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INTEGRACIÓN DE CASO

NIÑOS

I. REPORTE INICIAL

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESCUELA:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
RELIGIÓN:

2. MOTIVO DE CONSULTA:_______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

3. VALORACIÓN

a) Impresión diagnóstica:________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________

b) Focalización:_________________________________________________
________________________________________

c) Principales recursos personales con los que cuenta:_______________

____________________________________________________________
________________________________________

d) Pronóstico:__________________________________________________
________________________________________

e) Observaciones_______________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________
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II. SEGUIMIENTO DE CASO

Sesión Fecha Asistió Faltó Cubrió pago

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III. REGISTRO DE SESIÓN

SESION NO.________
FECHA: _____________________

DESARROLLO DE LA SESIÓN:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PRINCIPALES CONTENIDOS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

TAREAS PARA LA PROXIMA SESIÓN:

__________________________________________________________________
____________________________________________________________
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IV. CALENDARIO DE SESIONES

NOMBRE DEL PACIENTE:___________________________________________

ENCUADRE:____________________________

MAYO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

01 02 03 04 05 06

07 08 09 10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27

28 29 30 31
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V. NOTA DE SUPERVISIÓN

SESION NO________
FECHA: _____________________

DESARROLLO DE LA SESIÓN DE SUPERVISIÓN:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

COMENTARIOS DEL ASESOR(A):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

INDICACIONES PARA PROXIMAS SESIONES:

__________________________________________________________________
____________________________________________________________
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VI. INTEGRACIÓN

1. NOMBRE DEL CASO:_______________________

2. TIPO DE INTERVENCIÓN__________________________

3. FINALIDAD DE LA INTERVENCIÓN
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________

4. RECURSOS DISPONIBLES
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________

5. NORMAS
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________

6. ROLES
____________________________________________________________
________________________________________

7. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________

8. HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESCUELA:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
RELIGIÓN:
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NOMBRE DEL PADRE:

EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL
DOMICILIO:
TELEFONO
OCUPACIÓN:
RELIGIÓN:

NOMBRE DE LA MADRE:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL:
DOMICILIO:
TELEFONO:
OCUPACIÓN:
RELIGIÓN:
REFERIDO POR:
INFORMACIÓN REFERIDA POR:
FECHA DE EVALUACIÓN CLINICA:
ENTREGA DE RESULTADOS:
PSICOLOGO RESPONSABLE:

ELEMENTOS DE INTEGRACIÓN DE LA VALORACIÓN CLINICA:

Colocar aquí que elementos se utilizaron para realizar el psicodiagnóstico por

ejemplo: Batería de pruebas psicométricas y proyectivas, sesión clínica
diagnóstica de juego, historia clínica del menor, historia clínica de la madre,
historia clínica del padre, evaluación clínica de la relación de pareja, etc

BATERÍA DE TEST PSICOLÓGICOS:

Colocar aquí las pruebas en las que consistió la batería, por ejemplo: Test
Gestáltico Visomotor de Lauretta Bender, Test de Apercepción Temática Infantil
(C.A.T)., Test de Dibujo de la Familia. Dibujo de la Figura Humana (DFH Koppitz),
etc

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE:

Descripción física, actitudinal y comportamental del paciente.

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MOTIVO DE CONSULTA

Entre comillas y tal cual lo refiere los padres del paciente ejemplo: “Está
presentando agresividad en el colegio y también en la casa”.

EVOLUCIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA Y SITUACION ACTUAL:

El problema ¿Cuándo empezó? ¿Cuándo empeoró? ¿qué se ha hecho acerca de

él? ¿Qué lo originó?¿Qué debe hacerse? ¿Qué tipo de niño espera que sea?

