Integrado de Enfermedades Digestivas Dr. S.

Valderrama - 2017
05.12.17. Transcriptores: Iván Jara Ferro y Lucio Sánchez

PATOLOGÍA BENIGNA DEL ESÓFAGO

Introducción

Anatomía del esófago:

 Trayecto. Une la cavidad oral (puerta de entrada del tubo digestivo) con el estómago.
 Relaciones. Por estar en la parte posterior del tórax las relaciones que tiene en el mediastino
fundamentalmente son la vía aérea, los grandes vasos, el corazón, las pleuras.
 Revestimiento. La mayor parte del esófago está revestido de una adventicia, no está recubierto de
peritoneo como la mayoría de los elementos del tubo digestivo y las asas intestinales intraabdominales.
Solamente el extremo inferior del esófago está recubierto de peritoneo, que permite una mayor firmeza,
protección ante traumatismos y también es importante con respecto a las neoplasias.
 Extremos. Uno es la puerta de entrada o cavidad oral (orofaringe) y el otro es el extremo distal a nivel
de hiato esófago gástrico.

Patología del esófago:

 Malignas.
 Benignas.
o Inflamatorias.
o Traumáticas.
o Propias de la pared.
o Alteraciones funcionales.

Patologías inflamatorias

Fundamentalmente hay 2: por reflujo gastroesofágico, la más frecuente y estudiada, y lesiones por ingesta de
ácidos o álcalis (menos frecuente). La primera será tema de otra clase.

Por ingesta de ácidos o álcalis (esofagitis caústica)

De manera muy frecuente es accidental en niños pero en adultos

puede ser provocada (con fines suicidas). Es muy frecuente que los
adultos con esta patología estén bajo estado de ebriedad o
sustancias.

Hay mayor gravedad según la cuantía y el tiempo transcurrido “No es

lo mismo tomar un poco de agua mezclada con cloro que tomarse
una botella entera de soda cáustica”.

Imagen: Endoscopía de una esofagitis cáustica.

Agentes:

• Soda cáustica. Es el más común asociado, principalmente por su precio y por lo fácil de acceder. Los
efectos deletéreos que produce son importantísimos.
• Detergentes, amoniaco.
• Ácidos muriático, sulfúrico, cloro como el que hay en las casas.
• Corrosivos industriales, en el ambiente laboral.
• Fármacos.
• Bencina.
• Mezclas. Algo importante es que en los adultos (especialmente cuando es con fines suicidas)
probablemente veremos que el paciente tomó un poco de cloro, de bencina, unos cuantas
benzodiacepinas, etc. Por lo anterior, normalmente llegan alterados de consciencia por lo que no dan el
antecedente específico, siendo difícil de pesquisar. Siempre sospechar.
En otros tiempos se hablaba de neutralizar los efectos del agente, ante un elemento ácido debía darse un álcali.
Con el tiempo se demostró que no era para nada un beneficio, actualmente no se neutraliza, además de que
en gran parte de las veces no se tiene el antecedente de qué es lo que ingirió el paciente.

Proceso patológico:

• Reacción edematosa con profundización del compromiso inflamatorio.

• En algún momento puede haber coagulación de vasos y mucosa, no en todos los componentes.
• Si es más profundo y pasan las horas ocurrirá necrosis celular, trombosis vascular, infiltración
bacteriana (debido a la alteración de la barrera mucosa) los cuales pueden llevar a inflamación o a una
infección propiamente tal.
• Si se produce una mayor profundización de la lesión puede haber perforación y/o formación de
escara, la cual al caer también podría provocar la perforación del esófago. El esófago no está
recubierto completamente de peritoneo, una perforación comprometerá el mediastino y las estructuras
vecinas.
• En una segunda fase habrá proliferación fibroblástica, granulación o necrosis con o sin
presencia de úlceras. Esto será importante porque pueden terminar profundizando y perforando, o por
lo menos, al intentar la cicatrización, es probable que ocurra una retracción inflamatoria y estenosis.

Secuelas y complicaciones:

En un fenómeno de repitelización total o parcial, puede haber distintas secuelas como fibrosis, estenosis,
mucosa más débil, más sensible a cualquier traumatismo y úlceras crónicas, ya que son difíciles de tratar, no
son lesiones pépticas, sino que hay una alteración de la estructura básica.

Algo muy importante es que las esofagitis cáusticas (sobre todo las severas) aumentan el riesgo de cáncer a
largo plazo en 1000 veces. Una persona que ingirió soda caustica a los 20 años y estuvo grave casi es seguro
que a los 40 tendrá cáncer. Es importante hacer seguimiento por lo mismo.

El cuadro agudo tiene morbilidad >20% (no todos llegan a un estado de gravedad, pero hay muchos que
necesitan estar en cuidados intensivos con monitorización agresiva) y mortalidad >5%.

Figura 1: Necrosis esofágica en

un paciente con esofagitis
cáustica. Nótese la zona negra
que corresponde a la necrosis.

