SECCIÓN I

GENERALIDADES
 1 MEDIO INTERNO
Ariel Prados
COMPOSICIÓN DEL MEDIO INTERNO
El agua es el mayor componente del cuerpo humano
y el único medio en el que se disuelven las sustancias, lla-
madas solutos. Si bien constituye cerca del 60% del peso
corporal, existe gran variabilidad (del 40 al 80%) de
acuerdo con la proporción de tejido graso. El cuerpo de
un adulto joven de 70 kilogramos contiene alrededor de
42 litros de agua.
El agua corporal total se distribuye en dos comparti-
mientos principales:
A. Extracelular (LEC, con 1/2 del total).
B. Intracelular (LIC, con 2/3).
El agua extracelular es toda el agua fuera de las células e
incluye el líquido intersticial (75% del LEC) y el líquido
intravascular (25% del LEC). Dentro del líquido intersti-
cial debemos considerar una fracción pequeña llamado lí-
quido transcelular, que incluye los líquidos cefalorraquídeo,
sinovial, ocular, peritoneal y pleural (cuadro1-1).
La distribución del agua en los distintos compartimien-
tos del cuerpo depende de la permeabilidad de la membra-
na celular −que es la barrera entre ambos compartimien-
tos− y de la cantidad de solutos a cada lado de ella. Casi
todas las barreras compartimentales son permeables al
agua (a excepción del nefrón distal y las glándulas sudo-
ríparas). Se puede afirmar entonces que la distribución
del agua es regida por el contenido de solutos en los dis-
tintos compartimientos. La distribución de solutos es de-
terminada por fuerzas y mecanismos de transporte en las
barreras compartimentales. Así, la concentración de so-
dio y potasio preponderante en los líquidos extracelular
e intracelular requiere el transporte activo por la bomba
ATPasa de sodio y potasio, respectivamente. Sin embar-
go, a esto se le agrega el equilibrio de Gibbs-Donnan, que
determina que el agua se mueva del compartimiento
donde hay menos partículas en solución al de mayor nú-
mero, para producir un desplazamiento neto de agua que
conduce a que ambos compartimientos difieran en volu-
men (fig. 1-1).
SOLUTOS Y PROPIEDADES
DE LAS SOLUCIONES
Se denomina solutos a las sustancias disueltas en el lí-
quido corporal. Los solutos más importantes son el sodio,
Cuadro 1-1. Agua corporal total
2/3 Líquido intracelular (LIC)
1/3 Líquido extracelular (LEC)
75% líquido intersticial (incluye líquido transcelular)
25% líquido intravascular (50 mL/kg de peso)
el potasio y los aniones que los acompañan −para man-
tener la electroneutralidad de los compartimientos− que
son el cloro y el bicarbonato, las proteínas, la urea y la
glucosa (solutos orgánicos). Existen otros cationes con
funciones fisiológicas muy importantes como el calcio y
el magnesio, y aniones como los fosfatos y los sulfatos,
pero no contribuyen al equilibrio osmótico ni a determi-
nar la distribución del agua corporal.
Las concentraciones de los iones en los líquidos cor-
porales se cuantifican en miliequivalentes por litro
