Prologar un libro a parur de la segunda cdiclhn rsjugar con
venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general
un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~dapor
sus lectores.
La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invi-
tindome a ral tarea es una sai~sidccidnpersonal, pues de alguna
manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico
de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca
docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya.
FalorrnArl.4 F l TP.~lJh4ATOl~Oi~li,OKIOPEUL\ Y RELMATOIOG~A
es una obra a la medida d r sus auroras. profcsionales con
ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay
que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya
a clue el lector adqu~rracomperencias bis~casy cspecificas, y
esro 5610 se logra transmit~endoexpenencia de u n modo
didktico.
Analizando el indice de la obra vemos que se rratan con pre-
clsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia. Su
estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh,
es alramenre d~dictico,ficd de leery eficaz.
En un tiempo donde la publicacion electron~cae Internet
parecen querer rrduc~ra la hrstoria alas puhlicac~onescienrificas
en fbnnato papel, se agradecc la apancihn d r volumenrs como
Cste de ran agradable lectum y rlip~darespuesta a las dudas clue
pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se
haya agorado la pnmcra e d i c i h y auguro un nuevo exito para
esta segunda.
Josir i\n~mfiR ~ N O M
CatedrAtico de Pediauia
Rector de la Universitat
Iniemacional de Caralunya
 Capítulo 1

Introducción
a la fisioterapia
M aR. Serra Gabriel

Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por Tabla 1-1. Clasificación básica de la fisioterapia
medios físicos.El fisioterapeuta ti-abaja con prescripción médica;
Preventiva Laboral Prevención de accidentes
diagnóstico y sugerencia de objetivos a conseguir. laborales
Escolar Detección de patologias
incipientes
Recidivas Aprendizaje en el manejo
de recursos
Geriatria Mantenimiento de la cali-
Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeutaexplora el estado dad de vida
físico actual del paciente tomando buena nota y detalle del Curativa Postinmovilización
Poscirugia
aspecto analítico articular, muscu1a1-, textura de la piel, presen- Objetivos simples
cia de cicatrices y caracteristicas de las mismas; también observa primarios
la tipologia del i n d i ~ d u ola
, postura global y segmentaria, ade- Atención Enfermedades Revisión, valoración y tra~
a los enfermos reumáticas tamiento de los brotes
más de tener en cuenta el tipo de psiquismo y d ánimo que pre- crónicos agudos y seguimiento
senta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su de los mismos
problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar Amputados Tratamiento y adaptación
En deíinitiva, debe realirar una anamnesis complera en beneficio protésicos
ArtrOSiS Tratamientos
de la posterior instauración del tratamiento, que será tanto m& periódicos,
eficaz cuantos más datos se aporten sobre el paciente y su pato- control y
logia actual. seguimiento
Osteoporosis Tratamiento, control y se-
guimiento
Control, evolución yapa-
relaje
Tendrá dos aspectos: el anaiitico de IaJuncióii articular, que
nos permitirá una sucesión periódica en su vertiente de mov-
lidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperación
total o parcial se basará en la exploración inicial, complemento del aparato locomotor elementos básicos sin los cuales seria
de la anamnesis y el diagnóstico médico nunca obviable, y imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible
cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiológicosoriginarios de el conocimiento de IafÍsica y sus leyes: la propia fisiología
..ti
$ lesión o patologia marcarán la progresión, coexistiendo a la vez tiene implicita una parte mecánica que está ligada a la anaro-
que el traramiento iicioterápico. La prudencia evitará una pre- mía ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, «es nece-
8
..
censión funcional completa al inicio del tratamiento, así como sario gustar de la precisión y tener visión del espacio tridi-
.- una analítica articular pura. Una vez explorado y valorado cl mensional~.
paciente se programará el tratamiento fisioterápico de acuerdo En la mecánica del mo>lmiento intervienen también otros
. con lo observado y la valoración efectuada, marcando progra- factores (tabla 1-21: rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, poten-
. mación, fases y objetivos de las mismas que se seguirán con cia, aceleración, impulso, inercia y fricción.
8
8 rigor y fidelidad, condicionantes del buen éxito en la resolu- La conunuidad de la contracción muscular contribuye a la
ción del cuadro. producciór del monmiento, sin obviar los condicionanres que
2 La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos se imponen a tal movimiento por la configuración articular pro-
i
o básicos que se detallan en la tabla 1-1. El fisioterapeuta debe piamente dicha.
conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioiogía del cueipo La fuerza de la gravedad y la contracción y acción muscula-
o humano, asi como la anatomía /uiicional y la gimnasia anaiiiica res pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-
4 Generalidades

Tabla 1-2. Princiaios biomecánicos desiación el equilibrio sólo se consigue por la coiirr;icción de los
Dirección Tensión niúsculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra-
itensidad 'dad (rablü 1-3).
Sagital E1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar
Frontal recursos físicos que el Iisiorerapcuta urilizdri pard la corisecución
Veriical
Planos Horizontal de un buen y completo traiamicnto.
Inclinado Los medios lísicos más utilizados cn fisioicrapia son los
Vertical siguientes. caioi;\ií~~, riertiiridad.y el u p u e11 todas sus inodali-
Palancas Primer género Estabilidad
Segundo género Potencia dades y tipos de ap1ic:ición; dispositwos y aparatos mecánicos
Tercer genero Velocidad en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de movi-
iiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i
1.0s principios bioniccáiiic«s del mo~~inicnto y de la estAiica
Tabla 1.3. Biomecánica de la estática e s t h siempre presentes en las técnicas de trabajo que desarro-
Lla el fisioterapi-uta y que forman pdrie dc los nieciios tcrapéuli-
Gravedad Centro Segunda vértebra sacra (aproximadamente)
Linea Del vértice de la cabeza a un punto situado cos del misino.
entre los pies
Base Superficie entre los dos bordes externos
de los pies
Equilibrio Estable Máximo al bajar el centro de gravedad y
sobre una base amplia
inestable Con el centro de gravedad alto y una base Fundaineiitalnicntc ciiaremoí la mordiracióii articular, el
pequeña
Neutro invariabie al modificar el centro de gravedad refuerzo muscular la coordinación. cl equilibiio, 13 relajación y
el masa]e.
 Capitulo 2

Valoraciones
M.". Serra Gabriel

La iilosufia que guia este libro podnamos rcsu~nirlaen i.0; Ice<

cxplor~~i; uh; volvri u IW; vulorui; p r ~ ~ r nyi trulur,
r lilosofia cpc
scgún nwstra opinión dchena ser la guía de actitud del fisiorc-
raprura frenie a un paciente, ademis del enhque para el iraia-
mienro.
t\naliiicamentc, todos los puiitos que cubre esta serie de pro-
cedimientos llenen giaii valor para el iisioierapeuta, y es nuestra
e imhuirlos a travts dc ciras páginiis.
p r m n s ~ ó ndif~i~idirlos

VER

Simboliza la iiiirada. que dará una visión global del paciente y

que 110s pcriuiiira darnos cucrita di. la iipnlogíu/ízi<¿l, el liúbitn
posttirul. la ruloiziciií~ide lupicl, la cdiid y el rstadu uníniiro
Siguiendo la clasiticación de Krestchmei; los individuos se
agrupan en astil-nicos. picnicos, leptosómicos y ail6ticos. con
caracterísricas muy clifereociadas y que relacioiian los puntos
anteriores entre sí. Fig. 2-1. Individuo astenico.
Aprender a ver cs uii arte CLLK se puede drsan-ollar día a dia
Observar con iiiirad'~critica ayuda a entender mejor al paciente
y- su parologia, eii su propio conrexto; y así i-clacionarlos Ihallaz-
gus como parre de un iodo.
Si ohscrvamoi c~iidadosameritea un individuo que liemos
clasibcado tipoli,gicamente corno ast6iiici~(iig 2-11, I-iallarcrnos
0
una posrurapobre (o asti.riica propiamente dicha), una piel más
hieii pálida o macilri~ta,y i i i i estado animico posihlemeiiie
dec;iido.
El picnico (Iig. 2-2) s e 6 un sujcro de ralla pequeña. con una
imporrance tendencia a la ohcsidad 11 obcso, con ulia piel llh&
5 hien rolira ypletórico.
'0
El leptosdmico (fig 2-31 i c caiacreriza por su alla eltarura;
dclgadez y miembros largos. y puede asociarse a veces con cl
2
asréiiico
El arlético (Iig 2-41 es de talla regular. tornido, estrucni~afuer-
te y piel Iiien coloi-cada.
S
L
0

2i LEER
0
Vi
Cuanto más documentados estemos sobre un paciente mejor
o y más ~licainientele traiaremos Y « adoptaremos ninguna Fig. 2-2. Individuo picnico
6 Generalidades
Fig. 2-3. Individuo leptosómico
Fig. 2-4. Individuo atlético
medida terapéutica con un paciente sin haber leido su historial
clínico dc iorma detallada, de cal manei-a que conozcamos bien
su patología actual. así como los antecedentes c h i c o s relacio-
nados con su dolencia. Esto nos pcmirirá objetivar una planiii-
cación fisioterápica de acuerdo con las posibilidades iísicas del
paciente y sin riesgosaciicionales por lalta de conocimientos prc-
c1sos.
EXPLORAR
Al lisiotcrapeuta le corresponde explorar al paciente para
poder calibrar la magnitud del proceso que le ocupa y pcrfiiar y
precisar la extensión del temiorio y órganos alectados. Para ellc
sc servirá de todos los medios fisicos a su alcance v de su cono^
cimiento, siendo el primordial <sus propias manos» Las manos
del iisioterapeura son insusrituibles: gracias a ellas podemos
tocar y conocer la tottura de la pie!, los músculos y las arrrricula-
ciones, asi como la temperatura, las tensiones y !os relieves anó-
malos. Serán nuestro insrrumento básico de ti-atamiento. ya
que con ellas podremos amasar traccionaq moviliiai: percutir,
estimulai curar, presionar adivinar e i n c l ~ ~ infundir
s o a
nuestros pacientes serenidad y confianza.
nia en nuestra menie la descripción exacia de la patología que
nos ocupa, se diría que más perlilada aún que con la observa-
ción mnal.
S o cabe la dispersión El fisiotcrapeuta ideal debe ser a t r e -
inadamente sensiriiSoy perceptivo, desarrollando al máximo
sus dotes de observador en todos !os aspectos (y el de la palpa-
ción con los ojos cenados seria uno de los mis importanres).
Las manos del fisioterapeuta deben ser suaves pcro firmes,
acruando como una masa pero capaces de desgranai-la percep-
ción: como un teclado que sólo espera nuesri-a orden para poner
en marcha todo lo que nuestras aferencias sensirivas nos ti-ans-
miterl.
Siempre que podamos exploraremos al paciente con luz natu-
ral, para poder apreciar mqor los posibles carnhios de coloración
tisular.
Debemos escuchar al paciente y dqarlo que se exprese. ya que
SUS explicaciones, además de ser un alivio psicológico para él, a
buen seguro corisntuirin uria orientación para nosotros, aumen-
tando el grado de conocimiento que tengamos del mismo.
VOLVER A VER
Volver a ver significri irmisión, ya que ahora tcncrnos un cono-
cimiento bastaute profundo del paciente Oo liemos visto. henios
oído sus explicaciones, Iciclo su liistonal y explorado). En este
momento dehemos volwiu i'cr, es decii-,rc~isaitodos los puntos
expuestos para emperar a extraer conclusiones quc nos peimi-
tan llegar al siguiente punto.
VALORAR
Se reliere a todos los aspems pcrrinenrcs a cada caso de lor-
ma objetiva.
La valoración abarca desde u n trsl musrtilur o urticulai, un
test dc extcrisibilidud o una curvu 1T. a un test dr r-upuridudfuncio-
iiul, además de un sinrir de explicacioiies dcrallada': y de cxplo-
rurionrr funcio~ialr<según la patologia que son indispensables
para establecer una valoi-aciónque permira enfocar el ti-atamieri-
to. Se realizará con la Irecuencia neccsana para clue quedcn refle-
jados la e\-olución del paciente y cl nimo de su progreso duran-
ie el tratamiento.
 Una vez realizados exhaustivarriente todos los puntos ante-
riormente apuestos, deberá llevarse a cabo una acción produc-
tiva.

TRATAR

Tratamiento

El tratamiento puede ser pievcntii~oo cui.uiivo La iisioterapia

preventiva se ocupará de estudiar acritudes Idhorales, mobiliarios
de trabajo, y la relación f~incionalidad-patologia; asi como del Fig. 2-5. Goniómetro
estudio preventivo de las recidivas dc patologias ya tratadas. 1.a
iisioterapia curativa se enfocará según la dolencia, pre\'io paso
por todos los aspectos anreilormeiitc expuestos, y de roma evo- - Noimal, para medir ángulos de brazos de palanca largos.
lutiva según vaya progresando el paciente en su acercamiento a - Digital, para medir ángulos de las falanges de los dedos
la normalización de su proceso. (fig 2-6).
De rodo lo expuesto en esta rilosofia se deduce la importan- - De gravedad (fig. 2-71, para medir la movilidad de la coluiii-

cia capital e ineludible de no iniciar un traiamiento si11 que se na, y que resulra de gran utilidad en la espoiidiliris anquilo-
hayan realizado eii el paciente las delidas historia, exploración poyitica.
y valoracióii. Yo es una perdida de iiempo sino un aprovecha-
miento máximo del mismo. de tal manera que aconsejamos y La penodicidad aconsejable de repetición del test articular es
preconizamos la dedicaaón de una a dos sesiones a ral nienrs- de cada 15 dias (más o menos) en un caso normal, y tantas
rer. De esrc modo se clarilicaráii los sintornas, veremos claros
los objetivos, y el pacientc depositai-i plenamente su conf@iiza
en nosotros. por todo lo cual la eficacia y el éxito del trata-
miento contarán con un potencial de srgurirbad 1-calmeiiteesri-
inable.

Método

Debido a que la fiiosoíia y el inétodo se imlhcan y coordi-

nan íiitimamenie, es necesario adoptar un hacer sistemático y
periódico que nos permita tencr constancia ghfica y escrita de la
evolución del tratamiento. De iodos modos, la periodicidad de
la valoración será flmble ).se establecerá segúii nuesiros propios
criterios de necesidad. Fig. 2-6. Goniómetro para medir las articulaciones de los dedos.
Somos conscientes de ia dificultad qur esto representa para el
fisioterapeura que se enfrenta dia a dia con una masificación cre-
cienre dr pacientes, pero ramhiin creemos que lo que en un
principio puede suponer un esruerro, será u posterion una clara
ventaja, dcmosrrativa de la evolución del paciente y de la rricacia
del propio profesional.
-
e

.o: Técnicas
..
0
.-m
S
o Las técnicas hásicas de doración que se pod~íaiiaplic~rsis-
temáticamente a los pacicntcs que se describen en esie libro
y (nos refeninos a los enfermos de las irea de traumatologia, orto-
pedia y reumatología) son el test articular, el test inuscular, el
electromiograma, la curva 1 1 kis técnicas de medición del edema
v, y las técnicas de medición de curvatura vertebrales.
i
O
m
Test articular. Se liará mediantegriniómrtuo (tig 2-5)en sus
o diversas versiones: Fig. 2-7. Goniómetro de gravedad
8 Generalidades

veces como sea iiecesano en 10s casos agudos, en los clue cono-
cer dia a dia la evoluciiin articular es mtal (p. ej.. en un caso de
arirnmiólisis o dc manipulación arriculai-bqo anestesia).
E1 aumerito de la I'recueiicia en la aplicación del iest ariiculai;
si no es estictainciire necesario. puede generar desconfianra en
el paciente que iio vc un progreso en la incdición de los grados,
iio porque éste no exista sino porque la 131-oximidadcon la antc-
rior medición hace imposihlc c»nsiai:ir un avance.

Test muscular. Se aplica uecesananienre a estos pacientes.

no sólo como test cognosciiivo iino como parte del análisis dc la
luncionalidad no perfecta dcl sqero en iratamieiito. y sei-i una
magriíficri herramienta en cl niomciito de estructui-:ir y rcentienar
una marcha o rn un equilihno de cintura escapular por qeinplo.
E1 equilibrio y la coordinación de 1% cadenas musculoscjucli-ricas
paian inexorahlcinentc por el análisis de la potencia muscular.
Fig. 2-9. Denervación muscular, observada electromiográfica
La frecuencia repeutiva dc la técnica será similar a la del resi mente
articular, es d e c i ~cada 15 días aproximadamenie
Anihos tests guardan una íiiriii~arelación, de tal manera que
es difícil mantener y ganar un arco dc movimiento si uo ??a
acompañado de un buen halance musculai-.Tauro el rcsr ariicu-
lar (fig 2-81 como el muscular deben ser realizados rigurosa-
mente, y el fisiorerapeiiradebe ser uri hncn conocedor dc la ana-
romia para poder analiiar movimienros puros. es decir elimi-
nando suplencias y coi1 una estabilización ariicular perkcm Así,
con la constancia de un proceso evolutivo representado grifica-
mente, se idcilira el seguimiento del caso con los cambios de tra-
tamiento iiecesaiios y puntualmeiiic exactos en el momento en
que son rcclueridos evolutnv.mente.

Electromiogpama. E1 principio de la clcctromiopifia se hasa

e11 el i-egistroe interpretación del potencial eléctrico (3 los polen-
cialei de accióii que se producen en el iniei+x de un músculo,
pudihdose conocer, de esre modo, diversos iactores en relación
con la acritud neuromuscular como son la denervación muscu-
lar, la velocidad de conducción nerviosa o el porencial de rei- Fig. 2-10. Potenciales de reinervación observados electromiográ-
iiervación (iigs. 2-9 y 2-10). No lo realiza directamente el fisio- ficamente.

rerapeura siuo el mi-dico; sin embargo. co~isti~~iye un elemento

consultivo e iniormaiiio.
Lo que si puede hacer el iisioiel-apeuiapara el seguimiento de
un ~prowso~ L I Cafcctc a un nenio periierico es hallar la curva 1T
(inreiisidad/tieinpo), cuya evolución ofreceri iiifotmación sobre
la 1-egeneracióii nerviosa En la aciualidad hay aparatos de clec-
troterapia clue, preno suministro de daros pertinerites, lacilitan
la curva IT lo cual pio\-ce al fisiorerapcuia de un juicio siempre
actualizado de la evolución regenerativa nerviosa perifiiica.

Técnicas de medición del edema. Iodos sabemos lo

imporrante que es reducir el edcina para recuperar la funciona-
lidad d r un miembro, pero ianil~iiiies iiiiporiante dcjar cons-
rancia gráfica de tal rcducc16ii. La sistcmática aplicada variará
según dónde estf localizado el edema, y la medición siempre se
realizará ioinando como referencia la de la esri-ciiiidadsaiia.
Los &mas puedcn ser segmrnrarios eii una extremidad;
Fig. 2-8. Gráfico control del test articular. así, podremos ohservai-:
- Edemas articulares, p x a cuya niedición tornaremos nota dc
los ceiirírnetros de perÍineiro sieinpre a la misma il0l.a y en
las mismas circunstancias. es decii; anres del tratamiento
Iisioterál>ico.
- Edemas de roda la cxtrernidad; r n los que la medición se

efectuar6 tarnhiCn en centímetros pelo toinancio puntos de

referencia óseos. por ejemplo a 10 cm de la rótula. a 10 cm
del maliolo externo; a 10 cm del epicóndilo, etc.
- Edernas que alecian a la mano; en los que la mejor manera

de efectuar la rnedicióii es mediante u n contorno gráfico,

dibujando direcramente la mano del paciente encima del
papel (h.2-11),

Cada medicih se hará en un color diferente y anotando la

fecha en el mismo color
En todos los sistemas se aconseja realizar la medición una vez
por semana.
Fotognafia. Fs muy úril icncr una constancia iorogi-afica de
la cvoluciiin de los pacientes. sobl-c todo en aquellos casos que
presentan alteracioiies posturales y que son susceptibles de
modificación clínica a ti-aves del tretaiuienro iisioterápico o de la
imhncacih de Cste con 13 ortopedia ( p ej.. en el tratamiento dc
una escoliosis aconsejariamos Iorografiar al pacicnte con la misina
regularidad con que se lc liacen radiografías, tanto con corsi
como sin él) El uso de espejos cuadnculados y fondos oscuros
lacilita cl scyimienro y la apreciación objetiva del proceso.
Filmación. Cada dia m& en uso; nos permite constatar y
comparar la evoiución del pdcieiite en 1% clikrentes etapas de su
rraiamiento. Pcimite calibrar de forma más concreta su funcionali-
dad, a la vez que permite el estudio comparaiivo de senes dc
pacientes con igual traramienro, protocolo de actuación, y paráme-
tros de acmación clínica y fisioteripica.iil mismo tiempo. pcrmire
ioimar un archivo documental siempre úril para las consultas.
Fig. 2-11. Contornos gráficos de control evolutivo del edema en
a mano.
Podriamos definirla corno la manera de cerrar el caso
Si hemos esrudiado cuidadosamente al paciente y a su llega-
da le heinos adorado de lorma adecnada, es el momento de
valoi-ar la aplicación del tratamienio pava comprobar si el resul-
tado dcl mismo es funcionalmente útil. Para ello poden~osusar
dos sistemas:
- Simplemente volver a realizar las valoraciones iiiiciales y
consiarar diki-eiicias entre los tests por cronologia
- Hacer una valoración puramente funcional, de modo quc la
apreciación de los resultados no sea tan analítica pero sí ian
importante como cn el sistema anierior
 Capitulo 3

Técnicas especiales
M.". Serra Gabriel

SUSPENSOTERAPIA polea, cinchas d e diferentes medidas, mosquerones y mue-

lles de diferente tensión según la zona a soporrar (figuras 3-2
Guthne Smith fue una de las pioneras en sentar los princi- y 3-31,
pios de utilidad de la suspensorcrapia. y su apararo universal Cuando a la terapia por suspensión le akadinios muelles, el
de suspensión es mundialmente conocido (fig 3-11La finali- pacienre se siente más coiiforcablemente suspendido, 10 quc
dad de la suspensión es supnmir el electo de la gravedad. de hacc posible que esté más relajado, o incluso favorece que con-
tal inanera que con una miniina contracción muscular sca siga una reldjación total. Teniendo en cuenta que el pnmer ohje-
posible conseguir movilizar u n inieinhro o un seginento de iivo es facilitar el movimiento, consideraremos el cuerpo huma-
éste. no como un conlunto de palancas, en las cuales las ai-ticulacio-
Los ejercicios realizados en suspensión son scmejanres a los iies actúan de fulcro (fig 3-41,
realirados en el agua, ya que hay una verdadera flotacióil. con la
ventaja de que pueden llevarse a cabo con unas instalaciones
relativamente sencillas (no todos los centros de recuperación
funcional cljsponen de piscina, y de esre modo se puede indicar
al paciente cómo hacerlos en su domicilio).
La suspensoterapia está indicada en los pacientes que presen-
tan atroiia o parálisis de los grupos musculares proxnnales, de
tal manera que mediante la suspensión el paciente puede usar
funcionalmente sus extremidades sin la acción de la musculatura
fijadoi-a proximril. Tiene especial intcrés en la exticmidad supe-
rior y son beneficiarios de tal sistema los pacientes afectados de
lesiones periiéilcas de plexos nerviosos, de miopatias. de lesio- Fig. 3-2. Muelies, mosquetones y cuerda, útiles generales en sus
nes dcl sistema nervioso central ( S N C ) , de hcmiplejias y de pensoterapia.
retraplelías.
Pava poder llevar a cabo ejercicios en suspensión es nece-
sario el siguiente inateriril: punto o barra flja supenor cuerda,

Fig. 3-1. Aparato universal de Guthrie Smith Fig. 3-3. Cinchas, poleas, etc., útiles generalés en poleoterapia.
12 Generadades

Fig. 3-4. Tipos de palancas.

suspensión pendular remos actuar sobre la alrura del enganche y su drsplazamiento

F1 punto de enganche está situado cn vertical sobre el centro de
gravedad de la parie del cucil,o susprndido (fig 3-51 Cada osci-
lación es de aproximadaiiienie unos 20", a cada lado de laverrical.
Suspensión axial
longtudiiial.
En el caso de articul;icioiies doloi-osas o con alrcración de Ilis
siipedicies ar~iciilaresen las clue intereic un sistema dc srispen-
soterapia con adición dc tuerzas dc rracci6n que aunxnrc la rcla-
jación al-ticular separando las carillas articularcs. lpodremos
lograrlo colocalido el enganche imis allá dc la perpendicular de
la exiremidad disial del iniembro.

E1 punto de enginche esiájusto cn la verrical y es peqmi-

dicular al eje de la aniculación que se va n movilizar (fig. 3-6)
No hay res~ncc161i del arco de rnoviiiiicnto, quc se rcilliza cn el
pln11o I1orizoutal.
En el caso quc se dcsce modificar las presiones que sufrc
uiia articulación mcdiante el moniale dc suspensoterapia. debe-
Corno su iiomhie indica. es el uso de polca? para la facilita-
c i h del mo\~micntoarticular A conrinuaci6ii se rclacioiian los
sistemas de uso básicos.

Polea más cuerda. Con ella puedc obtenerse una buena

cooperac16ndel p~cienteen su propio rl-a~~miciiro,
ya que mom

Fig. 3-5. Suspens~ónpendular Fig. 3-6. suspensión axial.


lira su ext~emidadakciai-la sirnfiidose de la sma, cfecriiando a
rraais de 1a misma cl coiirrol del inonmiento; 1a rcsisrencia y
los cstii-amientos (lig 3-71
Sc recomendará suavidad en la realización del ejercicio, y se
~ i r i a r áel iiigulo poslcional polea-paciente según el grado dc
dificuliad que coiisidcrenios vencible por el pacienie. A niedida
ilue ésie a\mira en el tratamieinro. In confianza en si mismo
aumenta y el mi& al dolor dismiiiu)ic: así ie aticve a forrar ligc-
rauiciite para de este modo. i r jianaiido arco dc ino~iinieiito.
Al mismo tiempo, el ritmo de actuación recíproca y actim de la
nioiilid~ddc los dos miemhros a)-& a ohreiicr una iiicjoi- mor-
d i n a c i h del parriin de iiio~iiiiiciito,uii;i mejor situación del
mienibru en cl csl?aci«. y iiiia acci6ii iiiusc~ilarbien coinrrola<ia.
coordin;ida. relaJad,i y sin tensión
Polea con adición de peso. Coiistituyc uiia alternaiiva para
los sisrenias dc ionilicación iiiuscular, en los que sc aplica resis-
tencia de forma directa. En la mo~ilizmi6nrealizada mccliante
poleas con adición de peso (fig. 3-81, cl recorrido arricular es
coinpleto y el peso aplicadii cs coiiocido E1 paciente rcaliza el
iiiisino ejercicio, cl misnio ii- halo )- el inisino rccoriido en cada
contracción imusc~ilar
Con la aplicacióii de pcs«s y mucllcs dc resistencia conocida
puede ii-abaprse coiirrarrcsiircncia en todo e1 cucrpo y en todos
los sciitidos cn que dcscemos ejerciiar y ronificar la mo\?lidad
y la musciilatura.
La aplicación de estos siitein'is de polcotempia es posible y
de Fácil adapiaciiiii a la cama dcl pacieiitc De este modo. lacili-
taremua que Cstc pueda iealirar qercicios por si mismo en su
tiempo libre fuera del servicio de lisioierapi.i, y es de cspccial
aplicación a pacicinrcs que deban pcriiianccct encamados ciumii-
Fig. 3-7. Poleoterapia recíproca
Técnicas especiales 13
Fig. 3-8. Poleoterapia con adición de peso.
ti un período de riempo rclativaiiierite largo, o bien que deban
aprender a valerse únicainente de la parte supcnor del tronco y
cle las exti-cuiidacic~superiorcs.
Reiumieiido lo aritenoimcnre expuesto, son susccptiblcs dc
recibir suslicnsoterapia y poleoter,ipia todos a~lucllospacientes
con ñieccones cii las que se dcsec movilizar desgravando la
articulacióri; con lo cual se hciliia el iiioviiiiienio, se clisiiiin~iyc
el esiuei-zo y se obtiene una mejor y más duradera colaboraciiin
del pacienre; en cl caso cle quc sea necesaria la ,iplicación de
resistencia. liuede afiadirse carga al sistema liabirual.
Entendemos por prol>iocepción el proccsc dc rcequilihi-ación
articular a tnivés de los esrimiilos posiuralcs rcndinosos y iicu-
romusculares, que cn sus aferencias fa~iliiaiiel cquiliimo y el
control ariicular Por tanto, cs misión del fisiotcra~~euia hallar
el sistema de esiímulo articular p a n potenciar) desarrollar csra
percepciiin.
Se rccorniencki durante el eiiirenarnicuto no usar nendqcs
;iriiculares, aunque s a n clbticos, ya que su utilización intcr-
rierc 211 la percepción de cstirnulos 6 por tanto, en la propio-
cepción
Todas las arriculacioiies son siiscepiibles de se1 tratada': con
csra técnica, al igual que la cstáric~general del ~nciimduo:el SNC
utiliza la iiil«rmación pr»pioceptiv;i en la continua regulaciiiii y
inodiilación de los iiio\iiniieritos voluntanos y de la estática.
El mttodo úiil por cxcclencia eii el uso de la propioccpción es
el desarrollado por Hcrnian Kabar en 1946 Evoluci«nado y
consiaiado, ha coiitinuado usiiidose Iiasia nuesrros días y es
de una urilidad indiscutible (fig. 3-91,
Las técnicas de facilirúción neuromuscular propioceptiia
(FNP)constituyen procedimicritos muy c«iicrctos en los que. a
tiavés de una demanda especitica. se olineiie la resliuesra dcsca-
d,i Es iodo 10 conrrario a la inhibición )~, especihcamente. ei el
efecto di1 paso del impulso en el tejido nervioso; es decii; cpc
Ioi iinpulsos q u e estimulan la rcspuesra propioceptiia procedeii
dc los iierv~osy de los músculoi
Al trabajar con F N P el fisioterapcuia LIS3 j m ~ i hmanual
como mecanismo de facilitacióii, sicmprc sin provocar dolor.
14 Generadades
Fig. 3-9. Patrón de Kabat.
Para situar una acción o para dar seyiidad al paciente utiliza la
propiocepción en músculos, tendones y articulaciones. La Lvuc-
ción consiste en separar laí superiicies articulares, disminuyendo
el dolor y también estimulando la propiocepcióii. La uproxiinu-
ci6n es utilizada paca estimular los propioceprores esrabiliiado-
res. Iamhién contribuyen a la propiocepción la cápsula articu-
lar y los ligamentos.
Como medios auxiliares podríanios mencionar los platos de
Fnedman, las tablas basculanres y las camas elásricas. así como
todos los ejercicios clue requieran una respuesta al estímulo, ya
sea desarrollando potencia o esrdbilidad, siempre en la búsque-
da del ecluilibiio articular.
TERAPIA MANUAL
Es un método integrado por u n coiipnto de ~écnicasdesa-
rrolladas por Kalteiibom, con fuertes raíces en la ana~omiay en
la biomecinica. Requicre una huena base científica y también
una seiisibilidad muy desarrollada en la punta de los dedos
para conocer y detecrar los cambios ti su la^-es. Es por ello que el
conocimiento de la terapia manual requicre de un lai-go apren-
dizaje
Esta tGcnica se ocupa de las lesiones de aquellos tejidos que
pueden ser tratados con 1a modización articular general o espe-
cifica, es decir. la piel y el tejido conectivo, el músculo, los ten-
dones y las insci-cioiies,y las ariiculaciones óseas y cartilagino-
sas. La terapia manual ranihién tiene sus raíces en las técnicas de
diagiióstico y biomecánica de Cyriax y Mennell.
Para iniciar u n traramiento con esta terapia es necesario
explorar muy cuidadosamente al paciente, para lo cual se acon-
sejan los siguienres pasos:
- Inspección general: hábitos, posiura. piel y ayudas (corsés,
bastones. erc.).
- Observar las alteraciones en el aico del mot~miento articular
en activo y en pasivo, en cjué dirección está alterado, y si esta
dirección es relativa y en el mismo senrido del traumatismo.
- Dolor y debilidad: esta asociación es altamente demostrativa
de la lesión, de manera que: a) dolor pero no debilidad equi-
vale a lesión ligera en tendón o músculo; b) dolor y debili-
dad equivalen a lesión ya importante en rendóii o inúsculo.
y c) no dolor y debilidad equivalen a aiectación neurológica
o rotura.
- Explorar la elasticidad articular en tracción, compresión y
trdslac~ón
- Palpación.
- Exyloracióii iicurológica.
- Piuebas especiales a solicitar por el médico.
Cna vez efectuada la exploración del paciente se programará
el ti-atamiento de acucrdo con el resultado de la misma y según
las necesidadc.;. Las demandas más frecuenies son dolor y ingidez
ulmculul~.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
La tracción, cuya ejecución pone en marcha una relajación
de las estructuras periarticulares al separar las superlicies de la
articulación, puede ser continua o inrermitente. Kalterbon y Bro-
din preconizan la intermitente, de unos 10 segundos de dura-
ción cn cada movimiento, y realizada de loima suave, enérgica
y lenta.
TRATAMIENTO DE LA LIMITACI~NARTICUW.~:
MOVILIZACIÓN ESPEC~FICAARTICULAR
Es niuy importante que tanto el pacienre como el lisioura
peura estén cn la postura adecuada, por lo que recomendamos
el uso de camillas hjdriulicas, las cuales facilitarán la altura ade-
cuada a cada necesidad del traramienro según la articulación a
tratar
La moviliración no debe proiocar dolor y siempre se liará
en ligera iracción.

