LAPORAN KASUS

SMF ILMU BEDAH

APPENDICITIS AKUT
1. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Usia : 28 thn.
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Surabaya
No. RM : 270726
Tanggal MRS : Senin, 12 Februari 2018
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri perut sejak pagi hari di daerah perut kanan bawah. Nyeri tajam,
terus menerus, kadang berpindah ke bagian tengah. Nyeri berkurang jika
pasien berbaring dan menekuk kedua kaki dan memberat jika berjalan/ ada
goncangan pada daerah perut. Sejak 2 hari lalu pasien juga mengeluh mual
dan muntah setiap makan. Muntah cair berisi sisa makanan. Demam (-),
sakit kepala (-)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pada hari Kamis sebelumnya, diare sebanyak 4-5 kali per hari. Diare cair
tidak ada darah dan lendir. Pasien sempat berobat ke puskesmas dan
setelah 3 hari diare sembuh. Pada saat diare keluhan mual dan muntah
belum ada.
Riwayat Penyakit Keluarga:
(-)
Riwayat Pengobatan:
Antipiretik, antibiotik, obat diare (pasien lupa nama obatnya dan tidak
dibawa)
Riwayat Alergi:
Metronidazole
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda- tanda Vital:
Kesan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : 4-5-6
Tekanan Darah : 100/70
Nadi : 65x per menit reguler
Suhu : 36.8 derajat celcius
Frekuensi Pernafasan : 18x per menit
Kepala dan Leher:
A/I/C/D: -/-/-/-, pupil bulat isokor 3mm, pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thorax:
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, retraksi (-), vesikuler/ vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen:
Flat, BU(+)N, timpani, nyeri tekan titik Mc Burney, defans muscular local
daerah kanan bawah, Hepar/ Lien/ Ginjal tidak teraba, nyeri ketok ginjal
(+/-).
Pemeriksaan Khusus:
Rovsing sign (+), Blumber sign (-), psoas sign (+), iliopsoas sign (+),
obturator sign (+), Dunphy sign (+)
Ekstremitas:
Akral hangat kering merah keempat ekstremitas, edema (-), CRT <2 detik.
4. DIAGNOSA AWAL
Diagnosa Kerja:
Colic Abdomen
Diagnosa Banding:
Appendicitis akut/ Batu saluran kemih/ Kehamilan ektopik/ Gastritis
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah:
Eritrosit: 5 juta/ul
Leukosit: 15540 ul
Basofil: 0.281%
Neutrofil: 79.49%
Limfosit: 11.37%
Eosinofil: 1.873%
Monosit: 6.983%
Hb: 1.65 g/dl
HCT: 40.6%
PLT: 350000 ul
Urin Lengkap:
Warna: Jernih
Glukosa: -
Bilirubin: -
Keton: +3
Speanc gravity: 1.010
Darah: -
Protein: -
Urobilin: 32 umol/L
PH: 6.0
Lekosit: +1
Nitrit: -
Sedimen:
Eritrosit: 0-1/lp
Lekosit: 1-2/lp
Epitel: 0-1/lp
Kristal: -
Bakteri: -
Cast: -
Jamur: -
Parasit: -
FAAL Ginjal:
BUN: 8mg/dl
Creatinin: 0.71mg/dl
 FAAL Hepar:
SGOT: 17 u/l
SGPT: 13 u/l
Faktor Pembekuan Darah:
PPT: 14.3
KPTT: 34.6
Screening Test:
Plano test –
HbsAg –
HIV –
6. RESUME
Pasien wanita Ny. A 28 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak pagi. Nyeri terasa tajam kadang berpindah tempat.
Selain nyeri perut pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pada hari
Kamis sebelumnya pasien sakit diare sebanyak 4-5 kali per hari namun
sudah berobat ke puskesmas dan sembuh setelah 3 hari. Pasien memiliki
riwayat alergi obat jenis metronidazole. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
adany anyeri tekan titik Mc Burney, defans muscular local daerah kanan
bawah, Rovsing sign (+), Blumber sign (-), psoas sign (+), iliopsoas sign
(+), obturator sign (+) dan Dunphy sign (+). Dari pemeriksaan penunjang
ditemukan adanya leukositosis pada pemeriksaan darah lengkap.
Pemeriksaan lain dalam batas normal.

7. DIAGNOSA AKHIR
Appendicitis akut
8. PLANNING
Diagnostik:
USG abdomen/ CT abdomen
Terapi:
MRS
Paracetamol 500mg 3X1 prn.
Infus NaCl 0,9% 500ml/ 24jam
Injeksi Ceftriaxone 2x1gr IV
Injeksi Dypirone 1gr IV prn.
Rujuk ke dokter bedah untuk rencana operasi appendectomy.
Monitoring:
TTV, keluhan, komplikasi, efek samping obat.
Edukasi:
Edukasi pasien agar mau MRS dan operasi karena appendicitis akut
merupakan penyakit yang harus ditangani segera karena jika tidak dapat
menyebabkan komplikasi berupa perforasi sehingga menyebabkan
penyakit infeksi yang lebih berat dan membahayakan.