(mEq/L) o en milimoles por litro (mmol/L).
El sodio es el principal determinante del LEC junto
con sus aniones acompañantes cloro y bicarbonato y,
junto con las proteínas plasmáticas, representan más del
95% de los solutos en este espacio. El potasio y el mag-
nesio junto con los aniones sulfatos, fosfatos y las proteí-
nas intracelulares constituyen los principales solutos y
determinantes del LIC.
La osmolaridad es una propiedad de las soluciones
de ejercer una fuerza determinada a través de una
membrana semipermeable según la concentración de
partículas en suspensión a ambos lados de ella.
La membrana celular se comporta como una mem-
brana semipermeable, que permite el pasaje de agua
pero no el de solutos, los que son celosamente mante-
nidos en su compartimiento por las fuerzas antes men-
cionadas. Cuando se coloca un soluto no difusible de
un lado de la membrana, el agua se mueve a través de
ella hacia el sitio de mayor concentración hasta que se
igualan las concentraciones a ambos lados de la mem-
brana y desaparece el gradiente. La fuerza que mueve
el agua es directamente proporcional al número de par-
tículas disueltas en la solución y es lo que llamamos os-
molaridad; se expresa en miliosmoles por kilogramo de
agua (mOsm/kg).
En el líquido extracelular, representado por el líquido
plasmático –que es donde tiene lugar la mayor parte de las
 4 GENERALIDADES
Fig. 1-1. Equilibrio y conservación diaria del agua.
mediciones clínicas− la osmolaridad es de aproximada-
mente 290 mOsm/kg y se calcula con la siguiente fórmula:
Osmolaridad plasmática (Posm):
glucosa urea
Posm (mOsm/kg) = 2 × [Na]+ + ——— + ——
18 6 plasma se denominan isotónicas, las que tienen menos,
Cuando se habla de equivalencia osmótica de los lí-
quidos el término utilizado es tonicidad. Esta representa
la osmolaridad efectiva, es decir, sin tomar en cuenta las
sustancias que atraviesan libremente las membranas ce-
lulares. Son solutos difusibles (como la urea), que no de-
terminan ninguna fuerza osmótica. De manera que una
solución rica en urea tiene una determinada osmolaridad
pero no tiene tonicidad, ya que puede atravesar libre-
mente la membrana e igualar las concentraciones a am-
bos lados de ella.
TONICIDAD PLASMÁTICA
glucosa
Posm efectiva o tonicidad = 2 × [Na]+ +
18
Así, las soluciones que tienen igual tonicidad que el
hipotónicas y las que tienen más, hipertónicas. Cuando
en el LEC hay menor concentración de solutos (funda-
mentalmente sodio) se denomina hipotonicidad y hay
pasaje de agua hacia el LIC. La hipertonicidad se produ-
ce con aumentos del número de solutos en el LEC y pro-
duce su expansión de volumen a expensas de la deple-
ción del LIC.
Algunos solutos pueden causar hiperosmolaridad con
hipertonicidad (por ejemplo manitol, glucosa, sodio),
pero otros solo causan hiperosmolaridad sin hipertonici-
dad (urea, etanol), ya que atraviesan libremente las

