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Rehabilitation und Pravention 24

Geoffrey D. Maitland

Manipulation
der Wirbelsäule
Mit Beiträgen von
D . A . Brewerton, J . Graham und B. C. Edwards

Zweite, korrigierte Auflage

Mit 353 Abbildungen und 32 Tabellen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH


GEOFFREY D. MAITLAND, MBE, AUA, FCSP
FACP (Monograph), FACP (Specialist Manipulative Physiotherapist)
M. App!. Sci . (Physiotherapy)
7 Warburton Court, Beaumont, South Australia 5006
Australia

Vbersetzer:
Dr. med. KLAUS BUCKUP
SUidtische Kliniken Dortmund, Akademisches Lehrkrankenhaus
Beurhausstral3e 40, D-44l37 Dortmund

Textilberarbeitung filr die 2. Auflage:


Martha Hauser
Dip!. Advanced Manip. Physiotherapist
Instruktorin Maitland Konzept (lMT A)
CH - 6370 Stans

Vertebral Manipulation
Titel der englischen Originalausgabe:
© Butterworth &Co (Publishers) Ltd., London 1964,1968,1973,1977,1986

ISBN 978-3-540-56946-6 ISBN 978-3-662-22127-3 (eBook)


DOI 101007/978-3-662-22127-3

Die Deutsche Bibliothek - CIP·Einheitsaufnahme


Maitland. Geoffrey D.: Manipulation der Wirbelsaule I Geoffrey D. Maitland. Mit Beilr. von D. A.
Brewerton ... [Obers.: Klaus Buckup]. - 2., korrigierte Aufl. I [Textuberarb. fur die 2. Aufl.: Martha
Hauser]. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona;
Budapest ; Springer, 1994
(Rehabilitation und Pravention; 24)
Einheitssacht.: Vertebral manipulation

NE: Hauser, Martha [Bearb.]; GT


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© Springer· Verlag Berlin Heidelberg 1991 , 1994
Urspriinglich erschienen bei Springer. Verlag Berlin Heidelberg New York 1994.

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2 1/3 111-54 32 - Gedruckt auf sa urefrcicm Papier
Vorwort zur deutschen Ausgabe

Die Manualtherapie ist ein uraltes Verfahren, das schon in den Schriften von
Hippokrates erwiihnt wird. Von Amerika und England ausgehcnd kamen
nach 1945 zunehmend auch im deutschsprachigen Raum manualtherapeu-
tische Verfahren zum Tragen, die in entsprechenden Schulen ihre the ore-
tische und praktische Grundlage fanden. Hier wurde dann die Manualthera-
pie auf eine wissenschaftliche Basis gestellt und weiterentwickelt.
Ein umfassendes Wissen tiber die anatomischen und physiologischen
Zusammenhiinge des menschlichen Korpers ist die unabdingbare Voraus-
setzung ftir das Verstiindnis manualtherapeutischer Inhalte.
Bei der Manualtherapie handelt es sich urn eine genaue und ausgefeilte
Diagnostik von Funktionsstorungen im Bewegungssystem. Mit Hilfe geziel-
ter Mobilisationen und Manipulationen lassen sich Wirbelsiiulen- und Ge-
lenkerkrankungen, die mit einer Funktionsstorung im Sinne einer Blockie-
rung einhergehen, therapieren.
Die Manualtherapie hat sich heute zu einem voll in die Schulmedizin
integrierten interdiszipliniiren klinischen Teilgebiet entwickelt. Die Moglich-
keit der Erlangung der Zusatzbezeichnung Manualtherapeut bzw. Chiro-
therapeut zeigt den wichtigen Stellenwert dieses Verfahrens der Diagnostik
und Therapie von Erkrankungen des Stutz- und Bewegungsapparates.
Die Schmerzsyndrome der Wirbelsiiule sind in ihrer auffiilligen Varia-
tionsbreite differentialdiagnostisch oft schwer einzuordnen. Da das Ront-
genbild al1ein selten in der Lage ist, eine krankheitsgerechte Wirbelsiiulen-
diagnose zu liefern, kommt der funktionsorientierten manualtherapeuti-
schen Diagnostik eine besondere Bedeutung zu.
Eine Vielzahl guter Bucher zum Thema "Wirbelsiiule" sind heute erhiilt-
lich, darunter auch einige ausgezeichnete Darstellungen aus manualthera-
peutischer Sicht. Das Buch von G. D. Maitland, welches eine hervorragende
praxisgerechte Orientierung der Diagnostik und Therapie von Wirbelsiiu-
lenerkrankungen vermittelt, ist eine sinn volle Ergiinzung zu dem vie1fiiltigen
Literaturangebot. Aufgrund dieses Sachverhaltes hat sich der Springer-Ver-
lag zur Ubersetzung dieses mehrfach neu aufgelegten Buches entschlossen.
Das Werk zeichnet sich durch einen differenzierten Aufbau und eine
priignante Darstellung der wichtigsten Aspekte der Diagnostik und Thera-
pie von Wirbelsiiulenerkrankungen aus.
Ein Grol3teil der in diesem Buch beschriebenen diagnostischen Verfahren
und Behandlungstechniken ist heute zwar allgemein bekannt und verbreitet,
der vorliegende Text gibt daruber hinaus aber auch den uber lahrzehnte
crarbciteten Erfahrungsschatz und die eigenen Erkenntnisse des Verfassers
wieder.
VI Vorwort zur deutschen Ausgabe

Besonderer Wert wird auf die Befragung und Untersuchung des Patienten
gelegt. Manchem Leser mogen diese Kapitel zu detailliert und zu ausflihrlich
erscheinen. Aber gerade dies mul3 als eine Besonderheit dieses Buches her-
vorgehoben werden in einer Zeit, in der die apparative Medizin immer mehr
PrioriUit gewinnt, und das eingehende anamnestische Gesprach mit dem
Patienten in den Hintergrund getreten ist.
Neben der Darstellung von anamnestischen Gesprachsbeispielen und der
Moglichkeiten ihrer Dokumentation wird der Schmerz in seinen verschiede-
nen Intensitatsgraden und AuBerungsmoglichkeiten erortert.
Die wichtigsten erworbenen Wirbelsaulenleiden, deren gezielte Diagno-
stik und die moglichen Behandlungstechniken werden nach Wirbelsaulen-
abschnitten ausfiihrlich beschrieben. Der Text wird durch eine Vielzahl von
Tabellen, instruktiven schematischen Darstellungen und Diagrammen er-
ganzt, die einen wertvollen Bestandteil des Buches bilden. Immer wieder
wird der theoretische Sachverhalt zu praktischen Beispielen in Beziehung
gesetzt, wodurch es dem Leser ermoglicht wird, die oft komplexe Materie
besser zu verstehen und " in den Griff zu bekommen".
Als Fazit laBt sich feststellen, daB dieses Buch dem an der Manualthera-
pie Interessierten die Moglichkeit gibt, weiter in die Kunst der Anwendung
manipulativer Techniken einzudringen, urn seinen Patienten besser helfen zu
konnen. Dariiber hinaus sollte es so manchem Verfechter friihzeitiger chirur-
gischer Eingriffe einiges zu denken geben.

Dortmund, 1991 KLAUS BUCK UP


Vorwort zur funften englischen Auflage

Seit der Uberarbeitung des Textes zur 4. Auflage dieses Buches sind sehr
wichtige klinische Entwicklungen eingetreten. R. McKenzie (MNZSP,
MNZMTA), ein international bekannter neuseeliindischer Physiotherapeut,
hat die Palette der Behandlungsmoglichkeiten auf einem Gebiet erweitert,
bei dem es sich nach meiner Uberzeugung urn einen neuartigen Beitrag zur
manipulativen Therapie handelt: Die Rede ist von den von ihm entwickelten
Behandlungen mit seitlichen Verschiebungen bei Patient en mit diskogenen
Beschwerden im unteren Lendenwirbelsaulenbereich. In Westaustralien setz-
te R. L. Elvey (B. AppSc/Physio, MMTAA, Grad. Dip. Manip. Th.) die
von ihm selbst initiierten Studien zu Untersuchungsverfahren von Verspan-
nungen in Strukturen der Halswirbelsaule und Arme, die zu Schulter-und
Armsymptomen fuhren, fort. B. C. Edwards (BSC/ Anat, B. AppSc/Phy-
sio, Grad. Dip. Manip. Th.), eben falls aus Westaustralien, ist in der Fach-
welt durch seine Initiative zur Einrichtung des Studiengangs "Graduate
Diploma in Advanced Manipulative Therapie" ("Fachdiplom fur fortge-
schrittene Manualtherapie") am Institute of Technology, Westaustralien,
bekannt geworden. Er war es auch, der die klinischen Standards fUr die Mit-
gliedschaft in der International Federation of Orthopaedic Manipulative
Therapy ("Internationaler Verband fUr Orthopadische Manipulative Thera-
pie") formulierte. Seinen Besonderen Beitrag zur Weiterentwicklung des
therapeutischen Konzepts leistete er durch die Formalisierung der Kom-
binationsbewegungen bei der Untersuchung und Behandlung und ihres Be-
zuges zu den symptomatischen Befundmustern. Es ist bezeichnend fUr ihn,
daB er nun auch einen Beitrag fur die vorliegende Ausgabe dieses Buches
geschrieben hat. Eine weitere bedeutsame klinische Entwicklung hat sich
hinsichtlich des Verhiiltnisses zwischen der Untersuchung der Bewegungen
schmerzintensiver Strukturen im Wirbelkanal und Intervertebralkanal durch
den sogenannten "Slump-Test" und seine Variationen ergeben, ebenso wie
durch die Arbeitcn von Dr. Alf Breig, einem schwedischen Neurochirurgen.
Aile genannten Aspekte haben die Konzeption dieser 5. Auflage mitbeein-
fluBt.
Eine weitere Zielsetzung dieser Neuauflage war auch eine Anderung des
Aufbaus; beabsichtigt war dabei, daB jedes Kapitel als Einheit betrachtet
werden kann und daB nicht mehr, wie bei den vier vorausgegangenen Aus-
gaben, die Notwendigkeit besteht, die jeweils relevanten Aspekte aus funf
verschiedenen Kapiteln herauszusuchen. Diese Umarbeitung war eine
Mammutaufgabc, und ich muB besonders drei Mitarbeitern dafur meinen
besonderen Dank aussprechen, wenngleich viele andere Helfer ihrerseits
durch Anregungen und konstruktive Kritik ihren besonderen Beitrag gelei-
stet haben. An erster Stelle mochte ich Helen Allen fur ihre Unterstutzung
VIII Vorwort zur fiinften cnglischen Auflage

bei der Texterfassung am Computer danken und fUr ihre Geduld beim Lesen
meiner Aufzeichnungen sowie beim Einarbeiten der nie endenwollenden
Anderungen, die ich vorgenommen habe. Sie hat dazu beigetragen, daB
diese Ausgabe iiberhaupt moglich wurde. Ihre Fahigkeit, den Inhalt richtig
zu verstehen und seine Wiedergabe zu verbessern, war fUr mich von un-
schatzbarem Wert. A. H. Dennis (B.A., Dip. Ed., MACE), einen Gymnasial-
lehrer, erwahne ich hier mit besonderem Vergniigen. Er war so freundlich,
Teile des neu hinzugefUgten Textes fUr mich durchzusehen, urn mein Eng-
lisch zu verbessern. Trotz all ihrer anderweitigen Verpflichtungen hat meine
Frau Anne fUr die vorliegende Auflage noch viele weitere Zeichnungen
angefertigt. Ich bin sehr dankbar dafUr, daB sie bereit und in der Lage ist,
fUr mich zu arbeiten, besonders deshalb, weil ihre Zeichnungen genau die
charakteristischen Ziige aufweisen, die ich fUr wichtig halte. DaB sie seit
seiner Entstehung ein Teil dieses Buches war und ist, erfUllt mich mit groBer
Freude.
Ich danke auch David Thompson, der am siidaustralischen Institute of
Technology fUr Audiovisuelle Medien zustandig ist, Neil Merkel (Fachfoto-
graf/Medien, AIMBI), Wally Attwell und Margaret Simmonds (Absolven-
tinnen der Fachschule fUr Graphische Darstellung, AIMBI) fUr ihr Engage-
ment beim Erarbeiten der Zeichnungen mit den Golfballen. Ohne ihre Hilfe
ware diese VerOffentlichung nicht moglich gewesen. Auch die Mitarbeiter
des Verlags Butterworths (London) haben durch ihre Geduld meine Arbeit
sehr erleichtert, nicht zuletzt auch durch ihre Bereitschaft, den Text in der
von mir vorgelegten Form anzunehmen. Das gleiche gilt fUr die Darstellung
der Bewegungsdiagramme. Es war fUr mich ein auBerordentliches Privileg,
mit diesem Team zusammenzuarbeiten, und ich danke allen Beteiligten herz-
lich dafUr.
1m Laufe der letzten Jahre habe ich aufgrund meiner Lehrtatigkeit auf
dem Gebiet der Manualtherapie fUr angehende Physiotherapeuten die Er-
fahrung gemacht, daB die Schulung der Fahigkeit, Beschwerdebilder zu
beurteilen mit dem Ziel, dies als echte analytische Herausforderung zu ver-
stehen, zum wichtigsten Entwicklungsbereich geworden ist. In Verbindung
mit der "retrospektiven Beurteilung" und mit Hilfe verbesserter Kommuni-
kationsformen, hat dies, so meine ich, bewirkt, daB die Manualtherapeutin
zu einer unverzichtbaren Beraterin des Arzteteams geworden ist, wenn es
darum geht, die Patienten von ihren Symptomen zu befreien. Ohne diese
Fortentwicklung waren wir nicht in der Lage, so vie I zur Therapie beizu-
tragen.
Dank der modernen technischen Moglichkeiten der Textverarbeitung bin
ich in der Lage, hier erganzend zu dem vorstehenden urspriinglichen Vor-
wort meine Anerkennung fiir die Hilfe zu auBern, die mir zuteil wurde, als
es darum ging, die vorliegende 5. Auflage zu rekonstruieren. Hatten mich
meine Kollegen im Australischen Verband der Manualtherapeuten, Siid-
australien, nicht finanziell unterstiitzt, so daB ich die Zeit fand, den Text
noch einmal neu zu schreiben, nachdem das fertige Original beim Brand am
"Aschermittwoch" vollstandig verbrannt war, und waren insbesondere
nicht Kay Hunkin und Helen Mackie gewesen, die soviel Zeit fiir das Redi-
gieren, Korrekturlesen und Zeichnen von Tabellen aufwandten, so ware
diese Ausgabe noch in lahren nicht fertiggestellt worden. Es gibt kaum
Worte der Anerkennung, die auch nur in etwa ausdriicken konnen, wie
Vorwort zur fiinften englischen Auflage IX

beeindruckt ich von Annes Starke und Tatkraft war, als es darum ging, all
die neuen Zeichnungen fur diese Ausgabe noch einmal zu erstellen und uns
zu ermutigen, unter den schwierigsten Bedingungen mit der Arbeit an der
Neufassung dieser Ausgabe zu beginnen.

Adelaide/Australien, 1986 GEOFFREY D. MAITLAND


Vorwort zur ersten englischen Auflage

Die Manualtherapie im Bereich der Wirbelsiiule wird nur allzu hiiufig mit
falschen Diagnosen und roher Kraftanwendung nach dem Prinzip "gleich-
giiltig, ob richtig oder falsch" assoziiert. Diese Assoziationen haben dazu
gefiihrt, daB die Manualtherapie aus der routinemiiBigen physikalischen
Medizin ausgegrenzt wurde. Die vorsichtige und empfindliche Haltung
gegenuber dieser Behandlungsform lieBe sich weitgehend korrigieren, wenn
anerkannt wiirde, daB die meisten Patienten durch die sanfteren Behand-
lungsformen von ihren Beschwerden befreit werden konnen.
Es gibt zwei Techniken in der Manualtherapie. Die erste Form, die man
eher als Mobilisation bezeichnen sollte, ist die sanftere Form der Bewegung
durch passive, rhythmisch oszillierende Bewegungen innerhalb oder im End-
bereich des Bewegungsspielraumes. Die zweite ist eine Bewegung am Ende
des Bereichs in Form eines Impulses, der aus der maximalen Vorspannung
heraus erfolgt. Der Unterschied zwischen diesen beiden Techniken mag
unbedeutend erscheinen, wenn man eine kraftig applizierte Mobilisationsbe-
hand lung mit einem sanften manipulativen Impuls vergleicht; doch gibt es
hier einen wichtigen Unterschied. Der Patient kann sich der Mobilisations-
bewegung widersetzen, wenn sie zu schmerzhaft zu werden droht, wahrend
die plOtzlich erfolgende, impulsartige manipulative Behandlung jede Beein-
flussung durch den Patienten ausschlief3t.
Das praxisbezogene Vorgehen beim Einsatz der manipulativen Verfahren
besteht darin, die Behandlung eher an den Symptomen und Zeichen des
Patienten zu orientieren als an der Diagnose. Durch eine solche Art des
Vorgehens vermeidet man sowohl die Konfusion, die dadurch entstehen
kann, daB eine bestimmte diagnostische Bezeichnung jeweils mit unter-
schiedlichen Symptomen assoziiert wird, als auch Kontroversen uber die
Ursache eincr Erkrankung. In der Tat ist es hiiufig unmoglich festzustellen,
welche U rsache in einem bestimmten Fall eigentlich vorliegt. Auch diirfte
Einigkeit dariiber bestehen, daB z. B. bei der Diagnose "Bandscheiben-
erkrankung" die Symptome und feststellbaren Zeichen oft nicht iiberein-
stimmen und unterschiedliche Behandlungsformen erforderlich machen.
In diesem Buch werden nur die Wirbelgelenke yom Okziput bis zum
Sakrum behandelt, und der Text ist so strukturiert, daB er den Leser in
logischer Folge von der Untersuchung der verschiedenen Intervertebral-
ebenen zu den in jedem Einzelfall anzuwendenden Mobilisationstechniken
fiihrt. Es folgt dann die Beschreibung der kraftvolleren manipulativen Ver-
fahren und ihrer Anwendung. 1m letzten Kapitel werden Leitlinien der
Behandlung angesprochen, die auf spezifische Krankengeschichten bezogen
erliiutert werden. Es sollte dabei nicht vergessen werden, daB aile in diesem
Buch beschriebenen Behandlungstechniken, wenn sie von Physiotherapeu-
XII Vorwort zur ersten englischen Auflage

ten durchgefuhrt werden, nur nach Uberweisung des Patienten durch den
behandelnden Arzt angewandt werden durfen.
Den vie len Menschen, die so entscheidend zur endgultigen Fassung dieses
Buches beigetragen haben, kann ich kaum in gebuhrender Form danken.
Ohne die konstruktive Mithilfe all jener, die das Abschreiben des Manu-
skripts und das Modellstehen fur die Zeichnungen ubernahmen, wiire meine
Arbeit sehr viel schwieriger gewesen.
Einige Personen wurden gebeten, das Manuskript aufmerksam und kri-
tisch zu lesen und zu beurteilen, urn zu gewiihrleisten, daB es so weitgehend
wie m6glich den Erfordernissen der therapeutischen Praxis entspricht; ich
bin sicher, daB sie aile nun feststellen k6nnen, wie unschiitzbar wichtig ihre
Beratung und Anleitung tatsiichlich war. 1m besonderen m6chte ich meinen
aufrichtigen Dank M.l. Hammond (AUA, MCSP/Lehrerzertifikat), l.-M.
Ganne (MCSP/Lehrerzertifikat), M. Martin-Jones (MCSP/Lehrerzertifi-
kat), Dr. A. W Burnell (D. Phys. Med.), H. B. CuI shaw (BA, Dip. Ed.),
Lansell Bonnin (MCh/Orth., FRCS) und Dr. Bryan Gandevia (MD, BS,
Melbourne, MRACP, Beratender Herausgeber des Australian Journal of
Physiotherapy) aussprechen. Aile genannten Personen haben mir durch ihre
Kommentare und kritischen Anmerkungen wertvolle Ansatzpunkte zu ver-
schiedenen Aspekten der Arbeit vermittelt, vor allem im Hinblick auf den
Unterricht fur Studenten der Physiotherapie, sowie auf die medizinische
Richtigkeit und den Aufbau des Buches. Mein Dank gilt auch meiner Frau,
die mit soviel Sorgfalt aile in diesem Buch enthaltenen Zeichnungen angefer-
tigt hat.
Mit besonderer Dankbarkeit erinnere ich mich an die freundliche Auf-
nahme, die mir wiihrend meiner kurzlichen Studienreise in GroBbritannien,
den Vereinigten Staaten von Amerika und Kanada zuteil wurde.

Adelaide/Australien, 1964 GEOFFREY D. MAITLAND


Meiner Frau Anne
in Dankbarkeit
fur ihre unerschopf/iche Geduld
und Ermutigung
Inhaltsverzeichnis

Einleitung . . . .
1.1 Passive Bewegung . 4
1.2 Manipulation. . . 4
1.3 Mobilisation . . . 4
1.4 Manipulative Therapie 5
1.4.1 Die Beziehung zwischen Techniken und Beurteilung 5
1.4.2 Die Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.4.3 Umgang mit den Problemen der Diagnosestellung 7
1.4.4 Theoric . . . . . . . . . . 9
1.4.5 Angemessene Ausdrucksweise 11
1.4.6 Zuhoren . . . . . . . . . . 11
1.4.7 Die Untersuchung . . . . . 12
1.4.8 Die Behandlung in ihrem Bezug zu Vorgeschichte,
Symptomen und Zeichen . . . . . . . 14
1.4.9 Beurteilung und analytische Beurteilung . 14
1.5 Zwei besondere Fiihigkeiten des Korpers 16
1.6 Zusammenfassung: Das Konzept . . . . 16

2 Die Rolle des Arztes bei Diagnosestellung


und Verschreibung manualtherapeutischer Verfahren
im Bereich der Wirbelsiiule . . . . . . . . . . . 19

2.1 Organische Storungen ohne Einbeziehung der Wirbelsiiule 19


2.1.1 Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1.2 Erkrankungen des Riickenmarks oder der Cauda equina . 20
2.1.3 Die Vertebralartericn 20
2.2 Wirbelsiiulenerkrankungen 21
2.2.1 Spondylolisthesis . . . . 21
2.2.2 Osteoporose . . . . . . 21
2.2.3 Ankylosierende Spondylitis
und primiir-chronische Polyarthritis (PCP) 22
2.2.4 Nervenwurzelschmerzen . . . . . . . 22
2.3 Die iibrigen Beschwerdebilder 23
2.3 .1 Korperhaltung und berufliche Tiitigkeit 24
2.3.2 Psychologische Faktoren. . . . . . . 24

3 Kommunikation . . . . . 26
3.1 Nichtverbale Kommunikation 29
3.2 Verbale Kommunikation . . . 31
XVI Inhaltsverzeichnis

3.3 Fertigkeiten bei der Anamneseerhebung 32


3.4 Geschickte Wortwahl 34
3.4.1 Beeinflussung der Antwort 34
3.4.2 Kiirze 34
3.4.3 Spontane Aussagen 35
3.4.4 Stichworte 35
3.5 St6rungen bei der verbalen Kommunikation 35
3.5.1 Fehlinterpretationen . 37
3.5.2 Vermutungen . 39
3.6 Interviewbeispiele 39
3.6.1 Spontane Riickfragen 41
3.6.2 Stichworte 45
3.6.3 Spezifische Aussagen 47
3.6.4 Die erste Behandlungssitzung . 47
3.6.5 Die nachfolgenden Behandlungssitzungen 57
3.6.6 Wiihrend einer Behandlungssitzung 59
3.6.7 Verlaufsrtickblicke . 62
3.7 Schluf3bemerkung . 64

4 Untersuchung . . . . . . . 65

4.1 Die subjektive Untersuchung 65


4.1.1 Art der Beschwerden 66
4.1.2 Vorgeschichte 67
4.1.3 Lokalisation der Symptome 67
4.1.4 Verhalten der Symptome . 75
4.1.5 Spezielle Fragen 77
4.1.6 Aufnehmen der Vorgeschichte . 78
4.2 Planung 82
4.2.1 Planung der subjektiven Untersuchung 82
4.2.2 Planung der objektiven Untersuchung 85
4.3 Die objektive Untersuchung 86
4.3.1 Aktive Tests 87
4.3.2 Passive Tests 98
4.3.3 Differenzierungstests 119
4.3.4 Neurologische Tests . 125
4.3.5 R6ntgenuntersuchungen 132

5 Prinzipien der Techniken 134

5.1 Die Bewegung "fiihlen" 135


5.2 Die Bewegungsgrade 138
5.3 Rhythmus 142
5.4 Rhythmus/Symptomreaktion 145
5.4.1 Typ 1 146
5.4.2 Typ 2 146
5.5 Manipulative Behandlung unter Anasthesie (MUA) 146
Inhaltsverzeichnis XVII

6 Anwendung der Techniken 148

6.1 Beurteilung der Behandlung 148


6.1.1 Deformitat . 150
6.1.2 Bewegungen 151
6.1.3 Pathologie 151
6.2 Tiefe der Mobilisationsbehandlungen 152
6.2.1 Sehmerz 152
6.2.2 Muskelspasmus . 153
6.3 Dauer und Haufigkeit der Behandlung 154
6.4 Bewegungsmuster . 156
6.4.1 Wahl der Teehnik 157
6.4.2 Regelmal3ige Bewegungsmuster 158
6.4.3 Unregelmal3ige Bewegungsmuster 159
6.5 Kontraindika tionen 159
6.5.1 Neurologisehe Veriinderungen 160
6.5.2 Rontgenologisehe Veranderungen 160
6.5.3 Vertigo 161
6.5.4 Hypermobilitat 161
6.6 Aufzeiehnungen 163

7 Wahl der Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

7.1 Auswahlkriterien: Allgemeine Aspekte der Wahl


der jeweiligen Teehnik . . . . . . . . . . . . 171
7.1.1 Aktueller Kenntnisstand hinsiehtlieh der pathologisehen
und der mechanisehen Storungen . . . 171
7.1.2 Diagnose . . . . . . . . . . . . . 184
7.1.3 Vorgesehiehte, Symptome und Zeiehen 190
7.2 Auswahlkriterien: Aspekte der Teehnik als solcher 192
7.2.1 Mobilisation oder Manipulation 192
7.2.2 Bewegungsrichtung der Technik 193
7.2.3 Position des Intervertebralgelenks,
in dem die Bewegung durchgefiihrt wird 194
7.2.4 Art der Durchfiihrung der Technik . . . 195
7.2.5 Dauer der Behandlung . . . . . . . . 196
7.3 Auswahlkriterien in Abhangigkeit von der Diagnose
und den derzeitigen Symptomen . . . . . . . 196
7.3.1 Mechanische Blockierung ...... . 197
7.3 .2 Bander und Kapseln. Arthritisches/arthrotisches
Apophysealgelenk . . . . . . . . . . . . . 197
7.3.3 Arthritisches/arthrotisches lntervertebralgelenk 204
7.3.4 Bandscheibe/Nervenwurzel . . . . . 205
7.4 Auswahlkriterien: Zusammenfassung 208

8 Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

8.1 Die Beurteilung bei der erstmaligen Untersuchung 215


8.2 Die Bcurteilung im Verlauf der Behandlung 217
XVIII Inhaltsverzcichnis

8.2.1 Die Beurteilung zu Beginn einer jeden Behandlungssitzung 236


8.2.2 Die Beurteilung wahrend der Durchfiihrung
einer Behandlungstechnik . . . . . . . . . . . . . 240
8.2.3 Die Beurteilung nach del; Durchfiihrung der Technik . 243
8.2.4 Die Beurteilung zum Abschlul3 der Behandlungssitzung 244
8.2.5 Die Beurteilung iiber einen Zeitraum von 24 h
unmittelbar im Anschlul3 an die letzte Behandlungssitzung 245
8.2.6 Die riickblickende Beurteilung . . . . . . . . 246
8.2.7 Wenn der Behandlungsfortschritt sich verringert
oder verlangsamt hat oder stationar bleibt . . . 246
8.2.8 Die Beurteilung im Anschlul3 an eine Unterbrechung
der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . 248
8.2.9 Die Beurteilung bei Abschlul3 der Behandlung . . . 249
8.2.10 Die Beurteilung zur Unterstiitzung der Differentialdiagnose 250
8.2.11 Die analytische Beurteilung 250
8.2.12 Zusammenfassung 253

9 Halswirbelsaule . . . . . 254

9.1 Subjektive Untersuchung 254


9.1.1 Symptombereich . . . . 254
9.1.2 Verhalten der Symptome . 257
9.1.3 Besondere Fragen. . . 257
9.1.4 Vorgeschichte 257
9.2 Objektive Untersuchung 258
9.2.1 Weiterfiihrende Tests. . 263
9.2.2 Reihenfolge der Kombination von Bewegungen 264
9.2.3 Testbewegungen unter Kompression 266
9.2.4 Vertebrobasilararterie . . 268
9.2.5 Richtige Beurteilung . . . . . . . 272
9.2.6 Bewegung im Wirbelkanal
und in den Foramina intervertebralia . . . . . . 273
9.2.7 Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
9.2.8 Pas siver Bereich der physiologischen Bewegungen
der einzelnen Intervertebralgelenke 289
9.3 Techniken: Mobilisation . . . . . . . . . . . 300
9.3.1 Longitudinalbewegung (<-----+) . . . . . . . . . 300
9.3.2 Posteroanteriorer vertebraler Druck, zentral (D . 301
9.3.3 Posteroanteriorer vertebraler Druck,
zentral als Kombinationstechnik 303
9.3.4 Posteroanteriorer vertebraler Druck, unilateral ("1) 305
9.3.5 Posteroanteriorer vertebraler Druck, unilateral
(r C2 und r C2 bei 30° Linksrotation CD) . . . 306
9.3.6 Posteroanteriorer vertebraler Druck, beidseitig ( n ) 307
9.3.7 Anteroposteriorer vertebraler Druck, unilateral (.J) 308
9.3.8 Articulatio cricothyreoidea
(Spanngelenk der Stimmbander) . . . . . . . . . . . 309
9.3.9 Transversaler vertebraler Druck (<--+--) . . . . . . . . . 310
9.3.10 Transversaler vertebraler Druck C2-C6 ('-'-), Alternative 312
lnhaltsvcrzeichnis XIX

9.3.11 Transversaler vertebraler Druck Cl (---» 312


9.3.12 Rotation (0) . 313
9.3.13 Lateralt1exion (t) 316
9.3.14 Flexion der Halswirbelsiiule (F) . 318
9.3.15 Allgemeine Anmerkungen 319
9.4 Techniken: Traktion der Halswirbelsaule 319
9.4.1 Allgemeine Hinweise zur Anwendung 319
9.4.2 Traktion in neutraler Position (CT j) 323
9.4.3 Traktion in Flexionsstellung (CT /') . 325
9.5 Techniken: Manipulation, Grad V 327
9.5.1 Rotation der Halswirbelsiiule (~) . 327
9.5.2 Atlantookzipitalgelenk (Rotation Iv C 0 /1) 327
9.5.3 Atlantookzipitalgelenk,
posteroanteriorer Impuls unilateral (Iv, 0 /1) . 328
9.5.4 Obere Halswirbelgelenke - Okziput bis C3
(fransversalimpuls Iv ---> Offnung 0/1, 1/2 oder 2/3) 329
9.5 .6 Obere Halswirbelgelenke, Okziput bis C3
(Transversalimpuls, SchlieJ3ung des rechten Iv ---» 330
9.5.7 Atlantookzipitalgelenk (Longitudinalbewegung ........... ®) 330
9.5.8 Atlantoaxiales Gelenk (Rotation Iv Cl /2 8) 331
9.5.9 In tervertebralgelenke C2 - C7 (Rotation Iv 0) 332
9.5.1 0 lntervertebralgelenke C2 - C7 (Lateralt1exion Iv t) 333
9.5.11 Intervertebralgelenke C2 - C7
(Transversalimpuls Iv Offnung .-..) . 334
9.5.12 Zwischenwirbelgelenke C2 - C7
(Transversalimpuls zum SchlieJ3en der rechten Seite Iv +-+-) 335

10 Brustwirbelsaule 336

10.1 Subjektive Untersuchung 336


10.2 Objektive Untersuchung . 338
10.2.1 Rotation der Brustwirbelsiiule 338
10.2.2 Differenzierungstests 339
10.2.3 Kombinationstests 340
10.2.4 Kompressions-Bewegungs-Tests 342
10.2.5 Slump-Test. . . . . . . . . 342
10.2.6 Palpation . . . . . . . . . 342
10.2.7 Pas siver Bereich der physiologischen Bewegungen
der einzelnen Wirbelgelenke . . . . . . . . . 344
10.3 Techniken: Mobilisation . . . . . . . . . . . . 349
10.3.1 Posteroanteriorer vertebraler Druck, zentral U). . 349
10.3.2 Posteroanteriore intervertebrale Druckanwendungen,
rotatorisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
10.3.3 Transversaler vertebraler Druck (+-+-) . . . . . . . 353
10.3.4 Posteroanteriorer vertebraler Druck, unilateral (r) . 355
10.3.5 Posteroanteriorer kostovertebraler Druck, unilateral Cl) . 356
10.3.6 Rechtsrotation (T2- T12) . . . . . . . 359
10.3.7 Mobilisation der Rippen (R2 - 12) . . . . 361
10.4 Techniken: Traktion der Brustwirbelsaule 361
XX I nhaltsverzeichnis

10.4.1 Obere Brustwirbelsiiule (TT 7') . 361


10.4.2 Untere Brustwirbelsiiule (TT -» 362
10.5 Techniken: Manipulation 363
10.5.1 lntervertebralgelenke C7 - T3 (Lateralflexion l) 363
10.5.2 In tervertebralgelenke T3- TI0 (PAsD 364
10.5.3 Intervertebralgelen ke T3- T10
(Longitudinalbewegung ......... ) 365
10.5.4 Intervertebralgelen ke T3- T10 (Rotation 8) 366
10.6 Ein Behandlungsbeispiel . 367

11 Lendenwirbelsaule 370

11.1 Allgemeines 370


11.1.1 Patientengruppe 1 . 370
11.1.2 Patientengruppe 2 . 370
11.2 Subjektive Untersuchung 371
11.2.1 Symptom bereich . . . . 371
11.2.2 Verhalten der Symptome . 373
11.2.3 Anamnese . . . . . . . 374
11.3 Objektive Untersuchung . 375
11.3.1 Flexion der Lendenwirbelsiiule 376
11.3.2 Extension der Lendenwirbelsiiule 381
11.3.3 Seitenverlagerungen . . . 382
11.3.4 Kombinationsbewegungen . . . 384
11.3.5 Palpation . . . . . . . . . . 392
11.3.6 Pas siver Bereich der physiologischen Bewegungen
einzelner Intervertebralgelenke 395
11.3.7 Slump-Test. . . . . . . . . . . . . . . . . 399
11.4 Techniken: Mobilisation . . . . . . . . . . . 399
11.4.1 Posteroanteriorer vertebraler Druck, zentral (D . 400
11.4.2 Posteroanteriorer vertebraler Druck, zentral
als Kombinationsbewegung in Lateralf1exion nach rechts
(in LF @, D . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
11.4.3 Anteroposteriorer vertebraler Druck, zentral(n 402
11.4.4 Posteroanteriorer vertebraler Druck, einseitig (r) 403
11.4.5 Transversaler vertebraler Druck (........) . . . . . 404
11.4.6 Rotation. . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
11.4.7 Rotation mit kombinierten Bewegungspositionen 411
11.4.8 Longitudinalbewegung ( ......... ) . . . . . . . . 418
11.4.9 Flexion (F). . . . . . . . . . . . . . . 419
11.4.10 Entkriiftende Schmerzen im unteren Riicken,
die den Patienten ans Bett fesseln . . . . 422
11.4.11 Posteroanteriore Bewegung . . . . . . 423
11.4.12 Anheben des gestreckten Beins (SLR, CD) 423
11.4.13 Slump-Technik . . . . . . . . . . . . 424
11.5 Techniken: Traktion der Lendenwirbelsiiule 425
11.6 Techniken: Manipulation . . . . . 434
11. 6.1 Rotation der Lendenwirbelsiiule (C) 434
Inhaltsverzeichnis XXI

11.6.2 Posteroanteriorer zentraler vertebraler Druck,


posteroanteriorer einseitiger vertebraler Druck,
und transversaler vertebraler Druck . . . . . 435
11.6.3 Zwischenwirbelgelenke TlO-S1 (Rotation C) . 435
11.7 Ein Behandlungsbeispiel . . . . . . . . . . 436

12 Sakroiliakalbereich 441

12.1 Objektive Untersuchung 441


12.2 Behandlungstechniken . 445

13 Sakrokokzygeal- und Interkokzygealbereich 446

13.1 Objektive Untersuchung 446


13.2 Behandlungstechniken . 448

14 Behandlungsbeispiele 449

14.1 Untersuchung 449


14.2 Behandlung 449
14.3 Krankengeschich ten 450
14.3.1 Nervenwurzelsyndrome 450
14.3.2 Halswirbelsiiule . . 460
14.3.3 Lendenwirbelsiiule 473
14.3.4 Brustwirbelsiiule 485

Anhang 1 Theoretische Grundlagen und Erstellung


des Bewegungsdiagrammes . . . . . . . . . . . . . . 495

Anhang 2 Klinische Beispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512

Anhang 3 Untersuchungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Anhang 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522

Epilog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

Sachverzeichnis ............... . ....... 535


Glossar

Ausstrahlungsschmerz s. Schmerz
Auswertung. Dieser Begriff wird im vorliegenden Buch nicht verwendet; er bezeichnet
eine bestimmte Art der Beurteilung (s. Beurteilung).
Beschwerden. Wcil cs haufig schr schwierig ist, eine spezifische Diagnose zu stellen,
wird in diesem Bueh meistens ein beschreibender Begriffwic "die Beschwerden des
Patienten" verwendet. So1che Begriffe werden ganz bewul3t gebraucht, urn die
Gedanken des Lesers fUr die Aufnahme anderer wesentlicher Elemente der darge-
stell ten Zusammenhange freizuhalten. Die Alternative besteht darin, Diagnose-
begriffe zu verwenden, doch kann sieh dies als unproduktiv erweisen, wenn die im
iibrigen Text enthaltenen Aussagen dadurch verfalscht werden und so wesentliche
Informationen verlorengehen.
Beurteilung. Zu diesem Begriff gibt es drei Definitionen:
1. Die Beurteilung der bei der Untersuchung eines Patienten festgestellten
Befunde, die dem Untersuchenden die Daten und Informationen vermitteln, die er
flir eine Diagnose benbtigt. Hierflir wird in einigen Uindern auch der Begriff "Aus-
wertung" verwendet.
2. Die Beurteilung der Veranderungen, die als Ergebnis der Anwendung einer
Technik auftreten, urn die Auswirkung der jeweiligen Technik auf die Starung
nachzuweisen oder auch urn die Auswirkung der Behandlungstechniken bzw. der
Bchandlungssitzungen auf die Starung zu bestimmen.
3. Die analytische Beurteilung erfolgt wahrend oder nach Absehlul3 der Behand-
lung. Sie beriicksichtigt aile Details der Vorgeschichte des Patienten und der derzei-
tigen Krankengeschichte, die Einzelheiten der Diagnose und die Reaktionen der
Beschwerden auf die verschiedenen Behandlungen, die eingeleitet wurden. Diese
Sammlung von Daten wird analysiert, so daB der wahrscheinliche weitere Verlauf
der Beschwerden des Patienten im voraus eingeschatzt werden kann.
Bewegung. Man versteht darunter den jeweiligen Grad der Bewegung oder Rhythmus
der Bewegung. Diese beiden Begriffe dienen aber nur dem einen Zweck, in gekiirzter
Form die Qualitat der angewandten passiven Behandlungsbewegung zu beschrei-
ben. Die Begriffe sind flir die Praxis der Behandlung durch passive Bewegung nicht
wesentlich. Sie werden nur als Hilfsmittel zur schnellen Aufzeichnung und zur
Kommunikation verwendet.
Bewegungsdiagramme. Diese werden in Anhang 1-4 ausfUhrlich erlautert. Fiir die
Behandlungspraxis sind sie nicht wesentlich. Sie haben jedoeh den eindeutigen
Vorteil, daB sie die Therapeutin veranlassen, die bei der passiven Bewegung eines
Gelenks festgestellten Befunde zu analysieren. Sie fardern somit einen Selbstlern-
prozeB und sind als Lehrmedium und Kommunikationsmittel vonnutzen.
Bewegungsgrade s. Bewegung.
Gelenk. Dieser Begriff wird im vorliegenden Text sehr umfassend gebraucht. Er soil
jedes nichtkontraktile Gewebe miteinbeziehen, das durch die Bewegung eines Ge-
lenks bceinfluBt wird. Intraartikuliir: (a) die Strukturen Yom subchondralen Kno-
chen zum subchondralen Knochen der aneinander grenzenden Gelenkflachen, und
(b) aile Strukturen, die sich innerhalb des Gelenkraums befinden, einschliel3lich der
inneren Kapsel. Periartikuliir: die Strukturen auBerhalb des Gelenks neben und
einschliel3lich der auBeren Kapsel.
Hypermobilitiit s. Instabilitat. Hypermobilitat ist ein iibermaBig vergraBertes Bewe-
gungsausmaB (Beispiele: Uberdehnung oder Uberstreckung des Ellbogens oder
Knies), wobei cine uneingeschrankte Muskelkontrolle vorhanden ist, die Stabilitat
verleiht.
XXIV Glossar

Instabilitat. Dieser Begriff wird nur verwendet, urn ein iibermaJ3ig vergroJ3ertes Aus-
maB abnormer Bewcglichkeit zu bczcichnen, wofiir keine schiitzende Muskelkon-
trollc besteht.
Irritierbarkeit. Dieser Begriff wird im vorliegenden Text sehr begrenzt und klar defi-
niert verwendet. Er hat einen dirckten Bezug zu drei Aspekten der Auswirkung
einer wiederholten Bewegung auf die Beschwerden des Patienten. Die lrritierbar-
keit solcher Beschwerden umfaBt:
1. wie schnell der Schmerz provoziert wird;
2. wie stark der Schmerz wird;
3. die Zeitdauer, bis dieser Schmerz nachgelassen hat (s. S. 76).
lschiasbedingte Skoliose s. Schonfehlhaltung.
Latenter Schmerz s. Schmerz.
Manipulation. Dieser Begriff wird in zweierlei Bedeutung verwendet:
1. In seiner allgemeinen Bedeutung bezieht er sich auf jede "passive Bewegung"
im Rahmen der Untersuchung oder Behandlung (s. Passive Bewegung und Mobili-
sation).
2. In seiner cingeschrankten Bedeutung bezeichnet er eine rasche Bewegung mit
kiirzerer Amplitude (die nicht notwendigerweise im Endbereich des Bewegungsver-
mogens erfolgt), deren Durchfiihrung der Patient nicht verhindern kann.
Mobilisation. Hicrbei handelt es sich eben falls urn eine "passive Bewegung", jedoch
sind deren Rhythmus (s. S. 142) und AusmaB (s. S. 134) dergestalt, daB der Patient
(bzw. die Testperson) ihre Durchfiihrung stets verhindern kann .
Passive Bewegung. Jede Bewegung eines beweglichen Segments, die nicht durch die
Muskeln herbeigefiihrt wird, die mit der Bewegung des betreffenden Segments in
Zusammenhang stehen, ist eine passive Bewegung; dies schlieBt sowohl die mobiJi-
sierenden als auch die manipulativen Techniken ein.
Schmerz. Dieser Begriff wird im vorliegenden Buch zur Bezeichnung einer Viel zahl
von Schmerzformen verwendet. Dazu gehoren auch Empfindungen wie Unbehag-
lichkeit, das Geflihl der Anomalie, der Schwere, usw. La/en/er Schmerz tritt in viel-
faitigen Formen auf (s . S. 176,221, 223) und umfaBt Schmerzen und andere Emp-
findungen, die nicht sofort bei einer Bewegung eintreten, sondern vielmehr zu
unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Bewegung oder nachdem eine bestimmte
Position langere Zeit beibehalten wurde . Geleite/er (Auss/rahlungs-)Schmerz: Dar-
unter versteht man einen Schmerz, ein Unbehagen oder ein anderes Gefiihl, das der
Patient an einer Stelle empfindet, die abseits der eigentlichen Schmerzquelle liegt.
Wurzelschmerz: Dieser Begriff bezeichnet einen Ausstrahlungsschmerz, der im all-
gemeinen (richtiger- oder falschlicherweise) als klar umschriebener Schmerzbereich
im Zusammenhang mit einer Nervenwurzelirritation definiert wird. Schmerz durch
den gesam/en Bewegungsbereich: Diese Art von Schmerzen wird sehr frlihzeitig
innerhalb des moglichen Bewegungsbereichs empfunden und halt an, bis das Ende
des moglichen Bewegungsbereiches erreicht ist. Schmerz im Endbereich: Dieser
unterscheidet sich von dem zuvor genannten Schmerz dadurch, daB er nur dann
empfunden wird, wenn eine Bewegung das Ende des BewegungsausmaBes erreicht
oder nahezu erreicht.
Seitabweichung s. Schonfehlhaltung.
Seitneigung s. Schonfehlhaltung.
Schonfehlhaltung. Eine gelaufige " Schonhaltung" der Halswirbelsaule ist der "SchieF
hals ", sowie im Bereich der Lendenwirbelsaule die ..Ischiasbedingte Skoliose ". Der
Begriff Ischiasbedingte Skoliose ist ungenau, weil die Skoliose (als Schon halt un g)
auch ohne Ischiasbeschwerden auftrcten kann. Treffenderc Begriffe sind Seitnei-
gung oder Seitabweichung (s. S. 92, 380).
Sternchen (Asterisk). Die Verwendung von Sternchen beim Aufzeichnen der bei der
Untersuchung eines Patienten festgestellten Befunde sowie der Auswirkungen der
Behandlung hat den Zweck , die festgestellten Hauptelemente hervorzuheben. Die
Verwendung solcher Stern chen bei der Protokollierung ist zeitsparend und versetzt
die Therapeutin in die Lage, rasch die wesentlichen Punkte zu erkennen, wenn sie
die entsprechenden Beurteilungen vornimmt. Flir die Behandlung ist die Verwen-
dung von Sternchen nicht wesentlich.
Wurzelschmerz s. Schmerz.
1 Einleitung

Die manipulative Therapie ist nicht, wie hau- schlagen, obwohl die meisten Therapeuten
fig behauptet wird, eine rein "empirische" dazu tendieren, diese Techniken so zu verste-
Behandlungsform. Dies ist in erster Linie den hen . Die manipulative Therapie ist eher mit
Fortschritten der modernen Technologie, be- dem Schachspiel vergleichbar (Abb. 1.2), bei
sonders den Mi:iglichkeiten moderner Compu- dem die verschiedenen Figuren auf unter-
tertechnik, zu verdanken. Abweichend von schiedliche und spezifische Weise bewegt wer-
den meisten Publikationen zu diesem Thema, den ki:innen, und bei dem so lange Plane er-
die einzig und allein Techniken beschreiben, sonnen und wieder verworfen werden, bis
ist das Konzept dieses Buches an folgendem letztlich das Ziel erreicht ist.
Zitat ausgerichtet:

"Obwohl sich das Krankheitsgeschehen haufig


als eine ,black box' darstellt, kann doch viel getan
werden, urn Beschwerden zu lindern .
Manualtherapeuten nahern sich gewohnlich der Be-
handlung einer Lumbalgie, indem sie die ,outputs'
(Krankheitszeichen und Symptome) der ,black box'
beobachten, urn dann sorgfaltig und methodisch
ihre eigene Geschicklichkeit einzubringen (inputs),
und so letztlich ein gUnstiges Ergebnis erzielen. Die
Hypothesen darUber, was sich innerhalb der black
box abspielt, werden weniger relevant, es sei denn,
es existieren verlal3liche krankheitsbezogene Da-
ten." (The Manipulative Therapists Association of
Australia, 1984)

Obwohl sich dieses Buch fast ausschliel3lich


mit der Behandlung durch Manipulation
(d.h. passive Bewegung) befaBt, bedeutet dies
nicht, daB der Autor sie fur die Li:isung aller
Probleme bei der Behandlung von Wirbelsau-
Abb.l.1. Die Technik des Golfspiels
lenerkrankungen halt. Auf der anderen Seite
werden die Mi:iglichkeiten der manipulativen
Therapie von den meisten Arzten und Physio-
therapeuten nicht ausreichend berucksichtigt.
Es ist daher wichtig, mit besonderem Nach-
druck auf diese Therapieform zu verweisen,
dam it Leser, Lehrer und Anwender sie ange-
messen und umfassend einsetzen ki:innen.
Manipulative Therapie ist nicht mit dem
Golfspiel zu vergleichen (Abb. 1.1), bei dem
die Spieler eine Technik einsetzen, urn den
Ball in die von ihnen gewunschte Richtung zu Abb. 1.2. Schach
2 Einleitung

Bridge

West hilt aus .


