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ANESTESIA EN LA CIRUGIA HEPATICA NO TRASPLANTADORA

Dr.Francisco Acosta Villegas

Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca “ , Murcia

1. Introducción
2. Características fisiológicas del hígado
3. Indicaciones de la resección hepática. Clasificación
4. Técnicas de oclusión vascular
4.1. El pinzamiento pedicular (Maniobra de Pringle)
4.2. La exclusión vascular total del hígado (EVT)
5. Técnica anestésica
5.1. Valoración preoperatoria
5.2. Monitorización y anestesia
6. Consideraciones anestésicas especificas
6.1. Estrategias para reducir el sangrado
6.1.1. Maniobras ventilatorias
6.1.2. Hipovolemia moderada
6.1.3. Hemodilución normovolémica aguda
6.1.4. Medios farmacológicos
6.2. Estrategias para mantener la estabilidad hemodinámica
6.3. Embolismo aéreo
6.4. Analgesia epidural
7. Postoperatorio
8. Conclusiones

Bibliografía
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1. INTRODUCCION
La cirugía hepática es un procedimiento que se realiza con más frecuencia en el paciente
oncológico, se asocia a un riesgo considerable de hemorragia y tiene una considerable
morbilidad postoperatoria. Actualmente, sin embargo, gracias a los avances en la técnica
quirúrgica y cuidados anestésicos perioperatorios, los resultados han mejorado
ostensiblemente, de modo que la cirugía se ha extendido a patologías oncológicas, primarias o
secundarias, más avanzadas y a pacientes cirróticos.
El plan anestésico, especifico para esta cirugía, debe fundamentarse en dos estrategias:
1. Procurar la mejor técnica anestésica para prevenir la hemorragia excesiva
2. Intentar conseguir el punto de equilibrio que permita mantener las presiones de llenado
venoso lo suficientemente bajas como para reducir el sangrado y al mismo tiempo, no
comprometer la perfusión de órganos vitales.

2. CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS DEL HIGADO

El hígado pesa entre 1.500 y 1.600 gr. La unidad anatómica es el lobulillo hepático que tiene
forma hexagonal. En cada uno de los ángulos existe un canal portal y en el centro la vénula
hepática terminal. La unidad funcional es el acino, que presenta un espacio portal en el centro
y venas centrolobulillares en la periferia.
El hígado está compuesto por dos lóbulos: derecho e izquierdo. A su vez, cada uno de ellos se
divide en segmentos que constituyen unidades independientes en cuanto a vascularización y
drenaje biliar.
El flujo sanguíneo hepático supone el 25% del gasto cardiaco. De él, la arteria hepática aporta
el 25% y la vena porta el 75%. El aporte de oxigeno está, no obstante, equilibrado: 45-50% la
arteria y 50-55% la vena. La regulación del flujo sanguíneo hepato-esplacnico es intrínseca,
mediante control local miogénico y metabólico, responsable de los fenómenos de hiperemia
reactiva y vasodilatación hipóxica. Hay también una regulación extrínseca, mediante
sustancias vasoactivas, cambios hemodinámicos sistémicos e inervación simpática.
Existe una intima relación entre el flujo de la arteria hepática y la vena porta. Así, cuando el
flujo portal disminuye, la arteria lo complementa, incrementando su caudal. Mientras el flujo de
sangre portal permanece estable, la arteria mantiene un sistema de autorregulación intrínseco,
que mantiene su caudal a pesar de las variaciones de la presión sistémica. En este
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mecanismo podrían estar involucradas sustancias como los electrolitos séricos y la adenosina,
así como la reacción del musculo liso vascular a determinadas fuerzas.
Tanto la autorregulación como la relación entre flujo hepático y portal tienen como finalidad
mantener permanentemente la cantidad de sangre que el hígado recibe. La importancia de
preservar un caudal constante, bajo diferentes condiciones hemodinámicas, se debe a la
necesidad de sostener el metabolismo de sustancias endógenas y exógenas, aun en estados
críticos.
Tienen también efecto, teórico o real, sobre el flujo de la arteria hepática: la osmolaridad, la
ventilación mecánica, la cirugía, los anestésicos inhalatorios, etc.
Debido a su autorregulación, existen pocas posibilidades de que el hígado reciba un exceso de
flujo sanguíneo capaz de incrementar excesivamente su volumen interno. La única forma es
mediante el aumento de la presión venosa central (PVC) que ejerce un efecto retrógrado sobre
las venas cava y suprahepáticas. Si tal aumento se mantiene, crece el volumen hepático y la
filtración de líquidos al intersticio así como el flujo linfático, formándose en último término
líquido ascítico. De todas formas, antes de alcanzar esta situación extrema, el hígado se ha
convertido en un extraordinario reservorio de sangre por incremento de su volumen.
Realizar una resección hepática bajo estas condiciones supone mayores posibilidades de
sangrado. Por lo tanto, la anestesia para este procedimiento debe: a) mantener un adecuado
flujo hepático y b) disminuir el volumen de sangre intrahepático.

