STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN IBU INTRA PARTUM

TEMPAT PRAKTIK : .............................................

NAMA PRECEPTEE : .............................................
NIM : .............................................
Tgl. Pengkajian : .......................jam ...............

1. IDENTITAS

PASIEN SUAMI
/PENANGGUNG JAWAB*)
Nama (inisial) : Ny. T ……………………………
Umur : 25 Tahun ……………………………
Suku/Bangsa : Jawa ……………………………
Agama : islam ……………………………
Pendidikan : SMA ……………………………
Pekerjaan : IRT …………………………….
status perkawinan : KAWIN ……………………………
Alamat (kabupaten) : JOGJAKARTA …………………………….
No. R.M : ..........
Tanggal masuk : 27 -09 -2017 *).bagi pasien yang belum
bersuami.
Diagnose medis :

2. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________

3. ALASAN UTAMA DATANG KERUMAH SAKIT

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________

4. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah ..............kali, lama pernikahan dengan suami sekarang ................ tahun.
Menikah pertama kali usia ............. tahun.

1
5. RIWAYAT HAID
Menarche umur ............tahun: cyclus .........hari: teratur/tidak, lamanya .............hari,
banyaknya darah : banyak/sedang/sedikit: sifatnya darah : encer/beku, bau/tidak,
sakit/tidak : ......................, HTHP : .................., HPL : ................., Fluor Albus :
ya/tidak, warna ......................, sifatnya : encer/kental, baunya : ......................
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN (G___P___Ab___Ah___)

No LAHIR UMUR PERSALINAN ANAK NIFAS KET

TAHUN KEHAMILAN JENIS OLEH BBL L/P H/M

7. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

No ALAT/ACAR PASANG/MULAI LEPAS/STOP KE

A Tgl/Bln/Tahun Oleh Di Tgl/Bln/Tahun Oleh Di T

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU :

a. Penyakit yang pernah dialami :
 Nama penyakit dan waktu : .......................................................
 upaya pengobatan : .......................................................
 Hasil : .......................................................
b. Alergi :
 Jenis : .......................................................
 Upaya pengobatan : .......................................................
 Hasil : .......................................................

9. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

a. Penyakit yang menurun : .............................................................
b. Melahirkan kembar : .............................................................
Bila ada dibuat genogram 3 generasi

10. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :

a. Umur kehamilan sekarang : .................. minggu.
Selama diperiksa di ...........................................
b. Mulai periksa (ANC) .........................................
c. Frekuensi ANC :
 Trimester I : .....................X
 Trimester II : .....................X
 Trimester III : .....................X
2
 d. Suntikan TT I : ......................................., TT II : ................................
e. Obat yang diminum .............................................................................
f. Senam hamil : ya / tidak ; bila ya dimana ...........................................
bila ya, kapan / berapa kali seminggu ........................
g. Masalah/keluhan/keadaan ...................................................................

TRIMESTER KELUHAN/KEADAAN TINDAKAN OLEH KET/DI

I
II
III

11. PENGKAJIAN BIOLOGIS :

1). Pola nutrisi – Metabolik :
a. Sebelum masuk rumah sakit :
 Frekuensi makan dalam sehari
 jenis makanan
 porsi yang dihabiskan
 Makanan yang disukai
 Makanan yang titak disukai
 Makanan yang pantang
 Makanan tambahan / vitamin
 kebiasaan makan (di rumah, di warung, di restoran, dll)
 Nafsu makan : ( ) baik
( ) sedang, alasan : mual, muntah, sariawan.
( ) kurang, alasan : mual, muntah, sariawan.
 Banyaknya minum : ................cc / dalam sehari
 Jenis minuman :
 Minuman yang disukai :
 Minuman yang tidak disukai :
 Minuman pantang :
 Perubahan berat badan :
( ) bertambah .............. Kg / ...........
( ) tetap
( ) berkurang .............. Kg / ............
b. Selama di rumah sakit :
 jenis makanan
 frekuensi makanan dalam sehari
 porsi yang dihabiskan(tidak hanya yang dari Rumah Sakit)
 banyak minum dalam sehari ..............., jenis minuman ..............
Keluhan :
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare, banyak keringat,
rasa haus, rasa lapar terus.
 Pengetahuan tentang zat gizi dan kegunaan makanan bagi tubuh : ...................
2). Pola eliminasi :
a. Sebelum masuk rumah sakit
 Buang air besar :
 frekuensi : ........kali / hari, waktu : .......... konsistensi : ...............................
 Penghantar untuk BAB
3
  Pemakaian obat pancahar
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan
 Buang air kecil :
 Frekuensi : ........kali / hari, jumlah : ......................cc
 Warna
 Bau
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan
 Alat bantu buang air kecil : kateter dll ? ........................

