Prevención y manejo de hemorragia

después del parto.

Estas normas han sido revisadas y aprobadas por el Comité de
ginecología de la práctica clínica

Resumen. de los artículos en otros idiomas. Las referencias en los artículos

Objetivo: el objetivo principal de estas normas es revisar los
aspectos clínicos de la hemorragia después del parto (PPH) y
proporcionan directrices para ayudar a los médicos a prevenir
y manejar el excesivo sangrado posparto.
Opciones: La prevención, intervención adecuada, claves para
minimizar su impacto.
Resultados: establecer destrezas para facilitar la identificación
de las mujeres que pueden estar en riesgo alto particularmente
de PPH y para permitir la pronta intervención antes de que se
produzca el sangrado excesivo
Evidencia: sigue. La calificar de las pruebas de la tarea
canadiense. La fuerza sobre el examen de salud periódico.
Valores: desarrollado por expertos en el campo de obstetricia.
Costos beneficios y daños: el uso de drogas uterotonicas y
otras técnicas de manejo han sido evaluados basándose en las
recomendaciones de sus conveniencia, la precisión, la
disponibilidad y la seguridad: las 12 recomendaciones que
figuran en las normas han sido clasificadas de acuerdo al nivel
de las pruebas que son base de validación: Medline referencias
se buscaron usando el MeSH hemorragia postparto. La
Biblioteca Cochrane se buscó los estudios pertinentes. El curso
de ALARM manual fue consultado.
Patrocinadores: desarrollado y revisados por el Comité de
obstetricia de práctica clínica y aprobado por el Consejo de la
SOGC.
DESARROLLO.
En la preparación de este documento, se buscaron las
referencias del Medline utilizando el MeSH hemorragia
postparto (PPH). Todos los artículos en inglés publicados se
obtuvieron en septiembre de 1999 y se revisaron los resúmenes
Estas directrices reflejan emergentes clínicos y científicos avanza la fecha expedida y están sujetas a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento
o procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Estos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los
contenidos puede ser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC
también fueron examinadas para documentos más útiles, que
también se obtuvieron. En la Biblioteca Cochrane se buscaron
los estudios pertinentes. Se consultó el manual del curso
ALARM.
La calidad de las pruebas para cada una de las
recomendaciones se indica mediante un número romano entre
paréntesis después de la recomendación. El sistema de
clasificación utilizado es el del grupo canadiense sobre el
Examen periódico de salud.1 las normas han sido desarrolladas
por el Comité de obstetricia de práctica clínica de la sociedad
de Obstetras y ginecólogos de Canadá.
INTRODUCCIÓN.
A pesar de la marcada mejoras en el manejo, el PPH temprana
sigue siendo un importante contribuyente a la morbilidad
materna y mortalidad en los países en desarrollo2,3 y en los
hospitales equipados con la medicina moderna y todo lo que
tiene que ofrecer.4,5,6 Esta complicación es entre lo más
desafiante que se enfrentará un clínico. La Prevención, la
intervención temprana el adecuado reconocimiento y símbolo
del sistema son las claves para minimizar su impacto. Las
personas que prestan atención intraparto deben rutinariamente
tomar medidas para prevenir las prácticas PPH. Se debe
establecerse para facilitar la identificación de las mujeres que
pueden estar en riesgo particularmente alto de PPH y para
permitir la pronta intervención cuando ocurren sangrado
excesivo. Los medicamentos apropiados y instrumentos deben
ser fácilmente disponible y conocido por todo el personal. Este
documento será revisar los aspectos clínicos de la PPH y
proporcionan nomas para ayudar a los médicos a prevenir y
manejar del excesivo sangrado posparto.
.
DEFINICIÓN. Trauma y Trombina.15 Muchos factores afectan el riesgo de una
mujer de PPH. Cada uno de estos factores de riesgo puede ser
Es la hemorragia que se produce dentro de las primeras 24 entendido como le predisponen a uno o más de los cuatro
horas después del parto se denomina hemorragia postparto procesos de "T". Algunos de los muchos factores de riesgo se
temprana mientras que sangrado excesivo después de este describen en la tabla 2. A pesar de que cualquier mujer puede
tiempo se conoce como hemorragia posparto final. En general, experimentar una PPH, la presencia de factores de riesgo para
el principio PPH implica más sangrado cargados y una mayor uno o más de estos procesos se hace más probable. Cuando
morbilidad. Estas directrices se ocuparán de los principios de una mujer se presenta en el trabajo, esta tabla puede utilizarse
PPH. para identificar a las mujeres que pueden estar en mayor riesgo
La definición exacta del PPH sigue siendo problemática. de sangrado excesivo. Para las mujeres con estos factores de
Pritchard ha demostrado que la pérdida de sangre medias con riesgo, debe prestarse atención a las precauciones adicionales
parto vaginal y cesárea es de 500 y 1000 ml respectivamente.7 tales como acceso IV, estudios de coagulación, examen
Cualquier pérdida mayor podría denominarse PPH, sin linfocitarios de sangre y de anestesia una copia de seguridad.
embargo, la estimación clínica de la cuantía de la pérdida de La remisión a un centro de enseñanza superior debe
sangre es notoriamente inexacta.7-10 Otro propone la definición recomendarse para algunos pacientes de alto riesgo.
para el PPH un cambio de 10% en el hematocrito.11 Este es un
enfoque retrospectivo que puede ser útil en los protocolos de RECOMENDACIÓN Nº 1.
investigación para evaluar los factores de riesgo o comparar la
efectividad de los tratamientos pero no es muy útil para un Los médicos deben evaluar el riesgo de cada mujer para la PPH
medico clínico enfrentado con un sangrado excesivo. Peines ha y tomar las prescripciones necesarias para su atención. (III)
sugerido una definición clínica de "necesidad de transfusión de
LA TABLA 1.
sangre".11 Esta definición es complicada por grandes variaciones CLÍNICA CONCLUSIONES EN PPH
en las pautas de práctica y las actitudes hacia la transfusión por Grado de shock
Compensación. Leve. Mod. Severa.
los pacientes y los médicos. El diagnóstico de la PPH, por lo 1000-1500 1500-2000 2000-3000
Pérdida de 500-1000 ml
tanto, sigue siendo una evaluación clínica subjetiva que incluye sangre 10-15%
ml ml ml
15-25% 25-35% 35-45%
cualquier cantidad de la pérdida de sangre que amenaza la
Cambio, de
estabilidad hemodinámica de la mujer. marcada caída
Presión leve caída.
