MENINGITIS.

Dr. David De Pace.

Febrero 2016.

Recordemos que el SNC está recubierto por varias leptomeninges que en este caso de la meningitis son las que se ven
inflamadas o afectadas ya sea por un proceso infeccioso, bacteriano, viral, de causas oncológicas, toxicas o por
medicamentos. Estas son, si hablamos desde la que está a mayor continuidad con el SNC, encontramos la PIAMADRE,
por encima de esta, ARACNOIDES, por encima de esta DURAMADRE, debajo de esta, el espacio subdural y
posteriormente el hueso. Entre aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo.

El LCR es un líquido que va a proteger al SNC, va a tener función de protección, drenaje de ciertas sustancias y de ciertos
metabolitos, y para el funcionamiento normal del SNC desde el punto de vista metabólico.

La barrera hematoencefalica que es el punto central que se ve afectado cuando estamos en proceso de una meningitis, esta
esta formada por lo que es el endotelio vascular, el cual es diferente en cuanto a las características del que se encuentra en
el resto del organismo, debido a que al nivel del SNC las uniones entre ellos son mucho mas estrechas, tiene una
membrana basal que esta por debajo de este endotelio vascular que es mucho mas amplio, tiene muchas mas estructuras
especializadas como son las mitocondrias y sus uniones interendoteliales son bastantes estrechas, además también están
implicados los astrocitos, que son estructuras del SNC como tal, es por eso que en estas estructuras mas especializadas va
a permitir que se tengan distintos mecanismos de difusión, difusión pasiva, difusión activa, atp dependientes que le
permiten el paso de ciertas estructuras y esto es lo que hace que fuera del SNC se tengan unas concentraciones de todos
los elementos, bien sea electrolitos, glucosa y estructuras de peso molecular, no puedan entrar por ser de un peso
molecular mayor al SNC y por eso se emplea mas que todo como mecanismo de defensa, el SNC es bastante selectivo con
las sustancias que permite entrar a el para su funcionamiento normal.

Entonces son: Endotelio vascular, membrana basal y astrocitos, son los componentes que forman la barrera
hematoencefalica y esta es la estructura que se va a ver mayormente afectada en estos proceso meníngeos.

MENINGITIS

Inflamación de las leptomeninges (duramadre, piamadre, aracnoides) y va a estar dada por alteraciones
bioquímicas y celulares en el LCR, debido a que hay una alteración en el paso de sustancias que no deberían de estar.

El termino de MENINGOENCEFALITIS seria mas bien, un proceso inflamatorio que compromete las leptomeninges
pero que también afecta el parénquima cerebral y da sintomatologías diferentes a las que da la Meningitis, en la
meningoencefalitis da alteraciones del estado de la conciencia que no necesariamente se ve en la meningitis.

MENINGITIS BACTERIANA: mismo concepto, causa bacteriana.

MENINGITIS ASEPTICA: se habla cuando la meningitis es de etiología viral.

MENINGITIS PARCIALMENTE TRATADAS: se denomina asi a los cuadros de automedicación con tratamiento
antibiótico no en las dosis adecuadas y esto pudiese esterilizar el LCR pero persisten las alteraciones en el examen
citoquimico del LCR y persiste la sintomatología clínica que hace pensar en una meningitis como tal.

MENINGITIS BACTERIANA LEUCOCITARIA, se usa el termino cuando son cuadros ocasionados por bacterias,
pero la celularidad es a predominio de linfocitos.

OJO: en las primeras 24 horas del examen del LCR, la celularidad es a predominio de linfocitos, y eso no descarta
que la etiología sea bacteriana.

MENINGITIS DE LIQUIDO CLARO: se debe mas que todo por las características osmótica, que se va mas que todo
en meningitis micotica o meningitis por TBC.
MENINGISMO: es un cuadro similar clínicamente a la meningitis, puede ser, pacientes irritables, alteraciones en mayor
o menor medida del estado de conciencia pero que no tiene una infección primaria en el SNC, existen gérmenes, bacterias
que por medio de endotoxinas, la liberan y son estas toxinas las que llegan al SNC.

