HOSPITAL GENERAL DE ZONA 98

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FES IZTACALA

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ANDRES DE JESUS VAZQUEZ ALZUA MEDICO INTERNO DE PREGRADO

INTRODUCCION

La visión epidemiológica de la enfermedad renal crónica ha experimentado un

cambio significativo en los últimos veinte años. Restringida inicialmente a
patologías de incidencia relativamente baja, como las enfermedades glomerulares
o las nefropatías hereditarias, y a un ámbito especializado de atención, la ERC
predominante en la actualidad afecta a un porcentaje importante de la población y
está relacionada con fenómenos o enfermedades de alta prevalencia, como el
envejecimiento, la hipertensión arterial, la diabetes o la enfermedad
cardiovascular. La ERC forma parte, frecuentemente, del contexto de comorbilidad
que padecen enfermos seguidos por múltiples especialidades médicas,
particularmente por Atención Primaria, Medicina Interna, Cardiología, Geriatría,
Endocrinología y cualquier otra especialidad médica o quirúrgica que trate
pacientes en riesgo de desarrollar ERC, sobre todo aquellos de edad avanzada.
Los pacientes con ERC avanzada incluidos en programas de tratamiento renal
sustitutivo mediante diálisis y trasplante se consideran la parte visible del iceberg
que constituye el gran problema de salud pública que es la ERC en la población.
En los últimos diez años las sociedades científicas de nefrología han desarrollado
una enorme actividad de información e investigación acerca de la ERC. En 2002 la
National Kidney Foundation norteamericana publicó las guías K/DOQI (Kidney
Disease Outcome Quality Initiative) en las que se estableció la definición actual de
la ERC, la clasificación en grados y los métodos básicos de evaluación, como son
la estimación de la función renal mediante ecuaciones para el cálculo del filtrado
glomerular basadas en la determinación de la creatinina sérica y la evaluación de
la albuminuria mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina en una
muestra aislada de orina. En 2004 se publicaron las primeras guías K/DOQI sobre
el manejo de la HTA en los pacientes con ERC. En las primeras guías de la
Sociedad Española de
Nefrología (S.E.N.) editadas con posterioridad a estas fechas ya se adoptó la
clasificación K/DOQI de la ERC. En 2003 se fundó la organización Kidney Disease
Improving Global Outcomes (KDIGO) como grupo de expertos internacional e
independiente, con participación española, para el desarrollo de iniciativas para la
prevención y manejo de la ERC. En 2005 se publicó laprimera guía KDIGO sobre
la definición y clasificación de la ERC, que ratificó el enfoque de las guías K/DOQI
de 2002.. En 2008 la S.E.N. y la Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria (semFYC) elaboraron el Documento de Consenso S.E.N.-semFYC
sobre la ERC, que estableció las bases de la prevención y el manejo conjunto de
la enfermedad renal entre Atención Primaria y Nefrología7. La S.E.N. ha
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desarrollado un amplísimo programa de actividades de formación e investigación

sobre la ERC, uno de cuyos principales exponentes es el estudio
EPIRCE (Estudio Epidemiológico de la Insuficiencia Renal en España), en el que
se observó que la prevalencia de ERC en población general es del 9,16 %9. En
paralelo, las principales guías internacionales y nacionales sobre el manejo del
paciente hipertenso incorporaron esta sistemática
de diagnóstico de la ERC e incluyeron la disminución de la función renal y la
albuminuria entre las variables principales de riesgo cardiovascular., sobre la
evaluación y tratamiento de la ERC y sobre el tratamiento antihipertensivo en
pacientes con esta enfermedad.

