Régimen contributivo.

L. 100/93. ART. 202.—Definición. El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación
de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace
a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente
por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.

L. 100/93. ART. 203.—Afiliados y beneficiarios. Serán afiliados obligatorios al régimen contributivo los
afiliados de que trata el literal a) del artículo 157

PAR.—El gobierno podrá establecer los sistemas de control que estime necesarios para evitar que los afiliados
obligatorios al régimen contributivo y las personas de altos ingresos se beneficien de los subsidios previstos en
la presente ley.

L. 100/93. ART. 205.—Administración del régimen contributivo. Las entidades promotoras de salud
recaudarán las cotizaciones obligatorias de los afiliados, por delegación del fondo de solidaridad y garantía. De
este monto descontarán el valor de las unidades de pago por capitación, UPC, fijadas para el plan de salud
obligatorio y trasladará la diferencia al fondo de solidaridad y garantía a más tardar el primer día hábil siguiente
a la fecha límite establecida para el pago de las cotizaciones. En caso de ser la suma de las unidades de pago
por capitación mayor que los ingresos por cotización, el fondo de solidaridad y garantía deberá cancelar la
diferencia el mismo día a la entidad promotora de salud que así lo reporte.

PAR. 1º—El fondo de solidaridad y garantía está autorizado para suscribir créditos puente con el sistema
bancario en caso que se presenten problemas de liquidez al momento de hacer la compensación interna.

PAR. 2º—El fondo de solidaridad y garantía sólo hará el reintegro para compensar el valor de la unidad de pago
por capitación de aquellos afiliados que hayan pagado íntegra y oportunamente la cotización mensual
correspondiente. La Superintendencia Nacional de Salud velará por el cumplimiento de esta disposición.

L. 100/93. ART. 178.—Funciones de las entidades promotoras de salud. Las entidades promotoras de salud
tendrán las siguientes funciones:

1. Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al sistema
general de seguridad social en salud.

2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social.

3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los
servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de
aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.

4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones
prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar
del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.

5. Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia,
a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de
servicios.

6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.

7. Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Las entidades promotoras de salud (de naturaleza pública, privada o mixta), tienen como objetivos la afiliación
y registro de la población al sistema general de seguridad social en salud, el recaudo de las cotizaciones y la
promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios
con las cuales atienda los afiliados y su familia. Para estos efectos, las EPS deberán acreditar periódicamente
un número mínimo y máximo de afiliados en las que se obtengan escalas viables de operación y se logre la
afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo.

L. 100/93. ART. 210.—Sanciones para el empleador. Se establecerán las mismas sanciones contempladas
en los artículos 23 y 271 de la presente ley para los empleadores que impidan o atenten en cualquier forma
contra el derecho del trabajador a escoger libre y voluntariamente la entidad promotora de salud a la cual desee
afiliarse. También le son aplicables las sanciones establecidas para quien retrase el pago de los aportes.
PAR.—Ningún empleador de sector público o privado está exento de pagar su respectivo aporte al sistema
general de seguridad social en salud.

L. 100/93 ART. 179.—Campo de acción de las entidades promotoras de salud. Para garantizar el plan de
salud obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente o contratarán los
servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por
servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como
capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción
y prevención y el control de costos. Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas
de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el
reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

PAR.—Las entidades promotoras de salud buscarán mecanismos de agrupamiento de riesgo entre sus afiliados,
entre empresas, agremiaciones o asociaciones, o por asentamientos geográficos, de acuerdo con la
reglamentación que expida el Gobierno Nacional.

L. 100/93. ART. 183.—Prohibiciones para las entidades promotoras de salud. Las entidades promotoras de
salud no podrán, en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados, ni podrán negar la
afiliación a quien desee ingresar al régimen, siempre y cuando garantice el pago de la cotización o del subsidio
correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del usuario, de acuerdo con la
reglamentación que para el efecto expida el Gobierno Nacional.

PAR. 1º—El Gobierno Nacional podrá reglamentar parámetros de eficiencia y fijar el régimen de inversión y
organización de las empresas promotoras de salud que no sean prestadoras de servicios. Cuando presten
simultáneamente servicios, podrá establecer límites por concepto de gastos administrativos y operativos de la
actividad de promoción.

PAR. 2º—Están prohibidos todos los acuerdos o convenios, así como las prácticas y decisiones concertadas
que, directa o indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre escogencia dentro
del sistema general de seguridad social en salud.

L. 100/93. ART. 230.—Régimen sancionatorio. La Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de

explicaciones, podrá imponer, en caso de violación a las normas contenidas en los artículos 161, 168, 178, 182,
183, 188, 204, 210, 225 y 227, por una sola vez, o en forma sucesiva, multas en cuantía hasta de 1.000 salarios
mínimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de solidaridad del fondo de solidaridad y garantía.

El certificado de autorización que se le otorgue a las empresas promotoras de salud podrá ser revocado o
suspendido por la superintendencia mediante providencia debidamente motivada, en los siguientes casos:

1. Petición de la entidad promotora de salud.

2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la
autorización.

3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses contados a partir de la fecha de
otorgamiento del certificado de autorización.

4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.

5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el plan de salud obligatorio.

PAR. 1º—El gobierno reglamentará los procedimientos de fusión, adquisición, liquidación, cesión de activos,
pasivos y contratos, toma de posesión para administrar o liquidar y otros mecanismos aplicables a las entidades
promotoras y prestadoras que permitan garantizar la adecuada prestación del servicio de salud a que hace
referencia la presente ley, protegiendo la confianza pública en el sistema.

PAR. 2º—La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá las funciones de inspección, control y vigilancia
respecto de las entidades promotoras de salud, cualquiera que sea su naturaleza jurídica.

Financiación del régimen contributivo

Unidad de pago por capitación

L. 100/93. ART. 182.—De los ingresos de las entidades promotoras de salud. Las cotizaciones que
recauden las entidades promotoras de salud pertenecen al sistema general de seguridad social en salud.
Por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el plan de salud obligatorio para
cada afiliado, el sistema general de seguridad social en salud reconocerá a cada entidad promotora de salud un
valor per cápita, que se denominará unidad de pago por capitación, UPC. Esta unidad se establecerá en función
del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del
servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud.

PAR.—Las entidades promotoras de salud manejarán los recursos de la seguridad social originados en las
cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad.

VALOR DE LA UPC CONTRIBUTIVO

Resolución No. 5925 de 2014. Ministerio de Salud y Protección Social.

Articulo. 1º—Fijar el valor anual de la unidad de pago por capitación del régimen contributivo (UPC-C) para el
año 2015, en la suma de seiscientos veintinueve mil novecientos setenta y cuatro pesos con ochenta centavos
($ 629.974,80) moneda corriente, que corresponde a un valor diario de mil setecientos cuarenta y nueve pesos
con noventa y tres centavos ($ 1.749,93) moneda corriente. La estructura de costo por grupo etario de la UPC-
C correspondiente es la siguiente:

Estructura
Grupo de edad Valor año
de costo
Menores de un año 2,9679 1.869.703,20
1-4 años 0,9530 600.364,80
5-14 años 0,3329 209.718,00
15-18 años hombres 0,3173 199.890,00
15-18 años mujeres 0,5014 315.867,60
19-44 años hombres 0,5646 355.683,60
19-44 años mujeres 1,0475 659.898,00
45-49 años 1,0361 652.716,00
50-54 años 1,3215 832.510,80
55-59 años 1,6154 1.017.662,40
60-64 años 2,0790 1.309.716,00
65-69 años 2,5861 1.629.176,40
70-74 años 3,1033 1.955.001,60
75 años y mayores 3,8997 2.456.712,00

VALOR DE LA UPC-S (UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN- RÉGIMEN SUBSIDIADO)

Resolución No. 5925 de 2014.

Artículo 11. —Fijar el valor anual de la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado (UPC-S) para el
año 2015 en la suma de quinientos sesenta y tres mil quinientos noventa pesos con ochenta centavos ($
563.590,80) moneda corriente, equivalente a un valor diario de mil quinientos sesenta y cinco pesos con
cincuenta y tres centavos ($ 1.565,53) moneda corriente.

Estructura
Grupo de edad Valor año
de costo
Menores de un año 2,7654 1.558.555,20
1-4 años 0,8179 460.962,00
5-14 años 0,3267 184.125,60
15-18 años hombres 0,3847 216.813,60
15-18 años mujeres 0,6381 359.625,60
19-44 años hombres 0,6415 361.544,40
19-44 años mujeres 1,0154 572.270,40
45-49 años 1,0376 584.780,40
50-54 años 1,2973 731.145,60
55-59 años 1,5738 886.978,80
60-64 años 1,9465 1.097.028,00
65-69 años 2,4125 1.359.662,40
70-74 años 2,9424 1.658.311,20
75 años y mayores 3,6575 2.061.334,80
Beneficios del sistema de salud

Los derechos y garantías prestacionales y asistenciales que ofrece el sistema de seguridad social en salud,
están conformados por seis planes de beneficios:

a) El plan de atención básica en salud, PAB, prestado gratuita y directamente por el Estado o por particulares
mediante contrato con el Estado;

b) El plan obligatorio de salud, POS. Financiado por empleadores y trabajadores y garantizado por las EPS;

c) El plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, POSS. Constituye el conjunto de servicios de los afiliados
al régimen subsidiado y está a cargo de las EPS y de las empresas solidarias de salud, ESS;

d) El plan de atención complementaria en salud, PACS, contratados y financiados mediante la modalidad de

prepago. Garantizan la atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no
incluidas en el POS;

e) El plan de atención en accidentes de trabajo y enfermedad profesional, ATEP. El sistema de seguridad en

salud debe garantizar igualmente la atención en salud derivada o requerida en eventos de accidente de trabajo
y enfermedad profesional a través de las entidades administradoras de riesgos profesionales, ARP, y

f) Plan de atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. Se financia con cargo a la subcuenta de
riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del fondo de solidaridad y garantía en salud.

El plan obligatorio de salud, POS, es el conjunto de servicios de atención en salud y reconocimientos

económicos a que tiene derecho todo afiliado al régimen contributivo, en caso de necesitarlos. Son las entidades
promotoras de salud, encargadas de operar en el sistema, las que están obligadas a garantizar a sus afiliados
este plan de beneficios.
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Generalidades

D.R. 806/98. ART. 3º—De los tipos de planes. En el sistema general de seguridad social en salud como
servicio público esencial existen únicamente los siguientes planes de beneficios:

1. Plan de atención básica en salud, PAB.

2. Plan obligatorio de salud del régimen contributivo, POS.

3. Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, POSS.

4. Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos.

5. Atención inicial de urgencias.

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Plan de atención básica

L. 100/93. ART. 165.—Atención básica. El Ministerio de Salud definirá un plan de atención básica que
complemente las acciones previstas en el plan obligatorio de salud de esta ley y las acciones de saneamiento
ambiental. Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad
o aquéllas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública,
la educación y el fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas, la
complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las
campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida,
la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria.
La prestación del plan de atención básica será gratuita y obligatoria. La financiación de este plan será
garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales.

D.R. 806/98. ART. 4º—Plan de atención básica, PAB. Es un plan cuyos contenidos son definidos por el
Ministerio de Salud en desarrollo del artículo 49 de la Constitución Política, es de carácter obligatorio y gratuito,
dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades
territoriales o por particulares mediante contrato con el Estado.

D.R. 806/98. ART. 5º—Obligatoriedad de los entes territoriales. Es responsabilidad y obligación del gobierno
a través del Ministerio de Salud y los entes territoriales del orden departamental, distrital y municipal, la
financiación, planeación, ejecución y control del plan de atención básica en salud, PAB. Para su ejecución
podrán contratar, entre otras, con las entidades promotoras de salud, EPS, las cajas de compensación familiar,
CCF, las instituciones prestadoras de salud, IPS, las comunidades y las empresas solidarias de salud, ESS.

El plan de atención básica, PAB, deberá ser diseñado, adoptado y asumido por las entidades territoriales en el
plan local y en el plan de desarrollo.

D.R. 806/98. ART. 6º—Financiación. La prestación de las actividades, intervenciones y procedimientos

definidos en el plan de atención básica en salud será financiada con recursos del situado fiscal destinados al
fomento de la salud y prevención de la enfermedad, con los recursos fiscales derivados de los programas
nacionales del Ministerio de Salud y con recursos que para el efecto destinen los departamentos, distritos y
municipios.
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Plan obligatorio de salud, POS

De conformidad con la Ley 100 de 1993, las entidades promotoras de salud, EPS (de naturaleza pública, privada
o mixta), tienen como objetivos la afiliación y registro de la población al sistema general de seguridad social en
salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación y control de los servicios de salud
de las instituciones prestadoras de servicios con las cuales atienda a los afiliados y sus familias.

Entre las funciones de las entidades promotoras de salud, EPS, está la de organizar la forma y mecanismos a
través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio
nacional, sobre la base de que estas entidades tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite
afiliación y cumpla con los requisitos de ley.

El plan obligatorio de salud, POS, se define como el conjunto de servicios de atención en salud y prestaciones
económicas a que tiene derecho todo afiliado al régimen, en caso de necesitarlos. Sus contenidos están
definidos en el Acuerdo 008 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. y su forma de prestación
normalizada y regulada en los manuales de procedimientos y guías de atención integral expedidos por el
Ministerio de Salud. Las entidades promotoras de salud, EPS, deberán prestarlo a sus afiliados, directamente
por medio de sus propias instituciones, o en forma indirecta a través de la contratación de los servicios de salud
con las instituciones prestadoras y los profesionales independientes o con grupos de práctica profesional,
debidamente constituidos. Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de
instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con los
reglamentos.

La financiación del plan obligatorio de salud se hará con las cotizaciones y aportes de empleadores y
trabajadores que recauden las entidades promotoras de salud, encargadas de la organización y coordinación
de la prestación de los servicios a sus afiliados. Para estos efectos, las entidades promotoras de salud
manejarán los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema, en
cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad.

Por la organización y garantía de atención de los servicios incluidos en el plan de salud obligatorio para cada
afiliado y su familia, el sistema de salud reconocerá anualmente a cada entidad promotora de salud un valor per
cápita, denominada unidad de pago por capitación, UPC. Esta unidad debe establecerse en función del perfil
epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en
condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería.
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RÉGIMEN DEL POS

L. 100/93. ART. 162.—Plan de salud obligatorio. El sistema general de seguridad social de salud crea las
condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del
año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las
fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas
las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.

Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del plan obligatorio de
salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud será el contemplado por el Decreto-Ley
1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación
genérica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante, el plan obligatorio de salud será similar al
anterior, pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de
atención, en los términos del artículo 188 de la presente ley.

Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo, en forma
progresiva antes del año 2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un
valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo
y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables

PAR. 1º—En el período de transición, la población del régimen subsidiado obtendrá los servicios hospitalarios
de mayor complejidad en los hospitales públicos del subsector oficial de salud y en los de los hospitales privados
con los cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios.

PAR. 2º—La Superintendencia Nacional de Salud verificará la conformidad de la prestación del plan obligatorio
de salud por cada entidad promotora de salud en el territorio nacional con lo dispuesto por el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud y el Gobierno Nacional.

PAR. 3º—Toda entidad promotora de salud reasegurará los riesgos derivados de la atención de enfermedades
calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social como de alto costo

PAR. 4º—Para la prestación de los servicios del plan obligatorio de salud, todas las entidades promotoras de
salud establecerán un sistema de referencia y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta
complejidad se realice por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias. El Gobierno
Nacional, sin perjuicio del sistema que corresponde a las entidades territoriales, establecerá las normas.

D. 826/2010. ART. 1º—Los planes obligatorios de salud para los regímenes contributivo y subsidiado, vigentes
a la fecha de publicación del Decreto Legislativo 131 del 21 de enero de 2010, permitirán la protección integral
de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los
niveles de atención y complejidad que se definan, según los respectivos planes de beneficios. En consecuencia,
se garantiza a toda la población afiliada al sistema general de seguridad social en salud, el acceso a los servicios
de baja, mediana y alta complejidad.

La base para la actualización de los planes obligatorios de salud. POS de los regímenes contributivo y
subsidiado, serán los planes de beneficios vigentes a la fecha de publicación del Decreto Legislativo 131 del 21
de enero de 2010, conforme a los acuerdos expedidos por la comisión de regulación en salud, CRES. En
desarrollo del principio de progresividad, las actualizaciones de los planes obligatorios de salud - POS, tendrán
como finalidad mejorar los servicios de atención en salud a la población afiliada.

MANEJO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Ac. 287/2005, CNSSS.

ART. 1º—Objeto. El presente acuerdo tiene por objeto definir el coeficiente que se aplicará a la unidad de pago
por capitación de cada año, en el régimen contributivo, para equilibrar las desviaciones que se presentan entre
las distintas EPS en función del número de pacientes con la enfermedad de alto costo señalada en el artículo
2º de este acuerdo.

Ac. 287/2005, CNSSS. ART. 2º—Pacientes de alto costo. Para el efecto de definir el coeficiente de que trata
el presente acuerdo se considerarán como pacientes con enfermedad de alto costo, aquellos con diagnóstico
confirmado de insuficiencia renal crónica que reciban diálisis peritoneal o hemodiálisis.

PAR.—Dentro de los casos a reportar por insuficiencia renal crónica para determinar la frecuencia específica
de cada EPS que se aplicará para la definición del coeficiente, también se contabilizarán los pacientes que sean
objeto de trasplante renal con posterioridad a la vigencia del presente acuerdo, teniendo en cuenta que esta es
la opción más costo efectiva para el tratamiento de los pacientes que padecen esta enfermedad.

NORMAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN DE ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTRÓFICAS

L. 972/2005. ART. 1º—Declárese de interés y prioridad nacional para la República de Colombia, la atención
integral estatal a la lucha contra el VIH —Virus de Inmunodeficiencia Humana— y el SIDA —Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida—.

El Estado y el sistema general de seguridad social en salud, garantizará el suministro de los medicamentos,
reactivos y dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o
catastróficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada uno de ellos.

PAR. 1º—El día primero (1º) de diciembre de cada año se institucionaliza en Colombia como el Día Nacional de
Respuesta al VIH y el SIDA, en coordinación con la comunidad internacional representada en la Organización
de las Naciones Unidas, ONU, y la Organización Mundial de la Salud, OMS.

PAR. 2º—Además de los programas regulares desarrollados por el gobierno, en esta fecha, el Ministerio de la
Protección Social coordinará todas las acciones que refuercen los mensajes preventivos y las campañas de
promoción de la salud, en concordancia con el lema o el tema propuesto a nivel mundial por el programa
conjunto de las Naciones Unidas para el SIDA, Onusida, y promoverá, en forma permanente, y como parte de
sus campañas, el acceso de las personas afiliadas y no afiliadas al sistema general de seguridad social en
salud, al diagnóstico de la infección por VIH/Sida en concordancia con las competencias y recursos necesarios
por parte de las entidades territoriales y los diferentes actores del sistema general de seguridad social en salud.

Atención inicial de urgencias

L. 100/93. ART. 168.—Atención inicial de urgencias. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en
forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las
personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El
costo de estos servicios será pagado por el fondo de solidaridad y garantía en los casos previstos en el artículo
anterior, o por la entidad promotora de salud a la cual esté afiliado, en cualquier otro evento.

PAR.—Los procedimientos de cobro y pago, así como las tarifas de estos servicios serán definidos por el
Gobierno Nacional, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

D.R. 806/98. ART. 16.—Atención inicial de urgencias. El sistema general de seguridad social en salud
garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la atención inicial de urgencias. El costo de los servicios
será asumido por la entidad promotora de salud o administradora del régimen subsidiado a la cual se encuentre
afiliada la persona o con cargo al Fosyga en los eventos descritos en el artículo precedente.

Cobertura familiar

L. 100/93.ART. 163.—La cobertura familiar. El plan de salud obligatorio tendrá cobertura familiar. Para estos
efectos, serán beneficiarios del sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado
*(cuya unión sea superior a 2 años)*; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga
parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con
incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, ***( sean estudiantes con dedicación
exclusiva )*** y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera
permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados
que dependan económicamente de éste.

PAR. 1º—El Gobierno Nacional reglamentará la inclusión de los hijos que, por su incapacidad permanente,
hagan parte de la cobertura familiar.

PAR. 2º—Todo niño que nazca después de la vigencia de la presente ley quedará automáticamente como
beneficiario de la entidad promotora de salud a la cual esté afiliada su madre. El sistema general de seguridad
social en salud reconocerá a la entidad promotora de salud la unidad de pago por capitación correspondiente,
de conformidad con lo previsto en el artículo 161 de la presente ley

* El texto entre paréntesis fue declarado inexequible por la Corte Constitucional, mediante la Sentencia C-521
de 11 de julio de 2007, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.

** 2. El artículo 163 de la Ley 100 de 1993, fue declarado exequible condicionalmente mediante la Sentencia C-
811 de 2007, de la Corte Constitucional. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, en el entendido de que el régimen
de protección en ella contenido se aplica también a las parejas del mismo sexo.

***3. El texto entre paréntesis fue declarado exequible condicionalmente por la Corte Constitucional, mediante
la Sentencia C-1065 de 29 de octubre de 2008, M.P. Clara Inés Vargas Hernández, en el entendido de que la
dedicación exclusiva se refiere al tipo de programa que esté cursando.

D. 806/98. ART. 34.—Cobertura familiar. El grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido
por:
a) El cónyuge;

b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos
años;

c) Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado;

d) Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado;

e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo,
tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado;

f) Los hijos del cónyuge

o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los
numerales c) y d) del presente artículo, y

g) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén
pensionados y dependan económicamente de éste.

PAR. —Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios
necesarios para su congrua subsistencia.

D. 806/98. ART. 35.—Inscripción del grupo familiar. Los afiliados deberán inscribir ante la entidad promotora
de salud, EPS, a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar según lo dispuesto en el artículo
anterior. Esta inscripción se hará mediante el diligenciamiento del formulado que para el efecto determine la
Superintendencia Nacional de Salud. Dicho formulario deberá ser suscrito por el afiliado. El formulario deberá
suscribirlo también el empleador cuando se trate de personas con contrato de trabajo o de servidores públicos.

La solicitud de inscripción deberá estar acompañada de una declaración del afiliado que se entenderá prestada
bajo la gravedad del juramento, en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están
afiliadas a otra entidad promotora de salud, EPS, y que ninguna de ellas por su nivel de ingresos debe estar
afiliada como cotizante.

PAR.—El formulario y los anexos a que se refiere el presente artículo podrán ser destruidos después de un año
contado a partir del momento de su recepción por la EPS, siempre y cuando los conserve por cualquier medio
técnico que garantice la reproducción exacta de documentos, tales como la microfilmación, la micografía y los
discos ópticos. El mismo procedimiento podrá seguirse con el formulario y documento de autoliquidación.

D.R. 806/98. ART. 36.—Hijos con incapacidad permanente. Tienen derecho a ser considerados miembros
del grupo familiar aquellos hijos que tengan incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o
funcionales incurables que impidan su capacidad de trabajo, de acuerdo con las normas vigentes sobre la
materia. Dicha incapacidad deberá acreditarse mediante certificación expedida por un médico autorizado por la
respectiva EPS.

D.R. 806/98. ART. 37.—Hijos adoptivos. Los hijos adoptivos tendrán derecho a ser incluidos en la cobertura
familiar desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar o de alguna de las casas de adopción debidamente reconocidas por dicho instituto.

D.R. 806/98. ART. 38.—Cobertura familiar del pensionado. La afiliación al sistema de los pensionados por
jubilación, vejez, invalidez o sobrevivientes, será también de cobertura familiar en iguales términos a los
descritos anteriormente.

D.R. 806/98. ART. 39.—Cobertura familiar cuando los dos cónyuges cotizan al sistema. Modificado. D.R.
47/2000. art. 1º. Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema,
deberán estar vinculados a la misma entidad promotora de salud y los miembros del grupo familiar sólo podrán
inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrá inscribir en el grupo familiar a los padres de uno
de los cónyuges siempre y cuando dependan económicamente de él y no se encuentren en ninguna de las
situaciones descritas en el numeral 1º del artículo 30 del Decreto 806 de 1998, en concurrencia de los hijos con
derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior al 150%
de las unidades de pago por capitación correspondiente a los miembros del grupo familiar con derecho a ser
inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar.

En el evento en que los padres del otro cónyuge o compañero permanente también dependan económicamente
de los cotizantes, éstos podrán inscribirlos en calidad de cotizante dependiente siempre y cuando cancelen un
valor adicional conforme lo establece el presente decreto.
Si uno de los cónyuges dejare de ostentar la calidad de cotizante, tanto éste como los beneficiarios quedarán
inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando y los padres inscritos pasarán en forma automática a
ostentar la calidad de adicionales y pagarán los valores correspondientes conforme lo establece el presente
decreto.

Las entidades promotoras de salud deberán realizar las acciones pertinentes para que los afiliados se ajusten
a la presente disposición en un plazo que no excederá el 1º de marzo del año 2000.

PAR.—Para todos los efectos contemplados en el presente decreto, cuando se aluda a las entidades promotoras
de salud, se entenderán incluidas todas aquellas entidades que se encuentran autorizadas para administrar el
régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud.

D.R. 806/98. ART. 40.—Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas
diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12
años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo familiar,
siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la unidad de pago por capitación
correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como
mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC
correspondiente.

Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios.

PAR.—La afiliación o desafiliación de estos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante
el diligenciamiento del formulario de novedades.

D.R. 47/2000. ART. 2º—Régimen para los cotizantes dependientes. Se establecen las siguientes reglas para
los afiliados adicionales o cotizantes dependientes definidos en el artículo 40 del Decreto 806 de 1998:

1. Sólo podrán incluir nuevos afiliados adicionales aquellos cotizantes que hubieran cancelado en forma
oportuna y completa sus obligaciones al sistema durante el trimestre inmediatamente anterior a la inclusión del
afiliado adicional.

2. Cuando el afiliado cotizante incluya a un afiliado adicional e incurra en mora superior a treinta (30) días, el
afiliado adicional será desafiliado. Para este efecto, se entiende que la representación del afiliado adicional está
en cabeza del afiliado cotizante. Por ser la afiliación adicional inseparable de la afiliación del cotizante principal,
el pago que se realice frente al afiliado adicional no tendrá valor si el afiliado cotizante no se encuentra al día
con sus obligaciones.

3. Los afiliados cotizantes a quienes se les hubiera cancelado su afiliación por falta de pago, sólo podrán afiliar
personas adicionales, una vez transcurridos doce meses de pagos continuos contados a partir de la fecha de
su reingreso al sistema.

4. Los afiliados adicionales estarán sujetos a períodos mínimos de cotización, los cuales se contarán a partir de
la fecha de su inclusión. Cuando se afilien adicionales con tratamientos en curso, sujetos a períodos mínimos
de cotización es deber del afiliado cotizante cancelar en forma directa a la entidad promotora de salud los
recursos necesarios para costear íntegramente este tratamiento, hasta el momento en que cumpla con las
semanas requeridas.

5. Derogado. D.R. 1703/2002, art. 41.

6. No se podrán incluir como afiliados adicionales a personas que se encuentren afiliados al régimen subsidiado
o a un régimen de excepción salvo que demuestren su desafiliación a dicho sistema o personas que tengan
capacidad de pago. El cotizante que incurra en esta conducta deberá reembolsar todos los gastos en que
hubiera incurrido la entidad promotora de salud frente al afiliado adicional.

7. Modificado. D.R. 783/2000, art. 7º. Derogado. D.R. 1703/2002, art. 41.

8. No se podrán incluir como afiliados adicionales, por el mismo cotizante o su cónyuge o compañero
permanente, aquellas personas que hubieran afiliado en calidad de adicionales durante los tres (3) años
anteriores y respecto de las cuales no hubiera mantenido pagos continuos. El incumplimiento de esta disposición
dará derecho a la cancelación inmediata de la afiliación.

9. Los pagos frente a los afiliados adicionales se deberán realizar en forma anticipada por períodos mensuales.

10. Modificado. D.R. 783/2000, art. 8º. La inclusión en el núcleo familiar de otros miembros adicionales
dependientes, sólo procederá si el afiliado cotizante garantiza la afiliación de estos por un período mínimo de
dos años. Para tal efecto deberá convenir con la EPS el mecanismo de garantía correspondiente, que podrá
consistir en la suscripción de un título valor o el compromiso de permanencia. La pérdida de la condición de
trabajador cotizante deriva en la desafiliación del afiliado adicional.

