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Recomendaciones para la elección del tratamiento


farmacológico en la hipertensión arterial
A. Pizarro Portillo y C. Suárez Fernández
Unidad de Hipertensión. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de la Princesa.
Universidad Autónoma de Madrid

Una vez confirmada la existencia de hipertensión arterial y establecida la necesidad de tratamiento


farmacológico, según la estratificación de riesgo aceptada, existe posibilidad de elegir entre múltiples
fármacos, pudiéndose optar por el uso de un único fármaco o bien por una asociación fija de dos de
ellos como primer escalón. La elección de una determinada clase de fármaco antihipertensivo se
basará en las características del paciente, sin olvidar en todos los casos la relación coste/beneficio.
Los diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y
antagonistas de los receptores de la angiotensina, calcioantagonistas y los alfabloqueantes son todos
fármacos de primera elección. La elección de uno de ellos en concreto se sustentará en las
características del paciente; existen una serie de situaciones determinadas por la patología y los
factores de riesgo del paciente que, apoyadas en el peso de la evidencia disponible, indicarán
o simplemente aconsejarán la elección o rechazo de un fármaco o grupo determinado.

Introducción contestación, tenemos identificadas determina-


das situaciones que pueden beneficiarse de una
Durante las dos últimas décadas se han produ- elección determinada, como pueden ser la insu-
cido importantes avances en el tratamiento far- ficiencia cardíaca (IC), la nefropatía diabética, la
macológico de la hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica o la hipertensión sistólica
de tal forma que en la actualidad la disponibili- aislada (HSA). Todo ello ha hecho que el trata-
dad de fármacos antihipertensivos es amplia. Los miento individualizado se haya convertido en la
nuevos fármacos se caracterizan, de forma gene- norma de atención del paciente. Los médicos ya
ral, por un mecanismo de acción más selectivo, no utilizamos una receta genérica en el abordaje
un mejor perfil de tolerancia y un mayor coste terapéutico, sino que seleccionamos un fármaco
económico. Aspectos todos ellos importantes si para la hipertensión sobre la base de sus propie-
consideramos la importancia de integrar los dades farmacológicas y sobre el perfil clínico
avances que en el conocimiento fisiopatológico del paciente.
de la HTA se han producido, así como la in- En estos principios se basan las recomendaciones
fluencia de la tolerabilidad del fármaco sobre tanto del Joint National Committee-VI (JNC-VI)1
dimensiones como la adherencia al tratamiento como de la Organización Mundial de la Salud-
y la calidad de vida. Por último, la altísima pre- Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS-
valencia de la HTA, así como el incremento SIH)2, donde se recoge que la decisión de ini-
progresivo en el número de pacientes candida- ci ar tratami ento farmacol ógi co requi ere
tos a recibir un tratamiento farmacológico ha- considerar no sólo el grado de hipertensión, sino
cen imprescindible la consideración de aspec- la presencia de lesiones en órganos diana, en-
tos como son el coste/beneficio. fermedades cardiovasculares clínicas y otros
En las dos últimas décadas la información ge- factores de riesgo.
nerada en los ensayos clínicos ha sido de gran En resumen, el beneficio del tratamiento para la
utilidad, permitiendo no sólo demostrar el be- disminución de la morbimortalidad por causas
neficio del tratamiento de la HTA, sino también cardiovasculares es evidente, como se deduce
identificar situaciones clínicas específicas sub- de los múltiples ensayos controlados y de asig-
sidiarias de beneficiarse de una determinada nación aleatoria realizados, y aunque hasta el
clase de antihipertensivos; así también, cómo momento no se ha observado que los principa-
aportar información comparativa sobre la capa- les beneficios aportados por el tratamiento de
cidad de los distintos antihipertensivos para re- la hipertensión se deban a la propiedad de un
duci r l a morbi mortal i dad cardi ovascul ar. determinado fármaco (en vez de a la reducción
Aunque la información disponible es aún limi- de la presión arterial [PA] en sí misma), todas
tada y son muchas las preguntas a las que dar las clases de fármacos antihipertensivos presen-

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REVISIONES

tan ventajas e inconvenientes específicos para TABLA 1


determinados grupos de pacientes1, 2, como ve- Situaciones que indican la elección
remos más adelante. de un determinado antihipertensivo.
(Todas ellas son recomendaciones grado A)

