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しEY DE SIMPL旧CACION DE LA CERTIFICAC16N DOMIC旧ARIA

〃DECリIRACION JuRADA DE DOMICILIO〃

(Leγ de derogaci6n de atribuci6n de la PNP a Expedir 〃certificados Domic楠rios〃)

(しeγ de Procedimientos Administ「ativo§ Ng 27444〉

(しey de SimpIificaci6n Administrativa Ng 25035)

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legai, Yo: EDSQ心…

5ro斑Nr¥ u AiiQ山G喜‥舵§cJ5幻O …. de nacionalidad peruana; COn DNI Ng… ‥

言糾t捉5, d。mi。賄d。 。n‥出航‥t偏重q*‥ iおし.kふuJ滞e … … …

‥ ; en el pIeno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo

PreVisto en laしEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Ng 27444.

DECLARO BAJO JuRAMENTO

Que, la direcci6n que sehalo lineas arriba; eS mi domic輔o real, actuai efectivo y

Verdadero donde tengo vivencia rea看, ffsica y permanente, en CaSO de comprobかseme

falsedad alguna estoy ;Ometi色ndome a Ias sanciones contemp!adas en el Art. 4279 deI

C6digo Penal.

Fo「muIo la siguiente Dedamaci6n 」u「ada pa「a Ios fines legales de TRABAJO.

Para mayor constancia y vaIidez y en cumplimiento firmo y pongo mi hueIIa digital aI

Pie deI presente documento para fines legaIes correspondientes,

su料得d。国選轟L. d。I 2018

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Nombre: eD Sc)^牽制∨〔煉Q鴫62。 Le.うC40 0

DNl:十色人柄もきち
HuelIa Digitai