ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

RUANG KENANGA RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

 BAB IV

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN DATA

A. BIODATA

1. Identitas pasien

 Nama : Tn. M

 Umur : 46 tahun

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Suku bangsa : Jawa, Indonesia

 Agama : Islam

 Status perkawinan : Kawin

 Pendidikan : SMP

 Pekerjaan : Petani

 Alamat : Demak

 Tanggal masuk :15 Juni 2011

 NO. Register : 112898

 Diagnosa Medis : Post. Laparotomy

2. Penanggung Jawab

 Nama : Ny. M

 Umur : 39 tahun

 Jenis kelamin : Perempuan

 Pekerjaan : Petani

 Hub. dengan pasien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama

Nyeri tekan bagian perut bawah

2. Riwayat penyakit sekarang

 Tujuh hari sebelum dirawat di rumah sakit klien mengeluhkan tidak bisa kentut dan
perut membesar, kemudian klien periksa ke dokter umum dan dokter menyarankan
untuk melakukan pemeriksaan di rumah sakit. Klien kemudian ke IGD dengan
keluhan nyeri perut bagian bawah lalu mendapatkan pemeriksaan dan dirawat di
rumah sakit umum daerah sunan kalijaga demak diruang kenanga dan dilakukan
tindakan pemasangan infus RL 20tts/mnt,diberikan obat analgetik.

3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu

Klien sebelumnya tidak memiliki penyakit seperti sekarang. Sebelumnya belum

pernah di rawat di rumah sakit.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien. Keturunan
sebelum dan sesudah klien tidak ada yang menderita penyakit kronik maupun menular
misalnya Hipertensi, DM, Jantung, dll.

C.POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan, setiap anggota keluarga atau dirinya sendiri mengalami sakit selalu
beli obat dahulu atau periksa ke dokter maupun ke rumah sakit. Menurut klien
kesehatan sangatlah penting, karena bila tubuh sehat maka dalam beraktivitas sehari-
hari akan terlaksana tanpa hambatan.

2. Pola nutrisi dan metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit makan teratur dengan frekuensi 3x sehari dengan
nasi,lauk pauk dan sayuran. Selama sakit klien makan 3x sehari dengan bubur
lembek,lauk pauk dan sayuran tapi hanya dimakan sedikit.

3. Pola eliminasi

Klien mengatakan sebelum sakit BAB nya normal tidak ada diare atau konstipasi
dengan frekuensi 1x sehari. Selama sakit klien BAB dengan konsistensi lembek.

Sebelum sakit BAK nya normal, sebanyak 4x sehari. Selama sakit BAK nya rata-rata
1500cc perhari. Klien terpasang DC.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit klien selalu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Selama
sakit klien memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain.

 Bathing : tergantung
  Traveling : tergantung

 Feeding : tergantung

 Toilething : tergantung

 Continace : tergantung

 Clothing : tergantung

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur dengan waktu 7 jam sehari. Selama sakit klien mengatakan
sulit tidur dan dapat tidur hanya sekitar 3 jam sehari. Klien sering menguap dan
tampak gelisah.

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien berbicara sedikit tidak jelas, pendengaran klien masih baik tanpa menggunakan
alat bantu. Penglihatan baik tanpa mengunakan alat bantu. Perabaan dan pengecapan
baik.

Persepsi terhadap nyeri

P: nyeri post operasi

Q: nyeri dirasakan sepanjang hari setelah dilakukan operasi

R: Lokasi nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

S: skala nyeri nya 4-6 termasuk nyeri sedang

T: nyeri dirasakan setelah dilakukan operasi dan nyerinya sepanjang hari

7. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum maupun selama sakit klien mampu berkomunikasi dengan orang lain secara
baik.

8. Pola reproduksi dan seksual

Klien seorang suami dan memiliki istri dan dua orang anak. Selama sakit kebutuhan
seksualnya tidak terpenuhi karena pasien post operasi laparotomy.

9. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan bahwa dia orang yang tegar dalam menghadapi masalah
keluarganya. Setiap ada masalah dirundingkan bersama pihak keluarga.

Klien memiliki mekanisme koping yang baik,karena selama dilakukannya tindakan

keperawatan, klien kooperatif dalam setiap tindakan.
 10. Pola persepsi dan konsep diri

a. Body image : klien tampak sedikit malu dengan keadaannya yang dialami
sekarang.

b. Identitas diri : klien sebagai seorang suami selama sakit tidak bisa
menjalankan tugas dan kewajibannya.

c. Peran : klien sebagai kepala rumah tangga yang bekerja sebagai

petani dalam perannya sehari-hari mengalami perubahan.

d. Ideal diri : klien berharap agar cepat sembuh dan kembali beraktivitas
seperti sedia kala.

e. Harga diri : klien merasa sedikit malu dengan keadaannya sekarang.

11. Nilai kepercayaan dan keyakinan

Klien menganut agama islam. Sebelum sakit klien menjalankan ibadah dengan
maksimal namun selama sakit klien hanya berdoa.

D PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian fisik dilakukan tanggal 21 Juni 2011 di ruang Kenanga

1. Keadaan umum : lemah

2. Tingkat kesadaran : composmentis

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Suhu : 36 Oc

c. Nadi : 96 x/menit

Irama : cepat

Kekuatan : kuat

d. Pernapasan : 20 X/menit

Irama : reguler

Kekuatan :
4. Pengukuran Antropometri

TB : 165 cm

BB :55 kg

5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Mesochepal, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

b. Rambut : hitam, tidak kotor dan tidak rontok

c. Mata : mata cekung, konjungtiva anemis, tidak kotor, mata kanan dan kiri
sama, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu.

d. Hidung : tidak ada luka, tidak ada nafas cuping hidung, bersih, tidak ada sinus,
tidak ada nyeri tekan

e. Mulut : mukosa mulut kering, warna putih pucat, gigi lengkap,tidak ada caries,
lidahnya

f. Telinga : telinga kanan dan kiri sama,tidak ada luka, tidak ada sekret telinga,
tidak menggunakan alat bantu

g. Leher dan tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terpasang
alat tracheostomy, keadaan vena jugularis normal.

h. Dada : simetris/datar, pergerakannya sama, tidak ada lesi

i. Paru-paru :

 Inspeksi : simetris, tidak ada penarikan otot intercosta

 Palpasi : pengembangan penuh, vocal fremitus kanan dan kiri sama

 Perkusi : sonor

 Auskultasi : tidak ada suara wheezing dan ronchi

j. jantung :

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 dan 6

 Perkusi :redup

 Auskultasi : lup-dup terdengar suara jantung 1 dan 2, tunggal reguler

k. Abdomen :

 Inspeksi : perut membesar, ada luka bekas operasi panjang 10 cm,

  Auskultasi : terdengar suara bising usus 10 ( N 5-15)

 Palpasi : ada nyeri tekan

 Perkusi : tympani

l. Ekstremitas

 Ekstremitas atas : turgor kulit sedang, kulit kering

 Ekstremitas bawah : turgor kulit sedang, kulit kering

m. Genetalia : kurang bersih, tidak ada luka, terpasang kateter dan bersih.