Es fundamental también coiisidcrar Id dirección du la mmliza-
cióli, para lo cual es necesario conocer cómo son las supcríicies
articulares que mmos a m0~.111ia~ Así, S: el extremo d:sta! de u n
hueso seniueve en una direccicjn, la accióii deslizante del
otro hueso ilue coniorma la articulaci6n será en la dirección
opuesa si la superficie arriculai-es convexa, y en la misma dii-ec-
cióii si es cóiicava.
Eii terapia manual, las presas articulares deben ser siempre las
mis proximales posibles; teniendo en cuenta esto, el terapeuta
ricnc a su disposición un surtido de cinchas y baiidas para hacer
más Iácil y efecrim el tratamiento.
MASAJE PROFUNDO TRANSVERSO DE CYRIAX
I.a/iicciiii~pri>/iiridues una de l a ticnicas de masqe m& pre-
cisas, ya que acrúa cii zonas muy pequeñas. y los resultados
son inejores. Este tipo de masaje tiene como objetivo la inodi-
zacióii de los tejidos. y siempre dehe pracricarse en senrido
transverso sohi-e las fibras lesionadas. Por tanto, es necesario que
el fisioterapeuia renga un buen conocimicnto aiiar6mico y sepa
la dirección de las libras a tratar El dedo del fisioterapcuta y la
piel del pacieiirc deben desplazai-seconjunramente y al mismo
tiempo (iig 3-10) La fricci6n dchc ser siempre con dcslizainien-
t u ; ya que de lo conrano se convertina únicamenre en presión.
El masaje profundo irann-eixo puede pracncarse sobre niúscu-
los. liganienros y tendonei. Puede resultar doloroso, ya que se
incide en profundidad y sobre la lesión, por lo que se recomien-
da no tratar al paciente dianamente. Se pi-ocurari que éste ten-
ga una posición adecuada. puesto que hay- tendones (p. ej., en el
Iiomhro) quc quedan íuera dcl alcance de las inaiios del tisiore-
rapeura si el pacicntc no esiá colocado en la lorma corrccra.
i\simismo, sr procurará que dui-anre el rraramienro cl p aciente.'
lnanrenga el músculo relajado; si los rendones a tratar tienen val-
na, la fiiccióil rcsrahlecerá el deslizamiento entre ambas parres y
se elecruaii con los tendones en rcnsión.
Los modos más usuales de pi-acricar csra técnica de fricción
pi-ofunda s o n u) el dcdo índice criiiado sobre el dedo medio,
urilizando las yemas de los dedos. y b) el dedo medio cmzado
sohre cl dcdo indice y con aproximación del pulgar a los dcmis
dedos.
c'
2 Fig. 3-10. Masaje transverso profundo de Ciriax. Posición de o s
o dedos del fisioterapeuta.
Técnicas especiales 15
Contraindicaciones
Las conrraindicaciones más lrecuentrs son la infeccióii, la
artritis rraumárica del codo, las calcificaciones,la hursit'ic, la arui-
ris 1-eumatoidey los atrapamicntos n e n osos. s.
DRENAJE LINFÁTICO
El drenaje linf'iricomanual h e presentado co~iiomitodo de
tratamiento en 1936 por Vodder Esta trcnica siguc los siguieii-
tes principios:
--Iniciar el rraramieiito en la zona proximal para dejar pasar el
liquido procedenre de la zona distal.
- Maniolxas de presión suave.
- La piel no dclx enrojecerse.
- Movimienios en círculo y repetiiivos.
- Mo~lmientos diiigidos a los vasos Iin/aticos aferenres.
- No debe provocar dolor
El drenaje Iiniiitico se practica en aquellos pi'cesos en los cua-
Ics. debich d alecciones concretas, el paciente ha sufrido una
obstrucción de algunos vasos o ganglios Iinfiticos: o bien la cxrir-
pación quirúrgica de los mismos (en el caso de querer evitar la
diseminación de una iieoplasia). Fn csros casos la manifestación
clinica es de «edema>%; ésrc presenta unas cdracierkncas especiales
como pueden ser 1a no remisión en el descanso iiocrurno y la pro-
gresim oiganización,de manera que el miembro aiecrado cadavez
es más duro y más pesado. Este proceso es de dificil resolución,
sohre todo en pacientes que hayan sido rrdiados con radioiera-
pia, pero lo cierto es que cl drenaje linfitico imanual consigue ali-
mar y disminui~-el edema, procurando la inejoria del pacientc.
El sistema inmunoiógico guarda srrecha relación con el sistema
linidt~co,por lo que insistireinos en eviiai- cualquier tipo de acción
agresiva sobre !a región afecrada que pueda Ilc~ara una inf'eccjón
sobreañadida: por tanto, se evirarin inyecciones, vacunlis, sueros
e iricluso Iiaccrse la inanicura, ya que cualquier heiida podria ser
peligrosa; en caso de braquiedema estad aconselado realizar las
aciividadcs peligrovas con guantes, as1 como evivar las prendas
con gomas clue actuarian a modo de toiniquete. Igualmente se
evitarán el calor directo (sol incluido), las esrenllas. las esrufasy la
inmovilidad excesiva, estando rtcomendados ejercicios suaves
que ayuden a manreiier en hueri estado las al-ticulxioiies.
i\deinji de la pricrica de un ejercicio suave, taiihién apdará al
traraiiiienro el uso de medias elásricz compresivas, la aplicación
de compresas frias con vendajes mojados en mezclas menioladas
que mantengan duranre más riempo la vasoconsrncción, y más
recientemente se ha introducido el empleo de aparatos neumáti-
coi compre?ores alternos que aplicarido divsrcas presiones actúan
a modo de comple~iienrodel drenaje liniatico manual (D1.M).
Hay diversos tipos de compresores de prcsióii intermiteiire,
con una o varias cámaras de acción gradual (lig. 3-11)
I:na vez teirninado o mis o menos esrabilirado el rratainien-
to. son aconsejables los controles periódicos y un prograiiia de
mantenirnientu rcmsado. Si e1 liacicrire r s t á cn hucnas condi-
cioncs ikicas, se lc puedc recomendar que practique la naración
 clue se conviclte en una tei;ipia ciectiva e11cicrios p;lcicnies
orropidicos, en postopcratorios y cn cierras disluriciunes
iicrviosas.

Lada uno de eitos casos iieiie un iraiamienio cspccifico. pero

lo cseiicial es que el j l s i o t c r a p ~ ~ conozca
~ia Iicn la iicnica y.
sobre todo, que sea capaz ric explorar a1 pacienic. y recoiiocer
los ilcrmatomas y las zonas c~itánt.escorl-csporidientcs a cada
piologia (Iigs 3-11y 3-13). Fs ptiinorcii,il t:waininar al pacicnic
con muy buena iluniiiiación.

Fig. 3-11. Compresor para drenaje Infatico, aplicado a las extre~

midades inferiores.

Contraindicaciones

Las co~~traindicacion~s más rrcc~ientesson Id hiporcnsiún

artcrial (en caso de que .ic practique en iodo ci cuci-po), el liipcr-
tiroidismo (se c\ir,iri i a zona del tirodes). los cdcnias de origeii
cardíaco, dzspuis de una rroinhosis en las extrcmiciades, el asma
(se pueclc provoc~runa crisis por esciracióii del sistema para-
simpáiico). si el pacieiire siente sensaciones desagradables, 121s
infecciones. la tubcrciilo.;is, y los procesos oncológicos cori peli-
gro de diseminacih

MASAJE BINDEGEWEBS
(MASAJE REFLEJO DEL TEJIDO CONJUNTIVO)

El masaje rcncjo del tejido c«nluntiv« sc lhasa hnclamciitñl-

mcnre en el efecto es~niuladorde las neuronas periifncas. que Fig. 3-12. Dermatomas del masaje Blndegewebs en la cara ante-
gcrierari iin rcflqu c urár-ico-iiiúsc~~1o~~~~iscerdl
La invcsiigaciái~y rior del tronco.
el ciiudio ierapiutico de la relación ncrl~ioso-reflejaentre el
tejido suhcuiáneo y los órganos iiiiernos. los vasos y los ncrrios
se debe a Flisabeih Uickc.
E1 estudio del masaje t3iridcgcw:ehs cs un curso completo de
posgrado; por lo que cii este apartado nos ocuparemos única-
mente dc sus caracrcristic;~~ básicas.

Efectos terapéuticos

Los elccms ~ei-apéuiicosdel iiisiajc i-eflcjodel rqido conliinri-

vo son los siguienres:

- Fl reequilihric rieurovegt~ativoy la normaliraciiin de la ¡un-

c i h vasoinotnr.
- La relajación gciieral.

- La supresión de tensiones )~ contracrura.

- La regulaci6n de 10s centros vegetaUvos, rzsj,iiaiorios. car-

diacos y del sueño

- La acción Iavorahlc sobre el rneraholismo al provocar una

estimulación iuiive en los problemas hormonales.

- La hipcrcinia consecutnra a su aplicación. muy útil en pro-

blemas de disri-ofia (incluso Ilcga a suprimir el doloi-),por lo Fig. 3-13. Dermatomas del masaje Bindegewebs en a cara pos-
terior del tronco
 18 Generaldades
Ventajas
Con esta técnica se consigue evitar la instauración de la rigi-
dez articular, reducir el edema y también el dolos una movilidad
precoz postoperatoria. un sincronismo de movimientos de pro-
l nosupinación con la flexoexcensión (en el caso del codo), y un
sincronismo de rotación-extensión del hombro durante la
abducción.
l Necesidades
Esta tknica requiere de una programación y supervisión por
parte del fisiotei-apeuta, que además tratará individualiiienie al
paciente y controlará su fuerza musc~ilary el tiempo de meca-
norei-apta.
Desventajas
Son desventalas de est~tt k n i c a la hlra del estimulo que supo-
ne una acti~ldadvoluntaria, la acción muy localizada y segmcn-
rana, y la monotoriiii y pasimdad clue pueden generar desánimo
en el paciente.
De todo ello se demil la conclusión de que el paciente debe
recibir el tratamiento que en su momento requiera en un cen-
tro de h o t e r a p a pero, en el caso de la mecanoterapia, se acori-
seja solamente coino ayuda programada y no como base de tra-
tamiento sin supervisión.
 Fisioterapia y dolor
M.aR. Serra Gabriel

El dolor es una sinsuriiii? pii~iptwuystd~~t~fiiu. de eiiologia de intensidad vaiiahle. .Así, el pacientc suclc csiar bien iiilormado de
vanada. que crea impotencia h~icioin~~l, miedo, afecración psico- su propio caso, y liuede incluso manejar algún recurso pala iiiejo-
lógica, que incide en la disminuci6ii de la calidad dc x~idadel rar algo su situación. Suelen ser buenos col~~bonidores. aunque
eufermo. y LIUC scnsibili~ay aiecta tambiin a sus familiares. La sc dchc icnci- cuidado de no crear dependencia.
intensidad del dolor sera distirita en ca&a sujcio, modificada El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1
incluso por la pcrsoiialidacl del iudi\~duo.La duracióii, localiza- vcz icleutificaclo.siiele ser objeto de un diagnóstico puntual y un
ciir y irecuencia del dolor son IZaliiientc idcntificabil,les,pero no ii-~ia~iiieiito
corto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor
así sri intensiciad y sus características. crónico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie.
Los estados de ansiedad potencian el doloi: aiitncnian su pcr- E1 dolor rrporúdiro csiá relacionado con alguna activickici o
ccpción y dismiiiuycn su tnlerancia generando tensión muscii- mo\diciad concreta, a veces dilícil de identificar y tmtar.
lar ~ x o d ~ i c 6 n d i >eli ccirculo (según Koiiica) «dolor rcnsión, La sensibilidad y 1;i percepció~idel dolor son subjeiiv»s, y para
doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~ de que, de fonna aje- identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor,usamos habi-
na a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn trialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar
sohrc el dolor. el grado de su dolor en una valoración del O (ausencia de dolor)
Nuestra misión como Iisioiei-apcui~ses, además de recuperar al I O (dolor insoportable) -pasando por los di~criosgi-ados ~ L I C
la fuiicióri, tr'irar el dolor. pucden marcar la tolei-aricia, la persistencia y la iniensiciad del
dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo
La persistencia del dolor crea prohlcims por sí misma, llegan-
<¡oa irivahdar al paciente, y muchas leces diiiculta o incluso impo-
sibilira el descanso nocturno, lo ciial higa al enfermo y aumeuta
Uc la exacta valoración del caso dcrivar:iii la prccisióu y rali- el grado de ansicrlacl, que actúa como amplilicador del dolor.
dei del iraiamieiiro (tabla 4-11, Cuando el dolor se awc?a a uiiapatologi~concieia permite el u-a-
Los ~ ~ ~ ~~ nU padecen
Ct e s un dolor ruóniw suelen cstar afecra- iaiiiiento eriológico y n<>s abre un abanico de posibilidades I'isic~sy
dos de enfeunedades cróuicas. Lomo seria el caso de las enferme educacionales. en la doble vcriiente de tratamiento y prevención.
dades i-euináricasen las que, aunque muchas de ellas wolucionan Cuando no se asocia a paiologías concreras, se incidirá en
con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tra- una buena explor;ición y valoración del caso para poder tratarlo
tamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea Deben valorarse estrictamente los tratamientos recibidos y cl
tiempo que hace que se realizaron para tomar buena ilota y 110
adoptar una medida terapfutica que ya no solucionó el caso en
otra ocasiOn c incidir en las medidas clue lograron la mejoría
c del pacicnte
Tabla 4-1. Datos clave en la valoración del dolor
c Que el pacienre crea que su dolor es vcncihle y se vea con
0
U de dolor
T~DO capacidad para mejorar es un punto ciave para e1 traram~enio
N
L Crónico
2 «Los síniomas subje~ivosson de gnau imporraucia en la medi-
a Agudo cina clinicaa (Noakes, 1987).
S Esporádico
m Intensidad
O Duración en minutos
0
o
L Calidad del descanso nocturno TRATAMIENTO
Asociado a una patologia concreta
2
2
NO asociado a una oatolovía concreta
Tratamientos recibidos El fisioicrqxuta disponc de diversos medios iísicos para cl
83 u

Opinión del paciente respecto a su dolor

Carácter del individuo traiamicnto del dolor y seleccionari el mis adecuado de acuer-
O do al dolor que pi-csctiie el lnciciirc.
Termoterapia por conducción
1-5 la aplicacii>i?directa di. calor solirc la piel del pcic~iii., dc
csfiisa penctiaciiin (1 c i d pero que puede teiiei-iiicl~isoclcct«s
de scdaci6n gcricral. al poder aharcar gi-andes siipcrficics y ciiii-
'Ttll~sc C I l 1111 SU<i\.C calor cllvoI~c11rc
En ciic aparr;ido podriaii iiicliiiix 1,i Iiidi~~itciul>iu [crinal. los
U U I , a if ~ y el I i ~ l o l mque ~ x r c l c n
4-11
rcncr t;iml~iCii.una ocasiond aplicación aiiiciilni:
Este tipo clc icrinoia-qm coiisiiruy~-,l p r iii seiicillcz de upli-
c;iciiiri, uiio de los tr[:c~lrs«sil11ee1 IJIICICLI~Cp u ~ d c~~tiliziii
con
facilidad cin su propio doinicilio. si bien clcl>cscguii- ticliiicintc las
indcacioncs del fisiotcrapeuta para cmiar qucmaduias acciclci-i-
tales. Taiinl>it;n drhc icncrsc cn cuciii,i el l ~ u c ncirado de lii piel,
sin lictidas i i i r~iicccion~spues cxistc cl riesgo cli- que sc liio-
durca iiificcióri o dc que si. exticnda.
ticrsc ilcxihlc a pcsnr dc la ienipcrarura, de 131iiiaiicra que sc
pueda adaptar bien a las siipcrficics anar6riiic;is del pacit:iiic.
Hielo picado. \c ;iplica clirccr~inriiie,ciivuelto cii un;!
i(>aika.y rii;iiitciiiciiclo I;i ;iplicaci6ir ilc 1 i 21 20 rninuriis.
Masaje con hielo. Sc apica clc 5 a 7 miiiuros aproxitii;id;i-
Ineiliii si~htciupcrhcies icciucidas y dc il>riiinriianiiai por pait[:
clcl /15il~lrcra~Jc~lr'1.
Aire kío (lig 4-2). Si.nplic~c1iri.i iaimcritz en choiro sobrr
al-iicular io~iesu zonas doluroias, piod~icicridorApidanicntc L I I ~
ckcto nncsti.sico y una rclajar i i i i en pocos ininuros: l,i irmpc-
rntui-ii pucdii alcanr~r10s -32 "C.

Crioterapia

Termoterapia por conversión

Compresas frías (cold yuck). Ivla~iteiiidascn ~ i coiigrl~.

~ i

dora 1 7 "(1, cítiii conipricstas de 11na masa qric dcbc I ~ I I I < +

Microondas

Fig. 4-1. Baño de parafina. Fig. 4-2. Crioterapia por aire

 Fisioterapia y dolor 23

Fig.4-3. Aparato de microondas.

La aldicaciiiii de la closji eiiará rclmionada coi1 10 agudo del

proceso y la inllamación: en este caso la iritciisid;id aplicada scri
más bqiñ Iii carnhio. cuaiido nos hallcmoi anrc uii proccso de
tipo ya crónico. la iurciisidad d c la dosis scrA alia
kl diseño de los clec~rodosde aplicación monopolar permite
el trat;imiciito exclusivo dcl punto 0 la zona a rmrar sin aharcar
zoiiasvccina.s. con lo cual su aplicación ). manejo i-csulran ciiriio-
dos para el pacienie.
Hiológicameiite tiene efectos vasodilaraclores, aiitiálgicoi y
estirnulaurcs de las $mdulas cle secreción inienia
No sc debe aplcai a pacientes portadores de osteosintesis
Fig.4-4. Aparato de ultrasonidos
inet:ilicas, p que la ac~irii~ilacióii dc calor que prodiicen las
rnicrooriclas podna causar c~uciriadurascii las mismas par^ sub-
sanar csrc problema se iitilm cl inir i~uui~iiuspiil~~itii. en cuya apli-
ación la resp~icstacalónca de los rcliclos no rieiic lugar ya que c ~ lo; de media ircciienciii. lo que pcriiiirc poreiiciai los cfccros
la eiiergi~l>roduciclapor las vibr;icioncs clc los iiiipulsos aciúa ~iiiodiiaracl«resy la analgesia. Asiiiiisiiio, la aplicaci<inprc\ia dc
por choq~~cscdm e1 [ejido adipo30 ysc transmire el wido niuscu- icrmoicrapia poimcia la acción dcl ~ilrras«riid«
1,,ii.c,i i fuiina de riiici-oriiaialc.
Onda corta
Ultrasonido , .Al igual que los oiios qxrartis clc nlia ti-ccucncia, producc
La ciiei-gia ulrrasiinic~es de iipo ~ibraiorio.y csiá generada por calor sohrc i.1 01-giiiisino,iiiciciieiido la tcrripci-aiiii-aimjxiiiia en
oiidai sonoras c o Irzciienciai
~ siiperiores a les cluc el «ido h~iina- el rcjido adiposo Su aplicaci6ii por medio di. d11s elcciiodos I;i
no pucdc pcrcibir Las fi~ecueiiciasusadas e11 ulrras~notcr~ipia son hace electiva en las cxrreniicladcs. cluc produce uria terniore-
de 7'50kHz a 3 MHz; cuanto iiiás alia ci la ti-ccucnciamás super- r q 1 3perilihca coinlili:i:i q ~ i cconirihuyc a la analgesia arricular
hcial S& su aci~racióny al C O I I ~ I - ~ I ~las
O , hqas kccucii~i~is per- Fsi;i coniraiiidicacla el1 I X I C I C ~ I C con marcapas»s 1. mateiiul dc
inirrán actuar en cslriicliiins ims proluiid~is(Iig 4-41 <~sic«siiiicsii
E1 ultrasonido puede ser emitido cn/oi-iti~~ r-oiitiiitia « bien a
-
+
i~i~pul.sos.
t n la aciualiclad. la forina coiitinua ha c~~itdaclo Iinii-
Corrientes interferenciales
lada a ;iplicacioiic> iniiy conci-eias dcl>ido a su gcnci-,iciíin
,
caióncn: a nicilid;~que atrmiesd lo? tejidos la cnci-gia u h a h llainadai iaidiiCii coii-iciiies dr Nr~,mi.to de ti~rdiu/i.cruciiria;
nica sc va coii\irriend« cii calor. clcpcndicrido del coiiicniclo su nctuacirin esiá sujcia al empleo de dos circuiros cle foinia ciu-
1mxc1co y dc coligcno dc los mismos. En 13 foruid pulsitil cl rada La iei-apia se produce cn c1 ceiiii-o de las elas diagoinalci
$ calor se disipa dur,iiiti. las paiis;is y sólo se pri~clucciiefccros iniagiiiarias del cuadro clue Ioriiian los cuatro i.lcctrodos colo-
.
incciriicoi. cados sobre el pacicrits.
tl u11ms0111doacaba ~~r«d~icicnclo cambios en la rictiviclrid 1.a intcrfcrciicia clc ~ i i ? > ocircuii«s
s lieimirc la aplicación dc
celular aumento de la ewiensibil~daddzl tcndriii. dis~iiiiiiiciúii dosis y irccricncias clcidus sin que el pacicliic aciist' moleiiias
de la coi~tractilid~~d muscular, insodilataciiin ): iainl>i?n,~ 1 1 1 - por el paso de la col-riente:es decir i~c;rlmcritese aplica una ici-api
i
gm 710s "1 lavclocidad de c«iiducción ner\iosa. de O a 100 Ilz en el punto de inrcrsrccióri y se cubren los objcti-
TLa aplic~cihiidel ulir~ionicl«se puctlc Ihaccr intercuncciadn vos. i s c ~ s ascusacih clc corric~iic,gran cloiilicaci<iii(40 M.41
o con ori-as ~inidac1i.sdi. i.lccii<~teiapia dindinimica. iiircrfci~eii- y aplicacióii gcncial pam iodo iipo de lesioni:~
 24 Temas especificos
De O a 100 Hz podemos establecer rres tipos de terapias.
- O a 10 Mz,ierapia excitomotora.
- 90 a 100 Hz, terapia sedativa o analgtsica
- 0 a 100 Hr, dinámica combinada.
En el 11-atamientodel dolor es útil combinar la aplicación de
comentes inrerierenciales con ultrasonidos o microondas.
Estim~~laciÓn
eléctr~catranscutánea newiosa (TNSI
Se utiliza para aliwar los síntomas y rrarar el dolor, tanto en
su aspecto agudo, posti~umáricoo posquiiúr@o, como en fase
de cronicidad. No se considera curativo, sino un tratamiento
sinromático que suprime la sensación de dolor Noriiialmente
tiene una amplitud de pulsación ajustable de 2 a 1 10 Hr, y una
inociulación variante en un patrón cíclico sobre un intervalo de
5 scgundos. La corriente utilizada en TNS no debe ser tan ele-
vada que produzca contracciones musculares
Contraindicaciones de la TNS. Puede afectar al funciona-
miento de marcapasos; no está descrito ni establecido su efecto
en el embarazo; se aconseia no estimular cerca de las arrerias
caróiidas ui en los ojos.
La experiencia clinica en cl uso de esra terapia ha demostrado la
tranca utilidad dc los imp~ilsosinociulados. Así, los aparatos que
constan de varios electrodos peniiiren seguir todo un trayecto ner-
vioso (p. ej., en b ciaralgia). En el caso de que se trate de u11 ~ L I I I L O
doloroso, los clecmdos no deben distar entre si injs de 10 cm.
La TNS es de uso corriente y continuo en la clinica del dolor
l (en los servicios de anestesia), a la vez que se aplica en inclica-
ciones precisas cn el servicio de fisioterapia.
1 Se ha compi-ohado que el efecto se incrementa si prevramen-
tc se ha aplicado temoterapia en la zona a ti-atar.
Relajación
La ansiedad genera teiisión y Pacilita la contractura de los niúícu-
los, dificulta el proceso de recuperación fisica y aumenta la per-
cepcióii doiorosü. Por tanto. y por deducción lógica. si se consi-
gue eliminar el factor ansiedad de un cuadro álgico c o n todo lo
que comporra en sí misma ). de forma i n t r i n s e c a se habri
logrado una perccpción concreta del dolor, lo que hará no s6Io
q ~ i eCste sea más tolerable. sino que ramhién aumentará las posi-
bilidades de obtener respuesta positnra al rrarainieiito.
El fisioterapeuta puede tratar estos procesos ensefiando al
paciente a relajarse, asi como a objetivar y concreiar ius propias
sensaciones.
En el camino para obtener la relajación se pueden emplear
diversos métodos y técnicas. ILas más usadas por cl íisiotera-
peura son el mitodo de Jacohsoii ?~ia soirologia.
Método de lacobson
En csia 6cnica el pacicnte iiprende a conoccr sus exrrcinida-
des, cuerpo y musculatura c a n t o dobalincnre como de loima
localizada- a través del mantenimiento de luertes contraccio-
nes musculares clue permiten la reiajaciún consccuuva al can-
sancio ~~roducido.
ti la ciencia que estudia el conocimiento de la mente. Eu-
mológicaniente significa «tratado de la scrcnidad de la inentcs.
En el tratamiento por sofrologia se emplean diversos ejerci-
cios gimnásticos y conti-acciones musculares a la vez que el
pacicnre vive conscientemente iodas las seniaciones aferentes a
travts de la relqación. de foma endógena, gracias a lo cual será
posible desencadenar un mecanismo de hio/cidback mediante el
cual ser2 capaz de reproducir revixv y utilizar la relajación siem-
pre que le sea necesana
La sr~jalogíud~tiiinmi:~de iuiredo es de USII irecuente en fisio-
terapia en sus 1V g-acios; tainhiin lo es la apl~caciónde técnicas
como la sofrosiiitituci6i1 syna~riul,en la que el pacienie puede crear
sensaciriri de anestesia eii zorras deteirninadas.
Finalmenre. hay que seiialar que el uso de la relajación per-
mite entar recidivas, ya que se provee al paciente de un i-ecursc
q ~ i le
c impediri caer en un proceso cíclico, c le ayudar&a rcsol-
verlo en sus inicios
 Capítulo 5

Edema

Las cClu1as cstán rodeadas de uii líquido seroso denominado

«liquido risulariiitcrsticial c> Imla de los tejidos». Fsic liquido tic-
ne dos imporranrcs iuiiciones, una iiurnriva y otra de elimina-
ci6n dc róx?cos.
En siruación de normalidad, hay uii equilibrio entre la lur-
niación )~ la reabsorción del liquido inicrsticial. pero en situa-
ciones patológ~casy rraumariimos, este erluilibno se rompe dan-
do lugar a cloi simacioiies errremas: si aumenta la to~maciónde
liquido esrareinos anre uii edema, si auniciita la reahsorcióii
esvarenios ante uiia cieshidraiación
Por edema, asi pucs, entendemos un estado parológco dc los
tej~dosdehido al auincnro anormal y noral~lcdel liquido iiiters-
ticial que normalmeiitc rellena 10s espacios iiiicrcciu~ari.sEs
un sigilo ciíriico. u« uu,i rrifei-irliddd e11si misma. Fig.5-1. tdema postraumático importante.

- Signo dc IaJúveu: ddrciiiios que csti presente cuando al opn-

mir coi1 un dedo la zona edcmarosa 1ü depresión digiial se
Podemos distinguir tres tipos dc edema rmumático, iiifiama-
manticiie dui-ame iiiios scguiidos (fig 5-2)
toiio yaascular Fn la ralda 5-1 veremos más amplianicnrc dcsa-
- I'uedc producir inolestias. pero e11 gcncral es indoloro.
i~olladoeste aoarrado.

EDEMA E INCAPACIDAD FUNCIONAL

Cuando exploramos a u n pacienw quc prcscnia edema In e1 esqucina dt, la tabla 5-2 liodeinos vcr diferenm descn-
enconiramos linos sigrios y sintoiiias clisicos: cadenanics d i una irritación di. los rejidos blandos (y el ron-
- Hiiichüzón dc la zona alccrada (hg. 5-1)
- Piel pálida, lisa y hiillante en la zona quii rccul~rcel cdeina.
-
- Hon-aniieiiro de los pequciios plicgucs dc la picl.
n
c
3

3
c
:o Tabla 5.1. Clasificación de los edemas
;
8 Tipo Etloogia
m
3

5 Traumático Inmediato
S
O Reactivo al traumatismo
8 Posterior a una inmovilización
0
L Por alteración vascuiar
<
m
Por atrofia miisciilar
i
p, Inflamatorio Alteración física, química, microbios. parásitos
m
vascular nlteraciones venosas y linfáticas Fig. 5-2.Signo de la fovea. Tras presionar con un [tedo la zona del
o edema, durante unos segundos permanece la impresión digital.
25
Por atrofia muscular
Cuando el edema está producido por atrofid inuscular cl
ohjetivo pnonrano será resiuhlccri-rl roiio iri~~sculuviiorniul
Rira el trarainienic ci>locaremosun rcnclalc elásiico liast;! que
logremos uii ion« muscular acepiable. rainhicn ;iplicarcrn«s
ciioicrapi;~para ayudar a la red;sorción, y masaje profuricio 1 a
nirno ripido de la musculalura cjuc \mnos a trahajar -aiiics d i
los c j w x ~ o ps x a ~ r ~ w o m unar hipcxmia 1 así olxener mqorcs
c o i i r r a c c i o n e ~Utiliiarciiios
. colmo refuerzo los aparatos de
elccirogiiuiiasin duranre las pririicias fases. Se realizarán zjerci-
cios isom~tiicosacrivos. que en las etapas finales serin soiiieti-
dos a rcsisrciicia nlaniiai o rnedial~rcpeso5
De la inflamación
Lsrc ripo dc edema es un proceio delcnsivo puesto en mar-
cha por el o r p i s m o irenie a la iigresióir de clivci-sosagentes íísi
c o s químicos, microhianos y paiasiranos.
Las fases por las que pasa ini proceso ~nfliitiiatoricihasta su
rcsolucióii son irritación, niorlilriaciones circulato161s, exuda-
ción. knómciios 1-cgrcsi\~s,re~ciieracióny. reparación. Los siii-
iomas y signos clásicos <lela inflainiicióii son rulm; iumoi; calor
dolor y alicraci6n iuncional.
Fase aguda. Duranre esta iasc el tratamiciito de la iiiilaina-
ci6n es casi exclusivaiii~ntemidico.
Los objetivas clil iiiiorci-apcutaioii prevenir el exudado cxce-
y truiurdr iinpcd~-laurgaiwcici~iiidcl
sivo.jariliiur lu iá~nd~ah.soiii~iz
m ~ d a d oPor ello el rraiamienio se limitará a reposii de la articula-
ción afectada. colocación de un vc.cridajc coinpresivo y apl~cacióii
de ricnicas antiinflamatonas, como, por eemplo. la crioterapia.
Fase de resolución. , Fn esra fase se pucdc iniciar el t r a
tarnicnto de iisioicrapia. Los objetivos que nos plantmnos son
ia\.orccer la cii-culaci6ii. cvitar In formxión de tejido fibroso. ?-
cíinwinr el i o n ~ y la masa muscular
l a s rncdi<i,is rerapCuiicas. nl igual quc cn la tase agucki.
serári la crioiel-apia y el vendaje compresivo, ahora ;rcompafia-
dos de clrrcicios isomérricoi de la arriculacióii ,ifectacla c
sot6nicos de I;is ariiculacioncs Iibi-cs dc csra exii-ziiiiriad. l a
recuperación progresiva y suave d i la aiticiilacióii afcctiida la
iniciaremos cualido eiinpicceii a iciriitir los siriroinas y signos clc
la iiiiliiiiiaci6n.
Por alteración vascular
En los edimas producidos por una altiración vascular e1
objetivo prioritario sci-á /urori:c;i- e1 i?toi 110 Y C I ~ U S O .
Pnra ello, en cl ii-aiamiento prucui-areinus cluc la i'xtrcinidad
permanezca cn climción cl mayor tiempo posihlc. Sc colocará
Ll,l \.elidale comllrcsivo ensefiaremos al p,rcienii. las
i,osriiras ;iltemas de L~~ K .~,~ ~ i l n l s~ l l l ocir;,~ ~ liacir~ ~ ,
i j e r c ~ i o ys rnjsalc~dcderiv;ición circularorili. utilizar apaiiiros dc
prcsióii iiircimireiire. y aplicar liañoi altcriios; lhañini c;irl~oó,isco-
y ecilvri~ruras faligo pava estimuhr la circulación,
Edema linfático
F1 edema liiifático se cxpiiso cn el cal?írul« 3,por lo que nos
ianitlrnos a éLpa'-asu
SECUELAS
La siruxión de edema o i~iflaniaciiiiidui-anir u n pciioclo clc
tiempo proloiigado idvorcccrá la aparición de osreoporosis y
adlierencias.
 Capítulo 6
La iigidez arriculai- cs una de las complicacioncs que con más
Irecuenciu nos enconiramos los fisiotei-apeuras. Su prevención y
tratamiento scrin objetivos pnoniarios en rodas 1% fases del pro-
ceso de rec~ipcracióiide las distinras pmlogias que tratemos.
Puede iener vaiTas causas. Unas son 1-cactivasa un riaumaris-
iuo o a la solución aplicada al mismo; otras son dc origen mecá-
iiico o inflamatono;y otras se piocl~icencon10 consecuencia de
complicacioiies o secuelas de estas patologias (tabla 6-11,
PROFILAXIS
Al igual que en el resio de complicacioncs con clue nos pode-
inos encontrar 10s [isioierapeuras, la prevención es de capital
importancia.
En el u-aramienlo de inuchas patologías es imprcsciiidiblc el
reposo de un seginenro concreto o de toda la cxtremidad. Fn
estos casos. dcbcremos hacer comparible esra medida terapéu-
tica con la pi-ofilaxis de la rigidez arriculai: A coniiiiuación vei-e-
iiios las medidas que dcbeinos adoptar para evita! la iiisiaura-
cióii de esia rigidez.
Durante el tiempo que el pacienre esté iiimomhiado si. inten-
tará aue sea con afectación del menor número de articulaciones
0
..-
! Tabla 6-1.
Causas más frecuentes de aparición de rigidez
m articular
c -
:o
N Edema-hemartrosis
S Cuerpos libres intraarticulares
2 Adherencias entre u n foco de fractura y los músculos o tendones.
k y entre los tendones y sus vainas
b Contracturas musculares
Lesión de un nervio periférico
Consolidación de una fractura en posición incorrecta
L
Cicatrices retractiles
lsquemia muscular por lesión arteria1
Artrosis secundaria
U, Incongruencia articular por necrosis avascular
2 Miositis osificante
posible. es decir, el imprescindible para garantizar cl resulrado
que se espera obtener con la ininomlización eii la posición más
funcioiial y además, se procurará que esra medida sc ;ipliquc el
menor tiempo posible
Como tmramiento indicaremos la elevación de la cxtrernidad
aiecrada para prevenir o disininuir el edema articular; la rno\i-
liiación precoz y frecuente de todas las articulaciones lii>rcs,y
las conrracciones isoinCrricas de los grupos tniusciilarcs inmo-
\ilizados.
IJna vez retirada la inrnonlización, las pautas generales de
prevención dc la rigidez ariicular son las siguienies
Preparar las estructuras periarticulares
para la movilización
Si la aruculación presenta un edema importante. podemos uti-
Iiiai- la cnotcrapia c«m» antiintlainatoiio y aiialgisico inincdiato.
Si el edema es moderado c leve podemos utilizar medidas para
favoi-ecerla hiperemia, como la onda roria, las imici-ooiidas.y las
disrinras formas de calor supcdiciel. Tdnihiin podemos hacer ~ i i i
masaje pci~articularpai-a consegur este iuismo dqetivo.
Movilización
Para gamr roda la amplitud ariiculai-posiblc disponemos dc
divcisas ticnicas especificas para cste fin:
M«\-ilizacionespasnm y auropasivas inediantc poleoterapia
-
y ariromorores (iig. 6.1).
Ticnicas especiales, como la terapia manual, el hold i c l u x .
las cstabilizacioiies rirmicas y mo~ilizacionessecuenciales
ríi iiiicas.
Tratamiento postura1 dc la ariiculación, ligcramenie lomada.
-
Mantenimiento
Es freciiciiie que tras el ti-atainiciito se consigan unos grados
dc amplitud articular y que en la siguicnre sesión estos hayan
disminuido co~isidevahleineiite.Pava paliar esra situación pue-
30 Temas específicos
Fig. 6-1. Movilización autopasiva mediante poleas
den ser de gran utilidad las fCrulas estiiricas seriadas o diiximica5,
que facilitan la Iuiición permitiendo al paciente mantener 10 que
ha ganado.
1-a r«nific;ición niuscular resulta indispensable para mantener
de fornr~activa los grados que se van consiguiendo.
TRATAMIENTO
En la tabla 6-1 hemos inencioriado las cliusas más irccuentcs
di.iigidei articular F ~ c t i c a r n e n todas
t ~ ellas son tmtadas en los
disriiitos capitulas de este libro; para evitar repehciones sugeri-
mos que se consulre el índice para S U Iocalizaciim No obstan-
te, a continuación vercmos tres de estas causas que 110 se dcs-
cribcn en otros capirulos: las adlien~ncias,la miosiiis osficuntr y la
n~crosisavasc~~lur.
ADHERENCIAS
4 pesar clc toda la wg,lancia y profihis para cwar csra compli-
cacióii. y tambiin debido a que alg~masde sus causas se escapar
a nuestros medios de prevención. nos podemos encontrar ante
este prohleina. Dependicndo del origen sc harin iiecesarias récni-
cas especiales rcalizadji por el cimjaiio. con el objetivo de liberar a
la ariiculación del hloqiieo al clue estásomerida (fig. 6-21 1 as más
Iiecuentes son la Iibei-aciiin de adherencias mediante mo\diiación
pasiva bajo anestesia y la ;irtróhsis.
Movilización pasiva bajo anestesia
Las articulaciones sometidas con más irecuencia a esta técrli-
ca son la rodilla y el hoiril~ro.
Se i-caliza bajo anestesia epidural si ia rigidez se encucntra en
las exrremidades infcnores. y a través dcl ncrvio subclablo si la
articulación aleciada es el liombro.
El cirujario fuerza la arric~ilaciónen dirección a todos sus
r n o ~ ~ i i i i e ~ ihasra
t o s lograr la roiura de las adhcrenoas, pcrimi-
ueiido de csra forma una m d p movilidacl, aunqnc a veces m3 se
logra que quede libre todo cl recorrido ariiculac
Tratamiento
Exisren diferentes protocolos dc actuacióri de los lisiotcra-
peuras ~rsíla aplicacióii de esta técnica. De todas formas, hay un
criterio bisico que b deiioiniriador común dc todos ellos, y es la
y suavcs. iras la manipula-
necesidad de iiiovilizuciont:sji~ec~~e~~tei
ción aparece uii edema reacrivo a la agi-esii~nque supone esta
maiiiobra. y si damos tiempo a que este edema se organice;
aparecerán nuevas adliercncias. Dado cpe la articulación de la
rodilla cs la que irararnos m& a menudo. la toiuarcmos como
ejemplo para describir una forma de tratninieiito.
Primer día. 1 1 paciente sale del qiiil-ólano con un catéter
epiduial o bien con una bomba de ieclación conhnua Se colo-
ca un tubular elástico que permita la mod?iización,pero que pre-
venga la foriuacióii del edema.
Posrerioimenre, se lleva a cal70 moviliiaci<inpasiva por parte
del lisiorerapeuta o con una lirula diriámica tipo artromotor ya
que la exiremidad esti anestesiada, así como ciioterapia al hna-
lizar la moviliracióii para prevenir el auiiicnto del edema. Este
Fig. 6-2. Rigidez articular por adherencias entre un foco de fractw
ra y las partes blandas adyacentes.