Ninguno. caída. profunda
Los médicos deben ser conscientes de que en ciertas mujeres arterial, (80-100
(70-80 (50-70
(presión mmHg)
con una pérdida de sangre relativamente pequeño serán mmHg) mmHg)
sistólica)
transformadas en peligroso. Esto puede incluir a las mujeres Palpitaciones Sudor inquietud Colapso
Síntomas y
mareos taquicardia palidez hambre de
con hipertensión gestacional con proteinuria, las mujeres que signos.
taquicardia. debilidad. oliguria aire, anuria
están anémicos o deshidratados y las mujeres de talla
pequeña.11 En general, sin embargo, el grado de compromiso
de hemodinámica o shock va en paralelismo con la cantidad PREVENCIÓN DE LA PPH.
de sangre que se perdió. DROGAS DE UTEROTONICAS.
La tabla 1 describen los hallazgos clínicos esperados y
observados con el aumento de los volúmenes de sangre Muchos ensayos y varias visiones generales han demostrado
perdido. Considerando que la mayoría de las mujeres que la administración de ocitócicos de rutina en la tercera fase
experimenta síntomas leves y mantener su presión arterial con de trabajo puede reducir el riesgo de PPH en más de un 40%,
una pérdida de sangre de 500 a 1000 ml (10 a 15 por ciento lo que significa que las 22 mujeres tendría que recibir
del volumen de circulante), pérdidas de 2000 a 3000 ml (35 a tratamiento profiláctico para prevenir igual la PPH.16 Se ha
45 por ciento del volumen de circulante) causará hipotensión demostrado que la profilaxis de rutina con ocitócicos ha
marcada, con colapso cardiovascular, hambre de aire, anuria y resultados en una reducida utilización estos fármacos
shock severo.12 terapéuticamente.13,16 En Canadá, la oxitocina es la droga de
elección actual para la prevención de la PPH. Las principales
EPIDEMIOLOGÍA. ventajas son su rápido inicio de acción y el hecho de que no
El sangrado excesivo afecta a aproximadamente 5 a 15 por cause elevaciones de la presión arterial o contracciones
ciento de las mujeres después del parto.7,11,13,14 Las etiologías de tetánicas como ergomet - rine. (Ergometrine) 13,17,18
la PPH temprana son más fácilmente entendidas como
La administración de la oxitocina es más beneficiosa en la
anomalías de uno o más de cuatro procesos básicos. El
prevención de la PPH y no se ha demostrado aumentar el
sangrado se producirá si por alguna razón el útero no es capaz
riesgo de retención de la placenta o la duración de la tercera
de contraerse bien lo suficientemente como para detener el
fase de trabajo. La administración18 en la tercera fase de trabajo
sangrado en el sitio placentario. El mantener productos de
debe incluir por lo tanto, la administración de la oxitocina
concepción o coágulos de sangre, o trauma de tracto genital
después de la salida del hombro anterior. La eficacia de los
puede causar pérdidas posparto de sangre grande,
protocolos incluye 10 unidades IM, cinco unidades por Bolo IV
especialmente si no es identificada con prontitud. Las
o de 10 a 20 unidades por litro IV a goteo de 100 a 150 cc/hr.
anomalías de coagulación pueden causar pérdida excesiva de
No hay pruebas de cualquier protocolo particular, con
sangre solos o cuando se combinan con uno de los otros
respecto a la dosis, la ruta o la guía de administración de la
procesos. Como una ayuda nemotécnica estos procesos
oxitocina es superior a cualquier otro.18 Dos ensayos
pueden considerarse como los cuatro T; Tono, Tejidos,
controlados aleatorios publicados se han centrado en la
Estas directrices reflejan emergentes clínicos y científicos avanza la fecha expedida y están sujetas a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o
procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Estos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los contenidos puede
ser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC .
efectividad de misoprostol para profilaxis contra la PPH.19,20 eficaces, los beneficios de misoprostol serán su administración
ambos fueron prometedores, aunque tampoco fue un estudio vía oral y el bajo costo. También, especialmente en el mundo
de doble ciego ni fue lo suficientemente grandes como para en desarrollo, es importante que el misoprostol pueda
tener resultados estadísticamente significativos. Los estudios almacenarse durante largos períodos de tiempo a temperatura
más grandes están actualmente en curso. Si se han encontrado ambiente.
LOS FACTORES DE RIESGO EN LA PPH.
Proceso etiológicos Factores de riesgo clínico
Polihidramnios
Sobre el útero distendido Gestación múltiple.
macrosomía
Trabajo rápido
Anomalías de la contracción uterina Agotamiento muscular uterina Prolongado trabajo de parto.
(tono). Paridad alta
Fiebre
Infección intraamniótica
Prolongada ROM
Útero fibroide
Distorsión funcional anatómica del útero. Placenta previa
Anomalías uterinas
Incompleta entrega de la placenta
Productos retenidos.
Cirugía uterina previa
Productos retenidos de la concepción Placenta anormal.
Paridad alta.
(tejido) Cotiledón retenida o lóbulo succinturiate.
Placenta anormal en U/S
Conserva los coágulos de sangre. Útero atónico
laceraciones de la vagina de cuello uterino o el Entrega precipitada
perineo Entrega por dispositivos
Mala posición.
Extensiones, laceraciones a cesárea.
Compromiso profundo
Trauma de tracto genital (trauma)
Ruptura uterina. Cirugía uterina previa
Paridad alta.
Inversión uterina. placenta fundal (en el fondo del
útero)
Estados preexistentes.
hx. coagulopatias hereditarias
Hemofilia A
hx. o enfermedad hepática
Enfermedad de von Willebrand’s
adquirido en el embarazo
ITP.
Hematomas
Trombocitopenia con preeclampsia.