E DATA PENUNJANG

Hematologi hasil lab tanggal 17 Juni 2011

NO Parameter Hasil Normal

1. Hemoglobin 11,0 % L 13-16 P 12-15

2. Hematrokit 34 L 40- 48 P 37-43

3. Trombosit 234.000 150.000 – 400.000

4. Basofil 0 0-1

5. Eosinofil 0 1-3

6. n. batang 0 2-6

7. n. segmen 80 50-70

8. Limposit 18 20-40

9. Monosit 2 2-8

1. Diit yang diperoleh

Bubur lembek, lauk pauk dan sayuran

2. Therapy

RL 20 Tetes per menit

 Inj. Ranitidin 2 x 200 mg

Cefotaxim 2 x 200 mg

3. Balance cairan/ shift

a. Intake

Makan,minum 5x30 150 cc

Injeksi 15 cc

Infus 500 cc

665 cc

b. Output

Urine 500 cc

IWL 250 cc

750 cc

BC = I – O

= 665- 750

= - 95 cc
 ANALISA DATA

Nama : Tn. M

No. Registrasi :11 28 98

Diagnosa medis : post Laparotomy

Tanggal : 21 Juni 2011

NO Data fokus Problem Etiologi

1. DS : Klien mengatakan lemas, Kekurangan volume Intake yang tidak

hanya minum sedikit. cairan kurang dari adekuat
kebutuhan tubuh
DO : Klien tampak
lemah,pucat

Mukosa mulut kering

Turgor sedang

Kulit tampak kering

Makanan hanya dihabiskan

sedikit ½ porsi

Minum hanya sedikit 1000cc

Intake : Makan,minum
5x30
150 cc

Injeksi
15 cc

Infus
500 cc
 665 cc

c. Output

Urine
500 cc

IWL
250 cc

750 cc

BC = I – O

= 665- 750

= - 95 cc

2. Nyeri; post operasi

DO : Klien mengatakan sulit Gangguan rasa nyaman;
dalam bergerak nyeri
Klien mengatakan nyeri

P: nyeri post operasi

Q: nyeri dirasakan sepanjang

hari setelah dilakukan operasi

R: Lokasi nyeri di bagian perut

bawah sebelah kanan

S: skala nyeri nya 4-6 termasuk

nyeri sedang

T: nyeri dirasakan setelah

dilakukan operasi dan nyerinya
sepanjang hari

TD: 120/100 mmHg

S: 36,5 C

N: 85 X/Menit

RR: 20 X/Menit
 DS : Klien tampak lemah

Klien post operasi

Klien bedrest

Klien tampak meringis

kesakitan
3.

Tempat / lingkungan
DS : Klien mengatakan sulit yang baru
tidur Gangguan kebutuhan tidur

DO : Klien tampak gelisah

Klien sering menguap

Mata klien cekung

Klien tidur 3 jam sehari

Konjungtiva anemis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. M

Umur : 46 tahun

No. CM : 11 28 98

Diagnosa medis : post laparotomy

No.DP Diagnosa keperawatan TT / Nama

 1. Kekurangan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

Gangguan rasa nyaman;nyeri berhubungan dengan nyeri

post operasi

Gangguan kebutuhan tidur berhubungan dengan

lingkungan yang baru

INTERVENSI

Nama : Tn. M

Umur : 46 tahun

No. CM : 11 28 98

Diagnosa medis : post laparotomy

NO.DP Tujuan & KH Intervensi Rasional TT/Nama

1. Tujuan: 1. observasi TTV 1. Data dasar

perkembangan klien
Setelah dilakukan
tindaka selama 3x24 2. menentukan
jam diharapkan 2. ukur intake dan kehilangan cairan
devisit volume output cairan
cairan teratasi. 3. berikan intake
KH : sesuai diit 3. memenuhi
kebutuhan cairan
1. mukosa mulut
lembab

2. keseimbangan
cairan terjaga
2. 3. klien tidak lemas 1. kaji faktor
penyebab dan skala
Tujuan : nyeri 1. mengident
ifikasikan masalah
Setelah dilakukan dan intervensi yang
tindakan selama tepat
3x24 jam diharapkan 2. ajarkan teknik
gangguan rasa relaksasi napas 2. memberikan
nyaman;nyeri dapat dalam kontrol terhadap nyeri
teratasi.
3. atur posisi klien
KH : senyaman mungkin
3. mengurangi
1. rasa nyeri sudah 4. berikan kompres intensitas nyeri
tidak ada. dingin pada daerah
nyeri 4. menurunkan
2. klien tidak lemas tingkat nyeri yang
5. berikan obat dirasakan
analgetik pereda
nyeri sesuai dosis
terapi 5. efektif dalam
mempercepat pereda
nyeri