D.R. 1703/2002. ART. 7º—Modificado. D.R. 2400/2002, art. 1º. Afiliación de miembros adicionales del
grupo familiar. Los cotizantes dependientes o afiliados adicionales, de que trata el artículo 40 del Decreto 806
de 1998, sólo podrán ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, siempre que el cotizante pague en
forma mensual anticipada a la entidad promotora de salud, un aporte equivalente en términos de las unidades
de pago por capitación fijadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que correspondan al grupo
etáreo y zona geográfica de influencia al que pertenece el beneficiario adicional, de acuerdo con la siguiente
tabla:
Número de
Grupos etáreos
UPC a pagar
Menores de 1 año 1.00
De 1 a 4 años 1.00
De 5 a 14 años 1.00
De 15 a 44 años (hombres) 3.00
De 15 a 44 años (mujeres) 2.02
De 45 a 59 años 1.85
Mayores de 60 años 1.00

Adicionalmente el afiliado cotizante, respecto de los cotizantes dependientes será responsable del pago del
valor mensual definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para la financiación de las
actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y de un valor destinado a la subcuenta de
solidaridad. Este último equivaldrá al 10% de la sumatoria del valor que resulte de sumar las UPC a pagar de
acuerdo con su grupo etáreo fijadas en la tabla más el valor de promoción y prevención.

El pago de los aportes correspondientes a los cotizantes dependientes se hará con cargo a los recursos del
cotizante, directamente o a través de descuentos de nómina del cotizante.

La entidad promotora de salud, EPS, apropiará el valor de una UPC correspondiente al grupo etáreo del afiliado
adicional y el valor correspondiente a las actividades de promoción y prevención y girará a la subcuenta de
solidaridad del Fosyga el aporte de solidaridad. Cuando se reciban sumas superiores a la UPC que corresponde
al afiliado adicional, la EPS girará el valor restante a la subcuenta de compensación del Fosyga a través del
proceso de compensación, en el formato que para el efecto defina el Ministerio de Salud.

Las personas que se encontraban afiliadas en calidad de cotizantes dependientes o adicionales a 1º de

septiembre de 2002, cuentan con un plazo no mayor a un mes contado a partir de la fecha de publicación del
presente decreto para cancelar los valores adeudados.

PAR. 1º—Las personas que se encontraban inscritas como cotizantes-dependientes a 1º de septiembre de

2002, que no continúen afiliadas en las condiciones previstas en este artículo, quedan liberadas del
cumplimiento de las garantías establecidas en el numeral 10 del artículo 2º del Decreto 047 de 2000, modificado
por el artículo 8º del Decreto 783 de 2000. Para el efecto deberán reportar la novedad a la entidad promotora
de salud, EPS.

PAR. 2º—Se considera práctica ilegal o no autorizada, el que la EPS asuma con sus propios recursos el pago
de los valores a cargo del cotizante por concepto de cotizantes dependientes o que otorguen beneficios de
exoneración total o parcial de esta responsabilidad al titular de la obligación.

L. 100/93. ART. 164.—Preexistencias. En el sistema general de seguridad en salud, las empresas promotoras
de salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados.

El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al sistema podrá estar
sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al
sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos
menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá
de acuerdo con su capacidad socioeconómica.

*( En el régimen subsidiado )* , no se podrán establecer períodos de espera para la atención del parto y los
menores de un año. En este caso, las instituciones prestadoras de servicios de salud que atiendan tales
intervenciones, repetirán contra la subcuenta de solidaridad del fondo de solidaridad y garantía, de acuerdo con
el reglamento.
PAR.—Cuando se encuentre que alguna entidad promotora de salud aplique preexistencias a algún afiliado, la
Superintendencia de Salud podrá aplicar multas hasta por dos veces el valor estimado del tratamiento de la
enfermedad excluida. Este recaudo se destinará al fondo de solidaridad y garantía. Cada vez que se reincida,
se duplicará el valor de la multa.

El texto entre paréntesis fue declarado inexequible por la Corte Constitucional, mediante la Sentencia C-1032
de 5 de diciembre de 2006, M.P. Nilson Pinilla Pinilla.

D.R. 806/98. ART. 10.—Exclusiones y limitaciones. Con el objeto de cumplir con los principios de
universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución Política, el plan obligatorio de salud tendrá
exclusiones y limitaciones, que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones,
medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad;
aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones
de estos tratamientos o procedimientos.

En ningún caso se financiarán con cargo a los recursos del sistema, actividades, procedimientos, medicamentos
o intervenciones de carácter experimental o no aceptados por la ciencia médica en el ámbito de organizaciones
tales como las sociedades científicas, colegios de médicos, organización mundial de la salud y la organización
panamericana de la salud.

Ac. 8/2009, CRES. ART. 68.—Exclusiones en el régimen subsidiado. En el POS-S se excluye:

1. Aquello que no esté expresamente descrito en el presente acuerdo o que esté expresamente excluido del
plan obligatorio de salud contributivo.

2. Aquello que esté expresamente descrito en el presente acuerdo, como no incluido en el plan obligatorio de
salud subsidiado.

3. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y

medicamentos no cubiertos por el POS-S, salvo atención inicial de urgencia o unidad de cuidados intensivos.

Cobertura de servicios y período de protección laboral

D.R. 806/98. ART. 74.—Cobertura. El ingreso de un afiliado cotizante tendrá efectos para la entidad
administradora en el sistema de seguridad social integral desde el día siguiente al que se inicie la relación
laboral, siempre que se entregue a ésta debidamente diligenciado el respectivo formulario de afiliación. No
obstante, la cobertura durante los primeros treinta días será únicamente en los servicios de urgencias. El resto
de los servicios contemplados en el plan obligatorio de salud les serán brindados treinta días después siempre
y cuando se hubiere efectuado el pago de la cotización respectiva.

El trabajador independiente una vez inscrito y cancelada su primera cotización, tendrá derecho a recibir
conjuntamente con su familia de manera inmediata, la totalidad de los beneficios contemplados en el plan
obligatorio de salud.

D.R. 806/98. ART. 75.—Del período de protección laboral. Una vez suspendido el pago de la cotización como
consecuencia de la finalización de la relación laboral o de la pérdida de la capacidad de pago del trabajador
independiente, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud hasta
por treinta (30) días más contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado
al sistema como mínimo los doce meses anteriores.

PAR.—Cuando el usuario lleve cinco (5) años o más de afiliación continua a una misma entidad promotora de
salud tendrá derecho a un período de protección laboral de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de su
desafiliación.

D.R. 806/98. ART. 76.—Beneficios durante el período de protección laboral. Durante el período de
protección laboral, al afiliado y a su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en
tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la
finalización del respectivo período de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el
período descrito, correrán por cuenta del usuario.

D.R. 806/98. ART. 12.—Copagos y cuotas moderadoras. Las condiciones para la prestación del plan
obligatorio de salud ofrecidas por una entidad promotora de salud o adaptada deberán enmarcarse dentro de
los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en lo referente a copagos y cuotas
moderadoras.

D.R. 806/98. ART. 13.—Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, POSS. Es el conjunto básico de
servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen subsidiado
y que están obligadas a garantizar las entidades promotoras de salud, las empresas solidarias de salud y las
cajas de compensación familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para
administrar los recursos del régimen subsidiado.

El contenido del plan subsidiado será definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

D.R. 806/98. ART. 14.—Financiación. El plan obligatorio de salud del régimen subsidiado será financiado con
los recursos que ingresan a la subcuenta de solidaridad del fondo de solidaridad y garantía, Fosyga, destinados
a subsidios a la demanda, situado fiscal, participación de los municipios en los ingresos corrientes de la Nación
y demás rentas ordinarias y de destinación específica, de conformidad con lo establecido en la ley.

Cuando el subsidio sea parcial el afiliado deberá cofinanciar el POSS en la forma que defina el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud.

JURISPRUDENCIA .—Tratamientos médicos no deben suspenderse, si se amenaza un derecho

fundamental. " 3. La obligación de cotizar para ser beneficiario del sistema general de salud y el período de
protección laboral. El principio de continuidad del servicio de salud.

De acuerdo con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 uno de los principales deberes del afiliado es “facilitar el
pago, y pagar cuando le corresponda las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar”, de donde se
deduce que en el evento de que el afiliado suspenda las cotizaciones que por ley debe aportar, cesa para la
entidad promotora de salud la obligación de prestar determinados servicios por un tiempo o su suspensión
definitiva transcurrido determinado lapso.

Sin embargo, una vez ha finalizado el pago de la cotización, como consecuencia de la terminación de la relación
laboral, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud hasta por 30
días más contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre que haya estado afiliado al sistema como
mínimo los 12 meses anteriores. Y si el usuario lleva 5 años o más de afiliación dicho término de protección se
extiende por 3 meses.

Los beneficios durante ese período de protección laboral, conforme a lo dispuesto por el artículo 76 del Decreto
806 de 1998, consisten en que al afiliado o a su familia solo les serán atendidas aquellas enfermedades que
venían en tratamiento o aquellas derivadas de urgencia, pero en todo caso la atención solo se prolongará hasta
la finalización del respectivo período de protección laboral.

En efecto, ello es una consecuencia del principio de continuidad en el servicio de salud, el cual —ha señalado
la jurisprudencia de esta corporación— contempla el derecho de una persona a continuar recibiendo un
tratamiento médico que se le ha iniciado, con independencia de la desvinculación sobreviniente y posterior
desafiliación a la entidad promotora de salud, toda vez que suspenderle los servicios abruptamente puede
significarle peligro para su vida y para su integridad física.

Sobre el alcance del principio mencionado se ha pronunciado en diversas oportunidades la Corte y ha concluido
que las empresas promotoras de salud tienen la obligación de culminar los tratamientos que le han iniciado a
un paciente bajo la vigencia de una afiliación que posteriormente se extingue (...)" ( C. Const., Sent. T-680, jul
15/2004, M.P. Jaime Córdoba Triviño).

Períodos mínimos de cotización

D.R. 806/98. ART. 60.—Definición de períodos mínimos de cotización. Son aquéllos períodos mínimos de
cotización al sistema general de seguridad social en salud, que pueden ser exigidos por las entidades
promotoras de salud para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo incluidos dentro del POS.
Durante ese período el individuo carece del derecho a ser atendido por la entidad promotora a la cual se
encuentra afiliado.

Las entidades promotoras de salud deberán informar a los usuarios en el momento de la afiliación, los períodos
de cotización que aplica.

D.R. 47/2000. ART. 3º—Períodos mínimos de cotización. Para el acceso a las prestaciones económicas se
estará sujeto a los siguientes períodos mínimos de cotización:

1. Incapacidad por enfermedad general. Modificado. D.R. 783/2000, art. 9º. Para acceder a las prestaciones
económicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes e
independientes deberán haber cotizado un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa,
sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas
de control a la evasión.

2. Licencias por maternidad. Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de
maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al
sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos previstos para el
reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.

Lo previsto en este numeral se entiende sin perjuicio del deber del empleador de cancelar la correspondiente
licencia cuando exista relación laboral y se cotice un período inferior al de la gestación en curso o no se cumplan
con las condiciones previstas dentro del régimen de control a la evasión para el pago de las prestaciones
económicas con cargo a los recursos del sistema general de seguridad social en salud.

PAR.—No habrá lugar a reconocimiento de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por
enfermedad general con cargo a los recursos del sistema general de seguridad social en salud, cuando éstas
se originen en tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones, los cuales se encuentran expresamente
excluidos de los beneficios del sistema general de seguridad social en salud.

D.R. 806/98. ART. 61.—Períodos mínimos de cotización. Los períodos mínimos de cotización al sistema para
tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son:

Grupo 1. Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas
como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el plan obligatorio de salud. Por lo menos 26 semanas deben haber
sido pagadas en el último año.

Grupo 2. Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo
quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el manual de actividades, intervenciones y
procedimientos, Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido
pagados en el último año.

PAR.—Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee será atendido antes de los plazos
definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al
porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el
presente artículo.

Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente
y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas
prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas
instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes.

D.R. 47/2000. ART. 8º—Períodos mínimos de cotización y pérdida de la calidad de afiliado. Para efecto de
aplicar las normas sobre períodos mínimos de cotización y pérdida de la calidad de afiliado, se estará a las
siguientes reglas adicionales:

1. La entidad promotora de salud podrá mantener, como política de la entidad de manera general a todos sus
afiliados, la calidad de afiliado hasta por seis (6) meses de no pago de la cotización del trabajador independiente
o persona con capacidad de pago, preservando el cotizante los derechos de antigüedad frente al sistema. Para
este efecto, la entidad promotora de salud, a partir de la mora, suspenderá el servicio y comunicará al afiliado
este hecho así como la fecha desde la cual se hará efectiva la desafiliación. La entidad promotora de salud
tendrá derecho a causar las cotizaciones que reciba del trabajador, siempre que no aplique períodos mínimos
de cotización o carencia una vez verificada la situación de mora o desafiliación.

2. Cuando se trate de trabajadores dependientes y la mora exceda de seis (6) meses o cuando la desafiliación
se produzca, sin que hubieran transcurrido más de seis (6) meses desde este evento, el empleador y la entidad
promotora de salud podrán celebrar acuerdos de pago con garantías mediante los cuales no se aplique la
pérdida de antigüedad del sistema, siempre que se realicen los pagos completos del período integral de mora.
La entidad promotora de salud realizará la compensación frente a la totalidad de cotizaciones recaudadas,
siempre que respete la antigüedad de la totalidad de los trabajadores del correspondiente empleador. En ningún
caso, conforme lo establece el parágrafo del artículo 210 de la Ley 100 de 1993, podrá condonarse o eximir al
empleador del pago de los aportes adeudados por concepto de cotizaciones.

Durante el período del acuerdo de pago, la entidad promotora de salud asumirá la prestación de los servicios
de salud a los trabajadores comprendidos dentro del mismo aun cuando no hayan sido cancelados todos los
aportes debidos, siempre y cuando se cancele oportunamente el mes corriente.

Cuando las entidades promotoras de salud reconozcan los períodos de antigüedad en el sistema durante el
período de suspensión o desafiliación, los intereses de mora que se causen por dichos períodos serán de su
propiedad.

Adicionado. D.R. 783/2000, art. 11. En aquellos eventos en los que el trabajador independiente o el empleador,
según sea el caso, incumplan con las obligaciones establecidas en los acuerdos de pago, la entidad promotora
de salud deberá proceder a la suspensión inmediata de la prestación de los servicios de salud de los afiliados
comprendidos en dicho acuerdo aun cuando se cancele en forma oportuna e íntegra la cotización
correspondiente al mes en curso. De igual manera se entiende que la persona pierde en forma automática los
períodos de antigüedad que fueron habilitados temporalmente mediante el acuerdo de pago.

