13/11/13 www.migraciones.gob.pe/citasmigraciones/PAGINAS_ANIDADAS/_GEN_FORM.

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1. PROCEDIMIENTO A REALIZAR

PRÓRROGA RESIDENCIA FAMILIAR DE RESIDENTE

2. DATOS DEL SOLICITANTE

PASAPORTE/DOCUMENTO DE IDENTIDAD LUGAR DE NACIMIENTO (PAÍS)

75106394 COLOMBIA
CARNET DE EXTRANJERÍA NACIONALIDAD:
000743316 COLOMBIANA
APELLIDO PATERNO: DOMICILIO EN PERÚ (DIRECCIÓN)
HENAO PASAJE JOSE CARLOS MARIATEGUI 186
APELLIDO MATERNO: DISTRITO:
GUZMAN LA MOLINA
NOMBRES: PROVINCIA:
YELMIN ALEJANDRO LIMA
SEXO: DEPARTAMENTO:
MASCULINO LIMA
FECHA DE NACIMIENTO TELÉFONO
14/04/1985 3489291
ESTADO CIVIL: CORREO ELECTRÓNICO
CASADO YELMINHENAO@HOTMAIL.COM

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD NACIONALIDAD:

CAMPO VACIO CAMPO VACIO
APELLIDO PATERNO DIRECCIÓN
CAMPO VACIO CAMPO VACIO
APELLIDO MATERNO TELÉFONO
CAMPO VACIO CAMPO VACIO
NOMBRES CORREO ELECTRÓNICO
CAMPO VACIO CAMPO VACIO

3. CONSULADO QUE EXPEDIRÁ LA VISA

PAÍS: NOMBRE(CIUDAD)
CAMPO VACIO CAMPO VACIO

Lima ............de ..........................del.....20.........

FIRMA DEL POSTULANTE O REPRESENTANTE LEGAL

POST FIRMA:

DNI. o PPT. CE. Nro:

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4. RESERVADO PARA USO INTERNO

Fecha Fecha

TÉC NIC O O IM: Q UE C O NFEC C IO NA INFO R ME SUB DIR EC TO R DE INMIGR AC IÓ N

Fecha Fecha

Procedente Improcedente Autorizado No Autorizado

DIR EC TO R DE INMIGR AC IÓ N DIR EC TO R GENER AL DE MIGR AC IO NES

5. OBSERVACIONES

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