shock que puedan indicarnos una lesión
potencial en sus estadios iniciales: ansiedad o confusión, frialdad, palidez,
relleno capilar lento, taquipnea leve (Tabla 8).
Tabla 8.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCK HIPOVOLÉMICO
• Paciente frío + Taquicardia = Shock Hipovolémico

• Signos precoces difíciles de valorar: sudoración, palidez, bajo nivel de conciencia y frío
• Relleno capilar inespecífico afectado con frío: en situación normal < 2 seg
• Presencia de: pulso radial 80 mmHg, femoral 70 mmHg y carotídeo 60 mmHg
como mínimo de tensión arterial sistólica.
• Ansiedad y frecuencia cardiaca: únicos valores fiables
para monitorizar el shock instaurado
7 9 3
• Descartar: Ansiedad por hipoxia y FC alterada por dolor
0 2 49
Reposición 30 ml/Kg y valorar respuesta (regla 3:1) a 7
• FC > 100 Clase II y FC > 120 clase III:
i z a da rcia, :
u to r G a , I P
cardel Shock Y u m a i
s
4.3.3.eManejo la g
Pau erog@ 1.169
Hipovolémico con reposición
D de volumen
y u b 2 .4 inmediatamente. El volumen
a 7
sanguíneop a l a un 7%
Identificadou el shock
corresponde 81del.1peso corporal ideal, no real, del paciente
instaurado debe tratarse
(aproximadamente cinco litros de sangre). Para la reposición de volumen será

necesaria la canalización de dos accesos venosos de grueso calibre, uno en
cada miembro superior. La reposición de volumen debe ser con soluciones
cristaloides, como el suero fisiológico al 0,9% o el ringer Lactato8.
8. En el Módulo 5 del Curso 1 de Urgencias y Emergencias se tratan con detalle las características y
propiedad de los distintos fluidos.

Siempre ha existido controversia con la reanimación agresiva de líquidos.
Determinados autores hablan de hemodilución o resangrado por rotura de
coágulos ya formados. La realidad es que ante signos de shock instaurado la
sobrecarga no debe demorarse, quizás en pacientes con signos precoces de
shock y por lo tanto con signos más inespecíficos, la administración de líquidos
debe hacerse con mayor control para evitar posibles complicaciones (15).
Actualmente está en auge la utilización de suero salino hipertónico al 7,5%,
a razón de 4 ml/kg. Éste mantendría durante mayor tiempo el volumen
sanguíneo, mejorando las alteraciones cardiovasculares de la hipovolemia,
además de favorecer la reducción del posible edema cerebral, arrastrando
agua al espacio intravascular desde el extravascular, atribuyéndole así un
descenso en la presión intracraneal (PIC) provocada por el TCE asociado a
shock hipovolémico (16).
4.3.4. Monitorización del shock
Finalmente es necesario mantener un control y una monitorización del

estado de shock que tiende a ser progresivo. Además de la mejoría clínica, la
7 9 3
0 2 49
FC mediante monitorización es el parámetro más seguro. Si el tratamiento es
eficaz, dará lugar a una disminución de la FC y el paso a un estadio menor en
a 7
las clasificaciones de shock hipovolémico. Si tras la primera sobrecarga el
i za da rcia,
paciente no mejora o volviera a empeorar, se continuará administrando
:
to
sobrecargas a razón de 20 ml/Kg. r
uhipovolémico G a , I P
g
El desenlace del a a
shock b e ro . co mpasa por la
a nivel hospitalario
l
reparaciónc ar dellasa lesiones
quirúrgica Y u y la administración
m a i de sangre fresca
D e s
(hemoderivados) a u del control
después @ g Esto9desencadena un
analítico.
P e r
consecuencia clara, las víctimas o g . 1
exanguinantes deben 6 trasladarse de una
u bhospitalario,2pero
manera rápida hasta elynivel
1
.4siempre organizada.
l a 7
81debe.1prestar atención a una entidad que no
Dentropdealaucirculación se
debe pasarse por alto y que se encuentra a caballo entra la patología del tórax
y las lesiones exanguinantes. El taponamiento cardiaco es la acumulación de
líquido, habitualmente sangre, en el espacio virtual (espacio pericárdico) que
envuelve al corazón. Este provoca una disfunción mecánica del mismo que
clínicamente da como resultado un paciente en shock cardiogénico. Más
habitual en el trauma abierto, se caracteriza por la triada de Beck: hTA,
aumento de la presión venosa central (PVC) y auscultación de tonos cardiacos
apagados. Su identificación es dificultosa, aunque es necesario tenerla presente.

La presencia de ingurgitación yugular, consecuencia del aumento de la PVC,
debe hacernos sospechar, aunque también puede encontrarse en el neumotórax
a tensión o el hemotórax masivo. A nivel práctico, una hTA mantenida y
refractaria al tratamiento de líquidos, en ausencia de neumotórax a tensión,
debe hacernos sospechar un taponamiento cardiaco.
Su tratamiento consiste en el drenaje del líquido acumulado en el espacio
pericárdico, pericardiocentesis9.
4.4. Déficit Neurológico
La valoración del déficit neurológico procede del inglés disability. En este

apartado se dirigen todos los esfuerzos a paliar los daños secundarios
producidos por el traumatismo craneoencefálico (TCE). El 60% de las muertes
en accidente de tráfico son causadas por esta entidad.
Tras un traumatismo cerebral o craneal se hablan de unas lesiones primarias
(causadas por el propio impacto) y de unas lesiones secundarias por los
mecanismos compensadores o reacciones cerebrales tras el mismo. Por esta
razón la lesión cerebral es dinámica y progresiva, siendo necesario prestarle
7 9 3
especial atención ante el paciente politraumatizado grave (17).
0 2 49
a 7
La cavidad craneal es un compartimento
a aestanco, cerradoiay,no distensible
dmecanismos
r i z
salvo por el uncus, que posee sus propios
t o G a rdecautorregulación.
, I P :Su
contenido está formadoa
a
poruun 85% deemasa r o m
encefálica, un 7%
o de sangre y
a r g
8% de líquido cefalorraquídeo (LCR)
u ben perfecta i l.
armonía,
a c manteniendo una
presión s
e c
intracraneal a
(PIC),
l Ycuyo valor normal
g m es 15 mmHg. Para el
D
funcionamiento u
Pa esenecesario
del encéfalo, @oxígeno y 1glucosa
gllega 6 9transportada por
el flujo sanguíneo cerebral (FSC),
b r o
que gracias1 a. una determinada Presión
u
de Perfusión Cerebraly(PPC), cuyo valor 7 . 4
2fisiológico es de 60 mmHg, y que
u l a . 1
pa
por debajo de 20 mmHg no
81 llegada de ese FSC. La fórmula que
garantiza la
expresa la relación de la PPC y los factores que la determina, la presión arterial
media (PAM) y la PIC es:
PPC = PAM – PIC
9. Esta técnica se desarrolla en el Módulo 7 de este mismo Curso.

Ante un traumatismo, la masa encefálica puede sangrar o simplemente
inflamarse, aumentando su espacio en el compartimento, aumentando la PIC,
lo que genera una hipertensión intracraneal (HIC). El sistema de compensación
para mantener la PPC pasa por aumentar la PAM y disminuir el edema, para
asegurar el FSC.
Por su parte, el aumento de la PIC da lugar a una compresión cerebral
hacía la única y estrecha salida desde el cráneo, el agujero magno, y un fracaso
de la regulación por presión arterial. El bulbo raquídeo se comprime sobre la
apertura y hasta el tercer par craneal, a esta situación se denomina
enclavamiento, sus manifestaciones son: anisocoria, bradicardia y la
disminución progresiva de la consciencia. Las manifestaciones clínicas de la
HIC se denomina Triada de Cushing e integran tres signos: hipertensión
arterial (HTA), bradicardia y alteraciones en la respiración.
El valor de la PIC tras un TCE se puede estimar en aproximadamente 30
mmHg, teniendo en cuenta la fórmula de la PPC, anteriormente presentada,
y el valor que ésta debe tener, será necesario que el paciente mantenga una
PAM de unos 90 mmHg. Si la presión arterial entra en valores de HTA
puede producirse un enclavamiento, al tiempo que si no se mantiene dicha
7
PAM, puede comprometerse el FSC por insuficiente PPC. Por tanto, el 9 3
2 49
control estricto de la presión arterial es de suma importancia en el paciente
0
con TCE severo. a 7
i z a da rcia, :
to r G a , I P
El cálculo de la PAMaseurealiza mediante
rola siguientel.cfórmula:
m
g a b e i o
s c ar a Y u m a
De au=l1/3 [PASro+ (PAD
PPAM g @ g
1 6 9
be
x 2)]
. 41 .
la y u 7 2
a u 8 1 . 1
p
A nivel clínico, la prevención de lesiones secundarias asociadas al TCE,
van destinadas a mitigar la aparición de HIC y desencadenar un enclavamiento.
Las prioridades en el manejo del TCE son mantener una adecuada ventilación
y el FSC, protegiendo la VA, aportando oxígeno, evitando la hTA y vigilando
el nivel de consciencia.

No todos los TCE provocan HIC, sería solo una consecuencia más grave.
Habitualmente se hace una clasificación según gravedad del TCE, leve,
moderado y severo, para el cual se utiliza la escala de coma de Glasgow (GCS)
(Tablas 9 y 10).
Respecto a la valoración de la D, déficit neurológico de la valoración
primaria práctica, se realizarán tres acciones básicas: valoración del estado
de consciencia, valoración pupilar y respuesta motora, con el objetivo de
identificar los signos y síntomas propios de la HIC (Tabla 11).
Tabla 9.
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
Espontáneamente 4
ABRE LOS OJOS Al habla 3
Al dolor 2
7 93
Nunca
0 2 49 1
a 7
Orientado (en tiempo, persona y lugar) 5
d a
a(desorientado) i ,
a 4 :
r i z
Lenguaje confuso r c
a u to (Reniega,rgrita)
o Ga om, 3IP
R V
ESPUESTA
rg a Inapropiada
ERBAL
u b e i l.c
sc a la
Ruidos Y
incomprensibles
g m a
(quejidos/gemidos)
e 2
D PauNingunaerog@ 1.169 1
yu b 2 .4
u l a . 1 7
Obedece instrucciones 6
pa 81el dolor
Localiza 5
RESPUESTA MOTORA Se retira (aleja del estímulo) 4
Flexión anormal (decorticación) 3
Extensión (descerebración) 2
Ninguna (flacidez) 1

Tabla 10.
CLASIFICACIÓN DEL TCE SEGÚN SU GRAVEDAD
TCE LEVE GCS 13-15 puntos
TCE MODERADO GCS 9-12 puntos
TCE GRAVE GCS < 8 puntos
Tabla 11.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA HIC
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL (HIC)
•
7 9 3
Triada de Cushing: hipertensión, bradicardia y alteraciones en la respiración
0 2 49
•Bradipnea
a 7
•
i za da rcia,
Disminución brusca del nivel de conciencia
:
u to r G a , I P
•
g a a
Midriasis uni o bilateral
b e ro l . co m
c
Déficit r lateralizado.Y
amotor u
Pronoextensión
m a i
uni o bilateral
DO e
•
s l a g
BSERVACIONES Pau erog@ 1.169
u
No considerar alyTCE
bcomo causa de hipotensión,
2 .4 sino al shock hipovolémico,
•
l a 7
paucon administración
y tratarlos
81de.1líquidos
• No suponer alteración de la consciencia debida a tóxicos o alcohol,
tratarlo como un TCE
• Ante un paciente agitado no atribuirlo directamente a un TCE,

descartar ansiedad primero por hipoxia o shock
• Control estricto de la presión arterial, aproximadamente PAM = 90 mmHg