Insuficiencia cardíaca
Elección del fármaco para inicio
IECA/ARA*
del tratamiento farmacológico Diurético
Una vez establecida la indicación de iniciar Diabetes mellitus con proteinuria
un tratamiento farmacológico, se puede abordar el IECA
tratamiento inicial del paciente hipertenso con
cualquiera de los seis grupos principales de me- Hipertensión sistólica aislada
dicamentos antihipertensivos (diuréticos, beta- Diurético
bloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la Calcioantagonista (DHP)
enzima de conversión de la angiotensina [IECA], Infarto de miocardio
antagonistas de los receptores de la angiotensi- Betabloqueante no ASI
na [ARA] y alfabloqueantes). En principio todos IECA (si disfunción sistólica)
igualmente eficaces para reducir la PA3, 4 y, al
menos en población anciana, con capacidad si- DHP: dihidropiridínicos; ASI: actividad simpaticomimética intrínseca;
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. *.En caso
milar para reducir la morbimortalidad cardio- de tos por IECA; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina.
vascular4. En cuanto a la reducción de la morbi-
mortalidad existen una serie de situaciones
específicas en las que se ha demostrado un ma- traindicado por diferentes razones) con un gra-
yor beneficio con un determinado fármaco que do de evidencia A y que se recogen en la tabla 1.
con otro, lo que conlleva a establecer la indica- En otras situaciones, recogidas en la tabla 2,
ción específica de unos antihipertensivos y no aunque el grado de evidencia generado por en-
de otros (recomendación tipo A). sayos clínicos no esté disponible o no sea tan
La información disponible sobre las distintas contundente, la indicación de un fármaco se-
clases de antihipertensivos no es la misma. Hay gún otros tipos de diseño o la propia experien-
diferencias en sus posibles efectos secundarios cia clínica está bien establecida, como puede
y también el número de estudios controlados y ser el caso del uso de betabloqueantes o cal-
aleatorizados que aportan evidencia del efecto cioantagonistas para el paciente con angina o
de su uso sobre la reducción del daño. Existen taquiarritmia, específicamente en este último
abundantes datos sobre los tratamientos más an- caso calcioantagonistas no dihidropiridínicos.
tiguos, diuréticos y betabloqueantes, y menos En tercer lugar se identifican otra serie de situacio-
numerosos para los tratamientos más nuevos co- nes en las que, salvo indicación mayor o ausencia
mo los IECA, ARA y los calcioantagonistas, aun- de alternativa, no se aconseja como primera
que últimamente vamos ampliando el conoci- opción la elección de determinados fármacos y
miento sobre los mismos5-9 y en los próximos que quedan recogidas en la tabla 3; finalmente,
años esta información se verá muy enriquecida. en la tabla 4 se recogen situaciones que se
En la elección del fármaco se deberían tener en aceptan como contraindicaciones establecidas
cuenta consideraciones de diverso tipo, como para determinados fármacos.
características demográficas (edad, sexo, grupo Aparte de estas situaciones que guían la actitud
racial), efectos adversos como el coste, uso de a seguir, parece razonable la elección de aque-
otros fármacos que puedan producir interaccio- llos fármacos que a igual beneficio presenten el
nes farmacológicas, etc. Sobre todo serán las menor coste, como son preferentemente los
enfermedades concomitantes y los factores de diuréticos y los betabloqueantes. El beneficio
riesgo asociados los que nos harán seguir uno u de ambos grupos de fármacos para la prevención
otro tratamiento. Por tanto, desde un punto de primaria de ictus es similar, pero en el caso de la
vista práctico parece razonable identificar en prevención primaria de cardiopatía isquémica,
un paciente concreto la presencia de determi- especialmente en el colectivo de ancianos, los
nadas características demográficas, clínicas, so- diuréticos se han mostrado más eficaces2.
ciales, etc., que indiquen o aconsejen, o a la
inversa, desaconsejen o contraindiquen la elec- Algunas consideraciones sobre
ción de un determinado fármaco. los distintos grupos de fármacos
En este sentido existen una serie de situaciones
de las cuales disponemos de una evidencia ba- antihipertensivos
sada en la realización de ensayos clínicos que Diuréticos
permiten establecer la indicación de un deter-
minado fármaco (a menos que estuviera con- Fármacos recomendados para pacientes ancia-