ciclo dc mo\~iliracióiiiiiás cvioicrdprn se rcpciirá aproxirriad:i-
iiicintc cada 2 horas.
Segundo día. A trmcs del cattter cpiclural iluc llcaa el
paciriirc se admiiiistra nuevamente aiicsiesia, o ;i trüvis dt: la
boinha un analgésico, li) que permiic (inhibido el dolnr y por
tanio con la ni~iscularuratotalmciiic rcLjada) rcpeiir el nilsmo
u-atamiento que el día aiitcnor.
Esra pauta se prolonga ;rprowiiiiacIaiiietiteunos iclias; al c ~ h o
:le los cuales íc 1niciar.í el traiamienro de ioriiia amhuiatorio y
;iguicndo las directnccs gcnimlcs de rccupcraciim iiniculaiaiirc-
-ionnenic iiirncioriadas.
Hemos de rcíaliar que a ficil conseguir toda la anipliiud articu-
ar que se logrh con la manipulación en las primeras horas dc
icción anesii.sica, pero cuando esta ultima va rIismi~i~iycnd«, los
p d o í iiendeii a rei-luc~rseplicsro iliie se \,a11 iiisrmrantIo coti-
traciuras inusc~ilarcsde defens~o antiálgicaí. tsia siiuación i r
:lebe ;i la agresi6n qric supone la técnica de iii;inipul,ición y cs
!eversihlt: pasados uiios dias Es iniprianrc anticipar al pacicii-
:e esia iiiiormaci<iii,y3 q i e puede deccpcioiiarle conipi-ohar que
os rcsiiltados no son tan brillanirs cuando la esirciriidad no cstá
q o los efectos de la mesresta o de la analgisia.
nrtrólisis
F1 objetivo de esrn inter\n~<ónquirjrgca es lihcrar dc adlie~
reiicias y rctraccioiics los icli<losblandos pcriarticuiarcs. Se rca-
liza gmei-;ilrncnte hajo anestesia epidural
»clxndieiid« de las estructuras que cstéii implicadas e11 la
rigidez. el cirulano practicará diversas accioncs (caps~ilcctomia.
tcnotoiiiia. artroiiiióliíi~y separación de tascks tiiuscularcs)
Tratamiento
Timí la inten~encióii,el iratainiento de fisioierapia scgiiiri las
pauras de recuperacibn aiticular ya ciiaclas. Es fi-ecueiirc la
uiilir;ición de anesicsia {pira1;s~ i i o ~ ~ I ~ ~ a cposraririílisis.
innes
Se s11~leaplicar mediante un caiCicr epidural y se sigiicn lo5
prot«col«s y;i citados en la ii.criica de motdizaci6n pasiva bajc
aiiesicsia.
E! tratm~ientockbc pprolongarsc hasva ronscguiii~coino n h i ~
mo. la amplitud articular que s i obtuvo cn cl acio c~iiirúigico.
MlOSlTlS OSIFICANTE
Sc define como una masa calcificacla que ~ I J L I I ~ Cen
C los ~ Ú S C L I ~
los ~xiisinios3 las ariiciilacioncs coino coiisecucnci¿
de la fbrinación de u11 lieiiiaioma que se co~iiporiacomo u11
heinaroina fractui-aiio,es decir, que paya por Lis fases de calciii~
cación y osificación
La localizació!i más ficcucnie sucle scr el coclo (imúsculc
braquial aiircrior). seguido del lioinhro, la cadei-a y la rudilla.
Rigidez articular 31
Exploración
Fn la cxploracih se cvidciicia una disminuciiín de los nio~<-
mienros de la aruciil;ició~iaieciada debido a la inierposición de
eíra masa iisea; cpe se oI;sei-va en la mdiologin como una iiiasa
hlaiiqucciiia.
Profilaxis
1.0 inás iniportante es la profilaxis de csia ~oin~licaciórien liis
casos cn los que sea previsible su apariciiin Para d i o se dibeii
cviiai- moilmientoí briiscos en los traurnatisiiios recicntcs, los
niasa]csy el calor local cii las primeras kiies del ii-atamiciito
Tratamiento
TI-anscurriiloi i r i afio de la apancióii de la iniosiiis sc puede
procecler a su cxrracci6ii rncdioiirc ciriigia. Si sc iiiicnta la iiiier-
rención antes de cstc período existen bairaiii;~posibilidades dc
recirli\ri.
Tratamiento antes de la intervención. Crii~tcrapiapara
ayiidar a la rc~ibsorcióridel hzrnatonia y nioviliiacióii acriva
~xm manrciicr I;i amplirud articular que iiris pcrinita esic ohs-
táculo mcc;iiiico.
Tratamiento postextracción. (:iii.rci-api;i para disiniiiuir
el edema posquinirgico anrcs y ilespuii de las inowlizaciones.
y rnoailir~ci6n;icriva iiiientaiido ganar los grados que se han
perdido eii estc periodo ian proloiigado desile 13 aparición de la
iniositis hasta su crimccióri. La potcnciacih clc la musculaiura
pcr~iruculxsc iiiiiiiiiá a 10s 2 o 3 I ~ C S C Sd~ la intcnwición pira
eviiar las rcciilic~í.
NECROSIS AVASCULAR
Es 1:i muerte de iejiilo iisco, gcricral~mci-iredebida a iin trau-
iiiatiímo cluc ;ilerta a su sistema cii-ciilatoiio
Etiología
En la niayni- pan<,de los msos, csra cc~mplicaciiiiiic
pur un tiaiiniaiismo cri cl misnio riiomciiio de la lesión q ~ i c
iiitciiumpc el ricgc sangiiíiieo r n el b c i ~de fr;ictlii-a.lainbién
p~iedcpi-evocarla el uso de disps~ri\'os<le hlilciiin inicriia dema-
siado graiiclcs qiie alteren el sisrcnia vascular
Profilaxis
La lprorilaxis consistc en reducir precoz y co!rcct;imciite las
iiacturas óscas que por su vasculanzaciiin sc coiisidci-eii clc alto
ni:sg« para esta complicación
32 Temas específicos
Localización más frecuente
1.a necrosis avascular se produce iiiás habirualmcnic en la
cabeza del fémul; así como en los huesos cscafoides, seiu~lunar
y astrágalo:
- La cabeza del fémur se decra en la luxación de cadera y en
ias lracturas iniracal3suiares
-- E1 escafoides en las fracturas ilue se han producido en la
miiad proxiinal.
- El seiiiilunar en la luxación e iiicluso en ii-arimaiisiiios leves.
- El asr~igalo en iracrur,i o luxaciiiii.
Exploración
Lo más llamativo de la txploración es el dolor que aumenta a
la rno\6lización y una claudicación progi-csi\,a. Observamos tüm-
hién arroiia de la inusculñtura penarricular; iigdez ai-ticulardehi-
da a la disminución de la movilidad y a la iiicongi-uenciaariicu-
lar: adopciiin de posiuras anti:ilgicas pr»li~ng;idas,lo que coii-
duce al acortnmiento de partes blandas penarticulares (11. ej., el
t i e x de la cadera), y disminuciiiii de la capacidad funcional por
todo 10 an~cnor.
Tratamiento
Citaremos los tratamientos más comunes en cl capítulo
correspondienre a sus I»calizaciones mis fi-ecueiites, aunque
podeiiios avanzar alg~~nas
pauias gene!-ales.
Si el trarainiento médico Iia sido conservador, los o b p v o s
que nos plaiiteareilios antes de la soluci6n quirúi-gica seráti
paliar el dolor, prevciiir los xorramicnros. reuasar la ciiugia, y
mantener el arco ariicular y la funcionalidad. Para ello utilizare-
mos elccirorerapia coiiio aiitiálgico. movilización articular en
toda la amplitud posihle, estiramientos de ia musculaiura acor-
tada, tonificación de la musculaiura aniagonista, y descarga de la
articulación afectada s i es lircciso- iiiediantc lérulas y has-
iones
Los ohjetiws después de la cirugia dependerán del iipo de
solución por la que se haya optado:
- En caso de clegirsc el /oraje. al coiisidei-arse una medida
paliarim puede acogerse a los ohjeiivos y ii-aramieiiio des-
cnros en la fase precluiiirgica.
- En caso dc scr neccsanas prótesis, nos reniitiinos a los pro-
~ocolosesiablccidos para m accptacióii, integración y con-
servacidn (Y capítulos 56 y 57).
SECUELAS
A la hora de d o r a r la importaiicia clc una limit,diion
.'' ar-
ticular pcrmaiienre se Iian de considerar e1 iipo y los grados
de movimiento perdidos Así. una gran restricción del arcc
articular tendrá repercusionrs sobre la fuiición, y la disminu-
ción o ausencia de esta tcn~lrü,ri su vez, COIIIO consecuencias
inrnediaras. la airoiia musculas la osteoporosis y las dcforiiii-
dadcs.
 1 Capítulo 8
Patología ósea
M." R. Serra Gabriel y M.". de Sande

E1 hueso eí un tqido conjuntiva que presenra un ariuazón de
colágcno iuincralizado, lo ilue le especializa en cl soporte esque-
litico del cuerpo. Lejos de ser un tcliclo estirico, en cl rranscur
so de la d a se reabsorhe y reforma consianternente. desaiio-
Ilándose y conservando así su estnictur;i y tamaño, a la ver que
proporciona un mecanismo para cl mantcnirnicnio cle la horneos-
tasia tónica del calcio en los líquidos orgánicos.
viliración incorrecta que permite mo\irnicntos de roración o
dcslizaiuienio, las iiifccciones y las enierinedades metahólicas.
Pueden presentarie trastornos rdili0 de la velocidad como de
la calidad cn el proceso dc reparacióii de la tractura.
Tratamiento

F1 iratamicnto debe clirigirse a cumplir el ohjctivo primor-

COMPONENTES BIOLÓGICOS DELTEJIDO ÓSEO
11 tejido óseo está constituido por uria rnatnz orginica y dife-
rentes mirierales. 1.a marrv orgánica se coinpone cic células espe-
cializadas (osteohlastos, «sicocir«s y osteociasros) y de una sus-
tancia osteoide q ~ i eelaboran los osteoblastos. Fsia íustaricia es16
formada básicamente por fibrss de co1;igcno. Los minerales niayu-
ntanos son el calcio y el fósforo. así como iones Iiidroxilo; iambiúi
encontramos fosíarasaí alcaliiias, fosiurilava alcaliria y XrP Ade-
mis, en la 1-cg~ilacióii del equilihno del calcio parricpan niia scnc
de hormoii3s como la paratliormona (PTH) y la calcironiria.
A partir de lo expuesro, y conocedores de la m«rlologia ósea
y de los Factores bioliigicos que la condicionan, dividiremos los
proccsm patológicos óseos eriológicamente e11dos gnipos:
- La seudoarrrosis, relacionada con el 1-erras[>de 13 ronsoli-
dación.
- Kclacionacios con la patologia propia del hueso corno la osreo-
poroíjs, la osteoiiialacia, la enki-midad de Pagct, la osicone-
o crosis aséprica y avascular, y la osreocondntis disccarite. adc-
Gm rnis cic la atrofia ósca de Surleck.
m
c
8g RETARDO DE CONSOLIDACI~N
0
2
dial, es dccii-,procurar la l'ormación del callo óseo.
Desde e1 punto d e n s t a méd~co,el tacultativo prolongari la
inmoailizacidn del miernbro afectado y le proporcionará al
paciente la medicación nccesana para clur biológicainentc sca
posible la ionnación del tejido óseo.
I Iel~áinbiro~.siotrrúpico,teiiiendo cn cuenra que el Iiueso es
u n tejido conjunrivo especialirado (un armazón de coligeno
mineralizado) y rccordanclo que cl ioligeno contiene sustancias
piezoel~crncasy fonoelPciricaí,cl ti-atarnicnto más adccuado s e d
la aplicaciiin de campos magnéiicos pulsitilcs 0 Inu,ynctotcizipiu
(tig 8-1). istd actúa en la repolariración de los polimeros. m la
aceleración del moviniicnro dc iones y en el restühlec~ii~ieiii« del
potencial ti-ansmemhranoso normal. En definitiva, restablece la
cinética eniiinárica ccluiar gracia5 a la repoljrnzación de la esrnic-
iura proteica y al restahlcciinicnto del potencial elécinco de la
mcnihi-,inacelular
De todo ello resulta la reducción del edema, la activación dc
la sinicsis cnzimática y la aceleración del proceso del tejido ósco;

La consolidación ósea iienc lugar en un penodo m& p~mlongado

m
de lo lijhiiual, pero se trata de un proceso biológ~camcnieactivo.
2
L
0

2
i
Etiología
2
Puede dclxrse a vaiias cauvas. como son la rracción excesiva
o y prolongada. la isquernia de u110 o ambos fragnientos; ia inino- Fig. 8-1. Aparato de magnetoterapia.
39
 40 Patología general
además, al actuar de mancm refleja ranihiCn sobre el sistema ncr-
vioso vcgerativo. regulaiiza la lunción endocrina. activa el siste-
ma iiiiiiunirario, normaliza el sueño y da lugai- a una acción
sedante.
SEUDOARTROSIS
Fii este caso no es necesaria la iiiiervenciiin del fisiotera-
pcuta. al menos e11 el tratamienro propiaineiire dicho de la
lesión que nos ocupa, ya quc la resolución del ciiadro es com-
petencia del cirujano oriopédic«. Sin embargo. la iisiorerapia
puede y debe tener cuidado de iuantcncr en buenas coiidjcio-
nes rónico-tróficas las articulaciones Iilxes y toda la cxri-emidad
afeciada en general, a la espera de poder llevar a cabo un ira-
tamiento especílico, cuando se solucinne de Ioriiia dehnitiva e1
procesu.
ATROFIA ÓSEA DE SUDECK
O SIMPATICORREFLEJA
Suele inanifestarse despi16s de una iiimovilización más o
nicnos pi-olongada,y en relación muchas veces coi1 la psicología
ansiosa de algunos sujetoí.
Pucde aparecer ranto cn la exrreiiiidad íupcrior como en la
iniciioi-, observindose edema y lrialdad de la piel (que suele ser
lisa y brillante, aíi c m i o sudorosa). En el proceso se iiisuuran
iápidaiiieiiie ngidcces estructui-alesy hay dolor, sobre todo a la
moviliiaciiin. Radioli~gicamenreaparece uiia osteoporosis
iinportante (tig 8-11
l Fig. 8-2. Atrofa Ósea de Sudeck.
Profilaxis
Desde el mismo servicio dc urgcnciJs. donde se le innin\,ilira,
se deben dar I& instmcciones oporniiias al pxientc para clue no se
produzca el cuadro Estas instrucciones serán sencillas. pero
concretas, iiisisiicndo en la necesidad de c~implirlasBásica-
mente consiírirán en monlizaciones dc todas las articulaciones
libres de la exrremidad y canibios postuniles del niieinbro alec-
rado que varien e1 declive. Iodo ello y de fonna sisiemática varias
veces al día.
Tratamiento
En caso de akcci6n de la extremidad inferior el paciente sue-
le presenrar dolo1 a ia carga.Se le indicai-á el uso de zapatos con
suela de goma, y se le recomendarán cjci-cicios de marcha sobre
colchonetas que no exceda11los 3 cm de possor y andar sdxe cama
elásrica, así como ni«viliraci«iies suaves y maniobras anti-
edcmas.
El iraiamiento de una atrofia ósea de Sudeck puede durar
Iácilinente unos 4 o 5 meses, por lo qui- se aconseja instniir al
p ~ ~ c nergomi.riicanieiiie
te «, mejor aún, tratarlo de lorma cmi-
juma con el ierapeuta ocupacional.
El pacienre afecrado de atrofia siinpaticn~retlejao de Sudeck
se benelkiará tain1xi.n del rraiamicnro con maqierorci-apia. con
la que sc han eiidenciado grandes cambios, sobre ~ o d oen la
mtreinidaci inicrior (iig 8-31,
Aíimisnio, serd muy cfcctnro el tratamiento inedianrc masajc
Diiidegeiveb~por su acción siiiipaiicorrci1t:ja (en anihas exti-eini-
dades).
Fig. 8-3. Atrofia ósea de Sudeck evolucionando en un tratamien-
to de magnetoterapia.
41 Patología general
Gonalgias
Sc prescntaráii cn iiidividuos con vida scdeiitaria. a veces
;icornpaiiadas de nitross y debilidad inuscular
El trataniiciiro adzruado es intcniar reactivir la ~iiiiiniica
arricular de estos sujztos col1 eiercicios que f,i',rczfiln la tcnslón
imuscular de los grupos morores de la rodilla (cuidriccps c
isqui«ril~iaics):estos qel-cicios se realizaran con una caga pro-
gresiva hasta los 2 kg. y a p~riitrdceste moiueiito seri prefcni>le
aiimeniar el iiúiiiero de qcrcicios anics cluc el l>eso.
Sc programad y controlará el perímetro de rnñrclia. desacoii-
selándose la práctica clel ciclismo y cl suhii y hajar escaleras,
pues estas bicrimdades aumenten la prestbiri eiiire las supcrlicies
de fiiccióii. con lo cual cl dcsgasre arricular puede aceniuarsc.
Son el resulrado de uria progrcsiw ~cenriiaciíinde 13 cifosis
del pac~eiiie.cluc picseiira dolor y una altermión posrural signi-
ficari\,a. En la explcl?lonicióiiradiológica, podcmos eiiconrrar una
ii-;icturavc.crtehralo iiii apl;istamientn del cueqx \:crtehral en Ior-
11ra dc cuIia.
El traramiznto se Ikxaia1.á cii ejercicios rcsliii-atrios poi.cnciados
por la accióri de 1% earemidncles supeiiores, iiicicliendo cn la rccu-
pcración dc la exreiisióri de Id columna. clue esrá aiectnda (iodo
proceso de coluiiiii;~comporta una alccción rcspiratoiia, y ésta
in\~a~i.ahleiiientcreduce el mlunien de oxígeno útil para el p;icicn-
tc; de alii la gran irnporiancva di los cjci-a«os ac~<íhicoi y clc los
esiiramientos. sin olvidar la aplicaciúii de masales s~iavesdc ania-
samiento, de campos magrii.ticos pulsAtilcs y de h;iiios de sol)
Fracturas
La fi-aciurairás frecuente es la de cadera, y el tratamiento rcii-
drá \miaiitcs en función de la opción quir(irgica.
Es aconsqablc siempre mirar los movimientos de elevación
de la extremidad en estensióii, ya que gravaii direcramentc la
cahera del femur de forma excesiva. Así pues, los movimienros
..' prudentemente y cn deslizamiento, con la ayuda y
se iniciaidn
mgilaiicia del fisiotcrapeuta que dispondrá siempre presas prox-
males. Paulatinamente se increniciitarái~la toiirficación muscuiar
y los ejercicios a u n q u e nunca se incidirá sobre el foco de
fractura con inummientos que lo sometan a fuerzas dc cizalla-
ii~icnro- hasta devolver la fuiicionalidad al indklduo; no obs-
ianie, ésre será dado de alta con todas las normas de profil,ms,
mantenimiento y mejoria que le conespoiicien por su afección.
<:orresponde al facultativo el diagnóstico diferencial con la
osreoporosis. y lo lundamcnran las pniebas analíticas.
~ a geiieraliiadas y alte]-ación miopá-
El paciente p r c s e ~ ~algias
rica. y en la radiojiratia se olxcrva desmincralizaciiiii 6sca.
Aparte de poder oTrccei- al paciente un rratainicnto sintoriiá-
rico paliativo ~ l Lx
c alteraciones metahóliias y siricas quc pre-
scnra, no SP ha comproliado la clicacia dc la fisioterapia eii la
resolucióii del cuadro.
ENFERMEDAD DE PAGET
Sc c;iracrrrriia por el engrosaiiiienin y la debriiiidad de los
huesos, así como por cornplicacioiies y dcgenemci~mcsmalig-
nas. que aJccrm a indimduos en 13 icgunda mitad de la d a .
Curia cn dos hscs:
- Osrcolítica. que podríamos ciiinparar con una osrcoporosis.
- Osicoblásticq en la quc lirctisaiiienie intcreia la cliininación
de calcio.
Ei paacnte p " m u m 1~osrumtípica. cabera con aumento
de cliimetro. cihsis csagcmda. incurnacióii de los huesos lai-gos
y niarcha leiira.
Tratamiento
Mi-climmcnre, según la fase sci~iiieccsaiio e1 aporte vitamini-
c o y Iiol-moiial adecuado. así como una dicta cspecinl.
Fisioter:ipicamenre, rl dyctivo rs munieiit~i-Iu actiuidud del su]<-
lo, de iiiaiiera que piicda llevii- una calidad de \irla aceptable.
NECROSIS AVASCULAR
OSTEOCONDRITIS
Esia afección se define por la foniiacióii de un pequefio seg-
mento de hueso suhcondral necrúrico en una arriculación; su
etiologia es poco concrcra, y es caracierísiica su lmdilección por
la articulación de la rodilla.
Tratamiento
Se favorecerá la resorción ósea en la primera fase con la apli-
cación de magiietoterapia. Poste~orriicnresc aplicad toniiica-
ción musculai- con resistencia, reniendo eii cuenta que iio haya
cucqms libres nrticulares. en cuyo caso dehenan eliminarse. El
tratamiento posquiriirgico i e elegirj según la inrervención elec-
ruada.
 Atrofia muscular
M.". Seria Gabriel

La atrofia eí la disminuciiin de ramaño de los rejidi,~.Fn Todos los tipos cle inriiovilirilció~icmiiribuyen a la airolia
cstc capiiuio tiataremos esta anomalía cuando afecta al músculo muscular: los veiiciaies, los yesos. la oriesis, erc. Eíros inrcriic-
(iig. 7- 1). i-cn en la propioccpción musculaii debido a lo cual hay una
ausencia de estímulos que deseinboca cn la atrofia muscular

ETIOLOG~A
Alteración de las fibras simpáticas
Disminución (o pérdida) de la función
Como ociirre, por qernplo. en los iraumatismos penarricula-
se con focuenciay casi LlespLl&sde una llilno. res, esta disfunción de las librai simpiticas ocasiona a su ver
viliración inB o rnenos prolongaCiaque afecte a parte ulia alte1;iciiili en la nurrición de 10s tejidos, maniies~indoseuna
del cueq,o; la l,rimera es la airorla mLisciilar del airofia muscular muy acentuada. Son procesos que cursan con
temtoiio innioviliiado, lo que se denomina uiro/iupor di.ilüo. edema e inflainaciiin. y hasra la rcsoliiciiin del cuadro la riiuscu-
latura no pucde tener uiia función normalizada y menos aúri si
está inriiodizacla

Problemas circulatorios

En ellos se pone en evidencia la atrofia inusc~ilarque se va

iiisiaurando de f»rmcigradual pero sisteiiiática a medida cluc se
produce el d6iicit nutricional.

Afectación de la neurona motora inferior

I s un caso dc gi-awcdacl con una evolución rápiclamentc degc-

ncratnra de 105 tej~dosy idieraciiiii perriiaiicnie de la funci6n.

Lesión directa sobre un nervio

Sucede en caso de cont~isiiiiio íecciiin. La mejora del imlis-

mo ~iiuscularestará s u p a a la e\~olucióiiclcl cuadro de regenc-
mci6ii nerllova y a la recoiiduccióii dzl esiíniiilo. Cuanto más
tiempo tarde cn regenerarse, mayores ser:iii las posil~ilidaclcsde
fihrosis rmiscular y menor la capxidad de recupcrx la aii-olla

En cl caso de que la airolia miiscular afccte a una cxrrem~clad~

Fig. 7-1. Atrofia muscular en la extremidad inferior. In naloraciiin sc c q x s x 5 en centímetros refenila a la cxtl-cniiclad

Fig. 7-2. isocinetics. A: en extensión: E: en fiexión
!nos y sirnplrs y iio sc pasar5 a ejercicios mis coniple~oshasta
dominar him loi aiiici-iorci: iiiiiyiio de illos ~rcqiici-iráun gran
csfuci-zo iriuscril;ir.
Ibclos los clcrcicios se progrmiariii según CI estado fiiico, p i i
c~uicoy iii~isculardel paciciite, y se rc;iliral;in eii clccúbito, en
sedesración y en bipzclesiación
1-0s paciciites qpc m& >e hcnclici;iii de la apliclición dc csie
mitodo mil los diahi.ticos. los ~ ~ a r q u i n ~ o ~ ~yi los
a n «arixicos.
s
111 el imiiodo cfc l<ubu~hcliios de cicsti~carla ~iiilmrraiici~~ dcl
iipo dc clcrcicios. i s u son
~ parrones globalcs dc rno-41iiicnr~~s
eli los clur se combinan mi~\~iiiiieiir«s nnnliticos di- tlcxocxrcri-
siún con rotaciones y arcos cspiroidcos, y cn su ir:i)rccroiia ~ C I -
cias a los diversos reciii-sos utilizados (iraccióii. prcsiiin y más
rcsisiaici,~)sc coiisiguc la accihn dc ruda la inusculatuia de una
extremidad por esiirnulo dc 1;i priipioccpciiin
PROFILAXIS
Si se 1 1 ~ vunmnmovilización
i prolong;ida. se ;ic«nscja la
aperrura de ventanas en el yeso par:i poder estiinular eléctrica-
nicnie los grupos ni~isculaicsy la circulaci6n sanguíiica.
Atrofia muscular 35
Cuaiiclo el sistcriia irnmoailiraclor sea mis ligero (ortesis). >~
siernprcquc sca ljodhlc. las conti-xcionci serán isotónicas r iio-
iiiitricas, sin <ili,idarla pr~mpccpcióii.De csie modo, la ronih-
cacióii de las fibr:is róiiicas y lisicas dcl r~iusculoes ioial
FATIGA MUSCULAR
Durante la (,be d c coiirraccióri muscular la circulaciún san-
guíiica clisininuye, p o lo
~ que la elinii~~acióii
dc detritos es iniiii-
ma, de Iicclio. ista se rca11r;iprincipalmenic en la lasi de r c p
so De ello sc deduce cliie para evitar la fatiga muscular dehcn
intercdaric períodos dc rcposo cntrc las coiirraccioncs. y procu-
rar que 6~13sno sea11 de una dui-aciiiii excesiva.
T~imhiétidebe iencrsc en cuenta que a mayor resistencia y
cslucrro, más r;ipidamcrirc apa~ccela iariga, y al coiirrario. con
iin eiiirenamicnro hien pausado y iin reposo previo se rcii-asai-a
_
1a ,npmc. o11
' de la misma. Por otra parte. es imporraiitísimo rl
buen citado circulatono para icncr hien nuindo el músculo, yli
que en circunstancias normales ia permeabilidad capilar pcimi-
re iácilineiirc el paso de las sustancias riurrienrcs Iias~ala iihra
muicular misma.
 Capítulo 9

Patologías vasculares
M.". Serla Gabriel y M.* L. de Sande

PATOLOG~ASVASCULARES ARTERIALES
ISQUÉMICAS

Entre las patologias adsciiias a los pariciJres ~ l u procecleii

c dc
cii-ugia ori~qkhcay tmmiaiolcí@a. las akccioncs al-renales isquC-
micas con-cqondei-iana los indiduos con un tmiiriaiismo arterial.

Etiología
Fig. 9-1. Garra cubital en la parálisis de volkmann.
La causa mis hlibitual de espasmo aricrial trau~niticoagudo
es una fracrura quc tieiie lugar en localizacioiizs en las que 1;i
arteria esta en intima rekición con el hueso.
Una de las fixiiiras que mis frccueriteiiientc ocasiona lesión A pesar dc ser una afecración arierinl. cl pulso suele estar
artenal es la supracondilea de húmero; @sra.en c ~ í clc o ~icsplar;i- presente
mieiiro, lesioi~ala arteria bmquial pudiendo I l c p a causar iicpe-
mia del micinhro que. si persiste, p u ~ akSI v c r proclucir necro-
sis pai-cnqu~matosay ~ustitucióiidel músculo por tejiclo ci~itricial Valoración
la coiituuriuia i.squi'
(en pairiciilar eii el antebrazo, consiitiiy~e~id«
micu dc Volkinaiin, auiique rainhitn puede darse e11 la extrcniidad 1 1 porcentaje de iecuperacih csporitinea cs muy reducido.
iiifcrior afeciaiido al tenirnrio del nema ci5tico como coiisecuei~- Scgfiii Griffithí, los nifios son los que ieaccioiiarh más fmoi-a-
cia de una hicrura disral del ieinur o una 1ux:iciriri de iodilla). hlemciire, y anics o después los neriws isqui.inicos se recupera-
riii. Ko olxtante, para Scddon el porcciiiaje más lavorahlr de
recuperxirin corresponde a los adultos.
Exploración Lo cierro es q ~ i se
c delx eiiablecer un sistema dc valoración
c1uc permita constatar los p r o g ~ s o sdel pacieiiie. Por cllo. aunclue
Fl paciente puede picsrniar priilis~>, iincomplet~y trann?ii«- íntiniaiiienrc lifiidos. se dehi-n valorar tres aspecros: e1 proceso
ria o hicn total y establecida, c m afccraci6ii del ticivio niduno rriiirrudor el buen csrado articular y ti-dice del iniembm akc-
+
y del i ~ r r v i ocubiiai; a la ver que se manilicsta pi.rdida dc sensi- tado y ia capacidad funcional.
5 bilidad cn el ieriitorio del nervio radial
5 Se observa atroiia de la n ~ u s c u l a r ~de1 ~ ~aiitebriizo
ii y de la
8 Proceso reinervador
.E niano, qur decia dccti\amciire a los iiiusc~ilossig~iieiiies:
8 cubital mayor, Ilcxor proruiiclo de los dedos. p l m a r menor Sc seguirá ;I travb de exploracioiics elcctrorniogriiicas q ~ i c
2
musculatura de la eniiiiericia tiipotenai; luinbricalc?. iiiierúscos iiidicarán i se puede cspeiar c no una 1-ccupeiaci<iii.ya iluc reve-
g y adiictor ckl pulgai: lari las uinidi~dcsdr porciicial de accióii motoras
. Si la tihrosis es mo~irrada.los niúsculos resporiden a esrimii-
los elCctricos dr larga ciuiiición. lo c p i r ponc CII e\<dcncia uria
Estado articular y trófico del miembro afectado
rcacción dcgeircr,itiva.
<
.
i
La apariencia es la de una gima ópica (fin. 9-1). FI color dc la Se coiiiraiari periódicamenic efecruando rciis arriculnrcs y
inusculxcs. El test muscular esti relaoanado crin el proccio >~el
L
gm piel su& six pálido y cn ocasioiic.; cianótico !F dolor ino suele ser
demasiado fuerie. y iciiia segiln se tme dc 1' mri-cinid,~superior progreso que Iiabr;mos conrirniado a trav6s de la valor.ición
0 o imfeiior; en el caso de esta úlriiiia ;i \-ecei pucdc ser iiolorio. clcctromiogliika.

tambiin la aparición dc la flebitis, como por ejemplo los partos
distócicor y los abortos, y los postoperaronos de cimgia p e h a -
na. ósea o abdominal.
Exploración
El fhoterapeura debe ser capaz de reconocer los signos inila-
matorios que coniporra una patología venosa para así evitar
manipulaciones y mriniobi-as que resulrxían perjudiciales para el
paciente. En concreto. debeii detectar el aumento de la tempc-
i-atura cutánea, el dolor a la palpación, el dolor y la trnsión a la
modiracióii, y el edema malcolar, de modo que en presencia de
estos sínto~masse abstendrá de mov~liraral paciente.
El pnn~ei-oljerivodel tratamiento ffiioterápico es e\?tar la cons-
titución del ccuüd~ode patología infiamatona. Para ello se realiraiin:
Patoloeias vasculares 45
- Masaje en ambas extremidades inferiores.
- Contracciones isom6tricas de toda la m~lsiulaturadel mudo
y de la pierna.
- Mowiliracionrs pasivas e11 toda la amplitud del movimiento
articular,
- Movilizaciones activas arriculacióri por articulación, con la
extremidad algo elevada para favorecer el retorno venoso.
- Ejercicios rcsp~ratunostmácicos y diafragmáticos.
En el caso de que se presente una ~romboflebitis,cesaremos
toda maniobra y no se 1-eanudará hasta que sea aurorizada por
el médico.
Cuando el cuadro haya remitido, el objetivo será combatir
el rciema con tecnicas de masaje y ronificación muscular con-
tranesistencia, a la vez que se mantienen los ejercicios respira-
tonos diakagmáticos y toi-ácicos.
El paciente estará pro\.isto de un vendaje elistico que colo-
caremos una vez terminado el tratamiento, y a medida que se
evidencie la mejoria se iniciarán ejercicios más glohalei (p. ej.,
bicicleta).
72 Traumatoio~ía. A. Partes óseas
1 s cl tratamiento quiiúrgico rnjs etiológico del dolor articular,
por cuanto actúa sobre las causas del dolor ya iiiericionadas. En
piiiiier lugar, sohi-e el estado rascular: mediante tccnicas mano-
iniriicas intraóseas se ha comprobado que tras la osteotomia la
presión artenal en el liueso disminuye y, en m b i o . aumenta
la presión venosa (el drenaje sanguíneo). En segundo lugar, sobre
las fuerzas de presión: la osteotomía actúa mecánicamente al
corregirse el eje de carga, consiguibidose así uiia disminuciiin del
esii-és articular en zonas del carrflago sobrecargadas (fig. 14-2).
esta técnica es imprescindible un enfoque rehabilitador no
sólo p a n la recuperación articular, sino también para actuar sobre
este drenaje venoso cn el que ya hemos insistjdo. Por cilo, la hne-
siterapia es~anídirigida a la tonificación muscular, a la ganancia
de elasticidad articular y rambién a la tonificaciónvsiiosa.
La comprensióri e investigación de las estnicturas ariiculares,
tanro anatómica como bioliigica y iuncionalinenie, va ligada a
una c h i c a quirúrgica muy en boga actualmenre: la artroscopia.
ARTROSCOPIA
Muchos han sido los esfuerzos del hombre para estudiar el
cuerpo humano desde su interior y obrener irnigenes de las
Fig. 14-2. Osteotomia correctora de ungenu valgo realizada en la
metáfisis proximal de la tibia.
estructuras dañadas por la enfermedad para de este modo poder
actuar sobre ellas. Este plaiiteainiento llegó a las articulaciones
en la década de los afios veinrc y treinta; muchos son los nom-
bres ligados a esta iniestiga~ión(Rircher, Sominer o Waranabe)
hasta llegar a la actualidad, e11 que se ha convertido en una téc-
nica habitual para el diagnóstico y el tratamiento de la patologia
articu1a1-.
La observación del intenor de la cat4dad articular se lleva a
caho mediante una cánula de 4 mm dotada de lenics especiales
(Hopkins) que transmiten 1a imagen a una cámara de vídco, y
para poder visualizar las estnicturas se recune a su iluminac16n
a través de un cable de fibra óptica iiicluido igualmente en la
cánula. Además. es preciso csiablccer una corriente de sucro
fisiológico o gas, quc se hace mediante un sistema de conduc-
ción incorporado rambién a la cánula.
11 resulrado son unas imágenes del intenor de la arriculaciór
o cavidad, en reposo y en plena función, con lo que el diagnós-
tico es entonces sencillo.
1.a siguiente etapa es el tratamiento con instmmental espe-
cial Mediante incisiones míniiuas (de 4 min) podemos acruar
dentro de la articulación. siendo posible dcsde una biopsia de
la membrana sinov~ala una meniscectoinía de la rodilla, o un
ti-asplanre osteotendinoso. I.as ventajas de esra técnica son las
propias de una ciiugia coi> mínima agresiór capsular: la posibi-
lidad de movilización precoz sin dolor, lo que implica un post-
operarorio incomparablemente inás sencilio, y sus indiclicio-
iies c ~ d vez
a más extensas (tig. 14-11.
ARTRODESIS
Una drástica actuación sobre una articulación dolorida o de
función alterada es la fijación articular en posición lo más [un-
cional posible. De este modo, la articulación desaparece al unir-
se de uiia manera estable los extremos óseos que la lormaban.
No obstante, esro implica alteraciones bioinecánicas en las
articulaciones vecinas que dcberán suplir el déficit tras la pérdi-
da de un eslabón en la cadena de articulaciones Pensemos en
una arrrodesis de cadcra: la flexión de esta articulación será
suplida en parre por la anreversióri péhlca. con la consiguienre
hiperfunción del raquis lumbar y también la Iiiperextensión de
la rodilla en el mo\<mierito del paso.
Fs por ello que sólo la indicarnos en casos muy concretos,
una vez desechadas otras posibilidades de actuación. Estos
casos incluirán los procesos sCpricos graves que contraindiquen
otras técnicas menos limitantes.
ARTROPLASTIA DE IMPLANTE ARTICULAR
Otra posibilidad que está en auge en nuestra especialidad
nace de la conjuiicióii de la biomecáiiica con la bioingenieria. 1.a
imiracióu de la naruraleia, en el aspecto de la función m& que
de la fonm, ha llegado a un norable n i d , contin~iamentesupe-
rado. con la creación de implantes articulares. Así, aparecen
consranreiiieiitc nuevas prótesis articulares. nuevos niatenales y
diseños, que se rennevan cou val rapidez que es difícil acumular
.