Figura 2: Scanner que evidencia

un engrosamiento como proceso
inflamatorio de las paredes del
esófago (flecha).
Imagen: Esofagitis,
estenosis y dilatación.
Normalmente todo debiera ser
rosado, el cambio de color
evidencia que hay erosiones y
ulceraciones. Se ven
erosiones extensas
geográficas e incluso solevantamiento de la mucosa.

Clasificación endoscópica de las esofagitis:

Va desde un simple edema y eritema hasta una necrosis extensa. La clasificación endoscópica ayuda, pero
esto no significa que a un paciente con el cuadro se le hará una endoscopía normal, principalmente se tomarán
medidas de rescate del paciente, de manejo integral, y si se tiene la posibilidad de hacer una endoscopía se
hará una, pero no como todas las endoscopías, sino que con mucho cuidado.

Se verá incluso desde la cavidad oral para ver la cuantía de las lesiones o en cuanto se llegue al esófago y se
vea una lesión importante se catalogará según gravedad y ubicación, lo más probable es que no se insista en
hacer una endoscopía más a distal porque el riesgo de perforación es superior a los beneficios.
2
Antiguamente una de las primeras cosas que se hacían era introducir una sonda de lavado gástrico y líquido
para hacer vomitar al paciente. Esto está absolutamente prohibido ahora.

En resumen, ante sospecha de lesiones causticas no se hace una endoscopía de regla o estándar, sino que se
hace una para ver desde donde comienzan las lesiones y aparentemente qué tan severas son. Se trata de no
introducir nada por el tubo digestivo porque el riesgo supera al beneficio. PPT:

 I: Edema y eritema.
 II A: Hemorragia, erosiones, úlceras superficiales, exudado.
 II B: Lesiones circunferenciales.
 III: Múltiples úlceras profundas o necrosis.
o III A: Pequeñas áreas de necrosis.
o III B: Necrosis extensa.

Tratamiento de la fase aguda:

 Estabilización global, algunos pacientes a veces llegan en shock.

 Reposo digestivo y nutrición. Puede que inicialmente se haga hidratación parenteral y después se
piense en nutrición parenteral. Si la situación es grave se determinará si se da nutrición parenteral y si
ésta se prolonga se considerará gastrostomía, yeyunostomía para permitir el reposo del esófago.
 Manejo hidro-electrolítico.
 Prevención de posibles infecciones, debido a que la mucosa estará alterada e inflamada.
 Detección de complicaciones loco – regionales. Posible perforación, absceso de lumen, pared o
mediastino.

Detección lo más precoz posible de complicaciones locorregionales que requieran otro tratamiento: posible
perforación, absceso del lumen, pared o mediastino.

Tratamiento quirúrgico:

 Drenaje de colecciones: Principalmente ante presencia de colecciones, en que se debe hacer un

drenaje lo más efectivo y menos traumático posible.
 Abordajes amplios del tórax y mediastino con eventual resección: necesarios cuando se ha producido
un verdadero flegmón del esófago con compromiso extenso. Se reserva para situaciones excepcionales
porque el paciente ya está muy grave y muchas veces esta cirugía es prácticamente incompatible con
la vida. No todos los pacientes que han sufrido una esofagitis cáustica deben someterse a esta cirugía,
que son los que generalmente mueren.
1
Tratamiento quirúrgico de secuelas:

Se aplica en caso que haya secuelas de esofagitis, después de la fase aguda. Se indica en casos de:

 Sospecha de cáncer: hay un riesgo elevado de tener cáncer.


2
Estenosis extensa no dilatable: muchas veces el tratamiento de dilatación será endoscópico.
 Estenosis muy irregulares o con recesos: mientras más extensa es la estenosis o mientras más irregular
es el lumen, hay más riesgo de tener complicaciones producto de las dilataciones que se pueden
perforar.
 Estenosis muy riesgosas: en que no se logra mantener una dilatación. Hay pacientes que tienen un eje
o línea muy tortuoso, o tienen estenosis recurrente. Por ejemplo, una estenosis de 2-3 mm que se dilata
y a los 3 días sigue con disfagia, se le hace un estudio radiológico y persiste la estenosis. Este paciente
a corto mediano o largo plazo deberá ser operado para poder alimentarse y llevar una vida lo más
normal posible.

1
No se entrará en detalles quirúrgicos.
2
Creo que se refiere a que requerirá una endoprótesis

3
  Rechazo expreso del paciente a las dilataciones: casos en que la dilatación dura 2-3 semanas y
requieren una nueva, el paciente decide que no quiere someterse a estas intervenciones 2 veces al
mes durante muchos años, especialmente cuando es joven.
 Pacientes de lugares muy alejados: es difícil el manejo y control del paciente, por lo cual se plantea
como una opción hacer una cirugía más definitiva.

Cualquiera de estas situaciones requerirá reemplazar el esófago, lo cual implica un abordaje directo o indirecto
del tórax, con ascenso hasta el cuello de algún segmento del tubo digestivo, ya sea estómago (más frecuente) o
colon. Esto es una gran cirugía, pero al ser una patología benigna, si bien se indica en algunos pacientes, no es
común.