b. Selama di rumah sakit

 Buang air besar :
 frekuensi : ........kali / hari, waktu : .......... konsistensi : ...............................
 Penghantar untuk BAB
 pemakaian obat pancahar
 keluhan
 upaya yang dilakukan
 buang air kecil :
 frekuensi : ........kali / hari, jumlah : ......................cc
 warna
 bau
 keluhan
 upaya yang dilakukan
 alat bantu buang air kecil : kateter dll ? ........................

3). Pola aktivitas istirahat tidur

a. Sebelum masuk Rumah Sakit
1) Aktivitas sehari-hari
 Kebiasaan olah raga : teratur/tidak, waktu ................. Lamanya ...........
 Kemampuan aktivitas sehari-hari semua/ sebagian dilakukan sendiri/dibantu
 Alat bantu untuk memenuhi aktivitas setiap hari
2) Istirahat
 kapan istirahat ……………..
 berapa lama ………………..
 keluhan …………………….
3) kebutuhan tidur
 tidur siang = ...................jam
 tidur malam = ..................jam
 apakah ada kesulitan tidur? .............. Alasannya .............
 upaya yang dilakukan
b. Selama di rumah sakit
1) Aktivitas

AKTIFITAS TINGKAT
KETERGANTUNGAN
0 1 2 3 4

4
 Makan/minum
Mandi
Tioleting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/rom

0 = mandiri 1 = dibantu orang lain sebagian kecil 2 = dibantu orang lain 50%
3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total (100% dibantu)

2) Istirahat
 Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau cepat lelah,
kurang istirahat ? ....................................................................................
 Apakah klien merasa terganggu dengan suasana baru? ........................
 Apakah ada alat medik yang dipakai klien/klien lain merasa terganggu?
..................................................................................................................
3) Kebutuhan tidur
 Tidur siang = ...................jam
 Tidur malam = ..................jam
 Apakah ada kesulitan tidur? .............. Alasannya .............
 Upaya yang dilakukan ?

4) Pola kebersihan diri

a. Sebelum masuk RS
 Kebersihan kulit
 Kapan kebiasaan mandi
………………………………………………
 Mandi menggunakan sabun kosmetik atau krem …………………
 Kebersihan rambut
 Kapan kebiasaan mencuci rambut
………………………………….
 Menggunakan shampo, lain-lain
…………………………………….
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat telinga
………………………………………………..
 Apakah memakai alat bantu pendengaran? Bila ya bagaimana cara
merawatnya? …………………………………………………….
 Apakah sering atau pernah mengeluarkan cairan? ………………
 Kebersihan mata
 Kapan membersihkan mata? ………………………………………..
 Caranya bagaimana?......................................................................
 Kebersihan mulut
 Kapan kebiasaan menggosok gigi dalam sehari? …………………
 Menggosok gigi menggunakan paasta gigi, yang lain....................
 Apakah menggunakan gigi palsu? Bila ya bagaimana merawatnya?
 Kebersihan kuku

