Dolor: Es experiencia sensacional y emocional desagradable que obedece a una lesión histica

real o potencial y es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que dos personas soliciten
servicios asistenciales.

El dolor se origina con muchas enfermedades, algunas pruebas diagnosticas y tratamientos,

además de que incapacita y angustia a mas personas que cualquier enfermedad. Puesto que
las enfermeras pasan más tiempo con el paciente que experimenta el dolor que otros
profesionales de la salud, necesitan entender sus bases fisiológicas, las consecuencias
fisiológicas y psicológicas del dolor agudo y crónico, y los métodos utilizados para su
tratamiento. Las enfermeras encuentran apacientes con dolor en diversos ambientes lo que
incluye cuidados agudos, pacientes externos y centros para atención prolongada, así como el
hogar. Por tanto deben contar con los conocimientos y habilidades necesarios para valorar el
dolor y sus efectos sobre el individuo, implementar estrategias que lo alivien y valorar la
efectividad de dichas estrategias sin importar el ambiente.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

La experiencia sensorial del dolor depende de la interacción entre el sistema nervioso y el

ambiente. El procesamiento de estímulos nocivos y la percepción resultante del dolor implica
los sistemas nervioso periférico y central.

Entre las estructuras y mecanismos nervioso implicados en la transmisión de la percepción de

dolor desde y hacia el área del cerebro que interpreta el dolor, se encuentran lo nociceptores
o receptores del dolor y los mediadores químicos. Los nociceptores son receptores
preferencialmente sensibles a estímulos nocivos.

Nociceptores:

Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre
estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales
primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son
transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de
dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. Se
distinguen 3 tipos de nociceptores:

 NOCICEPTORES CUTÁNEOS: Presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan

ante estímulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2
tipos: o Nociceptores A- δ situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas con
velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos mecánicos. o Nociceptores C
amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se sitúan en la dermis y responden a
estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las sustancias liberadas de daño tisular.

 NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES: En el músculo, los nociceptores A- δ responden

a contracciones mantenidas del músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor, e
isquemia muscular. En las articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores y se
sitúan en la cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago. 3
 NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielínicas. Existen de dos tipos:
los de alto umbral, que sólo responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos que
pueden responder a estímulos inocuos o Nocivos.

Como todo, la nocicepción abarca 4 procesos:

 Transducción:

Durante esta fase los estímulos nocivos desencadenan la liberación de mediadores

bioquímicas que se sensibilizan a los nociceptores.

La estimulación nociva o dolorosa también provoca un movimiento de iones a través de la

membrana celular, lo cual excita a los nociceptores.

 TRANSMISIÓN:

Proceso por medio del cual el evento neural que se da en la periferia se propaga al SNC a
través de aferencias.

El impulso doloroso viaja desde las fibras del nervio periférico a la medula espinal. Transmisión
desde la medula espinal y el ascenso a través de las haces espinotálamicas, al tronco encefálico
y el tálamo.

 PERCEPCIÓN:

El receptor capta la información del nociceptor. Es cuando el paciente adquiere conciencia del
dolor. Se cree que la percepción del dolor se produce en las estructuras corticales, lo cual
permite que se apliquen diferentes estrategias cognitivo-conductuales

 Modulación:

A menudo descrito como sistema descendente; se produce cuando las neuronas del tronco
encefálico envían de nuevo señales hacia abajo al asta posterior de la medula

 RESPUESTA AL DOLOR:

Inicialmente responde al sistema nervioso simpático, provocando una respuesta de lucha-

huida. Si el dolor continúa, el organismo se adapta a medida que el sistema nervioso
parasimpático comienza a dominar, revirtiendo muchas de las respuestas fisiológicas
iniciales, los receptores de dolor se adaptan muy poco y continúan transmitiendo el mensaje
de dolor. La persona puede aprender a soportar el dolor mediante actividades cognitivas y de
comportamiento, como las diversiones y el sueño excesivo.
CLASIFICACION DEL DOLOR: El dolor se puede clasificar según su duración, origen y
localización

Según su duración

 Dolor agudo: Cuando el dolor dura solo el periodo de recuperación esperado

 Dolor crónico: Es prolongado, persiste durante 6 meses o mas e interfiere con el

funcionamiento

Según su origen

 Dolor cutáneo: Se origina en la piel o tejido subcutáneo

 Dolor somático profundo: Procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos y

nervios

 Dolor visceral: se debe a la estimulación de receptores dolorosos de la cavidad abdominal,

el cráneo y el tórax. Tiende a ser difuso y a menudo se percibe como el dolor somático
profundo, es decir como una sensación de quemazón, dolor sordo o una sensación de presión.

Según su localización

 Dolor irradiado: Se percibe en el lugar de origen del dolor y se extiende a los tejidos
vecinos

 Dolor referido: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los
tejidos que lo provocan

 Dolor fantasma: Es una sensación dolorosa percibida por una parte del cuerpo que falta

 Dolor neurótico: puede aparecer en ausencia del estimulo doloroso, es de larga duración

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

El dolor se clasifica de acuerdo con su duración, ubicación y localización.

SEGÚN SU DURACIÓN

DOLOR GUDO:

Por lo general el dolor agudo es de inicio reciente, indica que ah ocurrido daño o lesión y se
asocia con lesiones especificas. Su función es atraer la atención de la persona hacia su
existencia y enseñarle a evitar situaciones similares potencialmente dolorosas. Si la lesión no
es duradera y no hay enfermedad sistémica, el dolor agudo casi siempre disminuye durante el
proceso de recuperación.