A veces se usa un tubo gástrico, pero muy frecuentemente el estómago también está comprometido por la
3
ingesta de cáustico, y por ello debamos utilizar otra forma .

Pregunta: ¿Para el estudio de la esofagitis cáustica es conveniente utilizar radiografía con contraste?

R: Es muy útil, no en el enfermo agudo, sino especialmente cuando ya pasó el evento agudo y queramos
evaluar las secuelas.

Pregunta: ¿Se ha visto que el estudio radiológico acelere el proceso de formación de cáncer, es decir, que
adelante su presentación?

R: No.

Antiguamente se hablaba de la radiología de esófago, estómago y duodeno. Hoy en día, hay alternativas como
el Scanner (eventualmente de abdomen para ver estómago y parte baja del esófago).

Indicación de tratamiento:

El paciente que pasa la fase aguda y sobrevive, queda con algún grado de disfagia (especialmente las primeras
2 a 3 semanas). Luego, es probable que empiecen a aparecer fenómenos de retracción cicatricial, estenosis,
diversos grados de disfagia, compromiso nutricional, etc. En base a esto se verá cuáles son los pacientes que
requieren tratamiento. Muchos de ellos, por muy feo que se vea, probablemente no requerirán tratamiento, sino
seguimiento. En aquellos que se determina que hay un grado de estenosis que aparentemente no va a
desaparecer espontáneamente, hay indicación de terapia.

Alternativas de tratamiento:

 Dilataciones: fundamentalmente
 Prótesis expansibles: cuando las dilataciones son recurrentes, repetidas, e insuficientes, se puede
plantear la posibilidad estas prótesis. Son elementos relativamente modernos que ayudan a mantener
dilatado el esófago por más tiempo, compuestos de una malla metálica envuelta por una especie de
“celofán” que se puede dejar por varios meses. La mayoría puede retirarse y evaluar si la mantención
por 3 meses de esta prótesis sirvió para disminuir el grado de reproducción de la estenosis inflamatoria.

Imágenes: Secuencia de colocación de endoprótesis

3
“(…) debamos utilizar otro ser vivo?” No se escucha, min. 19:27.

4
Hay una estenosis, se le hace una dilatación, vemos la presencia de un alambre guía sobre el cual se puede
avanzar, se introduce una prótesis (se ve la malla en su parte metálica). Una vez que ya está puesta tiene
memoria y el lumen queda con un calibre determinado. La malla queda íntimamente pegado a la pared sin
perforarla ni lesionarla, por lo tanto, permite que se mantenga abierto por un tiempo más prolongado. La foto de
estenosis es la superior derecha, en la cual también se ven pliegues y mucosa edematosa.

3. Divertículos esofágicos

Frecuentemente se habla de divertículos en colon, especialmente de sigmoides, también pudiendo darse en

colon ascendente y transverso. También existen divertículos en el duodeno. No tienen relación con los
divertículos esofágicos.

Tipos de divertículos esofágicos (según ubicación):


4
Tercio superior o Faringoesofágicos : en la unión cricofaríngea, del esófago cervical o parte del
esófago torácico. Se produce por una alteración de tipo muscular en la cual hay una protrusión de la
mucosa y de la submucosa a través del plano muscular, es decir, es un divertículo falso.

Los divertículos del extremo superior se denominan divertículos de Zenker.

 Tercio medio o Mediotoráxicos: vecinos a la bifurcación de la tráquea en los bronquios (carina) y son
más frecuentemente producto de procesos inflamatorios vecinos. Cada vez son menos frecuentes,
antes eran más frecuentes por procesos tuberculosos avanzados o tratados insuficientemente.

 Tercio inferior o Epifrénicos: Son los menos frecuentes

Tipos de divertículos (según compromiso de pared):

 Verdadero: El divertículo verdadero es aquél que tiene protrusión de

todas las capas de la pared (mucosa, submucosa, muscular y serosa).

 Falso: se respeta la adventicia/serosa y muscular, y sólo protruye la

mucosa y submucosa.

Origen de los divertículos:

Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos. Aquellos del tercio

superior y medio son principalmente adquiridos. Recordemos que los del tercio
medio son secundarios a tuberculosis, por lo tanto, son adquiridos.
Verdadero Falso
Clínica:

La mayoría son oligosintomáticos, es decir, dan pocos síntomas. Cuando hay síntomas puede haber:

 Disfagia

4
Dr.Valderrama también se refiere a ellos como “cervicales”.

5
  Sensación de “reflujo”: realmente no es reflujo, es regurgitación. La diferencia es que en el reflujo se
devuelve contenido alimenticio que estaba en el estómago, en cambio, en este caso es regurgitación
pues se devuelve alimento que quedó en alguna parte del esófago. Al haber cambios de posición,
especialmente cuando la persona se acuesta, pasivamente se devuelve la comida no procesada,
digerida ni mezclada con ácido o bilis (ya que nunca llegó al estómago), y la persona tiene la sensación
de que a su boca vuelve aquello que comió a la once o cena. En resumen, en la regurgitación se
devuelve alimento que quedó almacenado en alguna parte del esófago o en el divertículo, y mientras
más grande sea el divertículo mayor será la sensación de vaciamiento del contenido hacia la cavidad
oral.