Elevada PA
Anomalías de coagulación (trombina) DIC
Desaparición fetal
Preeclampsia.
Fiebre, WBC
Feto muerto en el útero.
Hemorragia cardiaca
Infección grave.
Colapso repentino
Desprendimiento.
émbolo de líquido amniótico
anti-coagulation terapéutica. hx de coágulo de sangre

OTRAS TÉCNICAS DE MANEJO.

Un nuevo análogo sintético de la oxitocina, carbetocin,
actualmente se está estudiando para determinar su lugar en la
prevención y el tratamiento de la PPH. Esta droga de acción
prolongada tiene un rápido inicio de acción y una vida media
de 40 minutos, en comparación con la oxitocina que es de 4 a
10 minutos. Dos estudios aleatorios doble ciego de Canadá han
comparado un único bolo intravenoso de carbetocin a una
infusión de oxitocina para las mujeres que recibían el parto por
cesárea. El Carbetocin fue bien tolerado y parecía ser tan
eficaces o más eficaz que la oxitocina como se puede observar
por la necesidad de administración adicional de ocitócicos.21,22
Más estudio será necesaria para confirmar estos resultados y
para determinar su valor en profilaxis después del parto
vaginal.
RECOMENDACIÓN Nº 2.
Oxitocina profiláctica de rutina después de la salidad del
hombro reduce el riesgo de la PPH. (I)
Todavía existe desacuerdo sobre la importancia relativa de los
diversos componentes de la administración activa de tercera
etapa, aparte de la administración profiláctica de ocitócicos.
Esto incluye el tiempo el clamping del cordón y el método de
entrega de la placenta. Aunque el clamping temprano del
cordón parece acortar la tercera fase, no hay ninguna
evidencia de que esta práctica disminuye el riesgo de la PPH.18
La Tracción controlada del cordón y el uso de masaje uterino
no han sido estudiados independientemente. Prácticamente
todos los estudios han aleatorios a las mujeres a
"administración activa", incluyendo la oxitocina y tracción del
cordón con o sin clmping de cordón de principio o
"expectante" incluso sin oxitocina. Estos ensayos encontraron
invariablemente administración activa para reducir la tasa de la
PPH, pero este efecto puede ser completamente debido a la
oxitocina.23,24,25
Hasta el momento en que los estudios revelan que partes de
estos protocolos no son necesarios, el manejo activo de la
tercera fase de trabajo debe incluir el uso de profiláctico cubierto rojo de la sangre para observación. Fracaso para
oxitocina y un símbolo del sistema de sujeción del cordón formar un coágulo en siete a diez minutos indica un deterioro
umbilical. El fundus, a continuación, debe ser palpado para del sistema de coagulación de la mujer.
garantizar la contracción uterina mientras se aplica la tracción
del cordon de suave equilibrado por presiones al alza justo por RECOMENDACIÓN Nº 4.
encima de la sínfisis del pubis. La placenta se ofrece
El Tratamiento inicial del PPH incluye el reconocimiento
espontáneamente o puede ser encontrada en el cuello uterino
temprano seguido de atención inmediata a la reanimación y la
con un suave examen digital y, a continuación, se levantó de
búsqueda simultánea de la causa de la hemorragia. Pruebas de
la vagina. Si ninguno de los dos se produce fácilmente, puede
laboratorio de referencia deben pedirse. (III) la figura (1)
interponerse oxitocina IV (20 U/L en 100 a 125 cc/h).15
Figura 1
Con la entrega de la placenta, el médico clínico debe
Un enfoque progresivo para el manejo de la Hemorragia después del
garantizar la continuidad de la contracción uterina por parto
palpación fundal y masaje según sea necesario. La placenta Paso 1
debe inspeccionarse para la integridad y el tracto genital evaluación inicial y tratamiento
Reanimación. Evaluar la etiología. Análisis de
inferior explorada cuidadosamente para laceraciones. En los -Buena vía IV (s). -explorar el útero (tono, laboratorio.
casos de una entrega de la parte dispositiva, el cuello uterino y -oxígeno por tejido). -CBC.
la vagina superior deben ser también visualizados. 15 máscara. -explorar LGT (trauma). -perfil de
-monitor de PA, Fc, -revisión de historia coagulación.
Fr, U/o. (trombina). -Grupo y
RECOMENDACIÓN Nº 3.
+ / – catéter. -observar los coágulos. cruzar.
+ / – la saturación
Atención de la tercera etapa debería incluir también el de oxígeno
clamping del cordón, controlado la tracción de cordón con la Paso 2.
palpación uterina y la inspección de la placenta y el tracto Terapia dirigida
"Tono". "Tejido". "Trauma". "Trombina".
genital inferior. (III) -masaje. -extracción -corregir la -revertir.
-comprimir. manual. inversión. -antia
MANEJO DE LA PPH ESTABLECIDA -drogas. -legrado. -laceración de coagulación.
* Consulte la tabla reparación. -sustituir
El reconocimiento temprano de la PPH es un factor muy III -identificar la factores.
ruptura.
importante en el manejo. Los médicos rutinariamente deben
Paso 3.
observar a las mujeres después del parto para detectar signos PPH intratable
de sangrado excesivo. Deberían garantizar que las prácticas de Obtener ayuda.
Control local. PA y
enfermería están en lugar para permitir la detección temprana -compresión manual. coagulación.
-obstetra/cirujano.
+ / – paquete de útero. -cristaloide.
de atonía o hemorragia. Un plan previamente establecido de -anestesiología.
+ / – vasopression. -productos de
-laboratorio y ICU.
acción para el manejo de la PPH es de gran valor cuando han + / – embolización. la sangre.
fracasado las medidas preventivas más arriba. Es esencial que Paso 4.
Cirugía
estas prácticas conocer a todo el personal en las instalaciones
Reparación de Ligar buques. histerectomía
de atención de maternidad y que se han tomado las Laceraciones -uterinas.
precauciones para garantizar la disponibilidad de equipo -arteria ilíaca interna.
apropiado, drogas y personal en caso de la PPH. Un paso a -ovarios.