3. INDICACIONES DE LA RESECCION HEPATICA

Las principales indicaciones de esta cirugía son la exéresis de metástasis y el adenocarcinoma.
Otras indicaciones menos frecuentes son los tumores benignos como los angiomas o los
adenomas, los tumores carcinoides, el feocromocitoma y el quiste hidatídico. Finalmente,
algunos traumatismos hepáticos precisan hemostasia o incluso una resección de urgencia.
La cirugía en el caso del paciente cirrótico es más limitada (Child A). Las reservas funcionales
son limitadas en este caso, impiden la recuperación postoperatoria del hígado y podría
acontecer un fallo hepático agudo. Tales circunstancias se agravan con un sangrado excesivo,
bastante probable en el cirrótico.
Según la nomenclatura internacional, aprobada en el año 2000 y conocida como clasificación
de Brisbane, las resecciones hepáticas se dividen en:
• División de primer orden:
o Hepatectomia derecha: resección de los segmentos V, VI, VII y VIII (± I)
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o Hepatectomia izquierda: resección de los segmentos II, III y IV (±I)

• División de segundo y tercer orden: segmentectomias
• Otras resecciones hepáticas:
o Hepatectomia derecha extendida: resección de los segmentos IV, V, VI, VII y VIII
(± I)
o Hepatectomia izquierda extendida: resección de los segmentos II, III, IV, V y VIII
(± I)
Las resecciones hepáticas son de dos tipos: mayores cuando abarcan ≥ 3 segmentos y
menores cuando afectan a menos de 3 segmentos.

4. TECNICAS DE OCLUSION VASCULAR

Se ha demostrado que los determinantes más importantes de la morbi-mortalidad de la cirugía
hepática son el número de segmentos resecados y el volumen de sangre perdido. Por ello, las
técnicas desarrolladas con el fin de disminuir el sangrado han sido fundamentales para reducir
las complicaciones postoperatorias.1-5 Hay tres factores principales que han contribuido en el
control de la hemorragia:
a. Mejor conocimiento de la anatomía quirúrgica del hígado, al dividirse el hígado en
segmentos, cada uno con un riego sanguíneo particular. La superficie segmentaria es
relativamente avascular, lo que permite realizar resecciones anatómicas con perdidas
sanguíneas mínimas cuando se respetan los límites del segmento.
b. Han surgido nuevos métodos para la disección del parénquima que permiten seccionar el
hígado sin una pérdida excesiva de sangre. Así, se dispone del bisturí de argón que reduce
la hemorragia porque “vaporiza” los hepatocitos mientras preserva, en cierta medida, las
células vasculares. Esto facilita la visión y la coagulación de los vasos en el seno del
parénquima hepático.
c. Técnicas desarrolladas para disminuir el sangrado mediante el pinzamiento temporal de la
vena porta y la arteria hepática en el pedículo hepático, con o sin control concomitante del
reflujo desde la vena cava a través de las venas hepáticas.
Las dos técnicas de referencia son el pinzamiento pedicular y la exclusión vascular total del
hígado (EVT). Las demás técnicas: pinzamiento de un hemihígado, de las venas
suprahepáticas, de un hemipedículo (técnica de Makuuchi), son menos utilizadas.
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4.1. EL PINZAMIENTO PEDICULAR (MANIOBRA DE PRINGLE)

Consiste en el pinzamiento del pedículo hepático que engloba la arteria hepática, la vena
porta antes de su bifurcación y el conducto biliar. Se puede aplicar de forma intermitente,
periodos de isquemia de 15 minutos, con descanso de al menos 5 minutos para evitar los
efectos negativos de la isquemia. En un hígado sano no se aconseja superar el tiempo
total de isquemia intermitente en más de 90 minutos; en el cirrótico menos: 30 minutos.
El principal efecto hemodinámico del pinzamiento es la caída (10-20%) del retorno venoso y
del gasto cardiaco. Ello provoca una rápida respuesta vasopresora, con aumento de las
resistencias vasculares periféricas (30%) y de la presión arterial media (10-20%).6 La
respuesta refleja es muy rápida: una vez retirado el pinzamiento se restablecen las
variaciones hemodinámicas que ha provocado. Sin embargo, puede empeorarse con
sucesivos pinzamientos, de modo que la presión arterial va disminuyendo.
Pese al pinzamiento del pedículo, no se ha suprimido totalmente la posibilidad de sangrado
de la superficie de sección. En efecto, las venas suprahepáticas no están pinzadas. Son
venas extremadamente cortas (≤1cm) y la presión existente en la vena cava inferior
provoca un flujo sanguíneo contracorriente.
Para minimizar esta presión se pide monitorizar la PVC y mantenerla < 5 mmHg durante la
maniobra de Pringle. Sin embargo, esta técnica no carece de peligros: induce un fuerte
descenso del gasto cardiaco en pacientes con función cardiaca alterada y favorece las
embolias gaseosas. También, la hipovolemia producida propicia la insuficiencia renal
postoperatoria. Se propone mantener una PVC un 20% por debajo del valor inicial y
corregir la depleción tan pronto como termine la resección.