Keine Seite ist in der Gelahr.

NORD

+ K 8 6
<VI A B 7 4
<> K 10 5
+ 0 B
WEST OST

+ 0 B 9 7 5 2 + A 4
<VI K 9 8 <VI 6 3
<>
+
0
A
4
5 T
.
<> 8
9
7
7
6
4
3
2
2

SUD

+ 10 3
<VI 0 10 5
<> A B 9
+ K 10 6 3

Die Reizung:
WEST NORD OST SUD
,+ Verdoppelt Pant 3 <:J
Pam 4 <:J
Eroffnungsspielkarte : Pik-Dame

Abb. 1.3. Bridge. Angenommen, Sie sind West, und zweiten Stich. Ihr Partner gewinnt die acht vom
Sud hat 4 Kartcn in Herz wie abgebildet. Sie spielen Tisch mit seinem As und spielt ein Treff aus, ganz
die Pik-Dame aus, die den Stich macht, OS! gibt die wie Sie es von ihm erwartet haben, als Sie eine
Pik-4 dazu und Sud die Pik-3. Die fehlenden Pik unnotig niedrige Karte ausspielten, urn ihn zum
sind As und 10, und Ihnen ist klar, daB keine Mog- Ausspielen ciner niedrigen Karte einer Untcrfarbe
lichkeit besteht, den Kontrakt zu brechen, wenn aufzufordcrn.
nicht Sud die 10 hat. In diesem Fall, wenn Sie noch Sie machen den Treff-Stich mit dem As und spie-
einmal Pik spielen, wird Ihr Partner gezwungen len nun den Pik-Buben aus in der Hoffnung, daB
sein, das As zu spielen, selbst wenn der Tisch klein Ihr Partner aus dieser bcsondercn Reihcnfolgc des
dazu gibt. Ausspielens von Pik crsehen wird, daB Sie ver-
Es ist auch klar, daB die Chance, den Kontrakt suchen, ihn den Pik-Konig mit seinem hochsten
zu brechen, ziemlich schlecht steht, da Siid wahr- Trumpf fangen zu lassen.
scheinlich aile fUr seine Reizung fehlcnden Figuren- Wenn er den Konig mit der Trumpf-6 nimmt, hat
punkte hat. Deshalb werden Sie wahrscheinlich er tatsiichlich Gliick, und nun kann Siid Sie nicht
nicht mehr als zwei Stiche in Pik und einen in Treff davon abhalten, einen Trumpf-Stich zu machen.
machen. Und so konnen Sie sich selbst auf die Schulter
Trotz dieser triiben Aussicht besteht die Chance, klopfen, selbst wenn Sie nur magcre 50 Punkte gut-
den entscheidenden 4. Stich zu machen, wenn Ihr gcschrieben bekommen, daB Sie den einzig mogli-
Partner die Trumpf-6 oder -10 hal. Da das Ihre chen Weg gefunden haben, den Kontrakt zu bre-
einzige wirkliche Hoffnung ist, plancn Sie die Ver- chen
teilung dementsprechend und spielcn die Pik-2 beim
Einleitung 3

Eine noch bessere Analogie stellt das jeder Sitzung im Verlaufe der gesamten Be-
Bridge dar (Abb. 1.3). Hierbei spielt die Kom- handlung legt. Der zweite ist die "Sanftheit"
munikation wahrend des Bietens eine wichtige der zu Beginn angewandten Behandlungstech-
Rolle, ebenso die Einschatzung, wo eventuell niken. Energischere Techniken werden erst
Schltisselkarten sein konnten. Beim Ausspie- eingesetzt, nachdem die initialen Techniken
len der Karten ist eine sorgfaltige, wohldurch- stufenweise wohltiberlegt in ihrer Dosierung
dachte Planung erforderlich. Jeder Einzel- gesteigert worden sind. Der dritte Aspekt ist
aspekt ist fUr das gesamte Spiel wichtig und der nachweis bare Erfolg einer solchen Be-
mul3 durch Erfahrung, Geschicklichkeit und handlung sowie die Moglichkeit, daraus hoch-
Wissen mit anderen Aspekten in Einklang ge- spezifische Informationen fUr Differential-
bracht werden. diagnose und Prognose zu gewinnen.
Das "Konzept" der manipulativen Thera- Die manipulative Therapie konnte sich den-
pie, wie es im folgenden verstanden wird, ba- noch aus zwei Grunden nur langsarn durch-
siert, selbstverstandlich stets von der Diagno- setzen. Der erste ist, dal3 die diagnostischen
se ausgehend, auf der Schmerzreaktion (deren Tite!, die von manchen Manualtherapeuten
Qualitat und Verhalten) bei Bewegungen und gebraucht werden und auf denen sie ihre The-
Stellungen. Die Schmerzreaktion bei Bewe- rapien aufbauen, den Medizinern haufig nicht
gung des Gelenkes bildet die eine Halfte des akzeptabel erscheinen. Der zweite Grund ist,
Fundaments dieses Konzeptes, die andere dal3 die manipulative Behandlung in manchen
Halfte besteht in der analytischen Beurtei- Fallen unuberlegt durchgefUhrt wird, was zu
lung. Es ist die analytische Beurteilung, die Komplikationen fUhrt - dies belegt die Lite-
die Veranderungen der Schmerzreaktion wah- ratur. Solche Faile sollten jedoch im richtigen
rend der Behandlung transparent macht. Kontext gesehen werden. Urn Brewerton
Der zunehmende Einsatz der rnanipulativen (1964) zu zitieren:
Therapie in der orthodoxen medizinischen
"Trotz der Tragik solcher Faile muB ihre Bedeu-
Behandlung ist fur den Patienten sehr positiv, tung doch relativiert werden; innerhalb eines Zeit-
vor allem, wenn man berucksichtigt, dal3 raumes von 10 Jahren war in der amerikanischen
staatlich anerkannte Weiterbildungskurse in Literatur nur von fiinf solchen Fallen die Rede.
manipulativer Physiotherapie durchgefUhrt Wah rend dieses Zeitraums waren in den Vereinig-
ten Staaten 16000 Chiropraktiker regelmaBig tatig,
werden, und dal3 es (wie z. B. in Australien) und man kann davon ausgehen, daB sie pro Tag we-
innerhalb des Physiotherapie-Berufs eine Spe- nigstens eine Halswirbelsaule behandelten; dies
zialisierung gibt. Dies fuhrt auch dazu, dal3 wiirde eine Inzidenz von I: 10 Mio. bedeuten."
der Begriff "manipulative Therapie" inner-
halb der Arzteschaft kein Reizwort mehr dar- Unglucksfalle konnen durch die Beachtung
stellt. Diese wachsende Akzeptanz der rnani- der drei folgenden Regeln vermieden werden:
pulativen Therapie bei der konservativen Be-
handlung von Ge!enkbeschwerden ist auf das 1. standige analytische Beurteilung wah-
zunehmende Wissen uber die bei der Durch- rend der Behandlung;
fUhrung einer solchen Behandlung notwendi- 2. die initiale Anwendung einer Technik
gen Fertigkeiten zuruckzufUhren, gleichzeitig rnul3 vorsichtig erfolgen;
auf die verbesserte Fahigkeit, die Prognose zu 3. die symptomatischen Reaktionen wah-
dem Grad der Funktionsbeeintrachtigung des rend und nach der Anwendung mussen
Patienten in Beziehung zu setzen. Es gibt drei erfal3t und analysiert werden, bevor die
Aspekte, die den Weg fUr eine grol3ere Akzep- Behandlung gesteigert wird.
tanz der rnanipulativen Therapie, wie sie heu-
te durchgefuhrt wird, bereitet haben. Der Bevor wir uns dern "Konzept" der rnanipulati-
erste ist die Erkenntnis der Arzte, dal3 der yen Therapie widmen, das in diesern Buch
Manualtherapeut grol3ten Wert auf die stan- dargestellt werden soli, bedurfen einige Be-
dige analytische Beurteilung vor, wahrend griffe, die mit der rnanipulativen Therapie eng
und nach der Anwendung jeder Technik bei verknupft sind, der Klarung.
4 Einleilung

1.1 Passive Bewegung 2. Eine Technik, die mit solcher Geschwindig-


keit durchgefiihrt wird, daB sie abgeschlos-
sen ist, bevor der Patient in der Lage ist, sie
Als passive Bewegung bezeichnet man jede zu verhindern, ist eine manipulative Tech-
Bewegung eines K6rperteiles einer Person, nik. Solche Techniken werden meist vor-
die von einer anderen Person oder mit einem sichtig durchgefiihrt, sind immer klein im
technischen Hilfsmittel ausgeftihrt wird . Pas- BewegungsausmaB und werden selten kriif-
sive Bewegung bezieht sich auf die akzessori- tig dosiert angewandt (s. Vorwort zur 1.
schen und die physiologischen Bewegungen Auflage).
eines Gelenkes. Physi%gische Bewegungen
sind Bewegungen, die der Patient selbst aktiv
ausftihren kann. Akzessorische Bewegungen
sind die Bewegungen eines Gelenkes, die 1.3 Mobilisation
nicht aktiv vom Patienten durchgeftihrt wer-
den k6nnen, wohl aber von der Therapeutin. Mobilisation bedeutet passive Bewegung in
Zum Beispiel kann niemand aktiv eine Rota- der Art (besonders was die Geschwindigkeit
tion in den Interphalangealgelenken ausftih- der Bewegung betrifft), daB sie zu jedem Zeit-
ren, die Therapeutin aber kann diese Bewe- punkt vom Patienten unterbrochen werden
gung am Patienten vornehmen. Daher ist die kann, falls dieser es wtinscht (s. Vorwort zur
Rotation eines Interphalangealgelenkes eine 1. Auflage).
akzessorische Bewegung dieses Gelenks.
Die zwei Arten der Mobilisation sind:
1. passive Bewegungen, die durchgefUhrt wer-
1.2 Manipulation
den, urn Schmerzen zu lindern und eine
schmerzfreie funktionelle Bewegung wieder
Das Wort "Manipulation" kann in vielen Be- herzustellen. Es gibt dabei zwei Vorgehens-
deutungen gebraucht werden. 1m medizini- welsen:
schen Sinne kann es weitliiufig fiir jede passive a) passive, oszillierende (periodische) Bewe-
Bewegung verwandt werden. Die Definitio- gungen, die langsam (1 pro 2 s), oder
nen der Manipulation in Sprachworterbii- schnell (3 pro s), gleichmiifiig oder stak-
chern sind nicht die gleichen wie die in medizi- katoartig, mit groBer oder kleiner Am-
nischen Worterbiichern. Die medizinischen plitude durchgefiihrt werden und in je-
Definitionen unterscheiden sich von Arzt zu der Position innerhalb des gesamten Be-
Arzt und von Schule zu Schule. Manipula- wegungsspielraumes eines Gelenkes er-
tion, Mobilisation und passive Bewegung folgen. Diese Bewegungen konnen unter
konnen synonym gebraucht werden, was auch Kompression oder Distraktion des Ge-
hiiufig geschieht. Die Manualtherapeutin ist lenkes durchgefiihrt werden. Distrak-
jedoch durchaus in der Lage, priizise Defini- tion bedeutet das Auseinanderziehen der
tionen fiir die verwandten Begriffe zu formu- benachbarten Gelenkfliichen und Kom-
lieren. In diesem Buch wird das Wort " Mani- pression deren Anniiherung bzw. ein
pulation" in zwei Bedeutungen gebraucht. Aufeinanderpressen.
b) anhaltend dehnende, passive Bewegungen
1. Als allgemeiner Begriff fUr jede Art von konnen mit oder ohne oszillierende Be-
passiver Bewegung jedes Korperteiles als wegungen mit sehr kleiner Amplitude
Form der Behandlung von Storungen des durchgefiihrt werden.
Stiitz- und Bewegungsapparates. In dieser 2. passive Bewegungen mit dem Ziel, die
Bedeutung deckt es aile Formen der passi- funktionelle Beweglichkeit der Gelenke
ven Bewegung ab, die oben angefiihrt sind, von aniisthesierten Patienten oder von Pa-
sowie auch die folgende spezifische Defini- tienten mit Gelenkerkrankungen , wie pri-
tion der Manipulation. miir-chronischer Polyarthritis, zu erhalten.
Manualtherapie 5

1.4 Manipulative Therapie ten anzuwenden, hat eine vollig falsche Vor-
stellung von der manipulativen Therapie, und
jeder, der in Kursen in erster Linie Techniken
Wenn Fachleute tiber manipulative Therapie
vermittelt, muB selbst ernsthaft eines besseren
sprechen, scheint es unvermeidlich, daB sie
belehrt werden.
die Techniken zu sehr in den Vordergrund
Wie bereits erwahnt, gibt es drei Hauptbe-
stellen (und sogar die von verschiedenen
reiche, die zusammengenommen eine effekti-
Praktikern und Autoren angewandten Tech-
ve und konstruktive Therapie ergeben, nam-
niken miteinander vergleichen). Diese Einstel-
lich:
lung ist, urn es noch einmal zu betonen,
1. Untersuchung des Patienten
hochst ungliicklich, da sie den Blick ftir das
2. Behandlungstechniken
Gesamtbild des Behandlungskonzeptes trtibt.
3. Beurteilung.
Selbst Studien und Untersuchungsprojekte
Diese drei Bereiche sind in Abb. 1.4 darge-
verfolgen manchmal das falsche Ziel, den
stellt, wo ihre jeweilige relative Bedeutung
Wert bestimmter Techniken gegeneinander
veranschaulicht wird.
abzuwagen. Urn so1chen Fehldeutungen zu
Eine manipulative Therapie sollte nie ohne
begegnen, will dieses einleitende Kapitel das
sorgfaltige Untersuchung eingeleitet werden;
Konzept einer umfassenden Behandlung vor-
diese erfordert sowohl geistige als auch manu-
stellen und den Techniken ihren Stellenwert
elle Geschicklichkeit. Ohne sorgfaltige Unter-
darin zuordnen. Wesentlich ist, daB sich die-
suchung ist keine prazise Beurteilung mog-
ses Konzept besonders stark am Schmerz und
lich.
verwandten Symptomen orientiert, was im
Die Beurteilung beinhaltet das Abschatzen
Zusammenhang mit anderen Aspekten des
der Veranderungen der Symptome und
Konzeptes im folgenden naher erlautert wird.
Zeichen des Patienten, die als Ergebnis der
Behandlungstechniken auftreten, was der
Grundstein einer konstruktiven Behandlung
1.4.1 Die Beziehung zwischen Techniken ist. Die Beurteilung wird ausfiihrlich in Kap. 8
und Beurteilung diskutiert. Sie ist eine Fertigkeit, die nicht
leicht zu erlernen ist, und ein Bereich, in dem
Die manualtherapeutische Behandlung kann die meisten Manualtherapeuten ihre Effizienz
in drei Abschnitte gegliedert werden: Unter- bei der Behandlung einbtiBen.
suchung des Patienten, Behandlungstech-
niken und Beurteilung. Das erste Merkmal 1.4.2 Die Techniken
des "Konzeptes" ist das Verstehen der Bezie-
hung dieser drei Bereiche der manipulativen Die Behandlungstechniken werden in bezug
Therapie zueinander. Obwohl in jedem ein- auf ihre Wichtigkeit diskutiert und im Hin-
zein en Abschnitt besonderes Konnen erfor- blick auf die Tatsache, daB manche Thera-
derlich ist, ist der Grad der in jedem benotig- peuten nach immer neuen Techniken suchen,
ten Geschicklichkeit jeweils unterschiedlich. anstatt zu lernen, wie und wann sie modifi-
Jede Manualtherapeutin muB immer daran ziert angewandt werden sollten. Abbildung
denken, daB die beste Behandlung nicht 1.4 veranschaulicht die Relevanz der Techni-
durchgeftihrt werden kann ohne perfekt aus- ken in bezug auf das Gesamtkonzept der Be-
gefiihrte Untersuchungs- und Behandlungs- handlung.
techniken. Trotzdem haben die Techniken Techniken, wie sie bei dem in diesem Buch
von allen drei Bereichen die geringste Bedeu- vorgeschlagenen Konzept angewandt werden,
tung. Die stdndige analytische Beurteilung sind niemals endgtiltig. Solange Patienten un-
tiberwiegt die anderen Bereiche bei weitem, terschiedliche Symptome und Zeichen aufwei-
was ihre Bedeutung ftir die Therapie betrifft. sen, werden Veranderungen der Techniken
Wer versucht, eine bestimmte Technik zu ko- notwendig sein, urn die Patienten von diesen
pieren und diese unbesehen an seinen Patien- Symptomen zu befreien.
6 Einleitung

Abb.1.4. Die Bedeutung von Behandlungstechniken, Untersuchung des Patienten und Beurteilung im
wechselseitigen Verhiiltnis

Cyriax (1978 a) schreibt, daB die Mobilisa- immer geschehen sollte, den Untersuchungs-
tionstechniken, die im vorliegenden Buch be- befunden angepa/3t wurde .
schrieben werden, zuerst in Frankreich einge- Obwohl es Basistechniken gibt, die gelehrt
setzt wurden (Recamier 1838); es ist erwiesen, werden mussen, besteht das "Konzept" darin,
daB die "Knochenrichter" sich schon vor daB der Geist der Manualtherapeutin fUr aile
Jahrhunderten ihrer bedient haben (Cyriax Variationsmoglichkeiten der Techniken offen
1978 b). Wir mussen immer wieder feststellen , sein muB, bis das Ziel der Behandlung erreicht
daB es "nichts Neues unter der Sonne gibt" ist. Die Basisbehandlungstechniken mussen
(Ecclesiastes 1: 9) und zugestehen, daB alles jede mogliche Gelenkbewegung berucksichti-
was wir tun, ein "Gehen auf StraBen ist, die gen, d. h. die physiologischen und akzessori-
andere angelegt haben" (chinesisches Sprich- schen Bewegungen sowie auch aile moglichen
wort). Kombinationen. Bei der Wahl der Behand-
Wenn man all die verschiedenen Techniken, lungstechnik ist es zunachst wichtig zu wissen ,
die tiber die J ahrhunderte hin beschrieben we1che passiven Bewegungen oder Stellungen
worden sind, aufeinanderschichten wtirde, die Symptome provozieren bzw. erleichtern.
ware die Hohe dieses Berges erstaunlich . Wenn die Symptome leicht zu reproduzieren
Selbst dann waren noch nicht aile Moglich- sind, kann die gewahlte Technik entweder in
keiten berucksichtigt. Es gibt eine unermeB- der Bewegung bestehen, die die Symptome
Iiche Zahl unterschiedlicher Techniken, und Iindern, oder in der Bewegung, die die Sym-
jede einzelne bietet die Moglichkeit uner- ptome hervorrufen.
schopflicher Variationen.
Wahrend der Demonstration von Behand- Eine Technik ist das geistige Produkt der
lungen an Patienten wird ofters einmal gesagt: Erfindungsgabe.
"Letztes Jahr haben Sie uns diese Technik
aber noch nicht gezeigt." Die Antwort ist
dann haufig: "Das konnte ich auch nicht, ich Es gibt keine festgelegten und unveranderba-
habe sie vorher noch nie durchgefuhrt." Der ren Techniken; es gibt kein "Du darfst das nil'
Grund Iiegt darin, daB diese Technik, wie dies auf diese Art und Weise machen", oder "Du
Manualthcrapie 7

darfst niemals dies oder das machen". Das Tabelle 1.1. Einem Beschwerdcbild konnen 6 vcr-
einzige Mu/3. das existiert, besteht darin, daB schiedene Diagnoselilcl zugeordnel werden
die Technik sowohl wahrend als auch nach Diagnoselilel Beschwcrdebild
ihrer Anwendung ihr Ziel erreichen muB. Der
Geist der Therapeutin muB immer offen und Bandscheibenvorfall 1) Anamnese (A)
darf niemals dogmatisch sein. Macnab 2)
In erster Linie verlangt das "Konzept" Macnab 3) Symplome (S)
Macnab 4)
Kenntnisse dariiber, wie der Rhythmus, die Macnab 5) Zeichen (Z)
Gelenkstellung, der Bewegungsausschlag und Macnab 6)
die Kraft, mit der die Technik ausgefiihrt
wird, zum Untersuchungsbefund in Bezie-
hung zu setzen sind. Diagnose in einen bestimmten Begriff zu fas-
Weil die Bewegung, die als Behandlungs- sen. Auch in der Medizin gibt es viele diagno-
technik eingesetzt wird, mit unterschiedlicher stische Begriffe, die zum Teil inadaquat oder
Amplitude und in verschiedenen Teilberei- unkorrekt sind, oder lediglich die Symptome
chen des vorhandenen Bewegungsspielraumes beschreiben; gelegentlich stiitzen sie sich auch
ausgefiihrt werden kann, nehmen die Bewe- nur auf Vermutungen. Viele medizinische Be-
gungsgrade einen bedeutsamen Platz inner- handlungen wurden anfiinglich empirisch an-
halb des Konzeptes ein. Sie werden in Ab- gewandt, erst spater, mit dem Fortschreiten
schn. 5.2 beschrieben. Aus drei Griinden sind wissenschaftlicher Erkenntnisse, entstanden
sie so besonders wichtig: die entsprechende theoretischen Grundlagen
dazu.
1. Sie stellen die beste Basis fiir den Unter-
Es ist manchmal schwierig, der Anamnese
richt und die wissenschaftliche Diskussion
und den Untersuchungsbefunden eines Pa-
dar.
tienten eine prazise und aussagekraftige Dia-
2. Sie zwingen die Manualtherapeutin, we-
gnose zuzuordnen, und zu einer klaren Beur-
sentlich differenzierter iiber die Techniken,
teilung des Grades der pathologischen Veran-
die sie anwendet, nachzudenken.
derungen und der entsprechenden biomecha-
3. Sie stellen eine wesentliche Methode zur
nischen Folgeerscheinungen zu gelangen. Ein
Vereinfachung der Dokumentation der Be-
Beispiel dafiir wird von Macnab (1971) ange-
hand lung dar. lhre Anwendung spart Zeit
fiihrt. Von 842 Patienten, die wegen Band-
und dariiber hinaus wird die Manualthera-
scheibenbeschwerden operiert worden waren,
peutin, dadurch, daB sie sich gezwungen
wiesen 68 intraoperativ nicht in dem erwarte-
sieht, die relevanten Details zu Papier zu
ten MaB pathologisch veranderte Bandschei-
bringen, zu einer griindlichen Analyse der
ben auf. Die Untersuchung ergab, daB neben
Technik veranlaBt.
dem eigentlichen Bandscheibenvorfall fiinf
Bei der Anwendung einer Technik muB sich andere Ursachen fiir die Symptome der Pa-
die Manualtherapeutin in ahnlicher Weise mit tienten festgestellt wurden. Dieses Beispiel
dieser auseinandersetzen wie ein Solist, der zeigt, daB auf die Erkrankung eines Patienten,
mit einem Orchester auftritt, mit der Interpre- der bei der klinischen Untersuchung Sym-
tation eines Konzertes, d. h. eines "geistigen ptome einer Nervenwurzelirritation zeigt,
Kindes" des Komponisten. sechs unterschiedliche Diagnosen zutreffen
konnen (Tabelle 1.1).
Das Problem kann sich auch umgekehrt
1.4.3 Umgang mit den Problemen darstellen. Ein Patient, bei dem ein Band-
der Diagnosestellung scheibenvorfall mit Nervenwurzelirritation
diagnostiziert wurde, kann klinisch viele ver-
Die Probleme, die sich im Zusammenhang mit schiedene Symptome und Zeichen aufweisen
der Diagnosestellung ergeben, sind schwieri- mit vielen unterschiedlichen Mustern, was das
ger Natur, besonders wenn es darum geht, die Einsetzen der Symptome betrifft (Tabelle 1.2).
8 Einleitung

Tabelle 1.2. Ein bestimmter Diagnosetitel kann 6 Es gibt drei wichtige Grtinde daftir, dieses
unterschiedlichen Beschwerdebildern zugeordnet Denken in zwei Kategorien anzuwenden:
werden

Diagnosetitel Beschwerdebild 1. Die manipulative Therapie kann selbst


dann eingesetzt werden, wenn keine prazise
"Bandscheibenvorfall Al SI ZI Diagnose moglich ist, vorausgesetzt, es ist
mit Nervenwurzelreizung" A2 S2 Z2 bekannt, daB die Symptome von einer SW-
A3 S3 Z3
A4 S4 Z4
rung im Bereich des Stiitz- und Bewegungs-
apparates herrtihren und nicht auf eine
lokale Manifestation einer systemischen
Erkrankung zurtickzuftihren sind.
Hierdurch wird klar, daB die Therapeutin, 2. Es ermoglicht die Awendung der manipu-
wenn sie die Behandlung allein auf eine Dia- lativen Therapie und der analytischen Be-
gnose stlitzt, sich der Schwierigkeiten bewuBt urteilung mit dem Zie!, die Differentialdia-
sein muB, die mit einer prazisen Dia- gnose einzugrenzen.
gnosestellung verbunden sind. Woran kann 3. Es versetzt den uberweisenden Arzt und die
sie sich orientieren? Fur gewohnlich liiBt sich Physiotherapeutin in die Lage, ihre Vorstel-
bestimmen: lungen liber die Wirkungsweise der Manu-
altherapie zu diskutieren, ohne daB Speku-
1. ob eine systemische Erkrankung die Be-
lationen oder Hypothesen als unumstoB-
schwerden verursacht; und
liche Dogmen behandelt werden mussen.
2. ob eine mechanische SWrung des Bewe-
Von entscheidender Bedeutung ist, daB da-
gungsapparates vorliegt, die einer manipu-
bei immer Wege fUr die Diskussion offen-
lativen Therapie zuganglich ist.
bleiben. Ein solches Vorgehen wird auch
Innerhalb dieses Rahmens ist die Manualthe- zur Realisierung aussagekriiftiger Studien
rapeutin, wenn sie die eventuell vorhandenen und Forschungsprogramme fUhren. Die
pathologischen und biomechanischen Veran- Verknupfung des klinischen und des theo-
derungen kennt, dann in der Lage, die Be- retischen Bereichs ist fUr den Zuwachs an
handlungstechniken und die sich ergebenden nutzlichem Wissen unerliiBlich. Dadurch
Abwandlungen der Techniken auf der Basis wird auch der Kliniker in die Lage versetzt,
der analytischen Beurteilung der Veriinderun- zu spekulieren und Hypothesen aufzustel-
gen der Symptome und Zeichen des Patienten len; denn der Theoretiker hat sich hiiufig zu
einzusetzen. In diesem Sinne und auch im weit von der klinischen Praxis entfernt, urn
Hinblick auf die Grenzen unseres wissen- ihn in diesem Punkt unterstutzen zu kon-
schaftlichen Wissens ist es fUr die Manual- nen . Der Kliniker sollte jedoch nicht in den
therapeutin hilfreich, ihr Denken in zwei Ka- Fehler verfallen, dogmatisch an seinen Hy-
tegorien zu organisieren (Tabelle 1.3); die eine pothesen festzuhalten. 1m theoretischen
umfaBt "Theorie und Spekulation", die an- Bereich wird durchaus dem Irrtum Raum
dere das " klinische Erscheinungsbild". zugestanden, wiihrend im klinischen 8e-

Tabellc 1.3. Denken in voneinander gctrennten Kategorien bei der Diagnosefindung


I I I
Theorie/Spekulation Beschwerdebild

Anatomie Erwiesene Fakten I I I


Physiologie Vermeintliche Fakten
I I I Vorgeschichte
Unbekanntes
Biomechanik Diagnosetitcl I I I Symptome
Spekulation
Pathologie Hypothese I I I Zcichen
Manualtherapie 9

Tabelle 1.4. Die "durchliissige Mauer" Das zweite Beispiel demonstriert, wie in einem
konkreten Fall die theoretischen Schluj3folge-
Theorie/Spekulation Beschwerde bild
rungen, die sich aus dem Rontgenbefund einer
Diagnosetitel Vorgeschichte Halswirbelsaule ableiten, nicht mit der klini-
Symptome schen Situation in Einklang zu bringen sind.
Zeichen
Beispiel A - Schulter
Einer gesunden 74jiihrigen Frau, die uber einen
Zeitraum von 6 Wochen wegen "Schwiiche und ei-
reich keine Irrtumer vorkommen durfen, nem unangenehmen Gefiihl in der Schulter" weder
die sich aus der mangelnden Fertigkeit des in der Lage war, sieh die Haare zu kiimmen, noch
weit genug auf den Rucken greifen konnte, urn den
Untersuchers ergeben konnten. Selten er- BH zu 6ffnen, wurde mitgeteilt, daB in ihrem Fall
weisen sich die Untersuchungsbefunde im nur ein gr6Berer operativer Eingriff in Frage
Hinblick auf den tatsachlichen physischen komme, oder daB sie sich mit ihrem Zustand abfin-
Zustand des Patienten als falsch. Um An- den musse. Sie lehnte eine Operation ab und wollte
stattdessen lieber ihre Beschwerden weiterhin in Kauf
spruch auf Richtigkeit erheben zu konnen, nehmen. Weil ihre Schwester, die "genau die gleichen
muB eine Theorie dem klinischen Bild ent- Beschwerden gehabt hatte", durch "Physiotherapie
sprechen. Falls sie davon abweicht, muf3 geheilt worden war", driingte sie auf die gleiche
der Fehler in der theoretischen Analyse lie- Behandlung. Die Diagnose lautete damals "Arthro-
gen, da das klinische Erscheinungsbild sis deformans". Die Patientin wies tatsiichlich so-
wohl klinisch als auch radiologisch erhebliche Ge-
nicht falsch sein kann. lenkveriinderungen auf. Bei der k6rperlichen Un-
tersuchung war die Beweglichkeit urn 35% einge-
Diese Abgrenzung der Denkprozesse in zwei schriinkt, eine Dehnung der Bewegung fiihrte zu
Schmerzen und bei aktiver Bewegung innerhalb des
miteinander verknupften Bereiche kann bild- m6glichen Bewegungsspielraumes zeigte sich deut-
lich als "durchlassige Mauer" gesehen wer- lich eine schmerzlose Krepitation uber dem Gelenk.
den, wobei die "Mauer" die Trennungslinie Bei pas siver Bewegung unter Kompression der Ge-
zwischen dem Bereich "TheoriejSpekulation" lenkfliichen des Glenohumeralgelenks nahmen die
und dem Bereich "Klinisches Erscheinungs- Krepitationen zu und es stellte sich ein unangeneh-
mes Gefiihl (kein Schmerz) ein. Vor dem Einsetzen
bild" darstellt. Die Mauer ist aber nicht un- der Bcschwerden 6 Wochen zuvor hatte die Patien-
durchdringlich; sie hat viele Offnungen, die es tin keinerlei Behinderung empfunden, obwohl sie
den Gedanken erlauben, von einer Seite zur wuBte, daB sie eine Omarthrose hat. Die "gr6Bere
anderen zu flieBen (Tabelle 1.4). Operation" war aufgrund der radiologischen Be-
funde, die akademisch interpretiert worden waren,
vorgeschlagen worden. Es ist h6chst unwahrschein-
lich, daB sich diese radiologische Veriinderungen
1.4.4 Theorie innerhalb eines Zeitraumes von 6 Wochen entwik-
kelt hatten. Eher ist wohl anzunehmen, daB sie
In Tabelle 1.3 wird die Beziehung zwischen schon seit langem bestanden, obwohl die Sym-
ptome mehr akuter Art waren. Bei der klinischen
"theoretischem" und "klinischem" Wissen Untersuchung zeigte sich, daB die Bewegungen in
dargestellt. Der nachste Aspekt des hier erlau- erster Linic endgradig eingeschriinkt waren; inner-
terten "Konzeptes" basiert auf der Festste1- halb des vorhandenen Bewegungsbereichs bestan-
lung: "Wir durfen uns von den theoretischen den keine Beschwerden (wie dies bei einer fortge-
schrittenen Omarthrose zu erwarten gewesen wiire).
Aspekten einer Erkrankung nicht in dem Ihre Schulter zeigte eine recht zufriedenstellende
MaBe ablenken lassen, daf3 der klinische Rcaktion auf die mobilisiercnde Behandlung und
Aspekt dadurch vernachlassigt wird". Nach erreichte wieder das gleiche MaB an Beweglichkeit,
wie vor ist unser Wissensdefizit enorm. Der wie sie vor der Exazerbation bestanden hatte.
theoretische Aspekt muf3 ausgewogen be- Beispiel B - Halswirbelsdule
Abbildung 1.5 zeigt die R6ntgenaufnahme der
trachtet werden. Zwei Beispiele sollen dies
Halswirbelsiiule einer 73jiihrigen Patientin, die im
verdeutlichen. Beim ersten wird eine zu starke AnschluB an einen Sturz (3 Wochen zuvor) Nacken-
Gewichtung auf die Rontgenbefunde gelegt, schmerzen hatte. Vor diesem Unfall hatte sie nie-
ohne daf3 die Dauer der Symptomatik bei der mals Zeichcn cines Zcrvikalsyndroms, nicht einmal
Patientin (6 Wochen) berucksichtigt wird. Verspannungen, gehabt.
10 Einleitung

Abb. 1.5. Rontgenaufnahme der Halswirbelsiiule, bei den unkovcrtebralen Gelenken beiderseits un-
Beispiel B. Die Halswirbelsiiule ist konvex nach terhalb der Ebene von C2. Betroffen sind auch die
rechts gekriimmt. Deutlich erkennbar ist eine mar- Zwischenwirbellocher links bei C2-3 , C3-4, C4-S
kante vordere Achsenknickung auf der Ebene und CS- 6. An der oberen Facette von C2liegl eine
C4- S mit leichter vorderer Subluxation von C4 auf gewisse Asymmetric VOL Das erkliirt hauptsachlich
S. Bei der Flexion ist au13erdem eine vordere Sub- die Rotation und Kriimmung der Halswirbelsiiule.
luxation von C3 auf 4 festzustellen. Aile Bandschei- Beurteilung: starke degenerative Veranderungen
benriiume unterhalb von C2 sind verengt, am stiirk- der Halswirbelsaule. (Gab es eine friihere Verlel-
sten jedoch auf der Ebene CS - 6 und C6 - 7. zung?)
Osteoarthrotische Veriinderungen zeigen sich auch
Manualtherapie 11

Dies zeigt, daB sieh crhebliche radiologische Ve- dingt davon ausgeht, dal3 der Schmerz Folge
riindcrungen entwickeln konnen, ohne daB es zu einer Erkrankung des Iliosakralgelenkes ist.
Schmerzen komml. Umgekehrt gilt auch, daB je-
mand ernsthafte Symptome haben kann, ohne daB
Dies ist ein wichtiges, grundlegendes Element
sich radiologisch entsprechende Veriinderungen des Konzepts.
naehweisen lassen. Viele Leser mogen meinen, dal3 das Behar-
ren auf so/chen Details ein wenig iibertrieben
ist. Genau das Gegenteil ist der Fall; werden
1.4.5 Angemessene Ausdrucksweise die richtigen Worte gebraucht, mul3 auch der
Denkprozel3 richtig sein. Und wenn dies der
Fall ist, ist der gesamte Prozel3 der Untersu-
In falschen Begriffen zu schreiben oder zu chung, Behandlung und Beurteilung optimal.
sprechen bedeutet, in falschen Begriffen zu
dcnken.
1.4.6 ZuhOren
Die Methode, theoretisches Wissen zu den bei
einem Patienten vorhandenen Symptomen Es ist erstaunlich, wie haufig A.rzte und Phy-
und Zeichen in Beziehung zu setzen, stellt eine siotherapeuten (wie iibrigens aile Berufsgrup-
weitere Anforderung an das K6nnen der Ma- pen, die mit Menschen zu tun haben) nicht
nualtherapeutin. Sie mul3 eine bestimmte Linie zuhoren, d. h. dem Patienten nicht sorgfaltig
im Denken einhalten, die eine sehr sorgfaltige genug, nicht einfiihlsam genug und nicht mit
Wahl der Worte und Begriffe, sowohl beim der notigen Aufmerksamkeit zuhoren.
Sprechen als auch bei der schriftlichen Fixie-
rung erfordert. Die Ausdrucksweise, die je- "Das Zuhoren an sich ist eine Kunst; darin unter-
scheidet es sich yom bloBen Horen. Horen ist pas-
mand benutzt, lal3t klare Riickschliisse auf siv; zuhoren ist aktiv. Horen ist unwillkiirlich; zu-
sein Denken zu. Wenn also jemand in falschen horen verlangt Aufmerksamkeit. Horen is! natiir-
Begriffen spricht, mul3 das Denken, das da- lieh; zuhoren ist eine erworbene Fertigkeit."
hintersteht, ebenfalls falsch sein. (The Age, 21. 8. 1982)
Ein einfaches Beispiel verdeutlicht diesen
Umstand. Eine Physiotherapeutin stellt bei ei- Wir konnen so viel iiber die Beschwerden un-
nem klinischen Seminar einen Patienten, serer Patienten erfahren, wenn wir nur zuho-
Herrn X, vor; dieser Patient zeigt nach Auf- ren. Dies gewinnt besondere Bedeutung, wenn
forderung den Bereich, in dem er Schmerzen man davon ausgeht, dal3 dem Patient von sei-
verspiirt. 1m Verlaufe der anschliel3enden Dis- nem Korper viele Informationen vermittelt
kussion spricht dann die Physiotherapeutin werden, die wir durch eine aufmerksame Ana-
von Herrn X's "iliosakralem Schmerz". In mnese herausfinden konnen. Unser Geist
Anlehnung an das Konzept, das klar zwischen mul3 frei fliel3en, aber auch in der Lage sein,
"akademischem/spekulativem Bereich" und sich von subtilen Bemerkungen, die der Pa-
"klinischem Bild" unterscheidet, hatte sie sa- tient moglicherweise nur beilaufig macht, be-
gen miissen: "Schmerzen in der lliosakralre- einflussen und lenken zu lassen. Wir miissen
gion", oder besser "Schmerzen in dies em Be- gute Zuhorer sein und den beilaufigen Bemer-
reich", wobei sie auf die entsprechende Stelle kungen des Patienten Glauben schenken.
an ihrem eigenen Korper zeigt. Die Verwen- Wenn eine solche Bemerkung gemacht wurde,
dung des Begriffes "iliosakraler Schmerz" die unseren Gedankengang beeinflul3t, mul3
zeigt, dal3 sie moglicherweise denken konnte, ihre Relevanz durch Nachfragen gepriift wer-
dal3 der Schmerz yom Iliosakralgelenk aus- den. Es ist dem Patienten gegeniiber sehr un-
geht. Natiirlich bedeutet das nicht unbedingt, fair, eine akademische Entscheidung iiber die
daj3 sie dies denkt, aber sie konnte so denken. notwendigen Behandlungsmal3nahmen zu
Wenn sie, wie es richtiger gewesen ware, von treffen, anstatt zunachst eine klinische Beur-
Schmerzen in der Iliosakralregion gesprochen teilung auf der Basis der yom Patienten gelie-
hatte, ware klar geworden, dal3 sie nicht unbe- fer ten Fakten vorzunehmen, die dann durch
12 Einleitung

akademisches Wissen modifiziert werden Symptome und Zeichen eines Patienten beur-
kann. Selbstverstiindlich beinhaltet das Zuho- teilt. Neben den Dingen, die wir wissen oder
ren sowohl Elemente der verbalen als auch der glauben zu wissen, existieren solche, tiber die
nonverbalen Kommunikation, sowie die Fii- wir Spekulationen anstellen oder Hypothesen
higkeit, "Stichworte" aufzugreifen und eine aufstellen.
vertrauensvolle Beziehung zum Patienten auf- Zusammenfassend bedeutet dies:
zubauen. Darauf wird in Kap. 3 niiher einge-
gangen. 1. Es gibt vieles, was wir wissen.
Der Proze/3 des Untersuchens und Verste- 2. Es gibt vieles, was wir glauben zu wissen.
hens wird durch Fragen untersttitzt, wobei 3. Es gibt vie! mehr, was wir nicht wissen.
davon auszugehen ist, da/3 der Patient von sei- 4. Wir konnen Spekulationen anstellen.
nem Korper Informationen tiber die Erkran- 5. Wir konnen Hypothesen aufstellen.
kung erhalt, die bei der korperlichen Untersu-
chung nicht zutage treten. Beispiele:
Von besonderer Relevanz ftir die manipulati-
1. "Riihren die Schmerzen von der Erkran- ve Therapie sind vier Hauptgebiete des medi-
kung her, oder ist es meine Behandlung, die zinischen Wissens: Anatomie, Physiologie,
schmerzt?" Biomechanik und Pathologie. Auf allen die-
2. "Nein, es ist keine dumme Frage, ob Ihre sen Gebieten wird fortwahrend wissenschaft-
Kopfschmerzen mit Ihrer Riickenerkran- lich gearbeitet, was zu immer neuen Erkennt-
kung zusammenhiingen konnen. Was ist nissen ftihrt. Sie aile enthalten Elemente des
Ihnen in dieser Hinsicht aufgefallen?" Bekannten, des Unbekannten, der Hypothese
3. "Wir stimmen beide darin iiberein, da/3 Sie und der Spekulation. Eine Diagnose wird ge-
sich wieder besser bewegen konnen, aber stellt, indem die klinische Untersuchung des
Sie haben offensichtlich das Gefiihl, da/3 Patienten zu dem Kenntnispotential auf den
Ihre Symptome sich nicht gebessert haben. vier Hauptgebieten des medizinischen Wis-
Konnen Sie sagen, warum Sie sich nicht sens in Beziehung gesetzt wird.
besser fiihlen oder in welcher Hinsicht Sie Die Informationen, die sich aus solchen
sich nicht besser fiihlen?" Fragen ergeben, konnen von unschatzbarem
Wert sein. Wir milssen lernen zuzuhoren, wir
Innerhalb der Medizin sind bis zum heutigen milssen nachfragen und wir milssen glauben.
Tage schon viele Zusammenhiinge erkannt
und verstanden worden. Vieles wird Tag fiir
Tag, in dem MaJ3e, wie die Wissenschaft vor- 1.4.7 Die Untersuchung
anschreitet, neu entdeckt. Dennoch bleiben
noch viele Bereiche zu erforschen. Auch mu/3 1m Rahmen dieses "Konzepts" wird eine de-
folgendes bedacht werden: vieles glauben wir tailliertere und griindlichere Untersuchung
zu wissen; mit zunehmender wissenschaftli- verlangt, als sie bei der Mehrzahl der Kliniker
cher Erkenntnis kann sich dies jedoch als iiblich ist. Normalerweise werden vorallem
falsch erweisen. Ein gutes Beispiel dafiir ist Punkt 1 und 3 der folgenden Liste nicht weit-
das sich im Wandel befindende Wissen iiber gehend genug beriicksichtigt:
die Neurophysiologie des Schmerzes, wie es in
der "Gate-Theorie" deutlich wird. Ein ande- 1. die genaue Region, in der der Patient die
rer Problembereich zeigt sich an einem Bei- Schmerzen verspiirt (sie zeigt hiiufig, von
spiel aus Gray's Anatomy (1981): "Die Funk- welcher anatomischen Struktur die
tionssysteme vieler Gelenke sind nach wie vor Schmerzen nicht ausgehen konnen und um-
noch nicht umfassend bekannt." Schon allein gekehrt);
aufgrund dieser Fakten darf die Therapeutin 2. die Standard tests zur Uberpriifung der Be-
in ihrem Denken nicht starr oder dogmatisch weglichkeit der Gelenke und der Wirbelka-
sein, wenn sie untersucht, behandelt oder die nalstrukturen;
Manualtherapie 13