Paso 5.
paso acercarse a evaluar y tratar una establecida PPH es Sangrado Post histerectomía
descrito a continuación en la figura 1. Cubierta abdominal. Embolización angiográfica

EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO.

Cuando se enfrenta con sangrado excesivo de curso, el médico TRATAMIENTO DIRIGIDO.

clínico debe inmediatamente intentar determinar la causa de la
hemorragia, mientras que en las mismas medidas de
resucitación instituyente tiempo y las investigaciones
apropiadas (consulte el paso 1 en la figura 1). Para identificar la
etiología, deben realizarse una exploración minuciosa del útero
y la inspección del tracto genital inferior. Simultáneamente,
debe prestarse atención a los "ABC" con el establecimiento de
un buen acceso por vía intravenosa, administración de oxígeno
por la máscara y monitoreo de signos vitales incluyendo la
presión arterial, pulso, respiraciones y la producción de orina.
Soluciones cristaloides deben administrarse a través del sitio
por vía intravenosa. Puede prestarse atención a la inserción de
catéter urinario y el uso de un monitor de saturación de
oxígeno. Debe extraerse sangre para CBC, el perfil de la
coagulación y la pantalla de tipo de ABO y la crossmatch.
Puede ser útil para el médico clínico de retener un tubo
Durante la exploración del tracto genital debería ser posible
identificar la fuente de la hemorragia y comenzar el
tratamiento dirigido (consulte el paso 2 en la figura 1). Una
vez más la causas específicas se caen en una de las cuatro
categorías de "T" Tono, Tejidos, Trauma Y Trombina como se
describió anteriormente. Atonía uterina es el problema más
común que se identifican y puede ser tratada inmediatamente
por masaje uterino y/o compresión además de la
administración de fármacos ocitócicos como se detalla a
continuación (véase también el cuadro 2). Si conserva los
coágulos de sangre o productos de concepción se identifican,
ellos deben cuidadosamente eliminarse, incluyendo completar
la eliminación manual de la placenta, si es necesario. Después
de que el útero está vacío, masaje, compresión y
medicamentos deben utilizarse para luchar contra la atonía.
Exploración inicial también puede revelar trauma incluyendo
inversión uterina o ruptura y laceraciones del cuello uterino o
del tracto genital inferior. Si se identifica la inversión uterina,
debería emprenderse pronta sustitución previamente a su
administración de más ocitócicos drogas. Laceraciones deben
ser cuidadosa y completamente visualizadas y reparadas. Si se
ha producido la ruptura uterina, deberían iniciarse arreglos
para laparotomía (consulte el paso 3). Si se sabe o se sospecha
una anomalía de coagulación, presión directa en el sitio de
sangrado debe emplearse para reducir al mínimo las pérdidas
hasta terapia específica ha surtido efecto.
Varios medicamentos están disponibles para tratar la Atonía
uterina. Deben emplearse de manera metódica, manteniendo
el masaje uterino y la compresión. Los productos actualmente
disponibles incluyen la oxitocina, Maleato de
methylergonovine y carboprost.
La oxitocina es una hormona sintética idéntica a la que se
produjo en el lóbulo posterior de la hipófisis. Este
medicamento hace que la contracción desarrolla del útero con
su efecto como con la gestación aumenta los receptores de
oxitocina. En pequeñas dosis la oxitocina aumenta el tono y
frecuencia de las contracciones, pero en grandes dosis puede
causar tetania. Puede darse IV o mensajería instantánea. Para
un paciente con sangrado activo, debe infundir una infusión
continua de solución salina o lactato de Ringer con 20
unidades de oxitocina por litro.26 Si se ha producido el colapso
circulatorio, 10 unidades pueden darse intramiometrial (IMM).
Muy pocos efectos secundarios con oxitocina aparte de
náuseas ocasionales y vómitos. sobre hidratacion es un riesgo
teórico raramente encontrado. No hay ninguna
contraindicación para el uso de esta droga para la PPH
prevención o tratamiento.
Maleato de Methylergonovine es un alcaloide de cornezuelo
que produce tetánicas contracciones del útero dentro de cinco
minutos de inyección intramuscular. Intramuscular se
administra en dosis de 0,25 mg, que puede repetirse hasta
cada 5 minutos hasta un máximo de dosis de 1.25 mg. 15,27 IT
también puede administrarse directamente en el músculo
uterino si es necesario, o como un bolo IV de 0,125 mg. Esta
droga se sabe que causa vasoespasmo periférica y puede
exacerbar la hipertensión. También puede causar náuseas y
vómitos. No debe utilizarse cuando el paciente tiene
hipertensión.
Carboprost es un 15 metil análogo sintético de la
prostaglandina F2alpha. Se imparte intramuscular o IMM en
dosis de 0,25 mg, que podrá ser renovado cada 15 minutos a
una dosis máxima de 2 mg. Es un agente extremadamente
eficaz para aumentar el tono uterino, pero pueden producir
efectos secundarios de la prostaglandina incluyendo náuseas,
vómitos, diarrea, dolor de cabeza, hipertensión y
broncoespasmo debido a la contracción del músculo liso.
Carboprost también actúa en el centro de termorregulador del
sistema nervioso central, a veces causando rubor, diaforesis e
inquietud debido al aumento de las temperaturas basales. Se
ha demostrado que causan desaturación de oxígeno debido al
aumento de la derivación pulmonar. Carbopros 28 no se debe
utilizar en pacientes con disfunción principal de cardiovascular,
pulmonar, renal o hepática.29,30 a pesar de estos riesgos
potenciales, efectos secundarios graves son raros y más
limitados. Varias series de casos reportadas en la literatura
muestran que el uso de carboprost es extremadamente eficaz
para sangrado persistente debido a la Atonía uterina, a
menudo obviar la necesidad de tratamiento quirúrgico. La tasa
de éxito para controlar el sangrado fue entre 84 y 96 por
ciento en estos informes.31-33 Porque atonía es la causa más
frecuente de la PPH, los médicos deben considerar el uso de
esta droga altamente efectiva a principios del manejode la
hemorragia, especialmente ante la hemorragia masiva. 34
En el caso de hemofilia leve A y tipo 1 von Willebrand, allí está
bien establecido pruebas de que el uso de desmopresina, antes
de la cirugía o para el tratamiento de hemorragias graves,
normaliza el tiempo de sangrado y los niveles de factor VIII y
es clínicamente eficaz.35 Aunque la evidencia es menos clara, la
desmopresina se ha utilizado con éxito para prevenir o detener
el sangrado en pacientes con defectos congénitos de la función
de las plaquetas, con anomalías hemostático asociadas con
enfermedad hepática crónica y con aquellos inducida por el
uso terapéutico de los agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes.35
RECOMENDACIÓN Nº 5.