5
  Kapan kebiasaan memotong kuku? …………………………………
 Apakah ada gangguan pada kuku? ………………………………….
b. Selama di RS
 Kebersihan kulit
 Kebiasaan mandi
………………………………………………………
 Mandi menggunakan sabun kosmetik atau krem …………………..
 Perubahan yang terjadi pada kulit.? …………………………………
 Kebersihan rambut
 Kapan kebiasaan mencuci rambut …………………………………..
 Menggunakan shampo, lain2
…………………………………………
 Adakah perubahan pada kulit kepala (ketombe) …………………...
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat telinga
………………………………………………..
 Apakah memakai alat bantu pendengaran? Bila ya bagaimana cara
merawatnya?
……………………………………………………………
 Adakah sering mengeluarkan cairan? ……………………………….
 Kebersihan mata
 Apakah ada gangguan pada mata, merah, gatal-gatal, keluar air
mata…………………………………………………………………
…….
 Kapan memebersihkan mata/ dengan cara apa? …………………...
 Kebersihan mulut
 Kapan kebiasaan menggosok gigi dalam sehari?.............................
 Menggosok gigi menggunakan paasta gigi, yang lain......................
 Apakah menggunakan gigi palsu? Bila ya bagaimana merawatnya
 Kebersihan kuku
 Kapan kebiasaan memotong kuku?
 Apakah ada gangguan pada kuku?

5) Pola reproduksi-seksualitas
 Apakah ada gangguan pada organ reproduksi ..................
 Adakah gangguan dalam hubungan seksual selama hamil ........
 Bila ada bagaimana cara mengatasinya ..................
 Bagaimana pemahaman tentang fungsi seksual .........................

6) Pola kognitif-persepsi/sensori
a. Keadaan mental

6
 - Sadar
- Afasia
- Kacau mental
- Menyerang
- Tidak ada respon
- Mudah tersinggung
- Gelisah
- Takut
- Murung
- Sedih
- Marah
b. Berbicara
- Jelas
- Tidak jelas
- Relevan
- Berputar-putar
- Mampu mengekspresikan pendapat.
c. Bahasa yang dikuasai :
- Indonesia
- lain-lain : ...................
d. Kemampuan:
- membaca
- berkomunikasi
- memahami
e. Ketrampilan berinteraksi : memadai / tidak.
f. Tingkat ansietas disertai data/alasannya :
- Ringan - Sedang - Berat - Panik
g. Pendengaran :
- Menggunakan alat bantu
- Tinitus
- Terganggu kanan / kiri
- Tuli kiri /kanan
h. Penglihatan :
- Tidak ada gangguan penglihatan
- Kacamata
- Lensa kontak
- Mata palsu kanan / kiri
- Buta kanan / kiri
- Gangguan mata kanan / kiri : 0 diplopia 0 katarak
i. vertigo : ........................................
Upaya mengatasinya .................................
j. nyeri/tidak nyaman .............
Upaya mengatasinya ................
k. Pengetahuan tentang melahirkan

7) Pola konsep diri

 Identitas diri .............
 Ideal diri ...........
 Harga diri ...........

7
  Gambaran diri ..........
 Peran diri .............
8) Pola koping
 Pengambilan keputusan : sendiri / dibantu orang lain, siapa? ..................
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah :
- Tidur
- Marah
- Diam
- Makan
- Minum obat
- Cari pertolongan siapa? ................
- lain-lain
9) Pola peran-hubungan
 Status pekerjaan
- Bekerja
- Tidak mampu bekerja jangka pendek
- Tidak mampu bekerja jangka panjang
- Tidak bekerja
 Jenis pekerjaan
- Karyawan tetap : ...............pada ...................................(sebutkan)
- Karyawan tidak tetap : ...............pada ...................................(sebutkan)
- Lain-lain sebutkan : ........................................................................
 Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat, sebutkan ..........
 Sistem pendukung
- Ada :
- Pasangan .......................tetangga / teman ...........................
- Keluarga serumah .......................
- Keluarga rumah terpisah ..............................
- Lain2 ......................
- Dukungan keluarga selama masuk rs : ......
- Tidak ada dukungan .....................
 Kesulitan dalam keluarga : bila ada isilah pernyataan di bawah ini!
 Hubungan dengan pasangan .......................
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan famili
 upaya mengatasinya ..............
 Hubungan selama di RS
- bagaimana hubungan dengan suami
- bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
- bagaimana hubungan dengan masyarakat
- bagaimana hubungan dengan pasien lain
- bagaimana hubungan dengan petugas kesehatan
10) Pola pemeliharaan kesehatan
 Penggunaan tembakau
- Ya : pipa, cerutu
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
- Frekuensi :< 1 pack sehari ? .............. > 1 pack sehari? .................
 Penggunaan Alkohol

8
 - Ya : berapa lama? ................... Jumlah perhari .................
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
 Penggunaan NAPSA
- Ya : barapa lama? .................... Barapa banyak? ......................
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
 Intelektualitas
- Pengetahuan tentang penyakitnya/ masalah sekarang yang dihadapi
dan perawatannya ..................................................
- Upaya perawatan selama ini .................................................