El dolor agudo se define como aquel que tiene una duración de unos cuantos segundos a seis
meses. Sin embargo se dice cuando el dolor dura solo lo que el periodo de recuperación
esperado.

DOLOR CRÓNICO:

Es un dolor constante o intermitente que persiste más allá del tiempo esperado de curación y
rara vez puede atribuirse a una causa o lesión específica. Su inicio no esta bien definido y por
lo general es difícil de tratar, por que su causa u origen no son claros. Aunque el dolor agudo
es un signo útil de que algo anda mal, el dolor crónico se vuelve por lo general un problema en
si mismo.

El dolor crónico es prolongado, persiste durante 6 meses o más e interfiere con el

funcionamiento.

COMPARACIONES DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

De leve a intenso De leve a intenso

Respuestas del SNS: Respuestas SNP:

 Aumento del pulso  Signos vitales normales

 Aumento de la frecuencia respiratoria.  Piel seca y caliente

 Elevación de la tensión arterial.  Pupilas normales o dilatadas

 Pupilas dilatadas.

Relacionado con lesión tisular, remite con la Continúa después de la duración.

curación

El paciente parece agitado y ansioso El paciente parece deprimido y ausente

El paciente refiere dolor El paciente a menudo no hace mención al

dolor a menos que se lo pregunte

Hay un comportamiento indicativo de dolor: Frecuente ausencia de comportamientos

llora, se frota y sujeta la zona dolorosos.

SEGÚN SU ORIGEN:

DOLOR CUTANEO: Se origina en la piel o tejido subcutáneo

DOLOR SOMATICO O PROFUNDO: Procede de ligamentos, tendones, huesos vasos sanguíneos

y nervios.

DOLOR VISCERAL: Se debe a la estimulación de receptores dolorosos de la cavidad abdominal,

el cráneo y el tórax. Tiende a ser difuso y a menudo se percibe como el dolor somático
profundo, es decir, como una sensación de quemazón, dolor sordo, o una sensación de
presión.

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

DOLOR IRRADIADO: Se percibe en el lugar, de origen del dolor y se extiende a los tejidos
vecinos.

DOLOR REFERIDO: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los
tejidos que lo provocan.
DOLOR FANTASMA: Una sensación dolorosa percibida por una parte del cuerpo que falta

DOLOR NEUROPATICO: Puede aparecer en ausencia del estimulo doloroso. Es de larga

duración.

MECANISMOS DEL DOLOR

Factores que influyen en la respuesta al dolor:

La experiencia de una persona con el dolor esta influida por una serie de factores, como
experiencias previas del dolor, ansiedad, edad y expectativas en torno a su alivio. Dichos
factores pueden aumentar o disminuir la percepción del dolor, incrementar o disminuir la
tolerancia de este y afectar la manera en que se responde a él.

Experiencias previas con el dolor

Podría suponerse que las personas que han tenido experiencias múltiples o duraderas con el
dolor están menos angustiadas y lo toleran mejor que quienes no lo han sufrido demasiado.
Sin embargo para mucha gente esto no es cierto. Es común que entre mas dolor haya sufrido
una persona mayor sea su temor o episodios dolorosos posteriores. También puede que este
menos dispuesta a tolerar el dolor; es decir, que desea alivio con mayor prontitud antes que el
dolor sea mas intenso. Esta reacción tiene mayores probabilidades de suscitarse si la persona
recibió en el pasado alivio inadecuado para el dolor. El individuo con experiencias repetidas de
dolor aprende a temer su aumento y la administración de un tratamiento inapropiado. Una vez
que ha sufrido dolor intenso, se percata de lo molesto que puede ser. Por otra parte, quien no
ha sufrido dolor intenso no sabe que temer.

Ansiedad y depresión

Suele pensarse que la ansiedad incrementa el dolor, pero esto no siempre es verdadero. Las
investigaciones no han demostrado una relación consistente entre la ansiedad y el dolor, ni
que el entrenamiento preoperatorio para reducir el estrés disminuye el dolor después de la
cirugía. La ansiedad que es pertinente al dolor o se asocia con este, puede acentuar su
percepción.

La ansiedad que no se relaciona con el dolor distrae al paciente y reduce la percepción de

molestias, así la madre hospitalizada por complicaciones de una colecistectomía y que siente
ansiedad por sus hijos quizá perciba menos dolor conforme al aumento de esa preocupación
por ellos.

Así como la ansiedad se asocia con el dolor debido a preocupaciones y miedos subyacentes
sobre la enfermedad de base, la depresión se relaciona con dolor crónico y dolor no aliviado
por cáncer. En las situaciones de dolor crónico la depresión se asocia con cambios importantes
en la vida por los efectos limitantes del dolor, sobre todo desempleo. La mayor duración del
dolor se asocia con mayor incidencia de depresión.

Cultura
Las creencias sobre el dolor y sobre la forma en que se debe responder a este difieren de una
cultura a otro. Desde los inicios de la infancia, los individuos aprender de aquellos que lo
rodean que respuestas son aceptables o inaceptables ante el dolor. Estas creencias varían de
una cultura a otra por lo tanto, las personas de diferentes culturas que experimentan la misma
intensidad de dolor pueden no informarlo o no responder de la misma forma.