RESUMEN
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye actualmente un problema de salud
pública a nivel mundial. La incidencia y prevalencia de la misma han aumentado
en las últimas 3 décadas, así como los costos derivados de su tratamiento. Por
otro lado, la evidencia indica que algunos de los resultados adversos en los
pacientes con ERC pueden ser prevenidos o retrasados mediante un diagnóstico
temprano y tratamiento oportuno. Desafortunadamente, ésta es infradiagnosticada
e infratratada en muchas ocasiones, lo que se traduce en pérdida de
oportunidades para llevar a cabo medidas preventivas en estos pacientes, debido,
entre otras cosas, al desconocimiento por gran parte de la comunidad médica de
los criterios para definir y clasificar a la enfermedad. Una vez que la diálisis en la
década de los 60 se convirtió en una opción terapéutica para los pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), el interés por parte de nefrólogos y
servicios de salud se enfocó en los altos costos de dicho tratamiento.
Posteriormente, en la década de los 80, ya con información acumulada en los
registros de pacientes con diálisis, se hizo evidente que la morbilidad y mortalidad
en este grupo era elevada. Por otro lado, también se notó que muchos pacientes
con estadios avanzados de la enfermedad se presentaban sin un antecedente
previo de ERC; que la causa específica no podía ser identificada en gran número
de ellos; que los casos de falla renal debidos a las causas tradicionales de esa
época habían disminuido y que, por el contrario, los casos de IRCT secundaria a
diabetes mellitus e hipertensión arterial habían aumentado, principalmente en
ancianos y algunos grupos étnicos y raciales. Es interesante recordar que durante
esa época prevalecía el estudio taxonómico de la IRCT, dándole mayor
importancia a la clasificación de la enfermedad basada en la etiología de la misma.
Sin embargo, los datos epidemiológicos de enfermedades renales acumulados en
la década de los 90 revelaron que las complicaciones sistémicas (anemia, HAS,
alteraciones del metabolismo calcio y fósforo, enfermedades cardiovasculares)
secundarias a la pérdida progresiva de la función renal se presentaban en forma
constante en estos pacientes e independientemente de la causa primaria de la
IRCT, por lo que el estudio y la clasificación taxonómica de la IRCT que prevalecía
no resultaron adecuados. Términos como insuficiencia renal crónica, pre diálisis,
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pre IRCT, azoemia y uremia fueron utilizados para referirse a esta enfermedad, los
cuales no dejaban de ser vagos, confusos, imprecisos, descriptivos y utilizados en
forma variable. El término enfermedad fue utilizado para cambiar la visión que se
tenía de la ERC sólo como una condición de riesgo por un modelo conceptual de
enfermedad, así como para enfatizar la necesidad de acciones que mejoren los
resultados en relación a la prevención, detección, evaluación y tratamiento de esta
enfermedad. Por otro lado, un periodo de tiempo mayor de 3 meses con una TFG
disminuida o con marcadores de daño renal presentes, sugiere, en base a un
juicio clínico prudente, la cronicidad de la enfermedad en ausencia de niveles de
TFG o marcadores de daño renal previos. La TFG es ampliamente aceptada como
el mejor índice para medir la función renal. Las razones por las cuales el umbral
de 60 mL/min/1.73 m fue elegido para el diagnóstico de ERC son las siguientes:
este um con falla renal (TFG < 15 mL/min/1.73m2 SC), lo que abre una ventana
de tiempo para llevar a cabo medidas preventivas que eviten o retrasen la
progresión a falla renal. Por otro lado, es un nivel que está por debajo de la TFG
que tiene el 50% de la población adulta. Además, una TFG por debajo de este
umbral se asocia con un incremento en las complicaciones propias de la ERC y
con resultados adversos que incluyen un aumento en las complicaciones
cardiovasculares, morbilidad y mortalidad en estos pacientes con y sin diabetes
mellitus. Finalmente, este umbral y niveles menores de TFG pueden ser
calculados con una precisión aceptable mediante ecuaciones de estimación
basados en la cifra de creatinina sérica. En relación a los marcadores de daño
renal, la proteinuria ha sido comprobada como factor de progresión de la
enfermedad renal, por lo que la cuantificación de la excreción urinaria de albúmina
es la recomendada, debido a que un incremento en su excreción constituye la
manifestación más temprana de ERC secundaria a diabetes u otras enfermedades
glomerulares y nefroesclerosis hipertensiva. Por otro lado, la albuminuria también
puede presentarse en enfermedades túbulo intersticiales, enfermedad renal
poliquística y en enfermedades en el riñón trasplantado. El método recomendado
para su medición es el cociente albúmina (mg)/creatinina(g) en una muestra
aislada de orina, con un umbral de 30 mg/g (mujeres 25 mg/g y hombres 17 mg/g)
como marcador de daño renal. Las razones para utilizar esta cifra como umbral
son las siguientes: se encuentra 2 ó 3 veces por arriba del valor de excreción
normal de albúmina; valores por arriba de 30 mg/g son infrecuentes en hombres y
mujeres sanos menores de 40 años; valores por arriba de este umbral representan
marcadores tempranos de daño renal por diabetes, enfermedades glomerulares e
hipertensión arterial; valores mayores se asocian con resultados adversos como
progresión de la enfermedad renal y el desarrollo de complicaciones
cardiovasculares en personas con y sin diabetes. Finalmente, se ha comprobado
que aquellas terapias que reducen la albuminuria retrasan la progresión de la
enfermedad renal diabética y no diabética. Otros marcadores de daño renal como
son las anormalidades en el sedimento urinario (cilindros, hematuria, células
epiteliales, etc.), anormalidades en estudios de imagen (riñones poliquísticos,
hidronefrosis, disminución del tamaño renal y aumento en su ecogenicidad) y
anormalidades en la composición de la sangre y orina que definen síndromes
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tubulares (acidosis tubular renal, diabetes insípida nefrogénica, síndrome de