D.R. 806/98. ART. 63.—Licencias de maternidad. El derecho al reconocimiento de las prestaciones

económicas por licencia de maternidad requerirá que la afiliada haya cotizado como mínimo por un período igual
al período de gestación.

D.R. 806/98. ART. 64.—Pérdida de la antigüedad. Los afiliados pierden la antigüedad acumulada en los
siguientes casos:

a) Cuando un afiliado cotizante incluya a beneficiarios que deben ser reportados como cotizantes. En este
evento perderán la antigüedad tanto el cotizante como los beneficiarios;

b) Cuando un afiliado se reporte como empleador sin realmente serlo o cuando es reportado, a sabiendas, con
salarios inferiores al real. Para este efecto bastará la prueba sumaria;

c) Cuando un afiliado cotizante se afilie al régimen subsidiado sin tener el derecho correspondiente;

e) (sic) Cuando un trabajador independiente a través de actos simulados pretenda cotizar como trabajador
dependiente, creando una vinculación laboral inexistente para todos los efectos legales;

f) *( Cuando se suspende la cotización al sistema por seis o más meses continuos )* , y

g) Cuando el afiliado cotizante o beneficiario incurra en alguna de las siguientes conductas abusivas o de mala
fe:

1. Solicitar u obtener para sí o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean
necesarios.

2. Solicitar u obtener la prestación de servicios del sistema general de seguridad social en salud a personas que
legalmente no tengan derecho a ellos.

3. Suministrar a las entidades promotoras o prestadoras de servicios, en forma deliberada, información falsa,
incompleta o engañosa.

4. Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del sistema o tarifas más bajas de las
que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles

INCAPACIDADES

L. 100/93. ART. 206.—Incapacidades. Para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, el régimen
contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las
disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las empresas promotoras de salud podrán
subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y
accidente de trabajo serán reconocidas por las entidades promotoras de salud y se financiarán con cargo a los
recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la
reglamentación que se expida para el efecto

LICENCIA POR MATERNIDAD

L. 100/93. ART. 207.—De las licencias por maternidad. Para los afiliados de que trata el literal a) del artículo
157, el régimen contributivo reconocerá y pagará a cada una de las entidades promotoras de salud, la licencia
por maternidad, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. El cumplimiento de esta obligación será
financiado por el fondo de solidaridad, de su subcuenta de compensación, como una transferencia diferente a
las unidades de pago por capitación, UPC.

LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD

CST. ART. 236.—Subrogado. L. 50/90, art. 34. Descanso remunerado en la época del parto. 1. Toda
trabajadora en estado de embarazo tiene derecho a una licencia de catorce (14) semanas en la época del parto,
remunerada con el salario que devengue al entrar a disfrutar del descanso.

2. Si se tratare de un salario que no sea fijo, como en el caso de trabajo a destajo o por tarea, se toma en cuenta
el salario promedio devengado por la trabajadora en el último año de servicios, o en todo el tiempo si fuere
menor.
3. Para los efectos de la licencia de que trata este artículo, la trabajadora debe presentar al empleador un
certificado médico, en el cual debe constar:

a) El estado de embarazo de la trabajadora;

b) La indicación del día probable del parto, y

c) La indicación del día desde el cual debe empezar la licencia, teniendo en cuenta que, por lo menos, ha de
iniciarse dos semanas antes del parto.

4. Todas las provisiones y garantías establecidas en el presente capítulo para la madre biológica se hacen
extensivas, en los mismos términos y en cuanto fuere procedente, para la madre adoptante *****( del menor de
siete (7) años de edad )***** , asimilando la fecha del parto a la de la entrega oficial del menor que se adopta.
La licencia se extiende al padre adoptante sin cónyuge o compañera permanente.

Estos beneficios no excluyen al trabajador del sector público.

PAR.— Modificado. L. 755/2002, art. 1º. La trabajadora que haga uso del descanso remunerado en la época
del parto tomará las 12 semanas de licencia a que tiene derecho de acuerdo a la ley. El esposo o compañero
permanente tendrá derecho a **( cuatro (4) días de licencia remunerada de paternidad, en el caso que *( sólo )*
el padre esté cotizando al sistema general de seguridad social en salud. En el evento en que ambos padres
estén cotizando al sistema general de seguridad social en salud, se concederán al padre )** ocho (8) días hábiles
de licencia remunerada de paternidad.

Esta licencia remunerada es incompatible con la licencia de calamidad doméstica y en caso de haberse
solicitado esta última por el nacimiento del hijo, estos días serán descontados de la licencia remunerada de
paternidad.

La licencia remunerada de paternidad *( sólo )* opera para los hijos nacidos de la cónyuge o de la compañera
*( permanente )* . *( En este último caso se requerirán dos (2) años de convivencia )* .

El único soporte válido para el otorgamiento de licencia remunerada de paternidad es el registro civil de
nacimiento, el cual deberá presentarse a la EPS a más tardar dentro de los 30 días siguientes a la fecha de
nacimiento del menor.

La licencia remunerada de paternidad será a cargo de la EPS, ****( para lo cual se requerirá que el padre haya
estado cotizando efectivamente durante las ***( cien (100) )*** semanas previas al reconocimiento de la licencia
remunerada de paternidad )**** .

Se autorizará al Gobierno Nacional para que en el caso de los niños prematuros y adoptivos se aplique lo
establecido en el presente parágrafo.

*NOTAS: 1. Los textos entre paréntesis fueron declarados inexequibles por la Sentencia C-273 de 2003 de la
Corte Constitucional, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.

** 2. El texto entre paréntesis fue declarado inexequible por la Corte Constitucional mediante Sentencia C-174
de 18 de marzo de 2009, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.

** *3. El texto entre paréntesis fue declarado inexequible por la Corte Constitucional mediante Sentencia C-663
de 22 de septiembre de 2009, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.

** **4. El texto entre paréntesis fue declarado exequible condicionadamente por la Corte Constitucional mediante
Sentencia C-663 de 22 de septiembre de 2009, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en el entendido que para el
reconocimiento de la licencia de paternidad, la EPS respectiva solo podrá exigir el número de semanas de
cotización correspondientes al período de gestación, en los términos en que se reconoce la licencia de
maternidad.

*****5. El texto entre paréntesis fue declarado inexequible mediante Sentencia C-543 de 30 de junio de 2010,
M.P. Mauricio González Cuervo.

L. 812/2003. ART. 51.—Licencia de paternidad. La licencia remunerada de paternidad de que trata la Ley 755
de 2002 será reconocida por la EPS y recobrada a la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y
Garantía de acuerdo con las reglas y procedimientos previstos por las normas vigentes para la licencia de
maternidad.
L. 100/93. ART. 209.— ( Suspensión de la afiliación. El no pago de la cotización en el sistema contributivo
producirá la suspensión de la afiliación y el derecho a la atención del plan de salud obligatorio. Por el período
de la suspensión, no se podrán causar deuda ni interés de ninguna clase ) (*)

El texto entre paréntesis fue declarado exequible por la sentencia C-177/98 de la Corte Constitucional en los
términos señalados en los fundamentos 25, 29, 30, 31, 33 y 34 de la providencia.

2. El Decreto 1485 de 1997 contempla disposiciones sobre las pérdidas por desafiliación y obligaciones
adicionales para el empleador por no pagar aportes

SUSPENSIÓN Y DESAFILIACIÓN

D.R. 1703/2002. ART. 9º—Suspensión de la afiliación. Además de las causales previstas en el artículo 57 del
Decreto 1406 de 1999, la afiliación será suspendida cuando no se presenten los soportes exigidos para los
beneficiarios de que tratan los artículos 3º, 5º, 6º y 7º en los términos establecidos en el presente decreto.

La prestación de los servicios de salud que requieran los beneficiarios suspendidos por esta causal, serán de
cargo del afiliado cotizante del cual dependen.

Cuando se acredite la condición de beneficiario antes de que opere la desafiliación, se levantará la suspensión
y la EPS tendrá derecho a recibir las correspondientes UPC por los períodos de suspensión

Copagos y cuotas moderadoras

L. 100/93. ART. 187.—De los pagos moderadores. Los afiliados y beneficiarios del sistema general de
seguridad social en salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del
sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para
complementar la financiación del plan obligatorio de salud.

En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para
evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los
diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica *( y la antigüedad de
afiliación en el sistema)* , según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las entidades promotoras de salud, aunque el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de la salud
del fondo de solidaridad y garantía.

PAR.—Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los
servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

1. Este artículo fue declarado exequible por la Corte Constitucional, en Sentencia C-542 de 1998, expediente
D-2038, M.P. Hernando Herrera Vergara, en el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los
recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el sistema
y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios,
quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a
las normas vigentes.

* 2. El texto entre paréntesis fue declarado inexequible por la Corte Constitucional, mediante la Sentencia C-
542 de 1 de octubre de 1998, M.P. Hernando Herrera Vergara.

Ac. 260/2004, CNSSS. ART. 6º—Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas
moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS:

1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad
de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato
para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran
autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden
expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para
dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización
adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una
misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá
incluir como mínimo tres casillas.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no

obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o
funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

PAR. 1º—En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la
atención en los servicios de urgencias.

PAR. 2º—Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de
atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de
actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

PAR. 3º—Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma
independiente.

NOTA: El presente artículo derogó el artículo 6º del Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS.

Ac. 260/2004, CNSSS. ART. 7º—Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos
los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:

1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control en atención materno infantil.

3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.

El presente artículo derogó el artículo 7º del Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS.

Ac. 260/2004, CNSSS. ART. 3º—Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras
serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y
exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

PAR.—De conformidad con el numeral 3º del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante
y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.

Ac. 260/2004, CNSSS. ART. 4º—Ingreso base para la aplicación de las cuotas moderadoras y copagos.
Las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado
cotizante. Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las
cuotas moderadoras y copagos, el menor ingreso declarado.

El presente artículo derogó el artículo 4º del Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS.

Ac. 260/2004, CNSSS. ART. 8º—Monto de cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras se aplicarán por
cada actividad contemplada en el artículo 6º del presente acuerdo, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios
con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de
un salario mínimo diario legal vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1)
salario mínimo diario legal vigente.
PAR.—Para efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes de la
aplicación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la centena inmediatamente superior.

Ac. 260/2004, CNSSS. ART. 9º—Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario
permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado
cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales
vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda
del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario
mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230%
de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

PAR.—Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una
patología específica del paciente en el mismo año calendario.

Ac. 260/2004, CNSSS. ART. 10.—Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año
calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del
afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

Planes complementarios de salud, PACS. La cobertura prestacional del sistema no es integral. Hay varias
exclusiones y limitaciones para acceder a los servicios de salud, lo cual dio lugar a que la ley autorizara los
planes de atención complementaria en salud, PACS. Es en estos servicios complementarios en donde está la
verdadera oportunidad de negocio para las EPS. En efecto, los PACS son conjuntos de servicios de salud
contratados mediante la modalidad de prepago que garantizan la atención en el evento de requerirse
actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio de salud, POS, o que garantizan
condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra característica en la prestación de
un servicio incluido en el POS y descrito en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Los
PACS podrán ser ofrecidos por las EPS o por las entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre
y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las empresas de medicina
prepagada.

COPAGOS RÉGIMEN SUBSIDIADO

Acuerdo 260/2004, CNSSS. ART. 12.—En el régimen subsidiado se prohíbe el cobro de copagos al control
prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida

Ac. 8/2009, CRES. ART. 58.—Cobertura del POS subsidiado. En el plan obligatorio de salud del régimen
subsidiado se cubren las actividades, procedimientos e intervenciones descritas a continuación, siempre y
cuando se encuentren descritas en los listados de procedimientos medicamentos del presente acuerdo.

Ac. 8/2009, CRES. ART. 59.—Cobertura de servicios de baja complejidad o nivel 1 del POS-S. La cobertura
de servicios de primer nivel, son las prestaciones asistenciales o servicios en salud que las EPS-S deben
garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados en su defecto con la mayor
accesibilidad geográfica posible mediante el diseño y organización de la red de prestación de servicios de salud.
Estos servicios y su red de prestación deben hacer parte de la carta de derechos de los afiliados y de todas
maneras deberán ser informados a los mismos dando cumplimiento a la normatividad vigente sobre la materia.

PAR.—Para garantizar los servicios especializados deberá tenerse en cuenta la red tradicional de referencia del
prestador básico y de todas maneras con la mayor accesibilidad geográfica y económica posible para el usuario.

Planes adicionales
L. 100/93. ART. 169.—Modificado.L.1438/2011, art.37º. Planes voluntarios de salud. Los planes voluntarios
de salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados
voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos
distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.

La adquisición y permanencia de un plan voluntario de salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante
el pago de la cotización al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud.

Tales planes podrán ser:

169.1. Planes de atención complementaria del plan obligatorio de salud emitidos por las entidades promotoras
de salud.

169.2. Planes de medicina prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada,

emitidos por entidades de medicina prepagada.

169.3. Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.

169.4. Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud.

D.R. 806/98. ART. 18. —Definición de planes adicionales de salud, PAS. Se entiende por plan de atención
adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la
cotización obligatoria.

El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de
interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección
y vigilancia que le son propias.

El usuario de un PAS podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento
de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.

D.R. 806/98. ART. 19. —Tipos de PAS. Dentro del sistema general de seguridad social en salud, pueden
prestarse los siguientes PAS:

1. Planes de atención complementaria en salud.

2. Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen
general.

3. Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.

PAR.—Las entidades que ofrezcan planes adicionales deberán mantener su política de descuentos con el
usuario mientras éste se encuentre vinculado a la institución, siempre que no se modifiquen las condiciones que
dan origen al descuento.

D.R. 806/98. ART. 23.—Planes de atención complementaria. Los PAC son aquel conjunto de beneficios que
comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de
la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las
actividades, intervenciones y procedimientos incluidos dentro del plan obligatorio de salud. Tendrán uno o varios
de los siguientes contenidos:

1. Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el plan obligatorio de salud o expresamente

excluidos de éste.

2. Una o varias condiciones de atención diferentes que permitan diferenciarlo del POS tales como comodidad y
red prestadora de servicios.

PAR.—Sólo podrán ofrecerse los contenidos del POS en las mismas condiciones de atención cuando éstos
están sometidos a períodos de carencia, exclusivamente durante la vigencia de este período.

Régimen subsidiado de salud

L. 100/93. ART. 211.—Definición. El régimen subsidiado es un conjunto de normas que rigen la vinculación de
los individuos al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago
de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente
ley.
L. 100/93. ART. 212.—Creación del régimen. Créase el régimen subsidiado que tendrá como propósito
financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen
capacidad de cotizar. La forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Este régimen de subsidios será complementario del sistema
de salud definido por la Ley 10 de 1990.