3. funktionelle Bewegungen, die der Patient


"Die Beweglichkeit ist immer im Zusam-
ausfuhrt, urn seine Symptome zu reprodu-
menhang mit dem Schmerzverhalten zu
zieren;
beurteilen."
4. die akzessorischen Bewegungen und Palpa-
"Das Schmerzverhalten ist immer im Zu-
tionsbefunde (Gewebe und Gelenkbewe-
sammenhang mit der Beweglichkeit zu
gungen), die die Symptome beeinflussen.
beurteilen. "
Die Manualtherapeutin mul3 dann wahrend
und nach der Untersuchung die zusammenge- Eine eingehende Untersuchung hat das Ziel,
tragenen Informationen ordnen und sie aus- selbst die kleinsten Veranderungen des
werten. Anhand dieser Informationen werden Schmerzverhaltens und der Bewegungsein-
die angemessenen Behandlungstechniken aus- schrankung injeder Ebene aufzudecken. Wer-
gewahlt. Grieve (1980) legt in seinem Buch be- den z. B. der Schmerz oder das Unbehagen
sonderen Wert auf eine eingehende Palpation. wahrend der gesamten Bewegung verspurt
Manchmal konnen bei der Untersuchung oder nur endgradig? Stimmt das Ansteigen
die Befunde einzig und allein durch Palpation des Schmerzes liberein mit der zunehmenden
bestimmter Gelenkzeichen gefunden werden, Bewegungsbehinderung im Gelenk? usw. Das
wahrend aile physiologischen und funkti- Erkennen feinster Unterschiede im Verhalten
onellen Bewegungen normal sind. der anomalen Bewegungselemente ist bei der
Bewegungsdiagramme werden in diesem Anwendung dieses "Behandlungskonzeptes"
Buch im Anhang, nicht in einem eigenstandi- von grundlegender Bedeutung.
gen Kapitel, vorgestellt, da das Arbeiten mit Ein weiterer Gesichtspunkt der Untersu-
Bewegungsdiagrammen fUr die Manualthera- chung, vielleicht der wichtigste uberhaupt, ist
peutin nicht obligatorisch ist. Dennoch geht das Wissen, in welchem Umfang bestimmte
jede effizient arbeitende Manualtherapeutin Behandlungstechniken zu Veranderungen des
im Sinne des Bewegungsdiagrammes vor, was U ntersuchungsbefundes fuhren: "Behandeln
sie vielleicht eher intuitiv tut. Bei der Vermitt- Sie so vorsichtig wie moglich, aber so ener-
lung des Konzepts, das dieses Buch umreiBt, gisch, wie es die Beschwerden erfordern" (0.
stellen Bewegungsdiagramme einen wesentli- Evjenth, unverOffentlichte Aul3erung). Dies
chen Teil des Lernprozesses dar. Dieser Lern- ist richtig, aber viele Manualtherapeutinnen
prozel3 vollzieht sich sowohl beim Lehrenden konnen nicht abschatzen, wie sanft eine Tech-
als auch beim Lernenden in dem Mal3e, wie er nik angewandt werden und dabei noch effek-
an Praxis gewinnt und von seinen Erfahrun- tiv sein kann bzw. wie energisch manche Tech-
gen profitiert. Rein oberflachlich betrachtet niken durchgefuhrt werden mussen, selbst
ist es nachvollziehbar, dal3 manche Leute Be- wenn dies fur den Patienten mit grol3em Un-
wegungsdiagramme fur uberflussig halten behagen verbunden ist. In der Ausbildung
und meinen, daB sie den Lernvorgang nur und in der Praxis spielen diese Extreme eine
komplizieren. Eine solche Einstellung ist je- wesentliche Rolle (0. Evjenth, unveroffent-
doch falsch; ihr Wert ist unermel3lich und lichte Aul3erungen).
kann erst richtig erkannt werden, wenn die Von Bedeutung ist auch, auf welche Art
Therapeutin sich mit dem Erstellen von Bewe- und Weise die aktiven und passiven Bewe-
gungsdiagrammcn vertraut gemacht hat und gungsprlifungen durchgefiihrt werden und zu
sie zum Bestimmen von Grad und Rhythmus denjenigen Aktivitaten des Patienten in Bezie-
der jeweiligen Techniken einsetzen kann, die hung gesetzt werden, die eingeschrankt sind,
sie bei einem Patienten mit seiner spezifischen wei I sie Symptome hervorrufen. Zum Beispiel
Symptomatik anwendet. hat ein Patient seine linksthorakalen Sympto-
Es ist eine unumstol3liche Regel, dal3 bei me vielleicht nur dann, wenn er beim Golf beim
der Bewegungsprufung Beweglichkeit und 14. Loch angelangt ist. Bei den nachsten vier
Schmerzreaktion immer zueinander in Bezie- Lochern ist er dann in seinem Spiel beeintrach-
hung gesetzt werden mussen: tigt. Da der Schmerz nur unter diesen Um-
14 Einleitung

standen auftritt und im Verlauf des nachsten Der Schmerz kann bei Patienten in einer
Tages nachlai3t, wird sich die objektive Unter- schier endlosen Zahl von Formen und Varian-
suchung und die Beurteilung des Behand- ten auftreten. Dai3 eine bestimmte Art des Be-
lungserfolges an Bewegungen orientieren, wie wegens in einem Gelenk entweder zu Schmer-
sie beim Golf vorkommen. Das Ziel einer ob- zen Whrt, die nur im Rhythmus der Bewegung
jektiven Untersuchung mui3 hier sein, eine Be- auftritt oder aber einen Dauerschmerz provo-
wegung oder Kombination von Bewegungen ziert, stellt erst einen Aspekt des Wissens tiber
zu finden, die den von Patienten beschriebe- die Schmerzreaktionen dar. Ein weiterer
nen Symptomen vergleichbare Schmerzen Aspekt ist das Wissen dartiber, was die ver-
hervorruft. schiedenen Reaktionen bedeuten. Ein wesent-
Differentialdiagnostische Tests werden ein- licher Teil des Konzepts besteht darin aufzu-
gesetzt, wenn eine passive Bewegung von we- zeigen, wie die Behandlung infolge der sich
nigstens zwei Gelenken gleichzeitig die Sym- verandernden Symptome und Zeichen zu mo-
ptome des Patienten hervorruft. Die Methode difizieren ist. Genaue Kenntnisse tiber die
beruht auf folgendem Prinzip: wenn eine Be- Schmerzen des Patienten zu haben - ihre Lo-
wegungsprtifung an dem Punkt angelangt ist, kalisation, ihr Verhalten, ihre Reaktionen bei
an dem Schmerzen auftreten, wird nur in verschiedenen Gelenkstellungen, ihre Reak-
einem von beiden Gelenken eine weitergehen- tionen auf diagnostische und therapeutische
de Bewegung erzeugt, wahrend im anderen Bewegungen und ihr Verhalten nach der Be-
die Bewegung zurtickgenommen wird. Der hand lung - heiBt, auf eindeutige Informatio-
gleiche Test wird dann auch umgekehrt ange- nen zurtickgreifen zu k6nnen, die die Basis ftir
wandt. Die Schmerzreaktjon (d.h. Zunahme eine Behandlung nach dieser Methode dar-
bzw. Abnahme des Schmerzes) zeigt, welches stellen. Schon die Verwendung des Begriffes
Gelenk betroffen ist (s. Abschn. 4.3 .3). " Schmerz" bedeutet eine Eingrenzung, da
viele Patienten keine Schmerzen im eigentli-
1.4.8 Die Behandlung in ihrem Bezug chen Sinne versptiren; haufig sind die Begriffe
zu Vorgeschichte, Symptomen und Zeichen Unbehagen , Beschwerden oder einfach das
Gefiihl, daB in einer bestimmten K6rperre-
Die Informationen aus dem theoretischenj gion "etwas nicht stimmt", zutreffender. Viel-
spekulativen Bereich und der Anamnese des leicht soUte im weiteren Verlauf des Textes der
Patienten geben der Physiotherapeutin Auf- Begriff "Beschwerden" verwandt werden, urn
schluB tiber den Grad der pathologischen Ver- die wichtige Rolle, die die Symptome spielen,
anderungen, die der St6rung zugrundeliegen zu betonen.
(vorausgesetzt, daB solche bestehen). Sie be- Das ProtokoUieren eines Behandlungsab-
einflussen die Interpretation der Beurteilung schnittes ist ein wichtiger Teil der Behand-
von Veranderungen bei den Symptomen, die lung. Die Aufzeichnungen miissen so angelegt
sich wahrend der Behandlung vollziehen. Die- werden, daB die Auswirkungen des vorange-
ses Trennen und Wiederverkntipfen der bei- gangenen Behandlungsabschnittes, die
den Bereiche bei gleichzeitiger Beurteilung der Schmerzreaktionen wahrend einer bestimm-
Veranderungen der Symptome und Zeichen ten Behandlungstechnik und die Sofortwir-
als Auswirkung der Behandlung ist ein grund- kung einer Technik erfaBt werden (s. Ab-
legender Aspekt des Behandlungskonzeptes. schn.6.2).
Die Bewertung der Veranderungen, die eine
Behandlungstechnik bewirkt, erstreckt sich
auf aile Komponenten der Funktionsst6run- 1.4.9 Beurteilung
gen des Patienten. Die Komponenten " Ge- und analytische Beurteilung
lenkbewegungjSchmerzreaktion", Muskel-
spasmus und durch eine eingeklemmte Ner- Die Beurteilung war bereits seit der ersten
venwurzel eingeschrankte Bewegung werden Auflage (1964) der Grundstein des vorliegen-
jeweils separat betrachtet (s. Kap. 8). den Buches und wird dies auch immer bleiben.
Manualtherapie 15

Beurteilung

...

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Abb. 1.6 Die jeweilige Bedeutung von analytischer Beurteilung, Beurteilung, Behandlungstechniken und
Untersuchung des Patienten irn wechselseitigen Verhaltnis

Sie verlangt von der Manualtherapeutin eine 1. die Anamnese: einen Zusammenhang her-
geistige Grundhaltung, die folgendermaBen zustellen zwischen dem Beginn der Be-
ausgerichtet sein sollte: schwerden, der Art, wie sie den Patienten
beeintriichtigen und den Untersuchungsbe-
1. beweglich und offen fiir die Aufnahme von
funden;
Informationen;
2. die Untersuchung: eine Verbindung herzu-
2. gestaltend und innovativ bei der Analyse
stellen zwischen jedem einzelnen erhobenen
der Informationen;
Befund undden Beschwerden des Patienten;
3. diszipliniert, methodisch und logisch bei
3. die Veriinderungen, die sich wiihrend der
der Umsetzung der Information.
Behandlung einstellen: herauszuarbeiten,
Warum besteht die Unterscheidung zwischen warum die Behandlungsziele manchmal
"Beurteilung" und "analytischer Beurtei- nicht erreicht werden, und warum sich ein-
lung"? Sind sie nicht dassel be? zelne Bewegungen oder Symptome bessern,
Nein, sie sind verschieden, obwohl es sich wiihrend andere bestehen bleiben;
in beiden Fiillen urn spezifische Varianten ei- 4. andere Behandlungsformen, die eventuell
nes Verfahrens handelt. eingesetzt werden konnen: bei bestimmten
Wiihrend die Beurteilung der Uberpriifung Entwicklungen im Verlauf der Behandlung
des Wertes einer Technik gilt, deckt die analy- zu entscheiden, daB eine andere Behand-
tische Beurteilung ein weiteres Feld der Prii- lung, z. B. eine intraartikuliire Injektion, zu
fung und Bewertung ab (Abb. 1.6) und kann dies em Zeitpunkt dem Patienten eher he 1-
unter dem allgemeinen Kriterium betrachtet fen wird;
werden, daB sie dazu dient, unterschiedliche 5. das Endergebnis der Behandlung: verste-
Gesichtspunkte miteinander in Einklang zu hen warum ein nieht optimales Endergeb-
bringen. nis erreicht wurde; zu entscheiden, ob eine
Allgemein gesagt bedeutet dies, die Aussa- erhaltende Behandlung indiziert ist und ob
gen auszuwerten, die der Patient iiber seine sieh aile Symptome und Zeiehen mit dem
Beschwerden machen kann. 1m einzelnen be- Gesamtverlauf der Beschwerden in Ein-
zieht sich die analytische Beurteilung auf: klang bringen lassen, usw.
16 Einleitung

Die Denkprozesse bei der "analytisehen Beur- aehten. Fiir den Patienten ist es ein Erzie-
teilung" sind einfacher, logischer Art, obwohl hungsprozeJ3, Kleinigkeiten zu registrieren
sie vertikales und laterales (de Bono 1980) so- und dariiber zu spreehen. Zum Beispiel kann
wie induktives und deduktives Denken umfas- die Antwort auf die Frage "Welche Wirkung
sen. hatte die letzte Behandlung?" lauten: "Ieh
Gerade auf diesem Gebiet kann sieh die weiJ3 nieht - ieh kann es nieht erkliiren - ieh
Manualtherapeutin als "Spezialistin" bewiih- fUhle mieh irgendwie anders", oder: "la, es ist
reno Hunkin (unveroffentliehe AuJ3erung) eine Besserung eingetreten".
stellt fest: "Ihre Erfolge werden bestimmt
dureh das AusmaJ3 ihrer Fiihigkeit zu latera-
lem und logisehem Denken."
1.6 Zusammenfassung: Das Konzept

Die wesentliehen Aspekte, die das Behand-


1.5 Zwei besondere Fahigkeiten lungs konzept ausmaehen, basieren auf den
des Korpers folgenden zehn Punkten. Natiirlieh gel ten sie
im einzelnen auch fUr Methoden, die von an-
Die Fiihigkeit des Korpers, sich anzupassen deren Manualtherapeuten angewandt oder
gelehrt werden, aber ihre Gewiehtung wird
Es ist erstaunlieh, in welchem Umfang sieh
von Methode zu Methode untersehiedlieh
der Korper Z. B. an angeborene Fehlbildun-
sein. Die Aussagen, die fiir das Konzept von
gen, Traumafolgen oder lebenslange sehwere
besonderer Bedeutung sind, werden im fol-
Arbeit anpassen kann. Diese Erkenntnis ver-
genden hervorrgehoben.
setzt die Therapeutin in die Lage, ihre Unter-
suehungsbefunde in einem priiziseren Kontext
zu sehen, wenn sie eine Situation beurteilt. I. Die Beziehung zwischen Techniken
Anders ausgedriiekt, kann die Fiihigkeit des und Bewertung
Korpers, einen bleibenden Sehaden zu kom-
Dureh Verwendung der "durchliissigen
pensieren, so vollstiindig sein, daJ3 ein lange
Mauer" werden der theoretisehe und der kli-
zuriiekliegender Unfall oder eine Erkrankung
nische Bereich in eine angemessene Beziehung
des Patienten kaum oder gar nieht an momen-
zueinander gesetzt.
tan bestehenden Besehwerden beteiligt ist.

2. Diagnose
Die Fiihigkeit des Korpers, Informationen
zu liefern Mit dem "Denken in zwei Kategorien" (dem
Modell der symbolisehen "durehliissigen
Der Patient empfangt von seinem Korper In-
Mauer" entspreehend) wird es moglieh, zu ei-
formationen iiber die zugrundeliegende Sto-
ner priizisen, effektiven und aussagekriiftigen
rung, die die Physiotherapeutin selbst bei
Behandlung zu finden, obwohl viele Aspekte
sorgfaltigster objektiver U ntersuehung nie-
in der Medizin noeh nieht erforseht und eine
mals herausfinden kann . Der Patient gibt sie
genaue Diagnose nieht immer moglieh ist.
hiiufig in einem Nebensatz weiter, und sie
konnen doeh hochst wertvoll sein. Der einzige
Weg, auf dem die Manualtherpeutin solchen
3. Techniken
subtilen Informationen auf die Spur kommen
kann, ist der tiber das Zuhoren, und indem sie Verlangt wird eine aufgesehlossene Haltung ge-
den Patienten dazu anhalt, alles zu erzahlen, geniiber Behandlungsteehniken, wodureh die
wie trivial und unwichtig es ihm selbst auch Therapeutin in die Lage versetzt wird, unbeein-
erscheinen mag. flujJt von Theorien zu improvisieren, sowie die
Ein Patient, der "auf seinen Korper einge- Fiihigkeit, Teehniken zu den funktionellen Sto-
stimmt" ist, wird eher auf solche Feinheiten rungen in Beziehung zu setzen.
Zusammenfassung: Das Konzept 17

Urn genaue Aussagen iiber die Art einer 7. Untersuchung


Technik machen zu konnen, miissen im Sinne
1m Rahmen dieses Konzepts, sind einige Be-
einer eindeutigen Verstiindigung die Techniken
sonderheiten bei der korperlichen Untersu-
unter Angabe des Bewegungsgrades, des Bewe-
chung zu beachten:
gungsrhythmus und des Verhaltens der Be-
schwerden dokumentiert werden.
a) die eingehende palpatorisehe Untersuehung
Es wird ein kompetentes Wissen iiber die
der Weichteilgewebe und der akzessorischen
Sehmerzbehandlung durch "oszillierende"
Bewegungen;
Techniken verlangt, die vollig sehmerzJrei sind
b) die Bedeutung von Kombinationsbewegun-
und keine Dehnungskomponenten enthalten.
gen, die die entspreehenden Symptome her-
Eine solche Behandlung kommt in anderen
vorrufen; und
Konzepten nicht vor.
c) die Beriicksichtigung der funktionellen Be-
Des weiteren wird das Beherrschen der
wegungen des Patienten, durch die er seine
Technik der Kompression von Gelenkflachen
Storung oder Behinderung demonstrieren
bei der Durchfiihrung oszillierender Techniken
kann;
vorausgesetzt. Eine solche Behandlung ist fUr
d) die Kenntnis der dtfJerentialdiagnostisehen
dieses Konzept spezifisch und wird von ande-
Tests und deren DurchfUhrung;
ren Autoren nicht beschrieben.
e) die Einsicht, dal3 Patienten bei der gleichen
Eine weitere Voraussetzung ist die Kenntnis
StOrung verschiedene Arlen von Schmerzen
von Techniken zur Behandlung von Gelenk-
haben konnen: Schmerzen wahrend der ge-
versteifungen sowie Modifikationen dieser
samten Bewegung, Schmerzen gegen Ende
Techniken, wenn Muskelspasmus die Beweg-
einer Bewegung, latenter Schmerz und
lichkeit einschriinkt.
Schmerzhemmung. Ferner die Berticksich-
Die "Bewegungsgrade" und "Bewegungs-
tigung der Irritierbarkeit der Beschwerden
rhythmen" von Techniken miissen den klini-
mit ihrer Bedeutung ftir die Behandlungs-
schen Befunden und pathologischen Veriinde-
planung;
rungen angepal3t sein.
f) das diagnostische Bewegen der Gelenke un-
ter Kompression der Gelenkflachen wird
4. Theorie
mit den entsprechenden Bewegungen ohne
Weder das Wissen (welches falsch sein kann) Kompression verglichen;
noch ein Mangel an Wissen darf die Sieht auf g) die Verwendung von Bewegungsdiagrammen
die klinischen Befunde versperren. bei der Analyse der Untersuchungsbefunde.

5. Angemessene Wortwahl
8. Die Behandiung im Verhiiltnis zu Anamnese,
Da es viele unbekannte theoretische Aspekte
Symptomen und Zeichen
gibt, mul3 die Beantwortung von Fragen nach
den Wirkungen der manipulativen Therapie Obwohl diese Uberschrift die Basis des Be-
immer flexibel und darf niemals dogmatisch handlungskonzeptes reflektiert, wird die Be-
sein und soUte sich stets am Prinzip der sym- handlung auch durch die Erkenntnisse beein-
bolischen "durchlassigen Mauer" orientieren. flul3t, die die Diagnose tiber das Beschwerde-
bild des Patienten ergibt (s. S. 7).
Die Behandlung beinhaltet auch die exakte
6. Zuhoren
Dokumentation kleinster Details der Auswir-
Das Zuhoren erfolgt in einer aufgesehlossenen, kungen, die die Teehnik wiihrend und naeh der
niehtwertenden Weise, wobei die Therapeutin Behandlung hat; dies ist ein wesentlicher
dem Patienten Glauben schenkt und gleichzei- Aspekt der Behandlung (s. 3.).
tig seine Aussagen in Frage stellt. Dies ist eine
sehr anspruchsvolle Fertigkeit, die ein hohes
Mal3 an Selbstkritik erfordert.
18 Einlcitung

9. Beurteilung und analytische Beurteilung b) weiterhin gilt, daB der Karper dem Patienten
- und, durch den Patienten, auch der Manu-
Eine fehlerlose analytische Beurteilung ist der
altherapeutin - subtile, aber iiberaus wich-
Grundstein dieses Konzeptes der Manualthera-
tige Informationen iiber die Starungen ver-
pie. Jeder Schritt findet seine Bestiitigung in der
mitteln kann, die von graBter Bedeutung fUr
Uberpriljung der klinischen Situation.
die Untersuchung, Behandlung und Pro-
gnose sind.
10. Die dem Korper innewohnenden Fiihigkeiten
a) Es wird vorausgesetzt, daB der Karper des Die Anforderungen dieses Konzeptes sind
Patienten eine enorme Anpassungsjiihigkeit Aufgeschlossenheit, geistige Beweglichkeit
gegeniiber Starungen entwickeln kann, ohne und Disziplin in Verbindung mit einem logi-
daB Symptome auftreten; schen und methodischen Vorgehen bei der
Beurteilung von Ursache und Wirkung.
2 Die Rolle des Arztes bei Diagnosestellung
und Verschreibung manualtherapeutischer Verfahren
im Bereich der Wirbelsaule

D. A. Brewerton *

Jeder Patient, der sich einer durch die Physio- Diese Art der Untersuchung ist umfassend
therapeutin vorgenommenen Mobilisation und erfordert ein hohes Mafi an Sachver-
oder Manipulation im Bereich der Wirbelsau- stand, doch ist sie weitgehend auf den Stutz-
Ie zu unterziehen hat, sollte zuvor einen Arzt und Bewegungsapparat beschriinkt. Dement-
konsultiert haben. Diese iibernimmt eine sprechend besteht eine weitere Zielsetzung
zweifache Verantwortung: zum einen, die dieses Kapitels darin, der Physiotherapeutin
Diagnose zu stellen, und zum anderen, iiber einige allgemeinere Kriterien zu erliiutern, die
die beste Behandlungsmethode zu entscheiden. ein Arzt bei seiner Beurteilung in Betracht zu
Die primare Absicht dieses Kapitels besteht ziehen hat.
daher darin zu eriautern, welcher Patiententy- Der Erfolg einer Therapie hiingt weitge-
pus yom Arzt zur Manipulation, Mobilisation hend von der Zusammenarbeit zwischen Arzt
oder Traktion der Wirbelsaule an die Physio- und Physiotherapeutin abo Der Arzt mufi der
therapeutin iiberwiesen werden sollte und bei Therapeutin seine klinischen Befunde und sei-
welchen Patienten dies nicht ratsam erscheint. nen allgemeinen Behandlungsansatz erliiutern
Die Betonung liegt dabei auf den Kontraindi- und bereit sein, Veriinderungen der klinischen
kationen einer solchen Behandlung. Leider Situation, die sich wiihrend der Behandlungs-
gibt es noch keine Leitlinien fur Ante, die sich zeit ergeben konnen, mit ihr zu besprechen.
auf die Analyse erwiesener Fakten stutzen Die Therapeutin erwartet keine Anweisungen
konnten. Bisher liegen nur wenige ausfiihr- zu Einzelheiten der Behandlung, sondern le-
liche Studien uber die Ergebnisse von Be- diglich Hinweise im Hinblick auf das allge-
handlungen oder kontrollierten Versuchen meine Behandlungsziel.
VOL Solche Versuche wurden zwar eingeleitet,
und viele weitere werden noch folgen; doch
werden Jahre verge hen, ehe sie als Grundlage
eines umfassenden Behandlungsschemas her- 2.1 Organische StOrungen
angezogen werden konnen. Zum gegenwiirti-
ohne Einbeziehung der Wirbelsaule
gen Zeitpunkt kommt es deshalb darauf an,
die Erfahrungen und Erkenntnisse von Arz- Die klinische Vorgeschichte und die Untersu-
ten und Therapeuten auszuwerten. chung durch den Arzt sind wesentliche Krite-
Der Physiotherapeutin kommt die Aufgabe rien fur den Ausschlufi einer Vielzahl von Sto-
zu, den Patienten vor Beginn der Behandlung rungen und Beschwerden, die Schmerzen im
zu befragen und zu untersuchen und wieder- Bereich der Wirbelsiiule verursachen konnen
holt einen bestimmten Behandlungsablauf zu (Tabelle 2.1). Besondere Aufmerksamkeit gilt
erproben. Solange die Physiotherapeutin dabei stets dem Patienten, der den entspre-
nicht in der Lage ist, in dieser Form vorzuge- chenden Bereich der Wirbelsaule ohne Be-
hen, sollte sie die Behandlungsformen, die G. schwerden frei bewegen kann.
D. Maitland beschreibt, nicht anwenden. Bei den meisten der in den Lehrbuchern
aufgefuhrten ernsthaften Erkrankungen erge-
* Consultant Physician, Rheumatology Depart- ben sich Schwierigkeiten im Hinblick auf die
ment, Westminster Hospital, London, England. Diagnosestellung. Die Beschwerden riihren
20 Die Rolle des Arztes

Tabelle 2.1. Beschwerden, die Schmerzen im Wir- 2.1.1 Schwangerschaft


belsiiulenbereich verursachen konnen

Beschwerden im Bereich der Halswirhelsiiule


Eine Schwangerschaft in den letzten Monaten
wird von einigen maBgeblichen Autoren als
Maligne Lymphadenopathie
Pancoast-Tumor
Kontraindikation fiir eine manipulative Be-
Arteria vertebralis Syndrom hand lung angesehen. Es ist richtig, daB eine
Subarachnoidale Hamorrhagie Schwangerschaft mechanische und technische
Erkrankung der Koronaraterien Probleme mit sich bringt, doch wenn eindeu-
Polymyalgia rheumatic a
tig markante Beschwerden im Bereich der
Schmerzen im Thoraxbereich Wirbelsiiule vorliegen, besteht kein absoluter
Hinderungsgrund fUr eine manipulative Be-
Bronchogenes Karzinom
Andere Lungenerkrankungen
handlung, vorausgesetzt, daB verniinftige
Erkrankung der Koronararterien VorsichtsmaBnahmen getroffen werden.
Aortenaneurysma
Massive HerzvergroBerung
Hiatushernie
Gallenblasenerkrankung
2.1.2 Erkrankungen des Riickenmarks
Herpes zoster oder der Cauda equina

Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsiiule Eine Erkrankung des Riickenmarks oder der
Ulcus pepticum Cauda equina oder eine augenscheinliche
N ierenerkrankungen Druckeinwirkung auf diesen Bereich ist eine
Pankreaskarzinom absolute Kontraindikation fUr jede Form der
Obstruktion der Aorta oder der Beckenarterien
Karzinom des Kolons oder Rektums Mobilisation oder manipulativen Behand-
Andere Karzinome im Beckenbereich lung. Dies gilt selbst fUr die geringfiigigsten
Endometriose Symptome wie z. B. eine leichte bilaterale Par-
Schwangerschaft iisthesie der FiiBe. Der Begriff ,,spinalste-
Disseminierte Sklerose
Riickenmarkstumor
nose" beschreibt ein klinisches Syndrom, das
H iiftleiden im allgemeinen durch einen starken Band-
Beinliingendifferenz scheibenvorfall verursacht wird, der auf die
Cauda equina einwirkt. Dies fUhrt zu Schmer-
zen in beiden Beinen, verbunden mit zuneh-
menden Schmerzen, Taubheit und Schwiiche
haufig von einem Gallenleiden, einem Hiatus- beim Gehen, was hiiufig mit Claudicatio in-
bruch oder einer Angina her, die mit Rucken- termittens als Folge einer Erkrankung der pe-
schmerzen einhergehen, oder von relativ klei- ripheren Arterien verwechselt wird.
nen gastrointestinalen Ulzera, die Schmerzen
im Lumbalbereich verursachen. Eine Okklu-
sion der Aorta oder der A. iliaca communis 2.1.3 Die Vertebralarterien
bzw. A. interna und externa konnen beim
Gehen zu Schmerzen im Bereich der Lenden- Die Vertebralarterien konnen durch Arterio-
wirbelsiiule fUhren. Ein Patient mit Wirbel- sklerose oder durch eine Erkrankung oder Ver-
siiulenbeschwerden sollte deshalb nie behan- formung der WirbeIsiiule verschlossen wer-
delt werden, ohne daB zuvor eine Thoraxauf- den. Einige der allerdings sehr seltenen Tra-
nahme gemacht wurde. godien infolge einer manipulativen Behand-
Liegt die Ursache der Schmerzen nicht im lung der Wirbelsiiule sind auf eine Okklusion
Bereich der Wirbelsiiule, ist fiir eine manual- der Vertebralarterien besonders bei einer Ro-
therapeutische Behandlung keine Indikation tationsbewegung des Nackens zuriickzufiih-
gegeben. ren. Ehe eine Mobilisation oder manipula-
tive Behandlung des Nackens vorgenommen
wird, muB eingehend iiberpriift werden, ob
Wirbelsaulcnerkrankungcn 21

Symptome vorliegen, die auf eine Erkrankung Sehstorungen, die im Zusammenhang mit der
der Arterien hindeuten. Dazu gehoren ins- Nackenhaitung auftreten. Die Physiothera-
besondere jede Form von Schwindel oder peutin soUte den Nacken vorsichtig in beide
Richtungen drehen, soweit es geht, und in bei-
den Positionen einige Sekunden innehalten,
Tabelle 2.2. Von der Wirbelsaule herriihrende Ur- urn sicher zu sein, daB dabei keine Symptome
sachen von Riickenschmerzen hervorgerufen werden. Erst dann soUte sie
vorsichtig mit einer Mobilisation beginnen.
Entwicklungsbedingt
Die Untersuchung aufvertebrobasiliire Insuf-
Spondylolisthesis fizienz wird in Abschn. 9.2.4 beschrieben.
Skoliose
Hypermobilitat
vcrschiedene scltene Storungen

Degenerativ
2.2 Wirbelsaulenerkrankungen
Bandscheibenerkrankung ohne Wurzelkompres-
sion Eine Auflistung der von der Wirbelsaule her-
Wirbelscheibenverletzungen mit Wurzelkompres- ruhrenden Ursachen von Ruckenschmerzen
sion
Wirbelscheibenverletzungen mit Kompression des beinhaltet eine Vielzahl allgemein bekannter
Riickenmarks oder der Cauda equina pathologischer Storungen (Tabelle 2.2). In der
Osteoarthrose der apophysaren Gelenke Praxis zeigen viele Patienten Veriinderungen,
Hyperostose die schwer zu klassifizieren sind, so daB es
Instabilitat
haufig unmoglich ist, eine genaue Diagnose
Trauma zu stellen. Hiiufig liegt den Beschwerden eine
Fraktur
degenerative Veriinderung zugrunde, die bis-
Uberlastungsfraktur (Stress fracture) weilen durch Oberlastungen und kleinere
Subluxation Traumen verschlimmert wird. Die allgemeine
Banderverletzungen medizinische Beurteilung sowie entspre-
chende Rontgenaufnahmen der Wirbelsaule
Tumor
sind wesentliche Voraussetzungen dafiir, eine
Sekundares Karzinom (Metastase) manipulative Behandlung der Wirbelsiiule -
Myelomatose (Plasmozytom)
gleichgultig auf welcher Ebene - zu empfeh-
In{ektion len.
Staphylokokken
Tuberkelbakterien
Kolibakterien 2.2.1 Spondylolisthesis
Brucella melitensis
Die Spondylolisthesis ist eine Kontraindika-
Entzundliche Arthropathie
tion fur eine intensive manipulative Behand-
Ankylosierende Spondylitis lung der betroffenen Ebene; doch ist die Be-
Rheumatoide Arthritis (cP)
Reiter'sche Erkrankung
handlung hiiufig dann erfolgreich, wenn sie
Colitis ulcerosa auf die Entlastung von Schmerzen ausgerich-
Morbus Crohn tet ist, die von einer h6heren Ebene der Wir-
Psoriasis belsaule ausgehen.
Storrwechselbedingt
Osteoporosc 2.2.2 Osteoporose
Osteomalazic

Unbekanntc Ursachen Eine Osteoporose ist eine absolute Kontrain-


Paget-Krankheit
dikation fur eine manipulative Behandlung
der Wirbelsiiule. Diese Beschriinkung gilt
22 Die Rolle des Arztes

auch fUr Bedingungen, die eine Osteoporose Nervenwurzel einbezogen, kann eine sanfte
hervorrufen konnen, was die Behandlung mit Bewegung des Rtickgrates sehr schnell eine
Steroiden einschlie13t. Das Alter als solehes ist Schmerzausstrahlung in einen weiter entfern-
keine Kontraindikation fUr diese Behand- ten Bereich hervorrufen, als eigentlich erwar-
lungsform; gerade bei iilteren Patienten wer- tet worden ware; das Beibehalten einer be-
den hiiufig die besten Ergebnisse erzielt. stimmten Wirbelsaulenhaltung, wie z. B. der
Drehung der HWS yom Schmerz weg, kann
die Nervenwurzelsymptome wieder auslosen,
2.2.3 Ankylosierende Spondylitis wenn diese Stellung 10 - 20 s beibehalten
und chronische Polyarthritis (cP) wird.

Die ankylosierende Spondylitis und die pri-


Manpulative Behandlung
miir-chronische Polyarthritis wirken beide
meist auf die Liingsbiinder der Wirbelsiiule Die Experten sind sich nicht uneingeschrankt
ein, was zu Subluxationen innerhalb der Hals- dar tiber einig, ob Patienten mit Nervenwurzel-
wirbelsiiule, selten auch zum plotzlichen Tod symptomen kraftig dosierten manipulativen
fUhren kann. Der Nachweis einer Gelenk- Behandlungen unterzogen werden sollten.
entziindung der Wirbelsiiule ist eine absolute Einige Fachleutevertreten die Ansicht, daB ihre
Kontraindikation fUr Manipulationen im Anwendung gerechtfertigt ist, wenn keine
HWS-Bereich, selbst wenn klinisch oder ront- neurologischen Zeichen vorliegen; andere be-
genologisch kein Nachweis dafiir vorliegt, fUrworten eine solehe Behandlung unter der
da13 auch die Halswirbelsiiule in das patholo- Voraussetzung, da13 sich die Symptome nicht
gische Geschehen einbezogen ist. iiber den Ellbogen oder das Knie hinaus aus-
breiten, wobei sie argumentieren, da13
Schmerzausstrahlungen in diese Bereiche
2.2.4 Nervenwurzelschmerzen nicht unbedingt darauf schlie13en lassen, daB
die Spinalwurze1 einbezogen ist. Meine eigene
Nervenwurzelschmerzen als Folge eines Band- Einstellung ist es, kriiftige manipulative Be-
scheibenvorfalls oder lokaler degenerativer handlungen bei Patienten zu vermeiden, bei
Erscheinungen konnen unter Umstanden das denen der Nachweis einer Beteiligung der
klinische Gesamtbild beherrschen und viel Nervenwurzel erbracht ist; allerdings wird
starkere Schmerzen und Beeintrachtigungen sich diese kontroverse Frage solange nicht de-
der Beweglichkeit der Wirbelsaule herbeiftih- finitiv kliiren lassen, solange nicht ausfUhr-
ren als die zugrunde1iegende Ursache. Die liche Studien tiber Patienten mit Wurze1sym-
Klarung der Frage, ob Nervenwurzelschmer- ptomen vorliegen, anhand derer genauer be-
zen irgendweleher Art vorliegen, ist eine we- stimmt werden kann, welehe Behandlung von
sentliche Voraussetzung ftir die Wahl der fUr Nutzen ist und we1che nicht. Wiihrend diese
den Patienten am besten geeigneten Behand- Erkenntnisse noch ausstehen, diirfte es weise
lung. Dies zu bestimmen ist einfach, wenn der sein, alle diejenigen Patienten von einer kriifti-
Schmerz tiber den gesamten Wurzelbereich gen Manipulation auszuschlie13en, deren
verteilt auftritt und Parasthesien hinzukom- Symptome von einer - wenn auch nur gering-
men, aber schwierig, wenn der Schmerz nur in fiigigen - Wurze1kompression herzurtihren
Teilbereichen empfunden wird. Das Ausma13 scheinen; jedoch eine manipulative Behand-
der Schmerzausstrahlung kann hierbei auf- lung bei Patienten mit Schmerzen iihnlicher
schluBreich sein. Strahlen die Schmerzen tiber Ausbreitung zu gestatten, bei denen die
den Ellbogen oder das Knie hinaus, ist eine Schmerzen eindeutig auf eine Wirbelsiiulen-
Beteiligung der Nervenwurzel wahrscheinlich, pathologie ohne Einbeziehung der Nerven-
dies gilt umso mehr, wenn der Schmerz Paras- wurzel zurtickzufUhren sind. Trotzdem mu13
thesien oder andere Merkmale aufweist, die eingeraumt werden, da13 manche Experten
auf eine Nervenreizung hindeuten. 1st die auf dem Gebiet der passiven Mobilisation und
Die iibrigen l3eschwerdebilder 23

Manipulation der Wirbelsiiule bisweilen er- werden. Bei 75% der Patienten verbesserte
staunliche Erfolge bei der Linderung von sich der Zustand innerhalb eines Monats we-
Schmerzen im Arm oder im lschiasbereich er- sentlich, unabhiingig davon, ob die Traktions-
zielen, selbst wenn neurologische Zeichen vor- behandlung ausgefUhrt wurde oder nicht. Das
liegen. Auch ist es wahrscheinlich richtig, eine bedeutet, da13 eine intermittierende Traktions-
Ausnahme zu machen, wenn ein Patient behandlung bei ambulanten Patienten wahr-
schon seit liingerer Zeit an Wurzelsymptomen scheinlich denjenigen vorbehalten bleiben
leidet und dann durch eine mechanische St6- sollte, die unter heftigen Schmerzen leiden
rung der Wirbelsiiule, die mit den chronischen und auch fiir eine voriibergehende Schmerz-
Nervenwurzelschmerzen nicht in Verbindung linderung dankbar sind, selbst wenn sich da-
steht, einen steifen Nacken oder Riicken be- bei der Gesamtzustand nicht bessert. Bei Pa-
kommt. tienten mit Ischiasbeschwerden, wird im allge-
meinen eine Traktion im Lendenwirbelbe-
reich vorgenommen, wobei bis jetzt noch kei-
Traktion
ne angemessene statistische Bewertung der
Traktionsbehandlungen k6nncn konstant bei Wirkung dieser Behandlungsform vorliegt.
bettliigerigen Patienten angewandt werden,
die iiber heftige Nervenwurzelschmerzen im
Drohende Wurzelkompression
Bereich der Halswirbel- oder Lendenwirbel-
saule klagen, oder gelegentlich bei am bulan- Bei Patienten der Altersgruppe zwischen 15
ten Patienten. Eine Traktionsbehandlung im und 35 Jahren, bei denen sich akute Schmer-
Bett wird meistens bei Patienten mit beson- zen im Lenden- oder Halswirbelsiiulenbereich
ders schmerzhaften Ischiasbeschwerden ange- einstellen, ist die Wahrscheinlichkeit eines
wandt, bei denen sich im Anschlu13 an die echten Bandscheibenvorfalls gr613er als bei iil-
Behandlung durch Bettruhe allein keine Bes- teren Patienten. Lendenwirbelschmerzen bei
serung erreichen lie13. Durch die Behandlung jiingeren Patienten deuten hiiufig darauf hin,
wird die Lendenwirbelsiiule unzweifelhaft da13 in naher Zukunft mit einer Ischiaserkran-
wirksamer immobilisiert, und die Distraktion kung zu rechnen ist; dies ist dann eine Kon-
triigt vermutlich zur Schmerzlinderung bei. traindikation fUr die manipUlative Behand-
lung.
lntermittierende Traktion
Eine intermittierende Traktionsbehandlung
2.3 Die ubrigen Beschwerdebilder
bei ambulanten Patienten erfolgt vorzugs-
weise tiiglich und kann sowohl im Bereich der
Hals- als auch der LendenwirbeIsiiule ange- Wenngleich die wei taus meisten Patienten, die
wandt werden. Die Halswirbeltraktion der iiber Riickenschmerzen klagen, nicht klassifi-
Patienten mit Armschmerzen, deren Ursache ziert oder diagnostiziert werden k6nnen, sind
in einer WurzeIkompression vermutet wurde, dieser heterogenen, komplexen Gruppe ge-
war das Thema einer ausfUhrlichen Studie rade diejenigen Patienten zuzuordnen, die ei-
(British Medical Journal, 1966). Es wurde ge- ner Behandlung der Wirbelsaule durch Mobi-
zeigt, daB praktischjeder Patient wahrend der lisation oder ManipUlation am besten zu-
Durchfiihrung der Traktionsbehandlung eine giinglich sind. Als wesentliches Auswahlkrite-
deutliche Schmerzlinderung verspiirte. Der rium erweist sich die Frage, ob die Schmerzen
Kopf des Patienten befand sich dabei norma- des Patienten von der Wirbelsiiule ausgehen,
lerweise in einer gebeugten Haltung. Haufig urn dann all die Patienten auszuschlie13en, bei
hielt die Schmerzlinderung mehrere Stunden denen ein Nachweis dahingehend besteht, daB
an, doch konnten die natiirliche Ursache der das Riickenmark, die Cauda equina, die Ner-
Beschwerden oder die langfristigen Ergeb- venwurzeIn oder die Wirbelarterien in das
nisse durch die Behandlung nicht beeinflu13t Schmerzgeschehen einbezogen sind, sowie
24 Die Rolle des Arztes

diejenigen Patienten, bei denen ein Befund ei- Indikationen und Kontraindikationen fiir die
ner Krankheit vorliegt, die ihre Wirbelsaule Behandlung zu geben. Auch ist es nicht klug,
oder die Langsbander der Wirbelsau1e in Mit- kategorisch bestimmen zu wollen, welche Ver-
1eidenschaft gezogen hat. fahrensweisen die besten Aussichten auf Er-
Bei der Behandlung dieser breitgefacherten folg bieten wiirden. Verschiedene Manualthe-
Gruppe von Beschwerden gibt es praktisch rapeuten erzielen mit ganz unterschiedlichen
keine absoluten Kontraindikationen fUr die Behandlungstechniken die besten Ergebnisse.
vorgesehene Behandlung, vorausgesetzt, daB 1m Augenblick kann nur festgestellt werden,
die richtigen Techniken angewandt werden, daB viele dieser Patienten, wenn sie von erfah-
wie G. D. Maitland sie skizziert. Die Haupt- renen Physiotherapeuten behandelt werden,
zielsetzung der Behandlung besteht darin, eine Linderung ihrer Beschwerden erfahren
durch Anwendung der jeweils sanftesten Be- und offensichtlich auch rascher gesunden als
handlungsformen zu dem gewiinschten Er- dies bei einer Behandlung mit anderen Me-
gebnis zu gelangen, und die Behandlung den thoden der Fall ware. Leider miissen wir noch
Fortschritten des Patienten entsprechend und die Ergebnisse eingehenderer Untersuchun-
auf der Grundlage regelmaBig wiederholter gen und Beurteilungen abwarten, ehe definiti-
Beurteilungen durch die Physiotherapeutin ve Aussagen gemacht werden konnen .
zu modifizieren. Eine solehe Behandlung, die
mit sanften Mobilisationsanwenclungen und
Bewegungen mit kleiner Amplitude begin nt, 2.3.1 KorperhaltuDg
sollte fiir samtliche Patienten dieser gemisch- uDd berutliche Tatigkeit
ten Gruppe absolut sicher und problemlos
sein. Alles hangt dabei von den angewandten Jeder Physiotherapeut, der einen Patienten
Techniken ab: Niemand wiirde die Anwen- mit Riickenschmerzen behandelt, sollte
dung der Traktionstherapie bei einem Patien- grundsatzlich gemeinsam mit dem Patienten
ten empfehlen, der an akuten Schmerzen im analysieren, wie sich des sen Wirbelsaule bei
Lendenwirbelbereich leidet oder eine kraft- seinen taglichen Aktivitaten verhalt, wobei
volle manipulative Behandlung bei einem Pa- die Aufmerksamkeit besonders solchen Kor-
tienten mit Ischias oder brachialer Neuropa- perhaltungen oder Bewegungen gelten sollte,
thie, die mit neurologischen Zeichen einher- durch die der Schmerz verschlimmert wird. Es
geht. ist falsch, sich ganz auf die Mobilisation der
Manche Fachleute fordern eindeutigere In- Wirbelsaule zu konzentrieren, wahrend die
dikationen fiir diese Art der Behandlung, die Schmerzen des Patienten durch eine be-
sich auf der Grundlage einer genaueren Dia- stimmte ungiinstige Korperhaltung oder
gnose ergeben miiBten, doch ist es zweifelhaft, durch einen sich wiederholenden Bewegungs-
ob ein soleh hohes MaB an Prazision hier ablauf bei der Arbeit immer von neuem ver-
iiberhaupt moglich ist. Selbst wenn der Ur- schlimmert werden.
sprung des Schmerzes auf der richtigen Ebene
der Wirbelsaule lokalisiert worden ist, kon-
nen, nach AusschluB von Wurzelsymptomen, 2.3.2 Psychologische FaktoreD
oftmals nur kluge Vermutungen dariiber an-
gestellt werden, ob vielleicht eine degenerative Ein rein psychogener Schmerz im Nacken
Bandscheibe oder ein Bandscheibenvorfall, oder Riicken tritt nicht allzu haufig auf, doch
eine Instabilitat der Wirbelsaule, degenerative werden im Grunde genommen aile chroni-
Veranderungen in einem Wirbelgelenk, oder schen Riickenschmerzen durch soziale und
ein gerissenes interspinales Ligament dafiir psychologische Gegebenheiten beeinfluBt,
verantwortlich sind oder ob sich eine andere weshalb die Beurteilung durch den Arzt nie-
prazise Diagnose stellen laBt. Hinzu kommt, mals vollstandig sein kann, wenn sie sich aus-
daB es gerade bei dieser schwer zu definieren- schlieBlich auf physische Komponenten
den Patientengruppe unmoglich ist, genaue stiitzt. Wenn Patienten die Moglichkeit erhal-
Die iibrigen Bcschwerdcbilder 25

ten, sieh zu aul3ern, sind viele, die an solchen ten, und sie sind im allgemeinen aueh nieht
Symptomen leiden, durehaus bereit, iiber ihre bereit, iiber ihre Probleme zu spreehen, so-
Probleme zu spreehen, wobei der Arzt dann lange sie nieht antidepressive Medikamente
erfiihrt, dal3 diese Patienten aueh an Depres- oder eine andere entspreehende Behandlung
sionen, Angstgefiihlen, Problemen in der Ehe erhalten haben. Diese Art der Therapie ist fiir
oder im sozialen Umfeld leiden oder dal3 ein solche Patienten meist besser als eine rein phy-
anderes Symptom vorliegt, das in sieh der sikalisehe Behandlung.
Hilfe bedarf. In manehen Fiillen hat man dem Chronisehe Angstzustande konnen eine Er-
Patienten z. B. gesagt, dal3 er an einer "Arthri- seheinungsform der Depression sein, die dem-
tis der Wirbelsiiule" leidet, und er sueht nun entspreehend zu behandeln ist; sie konnen
Hilfe, urn den verheerenden Auswirkungen ei- aber aueh auf einer Personliehkeitsstorung
ner weitverbreiteten, verkriippelnden Krank- beruhen. Selbstverstiindlieh lal3t sie die Per-
heit zu entgehen. sonliehkeit nieht ohne wei teres verandern,
Zwar konnen Patienten, deren Symptome doeh haben diese Patienten haufig Verstiind-
hauptsaehlieh psyehiseh bedingt sind, aus ei- nis und Einsieht und erkennen, dal3 sie auf-
ner manipulativen Behandlung und der allge- grund von Spannungszustanden aueh an an-
meinen U nterstiitzung, die ihnen die Physio- deren Symptomen leiden. Sie sind dann hiiu-
therapeutin anbietet, sehr grol3en Nutzen zie- fig iiberrasehenderweise bereit, iiber die psy-
hen, jedoeh kann diese Behandlung niemals ehogenen Aspekte ihrer Sehmerzen zu spre-
ein angemessener Ersatz fiir psyehologisehe chen. Eine Erkliirung dafiir, dal3 "manehe
Hilfe sein, weshalb bessere und aueh langer- Mensehen, die unter Spannungszustiinden le-
fristige Ergebnisse im allgemeinen dann er- ben, Magengesehwiire bekommen, wahrend
zielt werden konnen, wenn der Arzt und der andere verspannte Naekenmuskeln haben
Patient sieh den wahren Problemen stellen. und einen sehmerzenden Naeken" kann ver-
Hinzu kommt, dal3 eine sieh iiber einen liinge- standen und akzeptiert werden, wobei sieh
ren Zeitraum erstreekende physikalisehe Be- gleichzeitig offensichtlieh Erleiehterung dar-
handlung ohne positive Ergebnisse die Be- tiber einstellt, daB die Ursaehe niehts Ernste-
flirehtungen des Patienten versUirken konnte, res ist.
er lei de vielleieht an einer organisehen Krank- Bisweilen ist allerdings eine Doppelstrate-
heit, die zu sehwierig zu behandeln sei; dies gie erforderlieh. Wenn ein Patient nieht sofort
gilt fiir viele Patienten, die von einem Thera- einsehen kann, dal3 sein Sehmerz psyehogener
peuten zum andern gehen und jahrelang ohne Natur ist, kann er sieh mit der Aussage einver-
jeden Erfolg behandelt werden. standen erkliiren, dal3 psyehogene Faktaren
Unter den Patienten mit ehronisehen Riik- varherrsehen, wenn die Therapeutin ihm
kensehmerzen finden sieh aueh solche mit gleiehzeitig sagt, dal3 bei ihm eine geringfii-
miil3igen oder sehweren Depressionen. Sie gige organisehe Storung vorliegt, die wahr-
wei sen sofart jede Andeutung zuriiek, dal3 seheinlieh auf eine physikalisehe Behandlung
ihre Probleme psyehogener Natur sein konn- anspreehen wird.
3 Kommunikation

