A.

Indentitas klien
1. Inisial klien : An. y
2. Tanggal lahir : 05-01-2008
3. Usia : 10 tahun
4. Jenis kelamin : laki-laki
5. Status kawin : belum menikah
6. Agama : islam
7. Pekerjaan : belum bekerja
8. Pendidikan : SD
9. Alamat : Ketungan Tengah, Kab. Sintang
10. No rekam medis : 06533817
11. Tanggal masuk : 03-01-2018
12. Dx medis : Fraktur
13. Saudara yang mudah di hubungi :
a. Nama : Ny. S
b. Alamat : Ketungan Tengah, Kab. Sintang
c. Hubungan : Ibu Klien

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Sejak kapan serangan datang
Klien mengatakan nyeri ditangan kiri dan kanan klien, nyeri timbul sejak
1 minggu yang lalu di akibatkan jatuh dari pohon, ibu klien mengatakan
klien anaknya akan menjalani oprasi dan belum mengetahui jadwal
oprasasi kapan dilakukan, skala nyeri yang dirasakan klien 6-7 seperti
tertusuk tusuk, klien mengatakan sulit bergerak dan beraktifitas karena
nyeri yang dirasakan , ibu klien juga mengatakan dia dan anaknya merasa
kwatir dgn kondisi anaknya dan proses oprasi yang akan dilakukan.
 2. Lamanya
Klien mengatakn nyeri timbul sejak satu minggu yang lalu
3. Gejala
Gejala yang muncul yaitu nyeri pada tangan kiri dan kanan sulit bergerak
dan berktifitas secara mandiri.
4. Faktor pridisposisi
Nyeri muncul akibat jatuh dari pohon saat bermain
5. Tindakan pengobatan
Klien mengatakan setelah keceakaan kelurga klien langsung membawanya
ke rumah sakit sintang dan segera di rujuk ke rumah sakit sudarso
Pontianak.
6. Harapan klien terhadap pemberian keperawatan
Klien dan keluarga klien mengatakan berharap cepat sembuh dan segera
pulang kerumah.

C. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit
a. Kecelakaan dan hospitalisasi
Ibu Klien mengatakan sebelumnya klien atau anaknya tidak pernah
mengalami kecelakaan dan dirawat di rumah sakit
b. Operasi
Ibu klien mengatkan anaknya tidak pernah melakukan oprasi
sebelumnya
c. Penyakit yang sering diderita
Ibu klien mengatakan penyakit yang sering didertia anaknya seperti
pusing, pilek dan batuk saja.
2. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun baik dari makanan
minuman, maupun obat-obatan
 3. Imunisasi
Ibu klien mengatakan anaknya mendapat imunisasi dengan lengkap
4. Kebiasaan
Klien mengatakan tidak meroko dan mengkonsumi minuman berkohol
5. Pola tidur
a. Dirumah : klien mengtakan tidur di rumh dengan nyenyak, malam 7-
8jam /hari dan tidur siang 1-2 jam / hari.
b. Di rumah sakit : klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak dikarenakan
nyeri yang muncul, malam 6-7 jam dan tidur siang 1-2 jam/ hari
6. Pola latihan
Klien mengatkan ketika di rumah sering bermain bersama dengan teman
temannya, ketika di rumah sakit hanya terbaring di tempat tidur
7. Pola nutrisi
a. Dirumah : klien mengatkan makan 3 kali sehari dengan nasi lauk pauk
habis 1 porsi
b. Dirumah sakit : klien mengatkan makan 3 kali sehari dengan nasi lauk
sayur hbis 1 porsi
8. Pola kerja
Klien mengatakn tidak bekerja karna masih sekolah
9. Pola eliminasi
a. Dirumah : klien mengatakn BAK 4-5 kali/hari, BAB 1-2 kali/ hari,
tidak ada hambatan dalam BAB dan BAK
b. Dirumah sakit : klien mengatakan BAK 3-4 kali/hari, BAB 1 kali/hari,
tidak ada hambatan dalam BAB dan BAK

D. Riwayat Keluarga
1. Kesehatan anggota kelurga
 Ibu klien mengatakn tidak ada anggota kelurganya yang mengalmi
penyakit yang sama sperti klien/anaknya
2. GENOGRAM
Keterangan :
: laki laki

: wanita

: garis keluarga

: Klien
3. Faktor resiko penyakti dalam keluarga
Ibu klien mengatakan anggota kelurganya tdiak ada yang mengalami
faktor resiko penyakit.

E. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan
Ibu klien mengatakan kebersihan lingkungan rumahnya cukup bersih
2. Bahaya kesehatan
Ibu klien mengatakan tidak ada bahaya kesehatan di lingkungan rumahnya
3. Polutan
Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya tidakteredapat asap pabrik
maupun limbah pabrik

F. Riwayat psikososial
1. Bahasa yang digunakan
Klien menggunakan bahasas melayu setiap hari
2. Organisasi dimasyarakat
Klien tidak mengikuti organisasi apapun
 3. Sumber dukungan masyarakat
Ibu klien mengatakan tetangganya memberikan dukungan terhadap
kesembuhan anaknya/klien
4. Suasana hati
Klien mengatakan cemas dengan kondisi keadaanya
5. Tingkat perkembangan
Klien dalam tingkat perkembangan anak-anak

G. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : -
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernafasan : 25 x/menit
d. Suhu : 37 0C
e. Kesadaran : compos mentis
2. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetri, pertumbuhan rambut merat, warna
rambut hitam, keberisiha kulit kepala terjaga, tidak terdapat masa dan lesi
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : kedua mata tampak simetris, konuktiva tidak anemis, pupil
normal, sclera berwarna putih, tidak ada gangguan penglihatan.
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung tampak simtris kebersihan hidung terjaga tidak
terdapat masa
Palpsi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
5. Telingan
 Inspeksi : bentuk kedua telingan tampak simtris, tidak ada tanda tanda
infeksi telinga, serta massa maupun lesi, pendengan telinga tidak ada
masalah
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
6. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : bentuk bibir tampak simetris, mukosa bibir lembab,
kebersihan mulut terjaga, tidak terdapat kesulitan menelan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
7. Leher
Inspeksi : bentuk lehert tampak simetris tidak tampak pembengkakan
kelenjar tiroid dan pembesaran vena juguralis
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
8. Kelenjar limfe
Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar limfe
Palpasi : tidak teraba pembesaran keenjar limfe dan tidak ada nyeri
tekan
9. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetri, pergerakan dada seirama, pernafasan 25
kali/menit
Auskultasi : suara nafas vesikuler tidak terdapat suara tambahan
Palpasi : pergerakan dada sirama, tidak terdapat masa dan tidak
terdapat nyeri teka.
Pekursi : bunyi resonan
10. Jantung
Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran vena juguralis, dtak jantung
terlihat
Auskultasi : terdengar suara jantung s1 dan s2, suara s1 terdengar lub dan
s2 terdengar dub , tidak terdengar suara jantung tambahan, irama jantung
vesikuler.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan masa
Pekursi : bunyi saat di pekursi sonor.
11. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris tidak tampak masa maupun lesi,
tidak terdapat asites.
Auskultasi : bunyi bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
Pekursi : terdengar suara tiympani
12. Punggung
Inspeksi : punggung tampak simetris tidak terdapaat lesi maupun masa
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
13. Eksterimitas atas
Inspeksi : kedua belah tangan tampak simetris, terdapat luka frkatur
terbuka pada tangan kanan yang sudah di balut perban dan terdapat
pembengkakan pada tangan kiri
Palpasi : terdapat massa dan nyeri tekan pada kedua belah tangan
14. Ekstrimitas bawah
Inspeksi : kedua kaki tampak simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan
massa.
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
15. Intergumen
Inspeksi : kulit tampak kering, warna kulit merata , tidak tampak
hyperpigmentasi
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan, kecuali pada
bagian ekstrimitas atas
16. Genitalia
Inspeksi : berjenis kelamin laki-laki, alat kelamin lengkap, tidak ada
kelainan