4.2. EXCLUSION VASCULAR TOTAL DEL HIGADO (EVT)

Consisten en el pinzamiento de, además del pedículo, las venas cavas supra e
infrahepáticas. Gracias a esta técnica:
• Se suprime la hemorragia debido al reflujo por las venas suprahepáticas
• Se pueden controlar las eventuales heridas de la vena cava cuando el tumor está
adherido a ésta o a una de las venas supra hepáticas. Se evita así el profuso
sangrado de la herida venosa, difícil de controlar por su situación retrohepática y se
previene también una embolia gaseosa masiva.
La EVT tiene consecuencias hemodinámicas inmediatas y acentuadas. La supresión de la
circulación en la cava inferior supone la disminución del retorno venoso y del gasto
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cardiaco, en torno al 50%. Caen las presiones de llenado cardiacas y la presión arterial.
Rápidamente actúa un reflejo vasopresor que al aumentar las resistencias vasculares (80-
100%), consigue que se restablezca la presión arterial, aunque el gasto cardiaco seguiría
bajo, mientras dure el pinzamiento vascular. La calidad de esta respuesta cardiovascular
dependerá del estado de los mecanismos compensadores, siendo más insuficiente en
pacientes cardiópatas, cirróticos o con disautonomia neurovegetativa. Para preverla, se
suele realizar un pinzamiento de prueba. Si al cabo de unos minutos la presión arterial no
se ha recuperado a valores un poco inferiores a los basales o el gasto cardiaco es menor
de 50%, la prueba es negativa y el paciente no tolerara la EVT. Se puede reponer la
volemia e intentar una nueva prueba. Si la EVT resulta ineludible, se puede recurrir a un
apoyo hemodinámico farmacológico con noradrenalina y/o dobutamina o al by-pass
venovenoso que permite mantener, en parte, el retorno venoso derivando sangre de las
venas porta y femoral hacia la vena yugular o subclavia.7, 8 En cualquier caso la duración de
la EVT no debe superar los 45 minutos en pacientes sanos y 30 minutos en cirróticos.
En síntesis, el pinzar o no pinzar es cuestión de oportunidad y viene dictado por la
necesidad de reducir el sangrado durante la sección del parénquima hepático. El repertorio
del cirujano deberá incluir las técnicas de pinzamiento habitual para reducir el sangrado en
el curso de una resección hepática compleja o para prevenir la hemorragia masiva en caso
de lesión accidental a un gran vaso cuando se moviliza el hígado. La decisión de aplicar
una determinada técnica de pinzamiento vascular depende en cada caso de la complejidad
de la resección y la calidad del parénquima hepático.

5. TECNICA ANESTESICA
Dependerá de las características de cada paciente. La intensidad de la monitorización se
fundamentará en la extensión de la resección hepática y el estado físico del paciente.
Los factores de riesgo resultan de la presencia o no de enfermedad hepática: cirrosis, ictericia
obstructiva y esteatosis, así como de que haya recibido quimioterapia o radioterapia
prolongadas por neoplasias.
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5.1. VALORACION PREOPERATORIA

Si el paciente no presenta otra patología asociada, salvo la tumoral, se realiza un

preoperatorio estándar al que se añaden pruebas de función hepática: capacidad de
síntesis y excreción. En pacientes que van a soportar una EVT y existe sospecha de
cardiopatía, se efectúa una ecocardiogrfía, incluso de estrés con dobutamina, a juicio del
cardiólogo.
El caso del paciente cirrótico es diferente. En efecto, la disfunción hepática cirrótica afecta
de modo creciente a prácticamente todos los sistemas orgánicos: cardiovascular, pulmonar,
renal, cerebral, etc. En consecuencia, la evaluación preoperatoria debe ser especialmente
escrupulosa, escrutando todos estos órganos. La ecocardiografía es obligada para
descartar la miocardiopatía cirrótica y la hipertensión portopulmonar. La clasificación de la
ASA no es útil en el paciente cirrótico. Aquí se utiliza una específica: la de Child-Pugh que
establece tres niveles de riesgo (A, B y C) para la cirugía general. Más recientemente, se
ha introducido en el trasplante hepático la clasificación MELD. No se trata de una
ordenación categórica como la de Child, sino numérica. Se obtiene una puntuación en
función de los niveles de creatinina, bilirrubina y actividad de protrombina. A mayor
puntuación mayor mortalidad.