11) Pola nilai dan keyakinan

a. Sebelum masuk RS
- Kegiatan keagamaan :
- Macamnya : ....................
- Frekuensi : ......................
- Larangan agama : tidak ada, jika ada sebutkan ...................................
b. Selama masuk RS
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan : ...............................
- Memerlukan bantuan (sebutkan) ...........................................
- Memerlukan kunjungan
rohaniawan?...................................................................

12. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

Perasaan ibu dalam menghadapi keadaan saat ini.
.............................................................................................................
Upaya apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi hal tersebut.
.............................................................................................................
Perasaan suami dalam menghadapi keadaan ibu saat ini.
.............................................................................................................
Siapa yang sangat bermakna dalam kehidupan klien.
.............................................................................................................
Siapa orang yang diharapkan menemani saat seperti ini.
.............................................................................................................

13. PENGKAJIAN SOSIAL

Penerimaan keluarga saat ini.
.............................................................................................................
Pengaruhnya terhadap keluarga (keuangan, pekerjaan).
.............................................................................................................
Upaya keluarga dalam memberikan support emosi bagi ibu.
.............................................................................................................
Siapa pembuat keputusan dalam keluarga.
............................................................................................................
Pengetahuan tentang penyakit yang berhubungan dengan ginekologi.

14. PENGKAJIAN SPIRITUAL

 Hubungan yang paling bermakna dengan :
Suami / orang / tua / sahabat / guru / pemuka agama / Tuhan.
 Makna kelahiran bagi ibu:

9
 Peristiwa biasa / bagian kehidupan/ kehendak Tuhan/lain-lain
 Sumber pengharapan dalam menghadapi keadaan ini :
dirisendiri / perawat / oxsygen / pemuka agama / Tuhan.

15. PENGKAJIAN FISIK

 Keadaan umum ..........( pasien tampak …………………( sesuai kondisi
pasien)
 Tingkat kesadaran (kuantitatif dan kualitatif)
 Antropometri
 TB : (sebelum hamil)……..cm: saat hamil=……………………..(cm)
- BB = . Kg: (sebelum hamil)……..cm: saat
hamil=……………………..(cm)
- tanda vital : tekanan darah : ........................... nadi ............................
- suhu ....................pernafasan : .................................
 Tanda vital:
- Tekanan darah anak h ……………….mmhg. Diukur dimana
- Posisi pasien
- Ukuran manset dewasa/anak
- Nadi
- Suhu
- Pernafasan

 Pemeriksaan fisik :
1) Kepala :
a) Bentuk kepala:
- Pertumbuhan Rambut : lebat/jarang/ kusam/mudah rontok. Warna
rambut: ...................
- Kebersihan kulit kepala: bersih/kotor ketombe
b) Muka :
- Kesan wajah : simetris: ya/tidak;pucat: ya atau tidak:
oedema:ya/tidak
- Cloasma gravidarum:ya/tidak
c) Mata :
- Kebersihan:bersih/tidak
- Conjungtiva:anemis/tidak
- Sclera :icterik/tidak
- Otot-ototekstraokulerkemampuan mengikuti gerak)
- Tekanan bola mata:………………
- Visus………………………………
- Reflek cahaya……………………..
- Pupil:………………………………..
d) Telinga :
- Bentuk :simetris/tidak
- Kebersihan
- Pemeriksaan lubang telinga dan membrana tympany:
- Pengeluaran cairan : ada / tidak, jika ada warnanya : ................
- Fungsi pendengaran:…….
- Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak.
- Mastoid