 Los divertículos tienen importancia cuando son voluminosos, en especial los de extremo superior.

Tratamiento (fundamentalmente del tercio superior)

Es quirúrgico, aunque no todos tienen indicación perentoria de operarse. Los divertículos del tercio superior se
dan fundamentalmente en personas mayores, de 50-60 años, pero algunos pueden tener 80 años, lo cual
aumenta el riesgo quirúrgico y se debe evaluar cada caso para otorgar la indicación de cirugía.

Actualmente existen procedimientos quirúrgicos endoscópicos, que tienen una expectativa de mejoría integral
un poco menor que la cirugía tradicional y convencional.

Imágenes: (1) Divertículo de Zenker. (2) Divertículo de tercio medio que habitualmente es por tracción de
adherencias y procesos inflamatorios. (3) Divertículo epifrénico (abajo está en estómago).

(1) (2) (3)

En la imagen inferior se tiene las paredes de un esófago un poco más normal (imágenes de divertículos), el
objeto blanco es una sonda que sigue el recorrido del esófago y lo de la derecha es el divertículo de tercio
medio. La imagen de los pólipos corresponde a mucosa gástrica. A este paciente se le realizó una gastrostomía
endoscópica, y en la última imagen se puede ver lo que le queda dentro del estómago como elemento de
sujeción para la sonda que va desde el estómago al exterior.

ESOFAGO y DIVERTICULO ESOFAGO y DIVERTICULO POLIPOS GASTRICOS HIATO

POLIPOS ANTRO - PILORO y ULCERAS ULCERAS GASTROSTOMIA

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Si uno sospecha de esta patología el dg se puede realizar un esofagograma medio con radiología. Cuando
se tiene una lesión esofágica o faringoesofagica, esta es la parte de mayor sensibilidad a la endoscopia, pero
es difícil de observar un divertículo con esta con técnica. El esofagograma permite ver una lesión redondeada o
con restos alimentarios. A veces incluso es probable que haya una irregularidad en la mucosa (a la
endoscopia) que nos haga pensar en otras situaciones que si bien no es habitual, pudiesen generar cáncer de
esófago por la inflamación cronica que produce el contacto permanente con la comida. Sin embargo, estos
casos son excepcionales.

Trastornos motores del esófago

En términos generales puede haber alteraciones de:

 Esfínter.
 Alteraciones del cuerpo esofágico
 De ambos.
Estas pueden ser adquiridas o congénitas.

Acalasia

Consiste en un trastorno de hipomotilidad del cuerpo esofágico asociado a una falta de relajación del esfínter
esofágico inferior (EEI). Es un problema neuromuscular. Puede ser primario o secundario. Cuando es
secundario tenemos que buscar causas como enfermedad de Chagas. El primario se da habitualmente en
gente joven y niños.

Clínica:
 Pseudoreflujo (regurgitación): parte de la comida que no paso al estómago que ante cambios de
posición o aumento de presión abdominal, se devuelve.
 Halitosis: Por estancamiento de comida a nivel
esofágico.
 Singulto o hipo.
 Dolor torácico.
 Tos nocturna: especialmente cuando el paciente se
acuesta. Como todas las patologías por comida que se
devuelve e irrita la vía aérea.
 Sensación de disfagia.

En la imagen se puede ver un esófago especialmente amplio.

Se ve que la mucosa no es lisa, contiene restos
alimentarios.

Clasificación:
Si se le hace una radiografía un paciente, normalmente
tiene un par de centímetros de ancho el esófago. La
acalasia se puede clasificar según el nivel de dilatación que
presente en la radiografía. Puede ser:
 Parcial (tipo I).
 Igual o superior a cuerpos vertebrales (Tipo II).
 Mayor a cuerpos vertebrales con estreches
manifiesta y mantenida del EEI (tipo III).
 Cuando se elonga el esófago y se dobla (Tipo IV o
acalasia con esófago sigmoideo).

Estudio
 Rx de tórax común y corriente AP y lateral
(esófago estómago duodeno): El estudio puede
iniciar con una, donde se podrá ver ensanchamiento del mediastino con aspecto de masa.
 Endoscopia digestiva alta: Puede confirmar, en casos en los que se está muy dilatado al encontrar
incluso restos alimentarios con el paciente en ayunas. En estos casos se puede plantear repetir la
endoscopia, pero con una mayor ayuno o bien una dieta líquida de 24 o 48 horas. A veces no vamos a
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 lograr flanquear la zona esófago gástrica por el intenso cierre del EEI. Cuando se hace una endoscopia
vamos a encontrar distintos grados de esofagitis y por lo tanto de mucosa alterada, por lo que se debe
tomar una biopsia de mucosa (no de esfínter) para determinar grado de daño y encontrar posibles
ulceras y erosiones (se hace porque por la patología hay una mayor incidencia de cáncer).
 TAC de tórax: Se puede usar para complementar.
 Manometría: Examen diagnóstico, ya que como se dijo había un cuerpo esofágico que era hipotónico o
con falta de contractilidad y un EEI con falta de relajación. El problema de la manometría esófago
gástrica, es que la sonda de medición se debe introducir a ciegas con el paciente totalmente despierto,
muchas veces en los esófagos muy grandes uno no logra atravesar el EEI, si no que uno da vueltas
alrededor del esófago dilatado, dando una manometría incompleta. Cuando tenemos la posibilidad de
hacerla es de mucha ayuda y de gran valor (no esta tan disponible en el sistema público. En el hospital
deben comprar el servicio. Por lo que la mayoría de las veces lo piden solo cuando no está claro el dg
con los demás exámenes).