4.4.1. Valoración del estado de consciencia
La herramienta a utilizar es la escala del coma de Glasgow (desarrollada

específicamente para el traumatismo craneoencefálico), que permite valorar
la respuesta neurológica del paciente. Su valor registrado debe ser la mejor
respuesta encontrada, sus valores oscilan entre 15 (la mejor respuesta) y 3 (la
peor), con un estado de coma profundo. Es importante reflejar este dato,
puesto que cualquier variación de la consciencia es fundamental para estos
pacientes. Así, uno de los criterios de IOT de víctimas con TCE es poseer un
Glasgow menor o igual a 8.
A nivel práctico, la valoración ágil del nivel de consciencia puede realizarse
por la escala AVDN o AVDI según la literatura, siendo una primera
aproximación que no debe obviar el posterior cálculo en la escala de Glasgow.
En esta escala se valora la respuesta a la estimulación y, a nivel práctico,
puede relacionarse con los valores de la escala de Glasgow, aunque tenga
muchos matices (Tabla 12).
Tabla 12.
7 9 3
0 2 49
ESCALA DE CONSCIENCIA AVDN Y SU RELACIÓN CON
a 7 LA ESCALA
da rcia,
DEL COMA DE GLASGOW
E r i z a a P :
AVDN
a t o
u Alerta ero G
STIMULACIÓN G
m , I LASGLOW
A
Var g a b l
u a la Voz mai 12-10. c o
15-13
s c a Y
Responde
De N I PauNol respondeoogInconsciente
D Responde al dolorg
@ 1 9 9-7
6 6-3
O
b e r 1 .
a yu 7 2 .4
l
pau 81.1
4.4.2. Valoración pupilar
La exploración pupilar nos informa del estado de neurológico, siendo

necesario valorar varios parámetros:
 Simetría. Se valora si son iguales (isocóricas) o distintas en tamaño

(anisocóricas). Esta última en ausencia de otras alteraciones en las
pupilas es patológica, e indicativa de HIC.

 Tamaño. Cualquier variación superior a un milímetro se considera anor-
mal. Habría que valorar si éstas están mióticas (contraídas) o midriáticas
(dilatadas).
 Reactividad a la luz. La arreactividad bilateral (midriasis fija) es signo
de daño cerebral, puesto que a la luz las pupilas deben reaccionar de
menos a más y ambas a la vez (reflejo consensual).
4.4.3. Respuesta motora
La posibilidad de movilizar los miembros superiores e inferiores y la

valoración del grado de fuerza en ambos, permite descartar una parálisis
completa, o la presencia de parestesia.
Clínicamente sería necesario detectar en la valoración primaria práctica
otra entidad con riesgo vital, el shock medular. Se presenta en la fase inmediata
después de una lesión medular por alteración del canal, provocando un shock
distributivo muy característico, con parálisis de miembros e hTA sin
taquicardia, con una piel seca y caliente (Tabla 13).
7 9 3
0 2 49
a 7 con TCE grave
i z da rcia,
4.4.4. Los cuidados y el tratamiento del paciente
a :
u t
Posición antitrendelemburg o r en ausencia G
de a
hipovolemia ,
para I P
mejorar

a
el retorno venoso a b
y no contribuire o
alraumento de PIC.
. co m
c g
ar a altas Y u a i l
s a m
De
 Oxigenoterapia
P aul rog@g 169
concentraciones.
 Fijación del dispositivoede aislamiento de
b . 41 .la VA de manera que no
comprima las venas u
layen yugulares para2
7 favorecer el retorno venoso, es de
utilizaralau
fijación
81
arnés . 1
inmovilizador ANGEL2 (18) (Figura 10).
p
 Mantener la PAM por encima de 90 mmHg, evitando la hTA y tratán-
dola si fuera necesario
 Evitar la sobrecarga de líquidos en ausencia de shock y no utilizar
sueros glucosados, que podrían aumentar aún más el edema y la PIC.
Mantener normoglucemia.
 Control de la temperatura corporal.

 Analgesia y sedación, puesto que el dolor puede aumentar la PIC.
 Tratamiento de la convulsiones con benzodiacepinas si aparecieran.
Tabla 13.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK MEDULAR
SHOCK MEDULAR
• Piel seca y caliente, incluso con rubefacción.
• Frecuencia cardiaca normal o bradicardia.
• Hipotensión refractaria a sobrecarga de líquidos.
• Retención urinaria, oliguria, anuria e insuficiencia renal.
• Ileo paralítico.
7 9 3
• Pérdida del control de la temperatura.
2 49
Parálisis fláccida, hipo/arreflexia.
•
a 7 0
Priapismo.
•
i za da rcia, :
to r
u anal. ero G a , I P
Pérdida del tono del
•
g a a esfínter
b . c o m
c r parálisis diafragmática
ahaber Y a i l
u o respiraciónmdiafragmática.
DO e s
Puede
•
l a g
BSERVACIONESPau erog@ 1.169
y u b 2 .4
l
Oxígeno a alto a flujo. 7
81.1
•
pau
• Atropina 0,5 mg en bradicardia.
• 1ª Sobrecarga para aumentar la presión arterial (30 ml/kg).
• No más sobrecarga puede desencadenar edema agudo de pulmón,

mejor drogas vasoactivas (Dopamina).
• Si sección medular aplicar protocolo NASCIS III (Nacional Acute Spinal

Crod Injury Study) a aplicar lo antes posible dentro de las primeras 8 horas.

Figura 10. Fijación de tubo orotraqueal arnes inmovilizador “angel2”.
7 9 3
0 2 4HIC9 habría que
a 7
Respecto a las medidas específicas para el paciente con
destacar tres:
i za da rcia, :
t o r
Mantenimiento de la permeabilidad
u G
de la VA a
en I P
pacientes con,Glasglow
ro

menor o iguala
g a 8.a
b e . c o m
c ar
Lashiperventilación Y u se estámtendiendo
a l
i a no realizarla
Desistemáticamente
 a
auenl estosrpacientes,
actualmente
@ g los9
P
nos de enclavamiento. e o
g salvo para 6
. 1 que presenten sig-
u b 2 . 4 1

y
la de Manitol,
La administración
u . 1 7 osmótico que permite la re-
diurético
a 1
p del edema, para8disminuir la PIC, a dosis de 0,5-1 gr/kg (19).
ducción
4.5. Exposición/desnudar
Para finalizar correctamente la valoración primaria es necesario realizar

una exposición completa de la víctima, en un lugar adecuado, donde puede
garantizarse su intimidad. El objetivo es poder identificar cualquier lesión
que inicialmente haya pasado desapercibida. Toda ropa debe ser cortada

por su parte delantera en cinco cortes: uno central por toda la ropa que
cubre tórax y abdomen y cuatro a lo largo de las extremidades superiores e
inferiores, derechas e izquierdas.
Realizada la exposición es necesario el control térmico del paciente, que
en muchas ocasiones se encuentra alterada, para ello existen sábanas
isotérmicas que permiten mantener el calor corporal para que éste no se difunda
al exterior. La utilización de sueros calientes o la calefacción de la ambulancia
son otras medidas válidas, así como la administración de la fluidoterapia con
sueros calientes o templados.
Como resumen, la valoración primaria práctica son una serie de valoraciones
y actuaciones a realizar sistemáticamente en un paciente politraumatizado
grave, de forma jerarquizada por ABCDE, que tiene como objetivo identificar
y manejar las entidades con riesgo vital para el paciente (Figuras 11 y 12).
5. EL DOLOR DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN MUSCULAR
7 9 3
5.1. El dolor
0 2 49
El paciente politraumatizado requiere a
7
unaaserie de intervenciones
a d i a , y
cuidados más allá de las patologías
t o r izsufrimientoG
o lesiones que
a rc además
presente. El
,
:
dolor,
I P la
pueden dificultar g a aual paciente

ansiedad y la agitación aumentan
la atención
el
b e ro del
traumatizado
paciente,
c
si.no o m de que
se trata desde un
c ar de manera
primer momento Y u y eficaz. mai
agresiva
l
s
DSeeentiende como aumbrala
ul del dolor @ g
P r o g la intensidad 6
. 1 9 en la que una
mínima
persona percibe un estímulo
u e doloroso,.4marcada
bcomo 1 por los determinantes
l
psicológicos de cada a ypersona. Es
. 1 7
por 2
esto que la respuesta al dolor es
u 81paciente, lo cual no resta importancia en
pay diferente en cada
heterogénea
ninguno de los casos. Si el paciente refiere dolor, el dolor existe, por tanto, la
atención debe ser personalizada. Para lograr la excelencia en el abordaje
terapéutico del paciente traumatizado, se deberá tener muy presente este
aspecto y procurar plasmarlo de forma objetiva a través de escalas y test de
valoración del dolor. Se debe reflejar en la historia clínica la localización,
intensidad y duración del dolor, así como reevaluar los datos obtenidos tras
la administración de fármacos analgésicos o la aplicación de medidas no
farmacológicas para paliar el dolor.

Figura 11.
VALORACIÓN PRIMARIA PRÁCTICA AB
A. Apertura de la vía aérea con control cervical estricto
- Control cervical manual

- Buscar el habla (si habla = vía aérea [VA] permeable)
- Tracción mandibular si inconsciencia
Comprobar respiración ver, oir, sentir
- Aspirar secreciones sonda guesa
- Retirar cuerpos extraños 1. Alinear cuello
- Descartar fractura faciales 2. Buscar el habla
que hagan peligrar la seguridad de la vía aérea 3. Tracción mandibular
- Colocar collarín con valoración de cuello
4. Aspirar Sonda Yankaguer
(ingurgitación yugular [IY] y/o desviación de tráquea
5. Retirar cuerpos extraños
6. Guedel
7. Descartar peligro VA = IOT
Atención a: 8 IY y/o desviación traquea
- Obstrucción de la vía aérea = crico tiroidectomía 9. Colocar collarín
- Fractura facial con riesgo de la VA ó lesión inhalatoria = IOT
- Apnea = posible AESP (protocolo de VA) ¿La A está resuelta?
7 9 3
0 2 49
a 7
B. Ventilación
i za da rcia, :
u to r G a , I P
g a a
- Administrar O2 a alto flujo
b e ro l. co
- Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones)
m
c ar Y u ai
- Inspeccionar (hematomas, erosiones, heridas abiertas
m
De s la g
o soplantes, asimetrías y mecánica ventilatoria)
Pau erog@ 1.169

- Palpar (deformidades, puntos dolorosos, crepitaciones,
enfisemas)
yu b
- Auscultar (silencios ausculatorios, crepitantes, tonos
cardiacos apagados)
2 .4
l a 7
81.1
- Reconocer lesiones vitales y tratarlas al instante 1. Administrar O2
pau
- Pulsioxímetro 2. Desnudar tórax
3. Inspección
4. Palpación grosera
5. Ausculturación básica
Atención a: 6. Percusión
- Neumotoras a tensión (NT) = Toracocentesis 7. Reconocer y tratar
- Heridas abiertas = oclusión 3 bordes 8. Pulsioximetría
- Taponamiento cardiaco (TC) = pericardiocentesis
- Fracaso de la mecánica ventilatoria = IOT ¿La B está resuelta?