HISTORIA PERSONAL

Investigar tanto logros en el desarrollo como detenciones en el mismo)

a) Embarazo (investigar salud de la madre y estado emocional durante el

embarazo, comparar con otros embarazos si ha habido, bebé planeado,
esperanzas, sueños, fantasías de la madre, duración del embarazo)
b) Alumbramiento (duración del parto, tipo de presentación, se usaron
instrumentos, complicaciones)
c) Bebé primeras 48 hrs. (como se comportaba el bebé y la madre en este
periodo de tiempo, algo que llamara la atención)
d) Lactancia (leche materna, por cuanto tiempo, leche de formula, motivos de
usar el biberón, dificultades durante la alimentación, fecha del destete,
modo de alimentar al bebé: en brazos, en la cuna)
e) Hábitos alimenticios después de la lactancia (ablactación)
f) Hábitos alimenticios actuales.
g) Entrenamiento de evacuaciones y vejiga (edad de control vesical cuando
empieza y cuando se logra, método para lograrlo, edad de control intestinal
cuando empieza y cuando se logra, método para lograrlo, recurrencias,
quien supervisa actividad en el excusado)
h) Hábitos en el baño (quien lo bañaba, hasta cuando se empezó a bañar
solo, quien lo supervisa en el baño)
i) Hábitos de sueño (donde dormía, con quién, se le permitió ir a la cama de
los padres, parasomnias, cuando se le cambia de cuna a cama, edad)
j) Edad en la que se sentó solo, edad en la que empieza a gatear, a caminar,
k) Edad a la que empieza a hablar, primeras palabras, cuando ocurren.
l) Historia escolar (nombre de las escuelas, fracasos escolares, record
académico, relación con el maestro)
m) Juego (juguetes y juegos favoritos, relaciones con los compañeros de
juego)
n) Actitud hacia la madre, padre, hermanos, abuelos, etc.
o) Información sexual (preguntas sobre sexo, respuestas que se le daban,
reacción al recibir la información)
p) Diestro, zurdo, ambidiestro
q) Disciplina (castigos o sanciones)
r) Historia médica (vacunas, enfermedad, operaciones)
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s) Manera típica de vivir (describir un día entre semana, un día en fin de

semana, vacaciones)

HISTORIA FAMILIAR

a) Familiograma
b) Historia de la madre (salud, actitud hacia al paciente, actitud hacia a otros
hijos, actitud hacia el esposo, relación con sus padres, relaciones con sus
hermanos, relaciones con su esposo, relaciones de noviazgo con antiguos
pretendientes, historia de su noviazgo y matrimonio, descripción de si
misma, descripción del esposo, antecedentes patológicos como
alcoholismo o enfermedades mentales o físicas, un día típico en la vida de
la madre, estado financiero y laboral)
c) Historia del padre (salud, actitud hacia al paciente, actitud hacia a otros
hijos, actitud hacia la esposa, relación con sus padres, relaciones con sus
hermanos, relaciones con su esposa, relaciones de noviazgo con antiguas
pretendientes, historia de su noviazgo y matrimonio, descripción de sí
mismo, descripción de la esposa, antecedentes patológicos como
alcoholismo o enfermedades mentales o físicas, un día típico en la vida del
padre, estado financiero y laboral)
d) Historia de cada hijo por separado.

SESION CLINICA DIAGNÓSTICA DE JUEGO:

a) Descripción pormenorizada de la sesión de juego: a qué jugó el niño, qué

juguetes utilizó, incluye al psicólogo o no en el juego, roles establecidos
durante el juego
b) Respuesta contratransferencial durante la sesión de juego

BATERIA DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS APLICADAS

a) Colocar aquí los resultados de cada una de las pruebas psicométricas

b) Conclusiones generales de toda la batería de pruebas
c) Respuesta contratransferencial durante la aplicación de las pruebas

EXAMEN MENTAL

(AMSIT)

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DSM IVR

(Ejes multiaxiales)

CLAVE PSICODINAMICA:
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(En base a los autores: Sigmund Freud, Donald Winnicott, Melanie Klein, Anna
Freud, Margaret Mahler, Wilfred Bion establecer la explicación teórica del
paciente)

9. LOGROS ALCANZADOS:_________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

10. PRONOSTICO

Favorable – Desfavorable – Reservado

¿Por qué?______________________________________________
______________________________________________________

11. SUGERENCIAS HECHAS AL FINALIZAR LA ATENCIÓN

____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________

12. STATUS FINAL DEL PACIENTE:

ALTA-BAJA-CANALIZACIÓN–SESIÓN DE SEGUIMIENTO