El segundo paso en el manejo de la PPH implica la atención a
la causa específica, proceder con masaje, compresión y
medicamentos para la atonía, evacuación del útero para
coágulos de sangre o productos de la concepción retenidos,
reparación física de cualquier trauma y reversión de los
defectos de la coagulación. (III)
LPH INTRATABLE.
PLANTEAMIENTO INICIAL.
Sólo una pequeña proporción de las mujeres se producirá un
error al responder a estos pasos de tratamiento inicial. El
sangrado que no se ha resuelto en este punto podrá pronto ser
potencialmente mortal y requieren intervención quirúrgica. Por
consiguiente, el paso 3 de la figura 1 describe organizativos
pasos que deben seguirse cuando agentes uterotonicos y
medidas locales han fracasado. En primer lugar asegúrese de
que todos los servicios apropiados, incluyendo el Banco de
sangre y UCI se notificación además de convocar a la ayuda de
otro médico experimentado, obstetra o cirujano y un
anestesiología. Mientras que tales acuerdos se están realizando,
el control local debe intentarse con compresión manual. Debe
prestarse atención al embalaje del útero. La vasopresina podrá
utilizarse en cesárea para el control del sitio placentario
sangrado. La administración continua de grandes cantidades de
cristaloide y productos sanguíneos por vía intravenosa puede
requerirse para mantener la presión arterial, la salida de la
orina y la coagulación.
En algunos centros la embolización angiográfica está disponible
y se puede considerar en este punto. Sin embargo, el médico
clínico debe considerar cuidadosamente la mujer y el estado
hemodinámicos de la coagulación pueden mantenerse por el
tiempo necesario para organizar y realizar este procedimiento.
Este procedimiento se describe con más detalle más adelante
en puesto de histerectomía sangrado.
El Embalaje uterino fue descrita por primera vez en el siglo XIX
y fue practicada por muchos obstetras y apoyado por la
mayoría los libros de texto de obstetricia principales.36,37 Que
cayó en desgracia en la década de 1950 porque se consideró
que no era "fisiológica" y que puede enmascarar el trauma y el
sangrado continuo y causar infección. Existe muy poca
evidencia en la literatura para apoyar o refutar estos temores.
Varias revisiones retrospectivas pequeñas en la literatura
indican que puede ser útil en ciertos situations.38 La PPH que la
técnica consiste en la cavidad uterina de embalaje
completamente y uniformemente con una malla gasa. El
paciente recibe antibióticos y el pack es dejar en su lugar
durante 24 horas mientras el líquido y reemplazo de
componentes de sangre se ha completado. El embalaje uterino
puede resultar particularmente útil cuando el tratamiento
quirúrgico está disponible en el sitio actual o cuando la mujer
es demasiado inestable para someterse a una cirugía en ese
momento.
La vasopresina causa vasoespasmo agudo, disminuyendo el
flujo de sangre cerca del sitio de inyección, permitiendo la
coagulación que se produzca. Lurie describe seis casos de
inyección de la vasopresina diluido para sangrado intratable
debido a la placenta accreta, donde dejó de sangrado sin
necesidad de cirugía adicional. 39,40 Veinte unidades (un ml) de
la vasopresina se diluye con solución salina normal de 100 ml
dando un 0,2 unidades/ml de la solución, que es infiltrado uno
ml tiempo en el subendometrio en el sitio de sangrado. Es muy
importante que la solución se diluye correctamente y que la
aguja no esté en un vaso sanguíneo debido a altas dosis o
inyección intravascular de la vasopresina puede causar
hipertensión arterial aguda, bradicardia o la muerte.41 La
vasopresina local de infiltración en el sitio de placentario
puede estar indicado en casos de sangrado intratable durante
la cesárea.
RECOMENDACIÓN Nº 6.
La pequeña proporción de las mujeres que no responde a las
medidas de tratamiento inicial, un equipo multidisciplinario
debería ser ensamblado incluyendo un segundo obstetra o
cirujano, anestesiólogo y el personal asociado desde la sala de
operaciones, el Banco de sangre y la unidad de cuidados
intensivos. Si hay disponibles servicios de radiología invasiva
puede prestarse atención a embolización angiográfico.
Mientras que se están realizando tales acuerdos, la pérdida de
sangre debe reducirse por compresión, el embalaje y la
vasopresina. Terapia de componente de líquido y sangre debe
continuar para mantener la condición hemodinámica y
coagulación. (III)
ABORDAJES QUIRÚRGICOS.
Hemorragia posparto intratable sigue siendo una de las
principales causas de muerte materna directa. Sin embargo,
dado que es bastante raro, la investigación publicada consiste
principalmente descriptivos informes de casos y exámenes
futuros retrospectivas ocasionales y relativamente pequeño
número de casos tratados por técnicas específicas, con la
discusión de éxitos, fracasos y complicaciones. No están
probables que cambiar este hecho y las limitaciones resultantes
en nuestro conocimiento. Planes de manejo quirúrgico de la
PPH intratable podrían incluir laparotomía con ligadura de los
buques uterinos o arterias ilíacas internas o incluso
histerectomía (consulte el paso 4 en la figura 1).
Claramente hay variaciones geográficas en la aceptación y uso
de diversas técnicas, lo que muestra más de una técnica puede
ser igualmente eficaces en dadas las circunstancias, con éxito,
dependiendo en gran medida de la enseñanza y la familiaridad
de un operador con procedimientos específicos. Lo que puede
llegar a la conclusión de todo esto es que hay a menudo no
hay una correcta manera de administrar un caso particular de
intratable de PPH. La administración debe ser adaptadas a la
situación particular de mano, la experiencia de la obstetra y las
instalaciones y el personal disponible. Lo más importante es
que el tratamiento sea pronto y continuar a lo largo de
vigilancia y reemplazo de sangre y de factores de coagulación.