Para manejar el dolor de forma efectiva, es necesario tomar en cuenta los factores culturales.
Muchos estudios han demostrado este aspecto, pero resultados inconsistentes, debilidades o
fallas metodológicas y el fracaso de diversos investigadores para distinguir cuidadosamente la
etnicidad, la cultura o la raza, dificultan en gran número de casos la interpretación de los
hallazgos. Los factores que ayudan a explicar las diferencias en un grupo cultural incluyes edad,
genero, nivel de educación e ingresos. Además, el grado de identificación del paciente con su
cultura influye en el grado en que adoptaran nuevas conductas de salud o se aferrara a
tendencias y practicas tradicionales de salud. Otros factores que afectan la respuesta del
paciente al dolor incluyes sus interacciones con el sistema de atención a la salud y factores del
proveedor.

Los valores culturales de la enfermera puede diferir de lo que sostiene un paciente con otra
cultura. Las expectativas culturales de la enfermera pueden incluir no exagerar expresiones de
dolor como gritar y quejarse, buscar alivio inmediato para el dolor y dar una descripción
completa del mismo. Reconocer los valores de su propia cultura y aprender la manera en que
difieren de otros, ayuda a la enfermera a evitar la valoración de la conducta del paciente a
partir de sus propias expectativas culturales. Una enfermera que reconoce las diferencias
culturales tendrá una mejor comprensión del dolor del paciente y lo valorara con mayor
precisión, al igual que sus respuestas conductuales, además de que será más

Efectiva para aliviar el dolor.

Edad

La edad ha sido durante mucho tiempo el centro de las investigaciones sobre la percepción y la
tolerancia al dolor; sin embargo, los resultados sobre este particular tampoco han sido
consistentes. Los expertos en el campo de manejo del dolor dicen que si la percepción del
dolor disminuye en ancianos, es probable que se deba a procesos patológicos más que al
envejecimiento.

Aunque muchos ancianos buscan asistencia de la salud debido al dolor, otros se rehúsan a
buscar ayuda incluso cuando experimentan dolor intenso pues consideran que el dolor es
parte del proceso normal de envejecimiento. La valoración del dolor en adultos de edad
avanzada puede dificultarse por los cambios psicológicos, fisiológicos y cognitivos que a
menudo acompañan el proceso de envejecimiento.

Genero

Los investigadores han estudiado las diferencias de género en relación con los niveles de dolor
y la respuesta a este, de nuevo los resultados han sido inconsistentes. En un estudio las
mujeres tendieron a informar niveles mas elevados de dolor que los hombres, con mayor
intensidad durante el día, en tanto que los varones lo informaron durante las noches.

La farmacocinética y la farmacodinamia de los opioides son diferentes en los varones y en las

mujeres; a esto se le atribuye el metabolismo hepático, en que la actividad enzimática
macrosomial es diferente. Los factores genéticos desempeñan una función de diversas
respuestas de varones y mujeres a los fármacos antiinflamatorios no esteroides.

Náusea y vomito.

El uso de opioides a menudo causa náuseas y vomito lo cual pueden presentarse algunas horas
después de la primera inyección. Los pacientes, sobre todo los posoperados, en ocasiones no
informan a la enfermera que sienten náusea, en especial si es leve. Sin embargo, debe
valorarse a los individuos que reciben opioides en cuanto a náuseas y vómitos, los cuales
pueden ocurrir por un cambio de posición del sujeto y evitarse si esta se realiza muy
lentamente. La incidencia se reduce con hidratación adecuada y administración de un agente
antiemético. La náusea y el vomito inducidos por opioides a menudo desaparecen en unos
cuantos días.

Estreñimiento.

El estreñimiento es un efecto colateral común de los opioides o narcóticos, puede ser tan
grave q obligue al paciente a escoger entre el alivio del estreñimiento y el alivio del dolor. La
situación surge después de intervenciones quirúrgicas y en quienes reciben dosis altas de
opioides para el tratamiento del dolor causado por cáncer. La prevención del estreñimiento en
estos pacientes debe tener alta prioridad por lo que es necesario iniciar un régimen intestinal
junto con la administración de opioides. Este efecto secundario, que persiste aun en el
tratamiento a largo plazo, no se tolera.

Alivio inadecuado del dolor.

La administración de dosis inadecuadas de opioides es un factor que a menudo se relaciona

con alivio eficaz del dolor. Esto suele suceder cuando el cuidador subestima el dolor del
paciente o se cambia la vía de administración de opioides sin considerarlas diferencias en la
absorción y acción. Por consiguiente, el paciente recibe dosis muy bajas que no son eficaces, y
quizá con menor frecuencia a la requerida, para aliviar el dolor. Por ejemplo, si la vía de
administración del opioide se cambia a intravenosa o epidural a oral, la dosis para
proporcionar alivio debe ser alrededor de tres veces mayor que la administrada por vía
parenteral.

Otros efectos de los opioides.

Cuando se les pregunta a las personas sobre alergias a fármacos al obtener sus antecedentes
de salud, quienes tienen experiencia nosocomial previa (sobre todo por cirugía) pueden
informar que son “alérgicas” a la morfina. Esta información debe investigarse a fondo, ya que a
menudo la “alergia” se describe solo como comezón.

Tolerancia y adicción.

No hay una dosis máxima segura de opioides ni un nivel sérico terapéutico que se pueda
identificar con facilidad, y que ambos son relativos e individuales. La tolerancia (necesidad de
aumentar la dosis de opioides para alcanzar el mismo efecto terapéutico) se desarrolla en casi
todos los pacientes que consumen opioides durante un periodo prolongado. Los individuos
que requieren opioides durante un periodo prolongado. Los individuos que requieren opioides
a largo plazo, sobre todo aquellos con cáncer, necesitan dosis cada vez mayores para aliviar el
dolor

Efecto placebo

El efecto placebo ocurre cuando la persona responde al medicamento u otro tratamiento por
la expectativa de que funcionara y no porque en realidad lo haga. El simple hecho de recibir un
medicamento o tratamiento puede producir efectos positivos. El efecto placebo es el resultado
de la producción natural de endorfinas en el sistema de control descendente. Consiste en una
autentica respuesta fisiológica que puede revertirse con nanoxona, un antagonista opioide.