5.2. MONITORIZACION Y ANESTESIA

En la hepatectomía, la monitorización estándar se completa con la medición de la presión
arterial invasiva y PVC. En las hepatectomías mayores conviene añadir un catéter en la
arteria pulmonar cuando el riesgo por el paciente (enfermedad cardiopulmonar) o la cirugía
(previsión de EVT o tumor que engloba la vena cava inferior o las suprahepáticas) es mayor
de lo habitual. La ecocardiografía transesofágica, si se tiene experiencia, constituye un
dispositivo complementario que nos informa de la función ventricular. Muy útil, además,
para detectar una posible embolia aérea. Otro dispositivo práctico en cualquier
hepatectomía puede ser el monitor de gasto cardiaco, tipo VIGILEO, que es mínimamente
invasivo y aporta información valiosa sobre las variaciones de la volemia.
Resulta fundamental prevenir la hipotermia mediante una manta de aire o agua caliente. Se
puede emplear un sistema de ahorro de sangre, tipo salva-células, salvo en casos de
infección o patología oncológica. Finalmente, un infusor rápido de volumen, tipo Belmont,
puede resultar providencial en caso de hemorragia copiosa.
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Los fármacos anestésicos empleados para la inducción y mantenimiento no precisan de

consideraciones especiales, pues se puede recurrir a los que se consideren más indicados
según las circunstancias del paciente, si bien teniendo presente que se trata de una
intervención prolongada, donde las perdidas sanguíneas pueden ser abundantes y se
necesitará un estrecho control de la estabilidad hemodinámica.

6. CONSIDERACIONES ANESTESICAS ESPECIFICAS

El plan anestésico para la cirugía hepática debe fundamentarse en dos cuestiones:
• ¿Cuál es la mejor técnica para prevenir la hemorragia durante la disección hepática?
• ¿Cuál es el punto de equilibrio que permite mantener las presiones de llenado venoso lo
suficientemente bajas como para reducir el sangrado y al mismo tiempo, no
comprometer la perfusión de órganos vitales?
En consecuencia, se trazará un plan anestésico que tenga como objetivos primordiales:
1) Reducir la hemorragia perioperatoria
2) Mantener la estabilidad hemodinámica y, por ende, la perfusión hepática
3) Detectar y tratar el embolismo aéreo

6.1. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL SANGRADO

Se han propuesto diversas estrategias, muchas complementarias, con este fin:
administración preoperatoria de eritropoyetina, donación de sangre autóloga, hemodilución
normovolemica aguda, salva-células, mantenimiento de la PVC baja, preservar la
normotermia y prevenir la coagulopatia inducida por hipotermia. A continuación se
discutirán algunas de ellas.

6.1.1. MANIOBRAS VENTILATORIAS

No se ha probado que exista una relación directa entre modos de ventilación y sangrado
operatorio.9 Sí se conocen los efectos hemodinámicos de la ventilación y la influencia
de la hemodinámica en el sangrado, por lo que indirectamente se podría inferir algún
tipo de conexión entre ventilación mecánica, o sus modos, y sangrado. La ventilación
puede alterar profundamente la función cardiovascular a través de complicados y, a
menudo, contrapuestos mecanismos. Tales mecanismos reflejan la interacción entre la
reserva miocárdica, la función de la bomba cardiaca, el volumen sanguíneo circulante,
la distribución del flujo sanguíneo, el tono autonómico, las respuestas endocrinas, el
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volumen pulmonar y la presión intratorácica (PIT) entre otros. Obviamente, la respuesta

final al estrés ventilatorio dependerá del estado cardiovascular basal del paciente.
Existe la creencia generalizada de que la reducción del volumen corriente o
hipoventilación conduce a una PVC más baja y menor sangrado operatorio. Pero, al
mismo tiempo, importa considerar que la hipoventilación se acompaña de hipercapnia
de similar magnitud y que entre otras manifestaciones cursa con taquicardia e
hipertensión arterial, contraproducentes para el objetivo de mermar el sangrado. Por
último, en cirugía hepática, que teóricamente sería la más favorecida por el logro de una
PVC baja, se ha comparado la normoventilación con la hipoventilación: pues bien, se ha
observado que la PVC experimenta un notable descenso, pero no lo hacen las pérdidas
sanguíneas.
Con el fin de limitar los efectos cardiovasculares que siguen a una presión elevada en la
vía aérea, también se recurre a la ventilación controlada por presión en vez de por
volumen. Pero el caso es que los conocimientos actuales sobre las consecuencias
ventilatorias, hemodinámicas o posibles complicaciones de una u otra opción son
exiguos.
En cuanto a la reducción de la presión positiva espiratoria o “PEEP”, se sabe que la
técnica conlleva un impacto negativo sobre el retorno venoso, aunque reste por
demostrar que incremente el sangrado operatorio.
En resumen, aunque se ha probado sobradamente el efecto adverso que sobre el
retorno venoso ejercen las modalidades ventilatorias que elevan la PIT, no existen
evidencias concluyentes que demuestren que aquellas que menos lo hacen reduzcan el
sangrado operatorio.
Finalmente, la ventilación hiperóxica es una estrategia sugerente para retrasar la
necesidad de trasfusión sanguínea e incrementar la tolerancia del organismo a la
anemia. La terapia de rescate con ventilación hiperóxica, incluso a niveles moderados
como la FiO2 de 0.6, se ha demostrado eficaz para moderar la tasa de mortalidad por
anemia aguda.10, 11 La ventilación hiperóxica incrementa la cantidad de O2 disuelto en el
plasma y el contenido arterial de O2 (CaO2). Aunque a concentraciones fisiológicas de
hemoglobina la contribución del O2 disuelto en plasma a la CaO2 es insignificante (5%),
la situación cambia drásticamente después de la hemodilución normovolemica aguda.
Se está así tendiendo un puente temporal hasta que se dispone de hematíes para
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trasfundir. En resumen, el mecanismo por el que la ventilación hiperóxica mejora la

oxigenación tisular y la supervivencia es doble:
• Aumento del CaO2
• Elevación de la presión arterial y de perfusión coronaria propiciado por el
incremento de las resistencias vasculares sistémicas que se deriva de la
hiperoxia.

