SEGURANÇA DO PACIENTE: REDE BRASILEIRA DE

ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE

Profª Drª Carmen Silvia Gabriel

2010
 Aliança Mundial para Segurança do paciente
World Alliance for Patient Safety

Foi criada em outubro de 2004 pela Organização Mundial da

Saúde (OMS) com o objetivo de dedicar atenção ao problema
da segurança do paciente.

Ela reúne ministros da saúde, organismos internacionais em

prol da segurança do paciente, associações de profissionais,
organizações de consumidores entre outros especialistas no
assunto.
 Organizações internacionais

The Commonwealth Fund,

International Alliance of Patients' Organizations,
International Council of Nurses,
International Federation of Infection Control,
International Federation for Medical and Biological Engineering,
International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies,
International Hospital Federation,
International Pharmaceutical Federation,
International Society for Quality in Health Care Inc. (ISQua),
World Health Professional Alliance,
World Medical Association,
 Organizações nacionais de diversos países:

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),

Australian Commission on Safety and Quality in Health Care,
Consumers Advancing Patient Safety,
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud,
Ireland's Health Information and Quality Authority,
The Joint Commission,
National Patient Safety Agency,
National Patient Safety Foundation.

Sua abrangência é, portanto, internacional, tendo como missão

coordenar, disseminar e acelerar melhorias para a segurança do paciente
em termos mundiais.

Anualmente são lançados Programas voltados para a

melhoria da segurança do paciente.
 A segurança do paciente como um aspecto global-
Diagnóstico

• Os mesmos eventos e falhas do sistema repetem-se várias

vezes no mesmo local e em diferentes locais;
• Ações, conhecidas, que reduzem os eventos tem
implantação lenta;
• Sistemas de relato de eventos adversos, na maioria das
vezes, não saem do projeto;
• Muitos eventos não são relatados pela equipe de saúde,
com medo da punição;
• Se há alguns casos de sucesso, esses são pontuais e não
atingem todo o sistema de saúde.
Os cinco elementos do primeiro desafio mundial para a
segurança do paciente são:

a. Segurança dos hemoderivados e seu uso

b. Segurança no uso de injetáveis e na imunização.

c. Procedimentos clínicos seguros

d. Segurança na qualidade e disponibilidade de água e

gerenciamento de resíduos no cuidado à saúde

e. Higienização das mãos

As primeiras nove soluções que foram aprovadas em abril de
2007 pelo comitê internacional são:

1. Gerenciamento dos riscos associados a medicamentos

com aparência ou com nomes (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
2. Identificação do paciente (Patient Identification)
3. Comunicação durante a transferência da responsabilidade
pelo paciente (Communication During Patient Hand-Overs)
4. Realização do procedimento correto na parte correta do
corpo (Performance of Correct Procedure at Correct Body
Site)
5. Controle de soluções eletrolíticas concentradas (Control of
Concentrated Electrolyte Solutions)
As primeiras nove soluções que foram aprovadas em abril de
2007 pelo comitê internacional são:

6. Garantir a adequação da medicação em todo o processo

de cuidado (Assuring Medication Accuracy at Transitions in
Care)
7. Evitar conexão errada de catéter e de tubo (Avoiding
Catheter and Tubing Mis-Connections)
8. Uso de dispositivo único para injeção (Single Use of
Injection Devices)
9. Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecções
associadas ao cuidado à saúde (Improved Hand Hygiene to
Prevent Health Care-Associated Infections)
Outras soluções que estão sendo implementadas a partir de
2008

-Prevenção de Queda do Paciente (Prevention of patient falls)

-Prevenção de úlcera de pressão (Prevention of pressure ulcers)

-Resposta à deterioração do quadro do paciente (Response to the

deteriorating patient)

-Comunicação de resultados críticos de exames (Communication of

critical test results)

- Prevenção de infecção da corrente sanguínea associada a

cateterismo central (Prevention of bloodstream infections
associated with central lines)
Os desafios mundiais nessa área, vão desde programas
que traçam desafios como o “cuidado limpo é cuidado
seguro”, passando por aqueles que instituem um
checklist para cirurgias seguras, até investimentos em
pesquisas para a segurança do paciente,
REDE INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA
DO PACIENTE

Criada a partir de reuniões internacionais : 1º Chile 2005

Silvina Malvárez. OPAS/OMS, Washington-DC

Rosa Zárate e Elena Galindo Becerra - México
María Cristina Cometo e Patricia Gómez- Argentina
Carmen Falconi Morales- Equador
Luz Angélica Muñoz- Chile
Nena Peragallo- EUA
Lilian Ferrer e Patricia Masalan- Chile
Monica Bollis. OPAS/OMS Washington-DC
Silvia Helena De Bortoli Cassiani- Brasil
 PLANO DE TRABALHO - RECOMENDAÇÕES ÀS:

Organizações e Escolas e Faculdades de Enfermagem

1. Criação de cursos com base na segurança do paciente e convertê-la em

um elemento chave na formação do enfermeiro
2. Incorporar aspectos de direitos do paciente nos programas de estudos
3. Sensibilizar os programas de pós-graduação para que impulsionem uma
linha de investigação nesta temática
4. Capacitação de professores em novas estratégias didáticas que permitam
diminuir os riscos na assistência aos pacientes e estratégias metodológicas
utilizando ferramentas de segurança visando avaliar as competências antes
de ida dos estudantes às clínicas
5. Formular estratégias inovadoras baseadas em evidencias para a
capacitação e formação de recursos humanos de enfermagem e diminuição
de riscos
 PLANO DE TRABALHO - RECOMENDAÇÕES ÀS:

Organizações Profissionais
1. Abrir uma linha de segurança dos pacientes relacionada à capacitação
em serviços.
2. Rever os deveres e direitos dos profissionais e oferecer serviços para a
proteção dos recursos humanos de enfermagem em casos de eventos
adversos.
3. Realizar estudos sobre força de trabalho em recursos humanos em
enfermagem.
4. Facilitar sistemas de reportes sobre eventos adversos.
5. Promover a formulação de código de ética para garantia do paciente e
dos recursos humanos de enfermagem.
6. Conscientizar os recursos humanos sobre as implicações dos princípios
bioéticos.
7. Incorporar a dimensão da segurança emocional no serviço de
enfermagem.
 PLANO DE TRABALHO - RECOMENDAÇÕES ÀS:

Serviços
1. Participação em comitês interdisciplinares para a segurança do
paciente
2. Participação em comitês docente-assistenciais
3. Desenho de ferramentas (guias de prática clínica, grupos de análises
de eventos adversos, simulações) adequadas para cada instituição
4. Participar na alimentação de banco de dados e realizar investigações
sobre a mensuração do erro
5. Aplicar evidencias científicas na prática da enfermagem
6. Capacitação permanente dos recursos humanos de enfermagem no
tema de fortalecimento da segurança
7. Estabelecer sistemas de registro, informação e vigilância de incidentes
8. Difundir conhecimentos sobre os direitos do paciente e dos próprios
recursos humanos de enfermagem
Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente
REBRAENSP

Foi criada em 2008 como iniciativa da Organização Pan-

Americana da Saúde - OPAS, e atualmente é coordenada
pela Profa. Dra. Silvia Cassiani docente da EERP USP-
Ribeirão Preto
Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do
Paciente - REBRAENSP

A REBRAENSP tem o objetivo disseminar e sedimentar a

cultura de segurança do paciente nas:
•organizações de saúde,
•escolas,
•universidades,
•programas
•organizações não governamentais
•Usuários e familiares
Com intuito de prevenção de danos e de fortalecimento das
ações na assistência ao paciente.

Está presente em todo país constituída de membros reunidos

em Pólos e Núcleos Regionais.
1ª Reunião REBRAENSP – Pólo
Ribeirão Preto, SP
Reuniões REBRAENSP – Pólo
Ribeirão Preto, SP
Reuniões REBRAENSP – Pólo
Ribeirão Preto, SP
REALIZAÇÃO – REBRAENSP – Pólo Ribeirão Preto, SP
ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM SEGURANÇA DO PACIENTE – POLO
RIBEIRÃO PRETO, SP – NOV. 2009
ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM SEGURANÇA DO PACIENTE – POLO
RIBEIRÃO PRETO, SP – NOV. 2009
REDES BRASILEIRAS DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE
PÓLOS FORMADOS E EM FORMAÇÃO
1. Acre
2. Amazonas
3. Bahia
4. Botucatu
5. Brasília
6. Campinas
7. Espírito Santo
8. Fortaleza
9. Goiás
10. Maranhão
11. Mato Grosso
12. Mato Grosso do Sul
13. Minas Gerais
14. Pará
15. Paraíba
16. Paraná
17. Pernambuco
18. Presidente Prudente
19. Ribeirão Preto
20. Rio de Janeiro
21. Rio Grande do Norte
22. Rio Grande do Sul
23. Santa Catarina
24. São Paulo
Pólos que temos como formados
Pólos que estão em Formação: - Espírito Santo, São José do Rio Preto, São Carlos
 São objetivos da REBRAENSP:

a. Compartilhar informações e conhecimentos relacionados à área de

enfermagem e segurança dos pacientes.

b. Identificar problemas, interesses e as prioridades relacionadas com a
prática, gestão, investigação e educação inicial e contínua da segurança
dos pacientes e gerar alternativas de transformação compartilhadas;
c. Promover a articulação entre os membros, para ampliar e fortalecer as
suas atividades de cuidado, ensino, pesquisa e cooperação técnica;
d. Potencializar o desenvolvimento de investigações multicêntricas entre
os membros;
e. Dar visibilidade à situação e às tendências de enfermagem em
segurança do paciente, facilitando a identificação de prioridades de
transformação e desenvolvimento.
f. Compartilhar metodologias e recursos tecnológicos destinados às
atividades de cuidado, gestão, educação, investigação, informação e
cooperação técnica relacionada à enfermagem e segurança do paciente.
g. Promover a produção e uso intensivo de informação técnico -
cientifico e referencial sobre enfermagem e segurança do paciente.
h. Promover o acesso eqüitativo e universal às fontes de informação
técnico – cientifico e referencial em matéria de enfermagem e segurança
do paciente
Referências:
1. World Alliance for Patient Safety (www.who.int/patientsafety/en)
2. GOMES, AQF. Iniciativas para a Segurança do Paciente Difundidas pela Internet por
Organizações Internacionais. [Dissertação]. Mestrado em Saúde Pública da Escola Nacional
de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 2008.