MENINGITIS RECURRENTE: cuando hablamos de un episodio que ocurre después de un episodio de convalescencia
de la infección original, este nuevo episodio puede estar relacionado con el mismo germen o por un nuevo germen.

RECAIDA: aparición de signos y síntomas y alteraciones en los laboratorios, en las 3 o 4 semanas que sigan a la
culminación del tratamiento y en este caso es por el mismo germen.

REACTIVACION: que es la reaparición de signos y síntomas de meningitis después de la esterilización del LCR.

CON RESPECTO A SU EVOLUCION

Meningitis Aguda: sintomotalogia y clinca es menor a 7 dias. Generalmente son de origen bacteriano.

Meningitis Subaguda: 1 semana hasta el primer mes (4 semanas) Generalmente son de etiología mas incidiosa, como
hongos (generalmente candida) y algunas bacterias tienen este comportamiento.

Meningitis Crónicas: mayor de un mes. Generalmente TBC.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SUSCEPTIBILIDAD

1. HUESPED:

- Déficit en mecanismo de defensa (pacientes hiv positivos y pacientes oncologicos son mas susceptibles a padecer
meningitis)
- Edad (extremos de la vida)
- Sexo (mayor prevalencia en sexo masculino)

2. AMBIENTE:

- Paises en via de desarrollo.

- Áreas endémicas
- Casas y guarderías (hacinamiento)

ETIOLOGIA BACTERIANA

Va a cambiar dependiendo la edad, a medida que el paciente va creciendo van cambiando los gérmenes causales:

- NEONATOS: gérmenes gram negativos y enterobacterias como E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococos, S.
agalactiae, Listeria monocytogenes. Estos dos últimos propio del canal de parto, transmitidos por la mamá.

- LACTANTES Y PRESCOLARES:

(1-3 meses): Bacilos gram negativos. S. pneumoniae y H. influenzae.

(3 meses – 5 años): S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis.

- ESCOLARES: N. meningitidis y S. pneumoniae.

Anteriormente el agente causal mas prevalente era H. influenza, eso se modifico con la vacunas.

Existen otras situaciones clínicas en las que un paciente puede presentar meningitis sin ser la etiología frecuente, en este
caso:

- Fractura en la base del cráneo: Staphylococos aureus, S. pyogenes.

- Derivación ventrículo peritoneal en pacientes con hidrocefalia: Stapylococos coagulasa, enterobacterias y
pseudomonas (por el medio hospitalario)
- Cirugía: S. aureus, enterobacterias.

Notese que la mayoría de las etiologías son por bacterias que afectan a la piel y su mecanismo de entrada a las meninges
es través de traumatismos normalmente.

- Drepanocitosis: S. pneumoniae y salmonella.

- Sindrome Nefrotico: S. pneumoniae.
- Inmunodeprimidos: Listeria y enterobacterias.

MENINGITIS VIRALES

Son menos frecuentes, dentro de esta etiología encontramos:

- Mas frecuentes: Enterovirus y VHS-2

- Menos frecuentes: VHS-1, EBV, Parotiditis.
- Raros: Adenovirus, Citomegalovirus y Sarampion.

La clínica es prácticamente la misma lo que va a variar son los hallazgos en el citoquimico y las pruebas que debemos de
solicitar para poder obtener y aislar el microorganismo.

Otras etiologías pueden ser: TBC, meningitis por hongos, las que están dentro del grupo no infecciosas como las
catalogadas por los fármacos y las enfermedades oncológicas que tengan infiltración en el SNC como leucemia y los
fármacos para tratar la etiología oncológica también pueden causar meningitis como efecto adverso.

EPIDEMIOLOGIA

OMG en 2005: afectación a nivel mundial mas de 226.000 niños menores de 5 años. Y bajo la prevalencia de H.
influenzae por la vacunación.

2010: la mas reciente en el país, habla de la meningitis en puesto numero 22 de mortalidad general. (49,2% en niños).

Se estima que a nivel mundia, existen 170.000 defunciones de niños por menigitis bacteriana aguda. En esta caso, la
etiología sigue siendo H. influenzae, N. meningitidis y S, pneumoniae.