Fanconi, etc.) son tomados en cuenta, debido a que pueden asociarse con una
disminución en el funcionamiento renal

PRESENTACION DE CASO
Se trata de paciente femenino de 72 años de edad el cual cuenta con el
antecedente previo de HAS de 40 años de diagnóstico en tratamiento con
nifedipino, prazocin, losartan y furosemide, DM tipo 2 de 30 años de evolivion
en tratamiento actual con insulina NPH, ERC de 1 año y medio de evolución
sin aceptar diálisis peritoneal en agudo, resto de antecedentes interrogados y
negados. Acude el dia 16 noviembre a consulta de medicina interna,
encontrando con datos de diálisis en agudo por lo que se ingresa a urgencias.
El día 18 de noviembre 2017 se realiza colocación de catéter peritoneal, sin
ninguna complicación.
Laboratorios glu 124, cr 3.8, cl 104.3, K 4.3, Na 141.8, leu 5.9 con diferencial
normal, hb 7.5, htc 22.3, plaquetas 123 mil, tiempos de coagulación dentro de
parámetros normales..
A la exploración física se encuentra paciente despierta, orientada, cooperadora,
con adecuada coloración de tegumentos, bien hidratada, cráneo normocefalo,
isocoria y normoreflexia pupilar, adecuada ventilación de campos pulmonares, sin
agregados, ruidos cardiacos audibles, rítmicos, sin fenómenos agregados,
abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación con presencia de herida
quirúrgica bien afrontada, limpia, sin datos de infección, presencia de catéter
funcional, extremidades integras, simétricas llenado capilar inmediato.
Paciente femenino de la séptima década de la vida con los antecedentes ya antes
mencionados, afebril, con uresis y evacuaciones al corriente, tolerando vía oral,
sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, con catéter peritoneal funcional, con
disminución de niveles de azoados,por lo que se decide su egreso del servicio on
ingreso a nefrología para DPA, internamiento en 10 dias para realizar terapia
dialítica.

DISCUSION
La ERC constituye un problema de salud publica en nuestro país, debido a su alta
prevalencia y a los altos costos que de ella se derivan. Al igual que en el resto del
mundo, la prevalencia de los estadios iniciales de la enfermedad es
aproximadamente 100 veces más que los estadios terminales de la misma. Esto
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resulta clave ya que las principales complicaciones de la ERC, como son la

pérdida progresiva de la función renal y el desarrollo de complicaciones
cardiovasculares, pueden ser prevenidas o retrasadas mediante un diagnóstico
temprano y tratamiento oportuno. En este sentido, contar con una definición clara,
sencilla, útil y ampliamente aceptada de la enfermedad, además de un sistema de
clasificación basado en la seve ridad de la misma y ligado a un plan de acción
médico en cada uno de sus estadios, resulta de capital importancia para mejorar el
pronóstico de estos pacientes. Finalmente, y con igual grado de importancia,
resulta el conocimiento de la definición, clasificación y magnitud del problema de la
ERC por parte de la comunidad médica y la población general.

CONCLUSIONES
En cuanto al caso clínico presentado anteriormente concluimos que el manejo que
se le dio a la paciente fue el óptimo ya que se necesitaba la implementación de
tratamiento sustitutivo de la función renal, sin embargo no hay estudios que
comprueben la existencia de retraso en el daño renal si se comienza la terapia
dialítica antes de necesitarlo, por lo que se debe dar información a familiares y
pacientes acerca de beneficios de diálisis y hemodiálisis para su empleo al
requerirse.
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REFERENCIAS
1. DOCUMENTO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA SOBRE LAS
GUIAS KDIGO PARA LA EVOLUCION Y EL TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDADRENAL CRONICA, REVISTA DE NEFROLOGIA 2014
2. ENFERMEDAD RENAL CRONICA; DEFINICION Y CLASIFICACION, EDGAR
DEHESA LOPEZ, VOL III, 2008
3. PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA TEMPRANA, GPC, IMSS 335-09