10
 - Nyeri/tidak
e) Hidung :
- Posisi septum ..............
- Sekret hidung ................
- Nyeri sinus, polip .................
- Fungsi pembauan
- Acecoris hidung
f) mulut dan gigi :
- kebersihan : ........................................
- Kemampuan berbicara
- Keadaan bibir:sumbing/tidak? Bila ya, bagaimana gusi dan selaput
lendir lain
- Warna lidah
- Acecoris lidah
- Keadaan PAlatum
- Gigi-geligi:kondisi:bersih/tidak,caries, susunan, gigi palsu ada /
tidak.
- Orofaring : bau nafas, suara parau, dahak
- Tonsul:T0, T1, T2, T3,T4
2) Leher
a) Bentuk::
- Pembuluh darah vena yugolaris (JVP) …………….
- Pembesaran tyroid……………………………………
- Deviasi trachea ……………………………………….
- Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak.
- Gerakan
3) Dada :
a) Inspeksi :
- Simetris: ya/tidak
- Bentuk dada dari depan lateral dan belakang:…………….
(Kelainan bentuk dada: barel chest, peetum ex cavatum, peetum
carivatum)
- retraksi dada :……………………..
- ketinggalan gerak :…….: ....................
- Jenis pernafasan :…………………….
- Ukuran dada :……………………
- Ictus cordis : …………………….
b) Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas
- Menentukan suara fremitus
- Rasa sakit
- Nyeri tekan
- Adanya masa
- Pulsasi
- Pernafasan:kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan
- Ukuran dada
- Ictus cordis
- Heart rate
c) Perkusi

11
 - Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada
- Bunyi dullness
- Batas jantung
- Batas Paru
d) Auskultrasi.
- Suara vesikuler
- Suara bronchovesikuler
- Suara bronchial
- Suara rales
- Suara ronkhi
- Suara Frictian rub akibat sisa pleuritis
- Suara pernafasan
- Suara Mur-mur
- Suara tambahan:(rales, ronchi, whezzing)
- Bunyi jantung IV, I, II, III
4) Payudara :
a) Inspeksi
- Bentuk kanan kiri simetris tidak.
- Pembesaran : ............................
- Kebersihan : .............................
- Areola mamae : hiperpigmentasi / tidak.
- Papila mamae :menonjol/rata/ masuk.
- Colostrom :………………………….
- ASI :………………………….
b) Palpasi :
- Konsistensi
- Pambesaran : ya/tidak
- Massa/ tumor : ........................
- Konsistensi : ...........................
- Keluhan payudara selama hamil : ..........................
5) Axilla :
- Tumor : ada/tidak
- Nyeri : ya/tidak.
6) Punggung :
a) Bentuk:scoliosis, xyposis, lordosis
b) Kelinan:benjolan
7) Abdomen:
a) inspeksi :
- Warna kulit : .....................
- Arah pembesaran perut : ….. Simetris/tidak
- Striae Gravidarum
- Hiperpigmentasi linea alba
- Bekas luka oprasi : ...........................
- Kelainan lain : ............
b) Palpasi :
- Leopold I :………………………….
- Mc Donal : Tinggi Fundus Uteri………..Cm
- Leopold II : …………………………
- Leopold III : …………………………

12
 - Leopold IV : …………………………
- Osborn : …………………………
- His :Interval………………. Lamanya …………..
Kekuatan…………….. Frekuensi………….
- TBJ
- Pembesaran hepar bila ada?

c) Auskultrasi. :
- DJJ : …………………………
- Frekuensi peristaltic: …………………………
- Intensitas peristaltic: …………………………
- Suara vesikuler : …………………………
- Surara friction rub: …………………………
d) Perkusi : ……………………………

8) Genitalia dan anus :