Deben utilizarse todos los conocimientos técnicos disponibles.
RECOMENDACIÓN Nº 7.
El enfoque de PPH intratable será individualizado
dependiendo de la situación clínica y las habilidades y la
tecnología disponible. Monitoreo continuo y reemplazo de
componentes de líquido y sangre el uso de todos los
conocimientos técnicos disponibles son esenciales. (III)
LIGADURA DE TROMPAS UTERINAS.
Waters42 fue el primero en describir este procedimiento en
1952 y posteriormente otros han informado las tasas de éxito
del 80-90 por ciento.43-49 La experiencia más grande en la
literatura es el informe de o ' Leary de informe de 30 años de
experiencia con 265 pacientes, con la tasa de éxito de 96 por
ciento.50 otro gran estudio informes 100 por ciento de
efectividad en 103 pacientes con la PPH intratable, utilizando
un enfoque paso a paso a devascularización uterina, que
comienza con la ligadura de trompas unilateral buque uterina
y puede incluir posteriores ligadura del buque ovario.51 se
observaron sin complicaciones graves y embarazos posteriores
han sido documentados.
While Waters describió la disección de la arteria de la vena, los
autores de los estudios grandes citados no encontraron
necesario y en su lugar describen una técnica de ligadura de
masa de la arteria y vena de una manera relativamente simple
que se puede realizar rápidamente. En esta técnica, la arteria
uterina es ligada en el nivel donde corre a lo largo de la
frontera uterina al lado de la parte superior del segmento
uterino inferior. Si se ha realizado una cesárea, la ligadura de
trompas se hace 2-3 cm por debajo del nivel de la incisión
uterina. Para hacer esto, pueden ser necesarias para avanzar en
la vejiga. Se emplea una aguja de atraumatic grandes con
material de sutura absorbible apropiado. La arteria uterina y la
vena están ligados o no pasando la aguja medial a los buques,
incluyendo casi el espesor completo del miometrio y, a
continuación, llevarlo a través del ligamento ancho en los
laterales de la zona avascular a los buques de 2-3 cm. A fin de
producir una ligadura de masa, evitar daños en los buques
uterinos y ayudar a aniquilar ramas arteriales intramyometrial
ascendente, es importante incluir 2-3 cm de miometrio en la
sutura (véase la figura 2).52 Un segunda puntada puede
colocarse si el paso anterior es ineficaz para casos con
hemorragia continua de segmento uterino inferior.51 Con la
vejiga bien movilizada una ligadura de trompas bilaterales
buque uterino inferior segundo fue realizada el 3-5 cm por
debajo de las ligaduras superiores. Esta ligadura podría
aniquilar la mayoría de las ramas de la arteria uterina para el
segmento uterino inferior y una rama que se extiende hasta el
cuello uterino.51 Si continúa el sangrado, unilateral o bilateral
puede realizarse la ligadura de trompas buque ovárico.
En la mayoría de los casos de la PPH intratable, la ligadura de
buque de trompas uterinas debe ser entre los primeros pasos
quirúrgicos intentados, ya que es fácil de realizar y se puede
hacer rápidamente. Ventajas sobre la ligadura de trompas ilíaca
interna incluyen disección más fácil, más bajas de las tasas de
complicación, oclusión más distal del suministro arterial con
menos posibilidades de nuevas hemorragias debido a
distribuirlas y las ha informado de altas tasas de éxito en
controlar la hemorragia.
RECOMENDACIÓN Nº 8.
Ligadura de buque de trompas uterinas puede ser eficaz en el
control de PPH. (II-3)
LIGADURA DE ARTERIA ILÍACA INTERNA (IIAL).
Ligadura de las arterias ilíacas internas es un procedimiento
originalmente descrito en el siglo XIX para el manejo de la
hemorragia de tumores pélvicos y aplicados más recientemente
en la hemorragia obstétrica. Experimentos en la década de
1960 por Burchell cerciorarse de que el efecto de la ligadura de
trompas de la iliacas interna fue convertir la circulación pélvica
afectada en un sistema venoso, permitiendo la coagulación
desarrollar y conservar.53. La literatura publicada sobre IIAL
consiste principalmente en numerosos informes de casos.54
Documentados55-58 presentan los resultados de una serie de 13
a 18 pacientes obstétricas que tenían el procedimiento que se
realiza durante un período de varios años. Las tasas de éxito en
estos estudios oscilaban entre 42 y 100 por ciento. Con esas
pequeñas cantidades en los estudios, es difícil sacar
conclusiones acerca de su efectividad. La técnica consiste en
identificar la bifurcación de la arteria ilíaca común, donde el
uréter atraviesa. Para ello, se hace una incisión de 5-8 cm en el
peritoneo lateral y paralelo a la línea de los uréteres. Con el
peritoneo abierto el uréter, a continuación, se retrae Palma, y
la arteria es ligada a 2,5 cm distal a la bifurcación de iliacas
internos y externos. Una abrazadera de rightangled se pasa
suavemente detrás de la arteria y material de sutura absorbible
no apropiado es alimentado alrededor de la arteria y dos
ligaduras libres atando de 1,5 a 2 cm de separación. El buque
no está dividido. Debe tener cuidado para evitar traumatismos
a las venas ilíacas internas. Arteria ilíaca externa y pulso
femoral deberán estar identificados antes y después de atar las
ligaduras.
La ligadura de arteria ilíaca interna ofrece una intervención
proximal que debería tener un impacto significativo sobre el
flujo sanguíneo uterino; sin embargo, lleva algún riesgo de
lesión a las venas ilíacas que podría exacerbar los problemas de
sangrado. Este procedimiento debe ser intentado por cirujanos
cómodos operando dentro del espacio retroperitoneal. En la
decisión de realizar la ligadura de trompas arteria ilíaca
interna, el médico debe tener en cuenta también si el estado
del paciente permitirá tiempo para ella a someterse a este
procedimiento conservador a expensas de un retraso en el
tratamiento definitivo.
