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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, quien suscribe, ____________________________________________, confirmo que fui invitado a

participar como voluntario en la investigación relacionada al “consumo de alcohol y memoria de
trabajo”.

INFORMACIÓN PARA EL VOLUNTARIO

Lo invitamos a formar parte en la investigación que se llevará a cabo en la Universidad Autónoma del
Estado de Morelos, como parte de un proyecto de investigación del Centro de Investigación en Ciencias
Cognitivas (CINCCO). La participación en este estudio es completamente voluntaria. Usted puede
decidir no tomar parte, o abandonar el estudio en cualquier momento. Para fines del estudio, es posible
que se omita información en un inicio. En caso de ser así, se le informará cuando su colaboración haya
finalizado.

Características del estudio

El presente trabajo analiza algunos fenómenos cognitivos, relacionados al consumo de alcohol.

Recibirá una bebida como parte del procedimiento. Tal bebida no representa ningún tipo de riesgo
para su salud.

Se le aplicará una prueba automatizada de span operacional para medir su memoria de trabajo.

RIESGOS Y BENEFICIOS

Es posible que de su participación en la investigación no se obtenga un beneficio directo. Sin embargo,

dará las bases para probablemente conocer una relación de variables relevante para las ciencias
cognitivas. La participación en este estudio no implica ningún riesgo a la salud del individuo. Si así lo
desea, usted podrá pedir sus resultados al final del estudio.

RETRIBUCIONES

La sesión de evaluación que se le realice durante el estudio no tiene costo alguno para usted; así como
tampoco se proporcionará una retribución de forma institucional.

CONFIDENCIALIDAD

Toda la información que derive del estudio será manejada con apego a los principios éticos, las normas
institucionales y la legalidad. Por ello, toda información que lo identifique será eliminada y su
información será asignada con un código único.

PARTICIPACIÓN DEL VOLUNTARIO

Su participación en esta investigación es voluntaria. Puede rehusarse a participar o suspender su

participación en el estudio en cualquier momento. Se le informará acerca de cualquier hallazgo
significativo que surja durante el curso de esta investigación que pueda estar relacionado con su deseo
de seguir formando parte de ésta.
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Permiso para ser contactado en futuras investigaciones

Autorizo a los investigadores involucrados en este proyecto a contactarme para futuras

investigaciones relacionadas con el beneficio para las poblaciones clínicas e investigaciones
relacionadas con el funcionamiento cognitivo.

En caso de aceptar, algún miembro de la institución me contactará en el futuro y me explicará de que

se trata el nuevo proyecto. En ese momento tendré la libertad de elegir si quiero o no participar.

Por favor elija la opción que más le convenga en este caso:

Acepto ser contactado para futuras investigaciones relacionadas al estudio.

No acepto ser contactado para futuras investigaciones relacionadas al estudio.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

He leído o me han leído la hoja de información y me queda claro de qué se trata el estudio. Confirmo
que fui informado de los beneficios y de los inconvenientes que pueden presentarse. He hablado
directamente con los investigadores y han contestado todas mis preguntas.

Basado sobre esta información, acepto voluntariamente participar en este estudio. Entiendo que puedo
suspender mi participación en el estudio en cualquier momento sin que esto tenga consecuencias. Mi
identidad no será revelada en ninguna referencia del estudio o sus resultados.

Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procede a firmar el presente documento.

Nombre del participante ____________________________________________________________________________________

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Firma del evaluado Fecha