Luego se debe explorar la causa y descartar Chagas con serología (la única enfermedad capaz de producir
acalasia secundaria), por lo tanto se asume todas las serologías negativas como acalasia primaria.

Tratamiento

Se divide en 4 grandes pilares

1) Medicamentoso: Bloqueadores de calcio  Nifedipino

2) Inyecciones por vía endoscopica de toxina botulínica, caro y de resultados inciertos.
3) Dilataciones periódicas del esfinter esofagico inferior con endoscopia (diferente a la de estenosis
esofagica) , se hace con un dilatador neumatico el que hace una dilatación brusca que rompe fibras
musculares lo que tiene riesgo de perforación.
4) Cirugía: “Heller” seccionar dirigida y exlusivamente a las fibras musculares, actualmente se hace por
vía laparoscopica. Para la mayoría de las acalasias (grado I, II, III) tiene muy buen resultado, en los
esófagos más tortuosos y anchos (grado IV) tienen menor efecto ya que el paciente igual quedará con
un esofago tipo “reservorio” donde le quedará comida dentro.

 Se les dejan instrucciones a los pacientes de no comer en decúbito, no en muchas cantidades, que
salgan a caminar después de comer.
 Con la cirugía convencional lo que se busca es que el esfinter que “no deja pasar deje pasar” y con esto
evitar el reflujo.
 En el caso de las acalasias tipo IV y algunas tipo III es necesario hacer una resección esofagica.
Mientrás mas ancho y tortuoso es el esófago más riesgo existe de cáncer ya que como siempre
quedan con residuos de alimentos hay una constante agresión a la mucosa.
 Lo más importante es que no existe un tratamiento curativo, solo son paliativos. Como es una
enfermedad neuromotora la solución sería un marcapasos, pero no existe.

Pregunta: ¿existen transplantes de esofago?

Respuesta: para esto no, lo que se hace es resecar el esofago y se reemplaza con un
ascenso de tubo gastrico, o un ascenso de segmento intestinal, como se hace en los
casos de cáncer de esofago, o en el caso de lesiones con soda caustica.
Siguiente pregunta no se escucha, pero el Dr se refiere al Chagas, la vinchuca y
regiones en que se le encuentra.

En lo práctico

 Bloqueadores de calcio funcionan suficientemente bien.

 Inyecciones de toxina botulinica, casi no se ocupan por su bajo rendimiento.
 Las dilataciones se dejan para ver cual es la respuesta o para compensar al paciente.

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  Cuando se observa que los pacientes no responden bien y fracasan los tratamientos médicos iniciales
se tiene una indicación quirurgica. La indicación de cirugía es solo para los casos más severos,
5
idealmente en los pacientes más jovenes, hay que tener en consideración edad, etc.

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Cirugía de Heller

 Es la cirugía más habitual

 En el esófago distal (donde esta el EEI), se
abre la adventicia, se separan las fibras
musculares longitudinales y se seccionan las
fibras circulares o internas del EEI en los
ultimos 5 cm del esofago y en 1,5-2 cm de él
estomago, se puede hacer vía laparoscopica,
se logra ver como protruye la mucosa del
esofago, se debe tener mucho cuidado ya que
accidentalmente podemos seccionar la mucosa
y llegas a la sonda nasogastrica.
 Cuando se termina esto las fibras musculares
quedarán separadas y se supone que no se
volveran a juntar, como queda amplio y no
existe esfinter puede generarse reflujo, para
evitar esto se gira y se desplaza un poco la
cara anterior del fondo gastrico y se coloca donde solo
quedo mucosa, esto ayuda a que no se junten las fibras musculares, a aumentar el angulo de His, el
fondo del estomago quedará aun más arriba
 Por otra parte es necesario en la primera estapa de la cirugía proteger la mucosa con un parche 3m.

Megaesófago:

Se observa un megaesófago acalasico, es más ancho que los cuerpos vertebrales, este enfermo tiene
indicación de cirugía, probablemente un reemplazo completo de esófago.