RECOMENDACIÓN # 9.
La ligadura de arteria ilíaca interna se ha reportado para su uso
en la PPH, sin embargo, su eficacia no está todavía probada.
Este procedimiento requiere habilidades quirúrgicas más
extensas y la situación puede deteriorarse si las venas ilíacas
resultan heridas. (II-3)
EMERGENCIA DE HISTERECTOMÍA DE PERIPARTO.
Emergencia de histerectomía es la modalidad de tratamiento
más común cuando la hemorragia masiva posparto requiere
intervención quirúrgica. La incidencia de emergencia periparto
histerectomía reportada en la literatura varía entre 7 y 13 por
cada 10.000 nacidos,59-61 y es mucho más alta que el parto
vaginal después de cesárea. En una retrospectiva de examen de
123 casos de emergencia de histerectomía periparto desde
1985-1990, en el condado de los Ángeles,59 la indicación más
común para el procedimiento fue placenta accreta o percreta
(49,6%). Se trata de un cambio de un examen similar desde el
mismo centro de 1978 a 1982, cuando la Atonía uterina era la
causa más frecuente. Los autores postularon que este cambio
fue probablemente causado por las prostaglandinas más
recientes o más eficaces para su uso con Atonía uterina y un
aumento en el número de pacientes trabajadores con cesárea
previa. La Asociación de la placenta previa y cesárea previa
con la placenta accreta y riesgo de histerectomía está bien
documentados en la literatura.59,60,62-64 Otra frecuentemente
citada de las indicaciones para emergencia histerectomía son la
ruptura del útero, extensión severa de cesárea en la incisión,
hematoma del ligamento ancho después de fórceps, lacerado
de cuello uterino y vagina después de fórceps o ventouse y
corioamnionitis.60
La técnica y la evitación de escollos es bien descritos en detalle
en un examen exhaustivo del tema por Plauché.64 Ya que este
procedimiento se realiza con sangrado activo continuo, es más
rápido para "abrazadera, cortar y soltar" las pedicles a por
debajo del nivel de las arterias uterinas y, a continuación,
vincularlas.64 Para evitar dañar el uréter, las arterias uterinas
deberían abrazaderas alto en el útero y, a continuación,
sucesivas pedicles más pequeños adoptadas, cada uno dentro
del otro hacia abajo a través de los ligamentos de Cardenal y
uterosacral. Debido a que el cuello uterino puede ser difícil
palpar, es mejor abrir la vagina (si es necesario con la ayuda de
un dedo doble - enguantada en la vagina) y, a continuación,
circunscribir el cuello uterino. A menudo se recomienda dejar
la vagina por lo menos parcialmente abierto, con o sin una
fuga, después de asegurar los ángulos vaginales con figura de
ocho suturas y oversewing los bordes de la vagina.
Subtotal la histerectomía se ha recomendado para reducir el
tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre. Es difícil encontrar
datos que apoyará esto como histerectomía subtotal a menudo
se realiza en el peor de los casos que ya cuentan con grandes
pérdidas de sangre y los tiempos de funcionamiento.65
Dejando el cuello uterino en su lugar parece ser una opción
razonable si el sangrado es controlado. Esto puede ocurrir con
sangrado secundario a la Atonía uterina. Si el sitio sangrado es
en el segmento uterino inferior o el cuello uterino, como
ocurre con la placenta previa o con Placentación anormal,
sangrado será no será controlado como se suministra por las
ramas cervicales de las arterias uterinas.
Las ventajas de histerectomía de emergencia en la situación de
la hemorragia masiva son la capacidad de eliminar la fuente de
sangrado y la familiaridad de la obstetra con el procedimiento
de la histerectomía, que, aunque técnicamente más difícil en
esta situación, todavía es una operación familiar para cualquier
obstetra/ginecólogo. La desventaja de histerectomía puede
incluir la pérdida del útero en una mujer que quiere continuar
la procreación. La histerectomía está asociada con más pérdida
de sangre y tiempo de la parte dispositiva, pero esto puede
reflejar el hecho de que la histerectomía está reservada para los
peores casos de la PPH61.
RECOMENDACIÓN Nº 10.
La histerectomía periparto puede salvar la vida en la PPH.
Una técnica de abrazadera, cortar y colocar debe utilizarse
para hacerse con el control del sangrado tan rápidamente
como sea posible. (II-3)
HISTERECTOMÍA LUGAR DEL SANGRADO.
Desafortunadamente la histerectomía no garantiza control de
pérdida de sangre en graves PPH el sangrado puede persistir
desde las superficies pélvicas debido a la coagulación
disminución combinada con el trauma de la manipulación
prolongada. Estos pequeños sitios pueden ser difíciles o
imposibles de aislar y coagular o suturar. El sangrado de los
buques puede retractarse de adentrarse en el espacio
retroperitoneal pélvico y ser difícil o imposible aislar
quirúrgicamente.

Tabla 3.
TERAPIA DE DROGAS PARA LA PPH
Drogas. Dosis. Efectos. Contraindicaciones
oxitocina 10 unidade IM/IMM Por lo general ninguno. hipersensibilidad a la droga
5 unidades IV Bolo. contracciones dolorosas
10 a 20 unidades por litro. náuseas, vómitos,
(hiperhidratación)
Methylergonovine 0.25mg IM/0.125mg IV Vasospasmo periférica. Hipertensión
Repita cada 5 minutos como Hipertensión, nausea, vomito Hipersensibilidad a la droga
necesarias máximo de 5 dosis
Carboprost 0.25 IM/IMM enrojecimiento, diarrea, Enfermedad cardíaca,
(15-methyl PGF2 alpha) Repetir cada 15 minutos náuseas, vómitos pulmonar, renal o hepática
según se necesite 8 dosis broncoespasmo, activa.