membranas y no causan entonces movimientos de líqui-
dos a través de los compartimientos.
COMPORTAMIENTO DEL AGUA
Y DISTRIBUCIÓN ENTRE LOS ESPACIOS
La forma en la que se distribuye el agua entre los com-
partimientos depende de la cantidad de solutos que hay
en cada uno de los espacios. Estas sustancias son en su
mayoría iones y proteínas con cargas que funcionan co-
mo tales.
Dado que las membranas que separan los comparti-
mientos son semipermeables, el agua se mueve libremen-
te entre el LIC y el LEC, lo que permite que a ambos la-
dos los líquidos permanezcan isotónicos. De acuerdo con
la característica del líquido infundido será la composi-
ción y la osmolaridad final de los líquidos. Esto es impor-
tante en la elección de los líquidos en la cirugía y la anes-
tesia.
La administración de un gran volumen de agua se dis-
tribuye de modo uniforme según la distribución del agua
corporal total. Así, dos tercios del agua infundida irán al
líquido intracelular y un tercio, al líquido extracelular y
ambos compartimientos permanecerán isotónicos aun-
que con una osmolaridad menor.
La administración de una solución isotónica rica en
sodio, como la solución salina normal o la de Ringer lac-
tato, se distribuye casi enteramente en el LEC, que es el
volumen de distribución del sodio. Así, se expande el vo-
lumen del LEC, se mantiene isotonicidad respecto del
LIC y no se altera la osmolaridad de ninguno de los com-
partimientos. La distribución del volumen infundido se
realizará de esta forma: un cuarto del volumen infundido
permanecerá en el líquido intravascular y los tres cuartos
restantes se mantendrán en el líquido intersticial (cua-
dro 1-2).
La administración de soluciones hipertónicas (como
sodio o manitol) produce expansión del LEC pero tam-
bién aumento de su osmolaridad, de manera que genera
un movimiento de agua desde el LIC hacia el LEC, con
la consiguiente expansión del último y la contracción
del primero. Este efecto es deseable en algunas circuns-
tancias (edema cerebral).
La pérdida de agua pura produce incremento de la os-
molaridad de estos líquidos, con disminución del volu-
men de ambos en la proporción correspondiente.
La pérdida de soluciones ricas en sodio produce pér-
dida de líquido exclusivamente del LEC, con contrac-
ción de su volumen y disminución de su osmolaridad,
con el consiguiente movimiento del agua desde el
LEC hacia el LIC. Esto genera mayor contracción del
LEC y expansión del LIC, con consecuencias hemodi-
námicas.
Se deduce por consiguiente que la concentración de
sodio en el plasma solo define la relación del sodio y el
agua y no implica nada sobre el estado del contenido en
sodio del organismo ni del volumen del LEC.
Puesto que el sodio es el soluto más importante, la hi-
potonicidad requiere necesariamente que exista hipona-
MEDIO INTERNO 5
tremia. Sin embargo, dado que algunos osmoles efectivos
como la glucosa o el manitol pueden acumularse en el
LEC y causan hipertonicidad, ésta no es equivalente a la
hipernatremia, no obstante la hipernatremia siempre in-
dica que existe hipertonicidad (cuadro 1-2).
CONSERVACIÓN Y DISTRIBUCIÓN
DEL AGUA
La tonicidad de los líquidos corporales se mantiene
dentro de límites muy concretos, con un rango de 285 a
295 mOsm/kg.
En condiciones fisiológicas los seres humanos mantie-
nen la tonicidad del suero en forma constante gracias a
varios mecanismos de regulación:
A. Conservación renal: el riñón puede concentrar o di-
luir la orina según la necesidad de agua del organismo
merced a estímulos hormonales. El volumen urinario
puede ser tan pequeño como de 500 mL por día con
una concentración de 1.300 mOsm/kg o un volumen
máximo de varios litros con una concentración de
40 mOsm/kg.
B. El tenor de hormona antidiurética (ADH): esta hor-
mona se segrega por la hipófisis en respuesta a cam-
bios de la osmolaridad y del volumen plasmático. El
aumento de la osmolaridad plasmática por pérdida de
agua libre o ganancia de osmoles efectivos es un estí-
mulo para su secreción, al igual que la estimulación no
osmótica, mediada por barorreceptores en el arco aór-
tico, la aurícula izquierda y los senos carotídeos. La
ADH actúa a nivel de los túbulos colectores renales
induciendo la reabsorción de agua libre, para producir
una orina concentrada.
C. La sed: en respuesta a aumentos de la osmolaridad,
con la consiguiente ingesta de agua y su distribución
que logran disminuir el estímulo. La sed se estimula
con aumentos de la osmolaridad y es un mecanismo
universal que a veces se encuentra alterado en los an-
cianos, por lo que son más lábiles a los cambios del
medio interno.
BALANCE DE AGUA Y SALES.
REQUERIMIENTOS
El sodio corporal total es de aproximadamente 60
mEq/kg de peso y en un adulto promedio de 70 kilogra-
mos es de alrededor de 4.200 a 5.600 mEq. De esta can-
tidad, el 10% es intracelular, el 40% está ligado a sales en
los huesos y el 50% restante es extracelular.
Las necesidades diarias de sodio son de alrededor de
50 a 200 mEq/día, al igual que su excreción. En situa-
ciones de baja ingesta la excreción urinaria luego de
unos días disminuye y sucede a la inversa en situaciones
de alta ingesta de sodio.
Las necesidades diarias de agua varían de acuerdo con
las pérdidas sensibles e insensibles.
 6 GENERALIDADES