Figura 12.
VALORACIÓN PRIMARIA PRÁCTICA CDE
C. Circulación con control de hemorragias
- Control de hemorragias externas

- Descartar shock instaurado
(Pulso radial ausente TAS < 80mmHg)
- Valorar perfusión (signos precoces del shock)
(Ansiedad, frialdad, sudoración y relleno capilar > 2 seg)
- Una vía periférica de grueso calibre
- Monitorizar 1. Controlar hemorragias
2. Pulso radial
3. Valoración perfusión
Atención a: 4. Canalizar vías periféricas
- Hemorragias internas (vientre doloroso)
5. Monitorizar
- Fracturas de pelvis y femur
- Scalp en niños ¿La C está resuelta?
D. Estado neurológico
7 9 3
- Pupilas
0 2 49
(Reactividad, midriasis/miosis, anisocoria y reflejo consensual)
a 7
- Glasgow (Valorar consciencia, IOT si glasgow < 9)
- En su defecto AVDI
za da rcia,
- A. Alerta (Glasgow 15-12)
i :
o r a
- B. Respuesta a la voz (Glasgow 12-9)
u t G , I P
ro
- C. Respuesta al dolor (Glasgow <9)
g a a e
- I. Insconsciencia (Glasgow 3)
b . co m
ar u
- Movilidad brazos y piernas
c Y ai l
De s la g m
Pau erog@ 1.169
1. Pupilas
Atención a: 2. Glasgow
- Mala oxigenación (O2 100%) 3. IOT si Glasgow < 9
u b .4
- No abusar de los líquidos y no glucosado
y 2
a 7
- Aumento de la PIC (diuréticos)
l ¿La D está resuelta?
pau 81.1
E. Exposición
1. Pupilas
2. Proteger de hipotermia
- Desnudar por completo al paciente (en lugar adecuado)
- Protección térmica ¿La E está resuelta?
(Sabana isotérmica, mantas,
calefacción y sueros calientes)

Asimismo, muchos factores determinan el afrontamiento y la expresión de
los estímulos dolorosos, siendo necesaria la adaptación de los cuidados y del
tratamiento antiálgico según las necesidades individuales de cada paciente
en función de su edad y peso, la magnitud de sus lesiones y el afrontamiento
psicológico del dolor. Pero el dolor es un estímulo que es experimentado
tanto por los pacientes conscientes como por los pacientes inconscientes, y
concretamente en el politraumatizado grave, viene determinado por lesiones
corporales externas o internas.
5.1.1. Respuesta psicológica al dolor
A pesar del malestar que genera el dolor, éste es una respuesta defensiva
ante agresiones externas y alteraciones del organismo. Este tipo de dolor es
muy importante desde el punto de vista enfermero y debe registrarse y marcarse
dentro de los objetivos de la actuación enfermera.
La experiencia del dolor es variable en cada persona en cuanto a su
localización, intensidad, cualidad y duración. Así el dolor leve por un
9 3
breve período de tiempo es percibido con elevada intensidad y durante
7
0 2 49
un tiempo mayor. La lucha contra el dolor genera modificaciones en la
7
respiración, postura o incrementando la tensión muscular. El fracaso del
a
i z da rcia,
control del dolor lleva a un estado de ansiedad y depresión que a su vez
a :
potencializa las sensaciones dolorosas, estableciéndose el círculo vicioso.
u to r G a , I P
La experiencia del dolor, es el resultado de un complejo proceso perceptivo
g a a b e ro . co m
donde interviene la información procedente de los receptores específicos
l
c ar Y u m ai
del dolor (noniceptores), de los factores motivacionales, cognitivos,
De s la g
Pau erog@ 1.169
emocionales e incluso socioculturales que confluyen, dando forma y
significado a la estimulación sensorial. En este sentido cada persona
yu b 2 .4
percibe la experiencia dolorosa de forma diferente y particular, siendo
l a 7
pau 81.1
necesario analizar todos los factores que aumentan o disminuyen la
percepción individual y la respuesta a tratamiento similares. En muchas
ocasiones, tranquilizando al paciente, dejando que se exprese o nos cuente
lo ocurrido o transmitiéndole seguridad se puede controlar parte del dolor
sin medicación.
Es importante utilizar medidas cuantitativas y cualitativas del dolor
que permiten recoger información mediante la estimación de su intensidad
del dolor.

 Escala Visual Analógica (EVA). Se presenta una línea cuya longitud
representa un continuo dolor, que se extiende desde un extremo que
indica ausencia de dolor hasta otro extremo que corresponde a la pre-
sencia de dolor máximo.
 Escala Numérica (Cuantitativa). Se presenta una serie numérica de 0 a
10 o de 10 a 100, el sujeto elige el número que se ajusta a la intensidad
de su dolor.
 Escala Verbal (Cualitativa). Consiste en un conjunto de adjetivos o
adverbios asociados al dolor, que describen diferentes intensidades
del mismo.
 Escala de Expresiones Faciales. Formada por imágenes de diferentes
expresiones faciales, el sujeto elige la imagen que mejor representa su
expresión de dolor.
5.1.2. Respuesta fisiológica al dolor
7 9 3
En la piel y otras zonas del organismo, existen neuronas sensitivas
0 2 49
llamadas nociceptores, que pueden ser termales (frío-calor), mecánicos
a 7
(cortes, golpes), polimodales (alta presión y temperatura) y silenciosos
i za da rcia,
(responden a respuesta inflamatoria cercana). Cuando se produce un daño
:
u to r a I P
importante en el tejido, se liberan varias sustancias químicas en el área que
G ,
g a a b ro l. co m
rodea los nociceptores, provocando un estado de hiperalgesia (del griego,
e
ar u a i
gran dolor). En ocasiones ocurre que el dolor es diferido, es decir, se
c Y m
De s la g
Pau erog@ 1.169
siente dolor en una zona alejada y distinta a la que se encuentran las neuronas
sensitivas (como ocurre en la cardiopatía isquémica con dolor irradiado a
y u b
miembros superiores y otras zonas).
2 .4
l a 7
pau torácicos,
En los traumatismos
81.el1dolor impide la adecuada movilidad del
tórax, limitando su mecánica normal, impidiendo la respuesta tusígena para
la eliminación de las secreciones y aumentando la frecuencia respiratoria (FR).
Esto, sumado a la gravedad de las propias lesiones, puede empeorar
considerablemente el estado del paciente.
El dolor aumenta la FC y la tensión arterial (TA), aumentando por tanto la
demanda miocárdica de oxígeno, que en el paciente politraumatizado ya lo
estará debido a las lesiones y/o pérdidas de volemia.

El estrés generado por el dolor mantenido desencadena la liberación de
catecolaminas, glucagón y otras hor monas, que pueden provocar
hiperglucemia, aumento de retención de agua y sodio y leucocitosis (20).
El manejo del dolor es importante en un politraumatizado, al obviarlo
puede complicarse el abordajey posterior estabilización.
5.2. El tratamiento del dolor
El tratamiento del dolor ha de ser uno de los objetivos prioritarios en el

abordaje terapéutico del paciente politraumatizado. Con frecuencia ocurre
que se utilizan fármacos mal pautados o a dosis insuficientes, por otra parte
el uso de analgésicos de corta duración provoca su uso repetido, con picos
analgésicos poco eficaces.
La analgesia farmacológica incluye varios tipos de sustancias cuya elección
dependerá de la intensidad del dolor, las características anatomofisiológicas
del paciente y la gravedad de las lesiones. Se entiende analgesia como la
ausencia o supresión de toda sensación dolorosa, sin pérdida de los restantes
7 9 3
modos de sensibilidad, ni de la consciencia. La farmacología del dolor más
0 2 49
frecuentemente utilizada en la atención al paciente traumatizado se divide en
dos grupos, como puede verse en la Tabla 14. a 7
a a
dpolitraumatizado
i a ,
o r i z
Respecto a la analgesia en el paciente
a r c :
o traumatizado
I P
grave, lo ideal es dispensar
avecest
u más potente
fármacos opioidesG por su mayor
roque el Cloruro m ,
efecto, entre
a
ellos el Fentanilo,gcien b e l. c omórfico y con
i La mayoría de éstos
c ar adversos,laesYel umás recomendable.
menores efectos
s m a
g o mayor9medida, muy útil
D e una desconexión
provocan a u del mediog@ en menor
P e r
para el nerviosismo y la ansiedad, o 1 6 ante las fracturas
como puede .ocurrir
1
de miembros. y u b 2 .4
l a 7
pauno farmacológica
La analgesia 81.1incluye las técnicas de afrontamiento del
dolor a nivel físico y psicológico. Dado que el dolor es una experiencia
subjetiva, es importante que se establezca un vínculo de comunicación entre
el paciente y el personal sanitario, en ningún caso se subestimará la
percepción del dolor expresada por el paciente, es necesario que éste se
sienta comprendido por el personal que lo está atendiendo, y, a partir de
ahí, él mismo colaborará en las técnicas, farmacológicas o no, emprendidas
para aliviar su dolor.

Tabla 14.
ANALGÉSICO DE UTILIZACIÓN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
AINES OPIÁCEOS
MORFINA®: amp. 1% = 1 ml = 10 mg
o amp. 2% = 1 ml = 20 mg
CLORURO POSOLOGÍA: Bolo: 3-5 mg IV repetir c/10 min
MÓRFICO OBSERVACIONES: Interacciona con BZD y aumenta
el efecto depresor respiratorio. Libera histamina,
PIRAZOLONAS
produce hipotensión arterial, bradicardia, nauseas,
(Metamizol)
vómitos. Contraindicado en aumento PIC.
DERIVADOS DEL
FENTANEST®: Amp = 3 ml = 150 µgr
ÁCIDO ACÉTICO
POSOLOGÍA:
(Diclofenaco)
• Analgésico: Bolo 50 µgr c/5 min.
DERIVADOS FENTANILO • Inductor anestésico: Bolo 75-150 µgr c/2-3 min
DEL ÁCIDO OBSERVACIONES: Antídoto: naloxona. Cien veces
PIRROLACÉTICO más potente que la morfina provoca menos
(Ketorolaco) efectos secundarios pues no libera histamina.
DERIVADOS DOLANTINA®: Amp = 2 ml = 100 mg
7 9 3
DEL ÁCIDO
0 49
POSOLOGÍA: Bolo lento de 25-50 mg c/ 5-10 min.
2
OBSERVACIONES: Antídoto: Naloxona. De elección
PROPIÓNICO
(Ibuprofeno)
M EPERIDINA
a 7
en hipotensión y bradicardia por su acción vagolítica.
a d a i a ,
Menos potente que la morfina provoca desconexión
PARAMINOFENOLES
(Paracetamol)
o r i z r c
del medio con sueño controlado.
a I P :
t
u AP e: Bolo G
rodiluido de 50-100 m ,
T a a
: Amp = 2 ml = 100 mg
DOLONTA®
g b i l. c o
mg
ar Ou
RAMADOL OSOLOGÍA
s c la Y m
BSERVACIONES a
: Antídoto: Naloxona.
g para9dolor leve.
De P a u Opiáceo
o g
menor,
@ de elección
1 6
b e r 1 .
a yu 7 2 .4
l
pau 81.1
Algunas medidas de apoyo para el manejo del dolor o la situación de
ansiedad del paciente, soledad, desorientación o miedo, son:
 Apoyo físico y psicológico al paciente: acompañarlo, hablarle, escu-

charlo, tranquilizarlo, orientarlo. Informarle de su situación y explicar-
le lo que se le va a hacer.

