REGISTER KOHORT PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

NO REG PENYAKIT TAHUN 2017

JML ANAK
UMUR

GAKIN
NO NAMA ALAMAT KRONIS 4T
B L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

AB C AB C A B C A B C AB C AB C AB C A B C AB C A B C AB C A B
Ny.R √ Ds cemara rt 01 rw 11 31 2 10 B IUD
1

Tn.A
√ 38 3 5 B S/1
Ny.S
2

Tn.D

Keterangan pengisian kolom A, B dan C

Kolom A : diisi dengan tanggal kunjungan
Kolom B : diisi dengan kode B = peserta baru (peserta baru hanya dihitung satu kali), L = peserta lama (hanya dihitung satu kali, bulan berikutnya tidak dihitung
lagi keculai ada peserta lama yang baru datang, DO = jika klien Drop Out, GC = jika klien ganti cara, G= jika klien gagal, K= jika klien ada komplikasi,
ES = efek samping (untuk kejadian ES, K, DO, G hanya dihitung 1x dalam satu tahun kalender)
Kolom C : diisi dengan Metode Kontrasepsi : Pil (P), Suntik (S), IUD, Implant (I), MOP, MOW
12