Cuadro 1-2. Distribución de líquido infundido según su composición

Cambios de volumen (en mL)

Solución infundida (1 litro) Volumen de distribución LIC Intersticio Plasma

Dextrosa al 5% en agua Agua corporal total 665 250 84

Solución normal de ClNa Líquido extracelular 0 750 250
Ringer lactato Líquido extracelular 0 750 250
Sol. salina 1/2 normal 1/2 en ACT y 1/2 en LEC 333 500 167
Albúmina al 5% Volumen plasmático* 0 0 1.000
Solución de poligelina Volumen plasmático** 0 0 1.000

* Luego de algunas horas pasa al intersticio y se distribuye al igual que la albúmina nativa.
** Con el correr de las horas se distribuye al intersticio y se metaboliza.
LEC, líquido extracelular; LIC, líquido intracelular; ACT, agua corporal total.

La excreción diaria obligada de solutos requiere un
mínimo de 500 mL de agua. En situaciones de concen-
tración urinaria máxima, se pierden menos de 200 mL de
agua por vía fecal y el resto, entre 500 y 1.000 mL por la
piel y la respiración en forma de vapor (pérdidas insensi-
bles). El metabolismo endógeno produce alrededor de
300 mL de agua endógena.
Lo usual es administrar a un paciente que no puede
ingerir líquidos por boca alrededor de 2.000 a 3.000 mL
diarios en forma de hidratación parenteral, para obtener
una diuresis de 1.000-1.500 mL (la disminución del vo-
lumen urinario no aporta ventajas).
Toda pérdida ulterior que no esté prevista (diarrea,
sonda nasogástrica, vómitos, heridas rezumantes, quema-
duras, hiperventilación, fiebre, fístulas, tercer espacio,
etc.) debe ser adicionada de acuerdo con cada situación.
Las pérdidas de agua se reponen como solución de
dextrosa al 5% en agua. Sin embargo, todo líquido ri-
co en sales o electrólitos debe ser repuesto convenien-
temente para evitar desequilibrios del medio interno y
de la osmolaridad.
Dado que las sales de sodio y potasio se aportan como
cloruros las necesidades diarias están cubiertas. Luego de
una semana de tratamiento parenteral se deben tener en
cuenta reposiciones de calcio, magnesio, fósforo, vitami-
nas y aporte de nutrientes.
La composición iónica de los distintos compartimien-
tos del organismo se muestra en el cuadro 1-3.
METABOLISMO DEL POTASIO
El potasio es el catión intracelular prevaleciente y se
encuentra fundamentalmente en el músculo esquelético
(> 60%) y en el hueso (18%). Un adulto de aproxima-
damente 70 kilogramos tiene alrededor de 3.000 mEq, es
decir, cerca de 40 mEq/kg.
Aunque varía entre los tejidos, la concentración intra-
celular es de aproximadamente 150 mEq/L. La distribu-
ción del potasio entre los compartimientos es firmemen-
te determinada por la bomba Na+K+ATPasa, la cual in-
gresa el potasio a la célula en forma activa y lo cambia por
sodio. Esto determina que la concentración plasmática de
potasio sea de 4-5 mEq/L e indica que solo el 1 al 2% del
potasio corporal total (cerca de 70 mEq) es extracelular.
Todo cambio en la relación del potasio extracelular e
intracelular repercute en el potencial de transmembrana,
ya que éste es determinado por aquella estrecha relación.
Estos cambios de potencial son la base de muchas de las
manifestaciones cardíacas y neuromusculares de los tras-
tornos del metabolismo del potasio.
Las necesidades diarias de potasio son de aproximada-
mente 40 a 120 mEq/L en condiciones fisiológicas. To-
da pérdida extraordinaria por vía gastrointestinal o renal
debe ser tenida en cuenta a la hora de formular un plan.
La concentración plasmática de potasio revela el con-
tenido corporal total, ya que siempre las modificaciones
del K+ extracelular e intracelular van en igual dirección.
Los principales determinantes de esta relación son el
equilibrio de Gibbs-Donnan, la regulación renal del ion,
el tenor de aldosterona y el estado ácido-base.
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
El equilibrio ácido-base requiere la integración de tres
sistemas orgánicos, el hígado, los pulmones y el riñón. En
resumen, el hígado metaboliza las proteínas y produce io-
nes hidrógeno (H+), el pulmón elimina el dióxido de car-
bono (CO2) y el riñón genera nuevo bicarbonato
(H2CO3). De acuerdo con el concepto de Brönsted-Lowry
un ácido es una sustancia capaz de donar un H+ y una base
una sustancia capaz de aceptarlo.
Por lo tanto, la acidez de una solución depende de su
concentración de hidrogeniones [H+]. En el plasma normal
la concentración de [H+] es de 40 nmol/L. Para no utilizar
estas unidades tan pequeñas Sorensen propuso el concepto
de pH, que es el logaritmo negativo de la concentración de [H+]
expresada en mmol/L. Por ende, la acidez se mide como pH.
El pH plasmático se refiere habitualmente a la rela-
ción entre las concentraciones de bicarbonato/ácido car-
bónico.
El CO2, en presencia de anhidrasa carbónica (AC), se
hidrata de la siguiente forma:
−
CO2 + H2O <⎯⎯> CO3H2 <⎯⎯> H+ + HCO3
 MEDIO INTERNO 7