Inspeksi
a) Vulva vagina parineum :
- Kebersihan : ....................
- Keluaran : ....................
- Varices : ...............
- Pembesaran kelenjar bartolini : ......................
- Kelainan : .....................
- Parineum : utuh/cycatric
- Penyakit kelamin : ...................
- Perineum : utuh/cycatrik
- Keluhan : .......................
b) Anus :
- Pembesaran vena/hemoroid : ada/tidak
- Tumor/massa : ada/tidak
9) Ekskremitas :
a) Ekskremitas atas :
- Kelengkapan anggota gerak : .........................
- Kelainan jari :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
- Tonus otot :………………….
- Kesimetrisan gerak : …………..
- Clubing finger : ....................
b) Ekskremitas bawah :
- Kelengkapan anggota gerak : .........................
- Simetris kanan kiri : ...................
- Oedema : .....................
- Varices : ...................
- Bentuk kaki (x,o) :……………..
- Telapak kaki (drop food, flat food)
- Kaki gajah : .....................
- Keluhan : .....................
- Kelainan : ....................
10) Reflek :
a) Reflek fisiologis :

13
 -
Biseps, triseps, lutut, achiles.
b) Refleks patologis : ...........................
- Babinski
- Lutut
11) Ukuran panggul luar (bila perlu)
- Distansia Cristarum : ………………cm (normal =23cm)
- Distansia boudelouge:……………..cm (normal=26cm)
- Distansia spinarum:………………..cm (normal=18cm)
- Lingkar panggul:……………………cm (norman=80cm)

16. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. KALA I :
Permulaan his : tgl ........................ jam ...........................
pengeluaran lendir darah : tgl ......................jam ...........................
pengeluaran air ketuban : tgl .......................jam ...........................
pertulongan pertama : tgl ........................jam ...........................
oleh ............................................di ..............................................
masuk rumah sakit/VK : tgl ...............................jam ...........................

periksa dalam (mulai pertama kali dan seterusnya s.d pembukaan lengkap di
tulis)
Tgl ........................ jam ..........................oleh .............................
indikasi ................................................
tujuan ..........................................
hasil PD/VT :
- porsio : ..................., pembukaan : ........................., ketuban :......................,
presentaasi : .........................., posisi : .........................., penurunan kepala :
.............................., STLD : ........................................................

(Oleh : .....................)

OBSERVASI

TGL/JA KONTRAKSI DJJ TANDA VITAL KETERANGAN

M FREK/ IBU (obat, cairan,
Jara Lam Kua IRAMA/ T S N P eliminasi, hasil
k a t KUATNY D lab, nutrisi,
A keluhan)

14
MASALAH KALA I (MASALAH IBU DAN JANIN)
1.
2.
dst

b. KALA II :
Pembukaan lengkap : tgl ...............................jam ...........................
Pembukaan ketuban : tgl ...............................jam ...........................
Bersamaan ada his, ibu di pimpin mengejan, : mulai jam ..............
(Laporan mekanisme persalinan)
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Kesulitan kala II……………………………………………………………
Perdarahan : ...........................cc
Bayi lahir jam : ....................
Penilaian awal

PENILAIAN KONDISI BAYI TERHADAP 5 HASIL PENILAIAN SELAMA 0 - 30

ASPEK PERTIMBANGAN DETIK
1. Air ketuban jernih/tidak (bercampur YA / TIDAK *)
mekoneoum)
2. Bayi bernafas spontan YA / TIDAK *)
3. Kulit berwarna merah YA / TIDAK *)
4. Tonus otot/kekuatan otot cukup YA / TIDAK *)
5. Umur kehamilan cukup bulan YA / TIDAK *)
Keadaan umum bayi : normal/cacat/meninggal dunia.
Jenis kelamin : L/P BB = .....................gram PB = .....................cm
UK = ....................cm UD = ....................cm
UL = .....................cm

CATATAN*) :Coret yang tidak sesuai dengan keadaan bayi.

Bila hasil penilaian 5 aspek = ya -> lanjutkan perawatan bayi baru lahir normal, berikan
bayi pada ibu (untuk pemberian ASI dan menciptakn bounding)
bila hasil penilaian ada yang tidak dan bayi tidak segera menangis -> bersihkan hidung,
rongga mulut dan tenggorokan dengan jari tangan dibungkus menggunakan kain kasa
steril.
Bila menghisap lendir lakukanlah dengan alat penghisap lendir De Lee.

APGAR SCORE?