6.1.2. HIPOVOLEMIA MODERADA

Se trata de una estrategia habitualmente empleada en la cirugía hepática y que consiste
en mantener un estado de hipovolemia relativa, bajando la PVC a menos de 5 mmHg,
mediante una combinación de abordajes que incluyen la restricción de volumen,
técnicas farmacológicas (vasodilatadores, diuréticos y anestésicos) y postura
(Trendelemburg de -15⁰), manteniendo la presión arterial sistólica en torno a los 90
mmHg y la diuresis a un mínimo de 0,5ml/kg/hora. Con estas medidas, se ha observado
que descienden las pérdidas sanguíneas intraoperatorias, e incluso la morbilidad y
estancia hospitalaria.12 Algunos centros llegan a extender la estrategia al trasplante
hepático. Hay quien emplea sistemáticamente una triple aproximación basada en:
deshidratación preoperatoria, mantenimiento de una baja PVC, con técnicas
anestésicas y oclusión vascular selectiva. Aunque se constata disfunción renal
13
transitoria, no se desarrolla insuficiencia renal. Algunos autores reducen la PVC al
40% de la basal mediante restricción de volumen y flebotomía de entre 400 y 800 ml,
sin obtener efectos adversos.14 En suma, tales resultados han ido fundamentando
durante años el concepto de que en la cirugía hepática, resulta obligado disminuir la
PVC al nivel más bajo posible, con el fin de minimizar las pérdidas hemáticas.
Pese a ello, recientemente diferentes autores han comunicado resultados contrarios,
pues no observan que al mantener la PVC por debajo de 5 mmHg se asocie con
menores pérdidas sanguíneas. Hay quien también cuestiona la utilidad de monitorizar
la PVC pues consideran que no redunda en una menor administración de fluidos o
sangrado.15-17 Llegados a este punto, conviene discutir todos los aspectos.
En efecto, desde un punto de vista general, afirmar que la PVC resulta un factor
mandatorio que determina las pérdidas sanguíneas durante la cirugía hepática es
discutible. La medida intraoperatoria de la PVC resulta a menudo problemática.
Diversas situaciones complican su correcta evaluación: la posición de la mesa
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quirúrgica, la presión intratorácica positiva por la ventilación mecánica, la posible

aplicación de presión positiva espiratoria, el uso de retractores quirúrgicos y la
manipulación (“volteo”) hepática. Aunque el mantenimiento de una PVC
razonablemente baja durante la disección hepática resulta deseable, no parece
constituir un factor clave a la hora de condicionar las pérdidas sanguíneas. Así los
efectos de la disminución de la PVC o de las presiones de llenado cardiacas deberían
evaluarse en el contexto de su influencia en el gasto cardiaco y transporte de oxigeno.
Tales variables completaran el conocimiento de los eventos fisiopatológicos que ocurren
durante las resecciones hepáticas. Así pues, los estudios que defienden la practicar
clínica de bajar la PVC en la cirugía hepática podrían cuestionarse en el escenario
actual de mejora de la técnica quirúrgica y manejo anestésico perioperatorio. Por otra
parte, todos estos trabajos muestran un diseño metodológico de escasa calidad.
En definitiva, mejor que la PVC como parámetro aislado y estático, resulta más
razonable recurrir a parámetros más dinámicos y valiosos que reflejen mejor el volumen
intravascular y su tendencia, como por ejemplo, las variaciones del volumen sistólico.
La creencia de que la medida de la PVC informa de la precarga cardiaca y la volemia es
errónea; la determinación de la PVC y el gasto cardiaco resultan de la interacción de
dos curvas: la de función cardiaca (Frank-Starling) y la de retorno venoso.18