 Adecuar el ambiente, debe ser: confortable, no ruidoso, con lumino-
sidad según situación, y que favorezca la tranquilidad. Permitir en lo
posible el acompañamiento por familiares, padres de niños.
 Reducción y tratamiento directo de las lesiones fracturarias, lo que
puede analgesiar hasta un 60% el dolor percibido.
 Control de las situaciones de hiperpresión en las diferentes cavida-
des (hemotórax, hemoperitoneo, etc.).
5.3. La sedación
La definición aportada por la American Society of Anesthesiologist (ASA),

que introduce el término analgesia, sedación/analgesia, para describir el estado
de la consciencia que permite a los pacientes tolerar procedimientos, nada o
poco placenteros, mientras que se mantiene una adecuada función
cardiopulmonar, y la habilidad de responder de forma adecuada a órdenes
verbales y/o a estímulos táctiles .
7 9 3
0 2 49
De esta manera se establecen los diferentes niveles de sedación:
a 7
1) Sedación ligera o mínima. Es el niveld
a a
inducido por ,
un fármaco
i a en el cual
to r
el paciente tiene un grado deprimido
G a rcpero puede, Irespon-
iz de la consciencia P :
a a u verbales.
der con normalidad a órdenes
e r o
Su VA y los sistemas
o m ventilatorios
a rg
y cardiovascular no se encuentran
u bafectados.
a i l. c
c
s moderada. Y
lEsael grado en@ gmun paciente
Dsuenivel
2) Sedación
P a u g el cual
6 9 tiene deprimido
b e roAunqueo mantienen
de consciencia pero responde,
4 1 . 1 subien,
la recupera ante un estímu-
a y u
lo táctil y/o verbal más intenso.
7 2 . VA permeable, sus
l .1 fisiológicos
pau dentro de8los1rangos
funciones ventilatorias y cardiovascular están discretamente deprimidas,
permaneciendo de la normalidad.
3) Sedación profunda. Es el estado de anestesia general, inducido por un
fármaco ante el cual el paciente no puede recuperar la consciencia me-
diante un estimulo táctil, pudiendo ser éste incluso doloroso, y/o verbal
intenso. La función ventilatoria se encuentra deprimida, requiriendo en
algunos casos de ayuda o soporte ventilatorio, cánula orofaríngea, venti-
lación manual asistida, etc. La función cardiovascular puede estar discre-
tamente deteriorada.

Una vez sedado el paciente, lo ideal es mantener el nivel de sedación,
evitando ocasionarle picos que provoquen disconfort. Para ello le
administraremos una perfusión continua del fármaco sedante elegido durante
toda la asistencia.
5.3.1. Fármacos sedantes
El fármaco ideal para la sedación consciente es aquel que tenga una

velocidad de acción muy corta, la duración de su acción sea también corta, su
dosificación sea predecible y regulable, sobre todo si se realizan infusiones
continuas para su mantenimiento. Además producirá un nivel de sedación
fácilmente controlable, siendo sus efectos sobre el sistema ventilatorio y
cardiovascular los mínimos posibles.
La vía intravenosa es la de elección para sedar a los pacientes. Sin
embargo, en ciertos procedimientos, y más concretamente en los pacientes
pediátricos y politraumatizados, otras vías tales como la intramuscular, la
7 9 3
nasal, la nebulizada o la rectal, pueden ser, no solo válidas, sino únicas
del paciente. 0 2 49
alternativas a la intravenosa por la escasa colaboración requerida por parte
a 7
i za da rcia, :
u t o r
Existen diferentes tipos de fármacos sedantes:
G a , I P
g a a b e ro y Midazolam).
l. co mProducen

c ar sedación,laamnesia
Las Benzodiazepinas
Y u anterógrada
(Diazepam
m a i
s
ansiolisis,
Demuscular. P El a u
Midazolam es de @ g y una ligera relajación
los fármacos más9utilizado para la
sedación del paciente e r o g . 1 6 la dosis para con-
u b politraumatizado,
2 1 aunque
.4 y su duración es poco
seguir el grado
l a y de sedación7deseado
.1 ancianos. Su sobredosificación
pau sobre todo8en1pacientes
predecible,
se controla con el antídoto, Flumacenilo. Determinados autores
no recomiendan su utilización en el paciente politraumatizado por
una posible elevación de la PIC y hTA refleja a su administración.
Su administración intranasal permite el control de muchos pacien-
tes agitados y poco colaboradores, debido a sus lesiones y/o afec-
tación del estado mental (21).

 Los Opiáceos. Son preinductores anestésicos y componentes esencia-
les en la sedación consciente.
 Los Hipnóticos. Este grupo de fármacos serán utilizados para la in-
ducción anestésica, produciendo sedaciones profundas y que, aso-
ciados a un bloqueante neuromuscular, facilitará la IOT. La presen-
tación, dosificación y características de los más importantes pueden
verse en la Tabla 15:
Tabla 15.
SEDANTES DE UTILIZACIÓN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
KETAMINA®: 1 amp = 10 ml = 500 mg

KETAMINA POSOLOGÍA: IV 2 m/kg e IM 5 mg/kg
OBSERVACIONES: Premedicar con midazolam para evitar sueños desagradables.
Anestesia disociativa. No produce depresión respiratoria. Potente analgésico.
No produce relajación muscular. Permanecen reflejos laríngeos-faríngeos. Efecto
9 3
broncodilatador. Indicado en inestabilidad hemodinámica y grandes quema-
7
pertermia maligna.
0 2 49
dos. Alucinaciones, delirios, aumenta la PIC, taquicardia, Hipertensión e hi-
Dormicum : amp: 3 ml = 15 mg o 5 ml = a
7
dIVa rcia,
5 mg
®
P : S
OSOLOGÍA
r i
: 0,03-0,1
EDACIÓN
z a
mg/kg
a P :
M I t o
I au : 15 mg diluidos
G ,
: 0,1-0,4 mg/kg en 20-30
NTUBACIÓN E INDUCCIÓN A LA ANESTESIA I seg.
ro
IDAZOLAM
en Suero fisiológico. m
O rg
a NTRANASAL
u b e i l. c o
c a Y
: Antídoto flumacenilo.
BSERVACIONES Sedante,
gm 9 a
hipnótico, ansiolítico.
Des D Pa: Vialuloaamp al 1%og(1 ml@

Produce hipotensión y taquicardia leve.
= 10 mg), al 2% 6
IPRIVAN®
e r
bdirecto 1-3 mg/Kg 1 . 1 (1 ml = 20 mg)
P
a y u
: Bolo IV
OSOLOGÍA
7 2 .4O cerebral. Inicio acción instan-
P
aulIndicado en 8
O
ROPOFOL
ptánea.
: Disminuye
BSERVACIONES
TCE
1
1y.hemodinámicamente
PIC y consumo 2
estables. No capacidad
analgésica. Contraindicado en hipotensión franca y bradicardia severa.
HYPNOMIDATE®: amp = 10 ml = 20 mg
ETOMIDATO POSOLOGÍA: Bolo IV directo 0,1-0,3 mg/kg
OBSERVACIONES: Hipnótico de acción ultracorta. Indicado en HIC, hipovolemia
y asma. Disminuye PIC sin alterar perfusión cerebral. Depresión respiratoria
menor a otros hipnóticos. Produce movimientos de músculos mioclónicos.

La Ketamina. Tiene una diferencia fundamental con relación a los
otros barbitúricos, su característica de producir hipnosis y analge-
sia a la vez. Ésta tiene una serie de efectos indeseables que limitan
su uso para la sedación consciente, entre ellos disforia, alucinacio-
nes, sueños y pesadillas poco placenteras (se suele asociar con
bezodiacepinas), pero para los pacientes víctimas de un accidente
de tráfico puede ser muy útil, mediante su administración
intramuscular en situaciones de múltiples víctimas, puesto que no
produce depresión respiratoria y tiene efecto analgésico.
El Propofol. Es un anestésico intravenoso usado cada vez en ma-
yor proporción como agente para la sedación consciente. Tiene
un efecto inmediato y su duración de acción es muy corta. Ésto,
unido a sus favorables características farmacocinéticas, entre las
que destacan su rápido despertar después de una infusión continua,
hacen de este agente el fármaco ideal para mantener la sedación
consciente aunque disminuye bruscamente la tensión arterial. Está
indicado cuando se estima una conexión a ventilación mecánica de
corta duración, y en los pacientes con TCE, descendiendo de for-
9
ma proporcional el flujo y el metabolismo cerebral, disminuyendo
7 3
la tasa metabólica cerebral.
0 2 49
a 7 sin efecto anestési-
El Etomidato. Es un hipnótico (noabarbitúrico)
z a dcardiovascular.ci a , la PIC,
co conocido por su estabilidad
o r
no provoca hTA y torigina
i G a r Disminuye
I P :
u una mínima
laaasociación dee ro
depresión
o m ,
respiratoria que
ar g a
aumenta con
u b opiáceos.
a i l. c
El e s c
grado de sedaciónude a Y m
l pacientes conscientes
g o inconsciente
D P a g @ 6 9 (incluso con
b e roclínica, para
IOT) debe registrase en la historia
4 1 .
ello1se dispone de la Escala
a y u
de Ramsay (Tabla 16) (22).
7 2 .
l 1
1. es mantener niveles de sedación más
pau actual, la 8tendencia
En el momento
bajos, reservando la sedación pesada para pacientes que precisan bloqueo
neuromuscular. Para la mayoría de los pacientes críticos el mantenimiento de
un nivel de sedación entre 2-3 de la escala de Ramsay asegurará que el paciente
esté cómodo y minimizará los riesgos de una sedación profunda, tales como
trombosis venosa, lesiones en piel y nervios por presión, atrofia muscular o
compromiso de la competencia inmunológica con aumento del riesgo de
infección; asimismo, disminuirá el riesgo de sedación prolongada y depresión
respiratoria al retirarla.

Tabla 16.
ESCALA DE RAMSAY
NIVEL 1 Paciente ansioso agitado o inquieto.

DESPIERTO NIVEL 2 Paciente cooperador, orientado, tranquilo.
NIVEL 3 Paciente dormido, responde a órdenes.
NIVEL 4 Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos.

DORMIDO NIVEL 5 Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos.
NIVEL 6 Paciente dormido, ausencia de respuesta.
5.4. La relajación muscular en el paciente traumatizado
Los relajantes musculares (RM) son drogas que actúan interfiriendo el
7 9 3
funcionamiento normal de la transmisión neuromuscular de forma transitoria
0 2 49
y reversible, son utilizados para la inducción rápida a la IOT. Se clasifican en:
7
Despolarizantes (semejan la acción de la Acetilcolina en la unión
a
i z da rcia,
neuromuscular, tales como la Succinilcolina) y los No despolarizantes
a :
(compiten con la Acetilcolina en la unión neuromuscular) (Tablas 17 y 18).
u to r G a , I P
c ar Y u m ai
De s la g
Tabla 17.
Pau erog@ 1.169
yu
RELAJANTES MUSCULARESb NO DESPOLARIZANTES
2 .4
ul a 1.1 7
D paE ACCIÓN LARGA8Pancuronio.
Atracurio (Tracrium).
DE ACCIÓN INTERMEDIA Vecuronio (Norcuron).
Rocuronio (Esmerón).
Cisatracurio (Nimbex).
DE ACCIÓN CORTA Mivacurio (Mivacron).