OJO: Actualmente N. menigitidis es la única bacteria capaz de producir epidemia. Las neisserias tienen varios sertipos, a
nivel mundial existen regiones donde son mas frecuentes uno u otro serotipo, el grupo A, que es el mas peligroso, tiene
mayor predilección hacia lo que llaman el cinturón de meningitis en Africa.

El grupo B, representa el 80% de todas las meningitis en Europa.

En nuestro continente los serotipos B y C son los que mas predominan en los estudios cuando se aíslan estos gérmenes.
 FISIOPATOLOGIA

VIAS DE DISEMINACIÓN:

1. Hematogena: comienza la colonización a nivel nasofaríngeo, entra a la vasculatura, llega al SNC, afecta la BH y
entra, es la entrada mas frecuente.
2. Invasion por via neuronal retrograda: mas que todo para las de etiología viral, sabemos que el virus herpes afecta
los nervios, y va caminando hacia arriba hasta llegar al SNC.
3. Diseminacion directa por continuidad: seria las situaciones especiales comentadas anteriormente, pacientes con
traumatismos craneoencefálico, heridas en cuero cabelludo, pacientes con otitis medias, faringoamigdalitis, caries
dentales, todos estos son puerta de entrada por continuidad al SNC, es por eso que pacientes con celulitis en cara,
generalmente se hospitaliza.

MECANISMOS POR LOS CUALES PENETRA LA BARRERA HEMATOENCEFALICA

1. Excrecion de las proteínas de membrana que facilitan la penetración a la BH: E. coli, S. pneumoniae, N.
meningitidis.
2. Pentracion transcelular: (a través de una vacuola) S, pneumoniae, Listeria, E. coli.
3. Penetracion directa: H. influenzae, por eso es una de las mas severas y son las que quedan con mayor secuelas
neurológicas.

Cuando se produce la bacteriemia, ellos atraviesan la barrera hematoencefalica, y llegan al LCR, y aquí se produce
multiplicación de las bacterias en estos espacios, esto ocurre por varias cosas, una ves que el mayor mecanismo de defensa
esta comprometido que es la BH, el sistema inmune no funciona correctamente de ese lado de la BH, porque se supone
que nada va a pasar, entonces los procesos de fagocitosis en el LCR no son efectivos lo que favorece la proliferación de
las bacterias en estos espacios, también hay presencia de estas bacterias en el espacio subaracnoideo afectando la pared
celular, estas bacterias en el LCR y a nivel del endotelio vascular desencadenan la cascada de inflamación y esta es la que
da toda la sintomatología.

PROTAGONISTAS DE LA CASCADA INFLAMATORIA

1. Componente bacteriano: Capsula y pared celular, si es gram positivo o negativo.

2. Células blancas: Monocito, linfocito t activado, macrófagos, células killer, astrocitos y células gliales.
3. Mediadores inflamatorios: se libera principalmente FNT, IL-1 (Pirogeno endógeno), FOSFOLIPASA A2
(desencadena la cascada de acido araquidónico, PG-E2 vasodilatación, Tromboxano: vasocnstriccion y te libera el
factor quimiotaxico que es el que llama a los PMN (Leucotrieno B4)

Otros mediadores inflamatorios: sistema de complemento, IL-8, ITF Beta 2, Reacciones Agudas, Calcio. Todos estos
provocan daños lisosomales.

Al acabar con las bacterias también están acabando con las estructuras celulares de la BH y por eso hasta que no se
administre antibióticos no se vera mejoría.