D. 2357/95. ART. 2º—Régimen subsidiado. De conformidad con lo establecido en la Ley 100, el régimen
subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y de su núcleo familiar al sistema
general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago total o parcial de una
unidad de pago por capitación subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 2º—Definiciones. Para los efectos del presente acuerdo se adoptan las siguientes
definiciones:

1. Población beneficiaria: De acuerdo con la ley son beneficiarios del régimen subsidiado, toda la población
pobre y vulnerable, clasificada en los niveles I y II del Sisbén o del instrumento que lo sustituya, siempre y
cuando no estén afiliados en el régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de
excepción. También lo son la población clasificada en el nivel III del Sisbén, en los términos de la ley. Así como,
las poblaciones especiales registradas en los listados censales y las prioritarias que defina el Gobierno Nacional,
según lo establece el literal a) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.

2. Población elegible: Son elegibles para la asignación de subsidios en salud la población a la que se le ha
verificado las condiciones de beneficiario señalados por la ley mediante los instrumentos y mecanismos
establecidos en el presente acuerdo.

3. Población elegible priorizada: Es toda población elegible seleccionada como prioritaria en las entidades
territoriales sin cobertura superior.

4. Afiliado del régimen subsidiado: Es toda la población elegible o elegible priorizada que se ha incorporado
al sistema general de seguridad social en salud a través del régimen subsidiado, mediante el proceso definido
para tal fin.

5. Entidades territoriales con cobertura superior: Se entiende que un municipio o distrito está en cobertura
superior cuando más del 90% de su población clasificada en los niveles I y II del Sisbén no afiliada al régimen
contributivo esté cubierta por el régimen subsidiado. El Ministerio de la Protección Social certificará esta
condición.

6. Municipio de origen: El municipio de origen es aquel que asignó inicialmente el subsidio al afiliado migrante.

7. Municipio receptor: El municipio receptor es aquel donde el afiliado migrante establece su nuevo domicilio.

8. Entidades territoriales responsables de la operación del régimen subsidiado: Son los municipios,
distritos o departamentos de los antiguos territorios nacionales que en cumplimiento de la ley tienen
competencias para operar el régimen subsidiado. Cuando se definan y apliquen los estándares técnico-
administrativos requeridos para operar el régimen subsidiado de salud serán responsables las entidades
territoriales que cumplan dichos estándares.

9. Carta de desempeño de la entidad promotora de salud: Teniendo en cuenta la Resolución 1817 de 2009
se entiende por Carta de desempeño de la entidad promotora de salud aquel documento que contiene la
información adecuada y suficiente para que los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado puedan
ejercer su derecho de libre escogencia de entidad promotora de salud e institución prestadora de servicios de
salud dentro de la red de prestación definida por la entidad promotora de salud, donde se incluye información
sobre indicadores de calidad de atención, posición en el ordenamiento (ranking) y situación frente a la
acreditación de estas entidades, en el marco del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de
salud, así como, los indicadores financieros de las entidades promotoras de salud y la aplicación de sanciones
de que hubiere sido objeto en el último año.

10. Carta de derechos del afiliado y del paciente: Teniendo en cuenta la Resolución 1817 de 2009 se entiende
por carta de derechos del afiliado y del paciente aquel documento que le permite a los afiliados a los regímenes
contributivo y subsidiado contar con información sobre los servicios a que tienen derecho de acuerdo con el plan
de beneficios, la red de prestación de servicios que garantice dicho plan, los mecanismos y procedimientos para
acceder a los servicios, así como, las indicaciones acerca de las entidades que prestan ayuda para exigir el
cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente.

Identificación de beneficiarios

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 3º—Beneficiarios del régimen subsidiado. De conformidad con la ley son
beneficiarios del régimen subsidiado, toda la población pobre y vulnerable, clasificada en los niveles I y II del
Sisbén o del instrumento que lo sustituya, siempre y cuando no estén afiliados al régimen contributivo o deban
estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción. Esta población recibirá subsidios plenos o totales.

La población clasificada como nivel III del Sisbén, sin perjuicio de lo previsto en el literal c) del artículo 14 de la
Ley 1122 de 2007, podrá recibir subsidios parciales o realizar aportes complementarios al subsidio parcial, para
afiliarse al régimen contributivo o recibir los beneficios plenos del régimen subsidiado, en los términos en que lo
defina el Gobierno Nacional en el marco del literal d) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.

También son beneficiarios del régimen subsidiado las poblaciones especiales registradas en los listados
censales y las prioritarias que defina el Gobierno Nacional, según lo establece el literal a) del artículo 14 de la
Ley 1122 de 2007, quienes podrán recibir subsidio pleno siempre y cuando cumplan con las condiciones para
este.

PAR. 1º—De conformidad con lo dispuesto en los decretos 2060 de 2008 y 1800 de 2009, los trabajadores cuya
labor se pacte y se preste por uno o unos días y que, en todo caso, resulten inferiores a un mes se considerarán
población beneficiaria del régimen subsidiado siempre y cuando cumplan con las condiciones para ser
beneficiarios de dicho régimen. Su afiliación deberá cumplir con el procedimiento descrito en el presente
acuerdo.

PAR. 2º—No podrán ser beneficiarios del régimen subsidiado de salud las personas que reúnan condiciones
para pertenecer al régimen contributivo, tales como: aquellas que perciban ingresos o renta suficientes o
cuenten con capacidad de pago para afiliarse al régimen contributivo, que estén vinculadas mediante contrato
de trabajo y devenguen como mínimo un salario mínimo legal mensual vigente, que goce de alguna clase de
pensión salvo los que estén en el Fondo de Solidaridad Pensional, que sea beneficiario de otra persona afiliada
al sistema general de seguridad social en salud, o que pertenezca a un régimen especial o de excepción. Estas
condiciones aplican tanto para las personas identificadas mediante encuesta Sisbén como por listados censales.

L. 1438/2011. ART. 34.—Subsidio parcial a la cotización. Las personas elegibles al subsidio parcial a la
cotización no afiliadas al sistema general de seguridad social en salud, pagarán sobre un ingreso base de
cotización de un salario mínimo legal vigente y un porcentaje de cotización del 10,5%, o aporte equivalente de
acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional. Estas personas tendrán derecho a un subsidio
parcial de su cotización al régimen subsidiado o al régimen contributivo en cuyo caso no incluirá prestaciones
económicas. Este subsidio será el 67% de la cotización o del aporte equivalente con cargo a los recursos de la
subcuenta de compensación del Fosyga en el caso de los afiliados al régimen contributivo y de la subcuenta de
solidaridad en el caso del subsidiado. El 33% de la cotización o aporte equivalente deberá ser pagado
previamente por el afiliado.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 4º—Mecanismos de identificación de los beneficiarios. La identificación de los
beneficiarios del régimen subsidiado, por regla general, se hará en todos los municipios del país mediante la
aplicación de la encuesta Sisbén o el instrumento que haga sus veces. Igualmente, y de acuerdo con lo
establecido en el presente acuerdo, para poblaciones especiales se podrán utilizar listados censales.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 5º—Utilización de la encuesta Sisbén. La identificación de los beneficiarios se
llevará a cabo con base en la información de la última encuesta Sisbén validada y certificada por el
Departamento Nacional de Planeación.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 6º—Identificación de beneficiarios mediante instrumentos diferentes de la

encuesta Sisbén. La identificación de las siguientes poblaciones especiales se podrá realizar mediante listados
censales diligenciados por la entidad responsable, dentro de sus facultades legales y reglamentarias, sin que
sea exigible la aplicación de la encuesta Sisbén, así:

1. Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. El listado censal
de beneficiarios será elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF.

2. Menores desvinculados del conflicto armado. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al régimen
subsidiado de salud de los menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF, será
elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF.

3. Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. El listado censal de
beneficiarios de esta población será elaborado por las alcaldías municipales.

4. Población en condiciones de desplazamiento forzado. Su identificación se efectuará a través del listado

censal presentado por la “Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional - Acción
Social” o la entidad que haga sus veces.

5. Comunidades indígenas. La identificación y elaboración de los listados censales de la población indígena

para la asignación de subsidios se efectuará de conformidad con lo previsto en el artículo 5º de la Ley 691 de
2001 y las normas que la modifiquen adicionen o sustituyan. No obstante, cuando las autoridades tradicionales
y legítimas lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta Sisbén, sin que ello limite su derecho al acceso a los servicios
en salud. Cuando la población beneficiaria identificada a través del listado censal no coincida con la población
indígena certificada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE, la autoridad municipal
lo verificará y validará de manera conjunta con la autoridad tradicional para efectos del registro individual en la
base de datos de beneficiarios y afiliados del régimen subsidiado de salud.

6. Población desmovilizada. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al régimen subsidiado de salud
de las personas desmovilizadas y su núcleo familiar deberá ser elaborado por la alta consejería para la
reinserción, o quien haga sus veces.

Los núcleos familiares de desmovilizados fallecidos que no tengan capacidad de pago, mantendrán su afiliación
al régimen subsidiado de salud en forma individual o como otro grupo familiar, no obstante la desaparición del
cabeza de familia, mientras no se presente ninguna de las condiciones señaladas en el parágrafo del artículo
3º del presente acuerdo.

7. Personas mayores en centros de protección. Las personas mayores de escasos recursos y en condición
de abandono que se encuentren en centros de protección, se identificarán mediante listado de beneficiarios
elaborado por las alcaldías municipales o distritales.

8. Población rural migratoria. El listado de beneficiarios será elaborado por los gremios agrícolas o las
organizaciones campesinas de usuarios correspondientes.

9. Población ROM. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al régimen subsidiado de salud de la
población ROM se realizará mediante un listado censal elaborado por la autoridad legítimamente constituida
(Shero Rom o portavoz de cada Kumpania) y reconocida ante la Dirección de Etnias del Ministerio del Interior y
de Justicia. El listado deberá ser registrado y verificado por la alcaldía del municipio o distrito en donde se
encuentren las Kumpania. No obstante, cuando las autoridades legítimas del pueblo ROM lo soliciten, podrá
aplicarse la encuesta Sisbén.

10. Personas incluidas en el programa de protección a testigos. El listado censal de beneficiarios para la
afiliación al régimen subsidiado de salud de la población incluida en el programa de protección de testigos será
elaborado por la Fiscalía General de la Nación.

PAR.—Para efectos del presente acuerdo se entiende por población rural migratoria, las personas que realizan
en forma permanente actividades de recolección de cosechas y otras labores directamente relacionadas con el
proceso de producción agrícola, en una misma finca, por cortos períodos de tiempo y que al vencimiento de
este período desarrollan las actividades mencionadas en otra heredad.

Afiliación y registro

L. 100/93. ART. 213.—Beneficiarios del régimen. Será beneficiaria del régimen subsidiado toda la población
pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la presente ley.

El Gobierno Nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definirá los
criterios generales que deben ser aplicados por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del
sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una
proporción variable de la unidad de pago por capitación, se establecerá según la capacidad económica de las
personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia y la situación sanitaria y
geográfica de su vivienda.

Las personas que cumplan con los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
como posibles beneficiarios del régimen de subsidios se inscribirán ante la dirección de salud correspondiente,
la cual calificará su condición de beneficiario del subsidio, de acuerdo con la reglamentación que se expida para
el efecto.

PAR.—El Gobierno Nacional, bajo los lineamientos del consejo nacional de seguridad social en salud,
establecerá un régimen de focalización de los subsidios entre la población más pobre y vulnerable del país, en
el cual se establezcan los criterios de cofinanciación del subsidio por parte de las entidades territoriales.

El Gobierno Nacional reglamentará la proporción del subsidio de que trata el inciso anterior para aquellos casos
particulares en los cuales los artistas y deportistas merezcan un reconocimiento especial.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 9º—Núcleo familiar. Sin perjuicio de los criterios de núcleo familiar utilizados por
la encuesta Sisbén, para el proceso de selección de beneficiarios y afiliación al régimen subsidiado de salud, el
núcleo familiar estará constituido por:

1. El cónyuge o compañera(o) permanente.

2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente.

3. Los hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente con
incapacidad permanente certificada en los términos de la Ley 100 de 1993.

4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes con una intensidad de por los menos 20
horas semanales y dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar, tal como lo establece el Decreto
1889 de 1994 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

5. Los nietos de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente que sean hijos de menores de 18
años o de menores de 25 años estudiantes con una intensidad de por lo menos 20 horas semanales y que
dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar.

6. Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la ficha Sisbén a cargo de cualquiera de los dos
cónyuges o compañera(o) permanente o bajo protección de la familia.

Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para
su subsistencia.

PAR. 1º—Cuando existan otros miembros del grupo familiar distintos de los con-templados en el presente
artículo, estos constituirán otros núcleos familiares y continuarán afiliados siempre y cuando mantengan las
condiciones para pertenecer al régimen subsidiado de salud.

PAR. 2º—Cuando el afiliado cabeza de familia ingrese al régimen contributivo como beneficiario, los demás
miembros del núcleo familiar que se encuentren afiliados al régimen subsidiado de salud y que no reúnan las
condiciones para ser afiliados al régimen contributivo, continuarán como beneficiarios del régimen subsidiado
de salud de forma individual o podrán conformar un nuevo grupo familiar con otro cabeza de familia.

PAR. 3º—Cuando uno de los cónyuges o compañero permanente ingrese al régimen contributivo como
cotizante, los demás miembros del núcleo familiar del régimen subsidiado, pasarán a formar parte del núcleo
familiar del régimen contributivo salvo los señalados en los numerales 5º y 6º de este artículo.

PAR. 4º—Sin perjuicio de lo previsto en los numerales 4º y 5º, también se considerarán como programas
educativos en diversas jornadas, sistemas horarios, esquemas asistenciales, niveles académicos y en general
cualquier otra modalidad de formación pedagógica ofrecida por una institución debidamente autorizada.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 10.—Recién nacidos y selección de beneficiarios. Los recién nacidos hijos de
población elegible y de afiliados del régimen subsidiado serán afiliados de manera obligatoria al régimen
subsidiado sin pasar por el proceso de selección de beneficiarios. El procedimiento para hacer efectiva su
afiliación se presenta en detalle en los artículos 23 y 24 del presente acuerdo sin importar el nivel de cobertura
del municipio.

PAR. 1º—Para efectos de este acuerdo se entenderá por recién nacido todo menor hasta el día que cumple un
año de vida, incluido.