Cuadro 1-3. Composición iónica de los distintos compartimientos del organismo

Ion Plasma Líquido intersticial LIC*
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)

Cationes
Na+ 142 145 12
K+ 4,3 4,5 150
Ca2+ 2,5 2,4 4
Mg2+ 1,1 1,1 34

Aniones
Cl− 104 117,4 4
HCO3− 24 27,1 12
Fosfatos 2 2,3 40
Proteínas 14 0 54
Otros 5,9 6,2 90

*Célula muscular esquelética.

En el plasma, donde no existe anhidrasa carbónica,
casi todo el ácido carbónico está disociado en CO2 y
H2O, y la concentración del ácido carbónico es muy es-
casa ( 0,003 mmol/L). Sin embargo, esta pequeña canti-
dad se encuentra disociada en CO3H− y H+, el bicarbo-
nato entra en el glóbulo rojo y el hidrogenión queda en
el plasma, lo que explica el aumento de la acidez cuando
aumenta el CO2 en el plasma.
La fuerza de un ácido depende del grado de disocia-
ción de éste en agua. Su tendencia a disociarse puede
cuantificarse aplicando la ecuación de Henderson-
Hasselbach al sistema bicarbonato/ácido carbónico:
−
HCO3 (base)
pH = pK + log ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯
H2CO3 (ácido)
el pK a 37ºC tiene un valor de 3,5, luego: pH = 3,5 + log
(24/0,003) = 3,5 + log 8.000 = 3,5 + 3,9 = 7,4 que es el
pH normal del plasma arterial.
La concentración normal de bicarbonato en el plas-
ma es 24 mmol/L. Como la concentración de H2CO3 es
tan pequeña y es difícil de medir, habitualmente se recur-
rre a incluir en la fórmula el CO2, aprovechando que su
concentración es proporcional a la de H2CO3. Por lo
tanto la ecuación sería:
−
HCO3 (mmol/L)
pH = pK + log ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯
CO2 disuelto(mmol/L) + H2CO3
La concentración real de ácido carbónico en el plasma es
tan pequeña que la podemos ignorar. La concentración
de CO2 disuelto en el plasma es proporcional a su presión
parcial por la constante de solubilidad del CO2 en el
agua, que a 37ºC tiene un valor de 0,03, expresándola en
mmHg; por consiguiente:
− Estos ácidos serán eliminados del organismo, pero los
HCO3
pH = pK + log ⎯⎯⎯⎯⎯⎯
pCO2 × 0,03
Dado que el valor del pK del sistema bicarbonato/
CO2 a 37ºC es de 6,1, el bicarbonato normal del plasma
arterial es de 24 mmol/L y la pCO2 arterial normal es de
40 mmHg, el pH de la sangre arterial normal será:
pH = 6,1 + log (24/1,2) = 6,1 + 1,3 = 7,4
En condiciones normales las concentraciones de bicar-
bonato y el CO2 disuelto están en proporción 20/1 y siem-
pre que esta proporción se mantenga, el pH será de 7,4.
Si se quiere expresar la acidez de los líquidos corporales
en términos de [H+], en nmol/L o nEq/L, a partir del bicar-
bonato y la pCO2, se emplea la siguiente fórmula:
pCO2 (mm Hg) 24 × 40
[H+] ( nmol/L o nEq/L ) = 24 ⎯⎯⎯⎯⎯⎯− = ⎯⎯⎯⎯ = 40
−
HCO3 (mEq/L) 24
La relación entre el pH y [H+] es la siguiente:
pH 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
[H+]200 160 125 100 80 63 50 40 32 26 20 16
Es decir, a medida que aumenta la [H+] el pH dimi-
nuye, por lo que tienen una relación inversa: a mayor
pH, menor concentración de hidrogeniones.
El medio interno ha de mantener un pH dentro de
límites fisiológicos de 7,35 y 7,45.
En el organismo existe una producción continua de
ácidos:
1. 50-100 mEq/día de “ácidos fijos”, procedentes bási-
camente del metabolismo de los aminoácidos que
contienen sulfuro (metionina, cisteína) y aminoáci-
dos catiónicos (lisina y arginina).
2. 10.000 – 20.000 mEq/día de “ácido volátil” en for-
ma de CO2.
procesos de eliminación de los “ácidos fijos” son lentos.