4. Leucocito PMN. Daño tisular.

 BACTERIAS

Contiguidad Mucosa Respiratoria

SEPSIS / BACTERIEMIA

(déficit de la respuesta humoral)

BH y LCR

LISIS Citoquinas Endotoxinas

Proinflamatorias
Liberacion de EDEMA
productos biológicos Inflamacion Meningea CITOTOXICO

Lesion endotelial (paso del LEC

al
EDEMA EDEMA VASOGENICO Intracelular)
INTERSTICIAL
(paso del torrente Celula se
(paso del LCR al vascular al extracelular) edematiza
extracelular)

Hay formación de 3 edemas en la menigitis que en conjunto causan el

EDEMA CEREBRAL

Aumento de la Presion Intracraneal, Disminucion de la Perfusion Cerebral Media

Disminucion del Flujo Sanguineo Cerebral (ISQUEMIA)

HIPOXEMIA,
Aumento del Metabolismo Anaerobico
(Aumento del Lactato, Consumo de glucosa)

DAÑO NEURONAL DIFUSO O MUERTE NEURONAL

 MANIFESTACIONES CLINICAS

1- Sx Toxoinfeccioso:

Fiebre, Anorexia, Astenia, Irritabilidad.

2. Sx de Hipertension Endocraneal:

Cefalea, vómitos, fontanela tensa, edema papilar.

3. Sx Meningeo:

Rigidez de nuca, Signos de Kernig y Brudzinski, contractura muscular.

OJO: Este último se da en mayores de 18 meses de edad, debido a que las leptmeninges no están completamente
maduras y por eso la respuesta de signos meníngeos no existe. Preescolares y Escolares en adelante.

POR EDADES:

Neonatos: Signos inespecíficos, irritabilidad, fiebre, fontanela tensa, vomitos, en algunos casos convulsiones, rechazo a la
alimentación.

Lactantes: Fontanela tensa persiste, puede haber alteración del estado de conciencia, fiebre, convulsiones en un 30% de
los casos, rechazo al alimento, y pueden tener hipotonía axial (tbc), se le dice meningitis de cuello flácido.

Preescolares y Escolares, es mas sencillo identificar, los signos son mas clásicos como la fiebre, cefalea, vomitos, signos
de irritación meníngea.

Manifestaciones cutáneas: erupción maculopapular. Se ve mas que todo en las que son por meningococos.

DIAGNOSTICO

1. Clinico.
2. Laboratorio:
- HC
- Reactantes de fase aguda: PCR elevada después de las 24 horas (mayor a 40 mg) disminuye al 3 dia. VSG.
Procalcitonina (estudio de elección en países desarrollados, detectable en 3 horas y pico máximo a las 6 horas,
86% sensibilidad, 100% especificidad.
3. GOLD ESTANDAR: LCR.

- Citoquimico: no es solamente el examen físico de ese liquido, se le ve, aspecto, color, formación de coagulos, se
le debe de hacer recuento diferencial de las células, gram, pruebas complemetarias como albumina,
inmunoglobulinas, glucosa, cloruro, etc, proteínas.

OBTENCION DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO:

Prueba mas habitual es la Punción lumbar ya que las otras pruebas son neuroquirurgicas: Puncion cisternal, drenaje
ventricular, puncion ventricular.

La puncion lumbar se realiza entre el 4 y 5 vertebra lumbar, paciente anestesiado, decúbito lateral, se introduce la aguja
para llegar hasta el espacio subaracnoideo.

Se indica:
- Todo neonato que luzca toxico.
- Todo paciente menor de 18 meses que tenga fiebre y haya convulsionado.
 - Sospecha clínica de meningitis.

Contraindicaciones:

Absoultas: pacientes con signos de hipertensión endocraneana, lesión en piel, trastornos hemorrágicos instaurados.

Cuando repetir puncion lumbar:

- Traumatica
- Recuento indiferenciado
- Neonatos
- Inmunodeprimidos
- Meningitis por Streptococos.
- Meningitis recurrentes.

Tomografia antes de Puncion Lumbar:

- Pacientes que tengan alteración del estado de conciencia

- Papiledema
- Inmunosupresion severa
- Compromiso de un par craneal.
- Sospecha de Hipertension Endocraneal.

Resonancia o TAC después:

- Hallazgos neurológicos focales persistentes.

- Persistencia de cultivo positivo a pesar de que el paciente ha sido tratado.
- Evidencia clínica de HTE
- Todos los neonatos

VALORES NORMALES DEL LCR

1. Volumen total:

- Neonatos: 40 – 60 ml
- Niños: 60 – 100 ml
- Adolescentes: 80 – 120 ml
- Adultos: 140 +/ - 30 ml

Se forma cada 6 horas y se cambia totalmente, es decir, con esa velocidad se produce y se reabsorbe.