PAR. 2º—Las entidades territoriales responsables de la operación del régimen subsidiado en el marco de sus
responsabilidades adelantarán conjuntamente con las EPS-S, IPS y la comunidad, las gestiones conducentes
a incentivar a los padres para que efectúen el registro de sus recién nacidos durante los primeros treinta (30)
días a su nacimiento, para estos efectos podrán solicitar ante la Registraduría Nacional de Estado Civil,
mecanismos especiales de registro.

PAR. 3º—Los municipios y distritos deberán reportar y establecer el mecanismo de coordinación respectivo para
que la novedad de nacimiento se registre en la base de datos del Sisbén.

Afiliación de los beneficiarios del régimen subsidiado y garantías a la libertad de elección

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 14.—De la afiliación. La afiliación al SGSSS se dará por una única vez. Luego de
esta, los cambios en la condición del afiliado o los traslados entre EPS del mismo régimen o entre regímenes
se considerarán novedades y en el caso del régimen subsidiado operarán de acuerdo con lo dispuesto en el
presente acuerdo.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 15.—De la afiliación en el régimen subsidiado. La afiliación al régimen
subsidiado es el proceso mediante el cual la población elegible o elegible priorizada se incorpora al sistema
general de seguridad social en salud. En este proceso la población selecciona libremente una EPS-S y suscribe
el formulario único de afiliación y traslado.
Para la garantía de la prestación de servicios al afiliado y para todos los efectos legales, la afiliación adquiere
vigencia a partir del primer día calendario del nuevo período de contratación, cuando la suscripción de la
afiliación se haya efectuado durante los dos (2) meses anteriores a la suscripción del nuevo contrato.

En los demás casos, se aplicará la siguiente regla: si el formulario fue suscrito durante los primeros quince (15)
días del mes, la vigencia de la afiliación se hará efectiva a partir del primer día calendario del mes siguiente. Si
el formulario fue suscrito en fecha posterior al día dieciséis (16) del respectivo mes, la afiliación tendrá vigencia
a partir del primer día calendario del mes subsiguiente.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 16.—Continuidad de la afiliación. Una vez el beneficiario elegible se afilie al
Régimen Subsidiado, se deberá garantizar la continuidad de su afiliación aplicando las fuentes de financiamiento
del régimen subsidiado en los términos que lo dispone la Ley 1122 de 2007, salvo que cambien las condiciones
para su permanencia según lo señalado en el parágrafo del artículo 3º del presente acuerdo.

Antes de cualquier ampliación de cobertura se deberá garantizar, la destinación de los recursos necesarios para
la continuidad de los afiliados al régimen subsidiado.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 17.—Período mínimo de permanencia. El período de permanencia de un afiliado
en la misma entidad promotora de salud del subsidiado será mínimo de un año, salvo en los casos previstos en
los artículos 36 y 50 del presente acuerdo o en caso de que se traslade al régimen contributivo.

L. 1438/2011. ART. 35.—Permanencia en el régimen subsidiado. Los afiliados al régimen subsidiado podrán
permanecer en este cuando obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente. En estos
casos, los empleadores o los afiliados pagarán los aportes que debería pagar en el régimen contributivo a la
misma entidad promotora de salud y será compensado mensualmente a la subcuenta de solidaridad del Fondo
de Solidaridad y Garantía, Fosyga. En este evento, el afiliado tendrá derecho a prestaciones económicas.

Cuando un trabajador temporal o jornalero, cuya asignación mensual no alcance a un salario mínimo legal
mensual vigente, no desee ser desvinculado del régimen subsidiado en razón de su relación laboral, el patrono
deberá aportar al régimen subsidiado el equivalente al valor que en proporción al pago que por el trabajador
debería aportar al régimen contributivo. En este caso no se tendrá derecho a prestaciones económicas.

En caso que el empleador no cumpla con la obligación de pagar la cotización, al concluir la relación laboral el
empleador deberá pagar los aportes que adeude al sistema general de seguridad social en salud.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 36.—Traslado por incumplimiento de las obligaciones de las entidades
promotoras del régimen subsidiado. Cuando se presente incumplimiento de las obligaciones de las EPS-S
para con el afiliado, este podrá manifestar en cualquier momento su intención de traslado ante la entidad
territorial responsable de la operación del régimen subsidiado, quien adelantará la investigación correspondiente
en un tiempo no mayor a sesenta (60) días calendario, a fin de establecer si hubo incumplimiento por parte de
la EPS-S. Una vez surtido el procedimiento anterior y en caso de comprobarse el incumplimiento, sin perjuicio
de las sanciones a que haya lugar, la entidad territorial responsable de la operación del régimen subsidiado
notificará esta decisión al afiliado, a la EPS-S a la cual pertenece y a la Superintendencia Nacional de Salud
para las acciones de vigilancia y control a que haya lugar.

Realizado el procedimiento anterior, el afiliado, dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la notificación
de que trata el inciso anterior, tramitará ante la EPS-S seleccionada su novedad de traslado, la cual se entenderá
efectiva a partir del primer día del mes siguiente a la radicación de formulario único nacional de afiliación y
traslado. La EPS-S receptora tramitará el traslado según procedimiento anterior.

En todo caso, la responsabilidad de la atención del usuario seguirá a cargo de la EPS-S en la cual se encuentre
afiliado, hasta tanto se haga efectivo el traslado a la EPS-S que eligió.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 38.—Traslado entre regímenes y suspensión de afiliaciones al régimen
subsidiado. Los afiliados del régimen subsidiado que se afilien al régimen contributivo mantendrán suspendida
su afiliación al régimen subsidiado y se reservará su cupo hasta por un (1) año a partir de que se haga efectiva
la nueva afiliación según las reglas del régimen contributivo. Para efectos de lo cual, el afiliado deberá informar
en el formulario único de afiliación y traslado su condición de afiliado del régimen subsidiado.

El Ministerio de la Protección Social, una vez registrada la novedad por traslado entre regímenes en la BDUA,
procederá a registrar la novedad de suspensión de la afiliación y la reserva del cupo de la persona y su núcleo
familiar, generando un listado mensual en el que informará a las EPS-S y las entidades territoriales responsables
de la operación del régimen subsidiado de esta novedad.

Una vez se haya recibido el listado de novedades de traslado del régimen subsidiado al contributivo y suspensión
de cupos, las EPS-S deberán enviar comunicaciones a sus afiliados que se encuentran en esta condición,
especificando el tiempo máximo de la suspensión de la afiliación y el procedimiento para su activación.
La activación del cupo de régimen subsidiado del cabeza de familia y su grupo familiar se realizará por cualquiera
de los siguientes medios:

1. Que el afiliado informe a la EPS-S de la pérdida de capacidad económica que dio lugar a su afiliación al
régimen contributivo y su intención de activar la afiliación al régimen subsidiado. En este caso, la EPS-S deberá
informar a la entidad territorial responsable de la operación del régimen subsidiado los afiliados que hayan
utilizado este mecanismo de activación a más tardar ocho (8) días después de la comunicación del afiliado. Así
mismo, se deberá reportar dicha novedad ante la BDUA de acuerdo con las normatividad vigente.

2. Cuando el afiliado o el empleador marquen la novedad de retiro en la autoliquidación de aporte del régimen
contributivo.

3. Que el afiliado haya permanecido por más de tres (3) meses inactivo en el régimen contributivo y se tramite
por parte de la EPS-S que tenía inicialmente su afiliación, la novedad de activación y la de cada uno de los
miembros del núcleo familiar.

El Ministerio de la Protección Social informará la actualización de la novedad de traslado del régimen contributivo
al subsidiado y la activación del cupo a las entidades territoriales responsables de la operación del régimen
subsidiado y a las EPS-S. Una vez sea recibida esta información la EPS-S tendrá ocho (8) días para dar aviso
al afiliado sobre la condición de su afiliación. Por su parte la entidad territorial verificará el cumplimiento de este
aviso.

PAR. 1º—Para la aplicación del numeral 3º de este artículo, en los casos en que la persona haya ingresado al
régimen contributivo y además haya modificado su municipio de residencia, la activación al régimen subsidiado
se realizará a la EPS-S y municipio de origen.

Una vez efectuada la activación de su afiliación en el régimen subsidiado en los términos previstos en este
artículo, el afiliado podrá iniciar el procedimiento de traslado de municipio previsto en el artículo 40 de este
acuerdo.

PAR. 2º—La EPS-S deberá garantizar la atención de la población afiliada que se traslada al régimen contributivo
hasta que se apruebe su traslado y sea registrado como novedad en la BDUA, momento hasta el cual se le
reconocerá el pago de la UPC-S.

PAR. 3º—Durante el periodo de suspensión de la afiliación al régimen subsidiado la entidad territorial no deberá
efectuar giro de recursos por este afiliado.

No obstante, en virtud de la garantía del financiamiento de la continuidad se mantendrá en el presupuesto de la

entidad territorial los recursos para el financiamiento del cupo.

PAR. 4º—El Ministerio de la Protección Social contará con un periodo máximo de seis (6) meses para la
implementación de los mecanismos previstos en este artículo, periodo en el cual las entidades territoriales
responsables de la operación del régimen subsidiado y las EPS-S operarán con la reglamentación actual.

L. 100/93. ART. 214.—Modificado.L.1438/2011, art.44. Recursos para aseguramiento. La unidad de pago por
capitación del régimen subsidiado se financiará con los siguientes recursos:

1. De las entidades territoriales.

1. Los recursos del sistema general de participaciones para salud, se destinarán al régimen subsidiado partiendo
como mínimo del sesenta y cinco por ciento (65%) de acuerdo con el plan de transformación concertado entre
el Gobierno Nacional y las entidades territoriales hasta llegar al ochenta por ciento (80%) a más tardar en el año
2015. En todo caso el 10% del sistema general de participaciones para salud se destinará a financiar las
acciones en salud pública. El porcentaje restante se destinará a financiar prioritariamente la prestación de
servicios en aquellos lugares donde solo el Estado está en capacidad de prestar el servicio de salud en
condiciones de eficiencia y/o subsidios a la demanda, de acuerdo con los planes financieros y de transformación
de recursos que presenten las entidades territoriales, los cuales deberán ser avalados de manera conjunta por
los Ministerios de la Protección Social y de Hacienda y Crédito Público.

2. Los recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar y los recursos transferidos
por Etesa a las entidades territoriales, que no estén asignados por ley a pensiones, funcionamiento e
investigación. Estos recursos se girarán directamente a la cuenta de la entidad territorial en el fondo de
financiamiento del régimen subsidiado y se contabilizarán como esfuerzo propio territorial serán transferidas
directamente por la Nación a través del mecanismo de giro directo establecido en la presente ley.

3. Sin perjuicio de lo previsto en el primer inciso del artículo 60 de la Ley 715 de 2001, del monto total de las
rentas cedidas destinadas a salud de los departamentos y el Distrito Capital, se destinarán por lo menos el 50%
a la financiación del régimen subsidiado o el porcentaje que a la entrada en vigencia de la presente ley estén
asignando, si este es mayor. Estos recursos se contabilizarán como esfuerzo propio territorial y no podrán
disminuirse serán transferidas directamente por la Nación a través del mecanismo de giro directo establecido
en la presente ley.

4. Los recursos de regalías serán transferidas directamente por la Nación a través del mecanismo de giro directo
establecido en la presente ley.

5. Otros recursos propios de las entidades territoriales que hoy destinan o que puedan destinar en el futuro a la
financiación del régimen subsidiado.

2. Del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.

1. Uno punto cinco puntos (1.5) de la cotización de los regímenes especiales y de excepción y hasta uno punto
cinco (1.5) puntos de la cotización de los afiliados al régimen contributivo.

2. El monto de las cajas de compensación familiar de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993.

3. Recursos del presupuesto general de la Nación que a partir del monto asignado para el año 2010, que se
requieran de manera progresiva para la universalización de la cobertura y la unificación de los planes de
beneficios, una vez aplicadas las demás fuentes que financian el régimen subsidiado.

4. Las cotizaciones que realizarán los patronos al Fondo de Solidaridad cuando el trabajador no quiera retirarse
del régimen subsidiado, en los términos de la presente ley.

5. Los recursos que para tal efecto sean aportados por gremios, asociaciones y otras organizaciones.

3. Otros.

1. Recursos definidos por recaudo de IVA definidos en la Ley 1393 de 2010.

2. Los rendimientos financieros que produzcan las diferentes fuentes que financian el régimen subsidiado.

3. Recursos de la contribución parafiscal de las cajas de compensación familiar.

Ac. 415/2009, CNSSS. ART. 34.—Traslado de EPS-S. Un afiliado al régimen subsidiado, que haya
permanecido como mínimo durante un año calendario en la EPS-S, podrá manifestar libremente su voluntad de
traslado a otra EPS-S durante los meses de enero y febrero anteriores al inicio del período de contratación,
suscribiendo el formulario único nacional de afiliación y traslado definido por el Ministerio de la Protección Social
y siguiendo el proceso descrito en el artículo 35 del presente acuerdo, según sea el caso.

PAR. 1º—El período mínimo de permanencia en una misma EPS-S se contabilizará desde la última fecha de
afiliación o de traslado a la EPS-S respectiva, registrada en la BDUA.

PAR. 2º—En los casos donde exista núcleo familiar, el traslado se efectuará para todo el núcleo sin importar el
tiempo de afiliación de los diferentes miembros.

PAR. 3º—Las actividades que adelanten las EPS-S tendientes a obtener el traslado de afiliados, deberán estar
acordes con la normatividad vigente sobre prácticas de competencia desleal, cuya inspección, control y
vigilancia le competen a la Superintendencia de Industria y Comercio. Así mismo, en ningún caso podrán ofrecer
incentivos ni desarrollar mecanismos de promoción de traslados puerta a puerta.

PAR. 4º—En los casos donde se reciban denuncias o se detecten traslados masivos mediante procedimientos
de auditoría de la BDUA se informará a la Superintendencia Nacional de Salud para que adelante las acciones
de inspección, vigilancia y control tendientes a verificar que no se haya violado el derecho a la libre elección y/o
que no se hayan presentado mecanismos de promoción puerta a puerta.

Sistema de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.

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L. 100/93. ART. 167.—Riesgos catastróficos y accidentes de tránsito. En los casos de urgencias generadas
en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en
catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, los afiliados al sistema general de seguridad social en salud tendrán derecho al cubrimiento de los
servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y
gastos de transporte al centro asistencial. El fondo de solidaridad y garantía pagará directamente a la institución
que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
PAR. 1º—En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás
prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del seguro
obligatorio de accidentes de tránsito con las modificaciones de esta ley.

