LINFOMA DEL ESTOMAGO

Definición

Los linfomas gástricos primarios se definen como linfomas que se originan en el estómago y
nódulos linfáticos contiguos.

Los linfomas en este sitio son considerados primarios si la mayor parte de la enfermedad es
localizado en el estómago La mayoría de los linfomas gástricos son de alto grado de células B
linfomas, algunos de los cuales se han desarrollado a través de la progresión de linfomas de bajo
grado de mucosa asociados tejido linfoide (MALT). En el de bajo grado, las lesiones son casi
exclusivamente Linfomas MALT de células B

Anotación histórica

Clásicamente, los linfomas gástricos primarios han sido considerados como linfomas que están
confinados al estómago y a los ganglios linfáticos contiguos. Mientras esto excluye los casos de
secundaria afectación del estómago, que pueden aparecer en hasta el 25% de los linfomas
ganglionares, esta definición es excesivamente restrictiva y excluye más diseminado, los más
altos linfomas en etapa que surgen dentro del estómago y aquellos con médula ósea, los
linfomas estomacales se consideran primarios si el la mayor parte de la enfermedad está
presente en el estómago.

Epidemiología

Aproximadamente el 40% de todos los no Hodgkin (linfomas) surgen en sitios extranodales,

teniendo al tracto gastrointestinal como el sitio extranodal más común, representa alrededor
del 4-18% de todos linfomas no Hodgkin en países de occidente y hasta el 25% de los casos en
el Medio este. Dentro del tracto gastrointestinal, el estómago es el más frecuente sitio de
participación en países occidentales, mientras que el intestino delgado es más frecuente
afectado en los países de Medio Oriente.

El linfoma constituye hasta 10% de todas las malignidades gástricas; su incidencia parece estar
aumentando, pero esto en parte, se debe al reconocimiento de la naturaleza neoplásica de las
lesiones previamente denominado 'pseudolymphoma'.

El linfoma gástrico tiene una distribución mundial; incidencias algo mayores han sido reportados
para algunas comunidades occidentales, que presentan una alta prevalencia de Infección por
Helicobacter pylori.
LA ENFERMEDAD DE HODGKIN PRIMARIA ES MUY RARA EN EL TRACTO
GASTROINTESTINAL.

Distribución por edad y sexo

Las tasas de incidencia son similares en hombres y mujer, el rango de edad es amplio pero en la
mayoría de los pacientes tienen más de 50 años.

Etiología

Infección por Helicobacter pylori

Los Estudios iniciales de linfoma MALT de bajo grado, sugirió que el tumor era asociado con H.
pylori en 92-98% de casos; estudios posteriores han sugerido una asociación en 62-77%.

La infección por H. pylori se observa con menos frecuencia en linfomas de alto grado con un
grado bajo componente (52-71%) y en estado puro linfomas de alto grado (25-38%).

En el organismo ha sido demostrado que está presente en el 90% de los casos limitados a la
mucosa y submucosa, cayendo a 76% cuando se trata de submucosa profunda, y está presente
en solo el 48% de los casos con extensión más allá de la submucosa.

Se ha demostrado que la infección por H. pylori precede al desarrollo de linfoma, ambos

secuencialmente vienen de estudios serológicos y por retrospectiva, así como estudios de
biopsia gástrica.

Hay algo de controversia alrededor del papel de las características genéticas del organismo y el
riesgo de desarrollo de linfoma.

Estudios de la asociación entre Linfoma MALT y rodamiento cagA

Las cepas de H. pylori han producido conflictos en los resultados, que van desde la falta de
asociación entre cagA y linfoma, a una fuerte asociación.

Un estudio afirmó no tener relación con linfoma de bajo grado pero una frecuencia alta de cepas
cagA en lesiones de alto grado; una forma truncada de La proteína asociada a H. pylori, fldA, se
ha demostrado que está estrechamente asociado con linfoma MALT gástrico. Todas las
tensiones de H. pylori asociado con linfoma MALT mostró una inserción de nucleótido G en la
posición 481 del gen fldA, en comparación a 6/17 manchas no asociadas con linfoma Esta
mutación causa un corto truncamiento en la proteína y anticuerpos a esta proteína truncada
podría ser detectado en el 70% de los pacientes estudiados con Linfoma MALT.
Inmunosupresión

Los linfomas pueden surgir o involucrar a estómago en pacientes con ambos congénitos e
inmunodeficiencias adquiridas.

En general, la incidencia, las características clínicas y la histología de las lesiones son

indistinguibles de aquellos que se desarrollan afuera del estómago.