2. Presion, va a depender de la posición del paciente:

Sentado:

- RN: 1.5 – 8 cm de agua

- Menor de 6 años: 8 – 18 cm de agua
- Adulto: 18 – 25 cm de agua

Decubito lateral, baja, en el adulto es de 6 – 18 cm de agua.

Es importante la presión porque con presiones normales se pueden extraer grandes cantidades, hasta 20 cc de LCR SIN
NIGUN PELIGRO.
Si la presión es muy elevada (mayor a 200 mmHg) o hay sospecha de HTE, NO DEBEN EXTRAERSE MAS DE 2 cc
porque puede producir una herniación cerebral.
Valores normales:

- Transparente, sin color.

- Proteina: 15 – 60 mg/ 100 dl (Albumina 52% y Globulina 48%)
- Gammaglobulina: 3 – 12% de la proteína total.
- Glucosa: 50 – 80 ml/ 100 dl ( o mayor a 2/3 del nivel de azúcar en la sangre)
- Conteo de células: 0 a 5 Globulos blancos todos deben ser mononucleares no debe haber Globulos Rojos
- Cloruro: 120 – 130 mEq/L (o 20 mEq/L mas que en el suero)

Por edades va a variar su celularidad. En recién nacidos, mientras mas pequeño mas celularidad tiene.

En los Recien nacidos es normal que pueda haber PMN.

- Osmolalidad: 292 – 297 mOsm/L

En los electrolitos el mas importante es el cloro porque es el que da el pronostico del paciente, una hipoclorurorraquia
habla a favor de una menigitis por TBC (116 – 122 lo normal)

- Lactato: 10 – 20 mg/dl
- Creatinina: 0.5 – 1.9 mg/dl

Reaccion de Pandy: Aumento de Albumina (Bacteriana)

Reaccion de Nonne-Apelt: Aumento de Inmunoglobulinas.

VALORES ANORMALES GENERALES

- Color turbio u otro del LCR

- Pleocitosis, aumento del numero de leucocitos a predominio de linfocitos es viral y a predominio de PMN es
bacteriana. Pleocitocis a predominio de eosinofilos es por fármacos.
- Nivel elevado de proteínas
- Presencia de gérmenes mayor a 10.5 UFC
- Existencia de hematíes
- Coagulos de fibrinógeno (meningitis purulenta)
- Viscosidad aumentada (criptococos)
- Presencia de proteína c reactiva
- Glucosa en bacterianas habrá hipoglucorraquia, mientras mas baja peor pronostico.

Excepcion de hipoglucorraquia es el virus de la parotiditis que es el único virus que causa hipoglucorraquia. La
tbc puede tener una disminución leve.

- Lactato aumentado por el metabolismo anaeróbico.

La meningitis por TBC es una de las grandes simuladoras, es difícil el diagnostico por TBC. El parámetro que se
toma en cuenta es el cloruro, aquí esta bastante disminuido. En las bacterianas esta normal o levemente bajo.

ANALISIS MICROBIOLOGICOS

- Tincion de gram: 60 – 95% sensibilidad. Estudio de rutina.

- Ziehl Nielssen: TBC
- Tinta china para criptococos
- Cultivo: AGAR chocolate
- Serología, cuando el gram sale negativo y existe la sospecha de que podemos estar en presencia de una meningitis
vírica. En sangre y se hace pruebas inmunológicas en LCR, para determinar etiología.
- Tecnica de aglutinación en latex: mucho mas sensible.
- PCR. De ser posible se usa en víricas porque el cultivo se reserva para las bacterianas.
- Estudio de VRDL al LCR.
A GRANDES RASGOS:

- LIQUIDO TURBIO: Bacteriano

- LIQUIDO TRANSPARENTE O INCOLORO: normal o viral
- LIQUIDO CELULARIDAD AUMENTADA POR ENCIMA DE 800: Bacteriano

COMPLICACIONES

- INMEDIATAS: menor a 72 horas, se presentan rápidamente, edema cerebral, HTE, infarto cerebral, hemorragia
intracraneana, status epiléptico shock séptico y SIHAD.