A. PIZARRO PORTILLO Y C. SUÁREZ FERNÁNDEZ—RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO 403


FARMACOLÓGICO EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL8299
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REVISIONES

TABLA 2 TABLA 3
Situaciones que aconsejan un determinado tratamiento Situaciones que desaconsejan un determinado
fármaco
Angina
Betabloqueante Hipotensión ortostática
Calcioantagonista Alfabloqueante
Taquiarritmia Alfabetabloqueante
Betabloqueante Hiperuricemia sin gota
Calcioantagonista (no DHP) Diuréticos
Diabetes mellitus tipo 2 Depresión
Diuréticos (dosis bajas)
Betabloqueantes
Dislipidemia
Alfabloqueantes Dislipidemia
Insuficiencia cardíaca Betabloqueantes no ASI
Diuréticos a dosis altas
Betabloqueantes
Alfabetabloqueantes Hepatopatía
Intolerancia hidrocarbonada Labetalol
IECA Alfametildopa
Alfabloqueantes Insomnio
Hipertiroidismo Betabloqueantes
Betabloqueantes Arteriopatía periférica
Migraña Betabloqueantes
Betabloqueantes Disfunción sexual
Calcioantagonista (no DHP)
Diuréticos
Disfunción sexual Betabloqueantes
Alfabloqueantes
Deportistas, pacientes con actividad física importante
Osteoporosis
Betabloqueantes
Diuréticos tiazídicos
Prostatismo Varones sexualmente activos
Alfabloqueantes Diuréticos
Insuficiencia renal Insuficiencia cardíaca congestiva
IECA Calcioantagonistas no DHP
Raza negra Alfabloqueantes
Diurético
Calcioantagonistas DHP: dihidropiridínicos; ASI: actividad simpaticomimética intrínseca.
Raynaud
Calcioantagonistas nos con IC, así como en aquellas situaciones en
Tratamiento con AINE las que no exista una indicación para otra clase
Calcioantagonistas de fármaco; son los fármacos de los que, junto a
Alfabloqueantes los betabloqueantes, disponemos de mayor in-
Tratamiento con ciclosporina formación, habiendo demostrado su eficacia
Calcioantagonistas para reducir morbimortalidad en diferentes es-
Hiperaldosteronismo tudios. Deben utilizarse a dosis bajas, equiva-
Espironolactona lentes a 12-25 mg de hidroclorotiazida (HCTZ)
Tos por IECA si se utiliza como único fármaco, o de 6,25 a
ARA 12,5 mg cuando se usan en combinación salvo
Embarazo que exista IC o insuficiencia renal, en cuyo ca-
Alfametildopa so podría resultar útil el uso de dosis mayores.
Betabloqueantes
Intolerancia hidrocarbonada Betabloqueantes
Alfabloqueantes Fármacos de elección en cardiopatía isquémica
Ancianos (angina, postinfartoagudo de miocardio) y ta-
Diuréticos quiarritmias. La IC no solamente ha dejado de
Calcioantagonistas (DHP) ser una contraindicación, sino que es una de
las situaciones que se benefician de su uso;
DHP: dihidropiridínicos; IECA: inhibidores de la enzima de conver- suelen ser menos eficaces en pacientes de raza
sión de la angiotensina; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA:
antagonistas de los receptores de la angiotensina. negra. Son de menor utilidad que los diuréticos