Técnicas quirúrgicas en cirugía oriopédica y traumatología 73

i-]l Monitor

Fig. 14.3. Artroscopia de rodilla; en el monitor se esquematizan las imágenes del menisco, el ligamento cruzado anterior y e cóndilo femoral

una experiencia sobre un tipo determinado de prótesis cuando OPERACIONES NO ARTICULARES

aparece en el mercado (Psra cs uiia palabra clave que no debería
primar sobre otras valoracioiics de carácter deoiitológico) un Para conseguir un nraddrizaiiiento» (esta corrección, rccrili-
muevo inoclelo~. cacióii, enderezamiento) hemos de actuar muchas veces sobre
No obstante, la artroplastia está ahí, como un rero Uno de estructuras no directamente relacionadas con la articulacióii
los aspectos imporrantcs es el deilvado de la existencia de una Nos refenmos al aprovechamiento o corrección de estructuras
frontem entre un hueso (elemenio vivo) y una prótesis (eleinen- pasivas (tendoiies, ligamenios) o activas (luerias musculares)
to no vivo). La fijación de la prótesis con polirrietilmeracnlato
(que actúa de «cemenro» de fijación a superlicies metálicas
porosas o aelementos más hiol6gicos como lo es últimaniente la
hidroxiapatita, son diversas soluciones dc u n capitulo todavia
abierto.
Las ventajas de la artroplastia son imporianres ya desde el
postoperatono inmediato, empezando, en primer lugar, por la
desaparición del dolor (fig 14-41. en realidad, para implantar
una prótesis necesitamos una resección de las superficies ar-
iicularcs, por lo que desaparecen el hueso esclerosado y el cartí-
lago lisurado. Ello lleva a la anulación de los mecanismos de pro-
ducción del dolor que comeniábamos antenomcnte. En segun-
do lugar los sistemas de fijación de la prótesis al hueso peimiteii
-
..-
la inovilización precoz, con lo que sc recuperan los movimientos
en poco tiempo, lo que permite una roiiificación muscular ace-
5 lerada y una viiclta a la actividad (social y lalmral) muy rápida.
8
c
'0
En realidad, podemos esrablecer la relación de ti.cnicas de
.. artroplastia más sofisticadas con u n tiempo de rehabilitación
.
o; más cono y en consecuencia, un menor coste (en molestias
para el paciente y en coste social) 1-0s espectaculares esfuer-
.y zos para perfeccioiiar las tecnicas se ven recompeiisados a corto
plazo por los beneficios en el paciente y en la sociedad. Aqui se
f impone una mcnralidad aiiiplia por parte de las autoridades
V>i sanitarias, ya clue jamás pueden considerarse un derroche las
gVi asignaciones para la investigación y puesra en niarcha de pro-
gramas de prevención, diagi~ósticoy tratamiento cada vez más
o solisricados Fig. 14-4. Artroplastia total de cadera
74 Trautnatologia. A. Partes Óseas

Un ejemplo sencillo es la liberación de una eso-uctura retraida Vendajes rígidos

para conseguir u n arco de modidad en una articulación. Pero
también hemos de pensar en la utilización de la capacidad esta-
bilizadora de un trasplante tendinoso en un problema de ines-
tabilidad, y en una transposición tendinomuscular en casos de
dificit motores específicos (parálisis): el niúsculo útil viene a
suplir al paralizado, y el trabalo que deja pendiente el trasplan-
tado lo hace un agonisra.
LA COLUMNA VERTEBRAL
En primer lugar, el diseiio de los miidajes iigidos (en yeso u
otros materiales) olrece más libertad a las articulaciones adya-
centes a una fractura.
Un ejemplo lrecuente es la polaina (rodilla y tobillo libres)
en fracturas de tibia, en la que incluso auronzamos la carga y en
donde observamos una m& rápida consolidación fractural, has-
ta el punto de que en el momento de retirar la inmodización
encontramos las articulaciones sin déficit de recoindo y un tono
muscular aceptable (fig. 14-51,

Otro campo importante en la cirugía orropédica es el esque-

leto axial. Si consideramos los dos principales elementos del Osteosíntesis
nquis, la cstmctura ósea (vértebras, discos intewerrebrales) y los
elementos ner\losos (médula espiual. nervios raquideos), ten- En otros casos. la estabilización de las fracturas no puede
dreinos las dos grandes gnipos de patologías quinirgicas de la hacerse con un tratamiento incnienro. Entonces se efectuará la
columna vei-rebial.Los principios generales de que habl'b CI amos osteosíntesk o fijación de fracturas mediante sistemas mecánicos.
antes son rainbikn aplicables aquí Las des\~acionesdel 1-aquis En esra situación entran en juego los múltiples y sofisticados
son tratadas con corrección dinámica (Fisioterapia. aparatos sistemas cie placas, tomillos, clavos endomedulares óseos, sis-
correctivos) i: en los casos que lo requieran, arrrodesis en posi- temas de transfixión ósea (para conseguir una reducción y fila-
ción conecta. ción externas), hasta llcgar a prótesis para la suscirución d e
De la relación de vecindad del disco incervertebral con los articulaciones cuyos componentes óseos han sufrido un daiio
ner16os raquídeos nace otra patología, la hemia diical. Exacra- vascular rrreparable y por ranro está11 condenados a la necrosis
mente se define como la hemiación del núcleo pulposo de este (p. q., las prótesis de cabeza femoral en fracturas subcapitales
disco intenrertebral que invade el espacio neural, ocasionando
síntomas neurológcos: la ciática es su expresión m B conocida
por ser la más frecuente; el dolor ciático está producido por
una imtación de la raíz nenlosa debida a la presión de la hernia.
Los traramient»s quinirgicos de esta afección van, por tanto,
encanlinados a la eliminación de este coinpromiso del espacio,
bien mediante la cxéresis de la hernia (técnicas de laminectomia)
o la exnrpación instrumentada transcutánea (nucleotomía percutá-
uea), o bien por disolución de este tejido hemal por quimionu-
cleosis (iujcción en el düco de sustancias que destmyen sus pro-
teínas componentes, provocando su digestión y, por tanto, una dü-
minución de volumen, con lo que cesa la causa de la irritación).

Otro amplio campo de actuación será el de los pacientes con

u n aparato locomotor normal que se ha Listo alterado brusca-
mente por u n traumatismo Los iiesgos de la velocidad en el
transporte de personas, los depones y la actividad laboral por un
lado, y, por o r o , la mayor longevidad de la población que con-
tribuye a aumentar el número de individuos en edad de riesgo
de fracturas espontáneas hacen de la traumatologia una espe-
cialidad fundamental.
La terapéutica traumatológica se mueve entonces entre dos
aspectos: el reposo en posición correcta y la movlidad precoz.
Se sabe que el reposo de un trauinatizado en posición conecta
durante el tiempo apropiado conduce a la curación. El caso
más sencillo es la inmovilización de una fractura con un venda-
je rígido. También es cierto que la movilidad precoz resulta
beneficiosa e imprescindible para la recuperación. Las técnicas
de cimgia traumatológica deberán buscar ambas ventqas. Fig. 14-5. Polaina de yeso

desplazadas, con la ventaja de una sustiiuci6n artic~ilarinine-
diata y la posibilidad de reanudar la marcha rápidamente,
ambos ractores ran iiri~iorcaiitesen la recuperación de persorias
de edad avanzada).
Podriamos seguir hablando de innun~erablestécnicac en ciru-
gia ortopédica y traumatología porque en esre campo la innova-
ción es constante: injertos óseos vasculariiados, trasplantes de
tejidos hoin6logos, au~ólogosy heterólogos (para los que ya
Técnicas qururgicas en cirugia ortopedca y traumatologia 75
esrán funcionando bancos de relidos), e implantes de celulas
cultivadas (sobre todo de cartilago).
No ohsrante, en esencia estamos hablando de lo mismo que
se planteaba en el siglo mii, el «arte de raddrizzamenton. Biolo-
gia, biotecnologia, biomecánica, e incluso ciencias sociales al
servicio del «arte» más noble: el que se dirige al hombre que
sufre, p o n i h i o l o en cl camino de la curación y de la inserción,
nuevamente, como micmbro útil en la sociedad.
 Capitulo 13

Generalidades de las fracturas

Por fractura se entiende la solucióii de continuidad que se
produce en un hueso cuando la luerra aplicada sobre tl es supe-
rior a su clasriciclad.
MECANISMO
Los mecanismos que puedeii dar lugar a una fractura son de
dos tipos, directos o indirectos. En los primeros, el hueso es
golpeado por un ohjeio o bien el hueso golpea sobre una super-
ficie dura (p. ej., en una caída), produciéndose la iractura en el
mismo lugar en e1 que se recibió el traumatismo. Fn el caso dc
los mecanismos indirectos, el hueso es sometido a una fuerra
de torsión 0 aiigulación, resultarido fracturado en el lugar dondc
se acumularon m& tensiones o donde el hueso presentaba una
mavor debilidad.
En la bibliografía consulidda p a n la rcaliración de los capítu-
los refcndos a las fracturas hemos ericontrado diversas ionnas de
clasiiicación, según se atienda a la localizacióri, a la morblogia, a
la estabilidad o a la disposición de los Iragmentos El criterio
para escoger un tipo de clasiiicación u otro se ha realizado en
función de los intereses dc los fisioterapeutas a la hora de plani-
ficar sus ohjeiivos.
Los datos de interes se detallan a continuación
Diagnóstico principal. Es el diagnóstico del tipo, locali-
zación y gravedad de la fractura, haciendo reicrencia rambién
al tratamiento por el que se ha optado. Además, debemos
toiiiar nora de on-as patologias que pudieran intedcnr en el pro-
ceso que nos ocupa.
Medicación. Se referirá ranto a la que estt relacionada con
la paroiogia trauinática como a otras que se pudieran tomar de
forma habitual
Estado clínico. Averiguar el estado clínico es importante ya
que condicioriará la planificación de nuestro tratamiento Los
datos de particular interés son la fiebre y el dolor (al conrimindi-
car la modizacióii del paciente), y la hemoglobina y el heinaró-
crito (debido a la perdida hemática que se produce en el mismo
traumatismo o en la iiitei-vencióii el paciente podría marearse
por falta de oxígeno, al ser la hemoglobina su rransportador en
san&
Balance de la musculatura. Se hará el balance de la inuscu-
latura implicada cn cl traumatismo.
Estudio de la amplitud articular. Se estudiarán todos los
mo>lmientos de las articulaciones próximas al toco de fractura.
ranto de forma activa como pasiva.

a
-
VALORACIÓN Estudio articular. Se observará si la fractui-a presenta ede-
m ma. inflamación, puntos dolorosos o ruidos llamativos.
5 Debemos destacar la imporrancia de realizar una valoracióii
detallada antes de iniciar cualquier traiamiento, ya que su elica-
'0 Comparar el lado afectado con el sano. Se comparari la
. cia está relacionada con la información que poseamos del
ortremidad afectada con la sana, que será nuestra referencia
o pacienre.
2
E Nunca el orceso de trabajo puede justificar no realizar esra
valoración. Es preferible que el primer día sólo citemos al Analizar las deformidades, los relieves arioimales y las pos-
& l~acientepara la recogda de datos; con ello no perderemos uri turas iiiconecras.
2 día de traixjo efectivo sino que, al estar mgor informados, cl tra-
2 tamieriro resultará más perlilado y provechoso. Buscar puntos o zonas dolorosas. Se localizarán las zonas
i de dolor y su posible inadiación
gm Los ti-atainieritos estandarizados y nitinanos, además de ofre-
cer pocos incentivos a los fisiotcrapeutas, resultan largos, costo-
0 sos e insuficientes para los pacientes. Detectar los movimientos y actitudes compensatonas.
67
68 Traumatologia. A.Partes óseas
Explorar las partes blandas de la zona. Se observarán el
iipo de cicatriz, las coiitracturas aiirilílgicas. los hcmatomas, las
jnJ'eccioncs y las fístulas.
Consultar la radiología. Es de gran interés para nosotros
seguir la evolució11 de la fractura, su p x m s o de consolidación.
También importa mrnprc~l~ar la estabilidad y la localización de
los medios de fijacibn.
Balance funcional. Nos ofrecerá una idea de la capacidad
del paciente para llevar a cabo las ~aciivjdadesdc la vi& diaria».
Otros datos de interés. Como complemeiiro a la hola de
valoración es importante recoger una sene de datos que nos si-
tímn en el entorno ciei paciente ynns ayudan a planificar los obje-
tivos ijnales de n u m r o rraraniienro Algunos de esos datos son
la edad. los anrecederites patológjcos y hmiliares, la prolesi6n, las
aficiones, los deportcs quc practica, el tipo dc 7lvienda o la capa-
cidad dc dcsplazaiiiiciito antcs del traumatismo; tambien cs
iinportantc infoimamos de si prccisaiiia ayudas deanibulatorias
antenomente, con q~iiCnvive y la capacidad de estos hmiliares
para ayudar al pacwnte. No tendrá Ia misma demanda una per-
sona sedentaria que otrü activa. La edad y el apoyo familiar tam-
bien variarin las exyecracuvas cle recuperación del pacienre.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA CONSOLIDACI~N ÓSEA
Tipo de hueso. La consohdacióii en el hueso esponjoso es
mucho más rápida que en el hueso cortical; igualmente, los hue-
sos anchos se consoljdan antes que los largos.
Edad. En los niños la consolidación es más rápida quc en
los adulrris.
Separación de los fragmentos. Si ésta es excesim no per-
niitc la organización del hematoma fracturario
Interposición de partes blandas. En el foco de fi-actura
p d c n jnterpoixi-se ditercncrs tejidiis: como el ~musculdt-&m,
t.\iiientemeilte, supone un obstáculo mcchico.
Tabla 13-1. Factores locales que influyen en la osteogénesis
Positiva
Fuerzas de compresión Dentro de los límites fisioIógicos
Circulación disminuida
i í-
Inflamación
Distrofia simpaticorrefleja
Sobrecarga por tracción
Alteración circulatoria. Para la iunción osteoghica tic1
hc~natomafracturario sc precisa una h~ienairrigación. 5011 cau-
sas de alteración circulaioria la afeclación de los vasos en el pro-
pio i.raurnarisriio,la inllamación y la inacti\&d. En la inllama-
ion sc produce una hiperemia congesriva, lo que drficulta la
1i-npci6n normal en la zona; 1ü inactividad, por su parte, tieni:
cnirio consecuencia un enlentecimiento de la circulación al
iit'sapxeccr el efecto de bombeo que geriemn los movirnienms.
Infección por cuerpos extrafios (placas, alambres, ioinillos,
erc ). Aunquc scaii los causantes de la infección y rctraseii las
Cases de concoli~laci6i1,no sc suclcn rctiriir hasta que Id madu-
ración del callo iiseo ofr-ezca ciertas garantías de esiabilidad.
Estabilidad del loco. La inovílidaci de la rracrrira (hcrza dc
cizallainieiito) djflculta la irrigación del hematoma lracrurario y
por tanto La coiisolidación (tabla 13-1).
Consolidación lenta. La fractura tarda mis iiempo de lo
Iial-iitualen consolidarse. pcro pasa por todas las fases de recons-
trucción ósea.
Ausencia de consolidación. Se observan cambios radioló-
gicos que indican la necesiciad de un cambio teraphtico, ya
quc, de lo contrario, la fractura no se consolidaría. Podemos
encontrar dos tipos de esiancamiento, hiperrrófca y arrófico. En
la fractura hiperrr-ÓJca los cxtremos óseos cstrin ensanchados,
preseiican esclcrnsis y se aprecia la línea de fractura que dcja ver
la brecha rellena de iejido fibroso y cartilaginoso. E n la fractura
atroficu n o se aprecian signos de activiciacl en la I'racttira, los
extrem«s óseos son cstrcchos, redniideados, osteciporóticos y
lrec iier-itemeii~cavascutcircs.
La ciuración cic 13s rases de reconstrucc~ón6sea n o es igual
para todos los huesos. Es importante conocer los plazos norma-
les de cada uno de ellos antes de escablccer un criterio tic con-
solidacidn lenta o ausencia de la misma. Así, en la cxtremidacl
supenoz la clavícula tarrh alrededor de un mes: en el húmero, si
la fractura es del cucllo un mcs, y si es de 121 diáíisis entre mes y
medio y 2 meses; el cúbii.ci y cl rciciio enrre 2 y 3 meses; la frac-
tura de Colles entre u n mes y mes y medio; el escafoides enire
Negativa
Sobrecarga excesiva
Hiperemia conge~tiva
Circulación I ~ l r
Atonía muscular
Disolución de las sales de calcio
Degradación de a masa ósea
Disminución de la corriente sanguínea

2 y 3 [mesesy, finalineiiie, los meracarpianos y las Ialanges alrz-
dedor de un mes.
En la cxtremidad inierioi cl f i m u r entre 3 y 4 iincses; la
róiula enrre un mes y mes ). mrdio, la tibia y el pcroné entrc 3 y
4 meses; el calcánen alrcdcdor de 2 ~iiescs;y los metararsianos
y ias Falanges menos de u11 mes.
TRATAMIENTO
Las fracturas pueden ser tratadas de lorina conservadora o
qui~úrgica,y tanto una lornia come la otra prcseiitan veniajas e
inconuenienles.
Consideraciones sobre el tratamiento conservador
En líneas geiicralcs se pucde alirmar que este u-~tarnicntoestá
indicado cn los siguieliies casos.
- Cuaiidc con estc in6todo scan prct~siblcsbucnos rcsulrados.
- Eu los pacienies que presenten mal estado gciieral, es decir,
que probablemente n« soportarkan una intcrvencióri qui-
nírgica.
- En los niños. excepto eii algunas fi-acturas articulares c~
periarricularcs.
- - Si emsteri dificultades para el empleo de auestesia.
Complicaciones del tratamiento conservador
Fsras coiiiplicaciones son consecuencia de la más o iiieiioi
prolongada inmovilización que exigen los métndos conservado^
i-cs. Son de destacar la arrofia inuscular, la atrofia ósea. la retrac-
ción ligamentosa. la retracción capsulal: la iigidcr arUcular y 105
problemas de rct«rno circular«~io.
Consideraciones sobre el tratamiento quirúrgico
iste suele estar indicado en los casos siguienics:
- Cuando se requiera una calidad de re<luccióny fijación quc
no se conseguiiiaii con el traramienro conseiiador
- Si hay interposición de partes blandas en el roco de fractura
5 - En caso de persistir I
ri iriala posición de los fragmeiiros Ira:
8 Recuperar la tunci<inpara clue el pacienre pueda vol\,er a sus
=
'0
la reducción
- En algunas frac~uias abiertas.
.c
2 - Cuando se considere importante la movilización precoz pan
3
6 maniener el buen estado genel-al del pricicnte.
;
L
8
Generadades de a s fracturas 69
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
.
L.1' s. ~omplicacioiies
que aparecen más frecuentemenlc son la
infección ~eneralineiitelocalizada) y el rromboemholismo pul-
iiloi~ax
ventajas de la intervención quirúrgica
sobre los métodos conservadores
La más importante es la inwprraciói jÍuiicional precoz, es decir,
la posibilidad de hacer ejercicios activos en el postoperatoric
inmediato. Esro facilita la pi-cvcnciiin de todas las complicacio-
nes que cnuiiierábainos cii los in6rodos conscndol-es como
consecuencia de la rnrnovilirlad.
Los moviinic~itosactivos manrienen el tono muscular, Fdcili-
tan la ahsoi-cih del calcio, favorecen la reabsorción del edema, y
estimulan la circulación local y general.
Si se permite la carga, esra fuerza de compresióii favorece la
consolidación y se convierre en un factor osteogiriico. Debemos
recordar que la i~itervciicióiiquirúrgica «hece muchas vcces
estabilidad para el ejei-ciclo,pero no para la carga.
Se e\"tarán los rn«iiinientos de cuallaniienio y angulación, ya
que pueden originar problenias de corisohdación. TambiCn se ha
demostrado que síntesis demasiado rigidas, con una fuerza de
compresicin excesiva. podnan generar csros lmhlcuias.
Desventajas de la intervención quirúrgica
sobre los métodos conservadores
F1 ucmpo de cx~osicióiianesrisica es inás prolongado que en
el tratamicnio conservador. Por otro lado, el coste ecoiiómico es
más elcvado, tanto por la especialiración dcl pei-sonal como por
la posible iieccsidad de rsiancia en un cenu-o sanirano Este úlri-
mo factor riende a ser cada día mcnos importante debido al uso
de aiiestésicos y iécnicas quinirgicas menos agresivas que dismi-
nuyen o hacen innecesaria la pcmriiicncia en los hospitales.
OBJETIVOS
Los oblerivos generales que nos planteamos ante un paciente
con fractiii-aspueden resumirse en esras ri-es consignas:
- Lograr uua buena consolidación ósea, sin deformidades.
-
actidades lo aiircs posilde.
- Enseñar al paciente a usar las suplencias naturales o artili-
ciales en caso de secuelas irrevei-siblcs.
 Capitulo 12
Infecciones
M.=R. Serra Gabriel
Flabitualmente los pacientes aiectados de infecciones locales
no acuden al fisioterapeura para ser tratados; no obstante, éste
dehe ser capaz de reconocer los signos de infección para n o
movilizar al enfermo y remitirlo al médico para que aplique el
tratamiento oportuno.
Por otra parte, se tendrá siempre en cuenra la patologia de base
del paciente ya que. por ejemplo, en un diabético un foninculo
puede ser recidivante ); a la inversa, la evolución de un h ú n c u -
lo a un ántrax puede agravar la diahetrs, llegando incluso a con-
dicionar la aparición de coma.
Por tanto, es necesario poder dereciar la infección en los pri-
meros estadios. a ia vez que será una medida imprescindible de
pnidencia no modizar al paciente y aplicar cijoterapia a la espe-
ra de actuación médica.
SEPTICEMIA O SEPSIS
Es una inlección general producida por gérmenes piógenos.
Éstos son lanzados al torrente circulatofio de Iorma coiitinua
desde el foco de sepsis, y pueden localizarse en arteriolas o capi-
lares (procluci6ndose Cmbolos de fibrina) o fluir con la comenre
sanguínea &seminando el proceso.
FI estado gcneral del paciente es malo: suele presentar esca-
lofrios seguidos de fiebrc alta, por lo que rcquicre traramiento
médico adecuado. tanro para el estado general como para mejo-
rar y evitar los problemas locales en el foco séptico, o los pro-
ducidos por las embolias y las alteraciones dc los procesos de
coagulación de la sangre (se han dado casos de pacientes que
..ti
4 han desarrollado necrosis distales de las cxtremidadcs).
El papel del fisioterapeuta consistirá básicamente en oiientar
2
..g
los cambios posturales del sujeto y vigilar la bucna posicióii de
W
-
las extremidades, ya que en la recuperación del estado general
b del paciente desempeñará un papel decisivo la iuncionalidad
i
5 que pueda olrecer un cueiTo al que se ha mantenido cn una
a actitud conecta, entando retracciones y rigideces, con pies capa-
& ces de mantener una postura plantigrada y manos que han coii-
servado su arco paliuar.
?
o> Fn la actualidad el fisioterapeuia presta tanihién sus ser\?-
i
8 cios en las unidades de cuidados intensivos, quc es donde
cc
suelen pasar los pacientes las primeras fases de gravedad, revi-
o sando el control postural, mejorándolo si cabe, y ofreciendo
recursos como pueda ser la aplicación de férulas pasivas man-
tenedoras de posturas correctoras, sobre todo para las manos
y los pies.
Ei fisioterapeuta rambiin deberá evirar el uso indiscnminaclo
y permanente de almohadas que favorezcan las rctracciones y
rigideces, y movilirará pasivamente siempre que no exisran con-
traindicaciones. Todo esto hari que se conserve el bueii estado
arricular de manera que cuando el paciente se recupere, pueda
utilizar sus articulaciones sin restiicciones.
1.a osteomieliiis es un cuadro inieccioso resultante de la ins-
talación de agentes patógenos e11 el hueso y en la médula ósea.
Puede ser aguda o crónica.
La osteomielitis aguda, en todas sus modalidades (Iiematóge-
na del adolescen~e,supurante o crónica traumática), requiere de
una actuación restringida por parte del fisioterapeuta; es decir,
clue no será conveniente movilizar al paciente (1201otro lado bajo
tratamiento médico para combatir la infección) con el objetivo
de evivar la diseminación del cuadro. Coino medida fundameii-
tal el iisioterapeura velará por la buena alineación articular y s r
dedicará a momlizar acti\~ameiitelas articulaciones libres, ade-
más de las quc puedan ofrecer alguna suplencia.
1a. osteomieliiis crónica es un caso de evolución tórpida y
recidimnte durante afios. Tanto es asi que muchos pacientes no
se curan a pesar de pasar repetidas veces por el quirófano para la
limpieza dcl foco séptico, y de que se les practiquen injertos y
curas; incluso llegan a solicitar de manera voluntana la íimputb
cióii cicl miembro. Cuando esre enfermo llega al iisioterapcura
p u d e adoprar dos posturas características. por un lado, el
paciente puede estar muy abatido peiisando en que no se ha
podido solucionar el proceso y al final de muchas pen;ilidades
ha lxrdido el miembro afectado; por otro lado, el pacienrc mve
csra resolución del cuadro como una liberación, con una euioria
clue tampoco es real. En ambos casos la labor del fisioicrapcuta
(además de los aspectos técnicos inherentes al caso) s e d conse-
guir centl-ar al paciente en una realidad posiriva y con futuro. ya
clue sólo de esta forma conseguirá una aceptación real del pro-
ceso por parte de1 mismo y una colaboración completa con el
fisioierapeuia en el tratamiento.
64 patología general

TUBERCULOSIS ÓSEA

Esie tipo de iuberculosis se produce poi-el aseiiiamieiito del

bacilo dc Koch cn los huesos.
C u ~ n d oel proceso afecta a la columna vertebrel se deiiomina
mal d i Pott y es donde remire mayor iniportancin por las lesimies
cine ongina. El disco intuvenebral sc alma prccozniente. presen-
tando una nnagen radiológica de desriucción con 121 parricipacióri
de los discos veciiios; esta Iesióii es más manifiesta en la parte ame-
i-ior dc ahila cifosis secundaria. Pucdc abdicar vanas localiziciones,
y a inenudo se desarrollan abscesos que si se vaciaii en el músculo
pueden fistulizarse (es el caso de la región lumhar en la que se afec-
tan la fosa iliaca y el músculo ps»as). 0 incluso pueden co~iipiiniir
la medula espina1 y desencadenar así una parapl+ (fig. 12- 1).
Fl diagnóstico temprano cs muy iinporrante, raiiio como la
iiisrauración inmcdiaia dcl t~.aramienrooportuno, ya sca coiiser-
vador o qninirgico, y siemp1.e con una hase antihiótica adecuada.
Uno de los objetivos dcl rrarainienro es minimizar la cleiorini-
dad de la columiia (con sus típicas imAgenes de ciiosis angula-
das), ya clue isra a f m a siempre a la nindidad y a la dinámica de
la caja torácica, coi1 10 cual, Iógicainenie, se alrei-a la capacidad
vira1 del individuo
Después de finaluar el periodo de inmo\dización cn cama, los
pacientes siguen llevando un corsé duranre mucho tiempo para
con-ep-o mantener la columna vertebral en buena posicióii. &tos
coirés sc adapta11y varían según 1a región a iiiinovilirar y corregir
El papel del fisiotei-apeuracon esros pacientes variará en fun-
ción de las erapas por las que &tos \ q m i pasarido, quc en gene- Fig. 12.2. Ortesis para pacientes afectados de mal de Pott
ral serán las siguieiires.

Período de inmovilización en cama. Se realizarán ejerci

cios respiratorios; se iniciarán las inodizaciones de las extremi-
dades superiores e inicriores pero dc una en una, para no inom-
iizai-la coi~lniiia.Se ejecutarán ejercicios isonléil-lcos de pala-
vertebrales, abdominales y glúteos.

Bipedestación y reentreno para l a marcha. E1 pacieiire

estar5 pimlsio de 1a orresis adecuada, y se le enseiiará cómo
ponerse y sacarse el corsé (k.12-21

Tonificación general y específica. Sc realzará en la inuscw

larura del ti-onco y de las c.xrreinidades.

Ejercicios respiratorios.
Prograniación de rce~it~enoui esJuriio.
Pro@-alnaciónde mradu drl c m i .
Control y prevencidn de dectíbiius Fn caso de inmovilización
muy prolongada.

Seguimiento durante u n tiempo prolongado. En el caso

de que el paciente sea nilio se hará un seguimiento proloiigado,
ya que al ser un indinduo en período de crecimiento la defoi-
midad puede \miar y agravarse.