Hasta 23% de linfoma gastrointestinal no Hodgkin del tracto; surgen en pacientes infectados por
VIH se producen en el estómago y la gran mayoría de estos son grandes B-cell o Burkitt /
Burkittlike linfomas.

Características clínicas

Síntomas y signos

Los pacientes con linfomas de bajo grado a menudo presente con una larga historia de
inespecíficos síntomas, incluyendo dispepsia, náuseas y vómitos. Lesiones de alto grado puede
aparecer como una masa palpable en el epigastrio y puede causar graves síntomas, incluida la
pérdida de peso.

Los Linfomas MALT de bajo grado presentes como nodularidad intragástrica con preferencia
ubicación en el antro, la evaluación más precisa se obtiene con espiral CT, particularmente si
esto se usa en conjunción con distensión del estómago por agua.

Esta técnica puede identificar al 88% de los casos, la mayoría de los cuales tienen nodularidad o
pliegues rugosos agrandados, y puede evaluar la extensión submucosa del tumor.

Los Linfomas de alto grado son generalmente más grandes y más frecuentes asociado con la
presencia de una masa y con ulceración.

En algunos casos, las características radiológicas pueden identificar un adenocarcinoma difuso.

La endoscopia en algunos casos muestran pliegues gástricos agrandados, gastritis, erosiones

superficiales o ulceración.

En estos casos, la normalidad circundante, la aparición de la mucosa gástrica puede albergar

linfoma, en este caso el mapeo preciso de la lesión requiere múltiples biopsias en todos los sitios,
incluidas las áreas que aparecen macroscópicamente normal. En una proporción de casos, el
examen endoscópico muestra cambios muy pequeños como la hiperemia y en algunos casos las
biopsias aleatorias de mucosa, aparentemente completamente normal puede revelar linfoma.
El Linfoma de alto grado generalmente se asocia con lesiones, úlceras y masas a menudo
imposibles distinguir el linfoma de carcinoma endoscópico

Linfomas MALT

Patogenesia

La mucosa gástrica normal contiene linfocitos dispersos y células plasmáticas pero está
desprovisto de tejido linfoide organizado.

El paso inicial en el desarrollo del linfoma gástrico primario es la adquisición de tejido linfoide
organizado interno del cual se puede desarrollar el linfoma

En la mayoría de los casos, esto está asociado con infección por H. pylori, aunque también se ha
visto después de la infección.

Imágenes

Fig. 3.38 Linfoma maligno multifocal del estómago. Las dos lesiones más grandes están ulceradas
centralmente, Helicobacter heilmannii y en asociación con la enfermedad celíaca.

Este tejido linfoide organizado muestra todo las características de MALT, incluida la infiltración
del epitelio por los linfocitos B con reminiscencias del linfoepitelio visto en los parches de Peyer.

La base celular de la interacción entre H. pylori y linfoma MALT células se ha estudiado en

detalle, cuando células no aisladas de bajo grado linfomas MALT gástricos son incubados in vitro
con células enteras tratadas térmicamente preparaciones de H. pylori, el tumor las células
proliferan mientras que las cultivadas en la ausencia del organismo o estimulante, el mitógeno
químico muere rápidamente.

La respuesta proliferativa pareció ser específico de la cepa para tumores individuales, pero varió
entre tumores de diferentes pacientes.
Fig 3.39 Linfoma MALT de células B de bajo grado.

Distribución perifolicular de células tipo centrocito con una morfología monocitoide

predominante.

Fig. 3.40 Linfoma MALT de células B de bajo grado. Pequeña las células linfoides forman un
infiltrado difuso que se extiende en la submucosa.

Histopatología

La organización de los linfomas se imita el de MALT normal y la morfología celular e

inmunofenotipo es esencialmente el de la zona marginal de células B. Las células neoplásicas se
infiltran entre los folículos linfoides preexistentes, inicialmente localizado fuera del folículo
manto de la zona, en un patrón de zona marginal.

A medida que la lesión progresa, la neoplasia, las células se erosionan, colonizan y

eventualmente invadir los folículos linfoides que resulta en una nodularidad vaga a un difuso
infiltrado linfomatoso. La morfología de la célula neoplásica puede ser variable incluso dentro
de un solo caso.