Tabla 18.
UTILIZACIÓN DE RELAJANTES MUSCULARES EN EL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
ANECTINE®: Amp = 2 ml = 100 mg.

SUCCINILCOLINA POSOLOGÍA: Bolo IV directo 1 mg/kg = 1,4 ml IV
Observaciones: Conservar en frío. Revierte con neostigmina. Acción rá-
pida y vida media muy corta. Libera histamina y provoca fasciculaciones.
Aumenta la PIC
NORCURON®: Vial con 10 mg
VECURONIO POSOLOGÍA: 0,1 mg/kg.
OBSERVACIONES: Relajante muscular no despolarizante. Indicado si ines-
tabilidad hemodinámica y/o aumenta la PIC. Efecto duradero de al
menos 30 min.
ESMERON®: 1 amp = 5 ml = 50 mg
ROCURONIO POSOLOGÍA: Bolo IV directo 0,6 mg/kg
OBSERVACIONES: Relajante muscular no despolarizante. Revierte con
neostigmina. Conservar en frío. Disminuye la PIC. Acción más rápida y
menos efectos adversos que vencuronio. Taquicardia, hipotensión, náu-
seas y vómitos.
7 9 3
0 2 49
a 7
za da rcia,
La principal indicaciónu deto
i
losrRM es la IOT.G aEn muchas ocasiones
, I P: la
sedoanalgesia suele a
g a suficiente
producir
b e ro muscular
relajación
l. co mproceder a
para
c
la intubación. r se debe Y
aNunca u a un paciente
relajar
m a i una sedación previa.
sin
.
EsD s
e intentar
importante
a a
ulalintubacióngevitando
@ g el uso de 9 RM, administrando
P
en un principio una pequeña dosis
e r 6
o de sedantes.1.La1 apnea producida por
u b
cualquier relajante muscular
y 2 .4de una intubación dificultosa,
es el peor enemigo
a
l politraumatizado
sobre todo en unupaciente
1 . 7
1 sangrante, con estómago ocupado
p a 8
o lleno al que, además, se debe ventilar con presión positiva si se fracasa en
el primer intento de intubación (23).
Muchos autores atribuyen a la Succinilcolina que puede desencadenar
una hiperkalemia fatal, favorecer la regurgitación del contenido gástrico,
aumentar la PIC y presión intraocular y producir efectos indeseables
desconocidos. Aun así, entre todos los RM disponibles, tiende a ser muy
utilizado. Su inicio de acción ultracorto y una recuperación rápida, en caso de
intubación difícil, le hace ser un fármaco frecuentemente utilizado a pesar de

sus efectos secundarios muy conocidos. En principio, la elevación de la PIC
como consecuencia de la administración de Succinilcolina es debido a las
fasciculaciones propias que provoca el fármaco, pero está siendo estudiada la
relación de elevación con los efectos directos del fármaco. Actualmente en
las situaciones de TCE, se está administrando dosis diez veces inferiores
para evitar esta complicación, con excelentes resultados (24).
La mayoría de los autores coinciden en que el intervalo que transcurre
entre la supresión de los reflejos protectores durante la inducción y el desarrollo
de condiciones satisfactorias de intubación, es un período crítico de la
anestesia, en el que ocurren con más frecuencia problemas de regurgitación y
aspiración de contenido gástrico: mientras más corto es este intervalo, más
seguro será para el paciente.
5.5. Recomendaciones de Secuencia Rápida de Intubación

en el paciente politraumatizado
El término inducción de secuencia rápida (ISR) o secuencia rápida de

9 3
intubación (SRI) se atribuye a toda técnica de inducción anestésica diseñada
7
0 2 49
con el objetivo de reducir al mínimo las complicaciones y duración de la
7
intubación orotraqueal de emergencias, durante la cual, la VA queda
a
i z da rcia,
desprotegida y el paciente se enfrenta a un gran riesgo de hipoxia. Su
a :
u to r G a , P
indicación, por tanto, se da en todos los casos en que, siendo necesario
I
g a a b ro l. c m
practicar una inducción anestésica y/o una intubación traqueal, exista un
e o
c ar Y m ai
riesgo anormalmente elevado de aspiración traqueal. En el paciente
u
De s la
politraumatizado, al producirse por una situación repentina de accidente o
g
Pau erog@ 1.169
agresión, el manejo de la VA se realizará con el estómago lleno, pacientes con
reflejos y por definición con una VA potencialmente en riesgo. De aquí la
yu b 2 .4
7
importancia del manejo farmacológico del politraumatizado (25).
a
aul el riesgo8de1aspiración
pdisminuir
A fin de
.1 durante la SRI, se puede realizar
la maniobra de Sellick, con la que cerramos el esófago al presionar el cartílago
tiroides, y a su vez colocar al paciente en antitrendelemburg, si la situación
hemodinámica lo permite.
Son muchos los fármacos utilizados en el mercado, con sus indicaciones y
efectos adversos, para simplificar su utilización en el paciente
politraumatizado se va a describir a continuación los más utilizados según la
lesiones del paciente, a modos de recomendaciones a la sedoanalgesia:

 SRI de pacientes con sospecha de TCE
Hemodinámicamente estable (normotensos):
• Preinducción: Fentanilo.
• Inducción: Propofol versus Midazolam.
• Relajación: Succinilcolina sin dosis defasciculante (el rocuronio
es una alternativa como relajante muscular no despolarizante).
• Mantenimiento: Vecuronio.
Hemodinámicamente inestable (hipotensos):

• Preinducción: Fentanilo.
• Inducción: Etomidato versus Midazolam.
• Relajación: Succinilcolina sin dosis defasciculante (como alter-
nativa, el rocuronio).
• Mantenimiento: Vecuronio.
 SRI de pacientes sin sospecha de TCE

Preinducción: Fentanilo.
7 9 3
0 2 49
Inducción: Ketamina (inestabilidad hemodinámica) versus
Midazolam.
a 7
i z da rcia,
Relajación: Succinilcolina (como alternativa, el rocuronio).
a :
o r
Mantenimiento: Vecuronio.
u t G a , I P
c ar ENFERMERA Y uSECUNDARIA m a i
s
6. ATENCIÓN
e la g AL PACIENTE
Pau eGRAVE
DPOLITRAUMATIZADO
r o g @
. 1 6 9
1 exploración exhaustiva de
y u b se define como
2 . 4
La valoración secundaria
u a
enl búsqueda 1 1 7 entidad o lesión presente,
de.cualquier
una
p a
cabeza a pies
8
potencialmente grave o no, pero que pueda verse afectada con el transcurso
del tiempo. También se realizarán las técnicas y exploraciones necesarias,
que no se hayan realizado antes, para la estabilización, control y diagnóstico
del paciente (sondas, drenajes, etc.).
Esta valoración es más somera que la valoración primaria aunque debe ser
igual de rápida y sistemática con la intención de mantener la llamada Hora
de oro. En ocasiones habrá que establecer un transporte precoz, debiendo
de realizarse la valoración secundaria en el trayecto, si es posible. La prioridad

es la solución definitiva a nivel hospitalario, y con atención quirúrgica, una
situación emergente, cuya demora puede ocasionar la muerte del
politraumatizado (hemorragia abdominal grave, empalamientos, etc.).
Si la valoración secundaria no se ha realizado seguidamente de la primaria,
ésta debería comenzarse con una revaloración de las entidades
potencialmente letales. Posterior a este punto, es importante una historia
clínica de la asistencia realizada. La anamnesis y recogida de datos exhaustiva,
orientarán las sospechas clínicas y los tratamientos iniciales que, sin duda,
elevará las probabilidades de supervivencia de las víctimas de traumatismos.
En la Tabla 19 se describe una regla nemotécnica para la recogida de datos.
Tabla 19.
REGLA NEMOTÉCNICA PARA LA RECOGIDA DE DATOS ANTE

UN ACCIDENTE
H HORA DEL ACCIDENTE Ayudará a determinar el tiempo de evolución

de las lesiones y determinar la hora de oro
7 9 3
I IDENTIDAD Nombre y apellidos
Antecedentes de interés 02
49
S S ALUD PREVIA
a 7
T T ÓXICOS
i z a da alcoholro cdrogas
Se ha consumido
i a , puedan
que
:
to r
afectar la valoración o su tratamiento
u Biomecánica G a , I P
O O
a a
RIGEN DEL
b e r o . c m
y biocinemática del traumatismo
o
c arg TRAUMATISMO
Y
mirando
u el vehiculo
a i l
siniestrado
s a Que ha ocurridom
DI e I Paul Siohagcomido greciente mente 9
R R ELATO DE LOS TESTIGOS para sospechar lesiones probables
r @ 1 6
NGESTA RECIENTE
e
b Alergias a2medicamentos
.4 1 .
A A
l a yu
LERGIAS
7
pau 81.1
La exploración física se realizará de cabeza a pies, de derecha a izquierda
y de delante a atrás. Mediante la observación (inspeccionando, auscultando,
palpando y percutiendo) se buscarán deformidades, heridas, estertores,
crepitaciones, enfisema subcutáneo, puntos dolorosos, hemorragias, y todo
aquello que se aleje de la normalidad, más otras entidades de especial
consideración. Así, se pasará a describir la valoración secundaria y las entidades
susceptibles de identificación (26).

6.1. Cráneo
Se determinará el nivel de conciencia, fijando una puntuación en la escala

de Glasgow. Se buscarán posibles fracturas y heridas en la zona craneal,
inspeccionando y palpando la misma. El scalp, es la separación del cuero
cabelludo del hueso craneal, esa zona suele ser muy vascularizada con
tendencia a sangrar mucho. Debe cohibirse la hemorragia con vendaje, previa
exploración de la herida, en búsqueda de fracturas depresibles del cráneo.
6.2. Maxilofacial
A nivel ocular se explorará el estado pupilar, tamaño, simetría y reactividad

a la luz de nuevo.
Se buscarán hematomas o heridas que sugieran afectación de la base
craneal (fractura de base de cráneo), sus signos y síntomas pueden
identificarse en la Tabla 20.
En la cavidad bucal se volverán a buscar elementos que puedan
9 3
comprometer la permeabilidad de la VA, y se determinará el grado de fractura
7
maxilofacial.
0 2 49
a 7
i z a da rcia, :
u to r G a , I P
Tabla 20.
c ar DElLAaFRACTURA
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Y u DE BASE m ai CRÁNEO
DE
DF e s g
Pau erog@ 1.169
RACTURA DE BASE DE CRÁNEO
•Otorrea/otorragiau
y b o sangre por los2oídos).
(LCR .4
a
l (LCR o1sangre 7
•
•
pau
Rinorrea/rinorragia
8 .1por la nariz).
Hematoma periorbitario (ojos de mapache).
• Hematoma retroauricular o signo de Battle.
OBSERVACIONES
• En estos casos nunca se colocará una sonda nasogástrica.
• El sangrado por los oídos debe vigilarse y nunca se taponará.
• Vigilar el nivel de consciencia.