Las expectativas positivas del paciente en torno al tratamiento pueden incrementar la eficacia
del tratamiento. Con frecuencia, entre mas indicios reciba el paciente a cerca de la eficacia de
la intervención, mas efectiva será esta. La persona a quien se le informa que el medicamento
puede aliviar el dolor tiene mayor probabilidad de experimentar dicho alivio, en comparación
con aquella a quien se le dice que quizá no ejerce efecto alguno.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR:

Los factores que deben tomarse en cuenta en una valoración completa del dolor son
intensidad, momento en que se presenta, ubicación, calidad, significado personal, factores
agravantes y atenuantes, y conductas relacionadas con el dolor.

 Localización: áreas donde se presenta el dolor. Ejemplos dolor de cabeza, dolor torácico,
dolor abdominal, etc.

 Inicio y duración: ¿Cuándo empezó el dolor? ¿Cuánto tiempo ah durado? ¿lo produce
cada día a la misma hora? ¿con que frecuencia lo siente?

 Intensidad: generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero
cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.

 Irradiación: es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro
lugar.

 Patrón del dolor: factores que causan el dolor, la enfermera pide al paciente que describa
las actividades que causen dolor.

 Síntomas contaminantes u acompañantes: son aquellos que aparecen junto al dolor,

como por ejemplo: nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, signos acompañantes:
producidos por el mismo dolor; como sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.

 Factores agravantes: son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta,
determinados movimientos, y otros factores a la q atribuyen el paciente.

 Factores atenuantes: son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso,
posiciones corporales, masajes.

 amentos: que calman o que provocan el dolor.

INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor a través de medidas farmacológicas se realiza con la colaboración del
paciente y el medico u otros miembros del personal de cuidados primarios, y con frecuencia de
la familia. El medico o la enfermera prescribe medicamentos específicos para el tratamiento
del dolor o pueden insertar un catéter inverso para administrar los analgésicos. De manera
alternativa; un anestesiólogo o enfermera especializada en anestesiología pueden insertar un
catéter epidural para su administración. Sin embargo corresponde a la enfermera mantener el
estado de analgesia, valorar su eficacia e informar si la medida es eficaz o produce efectos
adversos.

Valoración previa a la medicación.

Antes de administrar cualquier medicamento, la enfermera pregunta al enfermo sobre alergias

a fármacos y la naturaleza de las respuestas alérgicas previas. Las verdaderas respuestas
alérgicas o anafilácticas a los opioides son raras, pero no es extraño que un paciente informe
alergia a unos de los opioides.

Agentes anestésicos locales:

Los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa cuando se aplican directamente a las
fibras nerviosas. Pueden aplicarse de forma directa en el sitio de la lesión ejemplo: anestésicos
tópico en atomizador para quemaduras solares; a las fibras nerviosas a través de inyecciones o
al momento de la cirugía.

Aplicación tópica:

El hecho de que los anestésicos locales se absorban con rapidez en le torrente sanguíneo,
disminuye su disponibilidad en el sitio quirúrgico o de la lesión aumenta el nivel de anestésicos
en sangre lo cual puede incrementar el riesgo de toxicidad. Por consiguiente se añaden
agentes vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) al analgésico irá disminuir la absorción
sistémica de este ultimo y mantener su concentración en el sitio quirúrgico o de la lesión.

ANALGESICOS NO NARCOTICOS.

Los analgésicos no narcóticos son el primer grupo en la escala analgésica, en otras palabras
deben utilizarse primero para el alivio del dolor leve o moderado. Su mecanismo de acción es
por medio del cual inhibe la síntesis de prostaglandinas que son las sustancias que
desencadenan el dolor. Están clasificados en naturales, sintéticos y semisinteticos.

ANALGESICOS OPIACEOS (NARCOTICOS)

Son los más potentes de todos los analgésicos, los narcóticos son Opioides que actúan a nivel
del SNC, estos son los más potentes y constituyen la base para el tto del dolor severo, agudo y
crónico causado por el cáncer y otras enfermedades graves. Incluyen derivados de opio como
la morfina o la codeína.

Analgésicos opioides:

Los opioides se administran a través de diversas vías que incluyen la oral, intravenosa,
subcutánea, intramedular, rectal e intradérmica. El objetivo de los tratamientos opioides es
aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente. Por ello, la media, mas frecuente de
administración, así como la dosis, se determinan conforme a las necesidades individuales. Los
factores que se consideran incluyen características de dolor(es decir, duración e intensidad
esperada), estado general del paciente, respuesta a los analgésicos y descripción del enfermo
sobre su dolor. Aunque se prefiere la vía oral para administración de opioides, esta opción
requiere que se suministre con bastante frecuencia y en dosis suficientemente altas para que
sean eficaces. Los analgésicos opioides administrados por vía oral proporcionan valores séricos
más consistentes que los aplicados por vías intramusculares.

Deben considerarse y anticiparse los efectos secundarios cuando se administran opioides por
cualquier vía, ya que esto aumenta la probabilidad de que el paciente reciba alivio adecuado
para el dolor sin interrupciones para tratar dichos efectos.

Depresión respiratoria y sedación.