Ortesis vertebrales. Suelen llevar almohadillas dispues-

tas puntualmente . para presionar
-
la deformidad de manera
Fig. 12-1. Absceso lumbar póttico. especifica.
 Capítulo 11
Úlceras, cicatrices y quemaduras
M . R.~ Serra Gabriel
El mejor tratamiento de cite tipo de alecciiiii es la yrofiluxis.
Para llevar a cabo una buena prevención es preciso conocer qué
pacientes pueden desarrollar las úlceras:
- Pacienrcs con un largo peiiodo de eiicaniamiento
- P~cienresingesados en la UCI.
- Pacientes de edad avanza~ia.
- Pacientes con alcciaciiin ~ieurológicagrave.
- Pacientes portadores de apararos ortopGdicos.
- Pacienics con amputaciones
- Pacientes hipei-tensos con cdcmas clistalcs.
- Pacientes con vanccs
Unos y orros se agrupan entrc si y las patologias se suman,
lo que favorece la alpanción de las úlcci-as.
híi pues. serán los pacientes con una escasd o nula movilidacl
volunmria y con largos períodos de encamamiento los susceptibles
de rccihii-las medidas pi-ofilácticai.que se clescnbeii a coniinuacióii
Profilaxis
La prevención de las úlceras se rcalirará siguiendo las siguien-
tes indic~ u.' o n e s :
O Fig. 11.1. Almohadas para el mantenimiento de posiciones correctas en el paciente encamado.
- Se caiiibiai-á la postura cada 2 Iioras en ires deciil?itus Oaie-
ral derecho, lareral izquierdo y supino)
- Sc protegerin las zonas que más presión reciban.
- Se inlsará la piel en cada cambio postural.
- Ésra se Iriccionará con cremas hidraiantes, con lo que se
favorecerá la circulaciói~.y se nutriri y elastilicara la picl.
- Tamhi61i se limpiar6 escrupulosamente.
- Se usarán rodos los almohadones necesarios para colocar,
protegery Iilai. (iig. 11-1);riomalmenie serán una alinohada
que mantiene el brezo algo ahducido, una almohada que
maniiene acolchado cl contacto de las roclillas entre sí. una
almohada entre los ii~aliolosy una almohada costal pa12 Llar
la posición.
Cuando el paciente este en decúhiio supino se protegerán
cspecialmentc los talones.
Si todo esto no fucra suiiciente o cl periodo de encamamien-
ro se prolongase, colocahnos un colchón ncurnirico o un col-
chón elCctnco que lucra cambiando por si mismo las presiones,
o hicn un colchón de agua que al mis miiiimo iuovimicnto
variará Vas áreas dc presidn.
Todos cstos pacientes desarrollan la úlcera tras un periodo
de presióii que desemboca en una isquemia; pues hicn. el mis-
mo iactor dcsencadenante lo encontramos en pacientes porta-
dores de aparatos ortopédicos, los cuales en sus diversas iacetas
58 Patología general
o principios de actuación como correctores o mantenedores
~irbenqrrcer unas fuerzas de presión y contrapresión para resul-
rar efectivos. No obstante, el aparato en cuestión jamás dehe
provocar Una úlcera, por lo que se controlará periódicamente y
se instiuirá al paciente en cómo usarlo, cómo proteger la piel
y cómo adaptarse progresivamente al mismo.
Tanto en el caso de la aplicación de ortesis como en el caso de
la aplicación de prótesis, encontramos miembios riidiiu~iidosy
con cierto grado de isquemia. Por tanto, hemos de actuar con
cautela si queremos evitar úlceras, ya que adcmás de ser un
problema por si mismas, obligan al paciente a prescindir de su
ortesis o prótesis hasta su toral curación. Por tanto, se instaura-
rá una pauta de adaptación y un uso progresivo, conrrolando
cuidadosamente las reacciones de la piel.
Tanto 10s pacientes hipertensos como los varicosos deben
usar medias elásucas compresivas -si el edema es ligero- o
vendajes eiásticos si precisan de mayor comprrsión. Sin einbar-
go, "ste la tendencia en estos pacientes a supnmir los vendajes
y media': en id época estival, lo cual deberemos evitar siempre
que sea posible, ya que durante el verano miste un alto nesgo
vascular y, además, se producen edematizaciones con más [re-
cuencia, lo que contubuye al riesgo de ulceración.
Antes de que se produzca una úlcera debemos intentar que
remita el edema; uno de los mitodos más usados es el masaje-
drenee evucuadou, que se realizará una o dos veces al dia, cui-
dándose la buena elasticidad e hidratación de la piel, por lo clue
no es aconsqable el uso de polvos de talco, pero sí el de una cre-
ma hidratante que el Iisioterapeuta pondrá en sus manos.
Maniobras de un masaje-drenaje evacuador venoso
El íisioterapeuta debe tener muy presente no qercer presión
con la punta de los dedos sino con roda la inaiio, como si fuera
una masa, utilizando principalmente ia palma y el ralón de la
misma.
El paciente esrará colocado en decúbito s u p o con la exrre-
midad akctada en posición elevada (fig 11-2). El masale se ini-
ciará en la planta del ppie con los pases evacuadores. que serán de
dos tipos: uno longitudinal, presionando con el talón de la
mano, potro transverso en dirección a la cara interna del pie
electuado con los dedos unidos y traccionados por la ilexión
meracarpotalángica; la fuerza de presión y tracción debe ser tal
que al retirar la mano suene en la misma un ligero chasquido.
Fig. 11-2. Maniobras de masaje-drenaje evacuador venoso
El pase siguiente saldrá en posición transversa por la cara
interna del pie para continuar por la cara interna de la pantom-
Ila, siguiendo hasta la rodilla; sc utilizará roda la mano, la cual se
procurará que esté perfectamente adaptada a la piel del pacien-
[e. Seguidamente se actuará con las 2 manos desde el pie por
ambos lados, y posteriormente en pases evacuadores muy largos
y completos hasta la rodilla. Se terminará con el efleuiage de la
cara intema de toda la extremidad
E1 tiempo mínimo del masaje será de 1 5 minutos, y cada
uno de los pases deberá repetirse varias veces
El resultado que se obtiene es bueno, pero a veccs difícil de
mantener si el mecanismo de bombeo venoso no actúa de rorma
conveniente. En consecuencia. será necesario instaurar una pau-
ta de ejercicios de tonificación de la musculatura del pie y la
pantorrilla, y de la pierna en general; algunos de ellos se harán
en declive y sin gravedad. y otros en carga.
Tratamiento de la escara
Si todas nuestras maniobras fracasan y se produce una escaru,
o bien recibimos a un paciente que no ha sido traiado, pero
que ya presenta una. procederemos a su reducción y curación
Pai-a ello efecr~iamnosun masale alrededor de la henda con el
fin de provocar una hiperemia que revitdice la zona. El tisiore-
rapeura usará guantes estériles para masajear direcrameiite la
herida; otras veces aplicará el masaje en el borde de la misma
con un cubito de hielo para conseguir una mayor hiperemia.
También es útil la aplicación de rayos ultravioleta por su poder
cicatizame y bactericida.
Si el tratamiento surge efecto veremos que la escara se va
reduciendo de tamaño, pei-o si no hay mejoiia deherá piantearse
una intervención m& actiia y agresiva, acción que corresponde
al cirujano.
Tratamiento de las úlceras varicosas
Una vez más el primer objetivo debe ser la prevención, para la
cual considei-aremos todos los mitodos anteriormente expues-
tos, incluyendo ia cimgía. Yo obstante, si se producen las úlce-
ras, lógicamente se adoptarán las niedidas encaminadas a su
reducciún.
Técnicas
Se realizará u n masaje centripcto prof~~iicloy evacuador
en posición declive, acompafiado de u n trabajo muscular sis-
ieináiico (hg. 11.3). Se masajearári todos los tejidos circun-
dantes a la úlcera mediante maniobras de vibración y pre-
sión; tarnbiiii se procederá al despegamiento curáneo de los
bordes de la úlcera mediante movilizaciones punriformes, y
se tenderá a disminuir las posibles induraciones. Después
de cada sesión se limpiará la zona escrupulosamente y con
cuidado, y una vez limpia se curará y vcndará de Forma com-
preswa.

Fig. 11-3. Maniobras de masaje-drenajeevacuador venoso
Masaje d e Bisgaard
Se clasifica en dos cipos, local (que se aplica en los bordes y
en la zona próxin-ia a ia úlcera) y generalizado (que se efectúa en
toda la u<tremidad infcnor afectada)
El tipo li!cal es u n masaje de fricción que se realiza con los
dedos índice y medio o con los dos pulgares. Se aphca de f a m a
circular y apretando un poco s e g ú n la tolerancia del pacien-
te- para reblandecer la zona indurada y así ayudar a movilizar y
desplazar la úlcera.
El masaje generalizado se inicia con un eJm!mge suave en toda
la cxtremidad que va aumentando en profundidad para favore-
cer el drenaje y reducir el edema; se presra especial atención a
la planta del pie, al tendón de Aquiles y a la zona maleolar.
CICATRICES
Cualquier agente externo que provoque una herida de la piel
y que alcance, por lo menos, el cuerpo papilar de Malpighi deja
.ti
una cicatriz visible. Ésta está constituida siempre por tejido con-
: juntrvo con reparación epidéimica superficial.
8
E
c Hay dos clases de cicatrices: las lineales y las wciosas. Las
. cicatiices lineales son estéticas, lisas y sumes; no están adheridas
ni son duras, y están discretamente pign~entadas.Las cicatnces
. viciosas pueden ser hiperrróticas (duras y retráctiles) o atróficas
g Cadhendas a planos profundos).
8
o
LL
2i Problemas cicatriciales
o
m
Los problemas cicatnciales con que nos podemos encontrar
o son los siguientes:
Ulceras, ccatrces y quemaduras 59
- Cicatrices retráctiles, que pueden dar lugar a impotencia
funcional
- Cicatrices sineqnias, casi siempre debidas a quemaduras y
a la no adopción de posturas conectas antibndas.
- Ulceras, generalmente en hendas pl-ofundas.
- Degeneración neoplásica, que suele aparecer en cicatrices
debidas a quemaduras.
- Queloides, ilue es necesario diferenciar de las cicarrices
hipertróficas; el queloide es rosado, no retráctil, presenta
un relieve de 0 , i a 1 cm, no se adhiere a la profundidad y
es poco doloroso pero sí anriesrético. Si se cxtirpa puede
aparecer otro de mayor tamaño
- Cicatrices dolorosas, que se deben a la imtación de fihras
nerviosas englobadas en la cicatriz.
Podemos deducir, pues, que para el lisioterapeuta los proble-
mas básicos que genera una cicat~izson la limitación del arco de
movimiento, la imporencia funcional, la adherencia a los pla-
nos profundos subyacentes, el dolor y el relleve antiestérico.
Profilaxis
La prevención se realizai-á mediante.
- Posturas funcionales de los miembros afectados con heridas
o quemaduras que sabemos van a dar lugar a cicatrices al
final del proceso de resolución.
- Aplicación de ortesis adecuadas que faciliten cl inanreni-
miento funcional articular, sobre todo en manos y pies, exis-
ten materiales plásticos en ortopedia que puedeii ser lavados
(y estedizados incluso) en caso de ser nececario (fig 11-41
Tratamiento
Se aplicarán vendajes y enfundados elásticos que con su pre-
sión contribuirán a que las cicatrices mantengan su buena forma
y no aumenten de grosor.
El hsioterapeuta efectuará también masaje propio de cicatrices
cuando éstas e s t h bien coiistituidas. Esre masaje será de dos
tipos: primero cn los alrededores y de forma centripeta, y des-
pués directamente en la cicatriz; para aplicarlo el fisioterapeuta
usará 2 dedos, el anular y el medio, de tal forma que con la pre-
Fig. 11-4. Ortesis de plástico lavable.
60 Patología general
sión ejercida en círculos pueda momlizar la cicatriz y los planos
subyacentes. Se facilitará el masaje con una sustancia grasa; las
mis ac«nsejal>lespor su buena penetración y elactiiicación de la
piel son el aceite de oliva, el aceite de coco y la lanoliiia.
Otras medidas a adoptar son la aplicación de ultrasoiiidos y
comentes inrerirreiicialesen caso de dolor modizaciones articu-
lares suaves y terapia manual.
QUEMADURAS
ILas quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por
la acción del calor, y su intensidad dependerá de la temperaiu-
ra, del tiempo de contacto y del estado de la piel. TambiCn serán
factores a tener en cuenta su etiologia, su extensión, su profun-
didad y su topografía (fig 11.5).
En los pacientes quemados, Ias acciones médicas irán enca-
minada a la reanimacióii, en pnmer lugar, a la escisión quirúr-
gca y prcparacióii al injerto, a la i-ealizacióndel mismo, al segui-
miento en el peiíodo postinjerto y, iinalmente, al balance fun-
cional y estérico, y a la wloración de las secuelas.
Tratamiento
El rraramienio de fisiotei-apiairá variando sus objeiivos según
la fase del proceso de recuperación en la que se encuentre el
paciente. Fundamentaliiiente difcrenciai-einos si se trata de un
gran qucmado. o bieii ias quemaduras son solamente locales y.
por tanto, iiiterfiercn una funcionalidad concreta.
Fig.11-5. Topografía de extensión de las cluemaduras
Primera fase
Corresponde a la fase de reanimaci6n médica en la que el
objerivo principal es salvar lu vidu al purienie. Aquí el fisiotera-
peuia tendrá como única misión la vigilanriu zobi-e posiciuiirs
cnrrctas y en cuanto sea posible, el inicio de las movilizacio-
nes, que el paciente tenderá a emtar a causa del dolor,
Hay diferencias esenciales según se trate de un adulto o de un
niño; el niño no suele hacer rigideces articulares, mientras que el
adulto si, por lo que nos vemos en la necesidad de variar el ángu-
lo de posición articular rrecuentemente, aunque a veces es diií-
cil. de rodos inodos, prevenir las bndas cicatriciales.
Segunda y tercera fases
La escisión quirúrgica y la preparación para el injerto son
muchas veces simultáneas, aunque en otros casos se alternan
En cualquier caso; se van solucionando zonas progresivamente
hasta la recuperacióii de una superficie de piel sana.
El fisiotei-apeuta también irá variando sus objerivos según la
necesidad. En el período preinlerlo se movilizará la zona en lo
posible, intentando mantener al mjxiino los recorridos articula-
res. Sin embargo, duraiite el período de iyeutu se paralizará el
rratamiento modizador en aquella zona.
cuarta fase
En el período postinjerto se 'gilarin las posturas viciosas,
las cicatrices hipertróficas, las retracciones aponeuróticas y las
retracciones musculares, prestándose una especial atencióii a

las regicnes cjue mayor atención precisan como son el cuello, las
axilas. Lis ingles, los codos y 1% rodillas.
En estas primeras cuari-o rases del proceso, el traramiento de
fisioterapia se hará dos veces al día.
Finalmente, las últimas etapas de areiición al pacienre que-
mado correspondei-án al balance funcional 1- estélico y a la valo-
raciiin de las secuelas, que permitirdn ofiiccrle soluciones palia-
tiva:, y coinsejos ~ Y ' s uvida futura.
Las ortesis en los pacientes con quemaduras
Las orresis resulran de gran ayuda en la recuperaci6ii funcio-
nal de estos pacientes. y su naturalera variará cle esrática a cii&
mica según la progrzsión del tratamiento. Las ortesis se retirarán
o se readaptarán er caso de mucho dolor. F i n detcnoro senso-
iial o infección.
Indicaciones
Las orresis est6n indicadas en la prevención de las defonnida-
des, en el mantenimiento de posiciones coi-rectas postinjerto. en
la protección de esriuciuras superiiciales y en la prcvencióii de
contracturas.
Material
Las ortesis están realiradas con material tcmoplástico, lo que
peiiiiite que sea el propio fisiorerapeura el que las confeccione,
realizando su ajuste y adaptación med~antcla comprobación y
recriiicaiión (en caso necesaiio) diarias.
Posturas para la prevención de bridas cicatriciales
(paciente encamado)
Cuello (fig. 11-6):la cabeza en ligera hiperextensión y el
brazo a lo largo del cuerpo estirando los trapecios.
Tórax una ligera liiperextensión del tórax mantenida por una
almoliadilla central.
Tronco: independientemente del decúlito. se intenta<aman-
tenerlo lo más i-ccto posible.
Fig. 11-6. Postura preventiva de a región ceivical.
úlceras. cicatrces v auemaduras 61
Extremidades superiores:
- Axila, abducción de 120".
- Codo. si la quemadura afecra a la parte anterior, extensión
máxima; si es la postura posterior, posición interniedia.
- Mano, s e p r los mismos citenos que en la ai-titulación del
codo.
- Dedos., alrernar flexoextensinn, mantener L a separacibn
interdigital, el arco palmar y la oposición del pulgar.
Extremidades inferiores:
- Caderas en ahducción máxima y en exiensióii.
- Rodillas, recordar cjuc una buena extensión es necesaria
para la hipeclestación y la marcha.
- Pies, procurar mantener la posición a 9
0'. et"tando el equr-
nismo.
En todas estas posturas pueden usarse ortesis, que serán reti-
radas como mínimo dos veces al dia para el traiamienio de fisio-
rei-apia.
A medida que el trarainiento avanza y cl paciente progresa,
varían los ol>jetivos,que pasarán a scr la recuperación articular
y el retorno a la funcioiialidad de los tejidos median-
y in~isc~iiai;
te el masaje. Éste se hará siempre con una sustancia grasa y
usando técnicas especiales pam las cicatrices (v capitulo 5 )
Balance funcional
Se valorarán las actlrudrs viciosas clue toda\<a puedan existir
en esra fase, la capacidad iuncional global del individuo, la capa-
cidad de resistencia al esf~ierzo,las liahilidades manuales, la
capacidad en marcha y subiendo escaleras, y la independencia
personal
Balance estético
Es iniportante que la apariencia estética del paciente sea la
más fzvorable ya que de esra manera se facilitará su iiiie-
gración a la vida iiornlal.
Secuelas
Las secuelas n o se pueden considerar como deiinitivas hasta
pasados 2 año.; después de las quemaduras. Se debe prever y
orieiirar su rraramiento, por lo cjuc el paciente será cono-olado
periódicamente cada 3 o 6 meses para evitar la insrauración de
déficit vciicihles.
Los ~iiñosdeben ser mgilados hasta el linal del crecimiento.
consejos
Se entará tomar el sol al menos en un año; se usarán ropas
holgadas y suaves, así coino cremas que suavicen y nutran la
piel, y phoiies suaves. Fn caso de insomnio o angustia sc reco-
mienda acudir ripidamenre al inéclico, que indicará cl apoyo
psicológico preciso.
62 Patología general
Quemaduras de las manos
Dado que Las manos son para nosotros u n elemento básico
de relacih y precisión, hemos creído conveniente dedicarles
una sección aparie con el fin de resaltar 1i necesidad de prestar una
atención especial a su tratamiento después de una quemadura.
Empezaremos distinguiendo entre las quemaduras por expo-
sición y las quemaduras por contacto.
Quemaduras por exposición. Normalmente son bilatera-
les. afectan al dorso y suelen formar parte de una quemadura
mayor.
Quemaduras por contacto. Suelen ser unilaterales y frc-
cuentemente las encontramos en la palma de la mano.
Si la extensión de la lesión abarca las articulaciones meta-
carpofalángicas e intertalángicas, el paciente presentará fácil-
mente deformidades y pérdidas significativas de la función. Por
ello, son muy útiles las fCrulas posicionales y dinámicas, a las
que se piiede asociar u n dispositivo de tracción fijado a v ~ c e as
la propia uña del paciente y que colabora en la realineación
articular.
E1 paciente llevará ortesis de mano y dedos hasta que sea
capar de realizar de toma activa todos los movimientos.
Objetivos
Los objetivos serán preservar la alineación articular correcta y
recuperar funcionalmente la mano.
Tratamiento
Se realizarán movilizaciones dos veces al día, especialmente
con terapia manual. Se colocarán ortesis, se masajeará con sus-
tancias grasas y se seguirá una terapia ocupacional.
Secuelas
Siempre que quede interferida la funcionalidad de forma gra-
ve se sugerirá la visita mCdico-quinírgica para procurar solucio-
nar o suplir este problema.
 Lesiones de los nervios periféricos
M.". de Cande

1 ~ ; iiiaynria
i de lesiones de los rni.ri4os peiilCricos se produ- coinpicsih: lcsioncs clc la coluirina cci-vic;il c lumbar como la
cen por c s ~ ~ ~ i m i c nInccraci61i
to, o rracción. y resiilta pnco lrc- cmicoarrrosis y la hci-iiia discal; de oiigen neoplisico (rumor de
cuente la sccción conil>lcia del nerw«. lo cpe se debe a quc sc Paiicoast, carciinoiiias de mama). o por esriramiciiio en e1
rrara cle esrruciuras muy cláslicns. momciito del parro (El-17-Duclicnnc)

TIPOS DE LESIÓN

l a s lesioiies de los nervios periféricos puede iencr clilcrciiics
ctiologias. aunque las más frecuentes son las traumi~icas.
Disringuiremos elos ginipos: las quc sc produccn cii el mis-
mo momcnio del iraunialisino y las que aparccen clespuCs corno
coniplicaciones o sccuelas del mismo.
Lesiones inmediatas
Se di\iclcii en ires grupos clc menor a nia)or gravedad
Neurapraxia. Sc produce una alrcracióii de la imclina sin
pi.rdida de la conrin~iidaddel ncnio en el que no exisrc dege-
neración. kl mccmisino suelc ser una coniusión o compresión.
aI: alecración es motora, y se conscrmi la sensación las rrac-
cioncs autóiioinas. Se pucdc rccupcrar la f ~ ~ n c i óenn 2 meses
(hg 10-1).

Tracción. Esta Icsih se olxerra sobre todo cii el plexo b r a ~
q~llai.
1:aceración o secriGn. Proclucidas por hcndas penetranrei
(cristalcs. rnacluinxi~i,ariius) clui Icsioiiaii ciireci~in~eiire
al nei--
mo. Es fi-ecriciiteen los nerrios cubiral y mediano
Axonotniesis. Es uria lcaión más grwc que la anterior.
IXKSW quc, auiiclue iio se picidc la contiiiiiidad anatdmica del
Iicnlo; éstc prescrita intermpciorics ramo en la m i c h a coiiio CII
el a x i n Además de la alt~ciacióiimotora; 1;i seiisil~ilidady las
reacciones auiónomas si.clicueiitran altcradas Puede rardarse
en recupci-arla Iiinci6n imis de un año (fin 10-2).

Lesiones tardías (complicación o secuela)

Compresión. Pucdc qxrccer por un ycso dcmasiado e p w

tacto. un toiniquctc p r o l o n ~ d ouna , postura iiimn-ccia (p. cj
.-u
e11la posrura dii roiaci6ri exienia de la picina la ciihezi~~ c pero- I
5 i i C presiona i i h r c i.1 c i i ~ i c o~poplíicoexierno; si se rn;inticnc
8
.
diimntc un tempo prolongado pucdc dar oi-ipi a csra Icsi611).
8
Atrapamiento Lo? iici-\.ios que pasan cercanos a una l'iac~
rura pueden q~icdarcnglihados iii cl c ~ l l oósco.
;
8 Estiramiiiito. Es frccucnte cn las luxaciones. dcloi-iiiicladcs
2 articulares y fi-acrura desplazadas.
?
'
i
g Iirrihii'ii [pueden si.! i.1 reiiili;id» de akccloiics pat~>l6gicai
corno el alcoholisnio y la diübctcs. que provncan clchiliclad y ka-
o gilidad inerviosa, lo que iaaorecc la aparición dc parilisii lioi Fig. 10-1. Lesión tipo neurapraxia
 48 Patologia general
1 1
Fig. 10-2. Lesión tipo axonotmesis.
I 1
:+---
1 palia el edema y evita el estiramiento de las pai-res blandas penar-
,
,&.,\' ;.-~
Fig. 10-3. Lesión tipo neurotmesis
Neurotmesis. En esta lesión se pierde la continuidad armó-
mica; generalniente producida por seccióii o araricamiento dcl
iier\lo. Sc encuentran afectados lavaina y el axóii. Para que se
produzca la recuperación es neceiana una reparación quirúrgica
(sutura. injertos). De todas iomas, es posible que no se recupere
totalmente la fuerza y que la sensibilidad pemianerca algo alterada
! Habitualmcnre el tratamiento de fisioterapia deberá manrenerse
hasta un mámmo de 2 años después de la intervención (Tig 10-3)
No es raro hallar en un iiiismo pvoceso los tres tipos de
lesión, lo que explicaria la diferencia de recuperación muscular
i según la lesi6n pmducida.
Los nervios penféncos esrán fonnados por rrcs ripos de tihras:
mororas, serisirivas y autónomas. Nuestra exploración irá c n b -
cada a esros apartados
En las lesiones d~fibizismolorus se produce una disminución o
pérdida de los reflejos osteotendiiiosos y del tono mus+r, lo
que conducc a atrofia.
En las lesiones dejbrus sensitivas apreciaremos una alteración o
pérdida dc Lis sensaciones cutáneas y propioceptivas.
Eii iusjbrns uuiónonzas, la lesión de las mismas produce alte-
raciones vasomotoras y de la piel (13. ej., disminuye la sudación
haciendo que la picl se reseque. se haga mis delgada y sc i a x -
iezcaii las lesiones ~róticas).
AFECTACIONES
l a s aleciaciones más imporrantes de las extremidacks supe-
iiorrs son la del plcxo braquial, la de los nerwos radial, cubitd
y mediano ): en las extrcmidadcs iiiferiorcs, la del ciitico popli-
reo externo. En las ligurai 10-4 a 10-10 podemos ver la disrn-
hución iiiororii y sensitiva de estas lcsioncs.
Plexo braquial
Si la lesión es completa Iiahrá u ~ i aparilisis de la exmemidad
afectada. Debido a la atrofia de ioda la inusculatura periarticu-
lar del hombro, y por la tracoón que ejerce el peso de la extre-
midad, m s t e una tendencia a la subluxación de la cabeza hrime-
ral. 1La. posición que adopia entonces el paciente es la de brazo
colgando a lo largo del cuerpo, la cahezi Ihuineid en anievei-sión
y rotación interna. el codo extendido, el antebrazo en pronación y
la mano caida. En cuanro a la sensihilidad; geiieralmcnte pre-
senra anesresia total. excepto en la cara intertla del brazo, que
esrA ineivada por la raíz D2
La avtesii es una Lérula ciue evita La subluxacirh del hombro,
iiculares (tig 10-11).
Nervio radial
En esta lesiiiii cl paciente iiene dificultad 0 incapacidad para
reñlirar la extensión de los dedos y la muñeca EL aspecto que
presenta es el de una mano caída.
La ortcsis mantendrá la muñeca y los dedos en aciiiud lun-
o o n d (hg. 10.12)
Nervio cubital
La deforniidad típica dc csra lesión cs la muno e n gun-a»,
con predomin~odel cuarto y quinto dcdos. La pnmcm falange
está en hipcrottensión y las otras en flexión. Hay una atmiia de
la eminencia hipoteniir y de los intci-óseos. El paciente presenta
una clara diricultad para hacer la pinra entre el pulgar y el índi-
ce. La sensibilidad está alterada.
La ortesis se dispondrá de manera que niantenga la muñeca
en ligera extensión, con flcxión de la mcracail,ofaMiigica y pul-
gar en oposicióii. Los dcdos estarán suspendidos en hamacas
para enrar la Ilcxión incontrolada de las falanges (íig 10-13)
Nervio mediano
En la lesión de esrc nerno aparece una atioiia de la cinincncia
tenaq con diticultad para la tlmióii de la muñeca y los dedos. la
 Lesiones de los nervios perifericos 49

Fig. 10-4. Anatomía del plexo braquial.

1. Nervio dorsal de la escápula. 2.Nervio supraescapuiar. 3. Nervio torácico lateral anterior. 4. Nervio musculocutáneo. 5.Nervio mediano.
6. Nervio axiar. 7 . Nervio radial. 8. Nervio cubital. 9. Nervio toracodorsai. 10. Nervios subescapuiares. 11. Nervio toracico rnedial anterior.
12. Nervio toracico largo. 13.Tronco superior. 14Tronco medio. 15. Tronco inferior. 16. Ramo medial. 17. Ramo uosterior. 18. Ramo lateral.

pronmón del aii~ebraro,y la oposición y la abduccióii del pul- Dolor

gar La scn.ihili&d esvi alrerada.
La oricsis mmtcndri la abducción del pulgar (iig. 10-1 4).
Nervio ciático poplíteo externo
¡.a I c s i h de esre ncrmo se traduce cri trastornos del apoyo y
dc la inarclia. El paciente presenta dificultad o imposibilidad
para llevar a cabo la tlmón dorsal del pie, lo que consiituy una
sena diiicultad para la niarclia.
La ortesis debe mantener el pie en una postura aiitiequiiia
que evitc las rerracciones que in~pedinanla con-ccta hpedesra-
ción y gravadan toda\& inás la marcha (fig 10-15)
-.0
.-
n lesionadai iambltn nos puede oiientar sohre el grado de la lesión.
Ln
VALORACI~N
'0
+
8 Edema
Son varios los tacioies clue fmrccen la aparición de edema: el
$ propio traumarismo, trastornos circularorios. o la disiiiinuciói~o
taita de movilidad Para su valoraciiin ~poilemosmedir el penmc-
Y Lro dc la extremidad. Si queremos valorar la inano podeiiios
2 dibujarla o bien hacerlo iueiliünre aros cic medicióii. I d m h i h
i
gY) podcmos utilizar el sistema de cmces.
(Todas esras valoraciones las enconrrarimos en los capítulos 2
o y 5, dedicados al cdciiia.)
Depende del tipo de lcsión que se baya producido. En las lesio-
nes completas, dui-ante las primeras etapas puede aparecer dolor
que progresiv;~rncnteva disminuyendo. Sin embargo. en las lesio-
ines parciales peinianece en mayor o menor grado durantc todo
el proceso dc regeneración. Presenta diferenies caracteiísicas,
puciiliendo ser en Iorma de quemazón, de laiido 0 un dolor sordo.
Para medirlo podemos utilizar la esculu de Hovg (\T. capirulo 4).
Balance muscular
1 s importante realizar uii derallado balance rriiiscular ya que
ademis de ofreceinos inlormación sobre las fibras que han sido
Fste examen debe ser meticuloso, puesro que ame la incapacidad
para realiza u n trabajo se ponen en marcha rodas las suplencias
pnsdhles. Para valorar la atrofia global de la extremidad inediremos
cl perimerro dc Csra tornando como puntos de relerencia los
salicriics óseos o los pliegues curineos. En la cxrreinidad supenor
podemos medir la fueiza global de la mano con un diiiamómeiro.
Test articular
En un principio la ainpliiud de los momnienros pasivos pue-
de no estar afcciada. Si el paciente es sonmido a inmombzación
 Fig. 10-5. Distribución motora del nervio mediano.
y no vigikanlos aienralnen te que permanezca el1 posruras con-cc-
ras. o si se ha piodiicido una suhluxacii>n, esta arnpliiucl piiccle
verse compromericiñ.
Anotar deformidades
Las deformidades pueden apareccr por clilci-entes cansas:
- 1 iejdo iibroso miiscuiar y articular clisminu-
A p r 1 ~ 6 1de
ycndo por iaii to la elasrici<iad.
- Creación de adhcrcncias entrc los tendones y sus vainas,
gcnei-almcntr por falta cle mmimicnio.
- Tracción de la musculaiura no alectada. que al no enconti-ar
la oposición dc la musculatui-ú paralizada coloca a 13s articu-
laciones en una posic i<in aniimnla.
Test de sensibilidad
Las fibras sensitivas se regeneran mcjor que las motoras y el
pacienie rehcrc ;ensaciones lmresrfsicas (fio. calor, horniigiicos y
pmchaos) mies cle edenciarse la ni& iniíinma acnndad musculai
Se wloran la propiocepcihn (conciencia de ia posición rspa-
cid de la arreinidad afccrada), la estereognosin (rec<iiiociiiiien-
Fig. 10-6. Distribucion motora del neivo cubital
io de las rciirnas, iexiuras, raniaño de los «beros). ~en.;~hilicIacl
t é r m i ~yi signo LI? Titiel.
Recordcinos que no podcmos cspcrar iiria iiinci6ti moroi-a
conecta si la sensación coiitiiiúa esianclo altemda.
Estado de la piel y del tejido subcutáneo
Obsen~arcrnosla coloi~acióir,la icxrura, el grado dc hidrara-
cihn. la sudaciór y la airolia
Balance funcional
Fn relación con cl iipc de lesión. se ha conieniado la posihi-
lidad de secuelas. Scgunimcnie el paciciiie dcsarrollar;i supleii-
cias para compensar el délicii que éstas generen. liny cliic anotar
esias suplencias y evaluar las capacidades f~incionalcsdel
paciente cn su iinl>itopersonal. domi.stico. laboral y de ocio
EleCtrOmiOgt'ama y resonancia magnética
Debemos pcdir información sobre el resiiliado de estas
exploracioncs, no sol« a1 ii-iicio del progrmia para informar-
 Lesones de los nervios perfercos 51

Fig. 10-7. Distribución motora d e nervio radial.

nos de la localización y grado de la lesión, sino también

durante todo el proceso, ya que nos ayuda a planliicar iiuestro
tratainicnto al anticiparnos información sobrc la regeneración Fig. 10.8. Distribución motora en la extremidad inferior.
del inerxio A: anterior; B: posterior.

Estado psíquico del paciente

Tratamiento de fisioterapia según objetivos
lras este tipo de lesiones. adeinás de la pirdida dc luncio-
nes dc una parte de su cuerpo, el pacienic r e alreiadas sus Disminuir el edema
actividades habituales, ranm profesionales como d e ocio.
Será lo ~iiásinmediato, ya que si permitimos que esta situa-
Como consecuencia de csios cambios. es posible cjuc pre-
ción se alargue aparecerán depdsitos de Iibrina que disminuirán
sente labilidad emocional, así como alteraciones del carácter y
la capacidad elástica de las partes blandas penarriculares, lo que
del sueño.
a la larga puede ser un factor de rigidez articular.
-o- Debemos detectar esros problemas y encauzar al paciente
pava ello colocaremos un vendqe eljsuco compresivo y ascen-
hacia su resolución antes de que pueda con su acutucl incidir de
dente. somcrcremos a ~levacióiiperiódica la extremidad afecta-
roma negativa en nuestro tratamicnto
c da. y efrcruai-emosmasaje de derivación circulatoria y presiones
'0
manuales ascendentes. La mowliración activa, por su efecto de
9"
3 boinheo, ayudará al retorno venoso; si el paciente no puede
TRATAMIENTO realizarla, también se beneiiciari de la modiiación pasiva.
u

-8
o
L
Objetivos
Paliar el dolor
2 Tras la valoración, los objetivos se concretarán en disminuir el
i
g edema, paliar el dolor, ampliar el arco articulai; aumentar la her-
2Z ia musciilar prevenir y corregir deformidades, mejorar la fun- dad de aumentar la producción de eiidorfinas. o hicn las
o ción y prevciir los .~iccid entes. comcntes inrcrlerenciales o los ultrasonidos.
 Lesiones de os nervos pellféllCOS 53

Fig. 10-13. Férula indicada en la lesión del nervio cubital

Fig. 10-11. Férula para tratamiento postura1 utilizada en la lesión

del plexo braquial. A: anterior; B: posterior.

Fig. 10-14. Férula para la lesión del nervio mediano.