6.3. Cuello
Una vez en el cuello, se retirará el collarín cervical, previa estabilización

manual cervical, y se explorará para detectar desviación traqueal, ingurgitación
yugular, enfisema subcutáneo, edemas, auscultar soplos carotídeos y estridor
laríngeo, etc. El estridor laríngeo puede indicar rotura de la VA, cuyos signos
y síntomas se recogen en la Tabla 21. A nivel cervical se palparán las apófisis
trasversas y zonas paravertebrales para detectar puntos dolorosos,
crepitaciones, escalones óseos y contracturas musculares. Una vez valorado,
se volverá a colocar el collarín cervical (27).
Tabla 21.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ROTURA DE LA VÍA AÉREA
ROTURA DE LA VÍA AÉREA

• Estridor.
• Enfisema subcutáneo y/o mediastínico.
• Crepitación local.
7 9 3
•Signos de insuficiencia respiratoria.
2 49
•Signos indirectos: sangrado local, edema.
a 7 0
•
i z a da rcia,
Otros: fuga a través de los tubos de tórax, atelectasias.
:
u t o r G a , I P
c ar Y u m a i
De s
6.4. Tórax a
aul rog@g 169
P eminucioso del.tórax. 1 .
Se realiza un examen más
y u b 2 4
u l a . 1 7
1 o soplantes, hemorragias, deformi-

pa heridas8sangrantes
Inspeccionar:
dades, contusiones, movilidad y simetría de la pared torácica.
 Auscultar: estertores, crepitantes o disminución del murmullo vesicular
así como los tonos cardiacos.
 Palpar: una a una las costillas en busca de fracturas, enfisemas o pun-
tos dolorosos.
 Percutir: detectar matidez o hiperresonancia, que nos indica si existe
líquido o gas libre respectivamente, en la cavidad torácica.

6.5. Abdomen
Es fundamental detectar una posible lesión a este nivel, ya que estas

cavidades pueden albergar grandes cantidades de sangre, lo que lleva al
paciente a entrar en shock hipovolémico de manera rápida e inesperada si
hay un sangrado interno. Es por ello que si se presenta la mínima sospecha de
lesión abdominal o pélvica, se debe derivar al paciente lo más rápido posible
a un Centro Hospitalario con capacidad quirúrgica, prealertando a éste antes
de la llegada al mismo (28).
 Inspeccionar: contusiones, erosiones, hemorragias, heridas abiertas y

distensión abdominal.
 Auscultar: constatar la presencia de ruidos peristálticos, toda lesión
en abdomen provoca un íleo paralítico, si se palpara ante de auscultarlo
podría llevar a equivocación.
 Palpar: signos de irritación peritoneal, como vientre en Tabla o defen-
sa abdominal, así como la presencia de puntos dolorosos, masas y en-
7 9 3
fisema subcutáneo. En caso de existir herida penetrante se debe deter-
0 2
estéril con el fin de comprobar la integridad peritoneal.
49
minar la profundidad de ésta, generalmente introduciendo una sonda
a 7

i z da rcia,
Percutir: matidez o timpanismo patológico.
a :
t o r
upuede verseeafectada G a , I P
g a a
La exploración abdominal
b ro por luna . c o mneurológica
lesión
car dede analgésicos,
o la administración
Y upor lo que la sospecha
m a i se debe fundamentar
en la e
D s
biomecánica
a la
laulesión y la g
inspección
@ visual. Un abdomen positivo
(signos compatibles o g indica.1traumatismo
P con lesiónerabdominal) 6 9 abdominal,
b no implica
pero si el resultado es negativo,
u 2 . 4 1
directamente que no desarrolle
u l
dicha lesión, con lo a y
que debe 1 7
sospecharse
. ante todo shock hipovolémico sin
a
p externas evidentes.
hemorragias 1
8 Los signos y síntomas de lesión abdominal
pueden identificarse en la Tabla 22.
6.6. Pelvis
Respecto a la pelvis se palparán las crestas iliacas y la sínfisis púbica,

buscando la inestabilidad de las mismas (ejerciendo presión hacia dentro y
debajo de la cadera). Si es positivo procederá a fijar la pelvis en forma de

cinturón para evitar el continuo sangrado. Estas fracturas son especialmente
peligrosas por el riesgo de shock hipovolémico y suelen asociarse con
traumatismos genito urinarios.
Tabla 22.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LESIÓN ABDOMINAL
TRAUMATISMO ABDOMINAL
• Dolor abdominal espontáneo.
• Signo de Blumberg positivo.
• Abdomen en tabla.
• Distensión abdominal con silencio auscultatorio.
• Efecto masa en bajo vientre.
• Imposibilidad para orinar.
• Fracturas costales bajas (sospecha lesión bazo, hígado, riñones)
7 9
Inestabilidad hemodinámica sin hemorragia conocida que lo justifique.
3
49
•
O BSERVACIONES
0 2
7y sedantes pueden alterar
La inconsciencia o la elevada administracióna a
un,traumatismo
de analgesia
•
z a d debiendo sospecha
su exploración, algunas veces es inevitable,
i r ci a :
mientras no se descarte. or a I P
a u t ro G m ,
g a b e i l. c o
s c ar a Y u m a
D e
P a ul g @ g
6 9
6.7. Genitourinario
be r o 1 . 1
y u 2 . 4
7 en busca de hematoma escrotal,
En la zona u
a la se inspeccionará
genital 1 . 1
p 8
sangrado vaginal, rectal y en el meato urinario, signos que nos hacen sospechar
de una posible lesión de la vejiga, los uréteres o la vagina (29).
6.8. Extremidades
Se explorarán para comprobar la presencia de pulsos distales, sensibilidad,

coloración, temperatura, deformidades, erosiones, heridas abiertas y movilidad.
Si existe una fractura se inmovilizará con la técnica correspondiente.

6.9. Espalda
Para su valoración es necesario voltear al paciente manteniendo la

alineación del eje cabeza, cuello, tronco. Una vez volteado se explorará desde
la zona occipital hasta la sacra. Inspeccionando, auscultando, palpando y
percutiendo de la misma manera que se ha realizado hasta ahora (cráneo,
tórax posterior, fosas renales y columna). Una vez concluida se colocará al
paciente en la posición original (30).
6.10. Acciones de la valoración secundaria
Durante toda la valoración debe identificarse una posible lesión medular

cuyos signos y síntomas se describen en la Tabla 23.
Una vez terminada la exploración se procederá a la colocación de sonda
nasogástrica y vesical a menos que esté contraindicado, por fractura de base
de cráneo y pélvica respectivamente. También se canalizará una segunda
vía venosa periférica de grueso calibre si no se hizo previamente. Si está
incluido en nuestro protocolo, también se procederá a la profilaxis
antitetánica (31). 7 9 3
0 2 49
a 7
i z a da rcia, :
Tabla 23.
u t o r G a , I P
g a a LESIÓNb e ro l. co m
c ar
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA
Y u MEDULAR
m a i
DL e s a
aul rog@g 169
ESIÓN MEDULAR
P edel esfínter anal..41.
•
y u b
Arreflexia flácida, relajación
2
•Respiraciónla
u diafragmática.
. 1 7
• pa de doblar, pero8no1de extender el codo.
Capacidad
• Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula.
• Hipotensión y bradicardia o normofrecuencia sin hipovolemia.
• Priapismo.
• Ausencia de función motora y sensitiva.
• Dolor, contractura o inflamación en región espinal.

Respecto a las pruebas complementarias hospitalarias, son de obligada
realización:
 La extracción de pruebas sanguíneas: hemograma, bioquímica, coa-

gulación y pruebas cruzadas.
 Radiografías AP de tórax, pelvis y lateral cervical.
 Ante traumatismo abdominal ecografía, ya disponible en algunas uni-
dades prehospitalarias, se le realizará dicha técnica para determinar la
presencia de líquido libre. La punción de lavado peritoneal, es una
técnica que se ha visto relegada por la anterior.
 TC de urgencia en los casos necesarios.
Para finalizar la valoración secundaria del paciente traumático debe

establecerse una estratificación de la gravedad del mismo. Para ellos se han
diseñado distintas escalas de riesgo de morbimortalidad. La más utilizada es
el Trauma Score revisado (Tabla 24), donde se suma la puntuación de cada uno
de los parámetros, con valores de 0 a 12. Todo paciente con valores menores
a 12, tiene una tasa de supervivencia inferior al 90% (32). 7 9 3
0 2 49
7 identificarlo para
Respecto a la estratificación del riesgo es necesario
a
i za daatención,rccomo
determinar qué situaciones son de especial
i a, pude ver en
:
la Tabla 25.
u to r G a , I P
c ar Y u m a i
De s
Tabla 24. a
aul rog@g 169
P e 1 .
REVISED TRAUMA SCORE (RTS)
y u b 2 . 4
u l a . 1 7
E
pa G
SCALA DE
(GCS)
P
LASGOW
8S 1 F
RESIÓN ÍSTÓLICA
(MMHG)
R RECUENCIAV
(RPM)
ESPIRATORIA ALOR
13-15 > 89 10-29 4

9-12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

Tabla 25.
CRITERIOS DE GRAVEDAD PARA EL TRAUMATIZADO GRAVE
CRITERIOS FISIOLÓGICOS DE GRAVEDAD

• Trauma Score revisado menor o igual a 11.
• Escala de Glasgow menor o igual a 14.
CRITERIOS ANATÓMICOS DE GRAVEDAD

• Lesiones penetrantes de cabeza, cuello tronco y parte proximal de los miembros.
• Tórax basculante.
• Amputación proximal a muñecas o tobillos.
• Dos o más fracturas en húmero y/o fémur.
• Fracturas abiertas o deprimidas en bóveda craneal.
• Fractura con sospecha de afectación vascular.
• Fractura de pelvis.
• Parálisis/paresia de miembro.
• Quemaduras de más del 10% de superficie, lesiones por inhalación,
inmersión prolongada o combinadas con el traumatismo.
CRITERIOS DE RIESGO BASADOS EN EL MECANISMO LESIONAL
7 9 3
• Caída (precipitación) desde más de tres metros de altura.
• Accidente de automóvil.
0 2 49
a 7
Cuando exista algún fallecido en la cabina.
i z da rcia,
Cuando haya salido despedido del vehículo.
a :
o r a I P
Si se tarda más de 20 min en la extricación.
u t G ,
g a a b ro
Accidente de más de 45 Km/h.
e l. co m
c ar Y u m ai
Deformación de vehículos en coches frontales de más de 50 cm.
De s la g
Hundimiento de más de 30cm en coches laterales.
Pau erog@ 1.169
Accidente con vuelco.
yu b 2 .4
• Atropello de peatón o ciclista (lanzamiento o derribo).
l a 7
• Accidentes de motocicletas(si sale despedido o ocurre a más de 32 Km/h).
pau 81.1
• Exposición a onda expansiva.
CRITERIOS DE RIESGO POR EDAD COMORBILIDAD

• Mayores de 5 años o menores de 5 años.
• Comorbilidad grave:
Enfermedad cardiaca o respiratoria.
Embarazo.
Diabetes, cirrosis u obesidad mórbida.
Discrasias sanguíneas y pacientes anticoagulados.