PAR. 2º—Los demás riesgos aquí previstos serán atendidos con cargo a la subcuenta del fondo de solidaridad
y garantía, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Gobierno Nacional.

PAR. 3º—El Gobierno Nacional reglamentará los procedimientos de cobro y pago de estos servicios.

PAR. 4º—El sistema general de seguridad social en salud podrá establecer un sistema de reaseguros para el
cubrimiento de los riesgos catastróficos.

D.R. 806/98. ART. 15.—Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. El sistema general de
seguridad social en salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la atención en salud derivada
de accidentes de tránsito con cargo a la aseguradora del vehículo causante del siniestro o al Fosyga según sea
el caso.

De igual manera, el sistema general de seguridad social en salud garantizará el pago a las IPS por la atención
en salud a las personas, víctimas de catástrofes naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; así como el pago de las indemnizaciones de acuerdo con la
reglamentación contenida en el Decreto 1283 de 1996 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

Los servicios requeridos y no cubiertos por el SOAT o el Fosyga en materia de accidentes de tránsito correrán
a cargo de la EPS correspondiente siempre y cuando estos servicios se encuentren incluidos en el POS, o por
la entidad con la cual el usuario haya tomado un plan adicional en salud siempre y cuando incluya éste dichos
beneficios. Lo anterior, a opción del usuario quien debe expresar su voluntad al respecto en forma libre y
espontánea.

De igual manera, en el régimen subsidiado los servicios requeridos y no cubiertos por el SOAT o el Fosyga en
materia de accidentes de tránsito correrán a cargo de la administradora de régimen subsidiado correspondiente,
siempre y cuando estos servicios se encuentren incluidos en el POSS. En caso de que no se encuentren
incluidos en el POSS y el afiliado carezca de capacidad de pago, será atendido en las IPS públicas o privadas
que tengan contrato con el Estado con cargo a los recursos de subsidio a la oferta.

En ningún caso podrá disfrutarse con recursos del presupuesto nacional, al mismo tiempo y por la misma causa,
de indemnización por incapacidad y auxilio funerario.

SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO

D.R. 3990/2007.ART. 1º—Definiciones. Para efectos del presente decreto se establecen las siguientes
definiciones:

1. Accidente de tránsito. Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado o en el que haya
intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público,
destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito,
o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, cause daño en la integridad física de las
personas. No se entiende como accidente de tránsito aquel producido por la participación del vehículo en
actividades o competencias deportivas, por lo cual los daños causados a las personas en tales eventos serán
asegurados y cubiertos por una póliza independiente.

2. Automotores. Se entiende por vehículo automotor todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a
circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre
ruedas que le sea acoplado. No quedan comprendidos dentro de esta definición:

a) Los vehículos que circulan sobre rieles;

b) Los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuando no circulen por vías o lugares públicos por sus propios
medios.

3. Beneficiario. Es la persona natural o jurídica que acredite su derecho para obtener el pago de la
indemnización, de acuerdo con las coberturas otorgadas en la póliza o establecidas en la ley, así:

a) Servicios médico-quirúrgicos: la institución prestadora de servicios de salud, IPS, habilitada, que hubiere
prestado los servicios de atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico-quirúrgico,
osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos quirúrgicos,
servicios de diagnóstico y servicios de rehabilitación. Igualmente podrán ser beneficiarias las IPS que
suministren la atención inicial de urgencias, quienes deberán remitir al paciente a la IPS más cercana habilitada
para el nivel de complejidad requerido;

b) Indemnización por incapacidad permanente: la víctima, como se define en el numeral 9º del presente artículo,
que hubiere perdido de manera no recuperable la función de una o unas partes del cuerpo que disminuyan la
potencialidad del individuo para desempeñarse laboralmente, calificada como tal de conformidad con las normas
vigentes sobre la materia;

c) Indemnización por muerte: las personas señaladas en el artículo 1142 del Código de Comercio. A falta de
cónyuge, en los casos que corresponda a este la indemnización, se tendrá como tal el compañero o compañera
permanente que acredite dicha calidad. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, la totalidad
de la indemnización se distribuirá entre los herederos;

d) Indemnización por gastos de transporte al centro asistencial: la persona natural o jurídica que demuestre
haber realizado el transporte;

e) Indemnización por gastos funerarios: la persona natural que demuestre haber realizado la erogación
pertinente para cubrir estos gastos con cargo a su patrimonio, hasta por el monto que acredite haber sufragado
con cargo a su propio patrimonio o al de un tercero y en el valor que no le haya sido reconocido por otro
mecanismo.

4. Catástrofes de origen natural. Se consideran catástrofes de origen natural aquellos cambios en el medio
ambiente físico, identificables en el tiempo y en el espacio, que producen perjuicios masivos e indiscriminados
en la población y afectan de manera colectiva a una comunidad, tales como sismos, maremotos, erupciones
volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

5. Eventos terroristas. Para efectos del presente decreto se consideran eventos terroristas los provocados con
bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios así como las masacres
terroristas, que generen a personas de la población civil, la muerte o deterioro en su integridad personal.

6. Incapacidad permanente. Se entiende por incapacidad permanente la pérdida no recuperable mediante

actividades de rehabilitación, de la función de una o unas partes del cuerpo que disminuyan la potencialidad del
individuo para desempeñarse laboralmente.

7. Otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o la
autoridad que lo sustituya. Aquellos eventos, que tengan origen natural o sean provocados por el hombre en
forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comunidad en la que se
produce y que la afecten en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa. Estos
eventos deberán ser declarados como tales por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o la autoridad
que lo sustituya.

8. Servicios médico-quirúrgicos. Se entienden por servicios médico-quirúrgicos todos aquellos servicios

prestados por una institución prestadora de servicios de salud habilitada para prestar el servicio específico de
que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de
manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas
producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de
urgencias.

La remisión de un paciente a una IPS que no cuente con el nivel de complejidad necesario para suministrar la
atención médico-quirúrgica, no generará derecho a reclamación, con excepción de lo relativo a la atención inicial
de urgencias.

Solo podrá efectuarse remisión de pacientes a la red de otro municipio en aquellos casos en los cuales se trate
de la red más cercana posible o cuandoquiera que en el municipio en que ocurrió el evento no se cuente con el
nivel de complejidad requerido.

9. Víctima. Se entiende por víctima, la persona que ha sufrido daño en su integridad física como consecuencia
directa de un accidente de tránsito, un evento terrorista o una catástrofe natural.

COBERTURA PRESTACIONAL

D.R. 3990/2007. ART. 11.—Recursos de la subcuenta ECAT. La subcuenta de riesgos catastróficos y

accidentes de tránsito contará con los siguientes recursos:

1. Los recursos del Fonsat creado por el Decreto-Ley 1032 de 1991:

a) Las transferencias efectuadas por las entidades aseguradoras autorizadas para operar el ramo de seguro
obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidente de tránsito, constituida por el 20% del
valor de las primas emitidas en el bimestre inmediatamente anterior; esta transferencia se realizará
bimestralmente, dentro de los quince (15) primeros días hábiles del mes correspondiente, de conformidad con
lo establecido en los incisos 1º y 4º del numeral 2º del artículo 199 del estatuto orgánico del sistema financiero;

b) Aportes y donaciones en dinero o en especie de personas naturales y jurídicas nacionales o extranjeras;

c) Los rendimientos de sus inversiones;

d) Los demás que reciba a cualquier título.

2. Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de
accidentes de tránsito, que se cobrará en adición a ella. Las compañías de seguros están obligadas a recaudar
esta contribución y a transferirla al Fosyga dentro de los diez (10) primeros días hábiles de cada mes.

3. Los recursos que se obtengan como consecuencia de los procesos de repetición que adelante el Fosyga, por
cualquier suma que hubiere pagado con ocasión de un accidente de tránsito, derivada del incumplimiento de la
obligación del propietario del vehículo automotor de adquirir el seguro de daños corporales causados a las
personas en accidentes de tránsito, SOAT.

PAR. 1º—Estos recursos serán complementarios a los recursos que para la atención hospitalaria de las
urgencias destinen las entidades territoriales.

PAR. 2º—En caso de que las compañías de seguros concedan descuentos sobre las tarifas máximas fijadas en
las normas vigentes sobre la materia, dicho descuento no se trasladará al valor de las contribuciones o
transferencias a los fondos de solidaridad y garantía y de prevención vial nacional, las cuales se calcularán y
transferirán con base en las tarifas máximas establecidas.

D.R. 3990/2007. ART. 2º—Beneficios. Las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de
tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en
el artículo 193 del estatuto orgánico del sistema financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien
sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el
vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la subcuenta ECAT del
Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados; también con
cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, así:

1. Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta

ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización
máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del
accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado
el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación
adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados,
hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el
momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación.

Tratándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor de la indemnización será hasta
por ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin
embargo, la entidad administradora del Fosyga está en la obligación de contratar un seguro para garantizar una
cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho
tope, o constituir una reserva especial para cubrir estas eventualidades.

Tales servicios comprenden:

a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;

b) Hospitalización;

c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;

d) Suministro de medicamentos;

e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;

f) Servicios de diagnóstico;
g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto
del suministro de prótesis.

Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que
excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la entidad
promotora de salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de
beneficios a la cual está afiliada la persona o por las administradoras de riesgos profesionales cuando se trate
de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo.

Cuando se trate de la población pobre, no cubierta con subsidios a la demanda, una vez superados los topes,
tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios públicas o privadas que tengan
contrato con la entidad territorial para la prestación de los servicios de salud para esta población. En este caso,
el usuario deberá cancelar la cuota de recuperación de conformidad con las normas vigentes.

Si la víctima cuenta con un plan adicional de salud, podrá elegir libremente ser atendido con cargo a dicho plan
o a la póliza SOAT o a la subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda. En caso de que escoja el pago con
cargo al contrato de medicina prepagada, al contrato de seguro de salud o al plan complementario de salud, ni
la víctima, ni la entidad que hubiere prestado los servicios u otorgado la cobertura podrá repetir contra la
subcuenta ECAT por el monto de los servicios prestados, salvo en aquellos servicios que se requieran y que no
cubran los planes voluntarios.

2. Indemnización por incapacidad permanente. La incapacidad permanente dará derecho a una

indemnización máxima de ciento ochenta (180) salarios mínimos legales diarios vigentes a la fecha del evento,
de acuerdo con la tabla de equivalencias para las indemnizaciones por pérdida de la capacidad laboral y el
manual único de calificación de la invalidez.

3. Indemnización por muerte de la víctima. En caso de muerte de la víctima como consecuencia directa del
accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a
la fecha de este, se reconocerá una indemnización equivalente a seiscientos (600) salarios mínimos legales
diarios vigentes aplicables al momento del accidente o evento.

4. Indemnización por gastos funerarios. En el evento previsto en el numeral anterior, se reconocerá una
indemnización máxima de ciento cincuenta (150) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la
ocurrencia del accidente o evento.

Si la persona fallecida estuviere afiliada al sistema de seguridad social integral, los gastos funerarios correrán
por cuenta de la administradora del sistema general de pensiones o de la administradora del sistema general
de riesgos profesionales, de conformidad con la regulación de cada uno de los citados sistemas de seguridad
social, entidades que podrán repetir contra el SOAT en los casos en que el accidente de tránsito esté cubierto
por dicha póliza.

5. Indemnización por gastos de transporte y movilización de las víctimas al centro asistencial. Este
amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del accidente
de tránsito o del evento terrorista o catastrófico a la primera institución prestadora de servicios de salud, IPS, a
donde sea llevada la víctima para efectos de su estabilización, que, de acuerdo con la red definida por la
dirección territorial de salud correspondiente, deberá ser, respecto de quienes pueden acceder a esta
información, la más cercana al lugar del accidente de conformidad con los servicios de la red de urgencias de
cada municipio.

Se reconocerá una indemnización equivalente a los costos del transporte suministrado, hasta un máximo de
diez (10) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del accidente o del evento, en
consideración a las características del vehículo y teniendo en cuenta si se trata de transporte rural o urbano, de
conformidad con las tarifas que se adopten en el manual tarifario del SOAT para el efecto.

PAR. 1º—El monto de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por lo tanto, se aplicará con
prescindencia del número de víctimas resultantes de un mismo accidente, con excepción de lo previsto para
gastos de transporte, que se reconocerá en atención a la capacidad del medio de transporte para movilizar en
las debidas condiciones a las víctimas.

PAR. 2º—Salvo lo previsto para los servicios médico quirúrgicos, la subcuenta ECAT de Fosyga otorgará los
demás beneficios con estricta sujeción a las disponibilidades presupuestales.

PAR. 3º—Los beneficios de indemnización por incapacidad permanente, por muerte y los gastos funerarios solo
se otorgarán con cargo a la subcuenta ECAT del Fosyga cuando se trate de víctimas de accidentes de tránsito
o de eventos terroristas o catastróficos no afiliadas al sistema de seguridad social integral.

La Agencia Presidencial para la Acción Social, de acuerdo con lo establecido por el artículo 16 de la Ley 418 de
1997, entregará en los términos de su competencia, a título de ayuda solidaria, las correspondientes a estos
mismos beneficios, para los casos de víctimas de eventos terroristas que se presenten a partir de la vigencia
del presente decreto, hasta los montos y mediante los procedimientos establecidos en la resolución que adopte
el reglamento operativo del programa de atención a víctimas de la violencia, sin que se genere una doble ayuda
a la misma víctima o a los beneficiarios establecidos en el mencionado reglamento, por el mismo hecho.

PAR. 4º—Los beneficios descritos en el presente artículo constituyen los amparos del seguro obligatorio de
daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, SOAT.

PAR. 5º—Las tarifas para la atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria prestada a las víctimas de
los accidentes de tránsito y eventos terroristas o catastróficos definidos en el artículo 1º de este decreto son las
establecidas por el Decreto 2423 de 1996 o las normas que lo modifiquen o sustituyan. Dichas tarifas son de
obligatorio cumplimiento para todas las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.

PAR. 6º—Las incapacidades temporales que se generen como consecuencia de un accidente de tránsito serán
cubiertas por la entidad promotora de salud del régimen contributivo a la que estuviere afiliada la víctima, si el
accidente fuere de origen común, o por la administradora de riesgos profesionales, si este fuere calificado como
accidente de trabajo, cuando a ello hubiere lugar.

PAR. 7º—Para garantizar los beneficios regulados en el presente artículo y la continuidad de los mismos, en la
formulación y aprobación del presupuesto de cada vigencia fiscal, se deberán garantizar las apropiaciones
necesarias para cubrir los beneficios regulados en el presente artículo, que incluya los que deban ser cancelados
durante el año, de conformidad con las normas presupuestales vigentes, por tratarse de situaciones ya
identificadas.

