Libro: Semiología y Fisiopatología

Autor: Egidio S. Mazzei y Ciril Rozman

CAPITULO 4: LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de
todos los datos y conocimientos, tanto anteriores (personales y familiares) como
actuales, relativos a un enfermo, que sirven de base para el juicio definitivo de la
enfermedad actual.
Para el Dr. Laín Entraigo, de Madrid, autor de un tratado sobre “la historia
clínica”, ella es “el arte de ver, oir, entender y describirla enfermedad humana”.
Una buena historia clínica debe reunir ciertas condiciones fundamentales, debe
ser:
a. Clara y precisa: Indispensable en la trasmisión de los conocimientos.
b. Completa y metódicamente realizada: Los exámenes completos,
meticulosos y ordenados proporcionan más diagnósticos correctos.
c. Sistemáticamente realizada: Más pronta y fácil la comprensión de los
problemas
Por otro lado, podemos decir que la Historia Clínica tiene como objetivos:
- Ejemplificar y concretar en un retazo anormal de la vida de un hombre una
entidad morbosa y su tratamiento.
- Destacar las particularidades “individuales” del caso relatado, tanto
diagnóstico como terapéutica.
- Permitir que, por comparación estadística, se introduzcan nuevos
conocimientos que acrecienten el acervo científico de la medicina.
Ordenamiento de la Historia Clínica:
1. Identificación y diagnósticos:
a. Apellidos y nombres
b. Número de registro
c. Sexo
d. Edad
e. Estado civil
f. Profesión
g. Motivo de la internación

2. Interrogatorio
Anamnesis. -
Es el primer método de examen del enfermo, consiste en interrogar sobre
una serie de hechos, circunstancias y datos. Se dice que es directa
cuando se interroga al enfermo mismo, e indirecta cuando, por
circunstancias diversas se realiza el interrogatorio a los familiares,
allegados u otros médicos.
 El interrogatorio puede ser difícil y requiere una serie de condiciones para
el que lo inicia:
- Necesidad de tener tino, habilidad y destreza
- Necesidad de inspirar simpatía y confianza al paciente
- Necesidad de disponer del tiempo necesario para escuchar y hablar con
los enfermos
- Necesidad de emplear un lenguaje apropiado
- Necesidad de conocer la nosología
- Necesidad de entrar en detalles
- Necesidad de alejar aprensiones
- Necesidad de valorar los tratamientos anteriores
- Necesidad de un interrogatorio personal
La anamnesis comprende
I. Datos sobre la enfermedad actual

- Cuando empezó a sentirse enfermo

- Como comenzó la enfermedad
- Con qué síntomas se presentó
- Como evolucionaron estos síntomas
- ¿Es la primera vez que aparecen estos síntomas? ¿Tuvo algo semejante
antes?
- ¿A qué atribuye el paciente su enfermedad
- ¿Qué precedió del estado de la enfermedad?
- ¿Qué tratamiento recibió?

II. Los antecedentes personales

- Alteraciones del crecimiento y desarrollo

o Alteraciones prenatales
o Infecciones microbianas y otras
o Trastornos metabólicos
o Parasitosis
o Intoxicaciones
o Alteraciones postnatales
o Desarrollo somático y psíquico durante la lactancia, niñez, la edad
escolar y la adolescencia
o Desarrollo sexual
o Dentición
o Funciones vegetativas
o La emunción
o Reproducción
o Sueño
o Circulación y respiración
o Talla y peso
o Otros antecedentes morbosos desde el punto de vista etiológico
ocurridos durante el crecimiento y desarrollo
 - Alteraciones del adulto
- Alteraciones de la edad crítica
- Alteraciones de la senilidad
o El mundo del paciente
o Intimidad personal
III. Antecedentes hereditarios y familiares

3. Examen del enfermo

Es el examen físico, objetivo, somático del enfermo o “exploración clínica”. Se
practica con los procedimientos clásicos (inspección, palpación, percusión y
auscultación). Este examen se complementa con procedimientos instrumentales
realizados por especialistas y con exámenes de laboratorio, que se anotan en la
historia como “exámenes complementarios”.

4. Resumen semiológico
Se trata de un resumen ordenado de los datos semiológicos recogidos y el
planteo de los diagnósticos nosológicos más probables.

5. Evolución
Es la recopilación de datos recogidos en las distintas fases de una enfermedad
progresiva y constituyen la llamada “evolución de la enfermedad”. Comprende
las curvas gráficas, los protocolos y exámenes complementarios, los informes de
especialistas, la actualización clínica y las planillas de tratamiento.

6. El Alta
Señala el “estado” del enfermo al retirarse del hospital, o al terminar su contacto
con el médico.

7. La epicrisis
Es el momento intelectivo culminante de la historia clínica donde se encuentran
la síntesis diagnostica de la enfermedad.

8. Informes post-alta y nueva epicrisis

Son los datos que recibe el médico sobre la evolución posterior del enfermo, a la
salida del hospital. Estas informaciones pueden conducir a nuevas
consideraciones epicríticas y a veces a la corrección del epígrafe de la historia

9. Necropsia
En caso de fallecimiento en el hospital, y de su realizada autopsia, se debe
agregar el protocolo anatomopatológico.