SURAT PENGANTAR KETERANGAN

No : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SUHARDI
2. Tempat, Tgl. Lahir : Sukoharjo, 26-07-1963
3. Kewarganegaraan : WNI
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat : Kp. Bojongloa RT.39 RW.12 Pabuaran Pabuaran Subang Jabar
6. No. Telepon :-
7. Keperluan : Untuk surat pengantar pembuatan paspor
8. Keterangan lain : Menerangkan bahwa Bapak SUHARDI benar-benar lahir pada
tanggal 26-07-1963 sesuai yang tertera pada KTP dan KK

Demikianlah harap menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Mengetahui Subang, 05 Maret 2018

Camat Pabuaran Kepala Desa Pabuaran

(...............................................) (...............................................)