Mit einem Beitrag von 1. Graham *

Einer der wichtigsten Aspekte dieses Konzep- Wahrend ich Gelegenheit hatte, G . D. Maitland
tes der manipulativen Physiotherapie ist die dabei zu beobachten, wie er Patienten direkt oder
an hand von Vidcoaufnahmen bcurteilte, war ich
Beurteilung und die analytische Beurteilung
einerseits begeistert und andererscits verbliifft iiber
(s. Abschn. 1.4.9). Sie ist das Fundament oder die Techniken, die ein so erfahrener und gewandter
besser, die Fahigkeit zur retrospektiven Beurtei- Kommunikator einsetzt.
lung ist das Fundament. Wichtigstes Element in Gerade diese Fahigkeit zur Kommunikation
der retrospektiven Beurteilung ist die Beurtei- kann der Leser sich aneignen, wenn er mit diesem
Buch arbeitet. Genauso, wie cr vielleicht die Anlci-
lung der Wahrnehmung von Veranderungen tung zu einer bestimmten Beurteilungsmethode im-
durch den Patienten. Die einzige Methode, diese mer wieder nachlesen sollte, so mochte ich ihm
Information zu eriangen, besteht in einer sehr ge- empfehlen, das vorliegende so immens wichtige Ka-
schickten Kommunikation. Urn es ganz deutlich pitel iiber die Kommunikation immer wieder von
neuem zu lesen.
zu sagen, das wichtigste Anliegen dieser fiinften
Maitland spricht von "meiner Art zu denken",
Auflage besteht ohne Zweifel darin, die Fahig- von " analytischer Beurteilung" und von " Flexibili-
keiten zu verstehen, die die Physiotherapeutin tat" .
bei der Kommunikation mit dem Patienten in die Er weil3, dal3 Flexibilitat im Denken solche Kri-
retrospektive Beurteilung wahrend des gesamten terien einbezieht wie "Erfindungsgabe", " Krea-
tivitat" und " den Versuch , neue Wege zu besehrei-
Behandlungsablaufs einbringen muf3. Gerade ten", wobei jedoch die neuen Wege stets im Ver-
deshalb wird diese Thematik im vorliegenden gleich zu den alten Wegen gewichtet werden.
Kapitel auch so ausfiihrlich behandelt. Er ist jederzeit bereit, neue Wege zu beschreiten.
Dr. 1. Graham bekriiftigt die besondere Be- Flexibilitiit bedcutet daher das Aufgeben einer star-
ren Haitung. Er weiB, daB " eine Landkarte nicht
deutung dieses Kapitels in seiner Einfiihrung,
mit dem darauf dargestellten Territorium identisch
die er dazu geschrieben hat. Graham ist Fach- ist." Namen und Begriffe sind Darstellungen von
arzt am Flinders Medical Centre und hat Gegebenheiten.
wichtige Aufgaben im Bereich der Schmerz- Er hat seine feststehende Metapher der "durch-
therapie und in der Behandlung von Blut- liissigen Backsteinmauer" entwickelt. Backstein-
mauern sind undurchschaubar und schwer zu iiber-
hochdruck. Seine Kenntnisse auf dem Gebiet winden. Auf der einen Seite der Mauer befinden
der Kommunikation mit all ihren Verzwei- sich Vorgeschichtc, Symptome und Zeichcn . Diese
gungen gehen weit tiber den Rahmen dieses Seite ist der geschickten und priizisen Aufnahme der
Kapitels hinaus. In Anbetracht seiner Fiihig- Vorgeschichte, der korrekten Uberpriifung der Be-
schaffenheit der Symptome und der sorgfiiitigen Er-
keiten und seiner Fachkenntnis freue ich mich
mittlung von physischen Zeichcn vorbchalten. Die
besonders, dieses Kapitel mit seiner Einfiih- andere Seite repriisentiert die "Pathologie" , die
rung beginnen zu konnen, die im folgenden in weitgehend von konkreten Befunden abgeleitet
vollem Wortlaut wiedergegeben ist. wird.
Das Kapitel iiber die Kommunikation behandelt
"Der Leser dieses Buches tiber manipulative The- die cine Seite der " Mauer" . Die Kliirung von Vorge-
rapie, ob Arzt oder Therapeut, sieht sich mit den schichte, Symptomen und Zeichen bedeutet
Gedankengangen eines aul3ergewohnlich klaren nachzupriifen, ob die abgesandte Botschaft auch
und scharfsinnigen Verstandes konfrontiert. der empfangenen Botschaft entspricht.
Neu aufgenommene Informationen ergeben fUr
* Visiting Specialist Physician, Flinders Medical cin (ganz bestimmtes) Individuum einen Sinn, wenn
Centre Pain Clinic and Coronary Hypertension cs diese Informationen mit den bereits in seincm
Unit, Bedford Park, South Australia 5042, Aus- Kopf (Gediichtnis) gespcicherten Daten (Landkar-
tralia. ten) vergleicht.
Kommunikation 27

Maitland ist bereit, die subjektive Welt seiner Fiir den Lehrer stellt sich nun die Frage: "Wie
Paticnten sorgfaltig und griindlich zu erforschen, vermittle ich der Studentin die Informationen, die
urn sicherzustellen, daB er seine eigcne Denkwcise sie zur Anwendung dieser Technik und zu ihrer Wir-
und Vorstellungskrart der des Patienten annahert. kungsweise ben6tigtT Oder fiir den Studenten:
Sein Ansatz zeigt sehr deutlieh, daB er sich mit sei- "Was genau tut Maitland hier?" "Wie kann ich es
nen Patienlen eingehend befaBt und dabei erkannt genauso gut machenT
hat, daB sie iiber bestimmte Potentiale verfiigen, die 1m vorliegenden Buch werden diese Fragen de-
sic erfolgreich einsetzen k6nnen , urn spezifisehe Er- tailliert beantwortet. Der Leser kann seine Erfah-
gebnisse zu erzielen. rungen aus seinen eigenen Kenntnissen sch6pfen
Er tritt zu diesem Zweek in ein enges, punktuel- und dariiber hinaus auf die Fiille der von Maitland
les und momentspezifisehes Riiekkopplungsver- im folgenden wiedergegebenen Erfahrungen und
haltnis zu seinen Patienten. Sie k6nnen dies wahr- Erkenntnisse zuriickgreifen."
nehmen, und deshalb kooperieren sie umso besser.
Sein Augenkontakt, sein bereitwilliges Liieheln,
sein Sinn fiir Humor, d. h. Nuancen seines pers6nli- Die meisten Mensehen glauben, daB die Kom-
chen Verhaltens, die den Patienten in den richtigen munikation zwischen zwei Mensehen, die die
Augcnblicken in der richtigen Form ansprechen, gleiehe Spraehe spreehen, einfach, routine-
bewirken, daB seine verbale Botschaft voll und ganz miiBig, automatiseh und unkompliziert von-
mit der Kommunikation ohne Worte in Einklang
stehl.
statten geht. Aber selbst bei ganz normalen
Wenn er Schwierigkeiten erkennt, ist er bereit, Gespriiehen in der Familie gibt es Tag fiir Tag
Fragen zu stellen, die zur Klarung oder Eingren- MiBverstiindnisse. Jeder von uns war schon
zung des Problems fiihren und es dem Patienten einmal in einer Situation, wo er im Gespriich
leichter machen, Antworten zu linden.
nicht in der Lage war, einen bestimmten
Teil seiner Kommunikationstechnik ist es haufig,
dem Patienten zu vermitteln, daB ihm als Therapeu- Standpunkt zu vertreten, weil es ihm schwer-
ten und somit auch dem Patienten mchr als eine fiel, seine Gedanken in Worte zu kleiden. Ein
Behandlungstechnik zur Verfiigung stehl. Zum Be- solcher MiBerfolg kann sehr frustrierend sein,
spiel sagt er: " Eines, was ich tun k6nnte ... ", wo- besonders dann, wenn der Gespriichspartner
durch er zu verstehen gibt , da B es auch noch andere
einen anderen Standpunkt vertritt, den er uns
M6glichkeiten gibl.
Er formuliert seine Fragen so, daB die Patienten vermitteln moehte. In einer Gruppe wechselt
dadurch motiviert werden, wah rend der Sitzung das Gespriiehsthema hiiufig sehr rasch, da je-
und auch zwischen den Sitzungen kleinc Verande- der den Gespriiehsfaden seinem personliehen
rungen selbst zu erkennen. Sie wissen deshalb, wo Interesse entsprechend weiterspinnt. Dies
Erfolge zu erwarten sind.
Indem er sich seine Hypothesen selbst verdeut- kann im Gespriich zwischen nur zwei Men-
licht, ist er frei in seiner Entscheidung, das erreichte schen genauso leicht der Fall sein. Das nor-
Resultat zu bestatigen oder zu verwerfen. (Manche male Gespraeh entwickelt sich deshalb gar
Menschen wissen in der Tat haufig nicht, was sie mit nieht so einfaeh und freimiitig wie man dies
einer bcstimmten Tcchnik errcichen wollen, so daB
gem glauben moehte.
sie es oft gar nicht erkcnnen, wcnn sie cinc Hypo-
these bcreits widerlegt haben, die ihnen jedoch Arzte, Psychologen, Physiotherapeuten
selbst nicht klar war.) und Vertreter vie1er anderer Berufe, die gehal-
So spricht Maitland von der "Anwendung einer ten sind, die Probleme ihrer Patienten zu ver-
Technik ... ", wobei er genau weiB, was sie wahrend stehen, mussen sich mit der Komplexitiit von
der Durchflihrung leisten soli.
Man betrachte diese meisterliche Ausdrucks- Kommunikation auseinandersetzen . Eine
weise: " Bei dem Patienten war die Besserung des klare, erfolgreiche Kommunikation zu errei-
Zustands problematisch .. . darin ist eine Vielzahl chen mag schwierig sein; es ist jedoch nicht so
von Informationen enthalten". Statt in eine pessi- schwierig, wenn es uns gelingt, im Hinbliek
mistische oder negative Denkweise zu verfallen,
auf Worte und Verhaltensweisen Wahrneh-
versucht er herauszufinden, warum ein Patient ein
Problem fall sein k6nntc, und hat erkannt, daB die- mungsstrategien zu entwickeln, die es uns er-
ser Sachverhalt an sich schon darauf hindeutet, daB moglichen, jedcs Wort, jeden Satz und jede
in dem "Problem" eine besondere zusatzliche [nfor- Verhaltensnuanee zu entschliisse1n.
mation cingebettet sein muB. Unsere Aufmerksamkeit kann sich viel-
Er ist bereit, "jeden m6glichen Beweis" zu su-
chen, "jede Methode" in Bctracht zu ziehen und cin leicht zuniiehst nur auf eine Kommunika-
Denken in erweiterten Begriffen zu erproben (siehe tionsebene (z. B. Inhalt, Wortbedeutung) rieh-
" Slump-test"). ten, bis wir Stuck fur Stuck ein hohes MaB an
28 Kommunikation

Geschick in der Deutung von Aussagen ent- Patienten aufgebaut werden. Die Worte, Siitze
wickelt haben. Auch beim Sprechenlernen ha- und ihre Betonung mussen, wenn Fragen ge-
ben wir die Sprache Wort fur Wort aufgebaut, stellt werden, sorgfiiltig gewiihlt werden, urn
indem wir nach und nach unser VersHindnis MiBverstiindnisse zu vermeiden, und den Aus-
fur die spezifische Bedeutung der einzelnen sagen der Patienten muB aufmerksam zugehort
Worter und den Kontext entwickelten, in dem werden, so daB die Bedeutung der von ihnen
sie benutzt werden. gebrauchten Worte nicht miBverstanden wird.
Jede andere Kommunikationsebene kann Wenn wiihrend dieses Lernprozesses Kom-
auf die gleiche Art Schritt fUr Schritt analy- munikationsfehler auftreten, sollte die Phy-
siert werden. Wenn wir auf zwei Ebenen uber siotherapeutin die Verantwortung damr bei
entsprechende Fiihigkeiten verfUgen, konnen sich selbst suchen und nicht bei dem Patien-
wir diese Fiihigkeiten gleichzeitig oder nach- ten. Urn MiBverstiindnisse auszuschlieBen,
einander viel effizienter einsetzen, urn unser solI in diesem Buch von der Physiotherapeutin
Ziel einer geschickten und erfreulichen Kom- die Rede sein, wiihrend der Patient immer in
munikation zu erreichen. der miinnlichen Form angesprochen wird.
Meister der Kommunikation wie Virginia 1m Laufe der Jahre wurden in satirischen
Satir und Milton Erickson verwandten viel Darstellungen hiiufig Kommunikationspro-
Zeit darauf, durch Beobachtung und prak- bleme aufs Korn genommen. Abbildung 3.1
tische Ubung zu lernen, wie man bei der Wort- zeigt ein recht hintersinniges Beispiel damr.
wahl uberlegt vorgeht; dies gelang ihnen uber Den drei letzten Zeilen kommt dabei eine
den Umweg vieler Fehler (Zeig 1980). besondere Bedeutung zu. Man konnte sie an-
Ihr Erfolg beruhte weitgehend auf ihrer ders formulieren, indem man sagt: "Was ich
Lernbereitschaft, wobei der LernprozeB ge- sagte, war so schlecht in Worte gefaBt, daB es
kennzeichnet war durch fortwiihrendes Versu- nieht den Gedanken ausdruckte, den ich im
chen und das Analysieren ihrer eigenen Fehler Sinn hatte", doch ist es auch moglich, daB der
sowie der Reaktionen ihrer Patienten und Empfiinger der Aussage nur jene Teile der
Klienten, aber auch der Reaktionen von Botschaft vernahm oder nur bei den Teilen
Freunden und Verwandten. Eine besonders zuhorte, die seinen eigenen Gedanken ent-
gute Methode, mehr uber unseren eigenen In- sprachen, wiihrend er andere Teile, die diesen
terviewstil zu erfahren, ist es, die Interviews nicht entsprachen, ignorierte. Es ist auch
auf Video- oder Tonband aufzunehmen und moglich, daB die Aufmerksamkeit des Zuho-
diese Aufzeichnungen alleine, aber auch ge- rers durch seine Erwartungen oder seine Ge-
meinsam mit kritischen Kollegen oder Leh- mutsverfassung beeintriichtigt wurde.
rern zu analysieren. Die Kommunikation besteht sowohl aus
Ein solches Verfahren bietet uns die Mog- niehtverbalen als aueh aus verbalen Kompo-
lichkeit nachzuvollziehen, wie unsere eigenen nenten.
Worte und Tonlagen verstanden, aber auch Als nichtverbale Komponente werden z. B.
miBverstanden werden konnen. Die Fiihigkeit jeweils bestimmte Stimmqualitiiten eingesetzt,
dazu muB bis zu einem hohen Grad entwickelt urn den Sinngehalt der gebrauchten Worte zu
sein, wenn es darum geht, das Problem eines unterstreichen sowie bestimmte Verhaltens-
Patienten zu erfassen und dabei kein Detail zu nuancen, die von der Physiotherapeutin be-
vernaehliissigen. Die Fiihigkeit zur wechsel- achtet, interpretiert und auch von ihr selbst
seitigen Kommunikation ist notwendig, wenn benutzt werden mussen, wenn sie mit dem Pa-
dem Patienten Anweisungen erteilt werden tienten spricht. Nichtverbale und verbale
mussen, und dabei jedes Risiko eines MiBver- Kommunikation werden im folgenden in ge-
stiindnisses ausgeschlossen werden soIl. Das trennten Abschnitten behandelt. Gerade die
Erlernen dieser Kunst oder Fertigkeit erfor- mit manipulativen Verfahren arbeitende Phy-
dert Geduld, Bescheidenheit, Klarheit der Ge- siotherapeutin verwendet wiederholt die
danken und Selbstkritik. Ohne diese Eigen- stiirkste Form der nichtverbalen Kommuni-
schaften kann niemals eine gute Beziehung zu kation, die "Beruhrung".
Nichtverbale Kommunikation 29

Ich weiB, daB


Sie glauben,
Sie hatten das verstanden,
was Sie glauben, daB ich gesagt habe,
aber
ich bin nicht sicher,
daB Sie gemerkt haben,
daB das, was Sie harten ,
nicht das ist,
was ich meinte.

Abb.3.1. Eines von vielen Kommunikationsproblemen

Die verbale Komponente erfordert Gesehiek gangen ist, urn sie in Worten zu formulieren .
in der Wahl von Worten und Redewendungen Weil die niehtverbale Kommunikation ihrer
bei der Formulierung von Fragen und Ant- Art naeh reflexhaft erfolgt und deshalb weni-
worten. Sir Ernest Gowers (1979) sprieht von ger leieht kontrolIiert werden kann, ist sie ver-
der "Wahl und Anordnung der Worte in der mutlieh gerade deshalb umso ehrlieher. Sie
Weise, daB ein Gedanke so genau wie moglieh hat auBerdem den Vorteil, subtilere Botsehaf-
aus dem Kopf des einen Mensehen in den des ten genauer und klarer ausdriieken zu kon-
anderen iibermittelt wird". nen, als dies mit Worten moglieh ware.
Es gibt natiirlieh viele niehtverbale Signale,
die vom Patienten bewuBt eingesetzt werden
und dabei nieht immer mit seinen verbal en
3.1 Nichtverbale Kommunikation
Botsehaften iibereinstimmen. Es ist deshalb
sehr wiehtig, verbalen und niehtverbalen Bot-
Ais erster Aspekt der Kommunikation solI der sehaften Aufmerksamkeit zu sehenken und
niehtverbale Aspekt oder der Aspekt der darauf zu aehten, wann sie iibereinstimmen
"Korperspraehe" naher betraehtet werden. (Kongruenz) bzw. wann dies nieht so zu sein
Er ist ein grundlegender Bestandteil der Kom- seheint (Inkongruenz). Auf jeden Fall ist es
munikation. Die Wirkung niehtverbaler Si- wiehtig, sieh auf beide Kommunikationsebe-
gnale ist meist starker, raseher und direkter nen einzulassen (und beide zu respektieren).
als die Wirkung von Worten. Die Signale sind AlIerdings sind sie nieht das Thema des vorlie-
haufig aussagekraftiger als Worte und haben genden Buehes, das ohnehin umfangreieh ge-
den Vorteil, daB sie als vom UnterbewuBtsein nug ist; es geht hier nieht darum, aile Aspekte
gesteuerte Reflexe bestimmte Botsehaften der Kommunikation und Interpretation um-
iibermitteln konnen, ehe geniigend Zeit ver- fassend darzustelIen.
30 Kommunikation

Urn aus der nichtverbalen Kommunikation genzgrade usw. 1m Gespraeh mit dem Patien-
des Patienten den groBtmoglichen Nutzen zu ten kann die Physiotherapeutin ihre pers6nli-
ziehen, muB die Physiotherapeutin sehr auf- chen Eigenarten jeweils den seinen anpassen.
merksam, wach und aufnahmefahig sein. Sie Sie sollte auf seine Verhaltensmuster einge-
sollte bewuBt von Beginn an den Blickkontakt hen; sie sollte keinesfalls versuehen, ihn so zu
zum Patienten aufnehmen, so daB innerhalb beeinflussen, daB er auf ihre Verhaltensmuster
der ersten 5 min des Zusammenseins mit dem reagiert. Anders ausgedruckt, soil ten die Ei-
Patienten eine Vertrauensbasis geschaffen gentumliehkeiten des Patienten und nieht die
werden kann. Allerdings ware es unangemes- der Physiotherapeutin den "gemeinsamen
sen zu erwarten, daB jeder Patient bereit ist, Nenner" darstellen. Es ist interessant festzu-
innerhalb so kurzer Zeit ein solches Ver- stellen, wie wir selbst auf ganz besondere
trauensverhaltnis einzugehen. Fur jemanden, Weise unsere spezifisehen Eigensehaften er-
der in anderen Situationen nicht zu seiner Zu- worben haben dureh viele Lernprozesse, die
friedenheit behandelt wurde, konnte es durch- von Mutter und Vater und aueh von anderen
aus angemessen sein, gegenuber der neuen Menschen initiiert wurden, mit denen wir zu-
Therapeutin zunachst argwohnisch zu sein. sammengelebt, gespielt und gearbeitet haben.
Eine Moglichkeit, dem entgegenzutreten, Auf die gleiche Art hat auch der Patient mit
ware folgende: seinen andersgearteten Lebenserfahrungen
seine spezifisehen Eigensehaften erworben.
"Offensiehtlieh waren Ihre friiheren Behandlun- Bei der Begegnung der beiden ergibt sieh nun
gen nieht erfolgreieh. Da ieh dies weiB, m6ehte ieh
fUr die Therapeutin die iiberaus wiehtige Auf-
Ihnen sagen, daB ieh Ihre Hilfe ben6tige, und zwar
in der Form, daB Sie genau beobaehten, was ieh tue gabe, eine flexible Position einzunehmen, die
und es mir sagen, wenn sie irgend etwas erklart ha- mit der Position des Patienten problemlos in
ben moehten. Ieh mul3 alles wissen, was Sie mir Einklang steht. Bandler und Grinder (1975)
sagen k6nnen, selbst Dinge, die Sie vielleieht fUr nennen diesen ProzeB "Beobaehten und das
nebensiiehlieh und unwiehtig halten. Aueh sollten
Sie keine Heilung erwarten; sonst werden Sie ent-
Tempo bestimmen".
tiiuseht sein, wenn ieh mieh in die Gruppe der Ver- Zu einer solehen Verhaltensstrategie
sager einreihe" . k6nnte es geh6ren, daB wir unseren Kopf ge-
nau so neigen, wie es der Patient tut (jedoeh
Damit bittet die Therapeutin den Patienten, nieht, urn ihn naehzuahmen, wenn er unter
den vernunftigen Grundsatz, "erst zu einem akuten "Schiefhals" leidet). Aueh k6n-
schauen, bevor man springt" zu beherzigen nen wir un sere Hande in etwa genau so halten
und spricht die Frage an, "wie der Patient wie der Patient, und wir k6nnen sogar mit der
wissen soli, wann er der Helferin vertrauen gleiehen Gesehwindigkeit atmen wie der Pa-
kann?" Die Verhaltensnuaneen des Patienten, tient und mit der gleichen Lautstarke, dem
aber aueh die der Physiotherapeutin k6nnen gleiehen Tonfall und Tempo spreehen. All dies
auBerst informativ sein. Wenn sie die Verhal- muB natiirlieh ganz ungezwungen gesehehen.
tensnuaneen des Patienten riehtig interpre- Fur solch eine Ubereinstimmung im Verhal-
tiert und ihr eigenes Verhalten entspreehend ten ist es wichtig, daB sie gefallig und mit
steuert, kann sie raseh das Vertrauen des Pa- Gesehiek gelingt und nieht etwa gezwungen
tienten gewinnen und dazu beitragen, daB er oder unnaturlich wirkt.
ihr Bemuhen urn seine Probleme anerkennt. Wie bei der verbalen Kommunikation
Auch der Klang der Stimme, die Betonung sollte die Physiotherapeutin nieht von vorn-
und der begleitende Gesiehtsausdruek sind herein annehmen, daB sie die Verhaltensnuan-
Komponenten der niehtverbalen Kommuni- cen des Patienten riehtig interpretiert, da sein
kation, die mit groBem Erfolg eingesetzt wer- Bezugsrahmen vielleieht vollstandig von dem
den k6nnen. ihren abweicht. Aueh sollte sie sieh dariiber
Die Mensehen haben unterschiedliehe im klaren sein, in welcher geistigen und kbr-
Charaktere und Mentalitaten, untersehied- perliehen Verfassung sie selbst sieh befindet,
liche Eigensehaften, untersehiedliehe Intelli- weil dies ihre Interpretation der nichtverbalen
Verhale Kommunikation 31

Signale des Patienten beeinfluf3t. Soweit erfor- wieder auf'. Trotz dieser priiziscn Anweisung
derlich, sollten aile vorhandenen Mutmaf3un- beugt sich der Patient im allgemeinen immer
gen tiber Verhaltensnuancen des Patienten ge- we iter nach vorne und verspiirt dabei zuneh-
kliirt werden, so daf3 es nicht zu Fehlinterpre- mende Beschwerden. Wiihrend des Vorwiirts-
tationen kommen kann. In gleicher Weise beugens kann nun der Patient ganz unbewuf3t
muf3, wenn eine Diskrepanz zwischen verba- eine nichtverbale Botschaft vermitteln, so z. B.
len und nichtverbalen Botschaften besteht, je- durch das Zusammenpressen der Lippen;
weils eine korrekte Interpretation angestrebt wenn dies von der Physiotherapeutin bemerkt
werden. wird, kann sie ihn davon abhalten, sich weiter
Der Gesichtsausdruck und die Augenbewe- nach vorne zu beugen, ihn dann bitten, sich
gungen des Patienten (neurolinguistische Pro- wieder aufzurichten und ihn fragen, ob er ir-
grammierung) sowie Bein-, Fuf3-, Arm- und gendwelche Beschwerden empfunden hat. Sie
Handbewegungen sind iiuf3erst informativ bei kann ihn noch einmal darauf hinweisen, daf3
der Vermittlung spontaner Informationen, das "Einhalten" besonders wichtig ist; damit
und die Physiotherapeutin sollte darauf ach- ist dann Genauigkeit und Sichcrheit bei die-
ten und in der Lage sein, diese Botschaften zu sem Test gewiihrleistet.
interpretieren. Interessant sind in diesem Zu-
sammenhang die Worte eines Romanautors,
der wie folgt formuliert: Sein Mund war be-
3.2 Verbale Kommunikation
kriinzt mit unausgesprochenen Worten" 1
(Macdonald 1970).
1m Bereich der nichtverbalen Kommunika- Der ProzeI3, in des sen Verlauf die Physiothe-
tion miissen noch viele andere Aspekte erlernt rapeutin bei der erstmaligen Konsultation
und beriicksichtigt werden; dem Leser wird oder bei der Behandlung eine klare Vorstel-
empfohlen, ein Buch wie z. B. "Bodily Com- lung von den Symptomen des Patienten ge-
munication" ("Korpersprache") (Argyle winnt, hiingt sehr stark von einer erfolgrei-
1975) zu lesen und den dort im Literaturver- chen verbalen Kommunikation abo Manche
zeichnis gegebenen Hinweisen zu weiterfiih- Menschen habcn keine Schwierigkeiten, ihrc
render Literatur nachzugehen. Gedanken auszudriicken, wiihrend andere
In den vorangegangenen Abschnitten ging sich damit schwer tun. Die Fiihigkeit der
es urn die nichtverbale Kommunikation im Kommunikation kann jedoch erlernt werden.
Zusammenhang mit der Frage-Antwort-Si- An anderer Stelle in diesem Kapitel werden
tuation wiihrend der subjektiven Untersu- Beispiele von Gespriichen zwischen Patient
chung des Patienten. Nachstehend wird nun und Physiotherapeutin wiedergegeben, an-
an hand eines Beispiels gezeigt, wie die nicht- hand derer die Physiotherapeutin die beson-
verbalen Verhaltensnuancen bei der Untersu- deren Kommunikationsfertigkeiten erlernen
chung der Gelenkbewegungen eines Patienten kann, die fUr eine priizise Beurteilung wichtig
genutzt werden konnen . sind.
Wiihrend der objektiven Untersuchung der Zusammenfassend erscheint es wichtig fest-
Bewegungen eines Patienten sagt die Physio- zuhalten, daB die Antworten des Patienten
therapeutin vielleicht folgendcs: "lch mochte, auf Fragen stets durch seine spezifische Le-
daf3 Sie sich nun vorwiirtsbeugen, bis Sie Be- benserfahrung modifiziert werden und daB
schwerden im Riicken spiiren. Halten Sie ein, sein "Bezugsrahmen" in der Regel von dem
sobald sie etwas spiiren, und richten Sie sich der Therapeutin abweicht. Von gleichrangiger
Bedeutung ist die Tatsache, daB die Interpre-
tation der Aussagen des Patienten durch die
Physiotherapeutin von ihrem eigenem "Be-
zugsrahmen" beeinfluf3t wird. Diese Kompo-
1 "His mouth was wreathed with unspoken lan- nenten sollte sie bei jeder Behandlungssitzung
guage". stets im Auge behalten.
32 Kommunikation

3.3 Fertigkeiten tion mehr zu erwarten ist, kann sie eine Frage
bei der Anamneseerhebung einflechten in einer etwas kraftigeren Laut-
starke als der des Patienten, wobei auch nicht-
verbale Techniken eingesetzt werden konnen,
Das erste Erfordernis fiir das Gesprach mit wie z. B. ein Anheben des Armes oder eine
dem Patienten besteht vermutlich darin, daB Beriihrung seines Armes, ehe sie die Frage
die Physiotherapeutin jederzeit die Kontrolle stellt. Dadurch unterbricht sie den Gedanken-
iiber den Gespriichsablaufbehalten sollte. Bei fluB des Patienten, so daB sie nun ihre jewei-
besonders gespriichigen Patienten ist das ein lige Frage stellen kann, ohne die Stimme erhe-
schwieriges Unterfangen. Der redselige Pa- ben zu miissen.
tient wird allerdings aile seine Probleme be- Manche redseligen Patienten neigen dazu,
reitwillig darlegen, wiihrend es sich als au Berst die Frage der Physiotherapeutin zu beantwor-
schwierig erweisen kann, einem schweigsamen ten, ehe sie sie iiberhaupt vollstandig formu-
und zuriickhaltenden Patienten aile benotig- liert hat. Wenn dies der Fall ist, kann die Phy-
ten Informationen zu entlocken. siotherapeutin sagen: "Entschuldigen sie, was
Bei der Anamneseerhebung mit einem red- ich eigentlich wissen wollte, ist dies und das".
seligen Patienten ist es ganz entscheidend, daB Oem zuriickhaltenden Patienten muB mit
die Therapeutin die Kontrolle iiber das Ge- freundlichen Worten gesagt werden, es falle
sprach behalt. Bei dem Interview sollte sie in ihm offensichtlich schwer, iiber seine Be-
der Lage sein, den Patienten in seinem Rede- schwerden zu sprechen, aber es sei nun einmal
fluB zu stoppen, wenn er entweder: erforderlich, daB er sich dariiber iiuBere. Ihm
sollte vor Augen gefiihrt werden, daB er sich
1. ihre eigene Fiihigkeit iiberbeansprucht, das
ja nicht uber etwas beklagt, sondern vielmehr
Gehorte aufzunehmen; oder
uber etwas berichtet, und daB die Physiothe-
2. auf ein Thema iiberwechselt, das sie als
rapeutin auch nicht erkennen kann, worin
nicht relevant ansieht.
sein Problem besteht, wenn er nicht daruber
Ein solche "Unterbrechung" erreicht sie, in- spricht.
dem sie sagt: "Es tut mir leid, aber was ich Urn das Bestmogliche aus dem Gespriich
eigentlich wissen muB, ist . . .", wobei sie das mit dem Patienten zu machen, sollte die Phy-
zuletzt angesprochene Thema aufgreift, oder siotherapeutin versuchen, sich in das Problem
indem sie einfach sagt: "Es war interessant, des Patienten "hineinzufiihlen". Sie sollte sich
ctwas iiber X zu horen, aber konnten sie mir sozusagen " in seine Schuhe stellen" und ihm
mehr iiber diesen anderen Punkt berichten?" zu erkennen geben, daB sie seine miBliche
oder: " Ich mochte, daB Sie diese Sache Y im Lage versteht. Sie sollte zeigen, daB sie ihn
Gedachtnis behalten, aber darf ich spiiter dar- beim Wort nimmt und ihm glaubt, selbst
auf zuriickkommen, nachdem ich mir iiber die wenn ihr in Wirklichkeit Zweifel an seinen
Frage X ein deutlicheres Bild verschafft Aussagen kommen. Ihr Gesichtsausdruck
habe?" und ihre Stimme soli ten Zuversicht ausstrah-
Eine flexible Physiotherapeutin kennt viele len und Sympathie bezeugen.
Moglichkeiten, das Gespriich abzubrechen Es gibt viele Moglichkeiten, wie die Physio-
oder in eine andere Richtung zu lenken, und therapeutin die Fragen, die sie stellen muB,
sie versteht es auch, rechtzeitig das Thema modifizieren kann urn dem Patienten das Ver-
wieder aufzunehmen, zu dem der Patient stiindis zu erleichtern, so daB es ihm auch
gerne zuriickkehren mochte. leichter fiillt, priizise zu Antworten. Wah rend
Eine weitere Strategie besteht darin, dem eines Gespriichs ist es beispielsweise wichtig,
Patienten zu gestatten, einiges von dem zu so weitgehend wie moglich die Sprache des
sagen, was er gerne sagen mochte, wobei die Patienten zu gebrauchen und sogar bestimmte
Physiotherapeutin nachhaltiges Interesse an Worte auf seine Art auszusprechen,
seinen Ausfiihrungen zeigt; wenn dann klar gleichgiiltig, ob die Aussprache korrekt ist
wird, daB keine hilfreiche spontane Informa- oder nicht, denn so werden die Dinge fur ihn
Fertigkeiten bei der Anamneseerhcbung 33

viel klarer und sind dann schneller und leich- so starke Schmerzen, daB er seine Hand nicht
ter verstandlich. Deshalb sollte keine Frage auf den Rucken bringen kanne, urn sein
fachtechnische Begriffe enthalten, und wir Hemd in die Hose zu stecken. Allein aus die-
mussen einen erstaunten Blick, leicht erwei- sen beiden AuBerungen geht schon hervor,
terte Pupillen, umherschweifende Blicke oder daB jeder dieser Patienten jeweils eine andere
einen veranderten Gesichtsausdruck als Hin- Art der Behandlung brauchen wird. Solche
weise darauf werten, daB der Patient den In- anfanglichen spontanen Aussagen sind ein
halt einer Frage nicht verstanden hat. Spiegelbild der Einstellung des Patienten zu
seinem Problem und sie sagen auch etwas
Es ist wichtig, die folgenden vier Regeln stets uber seine "Schmerzschwelle" bzw. "Schmerz-
zu beachten: akzeptanz" aus.
Wenn ein Patient auf eine Frage antwortet,
1. langsam sprechen; kann in seiner Antwort eine zusiitzliche Infor-
2. uberlegt sprechen; mation enthalten sein, die auBerhalb der ei-
3. kurze Fragen stellen; gentlichen Frage liegt. So wurde er vielleicht
4. nur jeweils eine Frage auf einmal stellen. gefragt: "Wann haben Sie die Symptome zum
ersten Mal bemerkt?", woraufhin er in seine
Antwort einflicht, daB er den Arbeitsplatz ge-
Jeder dieser Aspekte erleichtert es dem Patien- wechselt habe. Es muB ein bestimmter Grund
ten, die gestellten Fragen genau zu beantwor- dafUr vorliegen, daB er das erwiihnt hat. Viel-
ten. Es ist wichtig, stets daran zu denken, daB leicht steht dieser "Arbeitsplatzwechsel" mit
sich der Patient ja in einer ihm ungewohnten einer Veranderung seiner Symptome in Zu-
Umgebung befindet und daB seine Beschwer- sammenhang. Die Physiotherapeutin sollte
den alles andere in den Hintergrund driingen. deshalb folgende Zwischenfrage stellen:
Sind die Fragen zu lang und zu ungeschickt "Bringen sie das mit dem Auftreten Ihrer
gestellt, empfindet er sie vielleicht nur als lii- Symptome in Zusammenhang?" und daran
stig, und sie werden keinerlei Reaktion bei anschlieBen: "Wann war das?". In diesem Au-
ihm auslasen. Das kann dazu fUhren, daB er genblick des Gesprachs konzentrieren sich die
den Sinn der Frage gar nicht erfaBt. Gedanken des Patienten auf seinen Arbeits-
Bei einem ersten Gesprach ist es ganz na- platzwechsel. Wird die erwahnte Frage gerade
turlich, daB der Patient das starke Bedurfnis in diesem Moment gestellt, ist die Antwort
hat, aile Aspekte seines Problems darzulegen, genauer und erfolgt schneller, als wenn es dem
die er fUr wichtig halt. Die Physiotherapeutin Patienten gestattet wird, weiterzureden und
sollte ihm deshalb in angemessener Weise zu- einen anderen Gedankengang weiter zu ver-
gestehen, diese Aspekte zu erlautern. Zu kei- folgen. Stellt man dagegen die Frage bis zu
nem Zeitpunkt sollte sie jedoch zulassen, daB einem spiiteren Zeitpunkt zuruck, muB der
das Gesprach ihrer Kontrolle entgleitet. In- Patient seine Gedankengiinge wieder neu
dem sie ihm ein gewisses MaB an kontrollier- orientieren, ehe er antworten kann. Das erfor-
ter Bewegungsfreiheit einraumt, kann sie viel dert zusatzliche Zeit, und andere Gedanken,
tiber den Patienten als Person und tiber seine die ihm vielleicht gerade "auf der Zunge gele-
Beschwerden erfahren. So zeigt z. B. die Art, gen haben", bleiben dann leider unausgespro-
in der der Patient die ersten spontanen AuBe- chen. Diese Fahigkeit, sich die Gedanken-
rungen uber sein Problem macht, der Fragen- gange des Patienten zunutze zu machen, ist
den, welche relative Bedeutung der Patient von entscheidender Bedeutung. Die einzige
den einzelnen Aspekten seiner Beschwerden Gefahr bei einer solchen Vorgehensweise liegt
zumiBt. Wenn z. B. zwei Patienten tiber ihre darin, daB man dartiber vielleicht den "roten
Schulterprobleme berichten, sagt der eine Pa- Faden" der Gedanken verliert. Die Paralleli-
tient vielleicht, sein Arm sei so steif, daB er tat der Fragen zu den Gedankengangen des
sein Hemd im Rucken nicht in die Hose stek- Patienten ist eine wichtige Fiihigkeit, die es zu
ken kanne, wahrend der andere meint, er habe entwickeln gilt.
34 Kommunikation

Wenn eine Frage offensichtlich miBver- eine erhoffte Antwort hin formuliert werden.
standen wurde, sollte die Physiotherapeutin Diese Grundregei kann auch noch erweitert
sich selbst und nicht den Patienten wegen des werden: Wenn die Physiotherapeutin auf ein
Kommunikationsfehlers tadeln. Sie sollte das "Ja" als Antwort auf eine bestimmte Frage
MiBverstandnis registrieren und es zuriickver- hofft, ist es im Hinblick auf die Beurteilung
folgen (z. B. durch ein Umformulieren der besser, wenn die Frage so gestellt wird, daB sie
Frage, notfalls auf unterschiedliche Weise). in ihrer Tendenz auf ein "Nein" hinzielt.
So k6nnte sie z. B. sagen: "Es tut mir leid - Wenn der Patient z. B. zur dritten Behandlung
was ich eigentlich sagen wollte, war dies und erscheint und die Physiotherapeutin hofft,
jenes ... ". Gerade dieser ProzeB der Selbst- daB eine gewisse subjektive Besserung einge-
kritik ist unser bester Lehrmeister. treten ist, k6nnte sie ihn fragen: "Hat meine
Ein sehr wichtiger Aspekt, der sich wah- letzte Behandlung Ihren Zustand in irgendei-
rend des ersten Gesprachs ergibt, ist die Tatsa- ner Form verschlechtert?" Das wird den Pa-
che, daB die Therapeutin cinen Einblick in die tienten beeinflussen, etwa folgendes zu sagen:
Pers6nlichkeit des Patienten gewinnt; dies "Nein, nicht viel jedenfalls". Wenn man fragt:
dient ihr wiederum als Orientierungshilfe fiir "Fiihlen Sie sich besser nach der letzten Be-
die weitere Gesprachsfiihrung. Am Ende des handlung?" wird er (besonders wenn die Ver-
Gespriichs sollte die Physiotherapeutin in der anderungen minimal sind) dahingehend be-
Lage sein, sich ein angemessenes Urteil iiber einfluf3t, daB er antwortet: "Ja, demke, ich
Sensibilitat und Glaubwiirdigkeit des Patien- glaube schon", statt ihr die in der ersten Ant-
ten zu bilden. wort enthaltene auf3erst wichtige Information
zu iibermitteln: " Nein, nicht viel jedenfal1s".