Tujuan :
3. 1. kaji masalah
Setelah dilakukan gangguan tidur dan
tindakan 3x24 jam penyebab kurang 1. memberikan
diharapkan tidur informasi
gangguan kebutuhan
tidur dapat teratasi. 2. berikan susu
hangat
KH : 2. merangsang
rasa ingin
1. Klien dapat tidur tidur
dengan rileks 3. berikan penkes
tentang jadwal
tidur,mengurangi
rasa cemas

3. meningkatkan pola
tidur
 IMPLEMENTASI

Nama : Tn. M

Umur : 46 tahun

No. CM : 11 28 98

Diagnosa medis : post laparotomy

NO.DP Tgl/jam Implementasi Respon TTD

1. 21/6/2011 1. mengkaji faktor penyebab S: Klien mengatakan

kurangnya cairan. lemas.
14.30
O: Kulit klien kering

2. memberikan asupan oral, S: Klien mengatakan

15.00 minum 250 cc. mau minum.

O: Klien
menghabiskan
minuman.
16.15 3. memonitor ttv S: Klien mengatakan
mau diukur.

O: TD: 120/100
 mmHg

S: 36,5 C

N: 85 X/Menit

2. 17.00 1.kaji faktor penyebab dan skala RR: 20 X/Menit

nyeri.

S: Klien mengatakan
nyeri bagian perut.
17.15
2. mengatur posisi klien senyaman O: Skala nyeri 4-6:
mungkin. nyeri sedang.

S: Klien mengatakan
lemas,nyeri.

17.20 O: Klien
memposisikan badan
3. mengajarkan teknik napas senyaman mungkin.
dalam. S: Klien mengatakan
mau mengikuti ajaran
perawat.
17.30
O: Klien melakukan
4.Memberikan kompres dingin napas dalam.
pada daerah nyeri.
S: Klien mengatakan
nyeri.
17.40
O: Klien mau
diberikan kompres.
5.Memberikan obat analgetik
S: Klien mengatakan
mau minum obat.
3. 19.00
O: Klien minum obat
1.mengkaji masalah gangguan
tidur dan penyebab tidur.
S: Klien mengatakan
sulit tidur.
19.30
O: Klien sering
2.memberikan susu hangat. menguap,mata
cekung.
 20.00 S: Klien mengatakan
mau minum susu.

O: Klien meminum
3.memberikan penkes tentang susu.
jadwal tidur,mengurangi rasa
1. 22/6/2011 cemas. S: Klien mengatakan
14.30 paham terhadap
penkes yang
diberikan.

2. memberikan asupan oral, O: Klien sedikit

minum 250 cc. gelisah
15.00
S: Klien mengatakan
mau minum.
3. memonitor ttv
O: Klien
menghabiskan
minuman.

S: Klien mengatakan
2. 15.30 mau diukur.

O: TD: 110/90
2. mengatur posisi klien senyaman mmHg
mungkin.
S: 36,3 C

N: 83 X/Menit
15.40
RR: 22 X/Menit

S: Klien mengatakan
3. mengajarkan teknik napas lemas,nyeri.
dalam.
O: Klien
17.30 memposisikan badan
senyaman mungkin.

S: Klien mengatakan
3. 19.30 mau mengikuti ajaran
perawat.
5.Memberikan obat analgetik
O: Klien melakukan
napas dalam.
20.00 2.memberikan susu hangat.
S: Klien mengatakan
mau minum obat.
 O: Klien minum
obat.
1. 23/6/2011
S: Klien mengatakan
07.30 3.memberikan penkes tentang mau minum susu.
jadwal tidur,mengurangi rasa
cemas O: Klien meminum
susu.

08.00 S: Klien mengatakan

paham terhadap
2. memberikan asupan oral, penkes yang
minum 250 cc. diberikan.

O: Klien lebih rileks

3. memonitor ttv S: Klien mengatakan

mau minum.
2. 10.00
O: Klien
menghabiskan
minuman.