6.1.3. HEMODILUCION NORMOVOLEMICA AGUDA

La hemodilución normovolémica aguda (HNA) reduce la pérdida de hematíes durante la
intervención al reducir la masa eritrocitaria del paciente inmediatamente antes de la
intervención. El primer paso es la extracción controlada aguda de sangre completa, a
través de una vía venosa de grueso calibre o una arteria. El volumen intravascular se
mantiene con soluciones acelulares (coloides, cristaloides o ambos) durante la
venotomía; así el procedimiento quirúrgico se realiza en un paciente hemodiluido.
Normalmente se hace ras la inducción anestésica, para asegurarle la estabilidad
hemodinámica. Con la HNA se pierden menos eritrocitos y otros elementos formes
durante la cirugía, porque el hematocrito es más bajo. La sangre autóloga obtenida se
reinfunde en el momento que se necesite, durante el periodo perioperatorio.20 El
sangrado quirúrgico no cambia por el uso de la HNA, pero se pierden menos hematíes
debido a la anemia aguda del paciente.
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Uno de los conceptos claves para esta técnica es definir el límite inferior de hematocrito
“seguro” para el paciente. Con la HNA los pacientes pierden hematíes de dos formas:
por la hemodilución y la hemorragia intraoperatoria, por lo que cabe esperar una anemia
importante.
La HNA se ha utilizado con éxito en diversos tipos de cirugía: cardiaca, ortopédica,
urológica y hepática. Pese a ello, la eficacia de la HNA no está clara, constatándose
otros resultados discrepantes, tal vez debido a diferencias en el grado de hemodilución,
procedimientos quirúrgicos o en diferencias metodológicas. En diversas revisiones
sistemáticas y meta-análisis no se ha probado la eficacia y seguridad de la HNA.21 En
suma, hasta que todo esto haya sido convenientemente probado, no se justifica el uso
generalizado de la HNA, quedando reservada para pacientes quirúrgicos con una
contraindicación absoluta para la transfusión alogénica.

6.1.4. MEDIOS FARMACOLOGICOS

Diversos fármacos antifibrinolíticos como la aprotinina y los ácidos épsilon-
aminocaproico y tranexamico han sido utilizados sistemáticamente en el trasplante
hepático, demostrando que reducen el consumo de hemoderivados. Sin embargo, en la
cirugía hepática las publicaciones son escasas y con resultados inciertos. Tampoco ha
podido probarse la eficacia de la desmopresina o el factor VII. En consecuencia, estos
fármacos deben reservarse para casos puntuales y hemorragias muy copiosas; también
pueden ser de utilidad en el paciente cirrótico.22

6.2. ESTRATEGIAS PARA MANTENER LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA

Una obsesión constante en el cirujano hepático es el deseo de hipovolemia moderada, en
la creencia de que así el hígado estará menos congestionado y por lo tanto sangrará menos
con la disección. Ya se ha discutido previamente el error de usar la PVC como marcador
del volumen intravascular. Parece más lógico recurrir para este fin a parámetros más
dinámicos y provechosos tales como los que miden las variaciones de la presión arterial,
tipo VIGILEO.
Se utilice un parámetro estático (PVC) o mejor dinámico (variación del volumen sistólico)19 ,
el objetivo es conseguir un volumen circulante moderadamente bajo. Para ello se recurre a
una fluidoterapia restrictiva agresiva seguida de nitroglicerina. Una vez concluida la fase de
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transección hepática, se va aumentando la volemia con coloides o solución de albumina al

5%, si el paciente es cirrótico.
El pinzamiento del pedículo hepático suele ser bien tolerado, pese a la depleción de
volumen. Es cierto que supone una caída del retorno venoso y, por tanto, del gasto
cardiaco, pero la inmediata respuesta vasopresora es de la suficiente magnitud para que la
presión arterial se vea poco afectada.
Cuando se precisa una EVT el compromiso hemodinámica es mayor. En efecto, el
pinzamiento de la vena cava inferior reduce el retorno venoso en más del 50%, con la
consiguiente caída del gasto cardiaco. Dado que el paciente está hipovolémico, puede que
la respuesta vasopresora, con ser importante, no sea suficiente para compensar la caída
del gasto cardiaco y se produzca hipotensión arterial, comprometiéndose la perfusión de
muchos órganos, y particularmente, del hígado.
En el paciente al que se va a realizar una EVT, la monitorización hemodinámica con un
catéter de fracción de eyección en la arteria pulmonar es mandatoria. Con él es posible
conocer la precarga, postcarga y contractilidad cardiaca de forma prácticamente continua,
cada minuto. Una vez hecho el diagnostico hemodinámico, se recurrirá a la indicación
precisa de: aumentar la precarga, mediante coloides o albumina; mejorar la contractilidad,
con dobutamina; o incrementar la postcarga con noradrenalina. Todo ello con el objetivo de
conseguir un IC>2.5 L/min/m2 y una PAM >65 mmHg.
El pinzamiento de la vena cava inferior puede tener repercusiones renales. Se ha intentado
proteger la función renal mediante perfusiones de manitol y furosemida.23
El síndrome de reperfusión es un problema capital en el trasplante hepático y también
puede observarse, aunque más menguado en su expresión, en la cirugía hepática. En
efecto, la reperfusión del hígado tras el pinzamiento pedicular o con la EVT puede
acompañarse de considerables alteraciones hemodinámicas. Principalmente se advierten:
bradicardia, hipotensión arterial y aumento de las presiones de llenado cardiaca. El
tratamiento consiste en bolos de atropina, cloruro cálcico y efedrina. EL fenómeno no suele
durar mucho y pronto se restablece el equilibrio hemodinámico. El cuadro hemodinámica
está producido por una vasodilatación esplácnica, básicamente por hiperemia hepática,
consecuencia de la isquemia-reperfusión por el pinzamiento vascular.24
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6.3. EMBOLISMO AEREO