3.4 Geschickte Wortwahl


3.4.2 Kiirze
3.4.1 Beeinflussung der Antwort
Wenn die Physiotherapeutin Fragen stellt und
Die hier beschriebene Methode kann zwar in auf Fragen des Patienten antwortet, sollte sich
vielen Fallen die richtige sein, doch ist es fiir die Zahl der von ihr gebrauchten Worte auf
die Therapeutin wichtig, sich vor Augen zu ein absolutes Minimum beschriinken. Da-
halten, daB durch vermeidet sie es, den Patienten zu ver-
wirren, es entstehen keine MiBverstandnisse,
1. manche Menschen fiir suggestive Formu-
und man spart Zeit. Dientjedoch die Konver-
lierungen sehr empfanglich sind, und
sation dazu, zu dem Patienten eine Beziehung
2. andere Menschen Suggestivfragen gegen-
aufzubauen, k6nnen belie big viele Worte ver-
iiber sehr ablehnend sind.
wendet werden, die mit einer Vielzahl freund-
Es ist eine besondere Fertigkeit zu unterschei- licher nichtverbaler Zeichen verbunden wer-
den, wann ein bestimmter Fragestil anzuwen- den sollten.
den ist, der in bestimmten Situationen ange- Haufig kann ein einzelnes Wort eine ganze
bracht erscheint, in anderen hingegen nicht. Frage angemessen ausdriicken, und dieses
Auch bei der Formulierung von Fragen be- eine Wort spart nicht nur Zeit beim Fragen,
darf es besondercr Fertigkeiten, die sich die sondern beschleunigt auch die Antwort, weil
Physiotherapeutin aneignen muB, wenn das die Denkprozesse des Patienten dadurch sti-
Konzept des "Wiederbefundes" optimal einge- muliert werden, so daB die Antwort rasch er-
setzt werden soli. Die erste dieser Fertigkeiten folgt. Wenn z. B. ein Patient gesagt hat, daB
bezieht sich darauf, daB die Fragestellung der der Schmerz auf beide Seiten seines Riickens
Physiotherapeutin eine bestimmte Antwort ausstrahlt, bewirkt die Frage: "Gleich-
vorwegnimmt, wenn sie nicht darauf bedacht maBig?" eine schnellere und eindeutigere Ant-
ist, dies zu vermeiden. Es ist auBerst wichtig, wortung als: "Haben Sie auf einer Seite mehr
daB Fragen in keiner Weise tendenziOs auf Schmerzen als auf der anderen?" Ein anderes
Storungcn bci der verbalen Kommunikation 35

wiehtiges Wort ist: "Weil". Zum Beispiel ist doch leiehter naehvollziehen, wenn wir fol-
der Satz: "Ieh konnte eine halbe Stunde lang genden Gedanken naher betrachten:
nieht laufen" eine Feststellung, die zu einer
qualifizierenden Aussage gemaeht werden "Die Landkarte ist nieht identiseh mit dem Terri-
torium und eine Bezeiehnung ist nieht identiseh mit
kann, indem man sagt: "weil ... " "Ieh
dcr bezeiehneten Saehe"
konnte eine halbe Stunde lang nicht laufen." (Bateson 1980)
"Weil ... (Pause)?" "Weil der Schmerz m
meinem Riicken unertriiglich war." 1m Grunde genommen bedeutet dies nichts
anderes, als daB ein Gedanke eine Darstellung
einer iiuBeren (visuellen, auditiven oder kiniis-
3.4.3 Spontane Aussagen thetisehen) Sache ist. Eine Landkarte von
Adelaide ist eine Darstellung von Adelaide -
Eine weitere wiehtige Fiihigkeit ist es, Fragen und nicht Adelaide selbst, sondern nur eine
in der Weise zu stellen, daB dem Patienten Umsetzung bestimmter Daten iiber Adelaide.
beim Antworten die Moglichkeit einer spon- Die im Verstand eines Mensehen verfiigbaren
tanen Aussage erOffnet wird. Jede spontane Informationen ergeben eine solche Landkarte
Aussage ist vie! wertvoller als eine direkte (bzw. ein Modell, eine Darstellung), die dazu
Antwort auf eine direkte Frage, weil sie je- dient, neuen und alten Informationen jeweils
weils eine besondere Qualitiit annimmt, d. h. einen Sinnzusammenhang zu geben.
sie vermitte!t der Therapeutin einen Einblick Zu einer solchen Umsetzung (Kodierung)
in die Personlichkeit des Patienten, in seine kommt es, wenn eine Saehe zum Objekt der
Fahigkeit bzw. mangelnde Fiihigkeit, seine Wahrnehmung wird. Die Benennung eines
Symptome zu akzeptieren, wiihrend gleiehzei- Objekts bedeutet stets eine Klassifizierung;
tig seine Symptome in ihrer fiir ihn spezifi- eine Kartographierung entspricht im wesent-
schen Bedeutung aufgezeigt werden (s. S. 33 lichen einer solchen Benennung. Der niichste
und 48). entscheidende Punkt ist der, daB die Men-
sehen in ihrem Handeln von ihren inneren
Kartographien (Modellen) ge!eitet werden
3.4.4 Stichworte und nieht durch die unmittelbare sensorisehe
Erfahrung. Einer neuen Information konnen
Schliel3lich enthiilt die Antwort des Patienten sie nur dann einen Sinn zuordnen, wenn sie sie
auf eine Frage hiiufig einen Satz, der sofort mit dem Datenmaterial vergleichen, das sie
die niichste Frage aufwirft, oder der Patient bereits umgesetzt haben.
verwendet ein bestimmtes Wort, wie z. B. Da die Menschen ihre Informationen zu
"Samstag", dem offen bar eine besondere Be- unterschiedliehen Zeiten und auf unterschied-
deutung zukommt. Diese sollte ergriindet lie he Weise umsetzen, neigen sie dazu, Gedan-
werden, solange sie dem Patienten noch ge- ken und Vorstellungen auf eine eigene, je spe-
genwiirtig ist. Sich von den Gedankengangen zifische Art miteinander zu verkniipfen.
des Patienten lei ten zu lassen ist eine weit bes- Sie rufen sich beim Horen bestimmter
sere Methode als ausschlie13lich den eigenen Worte (unbewuBt) entsprechende Informatio-
Gedankengiingen zu folgen. nen ins Gediichtnis zuriick. Die Mitteilenden
miissen nachpriifen, welche Informationen
der Empfiinger auf ihre Mitteilung hin abruft
(sich ins Gediichtnis zuriickruft). Dieser Vor-
3.5 StOrungen
gang wird von Bandler und Grinder (1975)
bei der verbalen Kommunikation
auch als "transderivationale Suche" bezeich-
net, d. h. der Betreffende vollzieht iiber einen
DaB es in der Kommunikation zwischen Men- SuchprozeB eine Ableitung (Derivation). Wir
schen zu MiBverstiindnissen kommen kann, wollen uns dies nun im Zusammenhang mit
ist unbestreitbar. Diese Aussage laBt sich je- der Vorgehensweise einer Physiotherapeutin
36 Kommunikation

Therapeutin Patient

1. Proze8
Ole Gedankenginge hinter der zu stellenden Frage

Der fundamentale Fehler, der vie len schlecht gastell-


ten Fragan zugrunde liagt, ist in unzureichenden
theoretischen und kJinischen Kenntnissen zu suchen,
1.lrrtumJ wobei diese erforderlich sind, um gazielt die bentitig-
Fehler ten priizisen Informationen erfragen zu konnen.

2. ProzeB
3. ProzeB
Formulierung der Fraga
Haren und Verslehen der Frage
Fehler treten dann auf. wenn die gestellte Fraga nicht
Zwei Fehler kennen in diesem Stadium auftreten:
' . Irrlum ' eindeutig auf das ausgerichtet ist, was die Physio-
Fenter therapeutin erfahren will. 1. Es wird ein Wort bzw. mehrere Worte benutzt, die der
Patient nicht versteht;
2. der Patient kann das Geherte anders verstehen, als es
eigentl ich gemeint war.

4. PrazeB
Nachdenken i.iber die Antwort

Weil der Patient bestimmte Vorstellungen hinsichtlich sei-


ner Beschwerden hat, kann er auch andere als die tatsach-
lichen Grunde fur die Frage annehmen , die die Physio-
1.lrrluml
therapeutin gestem hat. Auch kann seine Erinnerung an die
Fehl.r
mit der Frage angesprochenen Tatsachen unvollstandig
oder ungenau sain.

6. Proze8
Horen und Verstehen der yom Patienten bel der 5. ProzeB
Antwort benutzten Wort. Formullerung der Antwort

Oer Patient kann beschreibende Worte benutzen , die Gedanken zur Beantwortung der Frage in Worte umzuset-
schwer zu verstehen sind, besonders beim Beschrei- zen, ist fur den Patienten noch schwieriger als fur die
2. Denk·
ben seltsamer Symptome. Der Fehler liegt darin. Gber Physiotherapeutin , weil es ihm im Vergleich zu ihr an ent- 1. lrrtuml
iehler
die Bedeutung der Worte Vermutungen anzustellen, sprechender Erfahrung mangelt Fek'er
statt sie durch Fragen eindeutig zu klaren.

7. ProzeB
Interpretieren der Antwort
Weil die Physiotherapeutin die Symptome des Patien-
ten nicht selbst spurt, muB sie die Antwort vor dem
Hintergrund ihrer eigenen Erfahrungen interpretieren
(wozu auch ihre Erfahrungen mit anderen Patienten
geheren). Die Interpretation kann falsch sein, wenn
die Antwar! nicht durch Ruckfragen abgekHirt wird .

8. Proze8
Verknupfung yon Antwort und Frage
Wenn die Physiotherapeu tin davon ausgeht, daB die
Antwort des Patienten aile notwendigen Informationen
2. Dank· enth8lt. was aber doch nicht der Fall ist. sind bei der
lehler anschlieBenden Untersuchung greBere Fehler nicht
auszuschlieBen .

9. Praze8
Festlegen dar niiehsten Frage

Wenn die erste Frage auf unzureichenden Kenntnis-


sen basierte. ergibt sich, ungeachtet der Genauigkeit
der Antwort des Patienten, auch fUr die zweite Frage
2. Denk· eine falsche Grundlage.
lelU.r
Sind in keinem der vorstehenden 8 Kammunikations-
prozesse Irrtumer aufgetreten. sollte auch der
9. ProzeB ohne Fehler vonstaUen gehen.
Abb. 3.2. Fehlerbereiche in der verbalen Kommuni-
kation
Storungen bei der verbalen Kommunikation 37

betrachten, die ein Interview fUhrt. Die Vor allem in drei Bereichen konnen der
Worte, die sie verwendet, sind eine mogliche Physiotherapeutin wiihrend eines Interviews
Art der Darstellung dessen, was sie denkt. 1m Fehler unterlaufen: erstens dadurch, daf3 sie
gezielten Umgang mit einer "aspezifischen ihre Gedanken nicht klar genug zum Aus-
Suchsprache" oder einer "zunehmend spezifi- druck bringt, iihnlich wie in dem Vers "Was
zierenden Suchsprache", zeigt die Physiothe- Du hortest, ist nicht das, was ich meinte" (s.
rapeutin ihr Geschick, was die richtige Wort- S. 29); zweitens durch die Fehlinterpretation
wahl und den Einsatz modifizierender Fragen der Antwort des Patienten auf eine Frage und
betrifft, wenn sie der Bedeutung einer Auf3e- drittens dadurch, daf3 sie Vermutungen dar-
rung nachspiirt. iiber anstellt, was der Patient gemeint haben
1m Anschluf3 an einige allgemeine einfiih- konnte. Die von dem Patienten gewiihlten
rende Bemerkungen folgt fUr gewohnlich die Worte und ihre Intonation konnen sehr irre-
Beschreibung der Beschwerden durch den Pa- fUhrend sein. Diese Faktoren muf3 die Unter-
tienten, wobei die Physiotherapeutin Gelegen- suchende daher mit besonderer Sorgfalt beob-
heit erhiilt, das Problem in seiner "nichtredi- achten.
gierten" Form kennenzulernen. Hier kann die Es gibt eine Vielzahl von Einfliissen, die
Physiotherapeutin ihre eigene Fiihigkeit sehr bestimmen, auf welche Weise sich ein Patient
stark verbessern, eine priizise Ubermittlung iiuf3ert; obgleich es unmoglich ist, diese hier
der Informationen von dem Patienten zu ihr alle aufzuziihlen, sollten doch einige allge-
selbst zu erreichen. meine Faktoren erwiihnt werden.
Dieser Prozef3 konnte auch als Interpreta-
tion bezeichnet werden, doch ist er stets mit
gezielten Riickfragen an den Patienten ver- 3.5.1 Fehiinterpretationen
kniipft, durch die die Physiotherapeutin sich
riickversichert, daf3 sie die jeweilige Aussage 1. Verfiigt ein Patient tiber eine hohe Schmerz-
richtig verstanden hat. Es ist dies eine Art toleranz, wird er, wenn er das Ausman oder
Riickkoppelungsschleife, ohne die bei der den Grad seiner Beschwerden beschreibt,
Kommunikation zwischen Menschen hiiufig sanfte Ausdrticke gebrauchen. Die Untersu-
das Risiko grof3er Ungenauigkeit bestiinde. chende kommt zu einer falschen Beurteilung,
Somit ist sich die Horerin auch wirklich stets wenn sie wiihrend des Interviews nicht er-
der Gefahr bewuf3t, daf3 sie sich auf blof3e kannt hat, daf3 seine Schmerztoleranz beson-
Vermutungen einliif3t. ders hoch liegt. Ein solcher Patient ist fUr ge-
Fehler in der verbalen Kommunikation wohnlich sehr zuriickhaltend, wenn er iiber
konnen in vielen Bereichen auftreten, z. B. bei seine Schmerzen und Beschwerden spricht.
den Uberlegungen der Physiotherapeutin, wie Aber auch das Gegenteil kann der Fall sein,
sie eine Frage stellen soll, bei den Worten, die d. h. die Untersucherin kann den Schweregrad
sie verwendet, wenn sie die Frage stellt, und des Problems ebenso falsch einschiitzen, wenn
dann in der Art, in der der Patient die Frage der Patient eine niedrige Schmerztoleranz be-
aufnimmt und interpretiert. Die Fehler multi- sitzt und seine Schmerzen in extravaganten
plizieren sich weiter durch die Denkprozesse Formulierungen wie z. B. "peinigend", "Ago-
des Patienten bei der Vorbereitung seiner Ant- nie" usw. beschreibt.
wort und in den Worten, die er dann verwen- Hohe Schmerztoleranz. Dieses Problem
det. Schlief31ich kommt es auch zu Fehlern in beinhaltet eine Vielzahl von Faktoren, z. B.
den Denkprozessen der Physiotherapeutin, Kultur, Erwartungen des sozialen Umfelds
wenn sie die Antwort des Patienten auf ihre oder besondere Griinde, ein Symptom oder
Frage interpretiert. Abbildung 3.2 verdeutlich eine bestimmte Seite des Problems hoch- bzw.
diese Fehlerbereiche anhand eines Beispiels, herunterzuspielen.
wobei eine Frage von der Physiotherapeutin Niedrige Schmerztoleranz. Der Patient ge-
gestellt, vom Patienten beantwortet und von braucht hier extravagante Formulierungen
der Physiotherapeutin interprctiert wird. wie "peinigend", "agonisierend". Auch hier
38 Kommunikation

sind wiederum viele unterschiedliche Aspekte 3. Wenn ein Patient in der Sprache des betref-
zu beriicksichtigen. fenden Landes nicht ausreichend bewandert
Die yom Patienten gebrauchten Worte ver- ist, kann es sein, daB sein einziges Ausdrucks-
mitteln unter UmsHinden, welche psychischen mittel, mit dem er die Schwere seiner Sym-
Auswirkungen die Beschwerden auf ihn ha- ptome beschreiben kann, in iibertrieben wir-
ben oder geben AufschluB iiber sein Bediirf- kendem Gestikulieren besteht. Hier ist es we-
nis, andere durch den "Schweregrad" seines sentlich zu erkennen, daB solche Verhaltens-
Leidens und durch die als Folge seiner Be- nuancen nichts anderes sind als einfache Mit-
schwerden notwendige Veriinderung seines tel nichtverbaler Kommunikation, die natur-
Lebensstils zu beeindrucken. gemiiB iibertrieben wirken, wenn die verbale
Andererseits mochte der Patient dadurch Kommunikation schwierig ist. Da es so leicht
vielleicht sicherstellen, daB die Physiothera- ist, die Beschwerden des Patienten falsch ein-
peutin bei der Beurteilung und Behandlung zuschiitzen, muB das Verhalten der Physiothe-
sanft vorgeht. rapeutin stets von Verstiindnis fUr seine be-
SchlieI31ich konnen auch gewisse iiuBere sondere Situation gepriigt sein.
Kriterien, wie etwa Forderungen an eine Ver-
sicherung, darauf EinfluB nehmen, in wel- 4. Die ethnische Herkunft eines Patienten be-
chern MaB die Symptome als psychisch oder einfluBt sein jeweiliges Verhalten bei der Dar-
somatisch bedingt, als bewuBt oder unbewuBt stellung seines Problems. In manchen Liin-
wirkend dargestellt werden. Das Verstiindnis, dern sind die Menschen robust und abgehiir-
das die Physiotherapeutin dem Patienten ent- tet, wiihrend man in anderen Liindern von
gegenbringt, beinhaltet auch die Erkenntnis, ihnen erwartet, daB sie stohnen und "ein Thea-
daB Menschen stets bewuBte oder unbewuBte, ter machen", wobei die ganze Familie umher-
physisch oder psychisch bedingte Griinde fUr schwirrt, urn beim Anziehen, Gehen usw. zu
die besondere Art der Darstellung ihrer Pro- helfen. Die Physiotherapeutin muB sich dieser
bleme haben. ethnischen Besonderheiten bewuBt sein, urn
Die Physiotherapeutin darf deshalb der eine Fehlinterpretation der verbalen und
Art, in der der Patient sich auBert, niemals nichtverbalen Kommunikation zu vermeiden.
kritisierend gegeniiberstehen. Auch die spezi-
fische Darstellung als soIche ist eine Bot- 5. Die Art, wie ein Patient seine Behinderung
schaft, die genauso entschliisselt werden muB darstellt, kann leicht falsch beurteilt oder in-
wie die anderen Feststellungen aus Vorge- terpretiert werden, wenn Faktoren wie Strei-
schichte und Untersuchung des Patienten. tigkeiten, belastende familiiire oder soziale Si-
tuationen oder finanzielle Probleme mit im
2. Mancher Patient ist nicht gerne bereit, iiber Spiel sind. In gleicher Weise kann der Einfluf3
seine Symptome zu sprechen, obgleich sie ihn der Psyche des Patienten falsch beurteilt wer-
so stark beeintriichtigen, daB er sich zu einer den. Urn soIche Kommunikationsfehler zu
Behandlung entschlossen hat. Der Schwere- vermeiden, sollte die Therapeutin dem Patien-
grad einer Storung oder eines Leidens kann ten gegeniiber von vornherein die Moglichkeit
leicht falsch eingeschiitzt werden, wenn dieser des Zweife1s einriiumen, zumindest bis z. B.
Aspekt im Charakterbild des Patienten nicht nachgewiesen ist, daB das emotionale Element
wahrgenommen wird. Wird er wahrgenom- bei der Hartniickigkeit der Symptome eine
men, sollte die Physiotherapeutin den Patien- wesentliche Rolle spielt. Hiiufig kann cine sol-
ten dazu anleiten, iiber seine Symptome zu che Beurteilung nur retrospektiv vorgenom-
sprechen, indem sie ihm erkliirt, daB ohne seine men werden (und sollte vielleicht auch nur so
Mitarbeit Fehler in der Beurteilung seiner Sym- vorgenommen werden). Interessanterweisc
ptome auftreten konnen und wichtige Informa- hat Miller (1978) festgestellt, daB der Patient
tionen vielleicht auBer acht gelassen werden. (bzw. seine Krankheit) "unschuldig ist, bis
seine (ihre) Schuld erwiesen ist".
In tcrvicwbcispielc 39

6. Manche Patienten neigen dazu, nur tiber Wenn wir bedenken, daB zu den oben erwiihn-
die nach wie vor bestehenden Symptome zu ten Fehlern noch die Kommunikationspro-
bcrichten, nicht aber iiber andere Aspekte der bleme hinzukommen, die durch sprachliche
Symptome, die sich vielleicht gebessert haben. Schwierigkeiten, personliche Konflikte, Kum-
Wenn subjektive Sternchen (s. S. 218) verwen- mer und Sorgen verursacht werden, liiBt sich
det werden, kann die erfahrene Physiothera- leicht nachvollziehen, daB die Physiothera-
peutin auch die positive Seite der symptoma- peutin sowohl miBverstehen als auch miBver-
tisehen Veriinderungen verfolgen und ist nieht standen werden kann.
allein auf die negativen Andeutungen des Pa-
tienten angewiesen. Genauso irrefUhrend
kann die umgekehrte Situation sein.
3.6 Interviewbeispiele
7. SchlieJ31ich kann es zu einer Fehlinterpre-
tat ion kommen, wenn die derzeitigen Sym- Es ist hochst erfreulich zu sehen, daB in Mac-
ptome eines Patienten nur eine versUirkte Va- nab's Buch "Backache" ("Riickenschmer-
riante von Symptomen darstellen, die immer zen") (1977) der Dialog mit dem Patienten
vorhanden, aber dabei weniger stark ausge- tiber die Vorgeschichte der Krankheit so wich-
pragt sind. Ein solcher Patient hat sich damit tig genommen wird, daB er in der Form eines
abgefunden, ein gewisses MaB an Beschwer- Frage- und Antwortspiels zur Darstellung
den als normal anzusehen, und neigt deshalb kommt. Die Tatsache, daB ein Autor wie
dazu, bei der Beschreibung seines aktuellen Macnab in seinem Buch Dialoge als Anlei-
Problems den Schweregrad (oder das Leiden) tungsbeispiele verwendet, liiBt diese Darstel-
als geringfiigiger darzustellen, als dies ein Pa- lungsform nun voll und ganz akzeptabel er-
tient mit den gleichen Beschwerden tun scheinen. Eine Krankengeschichte detailliert
wiirde, der aber sonst symptomfrei ist. aufzunehmen ist ebenso wichtig wie die pra-
zise Erfassung der subjektiven und objektiv-
yen Veriinderungen, die wiihrend der Behand-
3.5.2 Vermutungen lung eintreten. Deshalb soli hier die Dialog-
form verwendet werden, um Leitlinien zu ver-
Wenn ein Patient iiuBert, er leide "konstant" mitteln, die hoffentlich der Physiotherapeutin
an Schmerzen, ist es falsch anzunehmen, daB helfen, bei der Befragung ein hohes MaB an
er damit meint, er habe stiindig, bei Tag und Priizision und Verfeinerung zu entwickeln, wie
bei Nacht, Sehmerzen. Vielleicht will er sagen, dies fUr eine gute Beurteilung erforderlich ist.
daB die Schmerzen, wenn sie auftreten, kon- Der ProzeB des Lernens, wie man Fragen
stant sind, aber nieht, daB sie den ganzen Tag formuliert und welche automatischen Folge-
iiber anhalten. Es ist wichtig, hier die genau- fragen sich aus bestimmten Antworten erge-
ere Bedeutung des Wortes zu ergriinden, d. h. ben, kann durch das Verstehen der in den fol-
ob unter "konstant" hier "stiindig" oder "im genden Dialogen aufgezeigten Leitlinien be-
AusmaB unveriindert" zu verstehen ist, kon- schleunigt werden. Diese Leitlinien sollten
stant an einer bestimmten Stelle oder kon- aber nicht als Belehrung Unwissender inter-
stant in der Zeit. pretiert werden oder AnlaB zu dem Verdacht
Obwohl der folgende Merksatz die Proble- geben, daB der Leser hier "geschulmeistert"
matik ext rem formuliert, ist er es doeh wert, wird. Die Leitlinien werden vielmehr zeigen,
daB man sich immer wieder daran crinnert: welch groBe Bedeutung der Regel "Sich nie-
mals auf Vermutungen stiitzen" zukommt. In
Sttitze Dich niemals auf bloBe Vermutun- iihnlicher Weise werden sie den ProzeB der
gen. Bestiitigung von Aussagen veranschaulichen,
durch den fehlerhafte Interpretationen ver-
mieden werden konnen. Es ist realistisch zu
akzeptieren, daB der Umgang mit Vermutun-
40 Kommunikation

gen oder Hypothesen unumganglich ist - aber recht werden solI. Dieses Defizit kann auch zu
wenn wir bewuf3t fUr uns selbst Vermutungen einem anderen Fehler fiihren: daJ3 sie sich
anstellen, haben wir den Vorteil zu wissen, dajJ namlich durch den Patienten von ihren Ge-
es sich urn Vermutungen handelt, und zu ana- dankengangen ablenken laJ3t, ohne sich des-
lysieren, wenn sie falsch sind bzw. wann sie sen bewuJ3t zu sein.
bestatigt oder modifiziert werden mtissen. Urn sicherzustellen, daJ3 der Leser aus den
AuJ3erdem werden diese Leitlinien zeigen, folgenden Dialogbeispielen auch den groJ3t-
wie bei der Befragung Genauigkeit erreicht moglichen Gewinn zieht, wobei es fiir ihn da-
werden kann, ohne daJ3 der Patient das Ge- rum geht zu lemen, wie Kommunikationsfeh-
fiihl hat, wie ein Geistesschwacher behandelt ler vermieden werden konnen, werden die
zu werden, und ohne ihn durch standige Wie- Fragen der Physiotherapeutin durch den
derholung von Fragen zu irritieren. Tatsach- Buchstaben "F" (Frage) bezeichnet (dabei ist
lich haben die Menschen in dem Computer, mit dem Pronomen "sie" die Physiotherapeu-
den wir Gehim nennen, riesige Mengen von tin gemeint), wahrend ihre Gedankenprozesse
Informationen gespeichert; nur wirklicher Re- als ,,0" (Vberlegungen der Untersuchenden)
spekt vor diesem Phanomen und die Pflege und die verbalen Antworten des Patienten mit
der Qualitat der Kommunikation ermoglichen "A" (Antwart) gekennzeichnet werden (das
es uns, ein gutes Klima ftir unsere Beziehung Pro nomen "er" bezieht sich auf den Patien-
zum Patienten zu schaffen. ten).
Bevor sie eine Frage stellt, muf3 sich die In den nachfolgenden Dialogen sollen an-
Physiotherapeutin tiber vier Dinge im klaren hand der gezeigten Kommunikationstechni-
sein: ken bestimmte Aspekte besonders deutlich
herausgearbeitet werden:
1. was sie wissen mochte und warum; - die Fahigkeit des Korpers, Informationen
2. auf welche Weise sie dies am besten for- zu iibermitteln;
muliert; - der Grundsatz, den Patienten nicht zu irri-
3. welche verschiedenen Antworten sie er- tieren;
halten kann; - die Formulierung kurzer Fragen;
4. wie die mogliche Antwort auf ihre - das richtige Einordnen charakteristischer
Frage ihre Planung der nachsten Frage Merkmale;
beeinflussen kann. - der Grundsatz, sich nicht auf Vermutungen
zu sttitzen;
- die Kontrolle tiber das Interview zu behalten;
Wahrscheinlich erweist es sich gerade anhand - die Parallelisierung von Fragen;
des letzten Aspekts, ob die Interviewerin eine - gezieltes Fragen;
gute oder eine weniger gute Physiotherapeutin - spontane Antworten;
ist. - Zweck der Fragen;
Ein Fehler, der in Ausbildung stehen- - Stichworte;
den Manualtherapeutinnen passieren kann,
- spontane Riickfragen.
ist der, daJ3 sie eine Antwort als adaquat ak-
zeptieren, wahrend sie in Wirklichkeit nur we- Wenn das Problem des Patienten in Schmer-
nig informativ und unvollstandig ist und der zen mit oder ohne Beeintrachtigung seines Be-
Sache nicht tief genug auf den Grund geht. wegungsvermogens besteht, konnen spezi-
Meist akzeptiert die Physiotherapeutin die fische Fragen dazu nach folgenden Kriterien
unzureichende Antwort deshalb, weil sie sich formuliert werden:
nicht dariiber im klaren ist, warum sie die 1. Spantane Ruckfragen. Spontane Fragen als
Frage gestellt hat, und daher auch nicht die Reaktion auf bestimmte Aussagen des Pa-
Vielschichtigkeit der jeweiligen Antwort er- tienten;
kennt; diese muf3 sie jedoch erfassen, wenn die 2. Stichwarte. Worte, die auf bestimmte Ge-
gegebene Antwort der jeweiligen Frage ge- dankengange des Patienten hinweisen;
Interviewbeispiele 41

3. Spezijische Aussagen. Den Patienten darin Wenn Schmerz das einzige Kriterium ware,
unterstiitzen, aussagekriiftige Feststellun- das es zu berucksichtigen gilt, muBte die erste
gen zu treffen; Frage, die dem Patienten bei seinem ersten
4. Bei den ersten Sitzungen. Fragen: Besuch zu stellen ware, stets lauten: "Wo
a) zur Vorgeschichte; ist Ihr Schmerz?" Der Patient konnte nun
b) zum Verhalten der Symptome; aber ganz verblufft antworten: "Ich habe kei-
c) nach Schmerzreaktionen wahrend der ne Schmerzen", woraufhin sich eine in der
Testbewegungen. Ausbildung befindliche Manualtherapeutin
5. Bei spateren Behandlungssitzungen. vielleicht verloren vorkame und sich fragen
Fragen nach Veranderungen der Sym- wurde: "Und was soli ich nun tun?"
ptome. Deshalb sollte die einleitende Frage lauten:
6. Wahrend einer Behandlungssitzung. " Worin besteht Ihr Hauptproblem ?", oder:
a) Anderungen der Schmerzreaktion wah- "Was stOrt Sie im Augenblick am meisten?"
rend der wiederholten Beurteilung be- Weitere einleitende Fragen werden im folgen-
stimmter Testbewegungen; den besprochen.
b) Schmerzreaktion wahrend der Durch-
fUhrung einer Behandlungstechnik;
c) Fragen nach Veranderungen der
Schmerzreaktion nach Durchfuhrung ei- 3.6.1 Spontane Riickfragen
ner Behandlungstechnik.
7. Bei Verlaufsruckblicken Wahrend einer ersten Konsultation mussen
a) Fragen der retrospektiven Beurtei- dem Patienten viele Fragen gestellt werden;
lung; die Antworten des Patienten auf diese Fragen
b) nach jeweils 3 - 5 Behandlungen; sind normalerweise Zustandsbeschreibungen.
c) wenn der Fortschritt sich entweder ver- Wahrend der folgenden Behandlungssitzun-
langsamt hat oder ausgeblieben ist; gen geht es darum, den Behandlungseffekt zu
d) bei Nachkontrollsitzungen, die auf eine beurteilen; deshalb miissen die als Anwort auf
Behandlungsunterbrechung folgen. bestimmte Fragen gegebenen Beschreibungen
zu Vergleichen modifiziert werden. So kann
Die meisten Patienten der Physiotherapeutin ein Patient z. B. eine bestimmte Frage wie
kommen gerade wegen ihrer Schmerzen zur folgt beantworten: "Als ich mein Hemd
Behandlung, wahrend aile anderen Aspekte saumte, bekam ich ein Kribbeln in den Han-
des Problems relativ bedeutungslos fur sie sind. den". Diese rein beschreibende Aussage ist fUr
Nur ein sehr geringer Prozentsatz der Patien- die Beurteilung wertlos, solange die Physio-
ten sucht die Praxis der Physiotherapeutin therapeutin nicht weiB, was vor der Behand-
entweder wegen schmerzloser Steifigkeit, die lung beim "Saumen eines Hemdes" geschehen
zu Funktionsverlusten gefUhrt hat, oder we- ware. Kommunikationstechnisch ist hier zu
gen Muskelschwache auf. Das Behandlungs- betonen, daB die Aussage: "Ich hatte ein
konzept, das in diesem Buch vorgestellt wird, Kribbeln in den Handen, als ich ein Hemd
will keineswegs den Schmerzfaktor unter Aus- saumte" nach der spontanen Ruckfrage ver-
schluB aller anderen Kriterien in den Vorder- langt: "Was ware im Vergleich dazu vor Be-
grund stellen; vielmehr erkennt es an, daB ginn unserer Behandlung beim Saumen eines
die meL~ten Patienten eben aufgrund ihrer Hemdes passiert?" Viel Zeit wird vergeudet
Schmerzen Patienten sind; ohne ihre Schmer- und wertvolle Informationen gehen verloren,
zen waren sie keine Patienten. Dies wird wenn man sich nicht standig an diese Me-
deshalb hier erwahnt, weil sich die verwen- thode halt.
de ten Dialogbeispiele fast ausschliel3lich auf
die Schmerzsymptome des Patienten bezie- Beschreibende Aussagen zu Vergleichen
hen. umformulieren
42 Kommunikation

Es gibt viele mogliche Reaktionen auf Aussa- A "Richtig."


gen des Patienten, die Sachverhalte beschrei- F "AIs sie hier weggingen, fiihlten sie sich
ben, und die, betrachtet man sie oberfliichlich, genauso, wie Sie sich beim Herkommen
ein falsches Bild ergeben konnen. Auf die gefiihlt hatten?"
Frage: "Wie fiihlen sie sich?" kann der Patient A "Das ist richtig."
z. B. antworten: "Besser, danke". Anstatt an- F "Und auch spiiter kam es zu keiner Re-
zunehmen, daB dies eine Besserung infolge aktion?"
der Behandlung bedeutet, muB die Physiothe- A "Nein."
rapeutin der Aussage "Besser" weiter nach-
gehen mit Fragen wie: "Besser als wann?", Eine solche tiefschiirfende Art der Frage-
"Besser als was?" oder "Besser in welcher stellung ist bei der ersten Beurteilung not-
Weise?" wendig, damit die Patienten erkennen, mit
Die folgenden Beispiele sollen veranschau- welcher Priizision hier nach Antworten
lichen, wann spontane Riickfragen automa- gesucht wird. Aile vier Fragen sind Spon-
tisch erfolgen miissen. Die Fragen werden un- tanfragen als Reaktionen auf Antworten
ter verschiedenen Gesichtspunkten bespro- des Patienten.
chen, urn die verschiedenen Arten von Ant- 3) F "Wie geht es ihnen?'"
worten zu zeigen, die yom Patienten gegeben A "Den ersten Anfall mit unglaublichen
werden k6nnen. Die Gruppen sind: Schmerzen hatte ich urn 3.00 Uhr
nachts ..-
1. bei aufeinanderfolgenden Behandlungen;
2. zur Kliirung subjektiver Beurteilungen;
o Diese Antwort ist eine beschreibende
Aussage. Hier gilt die Regel, daB da-
3. zur Kliirung subjektiv empfundener Unter-
raus ein Vergleich zu machen ist. lch
schiede;
frage mich, ob dieser Schmerzanfall un-
4. bei erstmaligen Konsultationen;
gewohnlich ist und mit meiner Behand-
5. bei nichtverbalen Antworten.
lung in Zusammenhang steht? Meine
Spontanfrage muB etwa so lauten:
F "Wie verhiilt es sich mit diesem Schmerz
Bei aufeinanderfolgenden Behandlungen im Vergleich zu Ihren sonstigen Schmer-
Aile im folgenden aufgefiihrten Beispiele sind zen?"
mogliche Antworten auf die erste Frage, die 4) F "Wie geht es Ihnen?"
zu Beginn einer jeden Behandlungssitzung ge- A "Samstag ging es mir viel besser."
stellt werden sollte: "Wie fiihlen Sie sich?", Hier sollte etwa folgende Spontanfrage
"Wie ist es gewesen?", oder: "Wie geht es Ih- gestellt werden:
nen? Hat sich etwas geiindert?" F ,,1st das ungewohnlich?" oder: "Kann
es sein, daB Sic sich vor Beginn der Be-
1) A "Nicht schlecht" oder: "Gut, danke". handlung an man chen Tagen noch vie!
F Die spontane Riickfrage lautet dann: besser fiihlten als am Samstag?"
"Irgendwie anders als gewohnlich?" 5) F "Wie fiihlen Sic sich?"
oder: "Und was bedeutet das?". A "Viel, viel besser. Es ist unglaublich."
2) Wenn ein Patient bei der zweiten Behand- o Es erscheint verniinftig anzunehmen,
lung sagt, es sei "alles wie vorher", gehort daB sich der Zustand des Patienten we-
es zum ErziehungsprozeB, diese Aussage sentlich gebessert hat, und daB das ver-
besonders hervorzuheben. mutlich auf die Behandlung zuriickzu-
F "Wollen sie damit sagen, daB es Ihnen fiihren ist. Ich frage mich allerdings, ob
weder besser noch schlechter geht?" er wohl meint, daB er geheilt ist und
A "Richtig." keine weitere Behandlung mehr braucht.
F "Sie meinen, daB trotz allem, was ich Deshalb sollte die spontane Riick-
beim letzten Mal gemacht habe, sich frage hier etwa so lauten:
nichts bewegt hat?"
intcrviewbeispielc 43

F "Meinen Sie, dal3 Sie wieder hundert- o Hier mul3 festgestellt werden, ob es sieh
prozentig fit sind und wir die Behand- bei den Schmerzen urn "Behandlungs-
lung abbrechen konnen?" oder: "ist schmerzen" oder "Schmerzen, die von
von den Symptomen iiberhaupt nichts der eigentlichen Storung herriihren"
zuriickgeblieben?" handelt, d. h. ob die angewandte Be-
6) F "Wie fiihlen sie sich?" handlungstechnik die Beschwerden
A "Ein bil3chen steif." reizt und sie verschlimmert hat oder ob
o Das ist insoweit informativ, als wohl es Beschwerden sind, die (z. B.) auf die
die Steifigkeit sein Hauptproblem dar- Druckanwendungen mit den Daumen
stellt. Allerdings wird die Art der Stei- bei der Behandlungstechnik zuriickzu-
figkeit nur durch die Aussage qualifi- fiihren sind.
ziert, dal3 es sich urn eine geringe und F "Konnen Sie mir sagen, ob diese Be-
nicht urn eine ausgepragte Steifigkeit schwerden durch den Druck meiner
handelt. Die Spontanfrage mul3 hier Daumen ausge!ost worden sind oder ob
lauten: sich die Storung, die wir bchandeln, als
F "Meinen Sie steifer als gewohnlich?" solche verschlimmert hat?"
7) F "Wie fiihlen sie sich?" o Patienten sind nicht immer in der Lage,
A "Ich wurde letzte Nacht nicht von dem ihre Beschwerden auf diesc Weise diffe-
Kribbe!n geweck1." renzierend zu beurteilen, aber minde-
Die Spontanfrage lautet hier: stens in zwei Dritteln aller Faile konnen
F ,,1st das ungewohnlich?" sie es; daher sollte man es immer damit
8) F "Wie ist es fiir Sie gewesen?" versuchen.
A "Schlechter." A "Ich wiirde sagen, es waren Ihre Dau-
Der Ausdruck "schlechter" mul3 immer men".
ganz eindeutig qualifiziert werden. Haufig F "Gut - danke. Dies ist sehr hilfreich."
erweist sich bei einer ausfUhrlicheren Ana- 10) F "Wie fUhlen Sie sich?"
lyse die Verschlechterung eher als emp-
findliche Reaktion auf die Behandlung, Der redselige Patient braucht immer sehr vie!
als dal3 sie auf eine Zunahme der Be- Zeit, urn zu antworten, und sagt dabei viel-
schwerden hindeutet. leicht auch gar nicht viel, was zu einem Ver-
F "Auf welche Weise ist es schlimmer ge- gleich herangezogen werden konnte. Viel-
worden'?" usw. leicht gibt er eine detaillierte Beschreibung der
9) F "Wie fiihlen Sie sich'?" Symptome, die er von dem Zeitpunkt unmit-
A "Schlechter." te1bar nach der letzten Behandlung hatte bis
F "Und Sie glauben, das kommt von der zu dem Moment, wo die Frage gestellt wird:
Behandlung?" "Wie fiihlen Sie sich?". Der Patient mul3 sa-
A "la." gen konnen, was er fUr notwendig halt, aber
F "Wann haben Sie das bemerkt?" nur unter der Voraussetzung, dal3 die Physio-
o Es ist besser, wenn ich die Frage auf therapeutin nicht die Kontrolle iiber das In-
diese Weise stelle, urn eine spontanere terview verliert. So friihzeitig wie irgend mog-
Antwort zu provozieren, als wenn ich lich sollte daher die folgende Spontanfrage
fragen wiirde, ob es nach der Behand- gestellt werden:
lung schlimmer war.
A "Ziemlich bald, nachdem ich von hier F "Insgesamt gesehen, we1che Wirkung hatte
weggegangen war." Ihrer Meinung nach die letzte Behand-
F "Meinen Sie 2 Minuten oder 1 Stunde lung?" oder:
danach oder so?" "Glauben Sie, dal3 die letzte Behandlung
A "Ich wi.irde sagen, es fing innerhalb ei- die Sache irgendwie verschlimmert hat?"
ncr Viertelstunde an, schlimmer zu wer-
den. "
44 Kommunikation

Kliirung subjektiver Beurteilungen F ,,1st es eine positive oder eher eine ungiin-
stige Veriinderung?"
Wenn die Auswirkung der letzten Behandlung
beurteilt werden soli, sind moglicherweise be-
Der Patient ist in der Lage, Dinge zu empfin-
stimmte Aspekte besonders zu berticksichti-
den, die die Physiotherapeutin durch die ob-
gen, wie z. B. die Frage, wie das Anziehen der
jektive Untersuchung nicht feststellen kann.
Schuhe und Socken war am Morgen oder wie
Sie mul3 sich dann auf die Aussage des Patien-
der Schmerz beim Gehen war.
ten verlassen. Es ist sehr wichtig, daB die Phy-
siotherapeutin das akzeptiert, was der Patient
F "Wie war es heute morgen mit Ihrem Bein
sagt, und diese Aul3erung dann durch gut ge-
beim Gehen?"
stellte Fragen priizisiert. Die weiteren Ant-
A "Oh, es war sehr gut."
worten des Patienten werden dann den Wert
der Aussage offenbaren.
Weil es wichtig ist zu wissen, wie die Sym-
ptome im Bein auf die Behandlung reagieren,
A "Wie geht es Ihnen?"
mul3 die Aussage "sehr gut" umfassend analy-
A "Es fiihlt sich anders an."
siert werden. 1m folgenden sind vier mogliche
spontane Riickfragen zu dieser Antwort auf-
Durch einfaches Fragen: ,,1st es ein positivcr
gefUhrt.
oder ein negativer Unterschied?" kann Zeit
gespart werden, anstatt daB sie vergeudet
F "Was bedeutet das im Vergleich zu ge- wird, indem man dem Patienten moglichc Va-
stern?" rianten der Veriinderungen vor Augen fiihrt.
F "Heil3t das, es war hundertprozentig in Tatsiichlich kann die Antwort des Patienten
Ordnung?" auf die Frage nach dem "positiven oder nega-
F "Spiiren Sie jetzt irgendeinen Unterschied tiven Unterschied" informativer sein als er-
zwischen dem GefUhl im rechten und im wartet.
linken Bein?"
F "Wie beim anderen Bein - iiberhaupt keine
Beschwerden - hundertprozentig in Ord- Bei der ersten Konsultation
nung?"
Bei der ersten Konsultation zeigt der Patient
vielleicht Symptome, die sich aus Beschwer-
den im Bereich der Halswirbelsiiule oder des
SUbjektiv empfundene Unterschiede Schultergelenks ergeben haben. Wiihrend der
subjektiven Untersuchung sagt der Patient
Die Art, in der der Patient auf die Frage: "Wie
vielleicht: "Ich spiire es am meisten bei schnel-
geht es Ihnen?" antwortet, deutet haufig dar-
len Bewegungen." Die Spontanfrage, die die
auf hin, daB er zwar meint, es sei ein Unter-
Physiotherapeutin hier stellen mufi, ist fol-
schied eingetreten, jedoch nicht in der Lage ist, gende:
dies genauer zu erkliiren. Bei dem Versuch,
hier einen passenden Vergleich zu finden,
F "Was fUr schnelle Bewegungen?",
kann die spontane Riickfrage stets wie im fol-
genden Beispiel eingesetzt werden; dies ist eine urn dann auf die Antwort des Patienten hin
sehr vorteilhafte Methode, eine wenig infor- nachzuhak en:
mative Aussage in einen aufschlul3reichen
F "In welcher Richtung?" oder:
Vergleich umzuformulieren.
F "Konnen Sie mir diese schnelle Bewegung
jetzt zeigen?"
F "Wie geht es Ihnen?"
A "Ich habe den Eindruck, dal3 sich in mei-
In manchen Fiillen hat der Patient eine be-
nem Riicken etwas veriindert hat."
stimmte Vorstellung von dem, was bei ihm
Die spontane Riickfrage lautet dann: nicht in Ordnung ist. Jede AuBerung in dieser
I ntervicwbeispicle 45

Richtung erfordert ein sofortiges Nachhaken, Beispiel B


so daB sein Anliegen weder miBverstanden
Bei der objektiven Untersuchung seiner Bewe-
noch ubergangen wird. So sagt er vielleicht:
gungen verdreht der Patient moglicherweise
"Wenn ich den Schmerz bekomme, fUhlt es
die Augen oder macht eine andere zuriick-
sich wie ein gequetschter Nerv an." Eine sol-
schreckende Bewegung. Zeigt der Patient sol-
che Aussage enthalt auch ein Beispiel fur ein
che Verhaltensnuancen, mu/3 die Physiothera-
Stichwort.
peutin das Gelenk in eine schmerzfreie Posi-
Die naheliegenden Spontanfragen darauf
tion zuriickbringen und sofort fragen:
lauten:
F "Was genau haben Sie gefiihlt und wo ha-
F "Was ist das fUr ein Schmerz, der Ihnen wie
ben Sie es gefiihlt?" " ... war da noch
ein eingequetschter Nerv vorkommt'?" oder:
etwas'?"
F "Wo ist der Nerv Ihrem Gefuhl nach einge-
klemmt?"
Es ist auch notwendig, dann durch weitere
Fragen festzustellen, ob es wegen einer Zu-
Der betreffende Patient hatte einen stechen- nahme an Schmerzintensitat war oder weil die
den intermittierenden Schmerz, an einer Stelle Symptome sich ausgebreitet haben.
tief im GluUialbereich. Seine Schilderung der Andere haufig zu beobachtende Verhal-
episodisch auftretenden Schmerzen im Riik- tensnuancen, die spontane Riickfragen erfor-
ken und in der GluUialregion hatten die Un- derlich machen, sind kleine Bewegungen in
tersucherin zu der Vermutung veranlassen Form eines Zusammenkneifens der Augenli-
konnen, er spreche von einem eingequetsch- der, eines Naseriimpfens, einer Veranderung
ten Nerv im Ruckgrat, wohingegen seine der Kopfhaltung, das Zusammenbei/3en der
Symptome dann durch eine Behandlung der Zahne, das Ballen der Fauste oder das Zu-
Hufte verringert wurden. sammenpressen der Lippen. Diese Liste
konnte noch beliebig erganzt werden.