Fig. 10-12. Férula utilizada en la lesión del nervio radial

En cstimulación c l k r l i c a sc urilirari esencialmcnre dos t6c-

i
nicas, la farádica y la ex-poncricial. Lajuiiiriicu est2 indicada cn las
Icsioncs del tipo neurapiaxia para conseguir la coiittaccióii dc Fig. 10.15. Férula para evitar la flexión plantar durante la marcha
O los músculos alcciaclos hasta que sc resral>lezca la conducción en ias lesiones del nervio ciático poplíteo externo.
54 Patologia general
nermosa normal, siendo entonces preferible utilizar ticnicas que
iaciliten la contracción activa. La exponenrial se utiliza para pro-
vocar contracción en las rihras musculares denerwdas.
Prevenir y corregir deformidades
Podremos mantener la amplitud arucular completa mediante
la momlización de rodo el arco articular, con estiramientos sua-
ves y sostenidos para emar retracciones. DC este modo se con-
servan la elasticidad propia de las partes blandas y el desliza-
miento conecto de las aponeurosis. Se debe evitar la potencia-
ción de los grupos anragonistas.
Es necesario adoptar posturas lo más funcionales posible para
prevenir las deformidades;para ello son útiles las firulas esráti-
cas,que deben proporcionar comodidad al paciente; a ello con-
tribuirá que sean fáciles de colocar, ligeras y estéticas. Si las
defonnidades ya se han producido, utilizaremos rénilas seriadas
de corrección pi-agresiva.
Mejorar la función
Recordemos la diferencia esencial entre la función de la exire-
midad inferior y !a superior. Las extremidades infei?ores ejercen
como elemento básico de apoyo y traslación, mientras que las
superiores actúan como instrumentos de precisión. ejecutando
movimientos finos y precisos.
Debemos detectar y aprovechar cualquier m o h i e n t o volunta-
no que se produzca en la zona paralizada, estimulándolo e incre-
menrándolo. ,.iplicaremos récnicas de reeducación motora y seii-
sorial mediante técnicas de facilitación nruromuscular (p. ej., la
tkcnica de Kabat). Al inicio de la recuperación de la función puc-
de ser útil trabajar sobre la extremidad sana para conseguir una
modidad inducida por irradiación de la afectada
Xambiin está indicada Iü mecanoterapia. insistiendo en la
modalidad más apropiada para su profesión y aficiones. Asiimis-
mo, se enseñarán suplencias que puedan ayudar al paciente a
compensar sus diiicit, por elemplo, mediante el uso de ortesis.
Al realiiar la electroterapia pediremos al paciente que intente
hacer el movimiento coincidiendo con el momento en que reci-
be ba estirnulación eléctrica. De esta l o m a se irá 1-estaurandosu
esquema motiir.
La récnica de biojredbach se uriliia en la fase de rcinervación y
en los músculos tmplantados El aparato lleva incoq>oradoselec-
trodos que amplifican la contracción muscular, e indicadores
(v%uales o sonoros) que iiiioiman al paciente sobre la calidad de
esta contracción Uriluando esta iiilormación, éste podrá ir modi-
ficando sus reacciones hasta conseguir la respuesta deseada.
Prevenir acciden tes
Dado que la sensibilidad está alterada. estos pacientes son
muy vulnerables a los accidentes domésticos. Desde el primer
momento debemos informarles de lo peligroso que puede rcsul-
tar el manejo de objetos cortautes y de cosas muy frias o muy
calien tes. Les aconsejamos que pongan mucha atención cuando
usen esta extremidad, y que al principio se acompañen del sem
tido de la visra para aumentar la inloi-maciónrespecro al entorno
en que van a trabajar.
Consejos
Es imporrante presenar la circulación sanguínea de la zona Los
tmtomos vascularei y la disminución de la modidad son factores
que dificultan esta circulación, de manera que la ex~remidadaiec-
rada permanece iiia Si el paciente 110scomenla que la parte mLs
dista1 de la extremidad se le ponc cianótica y que tiene dificulra-
des para movilizarla, le indicaremos e! uso de calcetines o panies
al salir a la calle con el objetivo de mantener esca wna tibia.
La deshidratación y la desnutrición de la piel pueden dar lugar
a lesiones que si se infectan llegan a ser graves. Podemos mejorar
mucho este problema si cuando realizamos el masaje utiliiaii~os
susranciai como lanolina. aceite de coco o aceite de oliva, cuyo
uso también recomendaremos al pacienie en su domicilio.
Al ser un proceso que puede resulrar muy largo, es coiive-
nicnte concienciar al paciente y a sus familiares de lo ventajosa
que puede resultar su participación directa en el tratamiento Por
un lada, sin estos auiocuidados s e h imposible llevar a cabo par-
te de nuestros objetivos (p ej., la pi-evención de ias defornida-
des). Además, si se siguen nuestras directrices en el domicilio,
no es neccsana la asistencia diana al centro de recuperación, con
lo cual la situación de dependencia y la sensaci6n de inutilidad
se compensan mejor al poderse dedicar el paciente a otras acti-
vidades. Todo esto, e~ldentemente,una vez superados los pn-
meros meses
Regeneración
Es importante informar al paciente dc que nuestro tratamien-
to no incide sobre la regcneracidn de! ncrvio sino que esrá e n b
cado hacia las complicacionrs que podtian derivarse de la lesión
si no actuamos.
En la rieurupiaxiu la regeneración se produce de manera
esponránea y rápida. y la regenelacióii es completa.
En la axonotmesii también puede producirse una regenera-
ción espontánea. aunque es mucho más lenta y la 1-ecuperación
de la lunción no siempre es compleia.
En caso de neuvotmcsis la recuperación de la función se pro-
duce tras lii intervención quirúrgica; los uaramientos de urugia
más frecuentes son la nrurorrajia (sutura de los fascículos que
componen el tronco nervioso), la nrur~51isisOihei-ación del iiemo
que puede ser inri-aneural [mediante liberación de sus fascicu-
los] o externa [adlierencias y atrapamientos que se producen en
el trayecto del nervio]) y los mjritos (horno y autoiiijerros).
COMPLICACIONES
Las complicaciones injs kecuentei con que nos vamos a encon-
trar son el dolor. las lesioiies asociadas y la arrolia ósea de Sudeck.
Dolor
Ya comeniamos en la valoración la posibilidad de que apa-
rezca dolor en este tipo de lesiones, así como su tendencia a dis-

minuir en las lesiones completas y a mantenerse en las parciales.
Sólo en algunos casos este dolor es tan intenso y persistente que
puede constit~iiruna complicación en el proceso de recupei-a-
ción. Los dos casos más frecuentes son la cuusulgiu y el neurorna,
que precisa11a veces una inteiwcnción quinirgica para ali\lar los
síntomas (concretamente una simparectomía en el primer caso y
una resección del neuroma en el segundo)
Lesiones asociadas
Es frecuente que junto a las lesiones nenlosas peiiféncas nos
encontremos lesiones artenales, secciones tendinosac, fractuizs y
lesiones de la piel. Lógcamente. el enfoque de nuestro tratamien-
ro uene que contemplar las disnnras demanda que estas enndades
presentan y ia ionna de solucionarlas sin interierir unas en otras.
Sudeck
Aunque es u n síndrome de etiología desconocida, sabemos
que exlsten una serie de factores que pueden favorecer la aparición
Lesiones de los nervios ~erfercos 55
de esta alteración. Vanos de ellos concurren en las lesiones de los
nervios periléricos, que conllevan edema, dolor que favorece la
inmomlidad, atrofia que disminuye la función, y el uso de ortesis.
I-lemos de estar alerra para prevenir esta complicación, ya que
su resolución una vez instaurada es lenta, dolorosa y dificulta
enormemente el proceso de recuperación funcioual de la lesión
nerviosa.
SECUELAS
A pesar de todos los medios de que se dispone para paliar
las consecuencias de estas lesiones, a veccs son tan graves que
persiste una parálisis residual.
En estos casos puede estar indicado el trasplante o transfe-
rencia muscular y tendinoso, e incluso una artrodesis.
También pueden presentarse secuelas nerviosas de forma
tardía, es decir, años después de haber suindo un traumatismo
(p. q., en las fracturas de cabeza de radio &¡as que Csta se
extrae, a la larga puede producirse una desviación del codo en
valgo que obligue al nervio cubital a un esuramiento que puede
llegar a lesionarlo).
78 TraUmatOlOgía. A. Partes Óseas
Fig. 15-2. Fractura del cuerpo de la escápula
Fig. 15-3. Vendaje tipo velpeau.
contracturas antiálgicas de la musculatura de la cintura esca-
pular.
Igualmentc se utiliza la crioterapia con los mismos criterios
que en la fase antenor
Instruiremos al paciente en los ejercicios desgravados tipo
Codinun de Oexión, extensión y rotaciones (fig 15-51. a la vez
que continuamos los ejercicios isométncos de flmión y abduc-
ción del hombro; pero si el paciente ha pasado por la fase de
inmovilización absoluta o han pasado unos días desde el trau-
matismo, no es necesaiio hacer estos ejei-ciclos oponiendo una
resistencia manual. sino que puede utilizarse una pared como
resistencia (fig 15-6).
Fig. 15-4. Cabestrilio amplio. Abarca el borde cubita de la mano
Dara evitar su caída. La mano debe estar más elevada oue el codo
Dara disminuir el edema
Fig. 15-5. Ejercicios de Codman.
1: flexión; 2: abducción; 3: circunducción
Es posible que aparezcan conti-acturas. sohi-e codo en la zona
del trapecio superior, escalenos, angular del omóplato, etc. i .el
tratamiento ha sido conser~adorpodremos utilizar micrcmdas
y seguidamente ~iltrasonidos.TainhiCn realizaremos i ~ irasaje
~ i
profundo y pl-esiones sobre la zona conti-acturada, y se ensefia-
rdn al paciente los ejercicios de corrección de la postuia fren~oal
espejo, ya que existe una tendencia a elevar la cintura escapii,..
aiectada, lo que conduce a cüntracturas.
Fase postinmovilización
En esta fase los objetivos son los mismos que en la anienür.
añadiendo ahora el priinordial de aumentar el arco articular
 Fracturas de a cintura escapuar 79

Fig. 15-7. Estlramlentos con los brazos apoyados y flexión de

tronco.

Iniciaremos en esta lase la mecanoterapia (p. el., mediante la

meda del hombro desgravada)
Finalmente, realizaremos la rnodización manual de la articu-
lación escapulotorácica (figs. 15-8 y 15-91,e iniciaremos la
potenciación de la musculatura escapular, sobre todo del serra-
to, los trapecios y los romboides.

Fig. 15-6. Ejercicios isometricos de hombro

1: extensión; 2: abducción; 3-4: rotaciones. Fase de resolución
En esra fase final se potenciard la extremidad y se iniciará la
prictica de deportes.
Se supone que habrá disminuido el edema, pero podemos Para potenciar la extremidad realizaremos un trabajo analitico,
seguir utilizando la crioterapia como analg6sico. También se en especial de los grupos antenomenre mencionados, con ejer-
seguiián realizando los ejercicios de Codman y los isoinétricos cicios resistidos manualmente o mediante pesos progresivos.
del hombro. Si las fracturas son de la apófis~scoracoides o del acromion, al
Antes de iniciar las movilizaciones pueden ser iiecesanos la inicial- la porenciación de los músculos que se insertan en estas
temotcrapia por conversión (onda corta y mici-oondas para los estructuras (bíceps. coracobraquial, pectoral menor y delroides)
pacienres rraiados de íomw consendora), o la remoterapia por
conducciiin (el calor húmedo o los fangos para los tratados qui-
nirgicamentc)
Se realizai-án ejercicios activoasistidos del hombro La flemón
y la abducción sólo se rcaliiarán hasra los 90" para evirai- des-
plazamientos de la escápula. i:as roraciones se llevarán a cabo
-4
-
con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo en tloión.
Sc iniciai-á la poleoterapia autopasiva hasta el liinire del dolor.
=
8
:$ Fase de recuperación funcional
.-m
e En esta fase el ol,jetivo primordial es ganar todo cl arco arricu-
lar e iniciar la porenciacióri.
.y Antes de la iuoviliración urilizaremos termoterapia. con los
criterios expucstos cn la fase anieiior
9 Se realizarán qercicios acrimasistidos de los rno\mnentos del
Iiombro en roda su amplitud articular. En este caso puedeii ser
2
úriles las récnicas de nio~llizacióncomo la terapia manual. I a m ~
8 hién se Ilevnin a caho elercicios de ilexión «en escalerilla» o con
o el brazo apoyado en clcvacidn y flexión del [ronco (fig 15-7). Fig. 15-8. Movilización pasiva transversa de la escápula
 Fracturas de a cintura escapuar 81

Fase postinrnovi1;zación
En esia iase el pacicnte llevará u n cabcsrnllo sólo durante
algunas hoi-as al dia para prcvcnir la fatiga de la musculdtura
pcriarricular
A los ohjeti\ms de la primera iase añadiremos como porira-
110s aLlI1leIitar el arco articular y corregir ln posturU.
Se aplicarán cri~~rerapia o Lermoterapia si ya ha dismi!luido el
edeiiia aiiics de inicial-las riio\dizaciones.
Para aurnenrar el arco articular estarán indicados los ejercicios
desgravados penduiares (en un recol-iicio articular más amplio),
la poleorerapia y la mccanorerapi~(p. ej.. la meda del hombro
sin resisiencia)
Es frecuente que al rerirar la inmo~ilizaciiinel paciente se
encuentre dcsprotegido y como mecanismo de delenia adopte
una posición incorrecta, con elevaciij~ide la cintura escaplar y
el briizo en aclucci61i. En csre caso scrá conveniente relajar la
tmusciiiatura periarriciilar del hoiiibro mcdiantc ejercicios silaves
o masaje superiicial, presiones y aibracioncs

Fase de recuperación funcional

En esta fasc el objetivo ~prioritatioes ganar todo el arco articu-
lar completo e iniciar la poteiiciación.
Se p o d i n uiiiiiar indisrinra~nentela cnoterapia o la tcnnotc-
mpia aiires de iniciar la mn\,iliración.
Sc rcalirarán mo~~ilizaciones de rracci6n-movilización para la
ilesióii y abduccióri del hombro.
Para rrahajar la exri-eniiclad cic forma global sc realizarán cjer-
c i c i i ~dc laciliracióii ncurnmuscular niedianrc las grandes dia-
gorialcs de Kahnt. para la potenciación de la imusculaiui-U
peiiarticular del Iiornbro, ejercicios isométricos y resisridos con
pt-sos PI-og-~sivos y mecanotcrapia contrmesistencla.

Fiz. 15-11, Vendale en extensión también denominado cen ocho Fase de resolución
A: vista ante&; B: vista posterior la coordinación y se inicia-
En esta iase sc procurará rncj<~rar
rá la p r i c r ~ ade dcportcs.
Para cllo se realinir&i cjercicios hilaicrales si~iifincosy asi-
i n h c o s mediante bastones. toallas y bandas elAsiicas
La naración se puede practicar cr todos los estilos; tanibién
están indicados los juegos con pelotas, cintas y alos

Complicaciones

Fsias fi-acturas suelen provocar pocas complicaciones Las

o
2 Fig. 15-12. Desplazamiento del tercio interno de la clavicula por
a una fuerte contracción del músculo esternocleidomastoideo.
ni& Irccuciites son el callo hipei-rrólicoy la ngdez de la articu-
lación
El caiio hipci,ii?j/ico piicdc prcseiiiar tres tipos de problemas. el
dolor por eiiglohaiiiiento de estructuras ncrnosas, 11' compre-
si611 vüscular y los prohletiias estéticos.
1.a ~.igi>l~lcz
e11 la ai.ticulacii51-idel Iioinhro aparece eii 1x1-sonas
de edad avivnniada.
 Capítulo 18

Fracturas de antebrazo
M.". de Cande

FRACTURAS DIAFISARIAS DE CÚBITO Y RADIO

Este tipo de iraciuras son muy frecuentes y se pr»ducen a

i d a s las edades. Suelen ser muy iiiest~bles,ya que lo más liabi-
tual es que akcreii a lo3 dos huesos. bien fracrurándose ambos o
bien produciiiidose la fractura de uno y la luxación dcl otro

Mecanismo

Directo. Es poco Irecueiite y suele afectar a un solo hueso

(generalrnenic cl cúbiro). Si se fi-acturaii los dos. puedc 1-esultar
uiia fractura conminuta o transversa.
I
Indirecto. Es el mecanismo nxÍs irccuente, dccra nomal- Fig. 18-1. Fractura~luxaciónde Monteggia.
menw a los dos hucsos, y se debe a una caída sohi-e la maino
estando ésta en ilexión dorsal o p~lmar.Tambiin puede produ-
cirse por uiia rotación del radio sobre el cúbito

Clasificación

Poi-su Iiicalización se pueden divicljr cn fracturas de tercio

proximal, medio y disral. Es Iircuente la asociación de iracrura
de uno cic los huesos del antebrazo con luxación dcl otro: esra
lracrura-luxicióiipuede ser de dos tipos: clc Muizru,g@u (fig 18-11,
cuando se produce la rotura del cúbito y la luxación en la cabe-
ra del radio, ya sea en sentido anterior, posrenor o Iaterd, o de
Galeuzzi ((iig. 18-2), cuaiido es el radio cl hueso fi-acturadoy la
luxación, dista1 del cúbiro.
c
3

8
c
'0
-
Tratamiento ~~

N
+ Fig. 18-2. Fractura~luxaciónde Galeazzi.
3
..
-
Fase de inmov~lizaciánabsoluta
& En esta hse el pacieritc nos llcga con un yeso de brazo-antc- 3gujass] iio impiden los mov-imicnros dc ir>taci<;iien cl foco de
f brazo para e'tar cualquier movimiento en el foco clc fract~ira iiactura) (figs 18-1y 18-5).
(fig. 18-3). Serán pacientes tratados de forma conscrvadora, o 1.0s objetivos seriii disminuir e1 edema y el dolor y prercnir
i
g bien intervenidos cliiirúi-gicameiitc pci-o en los que e1 cirujano las secuelas de la inmovilización.
haya indicado la in~inoviliracióiidurante las piimeras semanas Lhda la proximidad de la mano, ia prevrncióri del edema sci-á
(p. q., cuaiido los medios urilirados [clavos inrramrdularcs, el ol~pxivoprimordial de i d a s las fases de nuemo tratamiento.
94 Traumatología. A. Partes Óseas

Asimismo, se realiiar:in ejercicios de rel+jación de la muscu-

latura de la cintura cscapular encaminados a etitar contractu-
ras, ya que a la postura aiiriálgica que adoptan los pacieiitcs
con traumaiisinos de 13 extremidad s u p e i % ~se le a i d r el peso
del ycso de brazo-antebrazo.
Finalmente, para prevcnir la atrofia muscular se realizarán
ejercicios isoini.tncos de los dcdos y del codo.

Fase de inmovilizacian relativa

En esta fase se encuentran los pacientes tratados quirúrgic;i-
mciite con placas (Tig 18-61, pcro a los quc se ha colocado
algún sistema de inmovilizaci6n (p. ej., unli férula posteiioi-1,
los pacientes t r ~ t d o mediante
s Iilador externo (fig 18-71y los
tiarados de forma coiiservadora en irises avanzadas dc consoli-
dación.
Fig. 18-3. Yeso de brazo~antebrazo. 1.0s ohjetivcj sor 10s mismos de la fase anizrior ariadiendo
el aumento del recorrido de las dos arrjculaciones cercanas al
tra~lmatismo.
F a r ~el tratamiento conira cl cdema se seguiráii los mismos
cnrenos clue eii la fase anterioi; añadiendo la ciiorerapia.
l ~ mowlizacióil
a de las articulaciones dehe realirarse de for-
i i u activa, pero si se presentasen muchas diTicultade, para Ile-
mrla a cabo podemos uyudur al pacienie cor iina modizaci6n

Fig. 18-4. Fractura de cúbto y radio

Fig. 18-6. Fractura de radio inmovilizada mediante una placa

Fig. 18-5. Material de osleosíntesis (agujas)empleado en las frac^

turas de la figura 1 8 ~ 4 .

Rcctirdcrrios Ins complicaciones que se derivan de los edemas en

la zona disial de la cxrremidlid supenor (v capírulo 5). Para e\<-
tarlas sc rccoinendará la elevación de la mano, mediante almo-
lindas si el paciente esrá senrado o acostado, » mediante una
correcra colocaci6n dcl cabestrillo si ya deambula; se acompa-
k r j n e s w postusas con la mowlizaci6n activa de los dedos para Fig. 18-7. Fractura conminuta decúbito y radio, tratada mediante
todo el 1-ecorudoque el paciente sea capaz de re.1' 1'rar. osteosintesis (aguja)y fijador externo.

activoasistida, siempre iiin,fi~rzuv Así.se realizarin la ilexoexten-
sión dcl codo, la pronosupinacióri. la Ilexión dorsal y palmar de
la nruñcca. y las desnaciones radiales y cuhirales.
Fase postinmovilización
Suele iniciarse cntrc la ociava y la dCcirna semana en el rrara-
mienio conservador y mire la primera y la segunda e11 i.1 qui-
rúrgico.
Los ohjcrivos continúan siendo disminuir el edema y el dolor,
y aumentar el arco articular
h a vez lia sido retirada la iiimomliraci611se coloca u n ven-
clqr compresivo desde la rair de los dedos Ihasta por encima del
codo. Para ;iyudar al reionio venoso se realizará un rnaiajc o cjcr-
cicios de denvacióii ciiciilaioria, ex6tando el foco le frociuia.
Coii la 1iii;ilidad de ganar arco arricular y de que las rnoxdiza-
cioiies no resulicn muy dolorosas podernos utilizar criotcrapia
p~-em'ia la moriliraci6n del codo, y rcrmorcrapia prir c o ~ ~ l ~ i c c i ó r i St: insistirá en ki conveniencia de q ~ i ecl pacicnre asiiilia todos
(calor Iiu~nedo.parafina) previa a la movilización de la muñeca y
la rnaiio Iluranic la aplicación de estas técriicas la mano debe
permanece! elcvada liara favorecer el rctomo vznoso, ya que en
csra fase el calor aún puede aumentar el cdcnxi.
Se elzciuarán qcrcicios acuvos o activuasisridos r k codos los
movinicnros del codo, la muñeca y los dedos, c ~ i p t u u i ~ dIuo
~?~0llo.s~lpiiluriiiil
en las iracruras rcsiiciias con ciav~linii-:iiliedu-
lar o agups de Knschncr (que no oiieccii ;srai'ilicI,id para las
roiaciíincs): liara inici;ir cste ino~~~miciico se cspcrari h conrir-
nación médica dc la consolidncibn ioral. ya que si incidi~nos
con fuerzas de rotaciiin solm el foco podenios f,iiorecer la apa-
I-iciónde stwi,~uvtiosii.
Otras t6ciiic~siiidicada son la mecanoterapia sin rcsisteiici;~
en la mesa de instrunrcnr«s de uso coridiario (fig 18-8), y la
ici-apia manual en ki miiñeca para ganar arco articuix
i
2
3o Fig. 18-8. Mesa de instrumentos cotidianos donde el paciente se
entrena para mejorar su capacidad funcional.
Fracturas de antebrazo 95
Fase de recuperación funcional
En esta tase los objetivos son lograr iodo el recomdo articu-
lar e iniciar la potenciación.
Se realiiarán para ello CJerclcioS lhilaicrales sirnérncos y asi-
mitncos mediaiiie palos y bandas ~Iásticas
Pai-a aumentar la potencia muscular aplicareinos mrcanotei-a-
pia con resistencias progresivas y cjci-cicioscontnirresisrencia
manu;il 0 iiiccliaiite pesos.
Se trabajar6 la ljropioccpción (timica de Kalmt) con ejercicios
cspccificos para la muñeca y el codo, y las grandes diagonalcs
para inicgrar la parte afectada en los movirnicntos de ioda la
extremidad.
Fase de resolución
En esta Ijse e1 ohjctiao es que 1.1 pacicnie se rcincorporc a
rndas las actmdades de la d a coticliñii;i.
sus cuidados liigihcos y tareas doni&iicas como parte de su
prograrna de reciiljcraci<iii.
t n cuanto ;i los deportes, se rccomcnci;irAn los luzgos con
palos y cucrclas para trabajar lo coorclinación de las dos eucrenii-
dadcs, y jobri. iodo cl empleo de la pcloia Iiotarla. ldrirarla y
recilmla con ias dos manos
Complicaciones
El Siidn-Ir se iuelc vcr tras iniiio\ilizacio~iesprolongailas y cri
paucntcs q x c i a l m e n t c ;iiisi»sos 1a. si:udi~avtrriiise ptodiicc
sohrc rodo en las rraciuras cliafisnrias de los Ihiicsos largos.
lanihifn se pucdeii pr<ducir~ C S L . ~ M ~ O I I Ccluc
S dili~iilicnnieci-
nit;irncili~:la l~rollosupinaciiln e iiiciuso una sii~osiosisizidlo~tl-
bittrl (por u n callo hilicrtrófico, por cjcnrplo en fractur,is t m s -
vcims di. anbos hiiesix) que anule totalmcnic esic niomniicnto
Finaliriciire, se priedc ~procl~iciruria I C S I ~ I ? iici~viocu(i[iitri-id
clcbido a 1;i pro\iinidacl d c estas csti~iiciui-asc m los liucios
FRACTURAS DISTALES DE CÚBITO Y RADIO
96 rraiimatoogia A. Parics óseas

Indirecto. Gcneraltiic~ireel mecanismo dc proiiucciiin

es una caicla sobre la mano cuando ista está m flcxión rliirs;il
o l~alrnar.

Clasificación

Segun su inecaiiisiiic cie producci6n puci-len denominaric

fraciui-asde Coilcs lr
de Sinitil. iiiienl-as que por sii localización
se puedcii clasificarcomo fracrui-us inti-a o exrni;irricula~-es.

Fractura de Colles
Sr dcfine coino la fi-actura di.1 cxrremo clistal del radio. ilric
puede ir acompanacla dc Ir;ictura poi- ;irni~~caniiciii« dc 1;i esri- Fig. 18-10. Fractura de Smith
loides cubital y rotula d d Irbrocarrílago articular (lió. 18-9).
Es l'rcciieritc el desph~ra~liieiit« del Iragrnenio distal cii seniiclo
dorsal y radial. SI este desplzaiiiiento cs iiiiporrnrirc. cleicrii~ina~-;i
la defonnidad «rn rioi-i,~di: fcriedoim,cai;icierÍstic,~de esias h c tuias.
El inecunismii PC ii~dii%-cio,y sc ~ ~ O C I L I C Cpor una caída sobre 13
mano estando &ia en flemón dorsal

Fractura de Smith
Es una fractura que por ~ L mecaliis!nu
I de pr«ducci6ii e?
poco frecueiite. Suceclt, por iina caicla con la mano en flcx16n
palmar El frag~iicniodistal se desphza en scntido palmar y
rdial. dando lugar a 1'1 dciorniidacl m pudufia» (fig 18-10) Fig. 18-11. Yeso de colles

Tratamiento

Fase de inmoviiiración absoluta

En esta fase vercirios los pacieiiics iluc Iian sido tratados c m
un y a o d r C~llcs,es decir coi1 una in~ii«viliz;icióiique abarca
dcsde las ariiculacioiies rn~r;icarpoialirigicaslhasia i.1 codo
(fig 18-11). Este yeso debe pcirnirir Lina ficxión cid codo ~icmás
clc 90". una flexi6n de las ~iici;ic;irpofaliii~~cas de unos 70" >~
los momniientos de oposiciiíii del pulgai:
lamt1i6n podcmos uiiliiar esta paura de rrai:iiiiiciii« para los
pacientes somcridos a cinigia (17 el., medianre un f@d«r exicl-
110) (Lg. 18-12),

Fig. 18-12. Fractura de Colles tratada mediante fijador externo

l o s objetivos seriri disniiii~iirel edcma y el dolor

Para disminuir el edema indicarenios al paciaite ilue pemia-
nczca coi1 la mano elev;id;i varias hoi-as al dia, y t~calirarcin«scon
mucha lrccuencia inowlizacio~icsactivas de los dedos en iodos
Fig. 18-9. Fractura de colles sus iniiviinimtos y qercicios dc deiivacióii circulaiorin

En las inovilizaciorics aciivoasisildas de las metacaiyofalán@-
cas se debe llegar hasra los PO", inientras que eti las del codo
deheremos alcanzar la o;tensióii completa y la flexión al menos
de 90". También se realuarán ejercicios glohales de toda la cxtrc-
midad.
Fase postinrnovilización
Fn esta fase los obletivos son disminuir el edema y el doloi-,
así conlo auinenrar el arco articulai:
Teniendo en cuenta que los objetivos más importantes son
los mismos que en la primera fase, en esta segunda podemos
utilizar las mismas medidas aniiedema que en la fase anterior,
aiiadiendo vendaje coii~presivodesde la raíz de los dedos hasta
el codo, masaje de derivación circulatoria, o hanos alternos de
agua caliente (38-40 Y:) durante 2 minutos y liia (con hielo en
el agua) durante un minuto.
Antes de iniciar la rno\llización podemos utilizar la temore-
rapia por conducción (caloi- húmedo y parafiiia), pero con la
mano elevada.
Se comenzarün ias inoillmcioncs activas de la pr»nosupiiia-
ción del codo y se seguirá aumenrando la amplitud articular para
la flexoextensión; también sc movilizarán las metacarpofalángi-
cas hasta conseguir los 90" de flemón.
Finaln~entese iniciará la niorilización de la muñeca mediante
trimppi munual e hidrorcrapia, que el paciente incluso podrá
realizar en su domicilio.
Fase de recuperación funcional
En esta fase los objetivos son ganar todo el arco ai-riculary la
potenciacibn.
Se iniciará la mecanoterapia de pronosupinacibn del codo y
de flexoextensión del codo, todo ello en la meya de instrumeil-
tos de utilización cotidiana.
Se podrán realizar ejercicios contrarresistencia progresiva,
manual o mcdiante pesos Tambiéu sc llevar&i a cabo ejercicios
FlilctUlaS de antebrazo 97
Fig. 18-13. Deformidad <en dorso de tenedorn típica de las fractu-
ras distales de radio.
globales dc ia extremidad, recomendai~doespecialmente la téc-
nica de Kahat por su reeducación pi-opioceptwa.
La ergorerapia se indicará con el objeto de reintroducir al
paciente en su futuro laboi-al y de ocio.
Fase de resolución
Fn esta fase 10s objetivos son inrcgrar la mano en todas las
acrividades de la vida diana.
.4sf pues, se potenciará que el paciente utilice la mano arec-
tada en t o c h las acri\idades domésticas, laborales y de ocio.
Si se practican deportes, se 1-ecomendarán losjuegos de pelota,
tanto los que se juegan iudi\d.ualmente como los colectjvos.
COMPLICACIONES
El Suderk es la más frecuente, y generalmente no se aprecia
Ihasta clue se retira el yeso.
Otra complicación que puede aparecer es la dcforniidud «en
dorso de tenedor», que sc dehe a una dificultad para mantener
los fraginentos correctamente reducidos (fig. 18-13).Aunque la
esti-rica quede alterada, el resuliado funcional suele ser bueno.
Finalmente, pueden apareccr dcsviur-ionrs que dificulten la
realizacibn de la pronosupinac~ón
 Capítulo 17
Fracturas de codo
i o n fracturas lrecuenres en los niños, aunclue rambién se pro-
ducen en los adultos Genel-almente reii.;teii gravedad.
Por su proxiinidüd puede resultar lesionada la arrena hume-
ral, con riesgo de desarrollar una c o n t m c c i ó i ~isqiién~icude L¿1Ilz-
niux (actualmente esra complicación se produce en pocas oca-
siones) (&.17-11,
Directo. La fractura se pi-oduce por la caída sohre el olé-
ci-anon, que presiona entrc los dos cóndilos y los separa.
i
8 Fig. 17-1. Fractura supiacondilea del humero. LOS extremos del
hueso pueden lesionar la arteria humeral y conducir a una ContraC-
o ción isauemica devolkman.
Indirecto. La iraciura se produce por la caida sobi-i. la
mano con el codo eii extensión.
Clasificación
Por su localización y moifologia se pueden dividir cn Iraciuras
supracondileas, intercondilea en «Y», cn «T» y en ~l:>> (lig 17-2).
Según la disposición de los Fiagmenios. también pueden cla-
silicarse e11 fracturas con o sin desplazamienio.
Estas fraciuras son intraarUculares, lo que rcquiere una gran
precisión en la reducción ya que, de io contrario, puede verse
gravemente coinpiorneUda la funcionalidad del codo y posie-
noimente conducir a una artrosis secundaria (lig 17-31
Este tipo de lracruras suele asociarse a otras lesiones (p. ej.,en
las Iracturas de tr6cli.a sc asocia la lesión del nenlo mediano).
Directo. Esta forma de producirse la ii-acrura afecta más al
adulto que a los niños.
Fig. 17-2. Fracturas supracondíleas e intercondíleas del húmero.
87
88 ~raurr~atooeia.A Panes óseas

l l
Fig. 17-3. Fracturas de cóndilo y tróclea. Fig. 17.4. Fracturas de epicóndilo y epitróclea.

Indirecto. Es el rnecanisnm más frecuente, y se producc

por una caída coi1 la inaiio y el codo en extciisióii.

Clasificación

Por la disposición de los fraginenros pueden ser rracturas

con desplazamiento y sin él.

Son fracturas nljs frccuenre en cl rnifio que en el adulto, y no

suclen i-cvesiir gravedad (fin. 17-41 No obstante. en las rracrui-as
de epitróclea puede haber riesgo de lealón del nervio cubital.

Mecanismo

Se suelen prodiicir por un mecanismo iiidiri,rto, de caída

sobre la mano

FRACTURA DE OLÉCRANON

Es ni& 11-ccueiireen los adultos. y genel-almenie se asocia a Fig. 17-5. Fracturas de olécranon.
otras Icsiones del codo.
Como cn roda5 las fractui-asarticulares es imporrante una pre- Clasificación
cisa reducción que garantice una buena congruencia arlicular
(fipr2 17-51 Pueden ser li~actuiassin dcsplazaniicnio, con desl~lazaiiiictiri>
y conminutas.
Mecanismo

Directo. La fractura se produce por caida wbre el codo FRACTURA DE CABEZA DE RADIO
esiaiido este cii tlexi6ii.
Es una 11-acturairecuente sohi-c iodo cn cl adulto. Tdmbiiii eii
Indirecto. La 11-acrurase produce por contracción btmsca este caso reiicrarnos la irnporiancia de una hiicna coiigrueiicia
del tríceps. articular (lig 17-6).
 Fracturas de codo 89

Fase de inmovilización absoluta

Consideramos en esta iase los pacientes que precisan un ).es«

de bi-azo-antebrazo o un Gillclirisi para mantener la reducción de
la iracrura. La duración de esta fase es muy variable de unas frac-
turas de codo a otras.
Los ohjcriios son disminuir el edema y el dolor, prevenir los
cfcctos de la iiimovilidad y concgir la postura.
Para ayudar a la reabsorción del edema se recomienda una
posici6n elevada cie la extremidad durante el i-eposo y frecucintes
moviliracioncs de los dedos.
En esta fase el ii-auniatisrno es muy recienle, y si a esto anadi-
mos el peso del yeso ser5 fácil que cii la exploración dc la muscu-
latura de la zona ceinical y d o r d alia se encuentren coniracruras.
En este caso se i-ealizari un masaje superficial y vibraciones a1
comienzo del tratamieiiio para no provocar mis dolor Más adc-
lame se pasai-A a maniobras más agi-csivas,como el amasamiciito
pi-ofuiido.
Es frecneiitc que el pacieiirc adopic ~?osrurasantiálgicas qrlc
alteran la esiárica corporal y a la larga conduccn a dolor eii la
cxrrcinidid afeciada y en roda la coluinna\icrtebidl. Par3 lircveiiii-
estc dolor se le enseñarán ejercicios de relajación fi~cnteal espejo
Fig. 17-6. Fracturas de cabeza de radio. y de correcc~óiide la postura. También se reconieiidará r~ilirar
rno~~liracioiies acrirai del hombro y dc la colunina certical.

Fase de inmovilización relativa

Directo. Se produce por caída sobre la parie externa dcl codo.
Indirecto. Es e1 mecanismo m b Irecucrite. S? produce
por ~ i n acaída con la mano y el codo cin cxtcnsióin, transnii-
tiindose la fuerza a t~avésdel radio hasra que Csic golpea coi1
el cóndilo.
Er esia iase el paciente puede llevar un ueiidalc compresivo
y cabestrillo o uiia fcmla posienor
Consider;imos cii esta íase los casos tratados quinil-giamcri-
te (cerclqes, agujas; toriiillos ysustituciiin de la cabeza del radio
[fig 17-11)en l«s cluc el ciimjario indica unas semamas de innio-

Clasificación

La: clasiiicación mis simple relacionada con nuestro rraia-

miento se di\,idc cii tres g~upos:iraciura ino desplazad;^, dcslila-
rada y conmin~~ta.

- o
..-
m
72
TRATAMIENTO

h t c s de iliiciai- la ~ I C S C ~ ~ Xdel
I ~ ri-ata~iiicnto
II de fisiorcrapia
3
c
..
querernos llamar la aiencióii sohrc ia coniplicacióii n ~ á stemida
.. dz la articulación del codo: la iiiiositii osiliraiiie Si.cree quc su
O origen es un hematoma postraumáiico o posqulrúl-gico que el1

g lugar de irse re~lxorbicindoinicia un proceso de calcificación y

50 osificaciún
.