máxima enrojecimiento, inquietud, hipersensibilidad a drogas
desaturación de oxígeno
Vasopresina 20 unidades diluidas en hipertensión aguda, enfermedad arterial coronaria
solución salina normal de 100 broncoespasmo, náuseas, hipersensibilidad a drogas
ml = (0,2 unidades/ml) vómitos, calambres
inyectar 1 ml en el sitio de abdominales, angina de
sangrado evitar inyección pecho, dolor de cabeza,
intravascular vértigo, muerte con inyección
intravascular

EMBALAJE ABDOMINAL. Una variación de este método implica el uso de un pack de

Packs Intra - abdominales se han utilizado para sangrado
persistente de las superficies peritoneal cuando se ha hecho la
histerectomía, una coagulopatía tuberculosa existe y se
continúa sangrado generalizada. Este método se utiliza
también en otras disciplinas quirúrgicas para las indicaciones
similares. En esta situación la pelvis está repleto con firmeza
laparotomía grandes que, a continuación, se quitan a las 24
horas más tarde después de la corrección de la coagulopatía.
presión transvaginal, en que Kerlix la gasa se mantiene en el
lugar de la pelvis por una bolsa de plástico estéril y sacó a
través de la vagina. Tracción sobre el paquete de había
producida la presión contra el piso pélvico. El pack más tarde
puede eliminarse a través de la vagina. 66
ARTERIA UTERINA / EMBOLIZACIÓN ILÍACA INTERNA.
La embolización angiográfica esta técnicas fueron descrita por
primera vez para el tratamiento del sangrado con hemorragia
postparto en 1979.67 Los autores describieron un caso donde la
histerectomía de emergencia y la ligadura de trompas arteria
hipogástrico podido detener la hemorragia y la embolización
de una rama vaginal de la izquierda pudendo interna resultó
en el cese inmediato de sangrado y la estabilización del
paciente. Un examen reciente por Vedantham et al.68 citado
49 casos en la literatura en la que este procedimiento fue
exitosa en el control de la hemorragia posparto. Desventajas
de este procedimiento incluyen el tiempo necesario para
realizar un procedimiento (1-2 horas) y el hecho de que las
instalaciones necesarias y habilidades no pueden estar
disponibles en todos los centros. Sin embargo, es una técnica
útil, sobre todo en un paciente con sangrado continuo que es
estable o cuando se han agotado las opciones quirúrgicas.
RECOMENDACIÓN # 11.
El sangrado de la histerectomía difusa puede estar controlado
por embalaje abdominal para dar tiempo a la normalización
de hemodinámica de la mujer y el estado de la coagulación.
Específicos de los buques de hemorragias persistentemente
pueden controlarse con procedimientos de embolización. (II-3)
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES.
PACIENTES QUE SE NIEGAN A TRANSFUSIÓN DE SANGRE.
En el informe sobre la información confidencial en muertes
maternas en el Reino Unido de 1991-1993, hemorragia
representaron el 11,6% de las defunciones maternas directas.
De las 15 muertes debido a hemorragias, en 11 casos, la
atención fue mediocre. Tres de estas mujeres negaron a las
transfusiones de sangre debido a sus creencias religiosas. Es
muy importante que la negativa de la mujer de productos
sanguíneos no se equivoca como un deseo de ninguna
intervención o una excusa para atención subóptima. En su
lugar estos mujer debe desafiar el médico clínico le
proporcionar a todos los demás medios de mantener su salud.
Independientemente de las opiniones personales del clínico, él
debe estar preparado para proporcionar dicha atención o
transferir el cuidado de la mujer a alguien que puede. El
informe sugiere directrices para el manejo de tales casos.69,70
Aunque cierto para todos las parturientas, en las mujeres que
se niegan a sangre por motivos religiosos allí debe ser una
mayor vigilancia por personal experimentado para cualquier
hemorragia. Resulta útil involucrar a otros consultores
temprano y si es necesario para hacer referencia a un centro
que tiene capacidad y experiencia en el manejo de no - sangre
en la hemorragia. Además de las opciones de administración
ya discutidas, estos centros pueden ofrecer el salvamento de
sangre intraoperatoria y autotransfusión que resulte aceptable
para la mayoría de Jehová como la sangre permanece en un
circuito continuo con el cuerpo. Una cohorte de estudios que
impliquen la utilización de esta tecnología durante 139 cesáreas
no mostró ningún aumento del riesgo de complicaciones.71 La
seguridad de las agudas de hemodilución utiliza también ha
sido estudiada en moda no - aleatorios. Las mujeres 72 en 38
habiendo cesárea que se identificaron como si tuvieran un alto
riesgo para la PPH sobre la base de la placenta previa,
fibromas grandes u otras anomalías de la placenta
(placentación), La hemodilución fue encontrado para ser
segura y viable. Puede ser aceptable para volver a los testigos
de Jehová como la sangre permanece en un circuito de
continuo con cuerpo de mujer. Otras consideraciones deben
ser para optimizar la hemoglobina para la entrega con
suplemento de hierro, ácido fólico y posiblemente la
eritropoyetina humana recombinante y para evitar la
hipertensión y la administración excesiva de fluido. La gelatina
es el expansor de volumen sólo coloide que se considera que
no interfieren con la hemostasia. Estos productos deben
utilizarse en un entorno de cuidados intensivos con vigilancia
adecuada para evitar el edema pulmonar.69 Los médicoa
antishock y tratamiento de oxígeno hiperbárico también
pueden ser útiles. 73,74
RECOMENDACIÓN # 12.
Los pacientes que no se pueden darse sangre requieren una
cuidadosa evaluación previa y traslado al centro de la más
equipado para hacer frente a un PPH debe ocurrir. Respetando
el deseo de la mujer de ningún producto de sangre a darse, el
médico debe emplear todas otras opciones de tratamiento
para la PPH al máximo. (II-3)
CONCLUSIÓN.
Cada año miles de mujeres mueren de la PPH alrededor del
mundo. La prevención y la gestión de la hemorragia posparto,
por tanto, son aspectos muy importantes de la atención de
maternidad. Los médicos deben identificar factores de riesgo,
tomar medidas para prevenir de la HPP y aprender y emplear
muchas de las técnicas de manejo descritas en este documento
como sea posible
Edison Lucio.