S: Klien mengatakan
mau diukur.
2. mengatur posisi klien senyaman
O: TD: 110/90
mungkin.
mmHg
10.15
S: 36 C

N: 80 X/Menit

RR: 20 X/Menit

S: Klien mengatakan
11.30
3. mengajarkan teknik napas lemas sudah
dalam. berkurang.

O: Klien
memposisikan badan
senyaman mungkin,
12.30 klien tampak lebih
5.Memberikan obat analgetik
nyaman.

S: Klien mengatakan
rasa nyeri berkurang.

O: Klien melakukan
 napas dalam, klien
lebih nyaman.
2.memberikan susu hangat.
S: Klien mengatakan
mau minum obat.

O: Klien minum
obat.

S: Klien mengatakan
setelah minum susu
dan kenyang timbul
rasa ngantuk.

O: Klien meminum
susu, klien tidur
dengan rileks.
 EVALUASI

Nama : Tn. M

Umur : 46 tahun

No. CM : 11 28 98

Diagnosa medis : post laparotomy

NO.DP TGL Evaluasi TTD

1. 21/6/2011 S: Klien mengatakan lemas.

O: Kulit klien kering

A: Masalah belum teratasi

P: Lakukan intervensi 1,2,3

2. S: Klien mengatakan nyeri

O: Klien tampak meringis kesakitan

A: masalah belum teratasi

P: Lakukan intervensi 1,2,3,4,5

3. S: Klien mengatakan sulit tidur

O: Klien tampak gelisah, sering menguap,mata cekung

A: Masalah belum teratasi

P: Lakukan intervensi 1,2,3

1. 22/6/2011 S: Klien mengatakan lemas.

O: Kulit klien kering

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

2. S: Klien mengatakan masih nyeri,lemas.

O: Klien tampak meringis kesakitan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2,3,5

3. S: Klien mengatakan sudah bisa mudah untuk tidur

O:Klien tidur dengan rileks

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 2,3

1. 23/6/2011 S: Klien mengatakan sudah tidak begitu lemas

O: Klien tampak lebih segar, mukosa mulut kembali lembab

A: Masalah teratasi sebagian

 P: Lanjutkan intervensi 2,3

2. S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O: Klien tampak lebih nyaman

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 2,3,5

3. S: Klien mengatakan sudah mudah untuk tidur

O:Klien tidur dengan rileks

A: Masalah teratasi

P: pertahankan intervensi 2,3

BAB V

PENUTUP

1.Kesimpulan
 a. kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara
fisiologis,yang memiliki respons proposi besar dalam bagian tubuh. Rata-rat
presentase cairan tubuh adalh 60%, dan bervariasi tergantung pada faktor
usia,lemak dalam tubuh,dan jenis kelamin.

b. ketidakseimbangan cairan dapat menimbulkan masalah, yaitu hipovolemi atau

dehidrasi dan hipervolemi atau overhidrasi.

c. asuhan keperawatan klien dengan gangguan pemenuhan cairan dan elektrolit

meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi,implementasi dan evaluasi.

2. Saran

a. Kebutuhan cairan dan elektrolit merupakan kebutuhan fisiologis yang penting

dalam menjaga fungsi tubuh, oleh karena itu sebaiknya kita menjaga keseimbangan
akan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dengan cara selau memperhatikan
cairan yang masuk maupun keluar .

b. Jika mengalami gangguan pemenuhan cairan dan elektrolit diharapkan

mendapatkan penanganan yang tepat menggunakan asuhan keperawatan yang sesuai
prosedur agar keseimbangan cairan dan elektrolit kembali.

DAFTAR PUSTAKA

Perry,Potter.2006.Fundamental of Nursing Vol.2. Jakarta : EGC

Aziz,Alimul.2006.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.Buku 2.Jakarta:Salemba Medica

Saryono.2010.Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta : Nuka Medika

Mubarak, Wahid Iqbal.2007. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC

Doengoes,Mary,Marlynn.1995.Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan,

Edisi 2.Jakarta : EGC