Sin embargo, el organismo dispone de medios para de-
 8 GENERALIDADES
fenderse rápidamente de la acidez y que actúan en forma
coordinada. La primera línea de defensa: los buffers; la
segunda línea: la regulación respiratoria y la tercera lí-
nea: la regulación renal.
Un buffer es un sistema formado por un ácido débil y
una sal fuerte de ese ácido, que funciona como base. En
los líquidos corporales, tanto extracelulares como intra-
celulares, existen buffers cuya misión es amortiguar o dis-
minuir los cambios de acidez de una solución cuando a
ésta se le añade un ácido o un álcali y conseguir, por lo
tanto, que el pH de la solución cambie lo menos posible.
Su efecto es prácticamente inmediato. Lo ideal es que el
buffer tenga la misma cantidad de sus dos componentes
(ácido y base), para amortiguar tanto un ácido como una
base.
Los buffers del compartimiento extracelular son los si-
guientes:
A. Bicarbonato/CO2, en el plasma y líquido intersticial.
B. Hemoglobina, en los hematíes.
C. Proteínas plasmáticas.
D. Fosfato disódico/fosfato monosódico, en plasma,
hematíes y líquido intersticial.
En condiciones normales el sistema bicarbonato/CO2
representa el 75% de la capacidad buffer total de la
sangre. Es un buffer excelente a pesar de hallarse en re-
lación 20/1, ya que su componente ácido (CO2) es ga-
seoso y además muy difusible, lo que permite una mo-
dificación muy rápida de sus niveles mediante la respi-
ración.
Los buffers del compartimiento intracelular son más im-
portantes desde el punto de vista cuantitativo, pero no
bien conocidos. Aparte del sistema de la hemoglobina,
los más importantes son el del fosfato disódico/fosfato
monosódico y el de las proteínas intracelulares. Los H+
penetran en las células intercambiándose por Na+, K+ y
lactato, y son neutralizados por ellos; este proceso tarda
de 2 a 4 horas.
La segunda línea de defensa actúa amortiguando la aci-
dez o la alcalinidad sobre la base de eliminar o retener
CO2, lo que disminuye o aumenta el ácido carbónico y,
en consecuencia, la [H+].
En condiciones normales todos los ácidos volátiles
producidos son eliminados por el pulmón practi-
camente en su totalidad. Esta compensación se realiza
en pocas horas.
La tercera línea, la regulación renal: normalmente se
producen H+ de entre 50 y 100 mEq/día. En condiciones
patológicas pueden producirse hasta 500 mEq/día, que se
neutralizan con los buffers extracelulares e intracelulares
pero que son eliminados por el riñón, ya que el pulmón
no excreta H+.
El riñón contribuye al balance ácido-base regulando
la excreción de H+ en tanto que la concentración de
−
HCO3 permanezca dentro de límites apropiados. Esto in-
volucra dos pasos básicos:
A. La reabsorción tubular del bicarbonato filtrado en el
glomérulo.
B. La regeneración del bicarbonato gastado en la neutra-
lización del ácido fijo, mediante la eliminación de H+.
ANION GAP
También conocido como anión restante o hia-
toaniónico, es el resultado de la diferencia entre los ca-
tiones y los aniones del LEC medidos en el suero. Como
la suma de las cargas positivas y negativas debe ser igual,
el anión restante representa las proteínas plasmáticas
con carga negativa y otras sustancias inorgánicas de car-
ga negativa (fosfatos, sulfatos, lactato).
−
GAP = Na+ − (Cl− + HCO 3)
El valor normal es de 12 ± 2 mEq/L y se utiliza pa-
ra el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones
ácido-base metabólicas.
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