En el paciente traumático es importante la sospecha diagnóstica, el
secreto está en la valoración y reevaluación permanente del paciente en busca
de las entidades dinámicas del trauma.
7. EL PROCESO ENFERMERO DEL PACIENTE CON

TRAUMA GRAVE
El proceso enfermero en un paciente politraumatizado grave debe ser

igualmente la metodología de trabajo del enfermero de emergencias. El juicio
críticos que se obtendrá tras la valoración, dependerá en gran medida del
modelo adoptado para su aplicación. Actualmente en España, los servicios
de emergencia, no están optando por un modelo común, los patrones
funcionales de Gordon y las necesidades de Virginia Henderson son los
más utilizados. Las visiones son muy diversas, pero sin duda la aplicación
del ABCDE del politraumatizado es igualmente el pilar de la valoración
focalizada (Figura 13) (33).
7 9 3
0 2 49
a 7
i za da rcia, :
u to r G a , I P
c ar Y u m ai
De s la g
Pau erog@ 1.169
yu b 2 .4
l a 7
pau 81.1
Figura 13. Valoración enfermera.

Las herramientas disponibles para la valoración enfermera del paciente
traumático serán la observación (inspección, auscultación, palpación y
percusión del paciente y el análisis del entorno para determinar la biomecánica
del traumatismo) y entrevista (paciente, familia o testigo).
Independientemente del modelo la valoración debe orientarse a la detección
de alteraciones en las necesidades o patrones que puedan suponer un riesgo
vital y requieran unos cuidados inmediatos, es decir, realizar una valoración
focalizada para solventar los problemas vitales. En un segundo momento se
podrá presentar atención a otros problemas que no requieran de unos cuidados
inmediatos, pasando a los urgentes y luego a los no urgentes, siendo necesario
priorizar por este orden (inmediatos, urgentes y no urgentes) (34).
Por ejemplo, en el caso del modelo de Virginia Henderson los cuidados
inmediatos o vitales están definidos para la necesidad de respirar normalmente.
Dentro de las necesidades biológicas, se atenderán de manera priorizada
aquellas que puedan requerir de unos cuidados urgentes, tales como: la
necesidad de evacuar los desechos corporales (eliminación), necesidad de
evitar peligros y no dañar a los demás (seguridad), la necesidad de moverse y
mantener una postura adecuada (movilidad) y la necesidad de mantener una
adecuada temperatura del cuerpo (termorregulación). 7 9 3
0 2 49que para que
7 es necesario que el
Atendiendo a la valoración focalizada, se puede entender
a
la necesidad de respirar normalmente se vea
a a tanto la valoración
dque satisfecha,
i a , como los
o r i z
estado circulatorio sea adecuado, y deducir
a r c P :
el estado ,y Isistema
cuidados enfermeros deberán
a t también incidirG
u de loserparámetros
o sobre
m
g a
cardiovascular y el mantenimiento
b i l. c o
hemodinámicas.
s c ar a Y u m a
D e
Relacionadas
P a ulsistema y con
con este
g @los g
parámetros hemodinámicos, por
6 9
r o
influencia en los mismos, al tiempo
e de cuidados
bnecesidad 1
que valoradas.por su propia relevancia,
1 urgentes, se valorarán las
u
de las que identificaremos
y la 2 . 4
u la humanas:1.17
siguientes necesidades
a
p 8
 La necesidad de eliminación está íntimamente ligada con el manteni-
miento de la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la circula-
ción: Transpiración y espiración pulmonar, eliminación de desechos
por el riñón y la integridad de la piel, relacionado con el intercambio
gaseoso y la eliminación de secreciones y estas a su vez con la circula-
ción (asfixia, hipoxia, hipovolemia, disminución del nivel de conscien-
cia e hipotermia).

 La necesidad de seguridad se ve afectado por la falta de manteni-
miento del estado de alerta, la integridad física o movilidad (hipoxia,
disminución del nivel de consciencia, dolor. etc.).
 La necesidad de moverse afecta a las habilidades motoras y pro-
tectoras del individuo por lesiones de estructuras osteomusculares
y neuromusculares en distintos órganos (hipovolemia, fracturas,
dolor. etc.).
 La necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal con au-
sencia de termorregulación en piel y mucosas a causa de alteraciones
de las constantes vitales (hipoxia, hipovolemia, disminución del nivel
de consciencia. etc.).
 La necesidad de higiene y proteger la piel. La presencia de heridas o
hematomas, sensibilidad y sin olvidar las alteraciones producidas debi-
do a técnicas invasivas.
 La necesidad de comunicación. La capacidad de comunicarse, tanto
oral, gestual, escrita o contacto físico, si el nivel de comunicación es
9 3
adecuado, o está alterado, si el paciente solicita ayuda cuando lo nece-
7
sita o posee un déficit sensoperceptivo.
0 2 49
a 7
i z a da seguirárceliesquema
Por tanto, la valoración enfermera focalizada a , ABCDE
:
como método o secuenciaode
t r
unecesario verlas G
la valoración a aunque están
, I P
muy
interrelacionadas, siendo
g a a b e rodesde una l. o m biológica
subesfera
c
c a r
del individuo, íntimamente
Y u
ligadas a de necesidad
a i
de respirar.
m y ejecución de las
El orden de
Des en laoPvaloración
prioridades
intervenciones aulaenfermeros
cuidados
enfermera por
o g @del
gpaciente
necesidades
1en6 9 de trauma
situación
be
grave quedaría en la secuencia: r 4 1 .
y u 7 2 .
a u la de respirar 1 . 1
 A, Bp y C. Necesidad 8 normalmente.
 A y B. Necesidad de eliminación.
 Estado de alerta, A y B. Necesidad de seguridad.
 D. Necesidad de moverse y mantener la postura corporal.
 E. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Dependiendo del modelo o teoría enfermera adoptada para el desarrollo
del proceso enfemero, en la de juicio diagnóstico se enunciarán unos u otros
diagnósticos enfermeros, problemas de autonomía y problemas de
colaboración. En la Tabla 26 puede verse un listado no exhaustivo de posibles
diagnósticos enfermeros, y en la Tabla 27 un listado de criterios de resultados
(NOC) centrados en la esfera biológica (35, 36).
Así la atención enfermera al paciente traumatizado queda definida
aunque no hay que olvidar el resto de esferas (psicológica y social), también
incluidas en el paciente traumático, tales como: miedo, ansiedad, estrés,
dolor. etc.
La atención enfermera dentro de la asistencia del politraumatizado

grave se centrará en los problemas de autonomía, tanto en suplencia
parcial como suplencia total, dependiendo del grado de gravedad. Desde
el punto de vista del personal de extrahospitalaria y hospitalaria y la
atención inicial, los problemas de autonomía a tener en mayor
consideración son:
 Movilización y mantenimiento de una buena postura. Una mo-

7 9 3
0 2 49
vilización exquisita en pacientes politraumatizados o simplemen-
7
te pacientes inconscientes o reanimados incluye una suplencia to-
a
i z da rcia,
tal. En cambio, existen otros pacientes al que por indicación y pre-
a :
u to r G a , P
vención limitamos terapéuticamente su movimiento, hablando de
I
g a a
suplencia parcial.
b e ro l. co m

c aro politraumatizados
Mantenimiento
Y u
de la temperatura a i Muchos pacientes
corporal.
m
s
Dela temperatura,
intubados
a u la g
necesitan
@ de cuidados en el control de
P dependiendo r o g grado se hablaría
del
. 1 9
6de suplencia parcial
b e
o total, aunque principalmente
u .4 1
la primera.
l a y 7 2

pau de la 8higiene
Mantenimiento 1.1y la piel. En pacientes inconscientes, el
mantenimiento de una postura adecuada, el cuidado de heridas, pa-
cientes quemados, nos orienta a cuidados de suplencia.
 Mantenimiento de la seguridad del entorno. Se podría hablar de la
labor para garantizar la seguridad de los pacientes críticos, un almoha-
dillado adecuado, una postura correcta para evitar caídas, evitar crear
más lesiones, etc.

Tabla 26.
DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON EL POLITRAUMATIZADO GRAVE
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA

00004 Riesgo de infección.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
00006 Hipotermia.
00007 Hipertermia.
00008 Termorregulación inefectiva.
00024 Perfusión tisular inefectiva (especificar el tipo: renal,
cerebral, cardiopulmonar; gastrointestinal, periférica).
00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.
00026 Exceso de volumen de líquidos.
00027 Déficit de volumen de líquidos.
00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
00029 Disminución del gasto cardíaco.
00030 Deterioro del intercambio gaseoso.
00031 Limpieza inefectiva de las vías aéreas.
Patrón respiratorio ineficaz.
00032
7 9 3
Deterioro de la respiración espontánea.
49
00033
00034
7 0 2
Respuesta disfuncional al destete del ventilador.
00035 Riesgo de lesión.
a
da rcia,
Riesgo de asfixia.
00036
r i za a P :
00038
u o
Riesgo de traumatismo.
t G , I
00039
g a a b e ro
Riesgo de aspiración.
l. co m
ar
00043
c Y u
Protección inefectiva.
m ai
De s00044
la g
Deterioro de la integridad tisular.
Pau erog@ 1.169

00046 Deterioro de la integridad cutánea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
00047
yu b 2 .4
00086
l a 7
Riesgo de disfunción neurovascular periférica.
pau
00092
00094
81.1
Intolerancia a la actividad.
Riesgo de intolerancia a la actividad.
00114 Síndrome de estrés del traslado.
00131 Deterioro de la memoria.
00132 Dolor Agudo.
00142 Síndrome traumático de la violación.
00148 Temor.
00149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado.
00155 Riesgo de caídas.

Tabla 27.
NOC RELACIONADOS CON EL POLITRAUMATIZADO GRAVE
ESTADO NEUROLÓGICO (0909)

• Tamaño pupilar.
• Reactividad pupilar.
• Patrón movimiento ocular.
• Patrón respiratorio.
• Constantes vitales.
• Ausencia actividad comicial.
• Ausencia cefaleas.
ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN (0403)
• Frecuencia respiratoria.
• Ritmo respiratorio.
• Profundidad de la respiración.
• Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas.
• Ausencia de utilización de músculos accesorios.
• Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
• Ausencia de dificultad respiratoria.
7 9 3
49
PERFUSIÓN TISULAR: ÓRGANOS ABDOMINALES (0404)
• Signos vitales.
7 0 2
• Ruidos intestinales.
a
da rcia,
• Ausencia de dolor abdominal.
r i za a P :
• Ausencia de vómitos.
u t o G , I
g a a
• Ausencia de distensión abdominal.
b e ro l. co m
E C
STADO
ar (0401)
IRCULATORIO
PAcsistólica. Y u m ai
s
De PA diastólica.
• a
aul rog@g 169
•
P
Frecuencia cardiaca. e extraños. .41.
•
Ausencia de ruidos u b
yperiférica. .172
respiratorios
•
u l a
pa
Perfusión
•
•
tisular
81
Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello.
• Ausencia de edema periférico.
• Ausencia de ascitis.
• Estado cognitivo.
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS (1101)
• Temperatura tisular.
• Coloración.
• Ausencia de lesión tisular.