 Actualmente es muy raro

 Demuestra antigüedad de la
enfermedad
 Pueden tener comida retenida
de varios días, aumenta los
síntomas y de neoplasias
 Paredes engrosadas y
mucosa crónicamente
inflamada por permanencia
de alimentos sin remover.
 La simple miotomía no les
resuelve el mal vaciamiento,
ni los síntomas.
 Tienen mayor riesgo de cáncer
 Por eso la indicación de resección quirúrgica, más compleja y riesgosa (gente joven)

5
No se escucha casi nada del audio.
6
El profesor recontrajura que no nos preguntará nada de esto.

9
 Patología Maligna de Esófago: Cáncer de Esófago

Introducción

El cáncer de esófago, corresponde a un cáncer de frecuencia intermedia que se presenta sobre todo en
países orientales. Este, es más frecuente en el sexo masculino y en las décadas más avanzadas de la vida (60
– 70 años); no teniendo relación con otros tumores o factores genéticos.

Histológicamente, es en su mayoría epidermoide (95% de los casos), aunque un pequeño porcentaje se

presenta como adenocarcinoma (asociado a esófago de Barret) y también otros tipos histológicos, aunque
verdaderamente son casos excepcionales.

El gran problema de esta neoplasia es que habitualmente su diagnóstico es tardío, y por lo mismo, el pronóstico
no es muy bueno. A esto se suma que la cirugía aún se considera de gran envergadura, siendo el tratamiento
clásicamente aceptado la resección, la que se comenzó a hacer de forma sistemática hacia fines del siglo XIX
(se estandarizaron las técnicas quirúrgicas e indicaciones según la extensión tumoral), optimizando los
protocolos de manejo post-operatorios y métodos de estudio. Ahora, ya a fines del siglo XX se han agregado
dos elementos fundamentales:

1. Desarrollo de procedimientos diagnósticos pre-operatorios, la imagenología no invasiva (TAC-RNM) y el

desarrollo de procedimientos endoscópicos (digestivos y de vía aérea, especialmente en los tumores del
tercio medio) que permiten precisar mejor el cuadro de avance, lo que ayuda al momento de seleccionar los
pacientes que tengan indicación quirúrgica de los que no. También, hay una mejoría en los procedimientos
quirúrgicos, como la cirugía laparoscópica y toracoscópica (video-asistida), que permiten hacer resecciones
bastante extensas con un impacto y volumen quirúrgico menor; y una mejoría en los elementos que se usan
en cirugía (fuentes de poder).
2. Por otro lado, la parte no quirúrgica ha mostrado un importante avance en el tratamiento y manejo del
paciente, con la utilización de radioterapia y radio-quimioterapia, que en momentos es un gran
complemento para la cirugía resectiva; e incluso, en algunos casos es un reemplazo de la cirugía.

Dato: las fuentes de poder en cirugía han ido cambiando con los años, siendo el electrobisturí el primero en
aparecer, luego el bisturí bipolar y a la fecha el que se usa es el ligasure, el que permite hacer sección y
coagulación en menos tiempo y con mayor seguridad.

Epidemiología en Chile

En nuestro país, este cáncer corresponde al 4° tumor más frecuente de la vía digestiva, presentándose
fundamentalmente en sectores rurales de la V y VI región (más bien raros en zonas extremas del país); siendo
responsable del 5% de las defunciones por neoplasia al año.

Se asocia a factores como el aumento de nitritos y nitratos en el agua y el déficit de zinc; aunque, si bien están
correlacionados no hay una demostración de cual sea el mecanismo por el cual influyen. También se habla de
una mayor incidencia en fumadores y bebedores habituales de alcohol; y una relación directa con patología
reflujo gastroesofágico y fundamentalmente con el esófago de Barret.

Por último, hay mayor riesgo asociado a otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la acalasia, sobre
todo las de mayor dilatación (lo significa mayor estasia de la comida, como en las tipo III y IV); y en personas
con antecedente de esofagitis caustica.

Síntomas

Los pacientes por lo general dan síntomas tardíos y vagos; siendo el gran representante de esta patología la
disfagia progresiva, cuando ya hay un grado importante de estenosis.

Por todo lo anterior, esta enfermedad debiera sospecharse o buscarse en pacientes que tienen algún factor de
riesgo, como la edad, localidad, antecedentes de esofagitis (especialmente caustica) y en paciente con
enfermedad de Barret (se hace seguimiento para evaluar de manera sistemática y periódica la aparición de
complicaciones, evitando la presentación de enfermedad muy avanzada).

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También pueden presentar:
 Epigastralgia.  Regurgitación.
 Sensación de atoro, aislada o pasajera.  Aumento de la salivación.
 Odinofagia.  Baja de peso.
 Halitosis.

Hay casos en que puede aparecer voz bi-tonal o disfonía y anisocoria (se da en tumores del tercio superior o
parte superior del tercio medio, por compromiso del nervio laríngeo recurrente).

Más tardío puede dar baja de peso, anemia y sangrado digestivo.

Entonces, si tenemos pacientes con síntomas no muy específicos, podemos plantear si hacer o no una
endoscopia digestiva, la que no es tan agresiva ni difícil de conseguir, para evaluar.

Examen Físico

Lo primero es hacer un examen general, el que incluya estado nutritivo, el grado de anemia y de hidratación.
Además, buscar manifestaciones neurológicas y presencia de adenopatías.