La depresión respiratoria es el efecto adverso mas grave de administración intravenosa,

subcutánea o epidural de opioides. Sin embargo, rara vez ocurre por que las dosis que se
utilizan por estas vías son pequeñas y la tolerancia aumenta si la dosis se incrementa en forma
gradual. El riesgo de depresión respiratoria aumenta con al edad y con el uso de
concomitantes de otros opioides o medicamentos que deprimen el sistema nervioso central.
En el caso de la vía epidural, también es mayor el riesgo de depresión respiratoria por la
colocación de catéter en la región torácica y por el aumento de presión intrabdominal o
intratoraxica.

ANALGESICOS COADYUVANTES

Disminuyen ciertos tipos de dolor crónico y, en ocasiones, además de su efecto primario por
ejemplo, los sedantes o tranquilizantes pueden ayudar a reducir la ansiedad, el estrés y la
tensión, estos son en general menos eficaces que los opioides, por lo que se deben considerar
DESPUES de mejorar la clínica con opiáceos(se utilizan para optimizar la respuesta). Dentro de
este grupo tenemos: corticoides, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, anestésicos
locales, bifosfanatos.

ESCALERA ANALGESICA PARA EL CONTROL DEL DOLOR SEGÚN O.M.S

ESCALONES TRATAMIENTO

1er escalón: dolor leve a moderado AINES (analgésicos antinflamatorios y

derivados: paracetamol, metamizol,
ibuprofeno, diclofenaco, ketocolaco).

Estas drogas presentan un “techo

analgésico” no aumentan la analgesia al
aumentar la dosis, ni se potencian con la
asociación de los AINS.
 2do escalón: dolor moderado a intenso AINES * Opioides (codeína, dihidrocodeina o
tramadol)

3er escalón: dolor intenso no controlable Opioides mayores especialmente morfina. La

con tto anteriores vía de administración, la titulación y la dosis
son absolutamente individuales y por tanto
muy variables.

Se indica realizar rotación opioide en caso

de: toxicidad, fracaso en el control del dolor,
sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor
difícil o refractario

4to escalón: dolor muy intenso Medidas analgésicas invasivas

(administración de morfina por vía intratecal
o epidural, infiltraciones de anestésico
locales,etc)

OMS: escalera analgésica

VIA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OPIACEOS.

ORAL

La vía oral se refiere a la vía parenteral si el paciente puede ingerir medicamentos, ya que es
un método sencillo e incruento (no invasor) que no produce el dolor. El dolor intenso puede
aliviarse con narcóticos orales si las dosis son lo suficientemente altas.

En pacientes con enfermedades terminales que sufren dolor prolongado, las dosis pueden
aumentarse conforme progresa la enfermedad y ocasionan más dolor, o a medida que la
persona se vuelve tolerante al medicamento. Si las dosis altas se incrementan paulatinamente,
suelen proporcionar alivio adicional sin producir depresión respiratoria o sedación.

Vía rectal.

La vía rectal esta indicada si el enfermo no puede recibir el medicamento por cualquier otra
vía. L administración rectal también puede estar indicada en trastornos hemorrágicos como la
hemofilia. El inicio de acción de los opioides que se administran por vía rectal no esta claro,
pero es más lento que en otras vías de administración. De manera similar, la duración de la
acción es más prolongada.

Vía intradérmica

La vía intradérmica se ha utilizado para alcanzar los niveles óptimos de opioides sérico
mediante la absorción de medicamento por vía cutánea. Esta vía se utiliza con mayor
frecuencia en pacientes con carácter que se atienden en el hogar o en un hospicio, y que han
recibido morfina de liberación prolongada.

Cuando el sistema intradérmico se aplica por primera vez sobre la piel, el fentanilo que es
soluble en grasa, se une a la piel y a las capas de grasa. Después se absorbe con lentitud en
forma sistémica. Por tanto, ocurre un retraso en el efecto mientras se satura la capa dérmica y
se forma un reservorio de fármaco en la capa superior de la piel. Esto resulta en incremento
lento del nivel sérico y disminución lenta del mismo una vez que se retira el parche. Como se
requiere de 8 a 12 horas para alcanzar niveles máximos de fentanilo a partir del primer parche,
la última dosis de morfina de liberación prolongada debe suministrarse al mismo tiempo que
se aplica el primer parche.

Vía transmucosa

El individuo con dolor por cáncer que se atiende en el hogar puede recibir opioides continuos,
como morfina de liberación prolongada, hidromorfina, oxicodona, fentanilo transdérmico u
otros medicamentos. Estos pacientes a menudo experimentan episodios breves de dolor
intenso (Ej.: después de toser o moverse) o bien incrementos repentinos en el dolor de base a
consecuencia de un cambio en su condición. Esto puede manejarse de forma adecuada con
opioides de inicio rápido y acción breve por vía transmucosa los cuales se administran por vía
oral.