Masalah kala II
1.
2.
Dll.

c. KALA III
 Palpasi uterus (memastikan janin tunggal atau kembar)

15
  Pemberian injeksi oksitosin 10u / im : ................. Jam .....................
 Tanda vital ibu
Td = ..................S = ................ N = ..................... P = ......................
 Placenta lahir = jam ....................... Spontan/manual
 Tinggi fundus uteri = ................................
 Perdarahan = ..........................cc kontraksi uterus ..........................
 Keadaan placenta = lengkap/tidak
Berat placenta ............................gram, kotiledon = .......................................
Insertoli tali pusat = .................... Panjang tali pusat..........................cm
Robekan ketuban = ..................., pembuluh darah di tp ......................
 Keadaan parineum :
Luka episotomi/ruptura tingkat ...............................
Jahitan luka ........................

MASALAH KALA III :

1.
2.
Dll.

d. KALA IV (2 jam setelah plasenta lahir) -> observasi setiap 30 menit

tana vital ibu :
TD = ................. S = ..................N .................... p = ....................
Perdarahan ……….. cc, kontraksi uterus=…………………………
placenta lahir = jam ....................... spontan/manual
tinggi fundus uteri = ..................... vesika urinaria ........................
perineum =
keluhan =
pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan =

MASALAH KALA IV
1.
2.
Dst.

LAMA PERSALINAN.

Kala I = ........jam...........menit (tgl .........jam ...........s.d. Tgl ............ jam ...........)

Kala II = ........jam ..........menit (tgl ..........jam ...........s.d. Tgl ............ jam ...........)
Kala III= .......jam ..........menit (tgl ..........jam ...........s.d. Tgl ............ jam ...........)
Kala IV= .......jam ..........menit (tgl...........jam ...........s.d. Tgl ............ jam ...........)

jumlah = ....................jam .................menit.

PERDARAHAN SELAMA PERSALINAN.

Kala I =............................................CC
Kala II =............................................CC

16
Kala III =............................................CC
Kala IV =............................................CC

JUMLAH =............................................CC

17. DIAGNOSTIK TEST :

a. Laboratorium :
b. radiologi
c. thorak foto/CT scan/USG/MRI
d. lain-lain : ..........................
18. PROGRAM PENGOBATAN :
a. Mobiliasi
b. diet
c. obat
d. infus/tranfusi
19. PROGRAM TINDAKAN
ada rencana tindakan apa .............................
20. RENCANA PULANG
a. Tinggal :
o sendiri / - dengan .................../ - tidak diketahui ........................
b. Keinginan tinggal setelah pulang :
o Dirumah / -tidak tahu / - lain-lain sebutkan ....................
c. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya :
- Home care : .........
- Puskesmas : ........
- Rumah sakit
- Lainnya sebutkan
d. Kendaraan yang digunakan saat pulang
- Mobil pribadi
- Ambulance
- Bus/taksi
- Tidak tahu
- Lainnya sebutkan
a. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang
b. Antisipasi masalah perawatan diri
c. Bantuan yang diperlukan setelah pulang

21. ANALISA DATA

KALA DATA MASALAH PENYEBAB

(NANDA) (NANDA)
KALA I
KALA II
KALA III
KALA IV

17
22. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA I-IV)
1.
2.
3.................dst.

23. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATA RASIONAL

KEPERAWATAN N
TUJUAN &KRITERIA TINDAKAN
Tgl ......................... jam ........... Tgl ............. jam ........... Tgl ....jam ..... Tgl...jam ....

NOC NIC
(SMART) (ONEC)

tanda tangan tanda tangan tanda tangan tanda tangan

24. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Ruang :
Diagnosa Medis :

NO DIAGNOSA tgl PERKEMBANGAN TANDA

KEPERAWATAN jam (SOAPIE) TANGAN
Shif I/ Pengkajian Pertama:
I:
E:
Shif II/Pengkajian Berikutnya:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
Evaluasi proses: SO
Evaluasi hasil : SOAP

18
Preceptee Pendidikan Preceptee lapangan Preceptee
Tanggal Jam: Tanggal Jam: Tanggal Jam:

________________ _________________ _________________

19