Pueden ser identificados como problemas de colaboración, la asfixia,
nauseas, vómitos, la hipoxia, la hipotensión, la disminución del nivel de
consciencia, la hipoter mia, el dolor, etc. y todos sus problemas
potenciales (37, 38).
Algunas de las intervenciones más comunes en la atención al paciente con
trauma grave pueden verse reflejadas en la Tabla 28 (38, 39). Realizado todo
el proceso debe cumplimentarse un registro enfermero que forma parte del la
Historia Clínica del paciente. Debe contemplar las cinco etapas del Proceso
Enfermero, especificando entre otros, las respuestas y cambios en el estado
del paciente, las respuestas humanas ante la enfermedad, los cuidados
prestados, con el objetivo principal de asegurar una continuidad de cuidados;
sirviendo además para la constancia del trabajo realizado y suponer un
documento legal del trabajo enfermero.
Tabla 28.
INTERVENCIONES ENFERMERAS EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

7 9 3
0 2 49
I NIC
NTERVENCIONES
a 7
0580 Sondaje vesical.
i z a da rcia, :
0840 Cambio de posición.
0910 Inmovilización. u t o r G a , I P
c ar
0940 Cuidados de
u
tracción/inmovilización.
Y m a i
s a
aul rog@g 169
De1080 SondajePGastrointestinal.
0960 Transporte.
1400 Manejo del dolor. e

b . 41 .
l
1450 Manejo dea las
u
ynáuseas. .172
u
a del vómito. 81
1570pManejo
2300 Administración de medicación.
2620 Monitorización neurológica.
2680 Manejo de las convulsiones.
3120 Cuidados en la intubación.
3140 Manejo de las vías aéreas.
3160 Aspiración de las vías aéreas.
3200 Precauciones para evitar la aspiración.

3300 Ventilación mecánica.
3320 Oxigenoterapia.
3350 Monitorización respiratoria.
3660 Cuidados de las heridas.
3900 Regulación de temperatura corporal dentro del margen normal.
4160 Control de hemorragias.
4190 Punción intravenosa.
4200 Terapia intravenosa.
4250 Manejo del shock.
4360 Modificación de la conducta.
4420 Acuerdo con el paciente.
4820 Orientación de la realidad.
4920 Escucha activa.
5270 Apoyo emocional.
5340 Presencia.
5380 Potenciación de la seguridad.
5460 Contacto.
5510 Educación sanitaria.
7 9 3
5580 Información sensorial preparatoria.
0 2 49
5602
a 7
Enseñanza Proceso/enfermedad.
5618
i za da rcia,
Enseñanza Procedimiento/tto.
:
5820
u to r
Disminución de la ansiedad.
G a , I P
5900
g a a
Distracción.
b e ro l. co m
ar
6200
c Y u
Cuidados en la emergencia.
m ai
De s la
Resucitación.
g
Pau erog@ 1.169
6320
6360 Triage Catástrofe.
6482
yu b 2 .4
Manejo ambiental confort.
l a 7
81.1
Manejo ambiental seguridad.
pau
6486
6490 Prevención de caídas.
6540 Control de infecciones.
6580 Sujeción física.
6654 Vigilancia Seguridad.
6680 Monitorización de signos vitales.
7110 Fomentar la implicación familiar .
7660 Revisión del carro de emergencia.
8100 Derivación.

RESUMEN
El Soporte Vital Avanzado al Trauma (SVAT) es el conjunto de

acciones y medidas destinadas a recuperar o prevenir la vida y las funciones
de los individuos afectados de lesiones externas de carácter traumático. Cada
día en el mundo 16.000 personas mueren a causa de todo tipo de
traumatismos, considerado un autentico problema de salud pública que afectan
a individuos jóvenes, denominadas a menudo “muertes prematuras”.
El politraumatizado es el traumatizado con afección de dos o más sistemas

orgánicos siendo una de ellas potencialmente letal. La distribución trimodal
de la mortalidad en el trauma grave hace espacial hincapié en el segundo
pico, la denominada “hora del oro del politraumatizado”, donde la red de
atención al paciente traumático adquiere su mayor relevancia, por causas a
9
las que se denominan muertes evitables. Una serie de entidades clínicas que
7 3
2 49
con unas mínimas acciones pueden garantizar un tratamiento eficaz en la
0
a 7
mortalidad precoz del trauma: asfixia, hipoxia, hipovolemia, lesiones
za da rcia,
secundarias al traumatismo craneoencefálico (TCE) e hipotermia.
i :
to r G a , I P
Para la atenciónao u o
valoración del rpolitraumatizado sem
a
rgAmerican Collegeu ofb
e i c o aplican los
l. primaria y soporte
principios a
c de la
Y a
Surgeons: Valoración
gm y Tratamiento
Dvital,esValoraciónPsecundaria,
aula Reevaluacióng @ continua
6 9 definitivo.
b e ro o evaluación4 1 . 1 (según la diversa

a
nomenclatura) lprimariay .
u y secundaria7es2básicamente
La valoración, reconocimiento
a u 1 . 1 igual tanto a nivel

8 con la gran diferencia de la utilización
p como hospitalario,
extrahospitalario
de pruebas complementarias, disposición de recursos materiales/humanos
y técnicas de tratamiento y de diagnósticos de alta cualificación, en el
medio hospitalario.

Se debe realizar una valoración primaria por prioridades ABCDE:
• A (Airway). Apertura de la vía aérea con control cervical.
• B (Breathing). Ventilación Oxigenación.
• C (Circulation). Circulación y Control de hemorragias.
• D (Disability). Déficit Neurológico.
• E (Exposure/Environmental). Exposición/desnudar.
Durante la valoración secundaria, se realizará un examen somero,

minucioso y completo de cabeza a pies: Cráneo, maxilofacial, cervical/cuello,
tórax, abdomen/pelvis, periné/recto/vagina, extremidades y neurológico/
espalda, en busca de cualquier lesión grave o potencialmente grave.
7 9 3
49
La biomecánica es una disciplina científica cuyo objeto de estudio son
0 2
las estructuras de carácter mecánico en los seres vivos, fundamentalmente el
7
a
da rcia,
cuerpo humano mientras que la cinemática es el proceso de determinar que
r i za a P
daños podrían resultar en el paciente tras analizar el accidente (el tipo de :
u t o G , I
g a a
colisión y energía desarrollada).
b e ro l . co m
El c ar la ansiedad yY lau m a i el sufrimiento del
s dolor,
e ademásadeuque
Dpaciente, a agitación aumentan
l pueden dificultar
@ g la atención
P o g 1 6 9 al paciente
b
traumatizado si no se trata
u edesder un primer.4momento
1 . de manera agresiva
l a 7 2es defensiva y debe tratarse desde
ypsicológica .al1dolor
u
y eficaz. La respuesta
81de afrontamiento del dolor). La analgesia
paenfermera (técnicas
un visión
farmacológica incluye varios tipos de sustancias cuya elección dependerá de
la intensidad del dolor, las características anatomofisiológicas del paciente y
la gravedad de las lesiones.

El término inducción de secuencia rápida (ISR) o secuencia rápida de
intubación (SRI) se atribuye a toda técnica de inducción anestésica diseñada
con el objetivo de reducir al mínimo las complicaciones y duración de la
intubación orotraqueal de emergencias, durante cual la VA queda desprotegida
y el paciente se enfrenta a un gran riesgo de hipoxia. Para ello se utilizan
fármacos sedantes o hipnóticos y relajantes musculares.
En España no se está adoptando un modelo en relación al proceso

enfermero en emergencias, los patrones funcionales de Gordon y las necesidades
de Virginia Henderson son los más utilizados.
Las herramientas disponibles para la valoración enfermera del paciente

traumático serán la observación del paciente y el entorno y la entrevista.
Independientemente del modelo la valoración debe orientarse a la detección
de alteraciones en las necesidades o patrones que puedan suponer un riesgo7 9 3
0 2 49
vital y requieran unos cuidados inmediatos, es decir, una valoración focalizada
a 7
da rcia,
para solventar los problemas vitales.
r i z a
Henderson losacuidados inmediatos P o:
t o
En el caso del modelo de Virginia
G
ula necesidad deerespirar , I
a a
vitales están definidos para
g b ro normalmente,l. co m
continuando
con otras c r
anecesidades Y u eliminación,
biológicas:
m a i
seguridad, moverse,
e s
Dmantenimiento de a ul a
la temperatura, @ g protegerse la9piel; y sin obviar
comunicarse,
P r
las esferas social y psicológica,equeo g
requerirán de 1 . 1 6no urgentes. Así la
y u b seguirá 2el esquema cuidados
.4 ABCDE.
l a 7
81.1
valoración enfermera focalizada,
pau

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Soporte Vital Avanzado Yu

Soporte Vital Avanzado al paciente

Alonso Naharro Álvarez

1. INTRODUCCIÓN, ALCANCE Y MORTALIDAD

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 3

MORTALIDAD POR LESIONES EXTERNAS SEGÚN EL INSTITUTO

4 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 5

DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MORTALIDAD EN EL TRAUMA GRAVE

INMEDIATA PRECOZ TARDÍA

40% Mortalidad inmediata

6 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

LUGAR DE FALLECIMIENTO DEL POLITRAUMATIZADO GRAVE SEGÚN

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 7

En la nomenclatura existen controversias respecto a los modelos a seguir

8 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

y u b 2 .4 ABCDE, se seguirá una

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 9

Respecto a la atención definitiva hospitalaria, se incluiría la utilización de

10 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

 El tipo de evento: automóvil o motocicleta, caída de gran altura, le-

Según los mecanismos involucrados podemos clasificar las lesiones en:

1ª Ley del movimiento de Newton o ley de la inercia. En la ausen-

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 11

 Cavitación permanente (traumatismo abierto). Al agredir a una

3.2. Tipos de colisiones

12 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

Al detenerse bruscamente el vehículo, sus pasajeros mantienen el

 Hacia arriba y por encima. Desplazamiento por encima del volante,

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 13

Los mecanismos lesionales que pueden tener lugar en este tipo de

14 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

3.2.3. Peatones o Atropellos

del automóvil vangaa

carson golpeados Y ulas piernas por a i l

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 15

Las lesiones dependerán del agente penetrante, la energía del mismo y el

 De baja energía. Cuchillos, navajas, picahielos y armas blancas en ge-

16 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

La atención inicial al trauma grave tiene como objetivo identificar y

2. La técnica de control cervical manual se describirá en el Módulo 7 de este mismo Curso.

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 17

Figura 6. Control cervical en paciente sentado.

18 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

4.1.1. Entidades en el manejo de la vía aérea del traumatizado

Un paciente que no responde a estímulos, no protege su VA y se

Respecto al trauma facial, es una entidad donde siempre debe valorarse

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 19

DISPOSITIVOS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

DISPOSITIVOS DE DISPOSITIVOS TÉCNICAS

Intubación retrograda Mascarilla Laríngea Punción cricotiroidea

20 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

4. Su técnica específica se desarrolla en el Módulo 7 de este mismo Curso.

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 21

ENTIDADES DE RIESGO DE LA VÍA AÉREA CON INTUBACIÓN

RIESGO DE PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

22 SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I)

CRITERIOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL SEGÚN PRIORIDADES

CRITERIOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL ABCDE

A) APERTURA DE LA VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL

C) CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

SOPORTE VITAL AVANZADO AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE (I) 23

Si en algún momento se sospecha una obstrucción de la VA, se intentará

Cavitación permanente (traumatismo abierto). Al agredir a una