Específicamente se busca en el cuello masas palpables, por la posibilidad de un tumor o presencia de

adenopatías supraclaviculares izquierdas (nódulo de Virchow); en el abdomen la presencia de masas o nódulos
palpables (especialmente en hígado), hepatomegalia, ascitis y se debe hacer un tacto rectal (se hace en
cualquier sospecha de tumor del tracto digestivo).

Estudio Etiológico y de Extensión

Si bien, la radiografía de tórax no se usa para buscar tumores de esófago, puede pasar que al realizarla por
otra causa se note un ensanchamiento de mediastino (en radiografía A-P) o un rechazo de la silueta cardiaca
(en radiografía lateral); lo que puede ser punto de inicio para estudiar más.

Por supuesto, que para el estudio etiológico va a ser fundamental la endoscopia alta con obtención de
biopsia. Pero, puede pasar que el grado de estenosis sea muy grande y el endoscopio no pase, por lo que
podría complementarse con una radiografía de tránsito esófago-gástrica (estudio radiológico contrastado)
para ver la extensión de la lesión.

Por otro lado, para etapificar y ver el grado de extensión serán más útiles los métodos de imagen no invasivos,
como el TAC o RNM de tórax y abdomen (en tórax está la lesión primaria, pero la extensión se puede evaluar
también en abdomen).

Eventualmente, sería necesario hacer una traqueo-broncoscopía, sobretodo en tumores de tercio medio, para
ver compromiso de la vía aérea (ni siquiera en TAC se logra sospechar). En algunos casos, este puede ser el
elemento que determina si el paciente tiene o no indicación quirúrgica.

Clasificación TNM (Tumor, Presencia de Ganglios y Metástasis)

T0: tumor no evidenciable. T3: tumor invade la adventicia.

T1: tumor invade mucosa o sub-mucosa. T4: tumor invade estructuras vecinas.
T2: tumor invade la muscular propia.

N0: sin ganglios visibles. N1: hay ganglios vecinos.

M0: sin metástasis.

M1: hay metástasis a distancia.

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Integrado Digestivo (Dr. Sergio Valderrama) - 2016
O5.05.17. Transcriptores: Álvarez, Salvo, Sánchez, Schuller

Dato: la gran mayoría de los pacientes que se ven son T3 – T4.

Extensión Tumoral

 Extensión tumoral: el tumor puede ser muy pequeño cuando compromete la mucosa o submucosa, y va
aumentando en profundidad cuando compromete la muscular propia, la adventicia y estructuras vecinas
(dado que el esófago no tiene serosa en prácticamente toda su extensión). Esto está dado por la letra T del
TNM.
 Extensión intraluminal: compromete más centímetros de longitud en el mismo esófago (hacia proximal y
distal).
 Extensión de vecindad: hacia otros órganos, especialmente el mediastino.
 Vía linfática: a ganglios locoregionales y luego distantes.
 Vía hematógena: metástasis hematógena.

Estudio Pre-Operatorio

 Etapificación adecuada (con métodos de imagen no invasivos).

 Evaluación cardio-respiratoria, evaluando el riesgo quirúrgico.
 En algunos casos se debe estudiar el colon con endoscopía baja, por la posibilidad de utilización de este
como reemplazo en caso de extirpación extensa del esófago.

Habitualmente o más frecuentemente se usa el estómago como tubo gástrico de reemplazo, pero en los
cánceres de tercio inferior o gastro-esofágicos puede que también se realice una resección parcial de estómago
asociada a la resección esofágica, por lo tanto, ya no nos servirá y se debe utilizar otro elemento, el que por lo
general será colon.

Tratamiento
Curativos:
 Cirugía: clásicamente se acepta la cirugía como el Gold estándar para eliminar la masa tumoral y extensión
vecina (quedarse al menos conforme con que visiblemente no queda tumor). Puede estar asociado a radio-
quimioterapia preoperatoria y/o postoperatoria (hay distintos esquemas).
 Radio-Quimio: Cuando se desestima el tratamiento quirúrgico puede ser radio-quimioterapia
exclusivamente.

Paliativos:
Si no hay tratamiento razonable o ya se hizo. Por ejemplo, paciente que ya se hizo radioterapia y que ya
completo las dosis máximas de radiación y el que reaparece el tumor, queda solamente la posibilidad de
tratamiento paliativo. O bien cuando hemos determinado desde el comienzo que no hay posibilidad de otro
tratamiento. Todos los pacientes que quedan fuera de alguna terapia razonable tienen indicación de cuidados
paliativos por AUGE (GES, ley). La paliación propiamente tal de la lesión puede ser mediante alternativas:
 Endoscopias: Con dilataciones, colocación de endoprótesis esofágicas, o por lo menos asegurar la vía de
alimentación. Por ejemplo, para que el paciente se pueda ir a la casa en algún momento se reemplaza la
alimentación parenteral por una sonda nasoenteral). Si pensamos que el paciente tendrá una sobrevida un
poco mayor tal vez vamos a ofrecer una gastrostomía o una yeyunostomía (comunicación al exterior).