Vía intramedular y epidural

La infusión de opioides o anestésicos locales en el espacio aracnoideo (espacio intratecal o

conducto medular) o epidural es eficaz para controlar el dolor en el paciente posoperados, así
como en quienes sufren dolor crónico que no se alivia por otros métodos. El catéter se inserta
en el espacio subaracnoideo o epidural a nivel torácico o lumbar para administrar el opioide o
el anestésico. En caso de administración intratecal el mecanismo se aplica directamente en el
espacio subaracnoideo y al liquido cefalorraquídeo, el cual rodea la medula espinal. Con la
administración epidural, el medicamento se deposita en la duramadre del conducto medular y
se difunde en el espacio subaracnoideo.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Aunque el método más potente para aliviar el dolor del que dispone la enfermera son los
medicamentos, no es el único. Hay actividades de enfermería no farmacológicas, que pueden
ayudar a aliviar el dolor, las cuales, además, suelen ser de bajo riesgo para el paciente aunque
tales medidas no sustituyen a los medicamentos, pueden ser suficientes o adecuadas para
episodios breve de dolor que duran unos cuantos segundos o minutos. En caso de dolor
intenso que duran horas o días, la combinación de técnicas no farmacológicas con
medicamentos puede ser la manera más eficaz de aliviar el dolor.
 Estimulación cutánea y masajes:

Teoría del control de compuerta del dolor propone que la estimulación de las fibras que
transmiten las sensaciones no dolorosas bloquea o disminuye la transmisión de impulsos de
dolor. Varias estrategias no farmacológicas para aliviar el dolor, que incluyen friccionar la piel y
usar calor, y frio, se basan en esta teoría.

El masaje consiste en la estimulación cutánea generalizada del cuerpo y suele concentrarse en

espalda y hombros, no estimula específicamente los receptores distintos los del dolor ene l
mismo campo receptor, pero pueden intervenir en el sistema de control descendente.

 Tratamiento con hielo y calor

Los tratamientos con hielo y calor pueden ser eficaces para aliviar el dolor en algunas
circunstancias, sin embargo, su eficacia y mecanismo de acción requieren estudios ulteriores.

Para un mayor efecto, el hielo debe colocarse en el sitio afectado inmediatamente después de
la lesión o cirugía. El tratamiento de articulaciones con hielo después de cirugía puede reducir
de forma considerable la cantidad de analgésicos que se requerirán. El tratamiento con hielo
también puede aliviar el dolor si se aplica mas adelante. Es necesario proteger la piel del
contacto directo con el hielo, que no debe aplicarse en un área determinada por más de 20
minutos cada vez.

 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea requiere de una unidad operada con baterías y
electrodos, los cuales se aplican a la piel para producir una sensación de hormigueo, vibración
o zumbido en la región del dolor. Se ha utilizado en caso de dolor agudo y crónico. Se cree que
este método reduce el dolor al estimular los receptores que no transmiten estímulos
dolorosos, localizados en la misma zona que las fibras que trasmiten el dolor.

 Distracción

La distracción ayuda a aliviar el dolor crónico como el agudo (Johnson y petrie, 1997), como
entraña dirigir la atención del paciente a algo que no sea el dolor, puede ser el mecanismo que
favorece el éxito en otras técnicas cognitivas eficaces. Se piensa que la distracción disminuye la
percepción del dolor al estimular el sistema de control descendente, lo cual reduce la
transmisión de estímulos dolorosos al cerebro. La eficacia de la distracción depende de la
capacidad del paciente de recibir y crear información sensorial diferente al dolor. Las técnicas
de distracción varían desde la realización de actividades sencillas, como ver televisión o
escuchar música hasta ejercicios físicos y mentales muy complejos.

 Técnicas de relajación

Se considera que la relajación de los músculos esqueléticos reduce el dolor al relajar los
músculos tensos. Una técnica de relajación sencilla consiste en la relajación diafragmática
lenta, el paciente cierra los ojos y respira con lentitud y comodidad. Puede conservar un ritmo
constante al contar en silencio y con lentitud, conforme inspira o espira.

VALORACION DE ENFERMERIA
Los pacientes que experimentan dolor agudo intenso, el profesional de enfermería se puede
centrar solo en la localización, la calidad, la intensidad y en la intervención precoz. Los
pacientes con dolor menos grave o crónico suelen poder proporcionar una descripción mas
detallada de la experiencia.

Objetivos de la valoración de enfermería

 Describir la experiencia sensorial, afectiva, conducta, cognitiva y socio cultural del

paciente con el fin de aplicar técnicas de control del dolor.

 Identificar el objetivo del paciente con respecto a la terapia y sus recursos para el auto
tratamiento.

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN DEL DOLOR

Localización: se le pide al paciente que señale o perfile el área dolorosa. Su dolor puede ser
localizado en una zona distinta a aquella en la que se origina, también puede discriminar si el
dolor es superficial o profundo.

Intensidad: una escala numérica es la forma útil y sencilla para que el paciente proporcione la
mejor información acerca del dolor que experimente, en una escala de 0-5.

Comodidad: algunos pacientes describen mejor el alivio del dolor que su intensidad, de hay la
importancia de valorar el dolor de ambas formas. También aquí se utiliza una escala numérica
para valorar la intensidad.

Calidad: el personal de enfermería pide al paciente que se describa el dolor en detalle. Hay
que estimular a los enfermos para que utilicen sus palabras.

El profesional de enfermería debe centrarse en lo siguiente:

 Tratamientos anteriores del dolor y eficacia de los mismos

 Cuando y que analgésico se han tomado por ultima vez

 Otro medicamentos consumidos

 Alergia al fármaco

LOCALIZACIÓN.

 Se pide al paciente que señale donde tiene la molestia

 Cuando se evalúa la localización del dolor en un niño, es necesario que la enfermera

entienda su vocabulario, esto puede ser con ayuda de sus padres. Por ejemplo, tripa puede
significar el abdomen o parte del tórax.

INTENSIDAD DEL DOLOR O ESCALAS DE VALORACIÓN.

 El indicador más importante de la existencia e intensidad del dolor es que el paciente

comunique lo que tiene.
 Estas escalas proporcionan coherencia en las comunicaciones de las enfermeras con el
paciente y con el resto de profesionales de la salud.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

La enfermera ayuda a aliviar el dolor mediante diversas intervenciones q incluyen

administración de fármacos (técnicas farmacológicas) y las técnicas no farmacológicas.