D.R. 3990/2007. ART. 4º—Reclamación. Las personas naturales o jurídicas que consideren tener derecho a
las prestaciones amparadas, deberán acreditar la ocurrencia del suceso y su cuantía, para lo cual podrán utilizar
cualquiera de los medios probatorios señalados en la ley, siempre que sean conducentes, pertinentes e idóneos
para demostrar efectivamente los hechos a los que se refiere; dicha reclamación estará conformada por los
formularios adoptados por el Ministerio de la Protección Social, acompañados de los documentos
correspondientes a cada cobertura, en original o copia auténtica, según el caso, así:

1. Acreditación de la condición de víctima. Las reclamaciones que se presenten por eventos terroristas o
catastróficos, deberán acompañarse, según el caso, de la prueba de la condición de víctima, así:

a) Eventos catastróficos. Certificación expedida por la autoridad competente de que la víctima hace parte del
censo elaborado por los comités locales y/o regionales de emergencias a los que se refiere el Decreto 919 de
1989, o normas que la modifiquen o deroguen, por tratarse de una persona afectada directamente por el evento.

Los comités antes mencionados deberán elaborar el citado censo dentro de los quince (15) días calendario
siguientes a la catástrofe y obtener la refrendación del mismo por parte del director territorial de salud de la zona
de influencia del desastre o por el coordinador de emergencias y desastres de la dirección territorial de salud
correspondiente, debidamente posesionado, delegado por el jefe de la dirección para el efecto. En ausencia de
tales direcciones, de la máxima autoridad local de salud de la zona de influencia del hecho de que se trate y
remitir copia al Fosyga.

Dicho censo deberá contener como mínimo el nombre e identificación de la víctima y las circunstancias de modo,
tiempo y lugar del evento al que se refiere;

b) Eventos terroristas. Certificación expedida por una de las siguientes autoridades: el alcalde del respectivo
municipio o distrito, la personería municipal o distrital o quien haga sus veces, en su ausencia, las autoridades
correspondientes de la Policía Nacional o del Ejército o, en últimas, la Procuraduría General de la Nación, la
Defensoría del Pueblo y la dirección general unidad administrativa especial para los derechos humanos del
Ministerio del Interior y de Justicia, respecto de que la persona ha sufrido las consecuencias de alguno de los
eventos señalados en el numeral 5º del artículo 1º del presente decreto.

El alcalde o la personería del respectivo municipio o distrito deberán elaborar un censo dentro de los quince (15)
días calendario siguientes a la ocurrencia del evento terrorista, que contenga como mínimo el nombre e
identificación de la víctima y las circunstancias de modo, tiempo y lugar del evento al que se refiere y remitir
copia al Fosyga.

2. Servicios médico-quirúrgicos.

a) Original del certificado de atención médica de acuerdo con el formato que para el efecto adopte el Ministerio
de la Protección Social, que debe incluir cuando menos los nombres y documento de identificación tanto de la
víctima como del médico tratante, fecha de nacimiento de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de
los hallazgos clínicos por medio de los cuales el médico que atendió la urgencia dedujo que la causa de los
daños sufridos por la persona fue un accidente de tránsito, un evento catastrófico o terrorista. Esta última
constancia deberá siempre estar suscrita por el médico tratante y, para los accidentes de tránsito, se
acompañará de certificación expedida por la autoridad de tránsito o policía competente o en su defecto fotocopia
del croquis del accidente, expedida por la autoridad de tránsito o la correspondiente denuncia de la ocurrencia
del evento ante las autoridades competentes;

b) Copia original de la denuncia penal de ocurrencia del accidente de tránsito presentada por cualquier persona
ante autoridad competente, cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal
y sea posible la identificación del responsable;

c) Original de la factura emitida por la IPS en la que consten los servicios prestados, en la cual obren
discriminados los conceptos cobrados y la tarifa correspondiente de conformidad con la prevista en el Decreto
2423 de 1996 o normas que lo sustituyan o modifiquen, la factura incluirá aquellos servicios prestados por otra
IPS, en virtud de la utilización de los esquemas de referencia y contrarreferencia, los cuales se soportarán con
la constancia de pago de los mismos por parte de la IPS que está facturando a la aseguradora o a la subcuenta
ECAT de Fosyga.

Tratándose de la cobertura adicional por cuenta de la subcuenta ECAT de Fosyga, para víctimas
politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la factura será fotocopia auténtica y se
acompañará de certificación sobre el agotamiento de la cobertura del SOAT.

Las reclamaciones presentadas por la IPS a la subcuenta ECAT del Fosyga, cuyo monto respecto de cada
víctima resulte inferior a un cuarto de salario mínimo legal mensual vigente, se tramitarán de manera conjunta,
por períodos mensuales, en el formato que se adopte para el efecto.

3. Indemnización por incapacidad permanente.

a) Original o fotocopia auténtica del certificado de atención médica de acuerdo con el formato que para el efecto
adopte el Ministerio de la Protección Social, al que se refiere el literal a) del numeral 2º anterior;

b) Original del dictamen sobre la incapacidad permanente, expedido por las entidades autorizadas para ello de
conformidad con la ley.

4. Indemnización por muerte.

a) Original del certificado de defunción expedido por notario y el acta de levantamiento de cadáver cuando la
muerte se haya producido en el lugar del accidente o evento terrorista o catastrófico;

b) En caso de que la víctima hubiere sido atendida antes de su deceso, certificado de atención médica de
acuerdo con el formato que para el efecto adopte el Ministerio de la Protección Social, señalado en el literal a)
del numeral 2º del presente artículo;

c) Certificación de la Fiscalía en la cual curse el proceso de muerte en accidente de tránsito de la víctima, si

fuere el caso;

d) Prueba de la condición de beneficiario:

— Original de los registros civiles de matrimonio o de nacimiento, según corresponda, respecto del cónyuge,
los hijos o los padres de la víctima.

— Prueba de la condición de compañera o compañero permanente, para acreditar la unión marital de hecho.

5. Indemnización por gastos funerarios.

a) Original del certificado de defunción expedido por el notario y el acta de levantamiento del cadáver cuando el
deceso hubiere ocurrido en el lugar del accidente;

b) Original o fotocopia auténtica de la certificación expedida por la autoridad de tránsito o policía competente o
en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad de tránsito;

c) Factura original debidamente cancelada, expedida por la entidad que prestó los servicios funerarios y copia
del contrato de prestación de servicios funerarios;

d) En caso de que la víctima hubiere sido atendida antes de su deceso, el certificado de atención médica al que
se refiere el literal a) del numeral 2º del presente artículo.

6. Gastos por concepto de transporte de víctimas.

a) Constancia de la efectiva realización del transporte y movilización de las víctimas resultantes del accidente
de tránsito, evento catastrófico o terrorista, expedida por la IPS que atendió a la víctima, según formato adoptado
por el Ministerio de la Protección Social, en la cual deberá constar expresamente la hora en la cual fue recibida
la víctima del accidente o evento, el lugar en el cual se manifiesta haber sido recogida y la dirección de la IPS
que la admitió, dicha certificación estará suscrita por la persona designada por la entidad hospitalaria para el
trámite de admisiones;

b) Cuando se trate de transporte realizado por ambulancias, solo se reconocerá a las entidades habilitadas para
prestar estos servicios; dichas entidades podrán presentar reclamaciones de manera acumulada, por períodos
mensuales, de conformidad con los formatos adoptados para este fin.

PAR. 1º—Los formularios que adopte el Ministerio de la Protección Social para las reclamaciones de los
beneficios previstos en las normas vigentes así como la exigencia de los documentos correspondientes a cada
cobertura, serán obligatorios a más tardar el 1º de junio de 2008. En consecuencia, a partir de la vigencia del
presente decreto y hasta dicha fecha, se podrán presentar las reclamaciones en los formularios vigentes a la
fecha de publicación del presente decreto.

PAR. 2º—Las IPS habilitadas podrán presentar sus reclamaciones de manera electrónica, con firma digital, con
un certificado digital emitido por una entidad certificadora abierta, debidamente autorizada para el efecto por la
Superintendencia de Industria y Comercio. A más tardar el 1º de junio de 2008 el administrador fiduciario del
Fosyga habilitará este servicio, conforme a las condiciones de operación que determine el Ministerio de la
Protección Social. Las compañías de seguros también podrán habilitar este mecanismo de recepción de las
reclamaciones, utilizando para ello las mismas condiciones de operación.

SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO, SOAT

D.E. 663/93. ART. 191.—Creación de seguros obligatorios. Solamente por ley podrán crearse seguros
obligatorios.

D.E. 663/93. ART. 192.—Aspectos generales . 1. Obligatoriedad. Para transitar por el territorio nacional todo
vehículo automotor debe estar amparado por un seguro obligatorio vigente que cubra los daños corporales que
se causen a las personas en accidentes de tránsito.

Quedan comprendidos dentro de lo previsto por este numeral los automotores extranjeros en tránsito por el
territorio nacional.

Las entidades aseguradoras a que se refiere el artículo 196 numeral 1º del presente estatuto estarán obligadas
a otorgar este seguro.

2. Función social del seguro. El seguro obligatorio de daños corporales que se causen en accidentes de
tránsito tiene los siguientes objetivos:

a) Cubrir la muerte o los daños corporales físicos causados a las personas; los gastos que se deban sufragar
por atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente; los gastos funerarios y los
ocasionados por el transporte de las víctimas a las entidades del sector salud;

b) La atención de todas las víctimas de los accidentes de tránsito, incluso las de causados por vehículos
automotores no asegurados o no identificados, comprendiendo al conductor del vehículo respectivo;

c) Contribuir al fortalecimiento de la infraestructura de urgencias del sistema nacional de salud, y

d) La profundización y difusión del seguro mediante la operación del sistema de seguro obligatorio de accidentes
de tránsito por entidades aseguradoras que atiendan de manera responsable y oportuna sus obligaciones.

3. Definición de automotores. Para los efectos de este estatuto se entiende por vehículo automotor todo
aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de
bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado.

No quedan comprendidos dentro de esta definición:

a) Los vehículos que circulan sobre rieles, y

b) Los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuando no circulen por vías o lugares públicos por sus propios
medios.
4. Normatividad aplicable al seguro obligatorio de accidentes de tránsito. En lo no previsto en el presente
capítulo el seguro obligatorio de accidentes de tránsito se regirá por las normas que regulan el contrato de
seguro terrestre en el Código de Comercio y por este estatuto.

5. Adicionado. L. 100/93, art. 244. Las compañías aseguradoras que operan el seguro obligatorio de daños
corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, destinarán el 3.0 por ciento de las primas que
recauden anualmente a la constitución de un fondo administrado por ellas para la realización conjunta de
campañas de prevención vial nacional, en coordinación con las entidades estatales que adelanten programas
en tal sentido.

D.E. 663/93. ART. 193.—Aspectos específicos relativos a la póliza . 1. Coberturas y cuantías. La póliza
incluirá las siguientes coberturas:

a) Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones con una indemnización máxima de
quinientas (500) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;

b) Incapacidad permanente, entendiéndose por tal la prevista en los artículos 209 y 211 del Código Sustantivo
del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento ochenta (180) veces el salario mínimo legal diario vigente
al momento del accidente, a la cual se le aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas respectivas;

c) Muerte de la víctima como consecuencia del accidente, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a
la fecha de éste, en cuantía equivalente a seiscientas (600) veces el salario mínimo legal diario vigente al
momento del accidente;

d) Gastos funerarios, si la muerte ocurriere como consecuencia del accidente y dentro del lapso señalado en el
literal anterior, con una indemnización máxima de ciento cincuenta (150) veces el salario mínimo legal diario
vigente al momento del accidente, y

e) Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios o clínicos y las
entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía
equivalente a diez (10) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.

PAR.—El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por lo tanto, se aplicará con
prescendencia (sic) del número de víctimas resultantes de un mismo accidente.

2. Vigencia de la póliza. La vigencia de la póliza de seguro de daños corporales causados a las personas en
accidentes de tránsito será, cuando menos, anual, excepto en seguros expedidos con carácter transitorio para
los vehículos que circulen por las zonas fronterizas.

Las autoridades de tránsito verificarán esta circunstancia.

3. Subordinación de la entrega de la póliza al pago de la prima. La entrega de la póliza al tomador está

condicionada al previo pago de la prima, excepto cuando se encuentre a cargo de entidades de derecho público.

4. Improcedencia de la duplicidad de amparos. Las coberturas del seguro obligatorio serán exclusivas del
mismo y por ello no podrán incluirse en pólizas distintas a aquellas que se emitan en desarrollo de este estatuto.
Adicionalmente, las entidades aseguradoras deberán adecuar las pólizas y tarifas en las cuales exista
coincidencia con las coberturas propias del seguro obligatorio, a fin de evitar duplicidad de amparos y de pago
de primas.

5. Modificado. L. 795/2003, art. 44. Facultades del Gobierno Nacional en relación con los términos de la
póliza y contribución al Fosyga. Por tratarse de un seguro obligatorio de forzosa contratación, el Gobierno
Nacional, a través del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, señalará con carácter uniforme las condiciones
generales de las pólizas, las tarifas máximas que puedan cobrarse por el mismo, así como el valor de la
contribución al Fondo de Solidaridad y Garantía. El valor de ésta contribución deberá calcularse como la suma
entre un porcentaje de la prima anual del seguro y un porcentaje del valor comercial del vehículo. En todo caso,
éste valor no podrá exceder un 100% del valor de la prima anual. La Superintendencia Bancaria revisará
periódicamente las condiciones técnicas y financieras de la operación de este seguro, propósito para el cual
solicitará a las entidades aseguradoras la información que estime conveniente.

En todo caso, en la determinación de las tarifas se observarán los principios de equidad, suficiencia y
moderación y se podrán establecer rangos diferenciales según la naturaleza de los riesgos.

PAR. 1º—Estarán libres de contribución a cualquier institución o fondo, las primas del SOAT sobre motocicletas
hasta 200 cc de cilindrada. En consecuencia, la prima del SOAT para estos vehículos cubrirá exclusivamente el
costo del riesgo que actuarialmente se determine para ellos, considerándolos con un criterio de favorabilidad
frente a otros de mayor capacidad de pasajeros y cilindrada.
PAR. 2º—Para efectos de la fijación de las primas, el Gobierno Nacional fijará las políticas de imputación de la
accidentalidad vial, teniendo en cuenta la responsabilidad en la causación del accidente.