Nichtverhale Reaktionen
3.6.2 Stichworte
Beispiel A
All die vorangegangenen Beispiele fur spon- Haufig gebraucht der Patient bei der Befra-
tane Ruckfragen auf Antworten des Patienten gung ein Wort oder eine Formulierung, dem
bezogen sich auf die verbale Kommunikation, bzw. der eine besondere Bedeutung zukommt.
doch gibt es viele Beispiele, wo die Untersu- Erkennt die Physiotherapeutin dies nicht, liiBt
cherin auch eine nichtverbale Reaktion ent- sie eine Gelegenheit, den Beurteilungsstan-
weder auf cine Frage oder auf cine wiihrend dard zu verbessern, ungenutzt. Die Beurtei-
der Untersuchung durchgefUhrte Testbewe- lung kann dann falsch sein.
gung erkennen muB. Die Physiotherapeutin Der nachfolgende Dialog ist die wortge-
mufJ soIche Ausdrucksformen qualifizieren. treue Wiedergabe der Befragung eines Patien-
Ais Antwort auf die Frage: "Wie geht es Ih- ten, der kein allzu guter Interviewpartner war.
nen?" reagiert der Patient vielleicht nur da- Sein Hauptsymptom war eine schmerzhafte
durch, daB er die Nase rumpft. Die Spontan- Schulter.
frage auf eine soIche Reaktion hin muB dann
sem: F "Wie geht es Ihnen'?"
A "Danke, ganz ordentlich."
F "Das sieht ja nicht allzu gut aus. Wollen sie F "Wie geht es Ihrer Schulter'?"
dam it sagen, daB es schlimmer geworden A "Unverandert. - Schmerzhaft scit Mon-
ist'?" uSW. tag. "
46 Kommunikation

o Ich habe nun zwei Moglichkeiten, hier ein- lichen AuBerung darauf hingewiesen, daB
zuhaken. Die eme ist die Aussage seine Schulter "seit Montag" schmerzhaft sei.
"schmerzhaft", die andere ist "Montag". Ungeachtet dessen, daB der Patient ein
F "Wollen Sie damit sagen, daB die Beschwer- schwieriger lnterviewpartner ist, muB doch
den genau die gleichen geblieben sind?" ein Grund dafUr voriiegen, weshalb er spon-
A "Ja." tan den Zeitbegriff "Montag" benutzt. Das
F "Das bedeutet, daB die letzte Behandlung Gespriich soBte deshalb fortgesetzt werden.
nichts gebracht hat, d. h. die Schulter ist Nachstehend folgt nun die wortgetreue Fort-
nicht besser geworden und auch nicht setzung des Gespriichs.
schlimmer?"
A "Nein, es ist genauso wie vorher." F "Ganz zu Anfang haben Sie gesagt, daB
F "Sie haben zuvor gesagt, daB die Schulter Ihre Schulter seit Montag schmerzhaft sei.
wehtut, und heute sprechen sie von Warum bringen Sie die Schmerzhaftigkeit
Schmerzhaftigkeit. 1st dies irgendwie an- mit Montag in Verbindung?"
ders oder haben Sie das gleiche GefUhl und A "Nun, weil sie an dem Tag schmerzhaft
Sie verwenden einfach andere Worte?" wurde."
A "Ach, ich weiB nicht. Es ist einfach nur so, F "War sie auch am Sonntag schmerzhaft?"
daB es schmerzhaft war." A "Nein, das war am Montag."
F "War es vorher auch schmerzhaft?" F "Wann am Montag wurden Sie sich des sen
A "Ich glaube ja, es ist genau so wie vorher." bewuBt?"
A "Es war schmerzhaft, als Sie die Schulter
Die Diskussion tiber die Frage der Schmerzen behandelten. "
ist vielleicht zu trivial, als daB es gerechtfertigt F "War es das erste Mal, daB es wiihrend der
erschiene, den Patienten zu einer KlarsteBung Behandlung schmerzhaft wurde?"
zu driingen. Es istjedoch hier fUr die Manual- A "Ja."
therapeutin sehr wichtig, priizise vorzugehen, F ,,1st es immer noch schmerzhaft?"
weil gerade die subjektive Beurteilung hiiufig A "Ja."
zu subtileren und genaueren Erkenntnissen F "Wenn es genauso schmerzhaft ist, warum
fUhrt als die objektive Beurteilung. meinen Sie, es ist genau dasselbe wie es vor
Das bisher gefUhrte Gespriich ist weder zu- Montag war?"
friedenstellend noch vollstiindig, denn ein Pa- A "Nun, weil es genauso weh tut wie damals,
tient geht in seiner Beschreibung nicht ohne als ich zuerst mit der Behandlung begann. "
Grund von dem Ausdruck "weh tun" plotz-
lich zu dem Wort "schmerzhaft" tiber. Die Wiedergabe solcher Dialoge konnte in
Aus einigem von dem, was der Patient gesagt dieser Weise fortgesetzt werden, doch was die
hat, konnte man den Eindruck gewinnen, daB Physiotherapeutin notwendig wissen muB, ist
sich in der Art seiner Symptome eine Ande- lediglich folgendes:
rung ergeben hat trotz der Tatsache, daB er
1. wie sie begrenzte Ausdrucksmoglichkeiten
daraufbesteht, sein Befinden sei "gleich". Die
erkennen kann;
sondierende Befragung muB deshalb fortge-
2. wie sie durch spezifische Fragen den Pa-
setzt werden.
tienten dazu bringen kann, nach bestimm-
Der Patient hat noch eine weitere Aussage
ten Antworten zu suchen.
gemacht, die die Aufmerksamkeit der Physio-
therapeutin auf die Tatsache lenken soBte, Man muG nur etwas VersUindnis haben, urn
daB bei seinen Symptomen eine Anderung zu erkennen, wie jemand, der Schmerzen hat,
eingetreten ist. Dieses eine Wort, das Schltis- darauf bestehen kann, daB sie genauso sind
selwort in diesem Beispiel, muB sie in seiner wie zuvor, wei I die urspriinglichen Schmerzen
Bedeutung erkennen und den Patienten befra- sich nicht verandert haben, wenngieich sie
gen, bis Bedeutung und Aussage des Wortes nun durch eine Empfindlichkeit iiberiagert
gekliirt ist. Der Patient hat in seiner ursprting- werden.
lnterviewbeispielc 47

Der Wert der Fortsetzung dieser analyti- den vielleicht als " besser". Das ist eine vage
schen Beurteilung der subjektiven Verande- Aussage, und die Physiotherapeutin veranla13t
rungen bis zum Erreichen einer Schlu13folge- den Patienten zu einer spezifischeren Au13e-
rung ist darin zu sehen, da13 die Physiothera- rung, indem sie darauf antwortet: "Oh, ge-
peutin jetzt zweierlei Dinge wei13: heilt?" Worauf der Patient vielleicht antwor-
tet: "Oh, nein, so viel besser ist es auch wieder
1. Ihre Methode hat die Symptome des Pa-
nicht." In ahnlicher Weise kann die Physio-
tienten nicht giinstig beeinflu13t; und
therapeutin beim Aufnehmen der Vorge-
2. Ihre Methode hat zu Beschwerden gefiihrt,
schichte des Patienten nach dem Zeitpunkt
die bis jetzt noch nicht nachgelassen haben.
fragen, zu dem ein bestimmter Vorfall einge-
Sie mu13 deshalb ihre Behandlungsmethode treten ist. Der vage formulierende Patient
andern und eine Technik finden, bei der sol- kann sagen: "Oh, vor Urzeiten", wahrend der
che Beschwerden vermieden werden. Ohne redselige Patient vielleicht antwortet: "Oh, ich
eingehende Klarung der Aussage des Patien- glaube, das war damals, als ich in Indien war
ten k6nnte leicht eine falsche Technik ange- oder vielleicht ... " Urn solchi Antworten zu
wandt werden. prazisieren, kann die Physiotherapeutin je-
Es gibt zahlreiche Beispiele fi.ir Stichworte, weils nachhaken : "Vor 2 oder vor 20 Jahren?"
wie z. B.: "Nein, nicht sehr" oder: "Nein,
eigentlich nicht", die darauf hindeuten, da13 es
da doch etwas gibt, was es zu ergriinden gilt. 3.6.4 Die erste Behandlungssitzung
Wenn ein Patient sagt: "Heute geht es mir
gut", aber darauf hinweist, da13 dies gestern Es ist unm6glich, hier jede erdenkliche Frage/
nicht der Fall war, mu13 die Therapeutin Antwort/Frage-Situation zu beriicksichtigen.
nachhaken. "Eigentlich nichts" bedeutet, da13 Nach der Begrii13ung und nachdem die Phy-
da durchaus etwas ist. Die Aufzahlung k6nnte siotherapeutin den Namen des Patienten rich-
noch weiter gesponnen werden; worauf es da- tig auszusprechen gelernt hat (so wie er selbst
bei ankommt, ist folgendes: Die Therapeutin ihn ausspricht, und vielleicht indem er ihn
darf solche Bemerkungen nicht au13er acht phonetisch niederschreibt), kann die einlei-
lassen, und sie darf es auf keinen Fall unter- tende Frage kurz und knapp gefa13t werden,
lassen, ihnen nachzugehen, urn die vollstandi- wenn folgende Regeln beherzigt werden:
ge Antwort zu erhalten.
1. Wurde der Patient kiirzlich unter Anasthe-
sie manipulativ behandelt oder verzichtet
3.6.3 Spezifische Aussagen er seit kurzem auf ein Hilfsmittel (Korsett,
Bandage o. a.), k6nnte die einleitende
Das Heranziehen extremer Vergleichswerte Frage etwa wie folgt lauten: "Haben Sie
kann dazu beitragen, da13 der Patient seine zur Zeit irgendwelche Schmerzen?"
Antwort genauer formuliert. Auch nume- 2. Wenn die Physiotherapeutin wei13, da13 der
rische Skalenwerte k6nnen hilfreich sein. So Patient zuvor schon eine erfolgreiche Be-
berichtet der Patient beispielsweise: "Es geht handlung erhalten hat, und da13 er jetzt so
mir etwas besser" . Die Physiotherapeutin weit wieder hergestellt ist, da13 er an seinen
kann dies genauer bewerten, indem sie dem Arbeitsplatz zuriickkehren kann, k6nnte
Patienten eine Skala von 0 - 10 vorgibt, mit die einleitende Frage lauten: "Was k6nnen
deren Hilfe er seine eigene Beurteilung des sie jetzt noch nicht tun?"
Behandlungsfortschritts vornehmen soil. 3. Wenn die Physiotherapeutin wei13, da13 der
Auch Prozentzahlen k6nnen hierbei niitzlich Patient chronische Beschwerden hat, oder
sein. Verbale Gegensatze k6nnen den Patien- Beschwerden, die sich in mehreren Berei-
ten dazu veranlassen, spezifischere Angaben chen manifestieren, k6nnte die einleitende
zu machen. Wahrend einer retrospektiven Be- Frage sein: "Welche Probleme haben Sie
urteilung bezeichnet der Patient sein Befin- geradejetzt?" oder: "Welches ist im Augen-
blick Ihr Hauptproblem?"
48 Kommunikation

Die Antwort des Patienten auf die erste Frage besonders wichtig halt. Die Punkte, die fiir
des Untersuchers wird die nachste Frage in mich wichtig sind, kann ich spater hera us-
eine von zwei moglichen Richtungen fiihren: finden, wenn sie sich nicht spontan offen-
1. die Vorgeschichte der Beschwerden; oder baren.
2. das Verhalten der Symptome. F "Wie hat alles angefangen?"
Diese beiden Bereiche sollen im folgenden ge- I 0 Damit kann ich mir die Frage sparen, wann
trennt behandelt werden. es begann.
A "Ich weiB nicht. Ich habe einfach vor 3
Wochen Schmerzen bekommen, und sie
Vorgeschichte (erstmalige Konsultation)
sind bis jetzt nicht besser geworden."
Das Aufnehmen der Vorgeschichte wird spa- o Es ist wichtig zu wissen, was die Schmerzen
ter ausfiihrlich behandelt (s. Kap. 4); hier soli ausgelost hat, ob sie auf einen mechani-
zunachst von den Kommunikationsregeln die schen Vorgang zuriickzufiihren sind oder
Rede sein, die dabei zu beachten sind. Aller- nicht. Wenn es da einen Vorfall gab, durch
dings mtissen zu diesem Zweck die Patienten den die Beschwerden ausgelost wurden,
willktirlich in zwei Gruppen eingeteilt werden. war er entweder so unbedeutend, daf3 der
Die erste Gruppe umfaBt die Patienten, deren Patient sich nicht daran erinnern kann,
jetzige Vorgeschichte ein Trauma beinhaltet. oder er verbindet ihn nicht mit seinen Sym-
Zur zweiten Gruppe geh6ren die Patienten, ptomen. Bevor ich dies feststelle , spare ich
die sich an keine Verletzung erinnern k6nnen, vielleicht Zeit, indem ich zu erfahren versu-
bzw. lediglich an einen unbedeutenden Vor- che, ob er schon friiher so1che Beschwerden
fall wie z. B. einen leichten stechenden hatte. Wenn ja, sind sie vielleicht der
Schmerz beim Heben eines Gewichts. Die Schliissel zu einer we iter zuriickliegenden
meisten Patienten geh6ren der zweiten Grup- Geschichte einer speziellen Diagnose, und
pe an; es ist hier sehr wichtig zu bestimmen, vielleicht auch der Schliissel zum auslosen-
we1che Faktoren zu dem Einsetzen der den Moment der derzeitigen Symptome.
Schmerzen gefiihrt haben, urn den Status der F "Hatten Sie schon friiher einmal diese Be-
Anomalie richtig einschatzen zu k6nnen und schwerden oder ahnliche Schmerzen?"
objektiv zu behandeln. o Hier mu13 ich sehr aufmerksam sein, denn
Die Kommunikationsprobleme beim Auf- er konnte mit "nein' antworten, weil frii-
nehmen der Vorgeschichte sind in der zwei- here Erscheinungsformen der Symptome
ten Gruppe am gr6Bten; nachdem die Be- vielleicht als "Fibrositis" diagnostiziert
schwerden mit keiner offensichtlichen Verlet- wurden und er sie deshalb mit seinen der-
zung in Verbindung gebracht werden k6n- zeitigen Beschwerden, die als " Arthrose"
nen, ist ein erheblicher Sondierungsaufwand oder "Bandscheibenbeschwerden" bezeich-
erforderlich, urn die ftir das Einsetzen der net werden, nicht in Zusammenhang
Beschwerden verantwortlichen Faktoren zu bringt.
ermitteln. A "Nein."
In dieser Situation zeigt sich, daB dem Pa- D Ich kann nun das Interview durch meine
tienten die fein nuancierten Details, die die Fragen in unterschiedliche Richtungen len-
Physiotherapeutin mit ihren Fragen anspricht, ken, doch da seine Gedanken im Augen-
oft gar nicht bewuBt sind. Der nachfolgende blick auf seine "Vorgeschichte" ausgerich-
Dialog ist nur ein Beispiel ftir das Vortasten, tet sind, dtirfte es vermutlich am meisten
das in der Erhebung der Vorgeschichte bei einbringen, wenn ich bei seinem "Nein"
Patienten der zweiten Gruppe erforderlich ist. noch etwas nachhakte.
F "Wollen Sie damit sagen, daf3 Sie in Ihrem
o Wenn ich eine unbestimmte Frage stelle, Leben noch niemals an irgendeinem Tag
kann mir der Patient durch eine spontane Riickenschmerzen hatten?"
Antwort betrachtlich helfen zu erfahren, A "Nein, eigentlich nicht."
we1che Bereiche seiner Vorgeschichte er fiir
I ntervicwbcispielc 49

D Aha. .. "Eigentlich niche' bedeutet fiir F "Am Morgen oder am Nachmittag?"


mich, daB da doch irgendetwas war. Ich A "Daran kann ich micht nicht mehr erin-
muB das also unbedingt kliiren. nern."
F "Wenn Sie sagen: ,Eigentlich nicht', so F "Erinnern sie sich daran, ob es an einem
klingt das, als ob da vielleicht doch irgend- bestimmten Tag anfing? Mit anderen Wor-
etwas gewesen sein konnte.'- ten, hatten Sie an dem einen Tag keinerlei
A "Nun, mein Riicken wird manchmal etwas Beschwerden und dann Schmerzen am
steif, wenn ich vie I im Garten arbeite, aber niichs ten?"
das passiert doch bei jedem."
D Jetzt ist es heraus. Jetzt muB ich noch wis- Nach einer gewissen Pause, wiihrend der er
sen, wie sich der Grad dieser Steifigkeit zur die Frage iiberdacht hat, kommt die Antwort:
Intensitiit der Gartenarbeit verhiilt.
F "Wie lange dauert es, bis Sie sich nach eini- A "la, ich glaube, so war es."
gen Stunden Gartenarbeit wieder wohlfUh- F "An welchem Tag war das, konnen Sie sich
len?" daran erinnern?"
A "Es konnten 2 oder 3 Tage sein, wenn ich D Urn diesen Gedanken weiterzuverfolgen,
ein ganzes Wochenende im Garten gearbei- helfe ich seinem Gediichtnis nach; dadurch
tet habe." erinnert er sich vielleicht auch an etwas,
D Das ist eine sehr niitzliche Auskunft. Sie was sonst unausgesprochen bliebe.
hi 1ft mir zu beurteilen, was sein Riicken A "Es war am Donnerstag."
aushalten kann. Mir fiillt ein, daB ich im F "Hatten Sie Beschwerden, als Sie an dem
Augenblick noch nicht weiB, ob sein Riik- Tag aufwachten, oder traten die Schmerzen
ken sich allmiihlich verschlimmert oder sta- spater auf?"
tisch bleibt; umjedoch Zeit zu sparen, hebe A "Ich glaube, ich wachte damit auf. la, ich
ich mir diese Frage fiir spiiter auf - wobei bin sicher, so war es, denn ich kann mich
ich aber nicht vergessen darf, sie zu kliiren. erinnern, daB ich wiihrend des Friihstiicks
Ich muB iiber diesen Faktor Bescheid wis- zu meiner Frau gesagt habe, mein Riicken
sen, weil die Dosierung der Behandlung da- schmerzt."
von abhangt und weil er flir die Prognose- F "Und als sie am Abend davor zu Bett gin-
stellung relevant ist. Die Antwort kann sich gen, hatten Sie keine Riickenschmerzen? 1st
auch wahrend anderer Phasen der Behand- das so gemeint?"
lung ergeben. Jetzt muB ich aber erst ein- A "Ja, das stimmt."
mal feststellen, wie diese Episode begann. (Er hiitte durchaus auch sagen konnen:
Die anfangliche vage Darstellung des Pa- "Nein, ich glaube nicht, daB es so anfing."
tienten zeigt mir an, daB ich Suchfragen Die nachste Frage hatte dann lauten miis-
stellen muB, urn eine klare Antwort zu be- sen: "Ehe die Schmerzen begannen, hatten
kommen. Es gibt viele Moglichkeiten flir Sie irgendwelche anderen unangenehmen
die Formulierung der Fragen, und die Be- Empfindungen wie Miidigkeit oder Steifig-
antwortung jeder dieser Fragen wird etwa keit im Riicken, oder spiirten Sie ihn ein-
gleichviel Zeit in Anspruch nehmen. Ich fach? Mit anderen Worten, hat sich die Sa-
schlage folgende Linie ein: che so nach und nach entwickelt, ohne daB
F "Sie sagten, daB die Beschwerden etwa vor Sie es anfiinglich bemerkten?" Er konnte
3 Wochen anfingen. Traten sie plotzlich dann antworten: "Ja, ich glaube, so war es,
auf?" wenn ich jetzt zuriickdenke.")
A "J a, ziemlich schnell." D Damit ware dieser Teil der Frage geklart
D Ziemlich schnell bedeutet fUr ihn "plotz- oder zumindest soweit, wie das fUr mich im
lich", doch ist das fiir mich nicht priizise Moment wichtig ist. Nun geht es darum
genug. Ich muB deshalb tiefer schiirfen. herauszufinden, wodurch die Beschwerden
F "Was haben Sie zuerst gespiirt?" verursacht wurden. Als erstes sollte der Pa-
A "Es fing einfach an, weh zu tun." tient dariiber nachdenken, ob es an dem
50 Kommunikation

Tag, ehe die Ruckenschmerzen begannen, F "Haben Sie irgendeine schwerere Arbeit als
vielleicht irgendeinen nebensachlichen Vor- gewohnlich ausgefUhrt?"
fall gab. Wenn sich das als ergebnislos er- A "Nein."
weist, werde ich nach entsprechenden "pra- F "Haben Sie eine bestimmte Arbeit liinger
disponierenden Faktoren" (s. Tabelle 4.1, als gewohnlich verrichtet?"
S. 81) fragen. A "Nein."
F "Haben Sie an jenem Mittwoch irgend et- -0 Demnach wurde dieser Schmerz nicht ein-
was getan, wodurch Ihr Riicken, vielleicht deutig durch eine besondere korperliche
auch nur geringfiigig, verletzt wurde - Aktivitat herbeigefUhrt. Der nachste
oder etwas, wobei Sie Ihren Riicken irgend- Schritt besteht nun in der Untersuchung
wie gespurt haben?" der anderen "pradisponierenden Fakto-
A "Nein, ich habe versucht, mich zu erinnern, ren" - denn es muJ3 einen Grund dafUr ge-
ob ich da irgend etwas Derartiges get an ben, daB die besagten Schmerzen am Don-
habe, aber es fallt mir nichts ein, wodurch nerstag morgen auftraten.
ich meinen Riicken verletzt haben konnte." F "Haben Sie sich zu dieser Zeit unwohl -
-0 Ich muB also jetzt auf die erwahnten "pra- oder ubermudet - gefUhlt, oder standen Sic
disponierenden Faktoren" zuruckkom- unter irgendwelchem StreB?"
men. Wenn ich mit Fragen tiber seine Akti- A "la, tatsachlich, ich war ziemlich mude.
vita ten fortfahre, wahrend seine Gedanken Mein Urlaub ist uberfallig, und uns fehlen
auf korperliche Aktivitaten konzentriert zwei Manner, die krank sind, bei der Arbeit
sind, wird er wahrscheinlich rascher ant- - jetzt, wo Sie es erwahnen, fallt mir ein,
worten konnen, und die Antworten werden daB wir -oberstunden gemacht haben, urn
zuverlassiger sein. Wenn ich ihn nach den einen Termin einzuhalten - das hatte ich
"pradisponierenden Faktoren" frage, die vergessen; und ich muBte an diesem Tag
nicht mit korperlichen Aktivitaten zusam- viel heben und tragen."
menhangen (Mudigkeit, Krankheit usw.) -0 Oft dauert es sehr lange (was aber durchaus
wird er gezwungen, seine Gedanken in eine verstandlich ist), bis sich jemand an be-
ganz andere Richtung zu orientieren. Erst stimmte Zusammenhange erinnert. Anstatt
die nachste Frage soli auf diesen neuen daB ich nun denke: "Warum hat er das
Aspekt eingehen. Danach zuerst zu fragen nicht gleich gesagt, als ich ihn vorhin
und dann spater wieder zu den anfallig ma- fragte", sollte ich lieber denken: "Nun, we-
chenden korperlichen Aktivitaten zuruck- nigstens habe ichjetzt diese kleine Informa-
zukehren, fUhrt zu Verzogerungen durch tion aus ihm herausbekommen."
die notwendige Neuorientierung seiner Ge- F "Und das ist fUr Sie ungewohnt, nicht
dankengange. Es kann auch dazu fUhren, wahr?"
daB wichtige Informationen verloren ge- A "Nun ja, das ist es schon. Ich muB auch
hen, die ihm "auf der Zunge lagen". sonst eine ganze Menge heben, aber gerade
zu dem Zeitpunkt war der Druck besonders
Diese Methode der parallelen Ausrichtung der groB. "
Fragen zu den Gedankengiingen des Patienten -0 Vielen D~lllk, genau das wollte ich wissen.
ist eine wichtige Kommunikationstechnik, die Nun ergibt alles einen Sinn, die Geschichte
jederzeit anzuwenden ist, es sci denn, daB ein und die Symptome stimmen uberein.
wichtiger Grund dafUr vorliegt, davon abzu-
weichen (s. S. 1). Damit ist die Befragung zur "Vorgeschichte"
noch nicht beendet, doch durfte der gezeigte
F "Haben Sie an jenem Mittwoch oder urn Dialog ausreichen, urn ein Kommunikations-
diese Zeit herum irgendeine ungewohnte modell zu veranschaulichen, das yom Leser
Arbeit getan?" ubernommen werden kann. Genauso wie das
A "Nein". unbeantwortete: "Nur darf ich es nicht ver-
gessen", das vorhin erwahnt wurde, muB die
rnterviewbeispiele 51

Physiotherapeutin auch die Frage kliiren, ob sanft dazu iiberredet, ellllge ihrer anderen
es bei dem Patienten wiihrend des 3wochigen Fragen zu beantworten, wird von zwei Din-
Zeitraums zu einer spontanen Besserung oder gen abhiingen: erstens, inwieweit sein Reden
Verschlechterung der Symptome gekommen nur Reden urn des Redens willen ist; zweitens,
ist. Auch gibt es noch eine Vielzahl von wieviel an spontaner, verwertbarer Informa-
Aspekten der Vorgeschichte des Patienten, die tion eventuell zu erwarten ist, wenn sie ihn
zu analysieren sind, und auch Fragen, an die fortfahren liiJ3t. 1m erstgenannten Fall wird
die Physiotherapeutin vielleicht erst spiiter sie eingreifen. Beispiele intervenierender Fra-
denkt, konnen durchaus wertvoll sein. Diese gen, die es der Physiotherapeutin ermogli-
Fragen sollen in Kap. 4 angesprochen wer- chen, die Kontrolle iiber das Interview zu be-
den, wiihrend sich das vorlicgende Kapitel halten, sind etwa:
nur mit den Problemen der Kommunikation
befaJ3t. Fl "Was geschah?"
Eine andere Kommunikationsregel - die F2 "Fielen Sie hin?"
besonders dann gilt, wenn die Antwort eines F3 "Wie lange ist das her?"
Patienten auf die einleitende Frage zur Vorge-
schichte: "Wann hat das angefangen?" in Solche Fragen sollten geschickt eingeflochten
etwa lautet: "Ach, vor langer, langer Zeit" werden, wobei die Physiotherapeutin wah-
ist folgende: rend der Frage die Lautstarke, mit der sie
spricht, vorsichtig so steigert, daB die Gedan-
D Seine Antwort besagt, daJ3 es nicht letzte ken des Patienten von dem Thema, das sie ge-
Woche anfing, aber das ist auch alles. Die rade verfolgen, abgelenkt und sanft zu der
Methode, hier auf dem schnellsten Weg zu von ihr eingeflochtenen Frage hingefiihrt wer-
einer aussagekraftigen Antwort zu kom- den. Es kommt hier darauf an, daB die Phy-
men, besteht darin, ihm zwei klare Bezugs- siotherapeutin die Kontrolle tiber das Ge-
punkte vorzugeben und ihn so zu veranlas- sprach behalt und es andererseits doch ver-
sen, sich deutlicher auszudrticken. meidet, den Patienten zu beleidigen oder zu
F "Meinen Sie damit vor 6 Monaten oder vor verstimmen.
6 lahren?"
A "Oh, nein, nein - erst vor etwa 2-3 Mona-
ten. " Verhalten der Symptome
(erstmalige Konsultation)

Wie bereits erwahnt, ist es bei einem redseli- Ohne ausreichende Erfahrung in der Wortwahl
gen Patienten schwierig, die Kontrolle tiber oder Formulierung von Fragen kann die Phy-
das Gesprach zu behalten. Wahrend der Auf- siotherapeutin beim Ermitteln des Verhaltens
nahme der Vorgeschichte neigen solche Pa- der Symptome des Patienten viel Zeit vergeu-
tienten dazu, unvermittelt yom Thema abzu- den. Die erforderlichen Informationen hin-
schweifen und eine Menge irrelevanter Ein- sichtlich des Symptomverhaltens sind:
zelheiten zu berichten. So kbnnen z. B. die 1. Das Verhalten der Symptome bei Ruhelage,
einleitende Frage und Antwort wie folgt lau- bestimmten Aktivitiiten und Korperhaltun-
ten:
gen;
2. Bestiindigkeit, Hiiufigkeit und Dauer der in
F "Wann fing es an'?"
lntervallen auftretenden Beschwerden und
A "Nun, ich war gerade auf dem Weg, meine
Remissionsstadien.
alte Tante zu besuchen, und ich kam
nach ... " Leider braucht es Zeit, bis man sich Geschick-
lichkeit in der Befragung angeeignet hat, denn
Ob die Physiotherapeutin ihm nun erlaubt, man lernt am besten durch Erfahrung. Das
fortzufahren wie er will, oder ob sie ihn dazu folgende Beispiel kann als Anleitung ftir
bringt, ihre Frage zu beantworten oder ihn Wortwahl und Formulierung im Gesprach
52 Kommunikation

dienen, die sowohl Zeit sparen als auch Fehl- Wenn yom Patienten das Wort "stiindig" be-
interpretationen vermeiden hilft und unkor- nutzt wird, bedarf dies immer der Kliirung.
rekte Vermutungen gar nicht entstehen laf3t.
Es handelt sich urn ein Gesprach zwischen der o Das ist nun klar. Seine Gedankenprozesse
Untersucherin und dem schon im vorherge- konzentrieren sich im Moment auf die Aus-
henden Interview befragten Patienten, der sage "keine Beschwerden wiihrend der Bett-
seit 3 Wochen an Rtickenschmerzen leidet. ruhe" und "es tut den ganzen Tag weh". Zu
Der Dialog konzentriert sich auf das Verhal- zwei miteinander in Zusammenhang stehen-
ten der Rtickenschmerzen. den Aspekten der Tagesbesehwerden brau-
che ich nun Informationen:
o Zu Beginn des Gespriichs sagte der Patient, 1. Sind die Sehmerzen wiihrend des Tages
seine Ruckenschmerzen seien "konstant". untersehiedlieh stark? (Wenn ja, wie groJ3
" Konstant" kann bedeuten "standig/24 h sind die Schwankungen, weshalb treten
am Tag anhaltend" oder "stiindig/unveriin- sie auf, und wie lange dauert es, bis die
dert, wenn sie auftreten", im Gegensatz zu Schmerzen abklingen?).
einem momentanen starken Schmerz. Dies 2. Spurt der Patient eine Sleifigkeit im Len-
muJ3 im Zusammenhang mit der Tatsache denwirbelbereieh und/oder Sehmerzen,
gesehen werden, daJ3 erstaunlich viele Pa- wenn er am Morgen aufsteht? Urn den
ticnten angeben, ihr Schmerz sei konstant; augenbliekliehen Gedankengang des Pa-
wenn man sie jedoch unmittelbar vor dem tienten zu nutzen, sollte gleich im An-
ersten Bewegungsversuch fragt: "Haben Sie sehluJ3 an seine Antwort: " . .. es tut den
im Augenbliek irgendwelehe Beschwerden ganzen Tag uber weh." folgende Frage
im Rueken?", antworten sie: "Nein." Der gestellt werden:
sogenannte "konstante Sehmerz" und F " Veriindert sieh der Sehmerz iiberhaupt
"keine Symptome" sind nieht miteinander wiihrend des Tages?"
vereinbar. Urn eine Fehlinterpretation hin- A "Ja."
siehtlieh des Ausdrueks " konstant" zu ver- o Nun, das hi 1ft mir nieht viel, doeh habe ieh
meiden, ist es wesentlieh, daJ3 er genau defi- jetzt einen Ansatzpunkt, an dem ieh arbei-
niert wird. Moglieherweise erhalte ieh eine ten kann. Es gibt versehiedene Mogliehkei-
ergiebigere Antwort, wenn ieh die Frage an- ten, die niiehsten Fragen zu stellen. Was ieh
dersherum stelle. im Grunde genommen wissen muJ3, ist, ob
F ,,1st es im Augenbliek so, daJ3 Sie zu keiner die Schmerzen im Laufe des Tages zuneh-
Zeit ohne irgendeine Form von Rueken- men oder ob sie von besonderen Aktivitaten
sehmerzen sind?" oder Korperhaltungen abhiingig sind? Wie
A "Nein, sie sind die ganze Zeit da." bekomme ieh hierauf am sehnellsten cine
o Als niiehstes muJ3 ieh ihn jetzt fragen, ob er Antwort? Ich werde es zuerst so versuchen:
Sehmerzen hat, wenn er naehts aufwaeht, F "Was versehlimmert den Sehmerz?"
denn das durfte der Zeitpunkt sein, wo er A "Es wird einfaeh im Lauf des Tages sehlim-
frei von Symptomen ist. mer."
F " Wie verhalt es sieh mit Ihren Ruekenbe- F "Meinen Sie damit, Sie konnen nieht sagen,
sehwerden, wenn Sie wiihrend der Naeht wodureh sie sehlimmer werden ~ sie ver-
aufwaehen?" sehlimmern sieh einfaeh ohne besonderen
A "Dann ist alles in Ordnung." Grund?"
F " Wollen Sie damit sagen, daJ3 Sie dann A " J a, das ist rich tig."
schmerzfrei sind?" o Wei I die Beurteilung einfaeher ist, wenn er
A "Ja, das stimmt." eine bestimmte Bewegung oder Haltung
F "So haben Sie also doch einige Phasen, in vorfiihrt, wodureh sieh seine Sehmerzen
denen es nieht schmerzt?" versehlimmern, muJ3 jetzt eine naher an die
A "Nur wiihrend der Naeht. Aber sonst tut es Saehe heranfiihrende Frage gestellt wer-
den ganzen Tag weh." den.
Intcrvicwbeispielc 53

F "Gibt es etwas, das Sie hier und jetzt tun sein miiBte, wenn er morgens aus dem Bett
konnen, von dem Sie wissen, daB es Ihrem steigt. Er hat vielleicht Schwierigkeiten,
Riieken wehtut?" seine Striimpfe anzuziehen oder sieh beim
A "Nun, ich weiB, daB die Riickenschmerzen Wasehen oder Ziihneputzen iiber das
starker geworden sind, wiihrend ich hier Wasehbecken zu beugen. Die Steifigkeit ist
gesessen und auf Sie gewartet habe." moglicherweise geringfiigig und dauert nur
DOer Patient kann irgendwelche korperli- 10-15 min. Wiirden seine Aktivitiiten je-
chen Anstrengungen unternommen haben, doeh dureh seine Sehmerzen beeintriichtigt
ehe er hierher kam, die die Schmerzen (er hat bereits darauf hingewiesen, daB dies
eben so gut verstarkt haben konnen wie das nieht der Fall ist), so ware die Steifigkeit
Sitzen, als er auf mich wartete; deshalb starker und wiirde langer anhalten. Ich
muB folgende Frage gestellt werden: muB die Frage so stellen, daB ich eine spon-
F "Sie meinen, beim Sitzen bekommen Sie tane Antwort erhalte, weil dies ein viel kla-
normalerweise Schmerzen?" reres Bild von der Qualitat und dem Grad
A "Ja, wenn ich sitze und fernsehe, habe ich der Steifigkeit vermittelt. Deshalb sollte ich
Schmerzen." nicht fragen: ,,1st Ihr Rticken steif, wenn Sie
D Ich frage mich immer noch, ob es nicht morgens das Bett verlassen?" Die Begrtin-
doch eine Tiitigkeit gibt, durch die die dung dafUr ist bedenkenswert. Wiirde ieh
Schmerzen herbeigefiihrt werden. Auch ihm die Frage so stellen, brauehte er nur
mochte ich wissen, wie lange es beim Sitzen mit: "Ja" zu antworten, was keinen An-
dauert, bis die Schmerzen schlimmer wer- haltspunkt dafiir ergiibe, wie wichtig fUr
den und ob der Patient Miihe hat, vom ihn dieser Aspekt im Zusammenhang mit
Stuhl aufzustehen. Die Antworten auf seinem gesamten Beschwerdebild ist. Des-
diese Frage liefern mir niitzliche Informa- halb muB ich die Frage weniger spezifiseh
tionen hinsichtlich des Schweregrads seiner formulieren.
Beschwerden. Da der Patient jetzt gerade F "Wenn Sie morgens aufstehen, wie fiihlt
an die Schmerzen denkt, die er hat, wiih- sich das dann an'?"
rend er fernsieht, ist es weiser, seinen au- A "Ich glaube, es ist ein biBehen steif, denn
genblicklichen Gedanken zu folgen und ich habe einige Probleme, meine Striimpfe
eine damit in Zusammenhang stehende anzuziehen. "
Frage zu stellen, als nach einer korper-
lichen Tatigkeit zu suchen, die die Sympto- Der besondere Wert dieser Antwort liegt da-
me hervorruft; das kann fUr spater aufge- rin, daB er das Wort "steif' benutzt hat, ohne
hoben werden. auf diese Antwort hingelenkt worden zu sein,
F "Haben sie naeh dem Fernsehen Miihe, und daB er von Steifigkeit, nieht von Sehmer-
von Ihrem Stuhl aufzustehen, oder konnen zen gesprochen hat. Auch hat er dadurch, daB
Sie gleich gerade stehen und normal ge- er spontan von Steifigkeit gesprochen hat,
hen'?" was in ein spezifisches, erkennbares Muster
A "Nein, es dauert eine Weile, bis ieh gerade paBt, gezeigt, daB seine Beschwerden echt
stehen kann." sind. Die spontane Antwort auf die neutral
o Diese Information ist sehr wertvoll, weil sie formulierte Frage fiihrt zu den benotigten An-
in ein bekanntes Schmerzmuster fUr den gaben iiber die genaue Qualitat und den Grad
unteren Riiekenbereieh paBt, das auf eine der Steifigkeit. Diese Form des Fragens bein-
Mobilisationsbehandlung ansprieht. Wenn haltet aueh noeh einen anderen Aspekt: die
dieses Muster riehtig erkannt wurde, miis- Therapeutin hat die Wahl zwischen einer spe-
sen seine Antworten auf bestimmte weitere zifiseheren Frage, die als Antwort nur ein
Fragen mit bestimmten festgelegten Krite- ,)a" oder "Nein" (oder ein "Ieh weiB niehl")
rien in Einklang stehen (d. h. die Merkmale erfordert, und einer weniger spezifischen
miissen dazu passen). Ein solches Merkmal Frage, die offener gehalten ist.
ist, daB seine Lendenwirbelsaule versteift
54 Kommunikation

F "Wie lange halt die Steifigkeit an?" D Ich mochte wissen, ob sich sein Riicken
A "Nur ein paar Minuten. Ich spiire sie noch, beim morgendlichen Aufstehen steif an-
wenn ich mich iiber das Waschbecken fUhlt. Leidet der Patient an einer ankylosie-
beuge, urn mein Gesicht zu waschen, aber renden Spondylitis, miiJ3te sein Riicken
beim Friihstiick ist sie vorbei." sehr steif und wahrscheinlich schmerzhaft
D Nun werde ich auf die Frage nach seinen sein. Selbst wenn die Schmerzen nicht sehr
Aktivitaten zuriickkommen, doch ich stark sein sollten, miiJ3te die Steifigkeit
werde sie unter zwei verschiedenen Ge- mehr als 2 h anhalten, bis sie zu seiner nor-
sichtspunkten stellen, urn zu sehen, ob un- malen, eingeschrankten Beweglichkeit zu-
terschiedliche Aktivitaten den Schmerz rtickgeht. Urn eine Antwort mit einem
oder die Steifigkeit beim Aufstehen am moglichst hohen Aussagewert zu erhalten,
nachsten Morgen jeweils unterschiedlich darf ich keine Suggestivfrage stellen.
beeinfl us sen . F "Wie fUhlt sich Ihr Riicken an, wenn Sie
F "Raben Sie mehr Schwierigkeiten, morgens morgens aufstehen?"
aus dem Bett zu kommen, wenn der Tag A "Nicht so gut."
zuvor sehr anstrengend war? Wenn Sie z. B. D Wenn der Patient an einer ankylosierenden
am Wochenende im Garten gearbeitet ha- Spondylitis leidet, miiJ3te er sagen, daJ3 sein
ben, haben sie dann mehr Probleme mit Riicken steif ist. Also frage ich, wiederum
Schmerzen und Steifigkeit als wahrend der eine Suggestivfrage vermeidend:
Woche?" F "Inwiefern fUhlt er sich nicht gut an?"
A "Ja, so ist es. Ich brauche vie! langer, urn A Er ist steif."
einzuschlafen, und mein Riicken ist auch D Das ist eine Feststellung, und aile Feststel-
am nachsten Morgen urn einiges steifer. " lungen miissen iiberpriift werden, wenn sie
D Gut - das paJ3t in das vorher erwahnte Mu- zur Prognosestellung herangezogen werden
ster und untermauert meine Beurteilung sollen.
der Diagnose. F "Wie steif?"
A "Sehr steif."
Einige Leser halten diese Antworten vielleicht F "Wie lange dauert es dann, bis die Steifig-
fUr zu eindeutig, urn wahr zu sein. Je besser keit verschwindet?"
die Physiotherapeutin jedoch lernt, SchlUssel- A "Oh, so gegen Mittag ist es wieder einiger-
fragen zu stellen, urn dem Patienten spontane maJ3en gut."
Antworten zu entlocken, umso informativer D Vielleicht arbeitet er im Schichtdienst;
und zum Verstehen der Person und ihres Pro- dann kann es gar nicht sein, daJ3 die Steifig-
blems hilfreicher werden die Antworten sein; keit etwa 5 h anhalt.
gleichzeitig faJ3t der Patient schnell Vertrauen F "Wann stehen Sie morgens auf?"
zur Physiotherapeutin. Weil die "spontanen" A "Etwa urn 7.00 Uhr."
Antworten auch eine genauere Beurteilung D Das bedeutet, daJ3 er mindestens 4 h lang
des Zustandes des Patienten ermoglichen, einen steifen Riicken hat. Das ist allerdings
sind ihre Erfassung von groJ3tem Wert fUr zu lange fUr ein ganz gewohnliches mecha-
den Verlaufsbericht an den tiberweisenden nisches Riickenproblem.
Arzt.
Das spezifische Verhalten der Steifigkeit
des Patienten kann auch dann von Bedeutung
sein, wenn ein "pathologisches Geschehen"
Schmerzreaktionen
vorliegt. Zu Beginn einer erstmaligen Konsul-
wiihrend der Testbewegungen
tation kann die Untersucherin vielleicht den
(erstmalige Konsultation)
Eindruck gewinnen, daJ3 der Patient an einer
friihen ankylosierenden Spondylitis leidet. Urn das Verhalten der Symptome des Patien-
Das Gesprach und die Dberlegungen dazu kon- ten wahrend der objektiven Untersuchung zu
nen dann in etwa folgende Form annehmen: beurteilen, miissen einige Fragen wiederholt
Intcrviewbeispiele 55

gestellt werden. Deshalb mul3 die Physiothe- der Physiotherapeutin eingesetzt werden
rapeutin darauf achten, den Patienten nicht muB, damit sie das Verhalten der Symptome
dadurch zu irritieren, dal3 sie stlindig die moglichst eindeutig bestimmen kann; daruber
gleiche Frage mit den gleichen Worten wieder- hinaus zeigt der Dialog auch, we1che Worte
holt. Wenn ein Patient sowohl an lokalen Wir- dazu beitragen konnen, das Verfahren zu be-
belsiiulenschmerzen als auch an ausstrahlen- schleunigen.
den Schmerzen leidet, ist es wichtig zu wissen, Der Patient wird gebeten, sich nach vorne
wie diese jeweils durch Bewegungen beein- zu beugen, um dann wieder in die aufrechte
flul3t werden. Es ist in hochstem Mal3e gefiihr- Stellung zurtickzukehren.
Iich anzunehmen, daB das Verhalten der Aus-
strahlungsschmerzen dem Verhalten der in F "Hat sich an dem Schmerz etwas gean-
der Wirbelsiiule lokalisierten Schmerzen ent- dert?"
spricht. Deshalb sollte die Formulierung der A "la."
Fragen gut uberlegt werden, da es fur die The- F "Was ist geschehen?"
rapeutin wesentlich ist, sich das Vertrauen des A "Die Schmerzen am GesaB sind stiirker ge-
Patienten zu erhalten. Sein Vertrauen, so ist worden."
zu hoffen, wird durch die Grundlichkeit der F "Hat sich an der Wade etwas geandert?"
U ntersuchung gefordert. A "Nein."
Vor dem folgenden im Wortlaut wiederge- F "Und sonst hat sich auch nichts veran-
gebenen Dialog ist festzuhalten, daB der Pa- dert?"
tient stiindige Schmerzen hat, die vom rechten A "Nein."
sakroiliakalen Bereich tiber das GesiiB und F "Gut. U nd jetzt, hat der Schmerz am GesiiB
die Dorsalscite des Oberschenkels bis zur sich wieder soweit abgeschwiicht, daB er
Wade ausstrahlen. In GesiiB und Wade treten wie zuvor ist?"
dabei die stiirksten Schmerzen auf. Es wird A " la."
davon ausgegangen, daB fur die Untersu- F "Geschah das sofort, nachdem Sie sich wie-
chung aller Bewegungen durch den vollen Be- der aufgerichtet haben oder hat es eine
wegungsbereich keine Kontraindikationen Weile gedauert?"
vorliegen. Ehe die Bewegungsfunktionen ge- A "Es hat nur starker geschmerzt, wahrend
testet werden, ist es wesentlich, den Status der ich mich ganz nach vorn gebeugt habe."
Symptome zu uberprufen. o Das ist eine ideale Antwort. Ich habe nun
eine sehr umfassende Vorstellung von dem
F "Wiihrend Sie jetzt hier stehen, was empfin- Verhalten der Symptome bei der Vorwarts-
den Sie da in lhrem Rucken und im Bein?" flexion. Nun wollen wir einmal sehen, was
A "Den ganzen Schmerz." mit den anderen Bewegungen geschieht.
F "Oberall gleichmiiBig?" F "Nun beugen Sie sich einmal zuruck"
A "Nein, am Oberschenkel ist es nicht so (wiihrend er das tut, beobachte ich seine
schlimm." Bewegungen und seinen Gesichtsausdruck)
F " Also, im GesiiB und in der Wade ist es " und stehen Sie dann wieder gerade. Ir-
schlimmer, ja?" gendwe1che Schmerzen jetzt?"
A " la." A "la."
F "Wo ist es am schlimmsten?" ODie Bewegung hat vermutlich im GesiiB
A "Oberall etwa gleich." undjoder der Wade geschmerzt. Genauig-
o Gut, das ist gekliirt. Nun mul3 die Vor- keit und Zeit sind die wesentlichen Fakto-
wiirtsflexion untersucht werden. ren im Hinblick auf die Wortwahl, wenn
Fragen nach dem Schmerz gestellt werden.
Eine ausfiihrliche Beschreibung der U ntersu- F "Wo?"
chung von Bewegungen, folgt in Kap. 4. Der A ,,1m GesaB."
nun folgende Text vermittelt ein Beispiel fur F "und nicht in der Wade?"
die ins Detail gehende Fragetechnik, die von A "Nein."
56 Kommunikation