 Evalúa la efectividad de dichas intervenciones

 Revisa los efectos adversos adverso que pueda tener

 Brinda apoyo al paciente cuando la intervención prescrita es ineficiente para aliviar el

dolor.

La mayoría de las escalas emplea una puntuación de 0-5 o de 0-10

 Cuando se evalúa la intensidad del dolor es importante determinar cualquier factor

relacionado que puede estar afectándole. Si se modifica la intensidad el profesional de
enfermería debe considerar la posible causa.

ESCALAS DEL DOLOR PARA NIÑOS.

Escala de caras (Wong y Baker, 1988)

Descripción:

Consta de 6 caras de caricaturas que varían de la muy feliz (sin dolor) y pasa por las caras que
varían siendo menos felices, hasta la última, triste y llorosa (mayor dolor).

Instructores:

Niños hasta de 3 años. Explique al niño que cada cara es una persona que se siente feliz
porque hay algo de dolor o mucho dolor, la cara cero 0, es muy feliz porque no hay dolor la
cara 1 duele un poquito, la cara 2 duele un poquito más, la cara 3 duele aun mas, la cara 4
duele mucho y la cara 5 duele más de lo que se puede imaginar demasiado. Aunque no tiene
que estar llorando para sentirse así de mal, pida al niño q escoja la cara que mejor describe su
propio dolor.

Escala de signos conductuales. Neonatos de 0- 28 días.

Escala que mide 6 signos conductuales: dormir, expresión facial, actividad motora, tono
muscular, consuelo y llanto.

SIGNOS 2 1 0
CONDUCTUALES

1. Duerme durante Ninguno Duerme entre 5-10 Duerme mas de 10

la hora precedente min min

2. Expresión facial Marcado constante Menos marcado Calmado, relajado

de dolor intermitente
 3. Actividad motora Agitación incesante o Agitación moderada Normal
espontanea ninguna actividad o la actividad
disminuida

4. Tono global Hipertonicidad Hipertonicidad moda Normal

fuerte o o hipotonicidad
hipotonicidad, moderada
flácido

5. Consuelo Ninguno después de Consuelo después de Consuelo dentro de

2 mi 1 minuto de esfuerzo 1 minuto

6. Llanto Llanto vigoroso Consuelo después de No llora ni se queja.

1 minuto de esfuerzo

Escala de signos fisiológicos.

Signos fisiológicos: frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria y

saturación de oxigeno. Todo estos son evaluados de 0 (rango de ausencia de dolor) a 2 (rango
de máxima interpretación de dolor).

SIGNOS 2 1 0
FISIOLOGICOS

7. frecuencia >20% aumento 10-20% aumento Dentro de la

cardiaca normalidad

8. presión >10mm Hg de 10mm Hg de Dentro de la

arterial(sistólica) aumento aumento normalidad

9. frecuencia Apnea o taquipnea Pausas de apnea Dentro de la

respiratoria y normalidad
cualidades

10. SaO2 >10% de aumento Al 10% aumento de Ningún aumento en

de FiO2 FiO2 FiO2

Se considerara arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-4 tiene un control
adecuado del dolor.

ESCALA DE DOLOR PARA ADULTOS

ESCALA VERBAL NUMERICA

El paciente tasa el dolor en una escala del 0 al 10. Cuando se usan las escalas para tasar el
dolor se recomienda una línea basal de 10 cm.

PROCESO DE ATENCIÒN ENFERMERIA.

CALIDAD DEL DOLOR.

Los adjetivos calificados ayudan a la persona a comunicar la calidad del dolor. Por ejemplo, una
cefalea puede ser descrita como “martillante”.

Las enfermeras han de registrar las palabras exactas con que los pacientes utilizan para definir
el dolor.

Las palabras del paciente son mas precisas y descriptivas que la interpretación del lenguaje por
parte de la enfermera la información exacta puede ser importante tanto para el diagnostico
como para la elección de los medicamentos.

Patrón.

Incluye hora de inicio, duración y recurrencia, o intervalos sin dolor. Por consiguiente, la
enfermera determinara cuando empezó el dolor, cuanto dura el dolor, y cuando se produjo el
dolor por última vez.

Factores desencadenantes.

Ciertas actividades preceden ocasionalmente el dolor, por ejemplo, el esfuerzo físico puede
preceder el dolor torácico, o se puede producir un dolor abdominal después de comer.

Factores ambientales:

Como frio o el calor extremo, y una húmeda muy elevada o muy baja, pueden afectar a ciertos
tipos de dolor.

Actividades:

El esfuerzo físico puede precipitar el dolor torácico.

Factores estresantes físicos y emocionales:

También pueden percibir el dolor.

FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR.

Las enfermeras deben pedir a los pacientes que describan cualquier cosa que hayan hecho
para aliviar el dolor. Es importante explorar el efecto que tuvo cualquiera de estas medidas
sobre el dolor, si se obtuvo o no alivio, o si empeoró.

SINTOMAS ASOCIADOS.

El enfoque clínico del dolor también se incluye otros síntomas asociados como náuseas,
vómitos, mareo y diarrea. Dichos síntomas pueden estar relacionados con el comienzo del
dolor o ser consecuencia del mismo.

 Sueño

 Apetito

 Concentración

 Trabajo/colegio

 Relaciones interpersonales
 Relaciones conyugales/sexo

 Actividades del hogar

 Conducción/deambulación

 Situación emocional (estado de ánimo, irritabilidad, depresión, ansiedad.).