El riesgo de embolismo aéreo (EA) es especialmente alto durante la disección de la vena
cava, las anastomosis vasculares y la reperfusión hepática. La permeabilidad del agujero
oval en un 10-25% de los pacientes posibilita la entrada de aire en la circulación sistémica,
con el consiguiente riesgo de accidente cerebral isquémico y de síndrome coronario agudo.
Además, en los pacientes cirróticos que presentan un síndrome hepatopulmonar, es posible
que el aire pase a la circulación sistémica por los cortocircuitos pulmonares.
Se sospecha un EA cuando cae de forma brusca el CO2 espirado, que se puede
acompañar de hipotensión arterial y aumento de las presiones pulmonares. La
ecocardiografía transesofágica resulta una monitorización insuperable en este caso, tanto
para el diagnostico del EA como guía de la eficacia del tratamiento aplicado.
El tratamiento, en función de la repercusión hemodinámica, consiste en infusión rápida de
volumen e inotropos (efedrina y dobutamina). Otras medidas son la administración de O2 al
100% y posición de Trendelemburg. El intento de extraer aire, incluso a través del catéter
en la arteria pulmonar, es una medida inútil.25

6.4. ANALGESIA EPIDURAL

La analgesia epidural ha demostrado su eficacia en la cirugía hepática. Se han utilizado
diversos protocolos: administración continua o en bolos de opioides (fentanil, morfina), en
combinación o no con anestésicos locales (bupivacaína, ropivacaína). Sin embargo, la
coagulopatia asociada a la cirugía hepática es un hecho cierto y por tanto, la posible
formación de un hematoma epidural un riesgo real.
26
Conscientes de este riesgo, algunos autores como Siniscalchi et al, han demostrado una
afectación notable del tiempo de protrombina y el recuento plaquetario en los primeros días
del postoperatorio, relacionados con la cantidad de hígado resecado, pérdidas sanguíneas
y coagulopatia dilucional, no retirando el catéter hasta la completa normalización de todos
los parámetros de la coagulación. Otros autores optan directamente por la analgesia I.V.
con morfina, administrada por PCA. Hay quien defiende la morfina más fentanil
intratecales.
Para complicar más el dilema, dos recientes publicaciones defienden posturas
27
contrapuestas. Así, Feltracco et al, sugiere la combinación de anestesia epidural y
anestesia general ligera como una estrategia útil para mantener la PVC baja durante la
resección hepática, sin necesidad de tener que recurrir a diuréticos o vasodilatadores.
 15

Fundamentan su hipótesis en que la anestesia epidural no produce cambios en el volumen

intravascular, solo promueve la redistribución de sangre, disminuyendo tanto el retorno
venoso como la presión portal, lo que contribuirá a reducir la congestión hepática y la
hemorragia. Desafortunadamente, se trata de un artículo de opinión, no refrendado por
resultados que demuestren la hipótesis.
28
Por su parte, Page et al opinan lo contrario. Su hipótesis consiste en que la
simpatectomía farmacológica inducida por la analgesia epidural, relaja el musculo liso
vascular produciendo venodilatación e incrementa la capacitancia venosa. Esto podría
resultar en una hipotensión relativa que potencialmente debería requerir mayor cantidad de
fluidos, un círculo que se agrava con la venodilatación que producen los anestésicos
generales. La técnica de bajar la PVC, en este contexto de hipotensión, podría requerir
más trasfusión de volumen. Para demostrar su hipótesis, realizan el primer estudio que
evalúa el papel de la analgesia epidural en la resección hepática y demuestran que esta
técnica analgésica se asocia, como factor independiente, a la trasfusión de sangre. Aunque
proporciona un óptimo control de la analgesia postoperatoria, no reduce la estancia cuando
se compara con la analgesia I.V.
29
Finalmente, centrando la controversia, Fazakas et al, también en un artículo de opinión,
puntualizan que el debate necesita individualizarse. Todos los pasos a seguir deben
planificarse de antemano y la decisión de epidural sí o no basarse en las
contraindicaciones, comorbilidades, perfil de coagulación, reserva hepática y balance de
beneficios/riesgos. Sugieren la necesidad de que se cumpla lo establecido en las guías o,
incluso, un tromboelastograma normal antes de retirar el catéter, con un seguimiento del
tiempo de protrombina y recuento plaquetario en los cinco días posthepatectomía.

6.5. MORFINA INTRATECAL

Como alternativa a la analgesia epidural se utiliza la morfina intratecal, solo o acompañada
de PCA.30,31 Entre los efectos indeseables de la morfina, está, sin duda, la depresión
32
respiratoria. Sultan , en una reciente revisión demuestra que los estudios dosis-respuesta
indican que la morfina, en el neuroeje, parece tener un techo de eficacia analgésica. Así, la
dosis óptima para punción intratecal está entre 0,075 y 0,15 mg, mientras que para la
33 34
epidural está entre 2,5 y 3,75 mg. Por su parte, Meylan y Gehling , en dos recientes
metanálisis, llegan a al conclusión de que la incidencia de depresión respiratoria aumenta
con la dosis intratecal administrada, y disminuye la intensidad del dolor, al menos, durante
 16

24 horas. Con una dosis < 0,3 mg, no se encuentras episodios de depresión respiratoria
con más frecuencia que en aquellos pacientes que reciben analgesia co opioides por vía
intravenosa.
En resumen, la morfina intratecal es una buena alternativa a la epidural. Sus efectos
pueden prolongarse por más de 24 horas y la depresión respiratoria carece de entidad con
dosis < 0,3 mg.