Característicamente, la celda es de tamaño intermedio, con un citoplasma pálido y un núcleo

irregular. El parecido de estas células al centrocito del folículo, donde este centro ha llevado al
término 'centrocyte-like (CCL)' gusta del centrocito celular, y esto se aplica a la neoplasia
componente de linfomas MALT.
En algunos casos, la celda CCL puede tener más reminiscencias con un pequeño linfocito B
maduro, mientras que en otros casos, la célula puede tener un aspecto monocitoide con más
abundante, citoplasma pálido y un borde celular bien definido asi como pueden ser identificados
los cuerpos de Dutcher.

Las células CCL se infiltran y destruyen glándulas gástricas adyacentes para formar lesiones
linfoepitelial, las lesiones típicas del linfoma MALT son definido como infiltración glandular del
epitelio, por racimos de linfoide neoplásico, células con destrucción asociada con la arquitectura
de la glándula asi como ca,bios morfológicos dentro de las células epiteliales, incluyendo el
aumento de la eosinofilia.

Inmunohistoquímica

El inmunofenotipo de la célula CCL es similar a la de la zona B-cell marginal.

Hay expresión de antígenos de células B como CD20 y CD79 y en marcadores de células B más
maduras CD21 y CD35. Las células no expresan CD10.

Por lo general, son positivos para la proteína bcl-2 y puede expresar CD43 pero no expresar CD5
o CD23. Expresan superficie y, en menor medida, citoplásmico inmunoglobulina (generalmente
IgM o IgA, raramente IgG) y muestran restricción de la cadena ligera.

Inmunotinción con anti-citoqueratina anticuerpos es útil para demostrar lesiones

linfoepiteliales. Inmunoticción con anticuerpos que resaltan folicular células dendríticas (anti-
CD21, anti-CD23 o anti-CD35) ayuda a demostrar subyacente redes de células dendríticas
foliculares en aquellos casos en que los folículos linfoides han sido completamente invadidos
por el linfoma.

Diagnóstico diferencial

La distinción entre la gastritis florida y el linfoma MALT de bajo grado, puede ser difícil de
diferenciar.

En tales casos, es esencial tener suficiente material de biopsia (hasta ocho biopsias de sospecha
endoscópica), áreas con buena conservación morfologica y orientación correcta de la muestra
de biopsia. Para la distinción entre los infiltrados reactivos y neoplásicos, la evaluación
histológica sigue siendo la estándar de oro, pero estudios accesorios puede ser útil. Tanto en la
reactiva como caso neoplásica, los folículos linfoides están presentes y estos pueden estar
asociados con inflamación activa, abscesos de las criptas y cambios epiteliales reactivos. En
gastritis, el infiltrado que rodea el linfoide folículos en la lámina propia predominan las células
plasmáticas mientras están en, MALT linfoma, el infiltrado contiene una población dominante
de linfocitos con CCL morfología celular, infiltrándose a través del lámina propia y alrededor de
las glándulas.

Todas estas características podrían no estar presente en el material de biopsia de un solo caso.
En algunos casos, es justificable hacer el diagnóstico de MALT de bajo grado linfoma en ausencia
de uno o más de estas características si el histológico general da apariencias de linfoma.

En algunos casos, no será posible hacer una distinción definitiva entre reactivo infiltrados y
linfoma y en estos casos un diagnóstico de naturaleza linfoide infiltrado atípico, incierta es
apropiado.

Efecto de la erradicación de H. pylori

Las apariencias histológicas de biopsias gástrico, de pacientes que muestran completa regresión
del linfoma después de H. pylori

Fig. 3.41 Linfoma MALT de células B de bajo grado.

Las células tipo centrocito muestran células plasmáticas prominentes diferenciación con (A)
inmunoglobulina extracelular deposición, y (B) cuerpos prominentes de Dutcher.
Fig. 3.42 A, B, C Linfoma MALT de células B de bajo grado. A, B lesiones linfoepiteliales. C La
inmunotinción para citoqueratina resalta las lesiones linfoepiteliales. D Difuso linfoma de células
B grandes; las células neoplásicas infiltran focalmente el epitelio glandular para formar
estructuras que recuerdan las lesiones linfoepiteliales.

La lámina propia aparece 'vacía' con glándula pérdida. Linfocitos dispersos y plasma las células
se ven dentro de la lámina propia y generalmente hay colecciones nodulares focales de
pequeños linfocitos. Estas colecciones frecuentemente contienen una mezcla de células T y B y
pueden basarse en folículos de redes de células dendríticas.

En la mayoría de los casos, las apariencias son insuficiente para un diagnóstico de residuos
linfoma, la importancia de estos nódulos linfoides sigue siendo incierto.