+y I~ami>iCripcnsainos que las iiioviliraciiincs Ihriiscas. las

2 maniobras o cl sobreesi~ierroen las pnmei-as lascs dc recupera-
ción puedcn provocal-la ripaiición de esla complicacihn.
i
y:m Por tainro, el objerivo lirim<dialde todas las Pases dc nuestro
rraiaiiiicnro (50131~uido en la fase de inm«~~ilizacióii relativa y Fig. 17-7. Prótesis de ciiastic para la sustitución de la cabeza del
o pos'iimoi?lización) seri su prcncncinii radio.
90 Traumatología. A. Partes Óseas

vilizacióin, y los casos quc tras la inmovilización absoluta iam-

biéii rcquiei-eii un periodo de ininowl~dadrelativa.
Los objetivos son los mismos que en la Fase anteiioi; aunque
eii fsra afiadiremos la ganancia de arco articular pucsto que se
puede solicirür un mínimo de acti~idad.
Se usará la cnorerapia como analgésico y antiinflamatorio
vanas veces al día, y se espemW a que comience a remitir el ede-
!ira p a n iniciar la moviliracióii del codo.
La terinotei-apia por con\wsión o por conduccióii es?'~i~ o n -
traindicada en los tnuniai~smosrecientes, ya +le podiía F~vorecer
la aparición de heinaromas, y ésros ).a hemos visio que pueden
derivar en una miositis osificante. La niesoterapla cn la zona del
traumatismo también está contraindicada por la misma razón.
Fig. 17-9. Ejercicios de codo en la tabla deslizante.
Se rcalizarAn momlizaciones de Ilcxocxiensión y pronosupina-
ción de forma activa o autopasiva, es decir, sei-(iel propio pacieii-
te el que con su extremidad sana mmilice e1 codo ip el.,junran-
do las manos para realizar la flcxoextcnsión). lambi6n se puede
iniciar la moviliración pasiva mediante artroniorores (fig. 17-81

Fase de postinmovilización

A~inqueno precise ii~movilización,es conveniente para el

pacienre llevar un vend?jc elástico para ayudar a la rcinisión del
edema y darle mayor sensación de scguiidad.
Los objetivos son prevenir la iniosiiis, ganar arco articular e
iniciar la potenciación.
Se uiilirará la criotei-apia antes y después de la modización,
ya que todavía es prudente evitar la termoterapia en esra Fase.
Se realizará masaje de derivación circulatoria desde los dedos
hasta el hombro, pero evitando la zona del codo
Los ejercicios activos s e r h de ilexoextensión y pronosupinación
). si aún m s t e edema, se realiiarán en decúbito supino. con el
brazo en elevación para favorecerel i-etornovenoso. Paia iacilirar
estos ejercicios se dispoiie de difcrenrcs técnicas: la ijhla deslizan-
te (iig. 17-91:la poleorerapia (fig 17-10) o ejercicios bilaterales de
flcxoextensión inediante la utilización de un bastó11 (fig 17-11)

Fig. 17-10. Poleoterapia para favorecer la movilidad del codo.

Fase de recuperación funcional

En esta tase 10s objetivos son ganar todo el arco arricular y

Fig. 17-8. Artromotor para la movilización pasiva del codo.
potenciar la musculatura.
El edema habi-á remitido y I;) podremos utilizar la termorel-a-
pia (calor húmedo. diadiiiámicas. onda corra) o los ultrasoni-
dos si aparecen algias puntuales antes de las moviliracioines. No
obstanre. la criotei-apia sigue esti~iicloindicada coino analgési-
co. Sc iniciarin los eiercicios activos de la c d e n a flexora (ilex~ón
de dedos, flm16nde codo y supinación) y de la cadena extenso-
ra (exteiisióii de dedos, de codo y pi-onación). También se efec-
tuaran qei-cicios pendulares del hombro con pesos en la mano,
pai-a fiawoi-ccer la extensión (fig. 17-12) y ejercicios de pronosu-
piinación con pesos pai-a ganar los drirnos grados de estos mo\i-
 Fracturas de codo 91

Fig. 17-11. Ejercicios de codo con la ayuda de bastones. prono su^

pinación.

Fig. 17-13. Mecanoterapia para mejorar la función del codo.

(biccps) y en posición intermedia (supinador largo). Se porcii-

ciai-a tainbih el tríceps contra gravedad, colocando al paciente en
decúbito prono con el homhi-o en abclucción de 90" y el codo al
borde de la camilla. Finalmente, para la potenciación dobal de
la cxrreinidad, se podri aplicar la rknica de Kdbat o PNI
Si el paciente presenta una Iienda o inc~siónquinirgica adhe-
rida a los planos infcnores, estará indicado el masaje de dcspe-
gamienro o la utilización de jeringa de vacío sobre la cicarriz
(figs. 19-9y 19-10).

Fase de resolución

En esta h e recomendamos la prdcrica de la natación. y sobre

~oclode los dcpories de pelora en los que se realicen laniamien-
tos y rebotes del balón sobre el suelo.

4m
Fig. 17-12. EjerCiCiOS pendulares del hombro con pesas en la
muneca o en la mano para favorecer la extensión del codo.
COMPLICACIONES
c
-
m

..mm Las complicaciones que suelen apareccr son la iigdez arricu-

- mieiiros. Se podrd ~iiilizarla mecanorerapia para mqorar la lle- lar y el d&it de extensión.
La rigidez articular se debe a adlicrencias o a la aparición de
< xoexrensión y la pionosupinación (fió. 17-13). miositis osificaiire.
m En esta fase ya se puede realizar un masaje para activar la cir-
i
z culación y preparar la musculatura para el trabajo de potencia-
cióii. Así se iniciard la poteiiciacidn analítica de la flexióii, con el
El d@cii de atmiión aparece eii pacientes portadoi-cs dc marc-
nal de osreosinresis. aunque se recupera la normalidad una vez
o antebrazo en pronación (braquial anterior), en supinación extraído éste.
l
 Capitulo 16

Fracturas de húmero

FRACTURAS DE LA EPIF~SIS PROXIMAL

b i a s rracturas pueden preseniarse en todas las cdades, a u n

que suclen ser mis frecuentes en los iiiños y e11 las pcrsonas de
edad ;ivarizada.

Mecanismo

Directo. La iractui-a se produce por una caída sohrc el

li«nihro.

Indirecto. La causa es iiiia caída sobi-e el codo o sohrc la

mano e11 exten.si<i~i.Depc~idiendode la dirección que tome el
tronco en relacióii con la inano. estas fracturas serán en abdiic-
ción o en aducción.

Clasificación

Según su localización. pueden ser clasiiicadas en hcturas de

cuello aiiatómico, de cuello quirúrgico, de trocpírer, de ti-oquin
y de caheia de húmero (iig 16.1).
Según la disposición de los iiagmcnios pueden scr fracturas
ciigrmadas en abduccióii, en aducción, con desplazamiento y Fase de inmovilización relativa
sin C.l. Fn esra h e el pacicnrc k v a un caI3esirillo amplio o un cabes-
rrillo en collar col3 miiñequcra (fig 16-21,
1-0s objetivos son los de la primera fase, a los que se añaden la
e
Tratamiento correccióii de la postuim y el aumento del arco articular.
-
n Si ha disminuido el edema posrraumárico o poscluirúrgico se
2 puede utilizar como analgésico y antiinflamatorio la tcrnioterapia
Fase de inmovilización absoluta
c
-0
1301 cnnvwsión en las li-acturas ti-aradas dc forma conservadora,
En esra fase el pcieiiie llevará probablemente un vendale tipo y por conducción en las tratadas c~~iinirgicameiire.
o:3 \t/clpcut~o tipo í;ilfrhnst. Seguiremos realizando los ejercicios de las al-ticulacioiiesIihres
Los objetivos son disminuir el edema y el dolor, así comu mencionados cii la faie antcnor y el masajc descontiaciuranre dz la
pilliar las secuelas de la inacrividacl. inuscula~ui-aperiarticuh especialmente del trapecio silpeior y del
& Sc usa16 la crinterapia lrecucnte como analgésico y antiiiifla- deltnidcs. Pard actuar sobre las coiitracturas podemos aplicar rani-
Y marorio. Sc realizará una inovilización activa de los dedos y de la bien ulirasoiiidos. en su modalidad continua y a dosis alias para
2 muñeca varias veces al día. y niasaje dcsconrracturante de zonas amplias. y de forma pulsátil en los puiitos scleciivos de dolor
i
g la musculatura de la zona cei-mcal Tamhifi? se Ile\~arina cabo Se iiiiciaián qercicins pciiciulares tipo Codman, a loi que añadi-
9
'
2 cjcrcicios de flexocxtensión, incliinacioiies laierales y roraciones remos aralidelas con peso en la inuñeca paix favorcccr la distensión
o de la musculatui-a de la zona cervcal. de 1% pai-iesblandaí pcriariiculares y aunicntai-así su elasticidad.
83
 -.~

l 84 TraumatOlogia. A. Partes óseas

Fig. 16-2. Cabestrillo en collar empleado en algunas íracturas de

húmero. Fix.
- 16-3. Artromotor Dara reaizar la moviiizacion Dasiva del
hombro.

Fiiialmente, irentc al espelo ensefiai-emosal pacieiiie a relajar

la musculatura implicada en cl traumatismo para corregir las
~'o"u'.""""rd#cas

Fase postinmovilización
Auiiquc ya no sea preciso u n mcdio de ininoiilizacióii,
muchos pacientes seriren una gi-an coinodidad llevando un
cabestrillo algunas horas al clia Dc csia forma tnriihi6n se prc-
vienen la higa y las contracturas de la rnusculat~~ra de la c i n w
ra escapular ) vertchral, que en dctinitiva cs la quc iccihirá las
iensioncs oiiginadas 1.11 roda la exricmidad supcrioi
Los objetivos son ganar arco articular c iniciar el irabajo de
potenciaci6n. - 16-4.
Fiz. Eiercicios de flexión del hombro mediante bandas elás
Ames de inic1;ir la nio\ilizaciÚri. se Ilcvai-in a caho cjci-ciclosde ticas o toallas.
relajación (3 se utilirar5 la rtm~nutcrapi~ipara acribar la circiilacii5n
y prepara1 la articulación pan cl irabajo cluc Ic vamos a soliciiar:
Están indicados e11 esta fase ranil>ih los qcrc1cio.i desgwa- I
dos mediante hidrorrrüpia, tablas deslizanrcs y iiiox?liz~cl»ii
mediante arti-omorores (fig. 16-3).
Para iawi-ecer las moxilizacioiies acrivas urilirnrcmos técnicas

I h h i 6 n se realizar& ejercicios a~~rmsistidos:para ello el pcicinte

se cogeri ambas manos y las ding~ijh m a dclaiiic, por ciiciina dc
1'1 cabeza, hacia la mna dc la nuca. Si cncontranios dihciilrad par,i
que aparezca movilidad activa se rcaliiar5n elcicicios de coiiiiarrc-
sistciicie en la m~remidadsana. para coriseg~~ir uiia ;ic~ióiireflcja
cn la lesionada.
Sc efectuará la in«rilización del lioinhro rnciiiante trrnpiri
tnatiuui y cjcrcicios isoniériicos con t.1 codo cn flcxi6n pai-a dis-
minuir cl brazo de palanca
Firialmciite, en las fraciuias trarackis quirúgicamenre se apli-
cará masaje dc cizallaniiento sohrc la cicatiiz si ista se adhici-c a Fig. 16-5. Ejercicios de hombro bilaterales, simétricos y asimé
los p1:iiios inrino~es. tricos.

Fase de I-ecuper-acfónfuncfonai
Fii esta fase. los ol,jcti\,«s son conseguir iodo cl arco articu-
lar ). porenaar la musciilatura.
para la r e c u p e r x i h funcional dcl Ironibro conti~iiiamosla
rnoidiraci6n riiedianie rcrapia man~ial.T;~rnbiiii?siimiy incli-
cada !a t6ciiica de Kabar 0 PVT; ya que aderiiás de potciiciai-
glol>alniciite la esti-criiidad iicnmitc trnlxajar la propioccpción, así
como los cjercicios de poreiiciación progrcsiw con pcsos con-
\rncionales
Se aplicará i~iecanotcrapiacon resistencia (iucda de lioriibrü)
Nig. 16-6).
Fase de resoiución
El objetivo S& el iiiicio dc las ;rctidadcs habitiialcs y dc los
deportes
La natación en mdos sus esi~loscs el C I C ~ O I ~ C II& ~ n d ~ r a d o
para todas las edadci, sobre todo en los adulros. aunque tani-
los jóvenes y niños
b i h !o son 10s j ~ l t p sde pelota p a i ; ~
complicaciones
Las complicxioiics más Iiccucritcs son i.1 sínciiomc d g « d i s ~
rrúiico rcflcjo. la capsulitis rciráctil (en las personas de edad
av;itiracla), la necrosis avascular de un fingmeiito y la compre-
sión naswlar nxilar.
FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL
tstc tipo de ii-acturas cs 11-ccuentecii los adultos de iiicdiaiia
y amnzada cckrd.
Fig. 16-6. Rueda de hombro.
Fracturas de hiimeio 85
Mecanismo
Directo. La Irmiura se producc por la caida solire u11 lado
clel ciicrpo « u n golpt- cii cl brazo. tstc rnecanisnio suclc dar
lugar a fraciurai tr,iiisversalcs o cvnminutas.
Indirecto. 1.a caicla es sohre la mano coi1 la i~~uficc:iy
el codo
en exrcnsióii. Siieleii pi~oducinchcturas ohlicuas o espiroideas.
Clasificación
Ya licmoi visto que se& 21 mecanismo dc producción pucdiii
ser fractiiras trarisicrsales. coniiiinut:ii. oblicuas o espiroide~s.
.%irmismo. segúri su loc;iliración hal~lriretiiosde fracturas dcl
tercio supii-mi: del tercio niedio 11del tercio disial.
Tratamiento
Dada la localización dc estas Iracturas. es 111uy prohahle
qiic pii i I t~-~itii~iri~nio midico i c icaii implicad;is la articula-
ci6n dcl hombro y la del codo; por coiisiguiciite. tniicstros
,
«I>]eti\i>sy ~iicdidasrcrapCuucas si. ciicaininariti a las dos al-ticu-
acioiics.
:
capítulos
Nos remitimos 3 los apa~tadosde rrataniicnro de los
1 5 y 17 para eljitar repeticiotii-s.
4iiaciiirt:nios de todos modos como objetim p~iriiordialla pic-
iciiriái~(le lu S C U ~ O L I I -P mse110 realizarciiios iims puntiidiza-
tx~
ciones para e1 ri-aiaiuieiito conscn-adory oti.:is para c i c{~iiriirgicc.icii.
Tratamiento conservador
Una ver rctii-ada la inmodizaci6n se piiedcii i-calirat roiacio-
ncs del lioiiihro en activo. evirarido las resistencias liasra iciicr
criiicricia racliológic~de consolidaci6n. 6sta se suele prod~icir
cntrc las 6 y las 8 scnianas.
Cuaiido la aruciilación del coi-lo cstC l i l m se podi-i rcalizir la
p~nimuppinmiiri.con cl codo 3 YO' de llcxión pira cviiar iricidir
eli el toco dc Irxtura con ~iio~iiiiieiirosroiaronos.
Tratamiento quirúrgico
Gcncraliucntc sc puede inici;~!la niov~liració~i del hombro y
ilcl iodo a pnrrit de 121s 154 horas si las molestias del paciente lo
pcr"~Itcl1.
Es Iieccsario eiitar las roracioncs pasivas dcl Iioiiibro. al igual
soiidac~óii.
Xo «I>st;iiite,se puei-Ir rcalizar la proriosupiiiacióii coi- el
codo a 9O- de flexióii
COMPLICACIONES
La complic;ició~imis Ireciiciiic es I;i Icsión del iicrno radial
por su pi-oximidacl a la diifisis liuineral. 6sie puccic rcsult;ir
Ics~«n:ldoen el iiiomaiio clcl tniiiiriatisino. 0 si sc priducc un
ralln hiiicrtrúfico, qucdar eiigI«hado i.11él.
 1 Fracturas del carpo y de la mano

FRACTURAS DE ESCAFOIDES Tratamiento

Es 1;1 más habitual de las lracrui-as del cal-po, y suele afcc-
rar a los adultos. Sus caracterísiicas anatiimicas favorecen la
apar~ciónde las dos complicaciones mis fiecuentes en esras
l'rac~iiras:la necrosis avaículai- y los problemas de consoli-
dación.
Indirecto. Se producc por mida con la mano en cxteiisión
y desmació~iradial, o bien por torsiiin de la m u ñ e c ~quedando
, hasva confirmar que la consolidación es compleia. ya que
el escaioides cnrre la csriloides radial y el hucso granclc.
Clasificación
Por su localización se pueden dividir cn fracturas de cuello,
del tercio pi-oxiinaly del tercio dista1 (ruhii-culo) (fig 19-11,
I'oi- su ri-azo pueden ser tiaiisversas, oblicuas y liorizonrales.
Los principios rcrapi.uticos, desde el punto de visca de la
fisioterapia.son los mismos que en las fracturas distales del anre-
bmro Por tanto, nos remilirnos al capírulc conespoiidienie, en
el que se desciiben las distintas Fases del tratamienlo y sus ohje-
tivos.
Como tratamienlo espccifico de las fracturas de escafoides
rcsalrareinos el hecho de que la inmoviliraciiin suele ser más
prolongada, por lo que la prerencióii de las secuelas de esra
inmovilizaciiin rcquc~irámayor atención por nuestra parte.
En cuanto al traramienio de fisioterapia, debc afiadirse que
los ino\iiniciitos dc pronosupinación no tienc~ique iniciai-se
estos movimientos incidirian de foima negativa en el ioco de
fractura; respecto al pulgar debe recordarse que si sc utilizó
un yeso de escafoides éste iniuoviliiaha roda? sus arriculiicio-
"es, por lo que también necesitará mis atención que los otros
dedos (fig 19-2).
En los casos trara~losquirúrgicainciite. las rases de traramie~i-
to estarán i-elacionadas con la inmowiiiización indicada tras la
intervención

Fig. 19-1. Fracturas de escafoides.

1: de cuello; 2: de tercio proximal; 3: de tercio distal.
100 Traumaiolo~ía. A. Partes Óseas
Fig. 19-2. Yeso de escafoides
Complicaciones
Necrosis avascular. 1.a irrigación del escaioides se realiza
mediante los ligamentos que le rodean; si el polo proximal esrá
menos inigado que el tercio medio y el tubérculo, y se produce
una fractura en esta zona, queda intermmpido el aporte sangui-
neo, lo que da lugar a esva complicación. Si el proceso esrá en
fases tempranas, p antes deque se desai-rolle una artrosis secun-
daria, el médico puede proponer una sustitución del hueso por
una prócesis de silastic.
Problemas de consolidación. Dadas las relaciones articu-
lares del escaioides, es muy importante asegurar una huena
innioviliiación mientras se lleva a cabo su proceso de consol?.
dación, ya que de lo contrario los movimientos en el foco de
fractura pueden conducir a una seudoarrrosis.
La artrosis suele ser secundaria a los problemas de consolida-
ción o a la necrosis avascular.
Finalmente. el iudcck es una de las complicaciones que pre-
sentan las fracturas distales de la extremidad superior, al requerir
un peiiodo de inniovilinición prolongado.
FRACTURAS DE LA MANO
Fracturas del primer metacarpiano
Son lracruras irecuentes, sobre todo las de la base, pero no
suelen presentar problemas de consolidación. Se pro~iucen
como consecuencia de una calda, de u11 golpe con el puiio o de
una abchcc~ónforzada del pulgar.
Clasificación
Las fracturas del pilmer metacarpiano se diwden en intiaar-
riculares y extraarticulares. Entre las mtraarticulares se incluyen
IaJractura de Hrnnett (fractura-luxacióndel pnmer metacarpiaiio)
y l a j m t u r a de Rolando (fractura con trazo en «Y») (fig 19-31,
Las fracturas extraarticularez son las fracturas transversas de
la base, de la diátisis, de la cabeza y del cuello.
Fracturas de los metacarpianos
Se producen como consecuencia de trauniatismos directos
sobre el dono de la mano o por golpes con el pufio cenado.
I
Fig. 19-3. Fracturas del primer rnetacarpiano.
Clasificación
Por su locahzación pueden ser fracturas de la base, de la diá-
fisis v del cuello.
Fracturas de las falanges
Suelen producirse como consecuencia de un golpe o trau-
matismo directo, y en muchas ocasiones van acampanadas de
lesiones de las partes blandas
Clasificación
Atendiendo a su localización las clasificaremos en lracruras de
la falange proximal, media y distal.
Valoración
Fn el capítulo 13 dedicado a las generalidades de las fractu-
ras, se expusieron los puntos más iiiiporranres a valorar por los
fisiorerapeutas en los pacientes afectados por una o vanas fl-ac-
turas
Dado que por su i~inciónla mano tiene unas caracteristicas
especiales, nos permitimos resaitar los siguientes puntos.
- Vaioiucióti del edema, ya que éste es el ongen de las compli-
caciones más importantes de los traumatismos de la inano
- Valorución articuluv en la que además de la medición de la
modiciad activa y pasiva en grados (fig. 19-41,se mide la dis-
tancia (en cm) entre los dedos y el pliegue palmar, y entre
los dedos y el pliegue digital (v fig. 55-2).
- Vuloraci611[uncional mediante la exploración de las pinzas ter-
minal, subterminal y lared, del puño y de la gana (v. figs. 61-8
a 63-13),
- Medición de la,íuerza global de la inano mediante un ~iina-
mórne~ro,o con un manómetro en milimetros de mercurio

Fig. 19-4. valoración articular de la mano mediante un goniómetro
esoecífco de dedos.
(estas dos úlrimas valoraciones pueden ohservaise cn el
\ a c i h dc la esrciisión d i las cicarriccs pai-a prevenir liniiia-
cioncs iuncionales que éstas pudieran originar.
Tratamiento
Fase d e inmoviiización
Esta Tase ;lbarca ranto a los pmicntcs tiatados de forina coii-
scn~idom(mcdiaiiie yeso o fi.mlas) coino a los iraiados quinir-
gicanicntc (p. ej.; ~mcdianiea g u p de Kirchsncr) con indicación
de u i i priíodo dc I I I I ~ C I V I ~ ~ Z I C I ~ I I .
Estas iiirnoviliracioiics se lIc\.;iii a cabo cii posición f~~ncioinal,
es decir, con las ariiculaciones mctacarpohliiigicns a unos 70"
y las inrerialárigicas a unos 10-20' (fig 19-5).
1.0s objetivos son disininuir el cdeina y el dolor
Se indicari a1 paciente C ~ L I Cdebc iriaiitenir la inaiio en posi-
ción elcvada rncdian[e alrriohndns o, si pcrmanrcc cn seclcsra-
ci6n, elt:var la mano con un sistema de siispcnsión duraritc
vaii;is horas al dia.
$
Fig. 19-5. Férula de aluminio almohadilada para a inmoviiización
M de las fracturas de falange.
Fracturas d e carpo y de a rnuno 101
Se 1-calii~rinqcrcicios activos dc los dedos no aleciados para
que ayudcii al reicinio ieiioso, así como masaje <ir dcriiwión
circularorin de loi dcdos 11" iri~iio\dirad«sy dcl dorso de la
mano
Fase postinmovilización
t i 1 cica fasc los ol~jcri\-osserán ilisrnir~uircl edcma pel dolo];
aiinicniar la inomlidnd articular y cviiar la i~isia~ii-ación de rcti-ac-
cioiics tendinos~i.
Al retir'ir la ininovilización es conv?iiicnre colocar un vciida-
je comprcsi\-o, por eleiiiplo, 1nec1i:iiiit~ven<lasadherentes auro-
xihcsi\as (hg. 194).
Sc cnscñari a! pacicnre ü icaliiür I x ñ m alremos de agua
caliente 08-40"C)i-Iurante 2 miiiutos y i r i ~(;igun con cuhitos)
d~11~1iie 1 mmutc). con la tii~alicladde x t i m la circulacióri de la
iuano
Esrá iiidicacla la criotc~apiamccliainte m a q e coi1 hielo y
movuniciitos troraionos cl~iraiirclinos 5 iniinuros. « con la apli-
caciiiil de hlclo pil6 duranre 10 minutos. T;imbién lpuede urili-
iarsc cl bafio galv&~icocomo analgfsico y aniiinllainaiorio
durante unos 15 rniiiutos.
Sc rcalir,ir,i ia nioiilizacióii pasiva o aciivoasisuda de tocids Iris
arriculacio~icsintcrFalángicas, ii~ct~ickirpohlángicas, caqmmct;i-
carpianas e iniercaq~ianas.
Se utilizarán Iérulas de yeso. dc ali~ininioo de marcrial rcr-
iii«maleable para ciiiar las rctrxciones.
Fase d e recuperación funcional
En esta fasc; a los ohjcrivos de las hscs anmnores sc añaden la
potcnciación dc la fuerw muscular p ew tai las acl!~cieiii13s LIC la.5
cicarriccs.
Pai-a facilirar ia momlizacioncs se pucdc iniciar tcnnoterapia
por conducción (p. 21 , Imio c k pairaiiiia duraiirc LO iiiiiiuros),
p u o con la extremidad clevada para a p d a r al rctorno venoso. ya
epe el c;ilor puedc provocar un aumento del edema. Con la niis~
ma iiiialidad, en los pacienici [rarados de tomi~conscr-vaslorase
p~iecleutiliza la tcrmoteraliia por convcrsióii (microoiidas y
onda corrd duranie 10 o 15 iminutos
Fig. 19-6. Vendaje adherente para ayudar a la reabsorción de los
edemas de la mano.
102 Traumatologia. A Partes óseas

Se inaiarjn los cjercrcios contrarresistcncia inaliual o mediiin-

re bandas eláslicas para los músculos exrensoi-es (fig 19-71,
mientras que para la potenciación de la musculatura intniiseca
de la mano se utilizará el amasamiento de plastilina (iig. 1%8).
Para el trabajo de las distintas pinzas y la coordinación de la
morncidad h a existen diversos juegos en el rnercado.
Para evirar las adlierencias se rcalizai-a un masaje sobre las c i ~ i -
trices con lanolina o aceite de oliva, ciui-ante unos 7 o 10 minutos
según su extensión. Con esta misma Iiniilidad se utilirarin ultra-
sonidos, preki-cnteineure de iorma suhaciiárica debido a la me-
gulaiidad de las superficies a tratar, aplicándose durante uiios
6 minutos y enrre 10 y 12 sesiones. Tamb1C.n estará indicado el
uso de jeiiiigas de vacío (figs. 1'1-9 y 19-10).
Fig. 19-9. Jeringa de vacío muy eficaz para movilizar cicatrices
adheridas.
Fa% de resolución
Los u~jetivosy rraiamlentos de esta fase son prácric;imente
los mismos que en las l'racruriis del caiyo y del exlremo d ~ t adel
l

Fig. 19-10. Tratamiento indicado en fases avanzadas de cicatriza-

ción

Fig. 19-7. E]ercicios mediante bandas elásticas para la tonificación

de o s extensores de los dedos v la muñeca. radio, poi- li>que nos rcmiiim«s a csios apartados parii cxitai-
rcpericiones.

COMPLICACIONES

1-2 irigidez (le k x LICLIOS

cs la co~nplicació~~
mis incapaciiante; su
causa son 13s adlierencias ariicirlares, 13 iil>r«sisde la vaina ten-
diiioiri dcl flesor cori-cspoiidiente y c i ,icortamienro de los l i p
mi-ntos colatci-alcscii las tracturai. al~ieitasque se complican con
uiiñ iiifccción
El edeniu riiinirc aparccc cuando la t~iineiacciónposrrau-
niálica o posquirúrgica continúa i-luraiirr un largo pei-iodo dc
iiempo. lo que diiiculta la reciiperacióii funcional de In
mano
Findmcntc, pucdc ~príiclucirseuna coiisihdcirióri t i 7 117uluposi-
ci611, lo cpe oiuginai-:i problemas luncionales.
 Capitulo 29

Luxaciones de hombro y codo

Es una l e s i h rekativaiiicnle trccucnte que generdlmcnre afic-

ta a losjóvenes.

Se suelen producir por un g«lt>cdirccto en el liumbi-o que lo

desplaza liacia delanie.

Clasificación

Subluxación. Se produce cn caso de r«rura de los ligamen-

ros acroini»ciri~icularcs(fin 29-11,

Luxación. Se produce por una rotura de 10s ligaincnros

acroinioclmiciilai-es y comcoclamculares.

Tratamiento

Pava el tratamiento de iiiiotcrapia nos remitimos al apai-rado

referido a la luxación iscapulohumeral (17. posrcnormeiilcj
Fig. 29-1. Luxación acromioclavicular.
1: subluxación:2: luxación.
LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

.o
.- Es uiia lesión muy poco irccueiitc, ) los probleiiias que com- Indirecto. Un golpe s o b i ~el ii«iiibru que lo p r ~ i y i ~Ihacia
te
porra son más esr6ticos quc Iuiicionales. delante d a 6 lugai- a la luxación an~enor.
2
n
c
-0
Clasificación Tratamiento
-2
Se puede producir una luxación antcrior (la mis frecuenrc). o Sus rcmirimos al iraramiento de las fracturas de clavícula
bien posierior (fig 29-2). (V capítulu I 5)
8
t
Q
Mecanismo
L
O
3 Directo. Uii &e directo sobre el rcrcio interno de la cla- Fs tina lesiúii rreciiente quc se pi-ocl~ice
en los ailulros$wenes
o vícula dará lugar a la luxación posterior. de forma csponthca o por accidentes de tráfico o dcportwos, y
142 Traumatología 6 Partes blandas
Fig. 29-2. Luxación esternoclavicular.
1: luxación anterior; 2: luxación posterior.
en los adultos de edad avanzada corno consecuencia de la dege-
neración de los rcjidos blandos penarticulares.
Clasificación
Se agmpan en luxacioncs antenores, infenores y posteriores
(figura 29-31,
Mecanismo
Luxación anterior. El mecanismo dc producción más fi-e-
cuente es la rotación externa forzada del hombro, pero tanibién
puede producirse como resulrado de un golpe directo en la par-
te postenor del mismo.
Luxación inferior. Se produce por un golpe direcro en la
parte supenor de la articulación, y muchas veces se asocia con
fracturas del cuello quiiúrgico del húmero.
Luxación posterior. Generalmente se dehe a un golpe
directo en la parte antenor del hoinbro o a una caída con el bra-
zo en extensión y roración interna.
(Estos dos últimos tipos de luxación son muy poco frecuen-
tes)
Tratamiento
Se llevará a cabo un traramicnto de fisioterapia común para
los pacientes trarados de iorma coiiservadora mediante cabes-
riillo y vendajes tipo Velpem o tipo Gillchnsi (esre último pro-
porciona mayor comodidad al paciente) y los intervenidos qui-
1-úi-gicamente,ya que en ambos casos se habrá pasado por un
periodo de inmodiración semejanre
Fase de inmovilización absoluta
Los objetivos en esra primcra fase serin la disminución del
edema, fawoi-ecei-el 1-etomovenoso y equilibrar el tronco.
El i,acienre tiene iniiio\ilizados el hombro v el codo con un
vendaje de k l p e a u o Gillchnsi (lig 29-41 Sin embargo. en la
mayoría de casos de pacientes de edad avanzada no es necesa-
ria una medida inmovil~zadoratan importante, ya que el riesgo
de luxación recidivanre es mínimo, por lo que es suficieute un
cabestrillo durante el tiempo quc duren 1% molestias.
Se utilizará la cnoterapia como anestésico y antiinnainatorio
vanas \wes al dia hasra que disminuya el edema.
Indicaremos al paciente que 1-ealiceii-ecuentesniomlizaciones
de los dedos: ejercicios de ~exoextensión.de abducción-aduc-
ción y de pinzas. En la uiufieca estarán indicados los ejercicios
~ i extensión
e y las inclinaciones radial y cubital, y se recomenda-
rá la movilización del cuello para evitar las rensiones muscula-
res que tienden a oiiginarse en esta zona.
Finalmenre, debido a la tendeucia a adoptar posturas antiál-
gicas, ser$ convenienie instruir al pacienre íohre la necesidad
de mantener una postura correcta del niquis.
Fase de inmoviiización relativa
Una vez ha sido retirado el vendale (aproximadameute a las
3 semanas) se suele colocar un cabestrillo para paliai- las moles-
tias que todavia presenta el paciente y orrecerle sensación de
segundad.
los objetivos serán el aumento del arco articular el inicio de
la tonificación y la relajación de la musculauira penariicular.
Se iniciarán ejercicios pendulares: si el paciente es reticente a
molilizar el hombro, podrán 1-calizai-sesin retirar el calxstrillo; la
amplitud del movimienro será la mdxima pero evirando brusque-
dades, ya que la cápsula no debe someterse a un estr6s eucesiw
Se realizarin modiraciones activoasistidas en la dirección clc
la kxión y la abducción (recordemos que la reparación de la cáp-
sula no habrá concluido aúii, por lo que estas moviliraciones se
harán de lorma suave y con una amplitud articular moder;.2a).
Se podrá iniciar la tonificación con ejercicios isorritricos
realizados con el codo en flcxióii, aplicando resiswncia en
dirección a todos los m«vimienr«s del hombro, incluidas las
rotaciones. Tambih en esta fase está iiidicado iniciar ejercicic.,
de tonificación mcdiailre bandas elásricas, que permiten un
buen trabajo de la musculatura de la extremidad sin someter a
tensiones la cápsula y el münguito de los rotadores (fig. 29-51,
Es muy posible que la musculatura de la zona cervical pre-
sen te contracturas antiiálgicas: pai-a paliar esra situación se harán
masajes suaves de relajación
 Luxaclones de hombro v codo 143

Fig. 29-3. Luxaclón escapulohumeral. 1: luxación anterior; 2: luxación inferior; 3: luxación posterior.

Fase de recuperación funcional En cuanto al reentrenamiento m~iscuiai;iniciaremos ejerci-

y posteriormente bilaterales
cios en cadena c e r d a (tig 29-61,
En esra lase los objetivos serán la ganancia de iodo el arco resistidos mediante pesas; asimismo, la inecaiiotcrapia se llevará
articular y el aumento de la potenciación. a cabo contrarresistencia progresiva. Para mejorar la coordina-
Se continuarán realizando ejercicios desgravados, pero
~uiiiciiiandosu an~plitud.También se iiicrcinentari la ampli-
tud de las moviliraciones aciivoasistidas, pero atendiendo a las
siguientes consideraciones previas:

- Fn pimcr lugai-,sc evirarán las maniolxas de tracción sobre

la articulación no debercirios someter a csrir:imientos a los
tqidos blandos penarriculares Iiasra que haya concluido su
121-ocesode curación.
- En segundo lugal-, tei~dremos en cuenia que algunos m o w
mientos pueden ser considerados corn(1 dc ricsgo para la
aparición dc nuevos episodios de luxación, por 10 que los
iniciaremos en fases posteriores; as;. en la luxación anrenor,
se eviiariii los moxlmientos de exrensicjn y rotación exter-
na, ya cluc Csios prqccran hacia dckinte la cabeza Iiumeral;
si la luxación es infcrior se realizará con mucho cuidado la
abducción emtando sobrepasar los 60" finalmente, cn
la luxación postenor se enrarin los moviinieiiros dc roración
inicrna

Pala c»nsepuir el primer objetivo de csra fase se podrán ini-

ciar los -jcrcicios dc escalcidla, o con basrones, es decir, utili-
rancio los medios a nuestro alcance. Si apareciei-an algas estará
indicada la elccrrotcrapia (oiida corra o ultrasonidos) Fig. 29-4. Vendaje tipo Gillchrist
144 Traumatología B Partes blandas
Fig. 29-5. Ejercicios contrarresistencia mediante bandas elásticas.
cihn de ioda la extremidad se ~iiiliraiiiilas grandes diagomiles
de Kahat, que ~jerciradasaplicando resistencia': ramhiéii mmeii-
tarán e1 tono muscular.
Fase de resolución
Fii esta fase ya se pucden reülizar cjcrcicios de m;¡ina airipli-
rud articular y si11 limite cn cuailto a la dircccióii dcl inovimieii-
[o. Uc todos modos, cs convcnicnic consulrar con d cirujano la
c»nveniencia de miar los úli~mosgrados de las rotacioiics como
medidü profilActica.
E1 deporte recomendado será la natación, etitaiido la niolla-
lidad de espalda.
complicaciones
Pueden sobrevenir luxucionii- n-cidiwi~irs(17násde tres o cuatro
episodios). sobre todo en pacientes jóvenes. 1-0s factorcs que
Fig. 29-6. Ejercicios del hombro mediante el sistema de cadena
cerrada.
farorecerian las rccidiiiüs scrian el aplanamiento de la cabeza
Iiumi.ra1, la deloriiiidad del reborde d?ii«ideo, uiia gran lasitud
de la ~Ípsiilay la lesión del manguito de los roiadores
L.,i i,.I ~ I ( I P C~irtzililui.se producc con mayor Sreciiencia en
pacienrcs d; edad avanzada que. coino mecanismo de dcfcnsa
anrc cl dolor y por icmor a nuevos episodios de luxación. soiiie-
ien a la articulaci6ii a una i~irn~milización clue lavorecerá la ins-
tauración de la rigidez, que por otro lado no se hace esperar
Las lesioiics iirrviosa,.~vuv-ulurcs pueden presentarse cii d iier-
wo circunllcjo debido a un cstiraniicnto) y en la
a r m a axilür.
LUXACIONES DEL CODO
En el capitulo dedic~doa las kacturas de antebrazo ya se meri-
cionaron las luxaciones del codo más frecuentes, asi como los
riiecanismos que las produccn: para los objetivos y el traramien-
t» dc lisioiclapia se consultariii estos apariados del capitulo 18.
 Lesiones de partes blandas. Generalidades

En este capítulo mencionaremos las lesiones de partes blan- - Se indicará a los deportistas la conveniencia de realizar movi-
das de origen traumático tratadas con mayor irecuencia en los iizuciones o masuje, para aumenrai- la imgación de la zona
servicios de fisioterapia. cuyo esiuerzo se va a solicitar.
- También estardn indicados los ejercicios de umplitud articular,

de estiimniento suavesy progresivos y de cnordinaci6n ames de

los entrenamientos.
- Se miturún ejercicios para los cuales no se tenga la suficienre
Estas lesiones pueden tener su origen en accidentes deporti-
preparación fisica, por falta de entrenamiento, edad inade-
vos o de trdlico, o bien ser consecuencia de procesos inflamato-
cuada o precalenramiento insuficiente.
nos crónicos o degenerativos que. con un mínimo traumatismo,
- Se utilizará siempre el calzado adecuudo )r si existe alguna
dan lugar a lesiones imporrantes.
lesión previa. se realizarán los ejercicios con los vendajes o
f h i a s indicados para prevenir lesiones más graves.