Cirugía Según Ubicación

Según el segmento que se tenga que intervenir se diferencia el tratamiento:

 Tercio superior (región cervical específicamente): Por la complejidad de las estructuras y por la gran
posibilidad de que haya una diseminación precoz a otros segmentos que no tendrían una posibilidad
concreta de ser resecados, por lo general no se indica, se prefiere radio y quimioterapia exclusiva. Esto
fue en buena medida el punto de partida para que los oncólogos fueran mejorando los protocolos en cuanto
a los tratamientos en cáncer de esófago, que han mostrado buenos resultados, evitando gran parte de la
necesidad quirúrgica del tratamiento en estos casos.
 Tercio medio: Cirugía, resección completa, de preferencia con toracotomía más laparotomía y
cervicotomía. Esto implica muchas veces la resección quirúrgica con una toracotomía más una laparotomía
y cervicotomía. Es decir 3 vías de abordaje, gran cirugía, casi todo un día de duración, con gran impacto
 para el paciente el que requiere buenas condiciones, y que posteriormente van a cuidados intensivos y por
lo tanto tiene gran despliegue de recursos por el riesgo de complicaciones. Se hace a pesar de los riesgos.
 Tercio inferior: Puede ser lo mismo, un abordaje múltiple o por vía abdominal y cervical. La toracotomía es
la parte más compleja y que significa mayor impacto en este tipo de pacientes y la verdad es que si se tiene
este segmento comprometido se prefiere por vía abdominal e incluso abrir el diafragma e intentar disecar.
Si se hizo el estudio y se descarta compromiso de alguna zona aparte del tercio inferior, se puede hacer un
striping de esófago. Esto es como se operaban las varices en forma clásica, se metía un tubo por la vena
varicosa, se coloca una oliva y se tracciona. Para el esófago es algo similar que permite resecar el resto del
esófago hasta el cuello sin abrir el tórax. Se puede ingresar por el esófago o bien por una vía extra
anatómica (por ejemplo, en un segmento del estómago). El striping se hace porque las lesiones del tórax
son las más graves y con este procedimiento si bien no se eliminan todas las lesiones, se disminuyen las
posibilidades de complicaciones quirúrgicas a nivel del tórax, abdomen y región cervical.

Las cirugías que incluyen laparotomía cervicotomía con o sin toracotomía, vale decir las resecciones
quirúrgicas, puede ir o no asociadas a radio y quimioterapia que mejoraría el pronóstico del paciente.

Pregunta: ¿en esas cirugías en que se hace el triple abordaje se necesitaría un cx de tórax o solo los digestivos
pueden hacerlo?
R: Históricamente los cirujanos digestivos también están en condiciones de abordar el tórax. Pero hay
ocasiones en las que se cuenta con cirujano de tórax. También se puede llamar a cirujanos de cuellos para ver
posibles complicaciones (a nivel de tubo digestivo superior, donde se necesita hacer ligadura de esófago
cervical), para hacer anastomosis, ligaduras de esófago cervical.

¿Bajo qué criterio se indica la quimio y radio terapia?

R: Según el grado de avance tumoral y el compromiso ganglionar (no lo define el cirujano).
Complicaciones operatorias

Hay algunas leves y otras muy severas como en todas las cirugías:
 Hemorragias.
 Infección del sitio quirúrgico.
 Colecciones: Seromas, hematomas, abscesos, etc.
 Problemas respiratorios: Importante las neumopatías. Muchas veces ocurren en la primera etapa de la
evolución post operatoria y la mayoría de estos pacientes están en ambiente de uci con ventilación
mecánica, donde una neumonía puede ser grave.
 Fistulas anastomóticas: esófago a yeyuno, esófago-gástricas. Especialmente cuando estas están cerca o
dentro del mediastino, generan mediastinitis (de difícil manejo y muy mal pronóstico).
 Íleos prolongados: En una cirugía en la cual hayamos ascendido el estómago al tórax o un segmento de
colon.
 Enfermedad tromboembólicas: TVP de extremidades o TEP.

Por lo tanto, todos estos pacientes deben ser evaluados individualmente según el grado de complicación, las
enfermedades concomitantes, la edad, estado nutricional y la voluntad del paciente para el tratamiento y de su
familia, advirtiendo riesgo s y limitaciones y resoluciones. Estos pacientes para decidir el tratamiento completo
se presentan en comité oncológico, no es de un solo médico.

Resultados respecto a la cirugía

 El 50% de los pacientes están fuera del alcance quirúrgico curativo en el momento del dg.
 Del otro 50%:
o Hay una mortalidad operatoria global entre el 2 y 5% (antes más: 5-15%).
o Morbilidad de 15%: gran estadía hospitalaria, gasto de recursos, complicaciones adversas, estadía
en UCI.
o La evolución natural de los pacientes es una sobrevida de 5 años bajas (20-25% con los mejores
tratamientos y 5% a 10 años). No tiene tanto que ver con la enfermedad en sí, sino más bien con
que se presenta en pacientes más bien añosos.

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