RECURSOS PARA AFRONTAR EL DOLOR

Cada individuo manifestara su manera personal de afrontar el dolor. Las estrategias pueden
estar relacionadas con experiencias dolorosas anteriores con el significado específico del dolor,
algunas pueden ser reflejo de influencias religiosas o culturales.

Pueden ayudar y apoyar el empleo de métodos que se sabe ha resultado de ayuda para
modificar el dolor. Las estrategias pueden incluir aislamiento social, la distracción la oración y
otras practicas religiosas, o el apoyo por parte de personas importante para el paciente.

OBSERVACIÒN DE RESPUESTAS CONDUCTUALES Y FISIOLOGICAS.

Los pacientes muy jóvenes, la forma de comunicar el dolor pueden ser las expresiones no
verbales. La expresión facial a menudo el primer indicio de dolor, y puede ser el único. A veces
se asocian a dolor vocalizaciones como quejidos, gemidos, llantos o gritos. La respuesta
fisiológica varía en función del origen y la duración del dolor. Al inicio del dolor agudo se
estimulan el SN, con el consiguiente aumento de la T A la frecuencia del pulso, la frecuencia
respiratoria, palidez, diaforesis y dilatación pupilar.

DIARIO DEL DOLOR

Un diario del dolor puede ayudar al paciente y a la enfermera a identificar patrones de dolor y
factores que miden la respuesta dolorosa.

El registro puede incluir:

 Tiempo o inicio del dolor

 Actividad anterior al dolor

 Posturas o conductas relacionadas con el dolor

 Empleo de analgésicos u otras medidas de alivio

 Duración del dolor

 Tiempo invertido en actividades para el aliviarlo.

DIAGNOSTICO.

La NANDA emplea las siguientes etiquetas diagnosticas para pacientes que experimentan dolor
o molestias

 Dolor agudo

 Dolor crónico
Al determinar el diagnostico se debe especificar:

 La localización

 Los factores relacionados, cuando son conocidos que pueden incluir tanto factores
fisiológicos como psicológicos.

PLANIFICACIÓN.

Los objetivos establecidos para el paciente varían según el diagnostico y sus características
definitorias. Se pueden seleccionar intervenciones de enfermería específicas para afrontar las
necesidades individuales del paciente

PLANIFICACION INDEPENDIENTE DEL ENTORNO

En la planificación de cuidados las medida de alivio deben estar basadas en los datos de la
valoración y en la información procedente del paciente o de las personas de apoyo, las
intervenciones de enfermería pueden incluir diversas intervenciones farmacológicas y no
farmacológicas.

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DOMICILIARIOS.

Al preparar el alta hospitalaria, el profesional de enfermería necesita determinar las

necesidades, puntos fuertes y recursos del paciente y de la familia. La evaluación de la
atención domiciliaria adjunta describe los datos de valoración necesarios al formular un plan
de alta. Empleando los datos de valoración, la enfermera adapta un plan de enseñanza para el
paciente y la familia.

EJECUCION

Es el alivio del dolor o la reducción del mismo a un nivel de confortamiento aceptable para el
paciente. Comprende dos tipos básicos de intervenciones de enfermería: farmacológicas y no
farmacológicas.

El abordaje de enfermería del dolor consta de dos intervenciones independientes y que se

refuerzan mutuamente.

Barreras para el tratamiento del dolor

 Reconocer y aceptar el dolor del paciente.

 Ayudar a las personas de apoyo, proporcionándoles información precisa respecto al dolor

y oportunidad es para tratar sus reacciones emocionales.

 Reducir los conceptos erróneos del paciente respecto a dolor y su tratamiento.

 Disminuir el temor y la ansiedad

 Prevenir el dolor implica proporcionar medida para tratar el dolor antes de que aparezca
o de que se vuelva intenso.
EVALUACION

La evaluación de cuan eficaz ah sido la medida se basa en la valoración que el propio paciente
hace del dolor, mediante herramientas para este tipo de valoración. Si la intervención no es
eficaz, la enfermera debe considerar otras estrategias. Si esta tampoco son eficaces es
necesario revalorar las metas para aliviar el dolor en interconsulta o en el medico.

Una vez que se ah dado la oportunidad de que la intervención surtan efecto, se pide al
paciente que califique la intensidad del dolor, esta valoración se repite en intervalos
adecuados después de la intervención y se compara la puntuación.

RESULTADOS ESPERADOS.

Se obtiene el alivio del dolor. El paciente o su familia administran correctamente los

analgésicos prescritos. Utilizan estrategias no farmacológicas contra el dolor según se
recomendó, y señala efectos mínimos del dolor y efectos colaterales mínimo por la
intervención.

TRATAMIENTO.

Comprende la utilización de fármacos opiáceos (narcóticos), no opiáceos/AINES (fármacos

antinflamatorios no esteroideos) y de fármacos adyuvantes o coanalgesicos.

Analgésicos opiáceos: incluyen derivados del opio

Los opiáceos alivian el dolor proporcionan una sensación de euforia, en gran parte por si unión
a receptores opiáceos y a la activación de la supresión endógena (surgida del interior del
organismo) del dolor en el sistema nervioso central.

BIBLIOGRAFIAS

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 RODRIGUEZ Carranza Rodrigo, LÓPEZ Horacio, CAMPOS Alfonso. Guía de farmacología y

terapéutica. Segunda edición. Me Graw Hill. Educación. México 2007 ISBN: 978-607-00108-4-