En la tabla 28-1 seexponen las lesiones m& frecuentes de los LESIONES MUSCULARES
músculos, tendones y ligamentos.
El mecanismo de producción suele ser una contmcción brus-
ca o violenta en un momento en el que el músculo solicitado no
PROFILAXIS estaba en las condiciones físicas que el esfueizo irquería o cn la
posición adecuada para desarrollar ese tmb?jo.
La profilaxis de las lesiones de las partes blandas es imprcscindi-
Es poco frecuente la lesión muscular por mecanismo direc-
ble para toda persona que pretenda conseguir un estado de salud
to, es decir, por compresión o aplastamiento del músculo; en
óptimo mediante el ejercicio físico.Asi pues, esws medidas deberán
todo caso se produciria por derrumbamientos o accidentes
procurdr, en primer lugar evitar los accidentes depomvos. No obs-
deportivos.
tante, si ya se han producido, tendrá más importancia aún el cum-
plimiento de h normas básicas que se mencionan a connnuación.
Tipos de lesión
Tabla 28-1. Lesiones de partes blandas
De menor a mayor gravedad las podemos clasificar como sigue.
Lesiones musculares
Contractura
Elongación contractura
Rotura fibrilar
Rotura parcial A la palpación del músculo encontramos zonas endurecidas y
Rotura total bastante dolorosas. La lesión suele producirse por sobresolicita-
3

..c Lesiones tendinosas ción y falta de preparación para el trabajo realizado.

Tendinitis También podemos observar contracturas como síntoma
Desinserciones o roturas parciales acompañante de rotura musculares.
-
Desinserciones o roturas totales
Y, Lesiones ligamentosas
i Distensión Elongación
Y: Desinserciones o roturas parciales
Las fibras están intactas y la sintomatologia es mínima,
2 Desinserciones o roturas totales
O encontrando tan sólo dolor a la palpación del músculo.
137

Se llevará a cabo el estudio de la movilidad pasiva, activa y
resistida de todos los grados de la articulación akctada, así como
la exploración y valoración de la estática de la columna verte-
bi-al y las extremidades relacionadas con la zona.
(Es reconiendahle cousultar las pruebas complemcnrai+as.)
Tratamiento
Tendinitis
Generalnienre se indican al paciente unos días de reposo
deportivo o de la acti\dad laboral desencadenante de la Icsión.
Es importaiite coiicienciarle de la imporiaiicia de cste reposo. ya
que el inicio prematuro del ejercicio podría conducir a la croniii-
cación del cuadro o a lesiones de mayor gravedad. Para respetar
esia inmovilización puede ser útil la colocación de iéiulas o ycsos.
En los primeros dias, si la forma de presentación ha sido aguda.
se recomienda la criorerapia frecuente y el láser como antiinila-
matorios. Seguidamente se iniciará la elcctroterapia con microon-
das (durante aprommadamente 6 niinutos) para acrivar la iinga-
ción de la zona afectada y, postenormente. con ultrasonidos. Debi-
do a que en general el área a tratar es reducida, la aplicación debe-
rá ser piilsáril y de unos 6 mminuros de durxión; 12 dosis estará
relacionada con la profundidad a la que pretendamos actuar.
Una vez hayan disniinuido las molestias, se iniciarán ejercicios
sumes de estiraniicnto de la inusculatura afectada (fig 28-1)y
masqe de L@ax sobre el tendón iiifiamado (v capítulos 3 y 46)
Fig. 28-1. E]ercicios de estiramiento suaves tras una tendinitis de los aductores de la cadera
Lesiones de oartes blandas Generalidades 139
Si en nuestrd exploración detectáramos desequilibrios de la
esrática o musculares, s e d imprescindible actuar sobre ellos,
ya que podiian ser uno de los desencadenantes de las lesioncs
tendinosas. As!, se instruirá al paciente sobre los nioviinien-
tos que posiblemente iniluyeron en la aparición de la tendi-
nitis (estudiando conjuntamente la posibilidad de evitarlos
o bien de paliar sus erectos), así como en otros factores de
riesgo.
Desinserciones o roturas parciales
Generalinenie estas les~onesrequieren inmovilización median-
te vendajes o yesos, y es necesario que el periodo de reposo se
prolongue hasra la curación de la lesión ya que, de lo contraiio,
podna asentarse una inflamación crónica que dara lugar a nuevas
y más gi-aves lesiones.
1-as pauras del tratamiento de fisioterapia (una vez retirada la
inmoviliiación) son similares a las descnras para las tendinitis.
DeSiflSerCiOnes o roturas totales
El paciente que ha sufrido una rotura toral generalmente llega
al servicio de tisioterapia tras una intervención quirúrgica
(ascenso tendinoso, reparación mediante sutura, injerto rencli-
noso en un tiempo e injerto tendinoso en dos tiempos) seguida
de un periodo de inmoviliración
Una vez retirada la inmodización se iniciará el ti-atamiento de
fisioterapia descnro para las tendinit'i (v. capítulo 46)
140 Traumatoloeia. B. Partes blandas
LESIONES LIGAMENTOSAS
Son muy frecuentes en la práctica dcporriva y como consr-
cueiicia de accidentes de trálico; hahitualmente se ven afectadas
las articulaciones de ia rodilla y el tobillo
Clasificación
En esta lesión el ligaiiiento ha sido soinetido a un estinimicii-
t« excesivo, pci-o sus fibras están intactas. de modo que aunque
aparezcan edcnia y dolor la articulación es esrahlc.
Desinsercioneso roturas parciales
Si cl ligamento no está iiitcgro la esiahilidacl arucular estará
comprometida: al rcalizar las pruebas esprcílicas para el ligamen-
to quc suponemos aiecrado se e\ldenciará dicha inestahilidad.
También se presentan edeina y dolor y prohahlemeiire, equi-
mosis
Desinsercones o roturas totales
Fii estos casos la exploi-aciiin del ligamenro lesionado tendrá
una inestabilidad m& iinporiante. Fii los casos de Irsión de difi-
cil diagnóstico se suelc observar mediante artroscopia explora-
dora.
Tratamiento
En la fasc aguda estará indicado el reposo articular medianre
vendajes funcionales o. si cs preciso, inediaiirc yeso. aunque
rambién podrán utilizarse férulas para 131-orcgerla artic~ilaciiin,
evitando así inrnoviliiaciones inás importantes (fig 28-21,
Fig. 28-2. Férula que protege a la aiiiculacion de la rodilla cuando
a estabilidad está comprometida por lesión de sus ligamentos.
E1 paciente presenta edema y dolor importantes, por lo que
uriliraremos las medidas antiedema y analgésicas de quc dispon-
gamos (\widajes elásticos, elevación de la extremidad, criotem-
pia, láser). Pasada esra fase aguda, se iniciará ya e1 tratamiento
encaminado a ganar arco arriculai-.a potenciar adecuadainenre y
a mejoi-ar la coordiiiación. (Todo esto se especifica en los capitu-
los dedicados a las lesiones 1igarneiicos;is ll& frecuentes.)
Al iniciar los ejercicios o los cnrrenamicntos (en lisioterapia o
en el deporte Iiabitiial) serán muy útiles las fémlas y los vendqes
funcionales pal-a pioteger la articulaciiiii de nuevas lesiones.
Si la iiiestabilidad es iinportüntc podrá ser necesaria la inrer-
vención quiiúrgica medianre sutui-a o sustiruciiin del ligamento,
hicn sea de procedencia auróloga o bicn de banco.
Secuelas
1-35 lesiones crónicas o mal cura~iaspresentarh una inesra~
hilidad articular permancnrc.
 Capítulo 27

Fracturas del pie

FRACTURAS DE CALCÁNEO dcsis del iohillo (fusióri de las articulaciones sulxisrra~alina.

tsic iilio de iiacturas son freciienlcs el1 personas cuya profe-
sión se desarrolla cn planos clevados respecio dcl suelo (escale-
ras, repisas), así como en los irircritos dc siiiciclio por precipira-
c i h en ocasioiics se asocian a una fractura vci-ichral cii la
ci>lumiiadorsoluiiihar.
Directo. he proclucc por una caida desde u11plano elevado
sohrc los talones. Ls el mecanismo mis ~reciicrirc'~
dará lugar a
una Irmura por C O I ~ Y I C S I U I I
asti-agalocacahica y calcaneocuboidea) (fig 17-11
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS
Estas fi-acturas cn niuclias ocasiones van iicoinpafiadas de
una Icsión de partes blandas, especialinenic dc la picl. y cs tre-
cucntc la aparioiin de un cderna postmum Atico muy iirnporranii~.
Los mccanisiinos de producción so11 el ñpl,istamienro (e1 tiiás
Irecueiire), la farigi (qur aii'ctagcnei-almcnrca la cl~áfisisy al cue-
Ilo del s q u n d c inctatarsimo), y ki invci'ióin y la cvcrsión biuscas
Podemos claiilicailas en h c t u r a dcspl;iiadris y ino deslilaradas.

Indii-ccto. SC dehe a la a c c i h bmsta y Ioimda de tendones FRACTURAS DE LA BASE DEL QUINTO

y ligai~ienrosquc produce el arrancainicinto de un lragrneiito del
I~L~~so
Clasificación
La clasificación im6s inici-csaintc desde el punto de iisra de la
flsIoterapia estas [ractiii-as en dos grupos: siu compromi
so m-ticulai-y con c«~nproinisoarticular.
METATARSIANO
tíras sor1 las fracturas mis l'recucinics del anrepii, y su mera-
nismo de produccióu es uri arrancamicrito a ciiiisecuencia de
una m\-ersión ri~rzadadel pie que gcucmlmenrc da lugar a una
fractura de trazo horizonial iio desplazada.
Piicden afectara la articulacióii del uicratai-siano coi1 el cuhoi-
des, y si se produce la f~igmcntacióiide roda la hase taniliiin
alcciarin a la articulacióri cou el cuarto meiaiarsia~io.

Dado clue las ariiculacioncs y la inusciilaiui-:i implicada en csra

fractura y cl tipo de inmo\iliracióii dcl paciente 5011 muy simila-
res a los quc se claii cn las friictui;is de iol>illo(cnpitiilc L6),para
cvtar rcpciiciimcs nos I-cinirircmosal apariado dc tratamiento rlc
fisiorci~apiade dicho capitulo, adecu~ndoLis disriiiias fases a los
períodos clc inmomliracióu propios de la fractura que nos ocupa.

secuelas

1 a ui-11-051sscc~iizdunupuedc provocar iiuniemsas inolcsiias y

durante un tiempo prolongado, hasta d piinio dc que cii algw
nas ocasiones el cin~lanupropondri al pacieiitc la r~iplcartro- Fig. 27-1. Artrodesis del tobillo
134 TraumatoloRia A. Partes óseas

FRACTURAS DE FALANGES

E1 mecaiiisrno de producción más frecuenic es el aplasta-

miento por caída de un objeto pesado, sicndo la ialaiiy dista1
del dedo p r d o la más habituaimenie aieciada.
Puede haber Icsióii de partes blandas y al i p a l que en todas las
ti-actums del antepie. el edema posrraumático será impoinaiiic

Tratamiento

Generalmenre el paciente coi? alguno <leestos tipos rle liac-

iura llcga al sei-i.icio de fisiotcrapia con iinvcndaje elástico c una
lérula como medio de iiimodiración. ya que muy pocos casos Fig. 27-2. Ejercicios en la tabla oscilante para mejorar la rnovili~
pasan por una fase de iniiiovilización absoluia. dad y la propiocepción del pie.

de un escalón y se IiarA una ilcxih dorsal scgiiida dc una flcxión

Fase de inmovilización relativa
plantar (fig 27-31,
Fn est;i Fase los ob~etivosscrin la disininuci6n del edema, Fiiialmeiite, se realizarin marchas liacia delnntc apoyiiido los
paliar las molestias e impedir la ati-ofia inusculai: talones y las puiiras, y hacia atnís con lo.; raloiies l>icnapoyados
En los primeros días tras el iraumatismo se rcconiendari al en el suelo; sc liará caminar 31 pacienle apoyando los bordes
l?"enic la perimiicincia con la mrcrnidad elevada para ayudal- extcmo c iiiieinn del 131%y ~.iaiiibiéiipur u n plano inclinado
a la remisión dcl edema. En esta posición, se rcalir.ara' un niasa- tanto en subida corno cii hijada.
jc ascendente suavc combinado con prcsioncs biinaiiiiales,
sobre rodo en el dorso del pie y en la zona retromaleolar que es
Fase de resolución
en la que se concentra la mayor parte del edema.
Si aparecen algias, cii los tratamienros conservaclorcs se utili- En csta fase el o1,jetn.o es que el pacienic rcinicic su vida
rar:iii ultrasonidos (en su modalidad subacuhtica) conio analgi- laboral y de ocio.
sico. Para ello, conio en todas las lesiones dc la ortreiiiidnd iiifcrior,
Ya liemos mencionado que generalniente esias rracturas no rccomciidaremos la marcha y la carrera; que podriri realizarse
pasan por una fase clc inmovilización ahsoluia, por lo que una por ierrznos irregulares siemprc que tras la c~iracióiitic la h c -
ver que haya clisminuido el dolor se iiiiciará la movilizacióri iuia el nacienic rreseiiic una buena coneriieiicia articulai; sieii-
activoaiis~idade las al-ticuIac~on~s del tobillo, subastragalina, do especjalnientc henericioios los paseos por la playa
mediotarsiana, mctatai-soialángiw e inrerfalángicas. r\ilinisiiio,
es importante iniciai- los inovimiciit»s acrivos lo aintcs posiblc
p a n evinr una atrofra de la ~ n u s c u l a t ~
intrinseca
~ ~ r ~ del pie, que
conduciría a una desestabilización de la bóveda plaiitar
La inarcha se s u d e iniciar de forma iiiinedia~a,crnpezando
con una carga parcial en los casos cn los que aparezca un dolor
iinportanrc, pero procurando pasar 10 antes posible a la carga
total.

Fase de recuperación funcional

Los objetivos a coiiseguir seriii la poienciaci6n de la inuscu-
Iatura de la pierna y el pie, as! como lograr una marcha correcta
Para ello se reahzai-án ejercicios con cl paciente seii~acioo dc
pie cn la tabla oscilante (fig 77-21: en esra posición se porlráii
llcvar a cabo movimientos de flonóii planiai. y dorsal, y de inver-
sióii-evcrsióii.idnlbrén con elpacienle sentado y una roallñ en el
suelo, le indicaremos que la vaya desplazanclo por debajo cle su
bóveda plantar.
Se iniciari la subida y bajada de escaleras, donde ranihiCii rca- Fig. 27-3. Ejercicios defexion dorsal y plantar del pie utilizando un
lizai-cmos el siguiente ejercicio. se colocarán los dedos al borde escaión o bordillo.
 Capitulo 26

Fracturas de tobillo

El tobillo es una articulación de carga (es el punto donde se

transmite el peso desde el cuerpo al pie) por lo que, cuando
ocurra una fractura, será imprescindible una reducción que
garantice la congmeucia articular coirecra necesaria para asegu-
rar un buen resultado funcional, congniencja, iior otro lado,
todavía más importante que en otras fracturas articulares por
ser el tobillo una articulación con tendencia a la inestabilidad.
En muchas ocasiones esras fracturas se asociarán a lesiones
ligamentosas.

FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DE TIBIA

Y PERONÉ

Mecanismo
Fig. 26-1. Fracturas de tobillo
Indirecto. Generalmente el mecanismo de producción
indirecto se debe a una supinación y rotación externa, a una
abducción, a una pronación y rotación externa, o a una aduc-
ción; no obstante, también puede ser provocado por una fuerza
de compresión.

Clasificación

Por su localiración se puede dividir en fracmras de u n solo

maléolo (interno o externo), de los dos maléolos (bimaleola-
res), y de los dos maléolos más la zona posteroinferior de la
tibia (trimaleolares) (fig 26-1)
O
-
n
5 FRACTURAS DE ASTRÁGALO Fig. 26-2. Zonas de irrigación del astragalo
8
.".
c

. El astragalo presenra tres superficies articulares: la del tobi-

",lo, la subasuagalina y la astragaloescafoidea. De ello se deriva la
. necesidad de una reducción de la fractura y un mantenimiento Las causas de fracruras suelen ser los accidentes de tráfico, las
de esta reducción muy cuidadosos. ya que sus relaciones han de caídas casuales y las precipitaciones.
8 estar en perfecto equilibrio para n o desencadenar problemas
secundarios a la fractura.
4
Debido a que el astrágalo no presenta inserciones musculares Mecanismo
i
3 y q u e gran parte de su superficie es cartilaginosa (alrededor del
60 93, las zonas por donde recibe inigación de este hueso son El iiiecanisrno d e pi-oducciún más frecuente es una dorsifle-
o escasas (fig. 26-21, xión extrema en la que el astrágalo choca contra la tibia.
130 Tra~rllatol~~ia.
A Partes óseas
Clasificación
Por su lciializición se pucdcn d~vicliren iiactr~i-aspei-iléncas
y ccntraliis; laspci(fricas (en las que se afecraii l;i c;ibcza, la
apófisis externa o la alióf~sisl>«stciioi)no suzlcii prcscilrar pro-
Iilcii-ias de iiccrosis. mimiras que cn las i e i i l i o l n (conniiiiut;is.
del cuello o del cuerpo) es fi-ccuriiic ki aparición clc lprciblcmas
v;1sculares.
Las fracturas del cuello del astrágalo pueden si.[ claiilicadas
según el grado de clcsplaramienrii Así, tciidrcinos Iraci~irassiin
clcsplazaiiiii~ni~i,ciin suhluxación de la articulación subastragali-
113, con luxación del tobillo y dc 1;i articulacióii si111astra::;ilina y.
fiiialmcnte, con csta úlriiiia lesión acomp;iiiada del dcslilaia-
miento dc la arriculación ;isrrag~linescafoidca.
Tratamiento
Tamo si el imiamicnto mkiico 1x1sido conscrvxlor como si
ha siclo qiiirúigico el pacienie suele pasar unas scrnanas innio-
vilirado mcdiantc una hoiina cic yeso o una icriila.
Fase de inmoviiizaciónabsoluta
Ciimdo se ha oliiaclii por una soliiciún conservadoru esta
.. . se
t,i>c .. prolongará diitantc unas 6 LI 8 scmanas, niieiiiias que
en las ir~ciiii-astraradns de ioiin;~cliiirúi-gica poclrá rliirar unas
4 semamis.
Los objetkos s e r i i ~la <iisiriiriuci61idel cdemd y la prcveim
ción de las posibles secuclns de la ~i-irnoailizacióii.
Se ii~<licarial pacicnrc la necesidad de colocar la p i c r n ~de-
lacia para fivoi-eccrel rciorno venoso: csio deheri hacerlo iali;is
x~ccesal día al miiino tiempo qut: rcalira movilizaci«iici activas
fi-iicuciiiesde los dedos; la mdilki y la cadcr~.
Se harán cjcrcicios isoiiiC~ricosde cuidi-icepi cii la-. dos exlw
iuidadcs, y de tiiccps y iibial aiitciioi-en la cstremicbad atecrad;~.
Por otm lado, ieticndo en cueiiia qiic 1.1 i i i a p ~ í ade esiai fractu-
i-as rcquiereii un prríodo de marcha en clescaiii-jia,lioienciarciiios
las exir~mid~dcs supcii»rcs. sobre toclo los iiiusc~ilostríceps bm-
quial. pccroi-al mayor 1-dorsal anclio para prepararlos p a n el uso
de bastones: iamhién sc poiciiciari 11' cxrreniidad inlerior sana
puesto que debeii soprrar i d o e1 peso del paciciite.
Fase de inmovilización relativa
En csta fase cl pdcienie puede lleva! u n yeso o fCimla luiicio-
nal, ycii algutios casns es posihlc cjiie se le pcnnita la carga. Tcri-
drcirios como objetivos la disn~inucióndel ci-lema. el aumenio
del x c o aiticula~y el inicio del apoyo
Eii el supucsio cluc cl paciente lleve una f h l a funcional. reti-
r;indola se podrá ;iplicar ci-ioterayia como medida anticcicrna;
aiiniismo; para acrivar la circulacún dc 13 zona e s h i~id~cadus
los baños aliernos de agria Ma y calicnic. y ~ii;isdiey cjcrcicios de
dcri~iciiincircrilñtori,~para 3) udar al retorno venos«.
Al I .L I L Uque
~, ~. cn la piiinera fase, se rmlizarin qercicios isoinC-
iricos y moviiiraciones activas de todas las ariicu1;iciones de la ~ i26.3~. . ~~~~t~~~
ewiremidad afectada c~ueno Iiahion sido iometidas ,I ininovili-
zación, pmo la iii«viliiaci6n de la ariiculación rihiopt.rc~ncoastra-
galiiia sólo se Il~\w.;i;I calx dc for~iiaactivoasistida. asimismo,
nos reservaremos cl comienzo de las inodizacioiies de la ariicii-
laci6n suhastragalima y niecli«tarsiana por la posibilidad de que
1unio d a fracrui-a se hubiera producirlo una lcsión de los l i p -
mentos. Cuando csra posible lesiiin di. los lig;iinciitos ya I i a p
sido diagnosticada. y cn el supuesto dc que haya sido rraiada
mediante sutura Iiganieiit«sa, nos reinirim«s al capíiiilu 35
para consuliar el iraramiento de Lsioiei-apia.
Si aprcccn algias y el ti;itñmiciito ha sido consendor se apli-
cará elccu-otcrapia (onda corta, ult~~asoiiido, iiitericreiicialcs) Fii
Iris casos rrarados con maicrial rlc «srcinsíiii?sis (Iig 26-31si. uti-
lizará la moierqiia curno ariesiisico
Podremos iniciar la dcamhul;ición con carga parcial y a y -
da de haitoncs, indica~idoal paciente la c»iivcnieiicia de re;!-
lizar maiclhas corras y frecuenies e11 pi-evisión de la posililc
aparición de algi" Se vigilara que. a ~ i n q w e apoyol si.a par-
cial, se Iiaga de forma correctn, ya cluc es frccucntc quc el
doloi- provocado por cste apoyo empuje al pacienre a wiiarlo
o 3 clisrrihuir la carg:i q i o ~ ~ ~ sólo
n d oalguna zona del pie. con
los coiisiguicnlcs p!oblemas d e cstárica qiic cato conlleva.
además cle la apxición de algiñs tanto cii las dos extrciniclaclcs
inferiores como cn la col~irnriarcrtehral y, s«l>re codo eii la
zona liinilxar
Fase postinmoviiizac~ón
. ,i f ahe
,rst. -.inicia
- si . alredtdor cle las 4 scinanas e11los trata-
iinieritos quirúr~icos.y a las 6 u 8 seman;is en los ionserradorcs
L«s oblcrivos a conseguir scriii paliar el edema p«sriiim«~~ili-
zación. gñiiar arco arricular c iniciar la poieiici~cióii
Tnmrdiarammie dcspiits clc rcimi- la innio\~ilii;ici;iny duraii-
te los pnnieros dias se colocari iin vcnd?le elisrico desde la raíz
de loi dedos hasra por cincim.i de la rodilla; cuaiidc el cdelua
1-eriiit;i.sc podrá colo~arun tuliular elisiico Iiaira la iodilia.
Si el paciiiitc no ha llevado ulia iiimodinición funciori~l,cs
dccii; que no ha pasado por uii periodo dc iiiniomliz2rciiin rcla~i-
va, cl iraramiento a seguir será i y a l al de la fase aii1t:iior Pero si
1x1pasado por este periodo. i-iuestro trataiiiienro se ccntrn12 mas
cii la aplicación de técnicas (liidroterapia; poleotei-apia Ifig 26-41
tratada mediante la colocación de
material de osteosíntesis (tornillos).
 Fracturas de toblllo 131

Fig. 26-4. Poleoterapia para aumentar el arco articular del tobillo.

o niccanotempi,i) desciiiadas a la conszcucióii de roda 13 momli-

dad de las al-ticuiacioiics tibiopci-oiicoasrragaliiia,suhasriagaliiia Fig. 26-5. Ejercicios de cama elástica para mejorar la propiocepción
del pie y la rodilla.
y rnediorarsiana.
Se iriici:iri~ilos elci-cicios de poteiiciacióii del tibia1 aiitciior~
del ril>ialposterioi: del iríceps y de los peroncos
fomentar 13 adaptaciiin del pie a iodas las dem;irickis, auiiquc
En este caso, la inarcha ya se suele rcalizai-con cargl. siempi-c
esto sólo scrá posible cuaiido el resuliado hiicioiial del tobillo
siguiendo el criieik niidico pero, sohrc t o d o consulrariclo el sca Ihueiio; en caso conrrano, la inarcha sobre supcrficics irrc-
tipo de carga auioiirada en pacientes con fi-actums 11-aradasqui-
gulai-cs lxdrá provocar cdema y dolor
rúrgcamcritc y cluc lian precisado injcrros ~ i a r asu repar~ción
Si los pacientes son de edad avanzada. es mejor indicar la
(13. 4 , alguiias kacturns de asuigalo).
coiiveriiencia de rcalizar largos paseos, a ser posible en zonas
iimalinenre, se iniciará la subida y halada de escalei-as;no obs-
que alternen subidas y hajadas con terrenos planos. IariihiCn es
tante. duraiite los kiiimcros días y cri pi-mención de la apaiición
iiiuy rccoiiieiidablc para esras edades 1;i prictica de bailes de
de algias por solmxarga dc la articulacióii, este ejercicio se liará
salón
con caiga parcial, cs dccir, subiendo primero la extremidad sana
y b;ijando prima-o la afectada.
Complicaciones
Fase de recuperación funcional
Trastornos de la estática. Cmio scfiálabamos al principio
En esta fase los ohjerivoi scriii la gaiiancia de rodo cl arco del capírulo. el iohillo ticric la p;iiticularidacl de ser uiia articu-
arricular la potcnciacióii dc la extremidad, la mejora de la coor- lación de carga, por lo que cn caso de hcrura cliiicilmcnte podiá
dinaci6n y la indepcndcncia de la maiclia. compensar las desvkicioiies 0 las iiicongnicncias dei-ivadas de
Se continuarán las riciiicas empleadas en las tases anteriores uiia consolidación con problemas dc :iliiicación. Esra .;iiuacióii
hasta coiiscguir rodo el arco articular y aumentar la poicnciación. conduce a una alieracióii biomccáiiica que comportd esta com-
Se iniciará la deambiilacióii de talones y de puiitas, apoyando lplicación.
el borde interno y cxtcmo del pir; para cluc el paciente se s i m a La iiicr~ubiliduili-esidtiul cs otra complicación, en esle caso
más seguro. los pnmeros dias esta parre del tiaiamiciiro se pue- producto de la existencia de lesiones Iigameiirosas acompañaii-
o de Ilcvai-a c:il~oden~rode las parñlcias les de las fi-acrurasde la zona del ~obillo.
e
g Para mejorar la coordinaci6n se rrahajará la propioccpción 1.a neciosis ai~usiului.pucde aparecer en las lesiones cenrrales
5 mediante camas elásticas y platos de Frecimari (tig 26-51;tani-
del asrrAgalo por la escasa vasculaiiración del hueso en esta zona.
: Iiiéii se rcaliiarin epcicios de facili~acihneiiroiriuscular, como
'0 Finalmente, cl Sudrck no es muy trecuenre. aunque suele pro-
los quchi-ados de Kñbet y, lin:ilment~.la deamhulac16iisohrc ducirse en los pacientes que han permanecido un largo periodo
uiia rampa (ianro cn subida como eii balada). y el ciitrciio a la de ~iempoen inimoiilizació~ialxoluta.
. marclia rápida y la can-el-asobrc un iapiz de mai-clia.
gu
Secuelas
W Fase de resolución
<
m Como deportesse recome11dar:iii la inarclia y posicnormeii- lbdas las complicaciones anrenoimeiite citadas pueden coii-
i ducir a una urtrosis serrii~dariu.
o Le la can-cra, preicrenremeilic sobre superticles irreguiares para
Vi
3
O
 Capítulo 25
Fracturas de tibia y peroné
M.aL. de Cande
FRACTURAS DE MESETATIBIA1
Las fracturas de la mescta tibial son más fi-ecueiitesen las per-
sonas cuya edad oscila enti-c los 50 y los 60 años. En los aiicia-
nos pueden producirse por irauinatismos mínimos debido a la
Irecueiite presencia dc osteoporosis; en cambio, en los jóvenes
(cuyos h u e s ~ son
s mis resistentes) es nccesano un traumatismo
de gran intensidad (accidentes de rriiico, caídx desde alruras
elemdas) para quc se produzcan. Tainbiin cn los jóvenes, las
fracturas de meseta tibial van acoinpafiadas con frecuencia de
lesiones ligamentosas; asi, el ligaineiito m& aicctado es el latcml
interno. aunque tanibién pueden lesionarse los Iigaiiieiitos cru-
zados
Mecanismo
El mecanismo indiiwdo es d i n k fi-ccucnrey se produce cuan-
do una fuerza intensa en valgo induce al cóiiclilo femoral externo
a chocar contra el platillo tibial.
2
O Fig. 25-1. Fracturas de meseta t b a l
Clasificación
Según su moriologia pueden ser lraciui-as poi- separación, por
hunciimieiito y por separación más hundimienro (fig 25-11,
Segúii su localización se tratará dc fracturas del cóndilo late-
m . del cóndilo medial o bicondilcas. Tambicn podrcmos encon-
riar Iracturas por arraiicamicnio de las cspinas tibialcs
Cabe decir que las fracturas m& frecuentes son las que afcc-
raii al cóndilo lateral, debido a que está más expuesto a los trau-
iiiarismos y tanibiiii por el valgo fisiológico quc prcsciira la
cxrremidad inkrior en esta zona
Tratamiento
Estas fracturas, al igual que las iraciuras siipi-acondíleas
del femur, afcctan a la articulación de la rodilla y a sus estruc-
turas peilarticulares (fig 25-21; por ser las fases de recupcra-
cióii similai-es y para caitar repericioncs innecesarias, nos
remitimos a los apartados de tratamiento dc iisiorerapia del
124 TraUmatolOgía. A. Partes óseas
Fig. 25-2. 1 tocr.:i3 ae iiie:,et,, i 11dI riataoa iiied aiiic
uc nidtei a ae s i e o s tires s pac3 y toril lo:,
capitulo dedicado a las mencionadas fracturas lemorales
(v. capítulo 23).
Exceptuaremos los casos tratados de forma consewadora con
calza de yeso durante el periodo de inmovilización, en los que
sólo se podrán realizar ejercicios activos de las articulaciones
libres e isométricos de las inmovilizadas. Generalmente estará
permitida la carga (excepto en las fracturas por hundimiento),
si bien será el médico quien haga la indicación de la misma y 1a
forma de llevarla a cabo.
Si, como se ha mencionado al principio del capítulo, el
paciente presenta además de la fractura de meseta tibia1 una
lesión ligamentosa (ligamento lateral interno o ligamentos cm-
zados), se consultarán los capitulas 33 y 34, en los que se tratan
específicamente estos temas
Secuelas
Problemas de alineación. Afectan particularmente a ias
fracturas de la zona media1 que tienen tendencia a la deformidad
en varo; éste, por pequeño que sea, provoca dolor y dificulta-
des en la marcha. Si fuese necesario practicar una osteotomía
valguizantc para paliar estos problemas, nos remitiremos al capi-
tulo 57, en el que se aborda el tratamiento de fisioterapia tras
esta intervención.
Artrosis secundaria. Está relacionada con la complica-
ción anterior. La incongruencia articular puede dar lugar a
una artrosis secundaria que, dependiendo de la sintomatologia
que provoque y de la capacidad funcional que permita, puede
convertir al paciente en un futuro candidato a artroplastia de
rodilla (v. capítulo 57).
Rigidez articular. Los pacientes de edad avanzada, que no
han podido iniciar una recuperación precoz, suelen ser los afec-
tados por este tipo de limiración funcional.
FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ
La tibia es un hueso especialmente apuesto a los traumatis-
mos, entre otras razones porque gran parte de su cara anteroin-
tema es sul-icuránea,por lo que le faltan la prorección y el almo-
hadillado que ofrecen los músculos.
Estas fracturas pueden alcanzar un tiempo medio de consoli-
dación prolongado, que oscila alrededor de Im 14 o 16 semanas.
Mecanismo
Directo. Se produce por golpes directos sobre la tibia, bien
sea en accidentes de tr&fico,o por despi-endimiento de objetos
pesados desde una altura elevada. La trdctura resultante suele ser
estable.
\Y I J L ~:tiC
Indirecto. Este mecanismo es muy frecuente, se produce
por una fuerza de torsión y afecta normalmente a los dos hue-
sos. Son fracturas más inestables que las antellores.
Clasificación
Según su morfologid pueden ser aisladas, transversa, oblicuas,
con tercer fragmento, espiroideas, bifocales o conminutas.
Atendiendo a su localización, la clasificación más sencilla las
divide en diafisarias proimales, medias y distales.
complicaciones
Mencionaremos las complicaciones antes de exponer los tra-
tamientos porque su prevención tendrá un lugar preferente a la
hora de planificar nuestros objetivos.
Fracturas abiertas. Al inicio del tema ya comentábamos
que la tibia es en gran parte subcutánea, lo que hace que los
extremos de la fractura puedan lesionar la piel. Por la misma
razón los traumatismos directos, al no encontrar la protección
de los músculos, pueden dar lugar a esre tipo de fractura.
Lesión de paries blandas. Puede estar relacionada con el
foco de fractura (por los mecanismos que acabamos de comentar)
o alejada de él, por abrasión, aplastamiento o arrancamiento.
Infección. Si existe comunicación entre el exterior y el
foco de fractura aumentan las posibilidades de contaminación.
Problemas de consolidación. La zona del tercio inferior de
la tibia no posee una imgación muy abundante, lo que puede
conducir a retrasos en la consolidación.