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REVISIONES

TABLA 4 Los bloqueantes de los canales de calcio pue-


Situaciones que contraindican un determinado den ser útiles en pacientes hipertensos que pre-
tratamiento sentan una gran variedad de enfermedades
concomitantes; en los pacientes con nefropatía
Gota diabética los calcioantagonistas no dihidropiridí-
Diuréticos nicos reducen la proteinuria en los hipertensos.
Hiperpotasemia Pueden ser útiles en los pacientes que presen-
Diuréticos ahorradores de K, IECA tan arritmias supraventriculares (SV) o angina
Broncoespasmo
de pecho.
Son especialmente útiles en pacientes con HSA
Betabloqueantes y ancianos y eficaces en pacientes de raza ne-
Bloqueo A-V de 2.°y 3.°grado gra. En caso de utilizar dihidroperidinas, em-
Betabloqueantes plear las de acción prolongada.
Bradicardia
Alfabloqueantes
Betabloqueantes
Calcioantagonistas (no DHP) Útiles en pacientes con dislipidemia e intoleran-
Disfunción sistólica cia a la glucosa. Su principal rasgo desfavorable
Calcioantagonistas (no DHP) es la posibilidad de favorecer la aparición de hi-
potensión ortostática. Datos recientes11 sugieren
Embarazo un menor beneficio que los diuréticos para evi-
IECA tar la aparición de IC en pacientes hipertensos.
ARA
Estenosis de arteria renal bilateral o unilateral sobre Antagonistas de receptores de la angiotensina
riñón único
Caracterizados por su excelente tolerancia, es-
IECA tán indicados en caso de tos por IECA. Han
ARA
mostrado también su beneficio en la IC.
DHP: dihidropiridínicos; IECA: inhibidores de la enzima de conver-
sión de la angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de la an-
giotensina. Poblaciones especiales
Mujeres
si se utilizan solos en pacientes de edad avan-
zada para prevención primaria; no obstante, es- No hay diferencias de sexo en cuanto a res-
tán indicados en la prevención secundaria (tras puesta a tratamiento antihipertensivo. Durante
infarto agudo de miocardio [IAM]) en todos los el embarazo, en aquellas mujeres que ya seguían
pacientes. tratamiento para hipertensión, los diuréticos y
el resto de tratamientos antihipertensivos se
IECA consideran seguros excepto los IECA y los ARA,
que pueden producir anomalías y muerte fetal.
Los estudios aleatorizados han demostrado de Para tratar la hipertensión durante el embarazo
forma convincente que tienen efectos benefi- se consi dera de el ecci ón l a al fameti l dopa,
ciosos sobre la supervivencia en pacientes con mientras que en el caso de urgencia hipertensi-
disfunción sistólica (fracción de eyección [FE] va y necesidad de tratamiento parenteral es de
< 40%) con o sin insuficiencia cardíaca conges- elección la hidralacina, siendo también útil el
tiva (ICC) y con o sin IAM. Reducen o invierten labetalol. Los betabloqueantes, como el ateno-
la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y ra- lol y metoprolol no deben utilizarse en la pri-
lentizan la progresión de disfunción renal en la mera fase del embarazo porque se asocian a re-
diabetes mellitus (DM) tipo 1 y proteinuria. traso del crecimiento intrauterino; en cambio se
Pero también, según un estudio reciente, son consideran seguros en la última fase del emba-
beneficiosos para pacientes con alto riesgo de razo si no se toman de forma prolongada. Por
IC independientemente de la disfunción sistóli- último, los calcioantagonistas también se consi-
ca, siendo capaces de reducir la frecuencia de deran seguros para tratar la hipertensión asocia-
aparición de muerte, accidente vascular cerebral da al embarazo.
(AVC), necesidad de by-pass, reacción en cade-
na de la polimerasa (PCR), IC y DM 10. Podrían Ancianos
resultar menos eficaces en pacientes de raza Frecuentemente padecen elevación aislada de
negra. la presión arterial sistólica (PAS). Se prefiere el
uso de diuréticos, como la HCTZ a dosis bajas
Calcioantagonistas que aportan casi todas las ventajas terapéuticas
y menos alteraciones bioquímicas potenciales

