Sie sind auf Seite 1von 36

nelitian Multicenter Preeklampsia - COLAB

No Data Ibu
Usia Etnis Negara Kelahiran Negara Kelahiran Orang tua Paritas
Data Ibu
Gravida Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg) BMI Pendidikan Merokok
Rujukan
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi Penyakit Ginjal Diabetes Mellitus


Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Autoimun Riwayat Preeklampsia Sebelumnya Riwayat DM Gestasional


Primipara Riwayat Hipertensi Kronis Riwayat Penyakit Ginjal
Faktor Risiko

Riwayat Keluarga
Riwayat Trombofilia IVF Preeklampsia
Faktor Risiko

Obesitas Anemia Infeksi Saluran Kencing


Infeksi Periodontal Infeksi Lainnya Usia > 40 tahun Keguguran
Riwayat Persalinan

Kematian Janin dalam rahim Induced Abortion Hipertensi Gestasional Preeklampsia


ayat Persalinan

DM Gestasional yang
membutuhkan terapi
Eklampsia SGA atau IUGR insulin atau OHA Persalinan Preterm
Tekanan darah saat awal periksa
Kematian janin (Sistol/Diastol mmHg) Kehamilan multipel Mola Hidatidosa
Riwayat Kehamilan Ini

Penggunaan Obat
antihipertensi dalam Kortikosteroid
Plasenta hidrofik kehamilan ini Magnesium Sulfate maturasi paru
Tekanan Tekanan
darah darah
Obat Tekanan darah tertinggi saat tertinggi 48
Aspirin dosis suplemen Obat anti tertinggi saat partus jam pp
rendah tiroid tiroid ANC (mmHg) (mmHg) (mmHg) Proteinuria
Diagnosis

Kompl
Trombositopenia Gangguan enzim liver Peningkatan serum kreatinin
Diagnosis

Komplikasi Organ
Persalinan preterm indikasi IUGR IUFD Eklampsia Koma Edema Paru
Gagal ginjal Akut (ARF/ AKI) HELLP syndrome Hb Lekosit
Laboratorium

Trombosit SGOT SGPT LDH Albumin


Luaran Ibu

Lama
perawatan di Mode of
RS (hari) delivery Induksi
BUN SK Proteinuria
Luaran Ibu Diagnosis Masuk

Pemakaian Luaran ibu


MgSO4 Rawat ICU Rawat HCU (Survival)
Diagnosis Akhir Luaran Janin

Kematian
Survival IUGR IUFD Neonatal
Luaran Janin

Usia
kehamilan Berat Badan Apgar score Apgar Score
saat lahir Lahir (gram) menit 1 menit 5 Komplikasi
Keterangan cara pengisian lembar penelitian:
Data Ibu Diisi sesuai pertanyaan dan satuan yang terRujukan: 0: tidak

Riwayat Penya1: Ya/ Didapatkan 1: ya


0: Tidak ada
Riwayat Persa0: Tidak ada
Jika memiliki riwayat ditulis sesuai jumlah berapa kali mengalami hal tersebut, misal pernah preekl
DM Gestasiona0: Tidak ada
1: Ya
Riwayat Keham0: Tidak ada
1: Ya
Diagnosis 0: Tidak ada
1: Ya
Proteinuria ditulis sesuai nilainya +1 = 1, +2 = 2, +3 = 3
Luaran Ibu Mode of delive1: spontan per vaginam Induksi:
2: pervaginam dengan alat (forceps/vaccum)
3: SC
MgSO4: 0: tidak ada Rawat ICU/HCU
1: ya
Survival 1: Hidup
0: Meninggal
Diagnosis MasDiiisi diagnosis lengkap pada saat masuk dan keluar RS
Luaran Janin Survival 1: Hidup
0: Meninggal
IUFD, Kematian1: Ya
0: Tidak
Usia kehamilanditulis 1 saja angka depan, misal: 34/35 minggu ditulis 34 dst
Komplikasi 0: tidak ada
1: Sepsis
2: RDS (Respiratory Distress Syndrome)
3: NEC (Necrotizing Enterocolitis)
4: IVH atau ICH
5: lain-lain
but, misal pernah preeklampsia 2x ditulis 2

1: ya
2: tidak/inpartu spontan

1: ya
0: tidak
Keterangan cara pengisian lembar penelitian:
Data Ibu Diisi sesuai pertanyaan dan satuan yang tertera
Riwayat Penyakit Dahulu 1: Ya/ Didapatkan
0: Tidak ada
Riwayat Persalinan 0: Tidak ada
Jika memiliki riwayat ditulis sesuai jumlah berapa kali mengalami hal tersebut, misa
DM Gestasional 0: Tidak ada
1: Ya
Riwayat Kehamilan ini 0: Tidak ada
1: Ya
Diagnosis 0: Tidak ada
1: Ya
Proteinuria ditulis sesuai nilainya +1 = 1, +2 = 2, +3 = 3
Luaran Ibu Mode of delivery: 1: spontan per vaginam
2: pervaginam dengan alat (forceps/vaccum)
3: SC
MgSO4: 0: tidak ada
1: ya
Survival 1: Hidup
0: Meninggal
Diagnosis Masuk dan Akhir Diiisi diagnosis lengkap pada saat masuk dan keluar RS
Luaran Janin Survival 1: Hidup
0: Meninggal
IUFD, Kematian neonatal 1: Ya
0: Tidak
Usia kehamilan saat lahir ditulis 1 saja angka depan, misal: 34/35 minggu ditulis
Komplikasi 0: tidak ada
1: Sepsis
2: RDS (Respiratory Distress Syndrome)
3: NEC (Necrotizing Enterocolitis)
4: IVH atau ICH
5: lain-lain
Rujukan: 0: tidak
1: ya

kali mengalami hal tersebut, misal pernah preeklampsia 2x ditulis 2

Induksi: 1: ya
an alat (forceps/vaccum) 2: tidak/inpartu spontan

Rawat ICU/HCU: 1: ya
0: tidak

epan, misal: 34/35 minggu ditulis 34 dst

Distress Syndrome)
Enterocolitis)