En casos que muestran regresión parcial o no cambio después de la erradicación de H. pylori, la

lámina propia contiene un infiltrado morfológicamente indistinguible de eso visto en el
momento del diagnóstico, pero en estos tratados casos de lesiones linfoepiteliales pueden ser
muy escaso o ausente. En algunos casos de regresión parcial y en casos con recaída de linfoma
MALT de bajo grado después de la erradicación de H. pylori, el linfoma puede estar limitado a la
submucosa con una participación mínima de la mucosa

Diagnóstico basado en PCR

El papel de los análisis genéticos en el diagnóstico y seguimiento de MALT de baja, la ley del
linfoma sigue siendo controvertido. Hasta 10% de casos bien caracterizados de MALT linfoma
identificado como clonal a través de demostración de la reorganización de la gen de cadena
pesada de inmunoglobulina por Southern blot no muestra un patrón clonal cuando se examina
para inmunoglobulina, el reordenamiento del gen de la cadena pesada mediante PCR utilizando
tejido congelado fresco. Esta tasa falsa negativa aumenta si la parafina incrustada en el material
es estudiado. Varios estudios por PCR han revelado la presencia de poblaciones clonales de
células B en biopsias de pacientes sin complicaciones de gastritis crónica y no morfológica
evidencia de linfoma.

En conjunto con la evaluación histológica,

Los estudios de PCR pueden ser útiles en el monitoreo regresión de linfomas MALT siguiendo
una terapia conservadora.

Sin embargo, la PCR detectó células B clonales, las poblaciones aún pueden ser detectadas en
casos que muestran histología completa regresión. Algunos, pero no todos estos finalmente
muestran regresión molecular, pero puede haber un retraso de tiempo prolongado entre
histológico y molecular regresión. En ausencia de histología evidencia de linfoma residual, la
importancia clínica de un persistente la población clonal sigue siendo incierta.

Progresión a un linfoma de alto grado

La aparición de grupos de grandes transformaciones.

Las células B "blásticas" reflejan la transformación al linfoma de alto grado.

Eventualmente, estas áreas se vuelven confluentes para formar hojas de células indistinguibles
de las celdas.

El Linfoma de células B que son de un bajo grado contiene componentes restantes, estos
tumores pueden denominarse linfomas MALT de alto grado pero durante la progresión
posterior, todos los rastros del linfoma preexistente de bajo grado se pierden, lo que hace que
sea imposible distinguir la lesión difusa.

Genética molecular de los linfomas MALT

Los primeros estudios confirmaron la presencia de reordenamiento del gen de inmunoglobulina

en cada caso y sugirió que no hubo participación del bcl-1 o bcl-2 oncogenes. La translocación t
(11; 18) (q21) ha sido identificado en un número significativo de bajo grado.
La trisomía 3 se ha detectado hasta en un 60% de casos en algunos estudios que utilizan ambos
metafase y técnicas de interfase, pero este hallazgo no tiene ha sido confirmado por otros
estudios.

La translocación t (1; 14) (p22; q32) tiene también se ha descrito en una pequeña proporción de
casos {2138} y esto está asociado con una mayor supervivencia de las células tumorales en
cultivo celular no estimulado Clonación del punto de inflexión involucrado en esta translocación
ha llevado al descubrimiento de un nuevo gen, bcl-10, en el cromosoma 1 que puede estar
significativo para determinar el comportamiento de Linfomas MALT.

Estudios del gen de inmunoglobulina de las células de linfoma MALT han demostrado
acumulación secuencial de somáticas mutaciones, consistentes de continua selección y
proliferación impulsadas por antígenos.

El estudio de la tercera complementariedad, región determinante de la gen de cadena pesada

de inmunoglobulina muestra un patrón de cambios asociados con la generación de diversidad
de anticuerpos y aumento de la afinidad de unión al antígeno.

Transformación del linfoma MALT de bajo grado a una lesión de alto grado ha sido asociada con
varias alteraciones genéticas.

Mientras que el cromosoma t (11; 18), tiene la translocación, esto no se ve en alto grado del
Linfoma MALT y puede ser protector contra la transformación, alteraciones en el genes que
codifican para p53, p16, c-myc y trisomía 12 han sido identificados en lesiones de alto grado.

El virus de Epstein-Barr es no asociado con linfomas de bajo grado y solo se ha visto en algunos
linfomas de alto grado.

LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO

El linfoma de células del manto del estómago es típicamente un componente de linfoma

múltiple poliposis del tracto gastrointestinal y con poca frecuencia encontrado fuera de este
contexto clínico.