D Nun moehte ieh gerne zwei Dinge wissen. mehr Patienten die Physiotherapeutin unter-
Erstens, hat er nun stiirkere Sehmerzen sucht, desto rascher und genauer kann sie die
beim Vorwiirtsbeugen oder beim Riiek- Befundaufnahme durchfiihren.
wiirtsbeugen gehabt, und zweitens, hat der
Schmerz nach der Riickwartsbeugung ahn- F "Nun lassen sie mich sehen, Wle Sie sich
lich wie nach dem Vorwartsbeugen nachge- nach links beugen."
lassen.
Da die Frage naeh dem " Naehklingeffekt" Und so wird die Untersuchung fortgesetzt.
(s. S. 173, 221) yom Patienten besonders Die dargestellten Beispiele soli ten zeigen,
sorgfiiltiges Naehdenken iiber die Antwort wie es moglich ist, ohne grol3cn Zeitverlust
erfordert, werde ieh danaeh zuerst fragen. sehr genaue und spezifisehe Informationen
F "Hat der Sehmerz im Gesiil3 wieder tiber die Schmerzreaktionen zu eriangen, die
naehgelassen?" bei den Gelenkbewegungen auftreten. Natur-
A "Ja." gemiiB verliiuft die U ntersuchung nieht immer
F "Genauso wie bei dem Vorwiirtsbeugen?" so problemlos wie in dem dargestellten Bei-
A "Nein, er hat erst jetzt naehgelassen." spiel, aber es ist fast immer moglich, zu priizi-
D Das ist eine sehr niitzliehe Aussage. Ieh sen Feststellungen zu gelangen.
muB sie aufzeiehnen und mit einem Stern- Einige Patienten werden rasch irritiert,
chen versehen, bevor ieh es vergesse. wenn man ihnen mehrmals die gleichen Fra-
F "Hat Ihr Gesiil3 nun beim Vor- oder beim gen in der gleichen Ausfiihrlichkeit stellt. Eine
Ruekwartsbeugen mehr gesehmerzt?" Physiotherapeutin, die fur die nichtverbalen
A "Ich glaube beim Ruekwiirtsbeugen." Signale des Patienten sensibilisiert ist, wird
D Da der Patient bei der Antwort "Ich eine solche Reaktion sehr bald spiiren. Eine
glaube" gesagt hat, kann der Untersehied Moglichkeit, dies zu umgehen, ohne dabei an
nieht grol3 sein. Es mag sein, dal3 die Verzo- Genauigkeit einzubuBen, besteht darin, die
gerung beim Naehlassen der Symptome Frage zu variieren. Beim Testen der 4. Bewe-
seine Antwort beeinflul3t hat. Dieser Verzo- gung, und der Frage, wie es sich dabei mit
gerung in Verbindung mit dem Riiekwiirts- dem Schmerz verhiilt, sagt die Therapeutin
beugen mul3 ieh nun wiihrend der Behand- einfach:
lung besondere Aufmerksamkeit widmen.
F "Wieder am Gesiil3?"
Dieses Beispiel zeigt, welch groJ3e Aufmerk- A "Ja."
samkeit den auf die Gelenkbewegungen fol-
Beim Testen der 5. Bewegung:
genden Schmerzreaktionen gesehenkt werden
mul3. Es ware ein sehwerer Fehler, in diesem F "Nur am Gesiil3?"
Bereich nicht mit der erforderlichen Griind- A "Ja."
lichkeit vorzugehen. Somit konnen, nachdem
Beim Testen der 6. Bewegung:
das Verhalten der Sehmerzreaktionen einmal
ermittelt worden ist, die Behandlungstechni- F "Dasselbe?"
ken in geeigneter Form modifiziert werden, A "Ja."
und die Physiotherapeutin kann mit der erfor-
derlichen Sorgfalt an die Behandlung und Be- Diese Art des Fragens respektiert nicht nur
urteilung gehen. das Temperament, sondern aueh die Intelli-
Aueh anhand der Intonation der Worte genz des Patienten; gleichzeitig wird er dazu
kann die Physiotherapeutin den AuJ3erungen veranlal3t, ihr Wahrnehmungsvermogen und
des Patienten wiehtige Anhaltspunkte entneh- ihre Riicksiehtnahme auf seine Gefiihle an-
men, vorausgesetzt, dal3 sie aueh mit Verstand zuerkennen.
zuhort. Wiihrend der Konsultation soil ten aile Die nichtverbale Kommunikation wurde in
Mogliehkeiten der verbalen und niehtverba- diesem Kapitel bereits besprochen. Qualitiit,
len Kommunikation ausgesehopft werden. Je Spontanitiit und Priizision der Korpersprache
I nlcrviewbcispielc 57

sind unschiitzbar, doch muB die Untersuche- menzukneifen. Die sofortige Reaktion der
rin wachsam und aufnahmefiihig sein, wenn Therapeutin hierauf muB sein:
dic nichtverbale Kommunikation in vollem
F "Und wieder geradestehen." (Gleichzeitig
Umfang nutzbringend in die Beurteilung ein-
stiitzt sie ihn beim Hochkommen).
bezogen werden soIl. Vielleicht triigt das fol-
gende Beispiel dazu bei, ihren besonderen
o Ich sollte ganz vorsichtig sein, wenn ich ihn
frage, wo es geschmerzt hat. Wenngleich es
Wert in Situationen zu zeigen, wo die verbale
im Prinzip falsch ist, von Vermutungen
Kommunikation durch nichtverbale Signale
auszugehen, ist dies jetzt eine Situation,
modifiziert wird . Nehmen wir an, wir befassen
wo, wie gesagt, eine Ausnahme gemacht
uns nach wie vor mit den Bewegungen des
werden muB. Wenn ich hier richtig ver-
Mannes, dessen Schmerzen sich yom rechten
mute, daB die Schmerzen in seiner GesiiB-
sakroiliakalen Bereich bis zur rechten Wade
backe auftraten , ist es gut und richtig, ihm
erstrecken, wobei die Schmerzen im GesiiB
das so zu sagen, so daB er dann nichts ande-
und in der Wade besonders stark ausgepriigt
res zu tun hat als "ja" zu sagen oder nur mit
sind.
dem Kopf zu nicken.
Nach der subjektiven Untersuehung und
dem Testen der Vorwiirtsbeugung kann der F " Ich nehme an, daB es jetzt in lhrem GesiiB
und nieht in der Wade geschmerzt hat?"
Gesichtsausdruck des Patienten andeuten:
A (Zustimmendes Nicken.)
" Wie lange geht das noch weiter?" oder:
F " Jetzt nur noch zwei Bewegungen, und
"Wenn sie noch einmal sagt: ,Tat das weh?'
dann mochte ich Sie bitten, sich hinzule-
oder: , Wo tat es weh?" werde ich sehreien."
Die Physiotherapeutin sollte auf diese Aus- gen. Beugen sie sich zur linken Seite ...
jetzt zur rechten (mit den gleichen Beob-
drucksform achten, und, was noch wichtiger
achtungen und den gleichen Fragen wie
ist, sie respektieren und darauf reagieren.
oben).
Manchmal ist es sogar notwendig, sorgfiiltig
abzuwiigen, ob es nun wichtiger ist, eine be-
stimmte Information weiterzuverfolgen oder
den Patienten nicht aufzuregen. Entscheidet
3.6.5 Die nachfolgenden Behandlungs-
die Physiotherapeutin, daB das letztgenannte
sitzungen
Kriterium wichtiger ist, kann sie die Antwor-
Veriinderungen der Symptome
ten des Patienten zeitweilig nur vermuten,
und, wenn dies risikolos moglich ist, Teile der (nachfolgende Sitzungen)
Untersuchung auf eine spiitere Sitzung ver- Nehmen wir an, daB der Patient ein guter Be-
schieben. Sie kann den Patienten fragen: obachter seiner Beschwerden in der rechtssei-
" Konnen Sie noch eine weitere Bewegung tigen GesiiBhiilfte und Wade ist, und daB er
aushalten?", wodurch sie andeutet, daB diese seinen Widerwillen gegen die Fragen beim er-
auch die letzte sein wird. sten Gespriich inzwischen vergessen hat. Die
letzte Behandlung liegt zwei Tage zuruck.
o lch sehe, daB der Patient allmiihlich gereizt
wird; deshalb muB ich sehr darauf achten, o Ich mochte auf die bestmogliche, informa-
wie ich ihn jetzt behandle. tivste Weise die Wirkung der letzten Be-
F "Beugen Sie sich einfach nach ruckwiirts." handlung bestimmen. Meine ersten Fragen
o lch werde seinen Gesichtsausdruck beob- sollten spontane Antworten bewirken, weil
achten, wie ein Falke und bei der kleinsten dadurch die AuBerungen des Patienten
Anderung werde ich ihn bitten, sich wieder uber die Gegebenheiten aufgewertet wer-
aufzurichten. den.
F "Nun, wie geht es Ihnen mittlerweile?"
Nehmen wir an, daB der Patient nach einem oder: " Wie fUhlen Sie sich heute im Ver-
Ruckwiirtsbeugen von 20° beginnt, die Mus- gleich zum letztenmal?"
keln rund urn das linke Auge herum zusam- A "Es geht so."
58 Kommunikation

o Das sagt mir nichts, deshalb ... schlimmert haben , stelle ich die Frage so,
F "Irgendwie anders?" daB es ihn beeinflussen wird zu sagen "la,
A "Ich weiB nicht, ob das normal ist, aber ich die Wade war auch schlimmer."
war schrecklich mUde." F "Meinen Sie lhre Wade?"
o Zumindest sagt mir dies, daB sich seine A "Nein, dort ist es in etwa gleichgeblieben."
Symptome nicht merklich verschlechtert o Das ist eine ganz eindeutige Antwort auf
haben. Ware das der Fall gewesen, so hatte das, was ich wissen wollte. Ich weiB, daB es
er mir das geradeheraus mitgeteilt. Weil die drei bestimmte Zeitpunkte gibt, an denen
Miidigkeit mit der Behandlung in Zusam- Veranderungen der Symptome hochst
menhang stehen kann, und weil sie ein posi- wahrscheinlich auf die Behandlung zuriick-
tives Zeichen sein kann, sollte die Antwort zufiihren sind, was fiir mich besonders in-
auf seine Frage wie folgt lauten: formativ ist (s. S. 236). Doch ich mochte
F "J a, das ist ganz normal, und es kann ein die Frage nach diesen drei Zeitpunkten
gutes Zeichen sein. Wie war es mit lhrem nicht stellen, wenn ich keine spontanen
Riicken und Ihrem Bein?" Antworten erwarten kann.
A "Etwas schlimmer."
ODie meisten Antworten miissen qualifiziert 3) Wann:
werden, doch bei der Aussage "schlimmer"
F "Wann haben sie festgestellt , daB die
ist eine Klarung unbedingt erforderlich . Ich
Schmerzen im GesaB schlimmer geworden
muB wissen:
sind?"
1) in welcher Form;
A "Letzte Nacht."
2) welcher Bereich;
F "Wie war es in der Nacht davor?"
3) wann;
A " Nicht anders als gewohnlich."
4) warum.
F "Es hat sich also nichts geandert seit der
Zeit nach der Behandlung bis zur letzten
Spontane Antworten sind nach wie vor wich-
Nacht?"
tig. Deshalb werde ich meine Fragen mog-
A "Richtig."
lichst nicht zielgerichtet formulieren .
4) Warum:
1) In welcher Form:
F "In welcher Form war es schlimmer?"
o Es ist wesentlich, dem Patienten ein Gefiihl
des Vertrauens zu vermitteln, aus dem her-
A "Die Schmerzen im GesaB waren starker."
aus er sagen kann, er sei der Meinung, die
F "Intensiver oder durchdringender?"
starkeren Schmerzen seien auf die Behand-
A "Es ist schwieriger, bequem im Bett zu lie-
lung zuriickzufiihren.
gen. "
o Das beantwortet nun meine Frage nicht ge- Manche Patienten sind durchaus bereit, der
nau, doch hat die Aussage immerhin einen
Physiotherapeutin zornig zu sagen: "Sie ha-
gewissen Informationswert, was ich im Au-
ben es schlimmer gemacht", aber die meisten
genblick als ausreichend akzeptiere.
Patienten sind nicht so direkt heraus und sa-
gen nur ungern, daB die Behandlung fiir die
2) Welcher Bereich:
Verschlimmerung verantwortlich war, selbst
o Weil es sich vielleicht urn ein Nervenwur- wenn sie der Meinung sind, daB es so ist.
zelproblem handelt, sollte ich feststellen , Diese Patienten sind so riicksichtsvoll , daB sie
ob sich die Schmerzen in seiner Wade ver- eine solche Aussage moglichst zu umgehen
andert haben; wegen seiner starkeren versuchen. Keine Therapeutin hat das Gefiihl
Schmerzen im GesaB ware es besser, dies gern, die Beschwerden eines Patienten ver-
vor den Fragen nach dem "Wann" und schlimmert zu haben, und das dann auch noch
"Warum" zu tun. Weil ich hoffe, daB sich gesagt zu bekommen. Solche GefUhle mUssen
nicht auch die Schmerzen in der Wade ver- jedoch Uberwunden werden. Die Informatio-
Intcrviewbcispielc 59

nen, die es zu ergriinden gilt, sind wichtiger als siotherapeutin die Information, die sie gerade
die Emotionen der Physiotherapeutin, und es erfragen will, immer im Auge behiilt. Nur so
ist nun einmal wesentlich zu wissen, worauf kann sie vermeiden, daB sie durch die Ant-
die Verschlimmerung der Symptome zuriick- wort des Patienten ganz unabsichtlich yom
zufiihren ist. Die beste Methode, die eigenen eigentlichen Kern der Sache abgelenkt wird.
Skrupel zu iiberwinden und durch die Art der Diese Frage lautete:
Fragestellung dem Patienten die Antwort
leicht zu machen, besteht darin, geradeheraus F "Wie geht es Ihnen im Vergleich zur Zeit
zu sagen: vor der Behandlung am Freitag?"
A "Es tut schrecklich weh, hier genau in der
F "Glauben Sie, daB die Verschlechterung auf Mitte."
die Behandlung zuriickzufUhren sein
konnte, die ich letztesmal bei Ihnen durch- Dies ist keine Antwort auf die Frage, und die
gefUhrt ha be'?" Physiotherapeutin konnte jetzt von der Spur
A "Nicht wirklich, weil vorletzte Nacht alles abgelenkt werden. Die folgende Frage sollte
ganz in Ordnung war, und weil ich mich deshalb lauten:
tatsachlich besser fiihlte, als ich letztesmal
die Praxis verlieB; ich glaube, daB ich sogar F "la, so ist es jetzt im Augenblick, aber wie
eine bessere N acht als gewohnlich hatte." ist es im Vergleich zu Freitag, als Sie zur
U Das ist eine gute Antwort - es ist iiberra- Behandlung kamen?
schend, wie hilfreich ein "guter Beob- A "Es ist ungefiihr genauso."
achter" sein kann. Ich weiB jetzt, daB meine
Behandlung seine Beschwerden in der be-
sagten Nacht nicht verschlimmert hat, aber 3.6.6 Wiihrend einer Behandlungssitzung
irgendetwas muG dann doch gewesen sein.
F "Konnen Sie mir irgendeinen Grund sagen, Veriinderungen der Schmerzreaktion
weshalb die Beschwerden in der letzten wiihrend des Wiederbefundes
Nacht schlimmer geworden sind?" Jlon Testbewegungen
A "Vielleicht lag es daran, daB ich zweiein- (nachfolgende Sitzungen)
halb Stunden lang bei einer Besprechung in
einem unbequemen Stuhl sitzen muBte an Hier gel ten grundsatzlich die gleichen Regeln,
dem Abend - mein GesiiB tat richtig weh wie sie bereits fUr die Testbewegungen bei der
wahrend der letzten Stunde." ersten Sitzung beschrieben wurden, jedoch
U Danke - sehr hilfreich. sind zwei Ausnahmen zu beriicksichtigen. Die
F "Und wie war es heute Morgen im Ver- erste ist die, daB jetzt nur diejenigen Bewegun-
gleich zu anderen Tagen urn diese Zeit?" gen zu iiberpriifen sind, die zu anomalen Test-
A "Es war wieder so, wie die ganze Zeit ergebnissen gefiihrt hatten. Manchmal muB
iiber. " man sich jedoch vergewissern, daB bestimmte
o Ausgezeichnet. Dies ist eine niitzliche In- Bewegungen wie das Vorbeugen und das An-
formation, die mir hilft, meine Beurteilung he ben des gestreckten Beines nach wie vor
der augenblicklichen Stabilitat der Be- normal sind. Die zweite Ausnahme ist die,
schwerden zu festigen. Ich habe jetzt auch daB es beim wiederholten Uberpriifen einer
einen Leitfaden, der mir sagt, mit welcher Testbewegung hiiufig hilfreich ist, den Patien-
Intensitat ich die jetzt anstehende Behand- ten zu fragen, wie er die Testbewegung emp-
lung durchfiihren kann und vielleicht findet im Vergleich zum letzten Test derselben
durchfiihren muB. Bewegung. Die Frage lautet dann:

Nachstehend folgt nun das Beispiel eines Pa- F "Was empfinden Sie jetzt im Vergleich zum
tienten, der auf die betreffende Frage nicht letzten Mal, als Sie zur Behandlung ka-
richtig antwortet. Es ist wichtig, daB die Phy- men?"
60 Kommunikation

A "Es ist anders - leichter." A "Nein, ein biBchen spiire ich jetzt in der
o Ich selbst konnte keinen Unterschied im linken GesaBseite."
Bewegungsbereich und der Bewegungsqua- F "Und das spiirten Sie am Anfang noch
liHit feststellen. Die Aussage des Patienten nicht?"
ist deshalb fur mich von besonderem Wert. A "Doch, es war schon da, es ist stets da."
F "Hat es sich geandert, seit ich angefangen
habe?"
Schmerzreaktion wiihrend der Durchfiihrung
A "Ja, es ist jetzt etwas schlimmer."
einer Behandlungstechnik
(nachfolgende Behandlungssitzungen)
o Jetzt muB ich wissen, ob dieser Schmerz
nach und nach kontinuierlich starker ge-
Bei der DurchfUhrung einer bestimmten Be- worden ist, oder ob er im Rhythmus der
handlungstechnik ist es wichtig zu wissen, Behandlungstechnik "kommt und geht".
welche Schmerzreaktionen dabei auftreten Urn es fUr den Patienten leichter zu ma-
konnen. Folgende Reaktionen sind moglich: chen, wird die Frage am besten so gestellt,
es treten keine Schmerzen auf; oder es sind daB er eine von zwei Aussagen wahlen
anfanglich keine Schmerzen zu verzeichnen, kann.
sie manifestieren sich jedoch im weiteren Ver- F " Kommt und geht der Schmerz im Rhyth-
lauf des Verfahrens; oder es gibt wahrend der mus mit der Bewegung, oder ist es ein stan-
Durchfiihrung der Behandlungstechnik Be- diger Schmerz?"
schwerden oder eine Reproduktion der Sym- A "Es ist einfach ein leichter Schmerz. "
ptome des Patienten, die sich in einer der drei o Ich muB nun so schnell wie moglich bestim-
folgenden Formen aul3ert: men, ob der Schmerz bei Fortsetzung mei-
ner Behandlungstechnik zunimmt, ob er
1. Die Symptome klingen ab und verschwin-
gleichbleibt oder ob er abnimmt und ver-
den (sie sind vielleicht wahrend der ersten
schwindet.
10 - 20 s starker, urn dann abzunehmen).
2. Die Symptome kommen und gehen im Nach weiteren 10 s lautet die Frage:
Rhythmus des angewandten Verfahrens.
F ,,1st es immer noch gleich oder nimmt der
3. Es entsteht ein Schmerz, der sich nicht im
Schmerz zu?"
Rhythmus des angewandten Verfahrens
ODie Frage wird so gestellt, weil zu hoffen
entwickelt.
ist, daB die Symptome abnehmen; deshalb
Die Kommunikationsprobleme beim Bestim- ist es besser, die Antwort eher in einer
men des Verhaltens der Symptome wahrend Richtung zu beeinflussen, die eigentlich
der DurchfUhrung der Behandlungstechnik nicht erwunscht ist, als daB man eine fal-
bestehen darin, daB die Physiotherapeutin sche Antwort erhalt, indem man sie in
dem Patienten zu helfen versucht, Unter- Richtung einer erhofften Aussage beein-
schiede im Verhalten der Symptome zu erken- fluBt.
nen, so, daB er niitzliche Antworten geben A " Es ist ungefahr gleich. "
kann.
Zehn s spater:
o Nachdem ich mit der Behandlungstechnik F "W ie ist es jetzt?"
begonnen habe, muB ich sofort wissen, wie A "Es ist weniger, glaube ich."
sich die Symptome des Patienten verhalten.
Nach weiteren 10 s:
F "Spuren Sie irgendwelche Beschwerden,
wahrend ich dies tue?" F "Und jetzt?"
A "Nein, ich spure nur die Dehnbewegung." A "Der Schmerz ist wcg."
o Dieser Zustand kann sich sehr rasch an- o Das ist eine idea Ie Antwort.
dem. Deshalb wieder hole ich meine Frage
nach ungefahr lOs.
F "Immer noch nichts?"
I nterviewbeispicle 61

In soleh aussagekriiftiger Form zu erfahren, Schmerzreaktion nach Beendigung


was wiihrend der Durchfiihrung einer Be- einer Behandlungstechnik
handlungstechnik geschieht, ist von entschei- (wiihrend einer Behandlungssitzung)
dender Bedeutung, wenn der Wert einer sol-
Urn die Auswirkungen einer Technik zu er-
chen Technik nachgewiesen werden soil.
mitteln, miissen sowohl die subjektiven als
Ocr niichste Patient war kein guter Inter-
auch die objektiven Aspekte beurteilt werden.
viewpartner und Beobachter. Ais ich die Be-
Der Patient wird gebeten, sich hinzustellen, so
hand lung durchfiihrte, antwortete er auf eine
daB die Physiotherapeutin seine Bewegungen
Frage:
beurteilen kann. Vor der Untersuchung der
Bewegungen wird der Patient gefragt, ob er
A ,,,la, ich fiihle etwas, wiihrend Sie dies tun."
sich infolge der Behandlung irgendwie anders
F ,,1st es wie der Schmerz, den Sie manchmal
fiihlt. Das folgende Gespriich zeigt, wie man
haben'!"
das rasch erfahren kann, ohne auf die beno-
A "Das ist schwer zu sagen. "
tigte griindliche Information verzichten zu
F ,,1st es ein angenehmes oder ein unangeneh-
miissen.
mes Gefiihl,!"
A "Ich weiB nicht."
F "Wie fiihlen sie sich jetzt im Vergleich zum
F ,,1st es dabei im Nacken angenehm oder
letzten Mal, als ich Sie bat, aufrecht zu ste-
nicht?"
hen?"
A "Ich weiB nicht."
A "Etwa gleich."
F "Fiihlt es sich an, als ob das, was ich tue,
auf die Sache zugeht, die in Ihrem Nacken
o Subjektiv hat sich also nichts geiindert -
nun miissen die Bewegungen iiberpriift
nicht in Ordnung ist?"
werden.
A "Oh ja, das ist sic her der Fall."
F "Nun beugen Sie sich nach vorne - und
jetzt wieder aufrecht stehen. Wie war es
Nur die letzte Antwort gibt mir die benotigte
diesmal mit Ihrer GesiiBbacke?"
Information, und ich muB so lange fragen, bis
ich mein Ziel erreiche.
o "Ich habe festgestellt, daB das Bewegungs-
vermogen urn 5 cm grol3er war, und auch qua-
Wenn die Physiotherapeutin eine Behand-
litativ sah der Bewegungsablaufbesser aus."
lungstechnik durchfiihrt, bei der sie mit der
A "Diesmal hat sich der Schmerz in meinem
Hand auf eine schmerzende Stelle driickt und
Gesal3 nicht verschlimmert."
der Patient auf die Frage, ob er etwas spiirt,
F "Und jetzt, wo Sie wieder aufrecht stehen,
antwortet: "Unter Ihrer Hand", so sollte hier
ist das schlimmer, nachdem Sie sich nach
die spontane Riickfrage lauten:
vorne gebeugt haben?"
A "Nein."
F ,,1st es der Druck meiner Hand, oder ist es
F "Ehe Sie Schmerzen in Ihrem Riicken be-
die Bewegung, die Ihren Schmerz hervor-
kamen, wie weit konnten Sie sich da nach
ruft?"
vorne beugen?"
A "Ich weiB nicht."
A "Ich glaube, das ist jetzt so weit, wie ich es
Fist der Schmerz an der Oberfliiche oder
" immer konnte."
tief drinnen'!"
A "Oh, bestimmt nicht an der Oberfliiche."
o Nun, wenigstens scheint das Vorwiirtsbeu-
gen besser geworden zu sein, weil durch
diese Bewegung kein Schmerz mehr erzeugt
Wenn die Antwort nicht so eindeutig ist, kann wird. Wir wollen nun sehen, wie es urn die
die Physiotherapeutin auch ihre Beriihrung anderen Bewegungen steht ...
der Schmerzstelle iindern, urn zu sehen, ob der
Schmerz sich veriindert. Und so geht es routinemal3ig weiter.
62 Kommunikation

3.6.7 Verlaufsriickblicke A "Oh nein, es geht mir mehr als urn die
Hiilfte besser, danke."
Fragen
wiihrend einer retrospektiven Beurteilung
(nach jeder 3. - 5. Behandlung) Wenn der Fortschritt sich verlangsamt hat
oder zum Stillstand gekommen ist
Es ist hiiufig notwendig, bei der 3., 4. oder 5.
Behandlungssitzung die Entwicklung der Eine Dberpriifung des Behandlungseffekts in
Symptome und Zeichen des Patienten im Ver- einem Stadium zu machen, wenn die Besse-
gleich zu den bei der ersten Sitzung festgestell- rung nicht so fortschreitet, wie sie sollte, ist
ten Befunden zu beurteilen. ebenso schwierig oder vielleicht noch schwie-
riger als eine erstmalige Konsultation. Der
F "Wie fiihlen Sie sich heute im Vergleich zu Kommunikationsaspekt stellt sich weitgehend
damals, als wir die Behandlung began- so dar wie bereits ausgefiihrt. Yom didakti-
nen?" schen Standpunkt aus gesehen, bestimmt das
spezifische Problem des Patienten, welche
Diese Frage ist iiuf3erst wertvoll, weil sie es der Details die Physiotherapeutin im konkreten
Physiotherapeutin ermoglicht, die Fort- Fall herausfinden mochte. Aus diesem Grund
schritte aus der richtigen Perspektive zu se- wird die entsprechende Interviewtechnik ge-
hen. Es ist nicht ungewohnlich, daf3 ein Pa- trennt auf S. 247 erortert.
tient bei jeder folgenden Sitzung angibt, er
fiihle sich besser: "ja, ich bin sicher, daB es mir
Veriinderungen der Symptome
etwas besser geht", jedoch bei der 4. Behand-
lungssitzung auf die Frage nach seinem jetzi-
bei Verlau/sriickblicken im Anschluft
gen Befinden im Vergleich zum ersten Tag nur
an eine Unterbrechung der Behandlung
"urn" und "ah" von sich gibt, zogert und Verlaufsriickblicke werden durchgefiihrt, urn
schliel3lich sagt: die Veranderungen zu beurteilen, die wah rend
des Zeitraums einer Unterbrechung der Be-
A " Nun . . . es geht mlr eigentlich nicht handlung eingetreten sind. Dabei soli hier nur
schlechter. " auf den Kommunikationsaspekt in Bezug auf
die Beurteilung von Veranderungen bei den
Aus diesen und ahnlichen Grunden muB die Symptomen des Patienten eingegangen wer-
retrospektive Beurteilung zu einem routine- den.
maBigen Bestandteil der Behandlung gemacht Der Patient, urn den es hier geht, ist der-
werden. Sind allerdings gewisse Fortschritte selbe Mann, der sich zuvor schon als ein guter
zu verzeichnen, kann die Befragung auf fol- Beobachter erwiesen hatte, und bei dem die
gende Art geschehen: Schmerzen im rechten Gesiif3 starker waren
als in der Wade. Er wurde zuletzt 10 Tage
F "Inwieweit haben sich Ihrer Meinung nach zuvor behandelt. 1m Anschluf3 an die iiblichen
Ihre Beschwerden prozentual im Vergleich Begriif3ungsfloskeln werden die Fragen und
zu unserer ersten Sitzung gebessert?" Antworten konkreter.

Da einige Patienten nicht in der Lage sind, F "Nun, wie ist es Ihnen ergangen?"
dies so anzugeben, ist es notwendig, die Frage DUm zu spontanen Aussagen zu gelangen,
zu ergiinzen. Dabei ist es besser, die Frage auf soli ten die einleitenden Fragen recht vage
eine ungiinstige Antwort hin auszurichten. formuliert sein, urn den Patienten zu ermu-
tigen, die verschiedenen Aspekte so zu be-
F "Nun, kann man sagen, daB Sie bis jetzt schreiben, wie sie ihm in den Sinn kommen.
weniger als die Hiilfte auf dem Weg zu einer Auf diese Weise werden sie auch in der Rei-
vollstiindigen Besserung zuriickgelegt ha- henfolge der Bedeutung geiiuBert, die er ih-
ben?" nen beimif3t.
Interviewbeispiele 63

A "Ich freue mich, sagen zu konnen, besser." zieren miissen. Nun mochte ich gerne Ant-
D Nun, das ist schon einmal ein erfreulicher worten auf zwei verschiedene Fragen ha-
Beginn. Ich muB jetzt aber wissen , was ist ben: die eine bezieht sich auf die Schmerzen
besser, in welcher Weise ist es besser, wie- in der Wade, die andere darauf, wann eine
viel davon ist auf die Behandlung allein zu- Besserung eingetreten ist und ob sie auch
riickzufiihren, und wieviel ist eine spontanc weiterhin anhiilt. Die Kliirung der letzten
Gesundung? Um diese Feststellungen tref- Frage konnte sich als langwierig erweisen.
fen zu konnen, muB ich zuniichst wissen, in Also wollen wir zuniichst die Sache mit der
welcher Form sich die Schmerzen gebessert Wade kliiren.
haben, und wann dies der Fall war. Die F "Wie steht es mit der Wade?"
Frage, um wieviel besser es ihm geht, kann A "Oh, da habe ich keine Schmerzen mehr."
spater kommen, falls sie nicht spontan D Diese Antwort kann die Frage nach der
eingeflochten wird. Ich habe ganz be- spontanen Gesundung erleichtern, beson-
stimmte Fragen hinsichtlich seiner Sym- ders wenn die Symptome in der GesiiB-
ptome, die ich bei der letzten Behandlung backe und in der Wade unmittelbar mitein-
aufgezeichnet und dabei die wesentlichen ander verkniipft sind.
Punkte besonders markiert hatte. Vor al- F "Wann verschwand der Schmerz?"
lem geht es mir darum, spontane Antwor- A "Seit 4 Tagen habe ich keine Beschwerden
ten zu erhalten. mehr in der Wade."
F "Das hort sich gut an. Sagen Sic mir, in D Und ich habe ihn seit 10 Tagen nicht mehr
welcher Form es Ihnen besser geht." gesehen. Ohne daB ich ihn danach gefragt
A "Die Schmerzen plagen mich nun nicht habe, hat es den Anschein, daB wiihrend
mehr tagsiiber, und wenn ich morgens auf- dieser 10 Tage die Besserung angehalten
stehe, habe ich keine Schwierigkeitcn mehr, hat. Da ich das nicht einfach so annehmen
mir die Schuhe und Striimpfe anzuziehen." kann, werde ich nach Veriinderungen bei
D Vom Sitzen hat er noch nichts gesagt, doch den Beschwerden im GesiiB fragen.
muB ich zuerst kliiren, was er mit der Aus- F " Und was war wiihrend der letzten 4 Tage
sage " quiilen mich nicht mehr tagsiiber" mit den "Gesii13schmerzen beim Sitzen"?"
meint. Er hat gesagt: " ... quiilen mich A "Ich haben den Eindruck, sic lassen nach."
nicht . .. ", was so klingt, als ob nach wie F "Sie haben den Eindruck?"
vor noch einige Symptome vorhanden wii- A "Nun, ich sitze den Tag iiber nicht viel,
reno lch frage mich, in welchem Bereich. aber ich habe den Eindruck, es bessert
F "lch nehme an, Sic wollen damit sagen, daB sich."
wiihrend des Tages immer noch gewisse D Das verstiirkt den Eindruck, daB sich das
Symptome vorhanden sind, daB sie aber Befinden des Patienten kontinuierlich bes-
geringer geworden sind. Was empfinden sert, selbst wenn er keine Behandlung er-
Sic?" hiilt, doch wiirich ihm die Moglichkeit ge-
A "Mein GesiiB schmerzt, wenn ich liinger ben, diesem Eindruck zu widersprechen.
gesessen ha be. " F " Haben Sie das Gefiihl, Ihr Zustand hat
F "Nach welcher Zeit?" sich wiihrend der letzten 10 Tage
A "Nach 2 - 3 Stunden." gleichmii13ig gebessert, oder den ken Sic,
F "Haben Sie immer noch Miihe, von einem daB ein GroBteil der Besserung in den er-
Stuhl aufzustehen?" sten paar Tagen eintraten, und daB sich
A " Nein, jetzt nicht mehr." seitdem nichts mehr verandert hat?"
F "Und ist das alles'?" D lndcm ich die Frage in dieser Form gestellt
A "Ja." habe, habe ich ihn absichtlich von der Ant-
D Gut, damit ist, wie es sich mit dem Sitzen wort, die ich eigentlich erwarte, wegge-
verhiilt, zumindest teilweise, gekliirt; ohne fiihrt.
daB ich nachfragen muBte, doch werde ich A " Oh nein, ich bin sicher, daB die Besserung
eventuell spiiter diese Aussage noch qualifi- nach wie vor anhiilt."
64 Kommunikation

o Diesen Aspekt brauche ich wohl nicht wei- 3.7 Schlu8bemerkung


terzuverfolgen. Es scheint sicher, daB seine
Besserung anhalt, und zwar in einem
Wenngleich dieses Kapitel iiber die Kommu-
MaBe, das den Patienten zufriedenzustellen
nikation und die damit verbundenen Pro-
scheint. Wahrscheinlich werde ich ihm vor-
bleme manchem Leser vielleicht etwas langat-
schlagen, ihn in etwa 3 Wochen wieder zu
mig erscheint, beriihrt es doch nur die Ober-
untersuchen, wobei ich ihm anbieten kann
flache des Themas; mehr als dies ist im vorge-
daB er nur anzurufen und die Verabredun~
gebenen Rahmen auch nicht moglich. Dessen
abzusagen braucht, wenn er frei von Sym-
ungeachtet wurden aile wesentlichen Aspekte
ptomen ist, daB er aber auch eher kommen
beriicksichtigt. Yom Standpunkt des Autors
kann, falls die Besserung zum Stillstand
zeigt sich die Vorrangigkeit dieses Themas be-
kommt oder so gar eine Verschlechterung
sonders deutlich im Abschnitt "Retrospektivc
eintritt. Wir wollen jedoch sehen, ob die
Beurteilungen". Es steh t zu hoffen, daB diese
Besserung seiner Testbewegungen mit der
Ausflihrungen, wenn sie richtig verstanden
subjektiven Besserung in Einklang steht.
und aufgenommen wurden, dazu beitragen,
1st das der Fall, spricht das zugunsten des
die retrospektive Beurteilung zu einem wichti-
Nachsorgeplans.
gen Instrument der Manualtherapeutin zu ent-
wickeln, das ihr eine mal3gebliche beratende
Funktion bei der Beurteilung der Beschwer-
den des Patienten im Bereich des Stiitz- und
Bewegungsapparates zuweist.
4 Untersuchung

Mit einem Beitrag von B. C. Edwards *

Eine klug angelegte manipulative Behandlung der mannlichen Form gesprochen wiirde. Ei-
beruht auf der richtigen Einschatzung der nige Leser und Rezensenten haben auf diese
Vorgeschichte der Beschwerden des Patienten Diskrepanz hingewiesen, auch wenn sie aile
und auf der richtigen Interpretation der Un- einraumten, daB das keine allzu gro/3e Bedeu-
tersuchungsergebnisse. Es wird als selbstver- tung hatte. Das Pro nomen "sie" in bezug auf
standlich vorausgesetzt, da/3 aile nicht im Be- die Person des Therapeuten wird absichtlich
reich des Stiitz- und Bewegungsapparates lie- gewahlt, urn die Tatsache zu unterstreichen,
genden U rsachen yom ii berweisenden Arzt da/3 es sich bei den passiven Behandlungsver-
ausgeschlossen wurden . 1m Hinblick auf die fahren urn sehr sanfte Prozeduren handeln
mechanischen Probleme der Wirbelgelenke kann und daB die Kraft, die ein mannlicher
konzentriert sich die U ntersuchung auf das Manualtherapeut dariiber hinaus aufzubrin-
Auffinden des fUr die Symptome verantwort- gen in der Lage ist, auch bei den starker do-
lichen Niveaus und es geht darum festzustel- sierten manipulativen Verfahrensweisen nicht
len, wie das Bewegungsvermbgen des Wirbel- unbedingt erforderlich ist. Eine der Zielset-
gelenks beeintrachtigt wird. zungen des Verfassers ist es, die manipulative
Ein Vorgehen, das eine klare und method i- Therapie als ein Gebiet darzustellen, das eher
sche Untersuchung begtinstigt, fUhrt yom sub- Geschick als Kbrperkraft erfordert.
jektiven Teil der Untersuchung zum objekti-
ven Teil mit einer dazwischengeschalteten
"Planungsphase". Die Planungsphase zwingt
die unerfahrene Physiotherapeutin, mental
4.1 Die subjektive Untersuchung
die zahlreichen Fakten der Vorgeschichte des
Patienten mit den Bereichen in Zusammen-
hang zu bringen, die der Untersuchung bediir- Die subjektive Untersuchung bezieht sich auf
fen. Diese Verkniipfungsprozesse werden von das Beschwerdebild und die Anamnese des
der erfahrenen Physiotherapeutin automa- Patienten. Die Befragung des Patienten wird
tisch durchgefiihrt und bediirfen keiner sol- von Fall zu Fall unterschiedlich gehandhabt,
chen Planung. Die unerfahrene Therapeutin denn wahrend manche Patienten ausgezeich-
mu/3 dagegen erst von einem bestimmten Aus- nete Gesprachspartner sind, scheinen andere
gangspunkt aus ein klar definiertes und syste- hiiufig unfiihig zu sein, diese oder jene Frage
matisches Vorgehen entwickeln. zu verstehen und sie auf einfache Art zu be-
Wenngleich die Zeichnungen in diesem antworten. Die Fertigkeit der Therapeutin,
Buch den Patienten und den Therapeuten je- vom Patienten jeweils die relevanten Infor-
weils als mannliche Personen zeigen, wiirde es mationen zu erhalten, setzt Sorgfalt, Geduld
den erliiuternden Text nur komplizieren, und eine kritische Haltung voraus. 1st das an-
wenn yom Patienten und yom Therapeuten in gewandte Verfahren gut, kann tiber die Ant-
worten auf die Fragen hinaus viel gewonnen
werden. Der Patient gewinnt Vertrauen in die
* Manipulative Physiotherapist, School of Physio-
therapy, West Australian Institute of Technology, Physiotherapeutin, die dann ihrerseits in der
Perth, Australia. Lage ist, die miBliche Lage des Patienten bes-
66 Untersuchung

ser zu verstehen. Die Einflusse der Verer-


1. " Art" der Beschwerden
bung und der Lebensumstande des Patienten
2. Vorgeschichte
miissen beriicksichtigt werden, und es darf
3. Lokalisation der Symptome
nicht vergessen werden, daB sowohl die Ge-
4. Verhalten der Symptome
dankengiinge der Therapeutin als auch die des
5. Besondere Fragen
Patienten dadurch beeinfluBt werden.
Die Kommunikation ist ein schwieriges
Feld voller FuBangeln. Da kann es sein, daB Die dabei jeweils fUr jeden Abschnitt der Wir-
die Physiotherapeutin die Frage vielleicht belsiiule relevanten Punkte sind in den Tabel-
nicht in einer Form stellt, die klar zum Aus- len aufgelistet und werden in den einschliigi-
druck bringt, was sie eigentlich gerne erfahren gen Kapiteln fUr jeden Bereich der Wirbel-
mochte. Dann kann es sein, daB die bei der siiule im Text erliiutert. Die allgemeinen Kri-
Frage verwendeten Worte fur den Patienten terien werden im folgenden behandelt.
nicht das gleiche bedeuten wie fiir die Frage-
stellerin, oder daB der Patient die Frage miB-
versteht. So hat er vielleicht Probleme, die fur 4.1.1 Art der Beschwerden
ihn selbst von Bedeutung sind, und er nimmt
fiilschlicherweise an, daB die Frage sich dar- Der erste Schritt bei der subjektiven Untersu-
aufbezieht. Es gibt viele Arten von Schwierig- chung besteht darin, die Art der Beschwerden
keiten, die das Gespriich, diesen hiiufig fiilsch- zu ermitteln, iiber die der Patient klagt. Dies
licherweise als unkompliziert eingestuften erreicht die Physiotherapeutin durch eine
Vorgang, beeintriichtigen konnen. Frage wie z. B.: "Was ist, soweit es Sie betrifft,
Urn es fUr den Patienten leichter zu ma- im Augenblick Ihr Hauptproblem?" Eine so
chen, sollte jedoch nur eine Frage gestellt wer- formulierte Frage wird den Patienten veran-
den, und die Physiotherapeutin sollte, soweit lassen, spontan iiber die besonderen Grunde
es ihr verniinftig und angemessen erscheint, Auskunft zu geben, die ihn dazu bewegt ha-
auf dieser Frage beharren, bis sie eine Ant- ben, die Behandlung aufzunehmen. "Was
wort erhiilt. Die Frage selbst kann unter- k6nnen Sie zur Zeit nicht tun'?" ist eine andere
schiedlich formuliert werden, wenn sie yom niitzliche Frage im Anfangsstadium des Ge-
Patienten nicht klar und deutlich verstanden spriichs, wenn der Patient nicht in erster Linie
wird, und dies sollte sorgfiiltig geschehen, so Schmerzen als wesentlichen Aspekt benennt.
daB eine Beeinflussung der Antwort des Pa- Wenn er jedoch deutlich zu erkennen gibt, daB
tienten vermieden wird . Wenn der Patient eine es sich bei seinen Beschwerden in erster Linie
offensichtlich zusammenhanglose Antwort urn eine Einschrankung seiner Bewegungsfrei-
auf die Frage gibt, liegt der Fehler wahr- heit handelt, und wenn er Schmerzempfin-
scheinlich in der Art der Fragestellung. Es ist dungen nur am Rande oder iiberhaupt nicht
freundlicher, die Frage neu zu formulieren erwiihnt, sollte folgende Frage gestellt wer-
oder zu erliiutern, als sie in unveriinderter den: "Haben Sie auch Schmerzen oder ein un-
Form zu wiederholen, selbst wenn sie so ein- angenehmes Gefuhl?"
fach formuliert war, daB der Irrtum beim Pa- Es gibt eine Vielzahl moglicher Arten von
tienten liegen muB. Wichtig ist dabei, das In- Beschwerden (s. unten), doch ist die Antwort
terview stets auf der Basis von Bescheidenheit auf die einleitend gestellte Frage meist sehr
und Nachsicht anzugehen. allgemein gehalten: "Ich habe hier Schmer-
Die subjektive Untersuchung erfolgt in zen", wobei der Patient gleichzeitig auf den
funf Abschnitten. Schmerzbereich zeigt. In dieser Situation soll-
te im allgemeinen der Bereich der Symptome
abgeklart werden, ehe man Fragen zur Vorge-
schichte der Beschwerden stellt.
Die subjektive Untersuchung 67

Die "Art" der Beschwerden muJ3 jeweils 4.1.3 Lokalisation der Symptome
festgestellt werden: Warum hat der Patient
urn Behandlung gebeten bzw. warum wurde Der erste Sehritt miiJ3te darin bestehen, den
er zur Behandlung iiberwiesen? Bereich, die Tiefe, die Art, das Verhalten und
die Chronologie der Symptome zu klaren und
1. Schmerzen sie auf einer Korpertabelle zu markieren.
2. Steifigkeit Auch auf Bereiche sensoriseher Beschwerden
3. Unsicherheit sollte eingegangen werden, und es sollten
4. Instabilitat kurze Angaben iiber die Stellen gemacht wer-
5. Schwache den, wo es am meisten schmerzt, und dariiber,
6. Funktionsverlust wie der Schmerz sich auJ3ert (Abb. 4.1). Eine
7. Posttraumatisch solche Korpertabelle ist eine zeitsparende,
a) Chirurgischer Eingriff klare Erinnerungshilfe, was die Symptome des
b) Manipulation unter Anasthesie Patienten betrifft.
c) Traktionsbehandlung im Kranken- Der Bereich und die Tiefe ausstrahlender
haus Schmerzen kann bisweilen mit Dermatomen,
Myotomen und Sklerotomen im Zusammen-
hang stehen, wahrend Parasthesie- oder
Aniisthesiebereiehe auf eine Beteiligung be-
4.1.2 Vorgeschichte stimmter Nervenwurzeln hindeuten.

Wie aus den Tabellen zur subjektiven Unter-


suehung der Hals-, Brust- und Lendenwirbel-
Dermatome
saule (S. 255, 337, 376) zu ersehen ist, kann
die Vorgesehiehte des Patienten in jeder Phase Dermatome konnen auf folgende Weise bild-
der Befragung angesproehen werden, ja sie lich dargestellt werden:
kann bruchstiiekhaft auch wiihrend der weite-
ren Befragung, wann immer dies vorteilhaft 1. theoretische (embryologisehe) Darstellung,
erseheint, wieder in das Interview einbezogen wie man sie haufig in Anatomie-Biiehern
werden. Wenn es sieh urn eine chronische, findet (Abb. 4.2);
nieht regelmiiJ3ig auftretende Storung han- 2. Darstellung der Schmerzbereiehe, wenn die
delt, verschiebt man die Fragen zur Vorge- Nervenwurzel als Sehmerzursaehe beteiligt
sehichte am besten bis zum Ende des Ge- ist (Abb. 4.3);
spriichs, weil die Fragen zum Schmerzbereieh 3. Darstellung der Bereiche von Sehmerzaus-
und dem Verhalten der Symptome das Inter- strahlungen, wie man sie bei den meisten
view leiten, und die Untersucherin somit un- Patienten antrifft, wenn die Nervenwurzel
notige Daten der Vorgeschichte des Patienten in das Gesehehen einbezogen ist. In diesen
zunachst ausklammern kann. Weil die meisten haufig anzutreffenden Fallen sind andere
Menschen durch Schmerzen dazu veranlaJ3t sehmerzempfindliehe Strukturen am
werden, zum Arzt zu gehen, wird im folgen- Sehmerzgesehehen beteiligt; dazu gehoren
den die Untersuchung in einer Reihenfolge Strukturen wie z. B. die Nervenwurzel-
eriautert, wie sie zu beriicksichtigen ware, seheide, die Dura und die hinteren Fasern
wenn die Antwort des Patienten auf die erste des Anulus fibrosus. Diese Ausstrahlungen
Frage lautete: "Ich habe hier Schmerzen." sind in Abb. 4.4 dargestellt.
68 Untersuchung

Neigung bei F

Konstanl

Wechselnde
Schmerzsymptomatik

ROcken besser.
wenn Ischiokruralen
schlecht

Abb.4.1. Beispiel fUr die Notierung von Untersuchungsbefunden

In der Lendenwirbelsaule konnen zwei Ner- gen einbezogen werden. Es muB auch daran
venwurzeln beteiligt sein bei Beschwerden aus gedacht werden, daB z.B. die 5. Lendenner-
dem Stutz- und Bewegungsapparat. Hingegen venwurzel durch einen Bandscheibenvorfall
laBt die Moglichkeit zweier nebeneinanderlie- im Bereich der Zwischenwirbelraume L4/5
gender posterolateraler Bandscheibenvorfalle oder L5/ S1 betroffen sein kann.
oder Anomalien der Nervenwurzeln einen sol- Manche Autoren fuhren aile im Tiefenbe-
chen Befund im Bereich der Halswirbelsaule reich empfundenen Schmerzen auf Skleroto-
als unwahrscheinlich erscheinen. Bei dem me zuruck. Allerdings sind die Patienten
Versuch festzustellen, welches Segment in das durchaus in der Lage zwischen (1) Schmerzen,
pathologische Geschehen einbezogen ist, die tief in den Muskeln und den dazugehori-
wenn neurologische Veranderungen auf eine gen Geweben sitzen, und (2) Schmerzen, die
bestimmte Nervenwurzel zuruckgeftihrt wer- tief in den Knochen, Gelenken und Bandern
den konnen, muB die Moglichkeit eines "ein- empfunden werden, zu unterscheiden.
geklemmten" Nervenplexus in die Uberlegun-
Abb.4.2. Dermatomdiagramm, auf der Basis embryologischer Scgmentc

L5

Abb. 4.3. Dermatomdiagramm. basicrend auf der Vertcilung der Nervenwurzcln


70 Untcrsuchung

Abb. 4.4. Dermatomdiagramm auf der Grundlage der Schmerzausstrahlungsbereiche


Die sUbjcktivc Untcrsuchung 71

Myotome Sklerotome
Viele Patienten, die an ausstrahlenden Hier sollte eine Unterscheidung getroffen
Schmerzen leiden, sind nicht in der Lage, die werden zwischen zwei klinischen Erschei-
Abgrenzungen ihrer Schmerzsymptome zu nungsformen des Schmerzes, der tief "im
definieren, weil sie sie als tiefsitzend und vage Knochen" empfunden wird. Bei der einen
empfinden. Trotzdem k6nnen sie aber zwi- Form handelt es sich urn einen tiefliegenden
schen oberfliichlich angesiedelten Schmerzen Schmerz im Bereich des Knochenschafts und
und solchen im tieferen K6rperbereich unter- bei der anderen urn einen tiefliegenden
scheiden. Myotomdiagramme, wie sie in die- Schmerz in Zusammenhang mit peripheren
sem Zusammenhang verwendet werden, be- Gelenken (Abb. 4.6).
ziehen sich auf Schmerzbereiche (Pain tal
1960) und nicht auf die motorischen Einfltisse
(Abb.4.5).