El SIHAD: retención de liquido, hiponatremia duccional, hipo osmolaridad, excreción continua de sodio, osmolaridad
urinaria normal, función renal normal. (orina transparente y alteración de la conciencia).

- MEDIATAS: posterior a 72 horas, diverticulitis, hidrocefalia, abcesos cerebrales, empiemas subdurales y

epidurales.

- TARDIAS: hipoacusia (H. influenzae), trastornos motores, hemiplejia, retardo cognitivo, trastornos de conducta,
trastornos de aprendizaje.

TRATAMIENTO

1. Medidas generales:

- Control de peso
- Monitorizacion continua
- Control diario de PC
- Balnce hídrico por turno
- Control de electrolitos séricos diario
- Aporte de liquidos

2. Medidas especificas:

- Hidratacion: 1000 a 1200 cc po superficie corporal

- Restriccion Hidrica de 800 a 1000 cc por m2 de superficie corporal en caso de SIHAD.

3. Manejo de convulsiones:

- Diazepan: 0.3 – 0.5 mg/Kg/dosis IV por 3 dosis.

NO SE USA EN NEONATOS porque producen depresión del centro respiratorio y puedes ocasionar paro
respiratorio. En neonatos se usa fenobarbital.

4. Manejo del edema cerebral:

- Manitol al 18%. Dosis de ataque: 0.5 – 1 g/kg en 30 minutos.

- Dosis de mantenimiento: 0.25 – 0.5 cada 4 -6 horas puede acompañarse o no de furosemida.
- Este medicamento puede ocasionar hipotensión severa.
- Glicerol al 85%. Via sonda transpilorica.

5. Tratamiento antiinflamatorio:

- Dexametasona: 0.4 – 0.6 cada 8 horas por 72 horas de acción prolongada, el efecto se va a comenzar a las 8 horas.
Mas que todo en bacterianas. Se recomienda por lo menos 30 minutos antes de la colocación del antibiótico por lo
menos para dsiminuir la reacción inflamatoria.
- Indometacina: Pacientes mayores de 14 años: 1.5 mg a 2.5 mg/kg
 6. Tratamiento Antimicrobiano:

- La elección son cefalosporinas de tercera generación, se asocia a un betalactamico debido a que el cefotaxime
cubre todos menos la listeria y la ampicilina si (gram positivo). En terapia Inicial. Alternativa: ampicilina mas
aminoglucosico. En neonatos no se usa ceftriaxona porque se une a proteínas, tiene una eliminación diferente y se
usa en mayores de 1 mes.
- Después de los 3 meses a 5 años se usa monoterapia porque ya no esta presente la Listeria. Cefotaxime o
Ceftriaxona.
- Se puede usar cefepime como elección en caso de situaciones especiales porque cubre Pseudomonas.

DURACION DEL TRATAMIENTO

Va a depender de la edad.

- En neonatos se da tratamiento hasta por 21 dias porque son los que están mas expuestos a tener complicaciones en
el caso de las bacterianas.

- En el caso de las víricas depende también del agente, VHS POR 21 DIAS. ACICLOVIR.

- VARICELA 14 DIAS.

- CITOMEGALOVIRUS 14 – 21 DIAS.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO

Se llevan por escala de Boyer:

Parametros que se evalúan:

- Fiebre
- Purpura
- Complicaciones neurológicas (convulsiones, alteraciones de conciencia, trastornos motores)
- Celularidad en LCR.
- PMN en LCR
- Proteinas
- Glucosa
- Lleucocitos en sangre.

Resultados:

Entre 0 – 1 – 2 : vírica. Conducta sintomática.

Entre 3 – 4: Meningitis dudosa y se debe indicar antibiotivo empírico.
Mayor a 5: alta probabilidad de meningitis bacteriana

CRITERIOS DE INGRESO EN TERAPIA INTENSIVA

- Shock
- Purpura
- Focalidades neurológicas
- Crisis convulsivas
- Signos de aumento de presión intracraneal
- Hiponatremia
- Obnibulacion o coma.