A. PIZARRO PORTILLO Y C. SUÁREZ FERNÁNDEZ—RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO 405


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REVISIONES

que las dosis altas. Como alternativa es preferi- dicial sobre los niveles de colesterol total, coles-
ble utilizar calcioantagonistas tipo dihidropiri- terol LDL o los triglicéridos. Los alfabloqueantes
dínicos de acción prolongada. Se debe tener además pueden disminuir el colesterol total en
especial cuidado con aquellos fármacos que in- el suero e incluso aumentar el colesterol HDL.
crementan los cambios hemodinámicos postu- En pacientes con asma debería evitarse la utili-
rales como los alfabloqueantes y los diuréticos zación de betabloqueantes y los alfabetablo-
a dosis altas, así como aquellos con acción queantes, considerándose seguros los IECA.
central que pudieran causar o favorecer la apa- Por otro lado, en caso de gota o de cálculos de
rición de disfunción cognitiva. ácido úrico los diuréticos deberían evitarse.
Diferencias raciales
Puede existir menor efecto de algunos agentes Estrategia general de tratamiento
terapéuticos como los IECA o los betabloquean-
tes en ciertos grupos étnicos como los afroame- Desde la publicación del JNC-VI informe1 y el
ricanos, aunque estos mismos fármacos deben de la OMS-SIH 2 existe consenso sobre la estra-
utilizarse si el perfil de riesgo del paciente así tegia general del tratamiento y las característi-
lo aconseja: IAM, nefropatía, diabetes, disfun- cas farmacológicas ideales:
ción ventricular izquierda, etc. 1) En principio utilizar dosis bajas, con lo que
se reducirían los eventuales efectos adversos y
Coexistencia de hipertensión aumentar posteriormente la dosis si fuera nece-
y otras enfermedades sario hasta alcanzar buen control tensional, sin
superar l a dosi s máxi ma recuperada.
En los pacientes con coronariopatía, los beta- Habitualmente sólo se consigue control de PA
bloqueantes o los calcioantagonistas son de si utilizamos un único fármaco en el 50.% de
elección. Tras un IAM deberían utilizarse beta- los pacientes4. Si no se tolerase el primer fárma-
bloqueantes sin actividad simpaticomimética, co o bien no hubiese respuesta de la PA podría
siendo de uso obligatorio los IECA si existe dis- utilizarse de nuevo un único fármaco de otra
función sistólica. clase (terapia secuencial) en lugar de incremen-
En caso de IC son obligados los IECA solos o tar la dosis del primero.
junto a diuréticos, pudiendo utilizarse en caso 2) En caso de optar por terapia secuencial se
de intolerancia o contraindicación vasodilata- recomienda utilizar un fármaco de otro grupo y
dores como la hidralazina y el dinitrato de iso- cuya eficacia, en cuanto a la activación del sis-
sorbide. El alfabetabloqueante carvedilol junto tema renina angiotensina, sea diferente. Se ad-
con los IECA ha demostrado su utilidad en con- mite que los betabloqueantes, IECA y ARA son
trolar la IC. En caso de coexistencia de ICC con más eficaces en situaciones de hiperreninemia,
disfunción del ventrículo izquierdo y cardiopa- frente a los diuréticos y calcioantagonistas que
tía isquémica pueden asociársele calcioantago- lo serían en pacientes hiporreninémicos. Datos
nistas tipo DHP de acción prolongada. recientes corroboran estas recomendaciones12
En pacientes con insuficiencia renal todas las aconsejando, en caso de fracasar, un fármaco
clases de fármacos antihipertensivos son efica- de los considerados más eficaces en situación de
ces y a veces se necesita el uso de varios de hiporreninemia, uno de los considerados más
ellos. Se han conseguido buenos resultados con activos en situación de hiperreninemia y vice-
IECA en pacientes con nefropatía diabética de versa.
tipo 1, en proteinurias > 1 g/24 h y en pacien-
tes con insuficiencia renal. Se admite, por tanto,
que todo paciente con insuficiencia renal debe- TABLA 5
ría recibir, si no hay contraindicación, un IECA Asociaciones fijas de las que se dispone actualmente
en España
solo o asociado a un diurético con el fin de
conseguir un buen control tensional y dismi- Betabloqueante-diurético
nuir el avance progresivo del deterioro de la IECA-diurético
función renal. ARA-diurético
En pacientes diabéticos se debe intentar conse- Calcioantagonista (DHP)-betabloqueante
guir un control estricto de la PA, siendo para Calcioantagonista (no DHP)-IECA
ello preferibles los IECA, los alfabloqueantes y Triamtereno
los calcioantagonistas. Si existe nefropatía dia- Espironolactona-hidroclorotiazida
bética o si no se toleran los ARA de nuevo se Amiloride-hidroclorotiazida
utilizan los IECA, aunque también parece haber Alfabetabloqueante
protección renal con los calcioantagonistas.
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina;
En pacientes con dislipidemia los diuréticos tia- DHP: dihidropiridínicos; ARA: antagonistas de los receptores de la
zídicos a dosis bajas no tienen un efecto perju- angiotensina.

