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I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Fecha de nacimiento : Edad Sexo
Numero de hermanos Lugar entre los hermanos
Inicio escolaridad Año Edad Curso
Repitencias Año Edad Curso
Año Edad Curso
Grupo familiar
Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación
Biparental:
Padres separados Vive con otros familiares
Con quien pasa la mayor cantidad del tiempo:
Edad Escolaridad
Ocupación
V. ANTECEDENTES PRENATALES
El embarazo fue planificado
Enfermedades de la madre:
Medicamentos ( cuales ) Operaciones
Caídas Síntomas de perdida (meses )
Estado nutricional
Estado emocional
XI. HÁBITOS
Tiene problemas para dormir Cuantas horas duerme
Tiene horarios para sus tareas Cuantas horas dedica al juego
En que se entretiene:
Toma mamadera. Chupete Desde Hasta
Succión digital Duración Otros.
Onicofagia Duración
XIV. RESPIRACION