7. POSTOPERATORIO
El dolor es importante en el postoperatorio de la cirugía hepática. Ya se han discutido las
ventajas e inconvenientes de las técnicas anestésicas intra o epidurales. Hay equipos que las
contraindican de entrada, en cuyo caso se puede recurrir a la morfina I.V., autocontrolada por el
paciente (PCA), que se puede complementar con metamizol o paracetamol (salvo en
cirróticos). 35
La disfunción renal puede presentarse en esta fase. Para prevenirla hay que reponer la
volemia con expansores o albumina y mantener una precarga adecuada, con una diuresis de
36
0.5-1 ml/Kg/hora. La dopamina no está indicada como diurético .La coagulación suele
permanecer alterada los cinco primeros días del postoperatorio. Es precisa una monitorización
estrecha para vigilar su tendencia. 37
En los pacientes sanos puede aparecer ascitis en un elevado porcentaje de casos, aunque
desaparece en 2-5 días. Sin embargo, la ascitis se desarrolla a expensas del volumen
intravascular y causa hipovolemia y debe tratarse adecuadamente. En estos pacientes también
puede surgir una insuficiencia hepatocelular (1-3%), que requiere más cuidados críticos y
descartar una infección abdominal o sistémica, así como una posible trombosis portal o arterial.
En los pacientes con carcinoma de vías biliares, con ictericia obstructiva, la mortalidad es del 5-
20%. La causa principal es la insuficiencia hepática, asociada o no a sepsis abdominal o
sistémica.
En los pacientes cirróticos la tasa de complicaciones es muy elevada; las más frecuentes son:
ascitis, infección respiratoria, encefalopatía, insuficiencia renal, trombosis portal o hemorragia
gastrointestinal, por este orden. Estos pacientes van a precisar, desde su ingreso, de unos
cuidados críticos prolongados.38 Finalmente, en cuanto a resultados, la resección hepática
tiene una mortalidad en torno al 1% en pacientes sin enfermedad hepática previa y del 10% en
cirróticos. La hemorragia y la infección son las complicaciones más frecuentes. La
insuficiencia hepatocelular tiene una incidencia del 1-3%.
 17

8. CONCLUSIONES

Gracias a los avances en la técnica quirúrgica y el manejo anestésico, la cirugía hepática ha

mejorado ostensiblemente sus resultados, aunque las complicaciones postoperatorias no son
desdeñables, especialmente en pacientes cirróticos.

Los dos problemas intraoperatorios más importantes son el sangrado quirúrgico y la

hipoperfusión hepática; por lo tanto los esfuerzos del cirujano y el anestesiólogo se coordinan
para minimizarlos.

Para mitigar el sangrado quirúrgico se recurre a la oclusión vascular, de diferente magnitud, en

función de la zona hepática a disecar. Tales maniobras, dependiendo del flujo sanguíneo
ocluido, pueden llegar a suponer acentuados cambios hemodinámicos, a veces insuperables
por el paciente.

El plan anestésico se establecerá sobre la base de: reducir la hemorragia, mantener la

estabilidad hemodinámica y detectar y tratar un posible embolismo aéreo, en ese orden.

De las diferentes estrategias propuestas para minimizar el sangrado, la más eficaz ha resultado
el procurar una hipovolemia moderada durante la resección hepática. Los modos de
conseguirlos son diversos, pero tal vez los más empleados sean la restricción de fluidos y la
administración de nitroglicerina, vigilando siempre la diuresis para evitar la disfunción renal.

Para monitorizar la situación hemodinámica, además de la presión arterial, clásicamente se ha

empleado la medida de la PVC. Pese a su implantación, actualmente la PVC es discutida como
marcador de la volemia, aconsejándose la determinación de parámetros dinámicos como la
variación de volumen sistólico. En los pacientes a los que se practica una resección hepática
amplia con oclusión vascular importante, la información hemodinámica completa que ofrece el
catéter de FE continua en VD es insuperable.

En tales casos, no resulta infrecuente tener que recurrir a fármacos inotropos y/o vasopresores
en función de los parámetros ofrecidos por el catéter en arteria pulmonar.

El embolismo aéreo no es raro, y en función de su magnitud, precisa un tratamiento diligente.

Finalmente, aunque no existe duda de la eficacia analgésica de la técnica epidural, muchos

autores la desaconsejan por el riesgo de alteración de la coagulación perioperatoria. Como
 18

alternativa se emplea la morfina intratecal o intravenosa mediante bomba controlada por el

paciente.

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