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REVISIONES

HTA con indicación de tratamiento farmacológico

Monoterapia Asociación fija

Situaciones Situaciones Situaciones que Situaciones que Paciente que


que indican un que aconsejan desaconsejan contraindican no cumple
Fig. 1. Recomendaciones tratamiento un tratamiento un tratamiento un tratamiento ninguna de las
y estrategia para la elec- (1) (A) (2) (3) (4) características
ción del tratamiento far- previas
macológico en la hiper-
tensión arterial.

3) En caso de no control podemos optar tam- El número de combinaciones fijas disponibles


bién por la combinación con un segundo fárma- es cada vez mayor y cubre prácticamente todas
co de distinta clase que, además de mejorar las las necesidades. En la tabla 5 se recogen las
cifras de PA, si el efecto es aditivo e idealmente asociaciones fijas de las que se dispone actual-
sinérgico, puede reducir los efectos secundarios mente España y en la figura 1 se recoge un al-
producidos por cada uno de los fármacos por goritmo que resume la actitud a seguir ante un
separado al contrarrestarse los mismos. Dentro paciente con indicación del tratamiento farma-
del tratamiento combinado es especialmente cológico.
interesante la utilización de dosis bajas de uno En conclusión, el tratamiento de la hipertensión
o de dos fármacos puesto que se obtiene mayor exige considerar de forma minuciosa el impac-
eficacia hipotensora con menos posibilidad de to del mismo sobre los factores de riesgo del
efectos secundarios. paciente, la comorbilidad y el daño a los órga-
4) Los fármacos de acción prolongada, al facili- nos diana eligiendo un abordaje terapéutico
tar un control de la PA durante 24 horas, permi- que se ajuste a sus necesidades.
tirán una única dosificación y mayor protec-
ción contra episodios cardiovasculares graves y Bibliografía
lesiones de órganos diana.
En la actualidad las directrices internacionales 1. The VI Report of the Joint National Committee on detec-
defienden un tratamiento cada vez más agresi- tion, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch
Intern Med 1997; 157:2.413-2.446.
vo de los sujetos con alto riesgo cardiovascular, 2. 1999 World Health Organization-International Society of
estableciéndose umbrales de PA más bajos a al- H ypertensi on. Gui dl es for the management of
canzar, lo cual reduce el papel de la monotera- Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-183.
pi a al ser su efecto hi potensor l i mi tado. 3. Hansson L, Lindholm L, Ekborn T, Dahlöf B, Lanke J,
Schersten B, et al. Randomised trial of old and new antihy-
Siguiendo estas premisas cobran sentido las pertensive drugs in elderly patients: cardiovascular morta-
asociaciones de fármacos a dosis fijas que se lity and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with
admiten como alternativa a la monoterapia pa- Hypertension-2 study. The Lancet 1999; 345:1.751-1.756.
ra el inicio del tratamiento, sobre todo en HTA 4. Neaton JD, Grimm RJ, Prineas RJ, Stamler J, Grand GA,
El mer P, et al . Treatment of mi l hypertensi on study
grado 3 (búsqueda de efecto sinérgico) donde (TOMHS). Final results. JAMA 1993; 270:713-724.
es especialmente conveniente obtener un buen 5. Sys-Eur Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GC,
control y tratamiento de las enfermedades de Birkenhager, et al. For the Systolic Hypertension in Europe
base: nefropatía, diabetes, IC, etc., así como (Sys-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind
comparison of placebo and active treatment for older pa-
para mejorar la adherencia al tratamiento al re- tients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;
ducir sensiblemente el número de pastillas, fac- 350:757-764.
tor de gran importancia. Sin embargo, los pre- 6. Gong L, Zhang W, Zhu Y, Zhu J. Shanghai trial of nifedipine
parados que combinan dos fármacos en una in the elderly (STONE). J Hypertens 1996; 14:1.237-1.245.
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sola tableta no facilitan la supresión de uno de dence and fatality: report from Syst China and post-stroke
ellos en caso de buen control de la PA; no antihypertensive treatment. J Hum Hypertens 1996; 10:9-11.
siempre es factible el ajuste de dosis, y un efec- 8. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T,
to adverso podría mover al paciente a suprimir Niklason A, et al. Effects of angiotensin converting enzyme
inhibition, compared with conventional therapy on cardio-
todo el tratamiento. vascular morbidity and mortality in hypertension: the

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FARMACOLÓGICO EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL8299
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REVISIONES

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408 HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 9, 2000