Morfológicamente e inmunofenotípicamente, el linfoma es indistinguible de los linfomas de

linfa de manto de la linfa nodos, con un efecto difuso y monótono infiltrado de células con
citoplasma escaso y núcleos irregulares que expresan células B marcadores junto con CD5 y
cyclinD1.

Otros linfomas de células B de bajo grado, aunque el tejido linfoide en el estómago contiene
todas las poblaciones de células B encontrado en el tejido linfoide nodal, otros linfomas de
células B de bajo grado, tales como linfomas de células del centro folicular, son muy raro y
generalmente indistinguible de sus contrapartes nodales.

Linfoma difuso de células B grandes

Estos linfomas son morfológicamente indistinguible de células B grandes difusas linfomas que
surgen dentro de la linfa nodos. Hay una destrucción completa de la arquitectura glandular
gástrica por células grandes con núcleos vesiculares y nucléolos prominentes.

LINFOMA DE BURKITT

Aunque son un caso raro, los linfomas clásicos de Burkitt se pueden encontrar en el estómago,
en el linfoma de Burkitt se ha encontrado en otros lugares, con hojas difusas de células medianas
con escaso citoplasma y núcleos redondos, ovales que contienen nucleolos pequeños Dentro de
las sábanas hay numerosos macrófagos, dando un 'starrysky' apariencia. Las mitosis son
frecuentes y restos apoptóticos abundantes. Las células expresan CD10 además de marcadores
de células B, Cerca del 100% de los núcleos son inmunorreactivos para Ki-67.

LINFOMA DE CÉLULAS T

Los linfomas primarios de células T gástricas son raro, la mayoría ha sido reportada desde áreas
de infección endémica por HTLV-1 y probablemente represente manifestaciones gástricas de la
leucemia, linfoma de células T adultas (ATLL). En estas regiones, el linfoma de células T puede
representar hasta 7% de los linfomas gástricos donde la mayor parte del resto son similares a
los linfomas de células T periféricas encontrado en los ganglios linfáticos, pero ocasionalmente,
linfomas de células NK gástricas también se ven, recientemente ha demostrado que algunos
linfomas gastricos de células T muestran características de diferenciación de linfocitos T
intraepiteliales (por ejemplo, la expresión del humano antígeno de linfocito 1 mucosal, CD103),
similar a los que se ven en las células T intestinales linfomas.
ENFERMEDAD DE HODGKIN

La enfermedad de Hodgkin puede involucrar al tracto gastrointestinal, pero esto suele ser
secundario a la enfermedad nodal gástrico primario, la enfermedad de Hodgkin es muy rara.

Pronóstico y factores predictivos

Estudios sobre la regresión de bajo grado Linfoma MALT a través de la erradicación de H. pylori
han mostrado la remisión en 67-84% de casos, pero esto se aplica solo a lesiones de bajo grado
y es más efectivo para las lesiones que muestran superficial afectación de la pared gástrica.

Aunque la remisión después de H. pylori la erradicación ha sido ocasionalmente vista en tumores

avanzados, el mayor éxito tasa de 90-100% se ve en los tumores confinado a la mucosa y
superficial submucosa.

El tiempo necesario para lograr la remisión en estos pacientes varía de 4-6 semanas a 18 meses,
la estabilidad de estas remisiones quedan por determinar; un estudio ha informado una recaída
en el 10% de los pacientes después de un seguimiento medio período de 24 meses mientras que
otros han encontrado remisiones sostenidas para arriba a seis años.

La resección quirúrgica se asocia con prolongada supervivencia en muchos casos.

Implicación de los márgenes de resección y etapa avanzada son malas pronósticos, pero no con
la adición de quimioterapia, esto sin tener en consideración la modalidad de tratamiento, las
únicas variables de pronósticos independientes son etapa y grado tumoral.
 CONCLUSIÓN

Los linfomas del estomago, son afectaciones cancerígenas que dependiendo del compromiso en
la región, estos van a ser clasificados como primarios y secundarios.

Los métodos de estudio que se utilizan son:

 Estudios serológicos y por retrospectiva.

 Estudios de biopsia gástrica.
 El PCR

A medida que la lesión progresa (la neoplasia), las células se erosionan, colonizan y
eventualmente invaden los folículos linfoides que resulta de una nodularidad vaga a un difuso
infiltrado linfomatoso, así como la morfología de la célula neoplásica puede ser variable incluso
dentro de un solo caso.

El tratamiento a realizar son la quimioterapia, y/o resección quirúrgica el cual prolonga la

supervivencia en muchos casos.