1/14/2017 ­­ :: Application Form For Employment :: ­­

Registration No. : 335874                 
     I.    POSITION DETAILS

Name of Post : EXECUTIVE TRAINEE (CHEMICAL)

Pay scale : Rs. 24900­50500

Grade : E2

     II.    PERSONAL DETAILS

1. GATE­2017 Registration Number
(Enter GATE­2017 Registration No. which is : CH17S74027284
mentioned on your GATE­2017 admit card )

2. Name (Name should be filled up as appearing in your GATE 2017 admit card)

     First Name : MOHD

     Middle Name : MAHTAB

     Last Name : HUSSAIN 

3. Date of Birth : 13/09/1991

4. Father's Name : MOHD ASLAM HUSSAIN

5. Category : OBC (NON CREAMY LAYER ONLY)

6. Name of Caste / Tribe (In case of
: MOMIN
SC/ST/OBC)

7. Other Category, If Applicable  

  (i) Persons with disabilities : NO
  (ii) Ex­Serviceman : NO

Domiciled in J&K between 01.01.1980 and
  (iii) : NO
31.12.1989

8. Details (In case of PWD)

  (i) Type of Disability : NA

  (ii) Sub­Category of Disability : 0
  (iii) Percentage (%) of Disability : 0

9. Details (In case of Ex­Serviceman)    

  (i) Rank : NA

  (ii) Corps / Regiment Number : NA
  (iii) Date of Commission : NA

  (iv) Date of Discharge : NA

(v) Date of start of pre­commission training, : NA
 
if any

  (vi) Education of Military : NA

  (vii) Length of service : 0 YEAR(S) 0 MONTH(S) 0 DAY(S)

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10. Nationality : INDIAN
11.  Religion : MUSLIM

12.  Sex : MALE

13. Marital Status : SINGLE
14.  Present Postal Address    

  (i) 1st Address Line : DARWAN

  (ii) 2nd Address Line : SURAT DARWAN

  (iii) 3nd Address Line :
  (iv) City : DARWAN

  (v) District : KAIMUR

  (vi) State : BIHAR

  (vii) PIN Code : 821110

  (viii) Telephone (Landline) : STD Code: 0 Number: 0

  (ix) Telephone (Mobile) : 9204574799

15. Present e­mail Address : HUSSAIN.AFTAB57@GMAIL.COM

     III.    Education & Experience Details

1. Essential Qualification Details :

Examination / College / Year of Year of Percentage

Branch/Discipline/Specialization Board / University Type
Degree Passed Institution Joining Passing of Marks *

KERALA PUBLIC
SSC (10th) 2008 2009 ICSE 86.6 FULL TIME
SCHOOL KADMA
SIR GANESH
HSC (10+2) MATH DUTT MEMORIAL 2010 2011 BSEB PATNA 61 FULL TIME
COLLEGE PATNA
VINOBA BHAVE
BE / B TECH / B.I.T. SINDRI,
CHEMICAL 2013 2017 UNIVERSITY, 69.8 FULL TIME
BSc(ENGG) DHANBAD
HAZARIBAG

2.  Post Qualification Work Experience Details :
 I. Do You have any post qualification work experience : NO

II. Current / Last Company Name NA

III. From Date (DD/MM/YYYY) NA

IV. To Date (DD/MM/YYYY) NA

     IV.    DECLARATION

I certify that –

a) I  am not employed in Govt. /Statutory Organization /Public Sector Undertaking.
b) In case of my employment in Government / Statutory Organization / Public Sector Undertaking, I will produce No Objection
Certificate (NOC) from my organization at the time of Interview, if called for.

I declare that all information given in this application form are true to the best of my knowledge and belief. If any of the
  information is found incorrect or distorted at any stage, I shall have no objection to cancellation of my candidature.

MOHD MAHTAB HUSSAIN    
(Name & Signature)   
Date: 14/01/2017

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