Abb. 4.5. Myotomdiagramm Abb. 4.6. Sklerotomdiagramm


72 Untersuchung

\
Abb.4.7. Diskogene Schmerzen, von der Vorder- (Aus Cloward 1959, mit freundlicher Genehmigung
seite der unteren Halswirbeldisken ausstrahlend. des Autors und des Veri ages)

.,

I "~)
\ ... ~/'

(\
I
la)

Abb. 4.8a, b. Diskogene Schmerzen. a von der ren ausstrahlend. (Aus Cloward 1959, mit freundli-
posterolateralen FHiche der Halswirbelbandscheiben cher Genehmigung des Autors und des VerJages).
ausstrahlend, b von zentralen Bandscheibenruptu-
Die subjektive Untersuehung 73

Cloward-Bereiche
Nur sehr wenigen Praktikern scheint be-
Cloward hat seit 1958 in erheblichem MaBe wuBt zu sein, welche enorme Bedeutung
zur Bestimmung spezifischer Bereiche von der Feststellung der genauen Lokalisation
Schmerzausstrahlungen beigetragen (Clo- der Symptome des Patienten zukommt.
ward 1958,1959,1960). Die Bedeutung dieser
Bereiche liegt darin, daB sie die Vorgeschichte
des Einsetzens vieler Symptome des Patienten Priizision ist ein unerliil3liches Fundament fur
ergiinzen und so moglicherweise auf eine Dia- die weitere Untersuchung.
gnose diskogener Beschwerden hindeuten, ja
1. Die Untersucherin muB genau beobachten,
sogar einen Hinweis auf das Fortschrittssta-
wie der Patient auf seinen Schmerzbereich
dium der Beschwerden geben konnen. Die
zeigt, und sie muB dann ihren Finger oder
beiden am hiiufigsten angetroffenen Sym-
ihre Hand genau auf die gezeigte Stelle le-
ptombereiche sind in Abb. 4.7 dargestellt. Die
gen, urn den Schmerzbereich genau zu 10-
Symptome sind im allgemeinen vage verteilt
kalisieren.
und werden als tiefliegender, nagender
2. Wenn der Patient einen Bereich im Riicken
Schmerz empfunden.
zeigt, sollte die Untersucherin fragen: " Ver-
Variationen hinsichtlich diescr beiden Be-
lauft der Schmerz in einer Linie iiber Ihren
reiche sind moglich; die Abb. 4.8 a, b enthiilt
Riicken oder in einem breiteren Bereich?"
hierzu nutzliche Hinweise.
Benutzt der Patient dann seine Hand oder
seinen Finger, urn die Stelle zu zeigen, be-
antwortet er die Frage in der Tat nichtver-
Schmerzen im Thoraxbereich
bal, weil er mit der Hand einen Bereich
Bei Schmerzen im Thoraxbereich ist es ange- angibt und mit dem Finger eine Linie.
bracht, eine separate Korpertabelle anzule- 3. Die Ubereinstimmung nichtverbaler Aus-
gen, wei! sie auch in anderen Bereichen ange- sagen mit verbalen AuBerungen und mit
siedelt sein konnen, als nur lokaler Wirbelsau- dem Beriihren des betreffenden Bereichs
lenschmerz und ausstrahlender Nervenwur- untermauert die Genauigkeit der jeweiligen
zelschmerz. Der Nervenwurzelschmerz breitet Information.
sich von der Wirbelsaule entlang der Rippen 4. Der eine Patient ist vielleicht in der Lage,
nach unten und rund urn den Brustkorb aus. eine bestimmte Stelle, an der sich der
Die Schmerzen konnen sich aber auch hori- Schmerz iiuBert, priizise anzugeben, ein an-
zontal tiber den Rticken ausdehnen, oder sie derer verwendet dabei vielleicht die ganze
werden als yom Rticken ausgehend durch den Hand, wahrend wieder ein anderer viel-
ganzen Brustraum hindurchgehend empfun- leicht nur einen relativ groBen, vagen Be-
den. Eine weitere Erscheinungsform auBert reich umschreibt. Kann ein Patient eine
sich darin, daB ein Schmerzbereich oder eine Stelle genau markieren, bedeutet das im all-
Schmerzstelle vorne empfunden wird, ohne gemeinen, daB der Schmerz auch genau
daB Rtickenschmerzen auftreten (Abb. 4.9). dort verursacht wird (s. dazu 5.).
Auch sollte daran gedacht werden, daB 5. Es sollte gefragt werden: "Konnen Sie die
Schmerzen im unteren Abdominalbereich in Stelle beriihren oder liegt sie dafiir zu tief?"
zweierlei Form auftreten konnen, zum einen Die Antwort hieraufkann eine Differenzie-
als Abdominalschmerzen, die yom unteren rung zwischen einem tie fen Myotom und
Bereich der Lendenwirbelsaule ausgehen, einem tiefen Sklerotom ergeben. GroBere,
zum anderen als Schmerzen in der Leistenge- vage Gebiete weisen aufStorungen in ande-
gend, die von einer Nervenwurzelirritation in ren Strukturen hin (s. Abschn. 7.1.1,
Hohe von Ll ausgehen (Abb. 4. lOa, b). S. 174).
6. Schmerzen im unteren Lendenwirbelbe-
reich konnen ihre Ursache auch im oberen
Lendenwirbelbereich haben.
74 Untersuchung

Thorakaler
Nervenwurzel-
Schmerz

Horizontale Verteilung
von thorakalem Schmerz

Thorakaler Schmerz
durch den Brustkorb

Ein Schmerzlleck
vorne

Abb.4.9. Von der Brustwirbelsiiule ausgehende Schmerzen


Die subjcktive Untersuehung 75

Abb. 4.lOa, b. Sehmerzcn im unteren Abdominal- von einer Starung der Nervenwurzel Ll ausstrah-
bereich. a von der unteren Lendenwirbclsiiule oder lend b

7. Patienten konnen im unteren Abdominal- 4.1.4 Verhalten der Symptome


bereich yom Skeiettsystem herriihrende
Schmerzen haben. die eher auf Bandschei- Veranderungen der Symptome eines Patienten
bendefekte im unteren Lendenwirbelbe- hinsichtlich Lokalisation und Intensitat so11-
reich als auf Nervenwurzeistorungen 1m ten mit seinen A11tagsaktivitaten, seinen Kor-
unteren Brustwirbelbereich hindeuten. perhaltungen und kiirzeren und langeren
Ruhephasen (bezogen auf die gesamte Nacht-
Die Vielzahl der Schmerzmuster, die erkenn- ruhe) in Zusammenhang gebracht werden.
bar sein konnen, geben nicht nur Aufschlu13 Wahrend der Befragung ist es wichtig, das
Ober die vermutlich betroffene Struktur, son- Verhalten lokaler Schmerzen von dem Verhal-
dern auch darOber, auf welcher intervertebra- ten ausstrahlender Schmerzen zu unterschei-
len Ebene eine Storung vorliegt. Prazision ist den . Dabei konnen die Symptome einander
ein unerlal3licher Grundstein auch fOr die ver- ahnein, sie konncn sich aber auch vollig unter-
bleibende Untersuchung. schiedlich voneinander verhalten, wobei letz-
teres auf unterschiedliche Schmerzursachen
hinweist. In Abb. 4.11 wird gezeigt, welche
allgemeinen Fragen hier gestellt werden soll-
ten.
76 Untersuchung

1st ES konstant?
(Bestimme, ob lokal oder ausstrahlend)
I
I
Ja Nein
Verandert es sich
in seiner Intensitat? I
(qualifiziere "es") 1. Wann kommt es?
2. Haben Sie es jeden Tag?
3. Wodurch wird es ausgel6st?
4. Wie stark ist es? (lastig oder einschrankend)
5. Wie lange halt es an?
6. Was tragt zur Underung bei?
7. Wie lange sind Sie ohne es?

I
Ja Nein
Wodurch wird es schlimmer? Meinen Sie niemals, gleichgUitig
Wie lange halt es an? was Sie tun?
Gleichgultig, was Sie tun?
Haufigkeit?

I
usw. usw.

Abb.4.11. Allgemeine Fragen zum Verhalten der Symptome

Das Verhalten der Schmerzen des Patienten suchung vermieden werden. Dieses Kriterium
bei verschiedenen AktiviUiten laJ3t darauf wird im weiteren Verlauf als "Irritierbarkeit"
schlieJ3en, in welcher Form die Schmerzen ihn bezeichnet und in dem "Planungsbogen" im
beeintrachtigen und vermittelt eine Vorstel- einzelnen spezifiziert (s. Tabelle 4.3,
lung von ihrem Schweregrad. Mit Hilfe von S. 84 f).
Fragen sollten entsprechende Fakten heraus- Urn die Irritierbarkeit einer SWrung zu be-
gearbeitet werden, auf deren Grundlage der urteilen, muJ3 die Physiotherapeutin drei
spater erzieIte Fortschritt bewertet werden Aspekte im VerhaIten der Symptome des Pa-
kann. So sagt z. B. ein Patient, daJ3 er nur bis tienten zur jeweiligen Funktion oder Bewe-
zum Gartentor gehen kann, weil seine gung in Beziehung set zen :
Schmerzen im Bein dann zu stark werden.
Diese Tatsache ist eine Beurteilungsgrundlage I. Bestimmen einer Aktivitat, die die Schmer-
flir den Behandlungsfortschritt, wenn der Pa- zen des Patienten hervorruft, und Kenntnis
tient im Verlauf der Behandlung ein Stadium der Starke dieser Aktivitat, speziell bezilg-
erreicht, in dem er weiter als bis zum Garten- lich der objektiven Untersuchung und der
tor gehen kann. So werden diese sUbjektiven Behandlungsbewegungen;
Bewertungen dann zu objektiven Fakten. 2. Kenntnis des Grades und der Qualitat der
Es sollten Fragen gestellt werden, die es er- durch diese Aktivitat verschlimmerten
moglichen zu bestimmen, wie leicht die Sym- Symptome;
ptome des Patienten durch Tatigkeiten ver- 3. Kenntnis der Dauer, bis die verstarkten
schlimmert werden und wie schnell die Sym- Symptome wieder auf das MaJ3 vor der
ptome wieder nachlassen. So kann eine Ver- provozierenden Aktivitat zurilckgegangen
schlimmerung durch eine zu intensive Unter- sind.
Die subjektivc Untersuehung 77

Wenn eine vergleichsweise leichte Tatigkeit ausgeht, die im allgemeinen an die Physiothe-
wie z. B. eine halbe Stunde Btigeln der Patien- rapeutin tiberwiesen werden.
tin derart starke Schmerzen verursacht, daB Es kann manchmal groBe Schwierigkeiten
sie diese Tatigkeit einstellen muB, die aber in- bereiten, den Schweregrad der Schmerzen des
nerhalb einer hal ben Stunde nachlassen (so Patienten richtig zu beurteilen. Verschiedene
daB eine weitere halbe Stunde gebtigelt wer- Menschen haben, physiologisch und psycho-
den kann), deutet dies auf eine relativ geringe logisch bedingt, unterschiedliche Schmerz-
Irritierbarkeit der Beschwerden hin und er- schwellen (Keele 1967). Eine Beurteilung der
moglicht schon am ersten Tag eine umfassen- Schmerzintensitat kann erleichtert werden,
de Untersuchung und die Anwendung einiger wenn die Physiotherapeutin ein oder zwei
Behandlungstechniken, ohne daB die Wahr- normale Gelenke des Patienten dehnt und da-
scheinlichkeit einer Verschlimmerung besteht. bei seine Reaktion beobachtet. Diese Beob-
Wenn jedoch die Symptome bis zur Nachtru- achtungen werden in Beziehung gesetzt zu
he des Patienten nicht nachlassen, muB die seiner Vorgeschichte und seiner Beschreibung
Physiotherapeutin die Beschwerden als irri- der Aktivitaten, die er aufgrund der Schmer-
tierbar einstufen; dann mtissen die Untersu- zen nicht ausfiihren kann, was fiir die Beurtei-
chungen und die Behandlung unter Bertick- lung hilfreich ist.
sichtigung der Irritierbarkeit entsprechend Das Ziel der Fragen besteht darin , die
modifiziert werden, urn eine Verschlimme- Schmerzen und Probleme des Patienten so
rung der Beschwerden zu vermeiden. umfassend kennenzulernen, daB die Physio-
Unabhangig davon, ob die Schmerzen des therapeutin in der Lage ist, diese selbst zu "Ie-
Patienten konstant oder intermittierend sind, ben". Es ist dann ein nattirlicher Schritt zur
in Ruhestellung odcr bei korperlicher Bewe- Frage iiber den Beginn und den Verlauf der
gung auftreten, gibt es Bewegungen, Korper- jetzigen Episode, bevor tibergegangen wird
haltungen und Tiitigkeiten, die den Schmerz zur relevanten Langzeitgeschichte. Ftir die un-
verschlimmern bzw. lindern. Diese Korper- erfahrene Physiotherapeutin ist es leichter,
haltungen oder Tiitigkeiten sollten sorgfiiltig die Befragung konstruktiv zu gestalten , wenn
analysiert werden, da sich daraus Anhalts- sie die Fragen zur "Vorgeschichte" am Ende
punkte fur die Wahl der Korperpositionen er- des Interviews stellen kann.
geben, die wah rend der Behandlung einzuneh-
men bzw. zu vermeiden sind.
Besondere Sorgfalt ist notwendig, wenn die
Auswirkungen der Ruhehaltung auf den 4.1.5 Spezielle Fragen
Schmerz beurteilt werden. Haufig berichtet
der Patient, daB sich die Schmerzen nach dem Dieser Abschnitt befaBt sich mit besonderen
Zubettgehen verschlimmern, wahrend die Fragen, die gestellt werden miissen, urn festzu-
Symptome in Wirklichkeit vielleicht nur in stellen, ob im Hinblick auf eine manipulative
der ersten Stunde schlimmer werden und ei- Behandlung irgendwelche Gefahren bestehen
gentlich auf die Aktivitaten wahrend des Ta- oder ob Faktoren vorliegen, deretwegen die
ges zurtickzufiihren sind. Bei intensiver Be- Behandlung vielleicht eingeschriinkt werden
fragung findet die Physiotherapeutin dann muB (z. B. vertebrobasilare Insuffizienz,
heraus, daB der Schmerz am darauffolgenden Osteoporose usw.). Diese Fragen sind fUr je-
Morgen erheblich nachgelassen hat. Solche den Bereich der Wirbelsaule unterschiedlich
Schmerzen, die in der Nacht schlimmer wer- und werden in den jeweiligen Kapiteln ange-
den und so stark sind, daB der Patient aufste- sprochen. Allgemeine Fragen wie die nach ei-
hen mu/3, erfordern jedoch eine besonders nem auffalligen Gewichtsverlust und der all-
sorgfaltige Untersuchung, da hier die Mog- gemeinen medizinischen Verfassung gehoren
lichkeit einer ernsteren Erkrankung besteht, ebenfalls zu diesem Abschnitt der Untersu-
die tiber die rein mechanischen Probleme hin- chung.
78 U ntersuchung

4.1.6 Aufnehmen der Vorgeschichte Wenn ein unbedeutender Vorfall am darauf-


folgenden Tag zum Einsetzen von Sym-
Das Aufnehmen der Vorgeschichte erfordert ptomen fiihrt, geben der Schweregrad der
Erfahrung und Ubung. Die Ausfiihrungen Symptome, der Schweregrad des Vorfalls und
von Macnab (1977) tiber die Vorgeschichte die Fiihigkeit oder Unfiihigkeit des Patienten
soli ten von jedem Untersucher gelesen, ver- weiterzuarbeiten wert volle Hinweise auf die
standen und praktisch nachvollzogen werden. Art der Schiidigung der betroffenen Struktur.
Die feineren Details, die mit der derzeitigen In iihnlicher Weise liefert ein Vergleich zwi-
Symptomatik sowie mit der einer etwaigen schen den Symptomen beim Aufstehen am
frtiheren Krankengeschichte in Zusammen- Morgen nach dem Vorfall und dem Status der
hang stehen, konnen, selbst wenn die Physio- Symptome vor dem Zubettgehen Informatio-
therapeutin keine genaue Diagnose stellen nen tiber das AusmaB der zugrundeliegenden
kann, unschatzbar wertvolle Informationen Strukturschiidigung, auf die der eigentlich un-
tiber den Status der betroffenen Strukturen bedeutende Vorfall eingewirkt hat. Bei sol-
enthalten. chen Storungen geht die Symptomatik hiiufig
Es reicht nicht aus zu wissen, daB die Sym- von lokalen Schmerzen zu lokalen und aus-
ptome eines Patienten sich "allmiihlich" ein- strahlenden Schmerzen iiber. Es ist dann not-
stellen. Was bedeutet "allmiihlich"? "Meinen wendig zu wissen, ob sich der Schmerz nach
Sie, daB sie sich heimtiickisch und schleichend und nach ausgebreitet hat oder ob er sich ganz
bei Ihnen einnisten?" Lautet die Antwort: plotzlich zu einem ausstrahlenden Schmerz
"Ja", bedeutet "allmiihlich" vermutlich, daB veriindert hat.
der Patient die Symptome nach und nach iiber Bei den Fragen nach der Vorgeschichte der
einen Zeitraum von 1 ~4 Wochen bewuBt Symptome des Patienten muB bedacht wer-
wahrgenommen hat. Es ist jedoch notwendig, den, daB bei dem Patienten vielleicht zwei un-
diese Art von "allmiihlich" einsetzenden Sym- terschiedliche Storungen vorliegen. Ein neues
ptomen von solchen zu unterscheiden, die all- Problem kann ein iilteres, schon liinger beste-
miihlich im Laufe eines Tages einsetzen. hendes iiberlagern, weshalb alles dafiir getan
"Konnen Sie sich daran erinnern, ob die Be- werden muB, daB der jeweilige Anteil dieser
schwerden, wenn auch nur schwach ausge- Symptome am Beschwerdebild des Patienten
priigt, an einem Tag begannen, und ob Sie am differenzierend beurteilt werden kann.
Tag davor noch vollig in Ordnung waren?" Bisweilen weist ein Patient Symptome auf,
Lautet die Antwort: "J a", muB die Therapeu- die einer spiiteren Phase einer erkennbaren
tin unbedingt folgendes erfahren: Storung entsprechen, wobei er keinerlei An-
gaben zur damit zusammenhiingenden Vorge-
1. "Wachten Sie damit auf?", ~ dies wiirde schichte machen kann. Die Manualtherapeu-
darauf hindeuten, daB wiihrend der Tage tin erkennt hier vielleicht, daB es ziemlich un-
davor etwas Besonderes geschehen war. realistisch ist, das vorhandene Beschwerde-
Die Fragen soli ten dann darauf ausgerich- bild als den erst en bei dem Patienten manife-
tet sein, priidisponierende Faktoren wie sten Symptomenkomplex aufzufassen. In sol-
ungewohnliche Aktivitaten oder verges sene chen Fallen muB der Patient intensiv nach
klein ere Vorfalle aufzusptiren. frtiheren Symptom en befragt werden, die er
2. "Traten sie spiiter im Lauf des Tages auf?" , vielleicht tatsachlich hatte, jedoch als normal
~ wenn es zu keinem unbedeutenden Vor- ansah.
fall kam und auch keine besonders schwe- Wenn ein Trauma groBeren Umfangs (z. B.
ren oder ungewohnten Arbeiten verrichtet durch einen Verkehrsunfall verursacht) zu
wurden, zeigt dies, daB sich etwas nach und Symptomen fiihrt, ist es wichtig, die folgen-
nach asymptomisch entwickelt hat, und den Details zu kliiren:
daB an dem Tag, an dem die Symptome
zum ersten Mal auftraten, dann eben das
"Ietzte auslOsende Moment" hinzukam.
Die subjektive Untersuchung 79

1. das AusmaB des Traumas, und zwar an- Die Uberprufung der Vorgeschichte des
hand folgender Kriterien: Patienten mit ligamentaren Storungen muB
a) Starke der Quetschwunden oder Prellun- darauf ausgerichtet sein zu ergrunden, weIche
gen, deren Farbe und Dauer Rolle Stress, Uberdehnung, Distorsionen,
b) Schaden am Fahrzeug; Uberbelastung, Fehlbelastung, Neubelastung
2. die Frage, ob dem Patienten bewuBt war, oder MiBbrauch dabei gespielt haben mogen.
daB sein Fahrzeug angefahren werden Arthrotische Beschwerden haben jeweils
wurde, d. h. ob er in der Lage war, sich auf eine lange Vorgeschichte, die von dem kon-
den StoB vorzubereiten oder ob es ein nicht stanten Bewu/3tsein eines k6rperlichen Unbe-
vorhergesehener StoB oder Schlag war (wo- hagens und gelegentlichen Verschlimmerungs-
bei im letzteren Fall stets ein schwerer phasen gepriigt ist. Bei manchen Patienten
Schaden zu vermuten ist). stehen die Storungen mit einem fruheren
Trauma in Zusammenhang; bei anderen ist
Die Hauptaspekte der Vorgeschichte sind fol- vielleicht eine familiiire Verbindung gegeben;
gende: fUr aile ist jedoch der " Schmerz durch den
gesamten Bewegungsbereich" charakteri-
1. das Einsetzen und die Entwicklung der der-
stisch. Unter Umstanden liegt ein Gelenkkre-
zeitigen Beschwerden,
pitus vor. Die Vorgeschichte diskogener Sto-
2. das derzeitige Stadium der Beschwerden,
rungen, die die Nervenwurzel und andere
3. derzeitig stabiles Verhalten der Beschwer-
Strukturen miteinbeziehen konnen oder auch
den ,
nicht, wird in Abschn. 7.1.1, S. 171 - 184 eror-
4. die Vorgeschichte, einschlieBlich episodi-
tert. Die Vorgeschichte einer Gelenksperre ist
scher Entwicklung.
sehr spezifisch (s. Abschn. 9.1.4). Ausstrah-
lende Schmerzen haben Eigenschaften, die auf
Die am haufigsten von Manuaitherapeuten
die schmerzauslosende Struktur hinweisen
behandelten Beschwerden im Bereich der
konnen (s. Abschn. 4.1.3).
Wirbelsaule, die spontan auftreten, sind:
Wenn die Physiotherapeutin zuerst die Vor-
1. diskogene SWrungen; geschichte der derzeitigen Beschwerden ermit-
2. Beschwerden der Ligamente und Gelenk- telt, erhiilt sie dadurch Informationen, die sie
kapseln als Folgen von Uberlastungen we- in die Lage versetzen, die Fragen zur ge-
gen fehlerhafter Haitung, Uberanstren- samten Geschichte spezifischer zu stellen.
gung, falschem Gebrauch oder Mi/3- Lautet beispielsweise die erste Frage: "Wie
brauch; lange haben Sie das schon?" , und der Patient
3. SWrungen im Bereich der Ligamente und beginnt seine Antwort mit: "Vor 20 lateen
Gelenkkapseln als Folgen geringfiigiger Di- habe ich . .. usw." , sollte er freundlich unter-
storsionen; brochen werden: " Nein, entschuldigen Sie,
4. Gelenksperre oder -blockierung; was ich meine ist, wie lange Sie die jetzigen
5. strukturelle SWrungen im Wirbelkanal und Beschwerden schon haben?" Wenn die Phy-
des intervertebralen Foramens; siotherapeutin dann das "Wann" ermittelt
6. mechanisch veranderte arthrotische SW- hat, richten sich ihre niichsten Fragen auf das
rungen. "Wie begann es?" und "Wodurch begann
es?" Patienten sagen oft: "Es begann ganz
All diese Storungen haben eindeutig erkenn- plotzlich", was fur die Manualtherapeutin
bare Anfangsmuster und Entwicklungsfor- "zu einem bestimmten Zeitpunkt" bedeuten
men. kann, wiihrend der Patient "einen Zeitraum
Ligamentiire und arthrotische Storungen von 2 oder mehr Tagen" darunter versteht.
der Wirbelsaule weisen in ihrer Vorgeschichte Ein allmiihliches Auftreten bedeutet im allge-
genau die gleichen Muster auf wie vergleich- meinen ein schleichendes Einsetzen (s. oben),
bare Storungserscheinungen bei peripheren aber weIche Begriffe der Patient auch verwen-
synovialen Gelenken. det, ihre Bedeutung muB in jedem Fall geklart
80 Untcrsuchung

werden. Traten die Beschwerden allmahlich trachtet, vollig unerklarlich. Es muB einen be-
auf, so ist festzustellen, ob sich der Patient an stimmten Grund dafUr geben. daB die Wirbel-
einen bestimmten Grund fUr ihr Einsetzen saule auf soleh eine einfache Bewegung so hef-
erinnert, - was er zuerst spiirte bzw. was ihn tig reagierte. Der Grund muB entweder (1)
zuerst darauf aufmerksam machte, daB etwas darin bestehen, daB ein ernstes pathologisches
nicht in Ordnung ist. Geschehen im Bereich der Wirbelsaule vor-
Jede Frage muB im Hinblick auf die Dia- liegt, oder daB (2) Faktoren vorhanden gewe-
gnosefindung gestellt werden. Je klarer des- sen sein miissen, die eine Pradisposition dafiir
halb das Bild ist, das sich die Untersuchende schufen, daB die Wirbelsaule "nachgab".
von der Entwicklung der verschiedenen Be- Durch Analyse soleher moglicher "pradis-
schwerden machen kann, desto mehr Infor- ponierender Faktoren" (Tabelle 4.1) miissen
mationen kann sie durch das Stellen der rich- Elemente herausgefiltert werden. die, wenn
tigen Fragen gewinnen, mit deren Hilfe sie man sie zusammenfiigt, mit dem Umstand in
ihre Einschatzung der Diagnose festigen Zusammenhang gebracht werden konnen, daB
kann. den besagten Bauern das Ausstrecken seiner
Patienten, deren Beschwerden durch einen Hand nach einer Tasse Tee so hart traf.
Zwischenfall verursacht wurden, gehoren
normalerweise einer der drei folgenden Grup- Interessanterweise hatte 2 Wochen vor dem
pen an: "Vorfall mit der Tasse Tee" sein kleiner Wagen eine
Reifenpanne gehabt, als er drauBen auf dem Feld
1. Patienten, die hinfielen oder eine Verlet- arbeitete. Da er keinen Wagenheber hatte, hob er
den Wagen an der Kante an, dam it sein Sohn das
zung erlitten haben; Rad austauschte. Anzeichen irgendwe1cher Riik-
2. Patienten, die einen kleineren oder unbe- kenschmerzen verspiirte er dabei nicht. Eine Woche
deutenden Zwischen fall hatten, aber bis spater muBte er ein junges Kalb in seinen Kombi-
zum folgenden Morgen kaum etwas davon wagen ziehen und heben. Auch hier verspiirte er
kein Anzeichen von Riickenschmerzen. Dann, eine
sptirten;
Woche spater, streckte er die Hand nach der "rui-
3. Patienten, die auf eine bloBe Dreh- oder nosen" Tasse Tee aus.
Biickbewegung hin einen plotzlichen
Schmerz fUhlten und nicht mehr in die nor- Der Vorfall mit der Tasse Tee wird durch diese
male Korperhaltung zuriickkehren konn- Fakten verstandlicher, denn es handelte sich
ten. hier einfach urn den beriihmten .,Tropfen, der
das FaB zum Uberlaufen bringt".
Es ist besonders wichtig, daftir zu sor- Beim Ermitteln der Ursache einer Schmerz-
gen, daB "die Befunde zueinander pas- episode muB herausgearbeitet werden, in wel-
sen". cher Weise die Symptome zuallererst aufge-
treten sind, urn dann plausible Ursachen zu
finden, die damit vergleichbar sind. Ein sol-
Dies soli anhand eines Beispiels illustriert ches Vergleichen ist wichtig, ob der Patient
werden: nun an posturalen Riickenschmerzen, einer
Bandscheibenschadigung oder an einer Ver-
Ein sehr riistiger 4Sjahriger Bauer hatte plotz-
lich, wiihrend er am Friihstiickstisch saB, einen liih- schlimmerung bestimmter arthrotischer Be-
menden Schmerz, als er sich iiber den Tisch beugte. schwerden leidet.
urn von seiner Frau eine Tasse Tee entgegenzuneh- Manchmal ist es notwendig, ausftihrlich zu
men. Jede Bewegung verursachte ihm starke sondieren und sich vielleicht sogar wah rend
Schmerzen. Er wurde daraufbin zu Bet! gebracht.
und man rief den Arzt. Zuvor hatte er trotz der sehr
der beiden ersten Konsultationen ausschlieB-
harten korperlichen Arbeit auf seinem Hof niemals lich damit zu beschaftigen, urn sicherzuste1-
irgendwe1che Riickenbeschwerden gchabt. len, daB die charakteristischen Merkmale der
Vorgeschichte mit den Befunden der derzeiti-
Ein soleher trivialer und doch folgenschwerer gen Beschwerden iibereinstimmen. "Zusam-
Vorfall wie der beschriebene, ist isoliert be- menpassen" miissen sie.
Die subjektive Untcrsuchung 81

Tabelle 4.1. Aufnehmen der Vorgeschichte

Jetzige Vorgeschichte
1. 1. Wie lange haben Sie es schon 7
(Eventuell erganzt durch die Frage: "Wie lange diesmal?"
I
Wie begann die jetzige Episode!'
(spontane Aussagen)
("plotzlich", "allmahlich" klaren)

I
plotzlich allmahlich
I
I I I
Zwischenfall kein Zwischen fall Was bemerkten
(Schweregrad) Sie zuerst?

,l,
schnell
I
I durch durch Zwischenfall
pradisponierende (Schweregrad odcr
am Morgen! Aktivitiiten moglicher Zusam-
geweckt
blockiert nicht blockiert Nachmittag men hang)
I
Pradisponierende Faktoren
I. Pradisponierende Aktivitat:
a) ungewohnlich b) anstrengend
c) langer beibehaltene Korperhaltung
2. Virusinfektion
3. Dbermiidung
4. Kaite, Feuchtigkeit, Zugluft
5. Familiar bedingt

2. Schweregrad des Zwischenfalls in Relation zum Grad der Behinderung wegen Vergleichbarkeit (ernste
Erkrankung)
3. Vorgeschichte lokaler Schmerzen, Vorgeschichte ausstrahlender Schmerzen (Schmerzen in Extre-
mitaten aufwarts oder abwarts)
4. Entwicklung von der Anfangsphase bis zur Nivellierung der Symptome

Langzeilgeschichle
I. Erste Episode, Details: Ursache
Dauer
Behandlung
2. Nachfolgende Episoden: Haufigkeit
Intensitatsgrad der Ursache
Erholung: Geschwindigkeit, Dauer (Ruhephasen)
3. Medizinische (und soziookonomische) Vorgeschichte.

Es ist wesentiich, die Langzeitgeschichte ge- diesen ProzeB fUr eine Anfangerin zu einem
nau aufzunehmen, besonders beziiglich des ermiidenden Unterfangen werden lassen, die
erstmaligen Auftretens der Symptome, wenn erst lernen muB zu unterscheiden, we1che
man die weitere Entwicklung der Beschwer- Aspekte seiner 20 Jahre umfassenden Vorge-
den verstehen will. Der redselige Patient kann schichte ignoriert werden konnen. Nach einer
82 Untersuchung

Analyse des erstmaligen Einsetzens der Sym- 3. Welche anderen Aspekte der objektiven
ptome konnen die dazwischenliegenden Jahre Untersuchung, abgesehen von der Suche
durch solche Fragen abgedeckt werden wie: nach der Quelle der Symptome, soil ten ein-
bezogen werden als Grund, warum die ver-
"Wie lange dauerten die schmerzfreien Pha- antwortliche Struktur tiberhaupt sympto-
sen'?" matisch wurde? (s. Tabelle 4.3, D).
"Wie oft hatten Sie Beschwerden?"
"MuBten Sie deshalb das Bett huten?" Klinische Erfahrungen und die Ergebnisse
"Was hat sie verursacht?" einschlagiger experimenteller Versuche haben
gezeigt, daB von einer Muskelverletzung her-
Bei der jetzigen Vorgeschichte ist es wesent- rtihrende Schmerzen sich auf den Ort der Ver-
lich zu wissen, wie sich die Symptome seit letzung lokalisieren, wenngleich sie sich bei
dem Zeitpunkt ihres Einsetzens bis zu dem zunehmender Starke ausbreiten. StOrungen
jetzigen Stadium entwickelt haben, sowie wel- der Gelenke und der sie umgebenden inerten
che Wirkung eine Behandlung hatte, die viel- Strukturen verursachen Schmerzen, die oft
leicht zwischenzeitlich eingeleitet wurde. Fra- . nicht auf das Gelenk begrenzt auftreten, son-
gen tiber die medizinische und die sozio- dern auch in weit entfernt liegende Bereiche
okonomische Vorgeschichte sollten gleichfalls ausstrahlen konnen. So weiB man beispiels-
gestellt werden. Tabelle 4.1 bietet einen . weise, daB die osteoarthrotische Htifte Knie-
raschen Oberblick tiber die hier erwahnten schmerzen verursachen kann und Storungen
allgemeinen Kriterien. Spezifische Fragen der Wirbelsaule haufig Schmerzen im Abdo-
hinsichtlich der Vorgeschichte werden spater minal- und Thorakalbereich hervorrufen. Kli-
in den jeweiligen Kapiteln behandelt. nische Untersuchungen haben gezeigt, daB die
Bandscheibe ohne Anzeichen eines Band-
scheibenvorfalls oder einer Nervenwurzel-
4.2 Planung kompression lokale und ausstrahlende
Schmerzen verursachen kann (Cloward 1959).
Zu vermuten ware, daB dieser Schmerz in
Bei der Planung der objektiven Untersuchung
dem distalen Segment eines Dermatoms nie-
sollte die Physiotherapeutin drei Aspekte be-
mals starker ausgepragt ist. Wenn jedoch ein
rucksichtigen:
Bandscheibenvorfall zu einer Nervenwurzel-
1. Welche Strukturen mussen untersucht wer- kompression ftihrt, sptirt der Patient den
den, urn die Ursache bzw. die Ursachen der Schmerz gemeinhin starker in einem distalen
derzeitigen Symptome des Patienten zu be- Bereich wie z.B. der Wade oder dem Unter-
stimmen? (s. Tabelle 4.3, A). arm. Die Symptome konnen in Oberflachen-
2. Gibt es besondere Einschrankungen hin- bereiche ausstrahlen, die dann tiberempfind-
sichtlich des Umfangs der Untersuchung, lich werden (Glover 1960), in Muskeln, die
die sich aus der Pathologie, sonstigen StO- empfindlich werden, oder Gelenke einbezie-
rungen, wie z. B. einer strukturellen Scha- hen, die dann bei Bewegung schmerzen (Brain
digung oder dem spezifischen Verhalten 1957).
der Symptome ergeben (s. Tabelle 4.3, B).

Hat die Physiotherapeutin beztiglich dieser' 4.2.1 Planung der subjektiven Untersuchung
beiden Aspekte entsprechende Entscheidun-
gen getroffen, sollte sie in der Lage sein, sich In den Tabellen 9.1 (S. 255), 10.1 (S. 337) und
gedanklich festzulegen, welche Untersuchun- 11.2 (S. 376) sind aile Punkte aufgelistet, zu
gen angewandt werden sollen (s. Tabelle 4.3, welchen der Patient bei der erstmaligen Kon-
C). Der nachste Schritt besteht darin, die rest- sultation befragt wird. Wie bereits gesagt,
liche objektive Untersuchung unter einem an- kann die Reihenfolge der Aufnahme der Vor-
deren Gesichtspunkt zu betrachten. geschichte so variiert werden, wie es den je-
Planung 83

weiligen Umstanden entspricht. Wenn man Wahrend der Befragung ist es sehr wichtig,
dann durch die aile Details umfassende Un- geniigend aufmerksam zu sein auf "Stichwor-
tersuchungspraxis bei jedem einzelnen Patien- te" und Aussagen, die "automatische, spon-
ten an Erfahrung gewinnt und auch auf dem tan gestellte Riickfragen" zum besseren Ver-
Gebiet der Kommunikation Fortschritte standnis erforderlich machen, wobei man sich
macht, kann das Grundschema der Fragen bemiiht, die Fragen jederzeit parallel zu den
zur Diagnosefindung in vielerlei Hinsicht va- Gedankengangen des Patienten auszurichten.
riiert werden. Fiir die Anfanger ist es wesent- Die Zielsetzung besteht darin, aile AuBerun-
lich, daB Variationen in der Reihenfolge der gen des Patienten richtig zu interpretieren in
Fragen nur dann vorgenommen werden, dem Bemiihen, die Befunde miteinander in
wenn dies durch das Vertrauen in die eigenen Obereinstimmung zu bringen.
Fahigkeiten gerechtfertigt erscheint. Ent- Wenn festgestellt worden ist, urn welche
scheidend ist dabei, daB die Physiotherapeu- Art von SWrung es sich handelt, kann das
tin zu keiner Zeit den "Faden" ihres Gedan- Fragemodell auf jeweils einen der drei folgen-
kengangs verliert, denn sollte dies einmal ge- den Bereiche ausgeriehtet werden:
schehen, konnen leicht wesentliche Fragen
vergessen werden. Tabelle 4.2 veranschaulicht 1. Vorgeschichte
die Planung der subjektiven Untersuchung. 2. Symptom bereich
Bei der Planung der subjektiven Untersu- 3. Verhalten der Symptome.
chung kann als Erstes Gebrauch gemacht wer-
den von der Beobachtung der Bewegungen Wenn der Patient an einem akuten Geschehen
des Patient en und der Nuancen seines Verhal- oder unter starken Schmerzen leidet, wird ver-
tens, wahrend er in das Behandlungszimmer mutlich zunachst seine Vorgeschichte zur
gebeten wird. Sprache kommen. 1st die Storung jedoch
In der zweiten Phase geht es urn einfiih- ehroniseh, sollte das Verhalten der Symptome
rende Fragen, wobei die erste pointierte erst analysiert werden, wenn eine allgemeine
Frage, die unmittelbar mit der Untersuchung Vorstellung von dem Besehwerdebereieh des
im Zusammenhang steht, lautet: "Was ist Ih- Patienten gewonnen worden ist. Die dritte
rer Meinung nach zur Zeit Ihr Hauptpro- Moglichkeit ist die, daB der Patient an aus-
blem?" Von der Antwort auf diese Frage aus- strahlenden Sehmerzen in einer Extremitat lei-
gehend besteht der weitere Plan darin, die det. Da nun zu bestimmten ist, ob diese Aus-
"Art der Storung" zu ergrtinden, tiber die der strahlung radikularen Urspungs ist oder
Patient klagt (hierauf beziehen sich aile in Ta- nieht, ist es vielleicht notwendig, daB zu-
belle 4.2 aufgeftihrten Positionen). naehst einmal der Symptombereich klar defi-
niert wird, ehe mit der Vorgesehichte oder mit
dem Verhalten der Symptome weitergefahren
Tabelle 4.2. Planung der subjektiven Untersuchung wird. Gleiehgiiltig, welcher Bereich zunaehst
gewahlt wird, die letztendliehe Zielsetzung be-
(Einleitcnde Frage)
steht darin, zu einer aussagekraftigen Diagno-
Art der Beschwerden se zu gelangen (Tabelle 4.2). Beim Planen der
subjektiven Untersuchung muB die Physio-
I I I therapeutin folgendes beach ten :
Vorgc- Symptom- Vcrhaltcn Spezielle
gcschichte bereich der Symptome Fragen
1. Ihre Oberlegungen sollten sich an der Ober-
I I I I
wei sung des Arztes und seinen Vorstellun-
Diagnose gen beziiglich der Diagnose orientieren.
Muster der Langzeitgeschichte
2. Ihre Oberlegungen soli ten an ihre Ein-
Muster der jetzigen Vorgeschichte
Stadium der Beschwerden drticke aus der Beobachtung des Patienten
Stabilitat der Beschwerden ankntipfen, als er in den Behandlungsraum
gebeten wurde.
84 Untersuchung

Tabelle 4.3. Planung der objektiven Untersuchung

A. Ursprung der Symptome


I. Aile Gelenke und Muskeln, die als mogliche Quellen irgendeines Teils der Symptome des
Patienten untersucht werden mUssen .

Gelenke, die im Gelenke, die Symptome in den Muskeln, die im


Symptombereich liegen betreffenden Bereich !eiten Symptom bereich liegen
konnen

2. Gelenke "oberhalb und unterhalb" der Stbrung, die UberprUft werden mUssen

3. Sind spezielle Tests indiziert?


a) neurologische Untersuchung
b) andere Untersuchungen - welche

4. Soli auf eine Insuffizienz der Vertebralarterie untersucht werden Ja l Nein


5. Soli auf RUckenmarkszeichen untersucht werden? JalNein
B. Einflufi der Symptome und Pathologie auf Untersuchung und Erstbehandlung
I. 1st der Schmerz "stark"? JalNein oder "latent"? JalNein
2. LaBt die subjektive Untersuchung eine leicht irritierbare Stbrung vermuten?
Lokale Symptome Ja l Nein Ausstrahlende/ andere Symptome Jal Nein
Beispiel, das die obigen Antworten begrUndet
a) Lokale Symptome
- Wicderholte Bewegung, die Schmerz auslost .
- Starke des so hervorgerufenen Schmerzes
- Dauer, bis der Schmerz nachliiBt
b) Ausstrahlendejandere Symptome
- Wiederholte Bewegung, die Schmerz auslost
- Starke des so hervorgerufenen Schmerzes .
- Dauer, bis der Schmerz nachliiBt
3. LaBt die Art der Storung besondere Vorsicht geboten erscheinen? Ja j Nein
- PathologiejVerietzung - niihere Angaben . . . . . . . .
- Verschlimmerung oder akute Anfiille leicht zu verursachen
- Personlichkeit
4. Gibt es Kontraindikationen? Jal Nein
Nahere Angaben
C. Art der Untersuchung
I. Soli die Untersuchung der Bewegungen sanft oder mal3ig stark ausgefiihrt werden?
2. Wird ein "vergleichbares" Zeichen leicht oder schwer zu finden sein?
3. Welche Bewegungen werden voraussichtlich "vergleichbar" sein?
D. Begleitende Untersuchungen
I . Welche "neurologischen/muskel- oder skelettspezifischen/medizinischen" Faktoren konn-
ten dazu gefUhrt haben, daB die verantwortliche Struktur symptomatisch wurde?
Welche damit verbundenen Faktoren mUssen untersucht werden?
a) Als Grund, weshalb das Gelenk, der Muskel oder eineandere Struktur symptomatisch wurde

bzw.
b) Warum die Gelenk- oder Muskelstbrung wieder auftreten kann (z. B. spezifische Korper-
haltung, Muskelungleichgewicht, Muskelkaft, Fettleibigkeit, Steifigkeit, Hypermobilitat,
Instabilitat, Deformitaten im proximalen und distalen Gelenk usw.)
2. Auswirkung der Stbrung auf die Stabilitat des Gelenks . . . . . . . . . . . . . . . . .
Planung 85

Tabelle 4.3 (Fortsetzung)

E. Behandlung
I. Planung der Behandlung (im Anschlu13 an die Untersuchung): Welche Ratschlage und/oder
Ma13nahmen soHen einbezogen werden, urn das Wiederauftreten der Symptome zu verhindern
oder zu vermindern.
2. 1st die Behandlung voraussichtlich auf Sehmerz, Steifigkeit, Schwache oder Instabilitat auszu-
riehten?

3. Ihre Uberlegungen sollten sieh aueh an der Tabelle 4.3 zeigt ein Beispiel ftir die "Planung
Art der Besehwerden orientieren, an denen einer Untersuehung".
der Patient vermutlieh leidet. In der nun folgenden Diskussion werden
Untersuehungsaspekte, wie allgemeiner Ge-
sundheitszustand, Korperhaltung, Muskel-
gleiehgewicht und ahnliehe Faktoren nieht be-
4.2.2 Planung der objektiven Untersuchung
rtieksiehtigt. Sie wurden absiehtlich vernaeh-
lassigt, urn daftir urn so mehr die Aspekte zu
1m Ansehlul3 an die sUbjektive Untersuehung
betonen, die so eminent wiehtig sind ftir die
sollte die ungeiibte Physiotherapeutin die ob-
Wahl der wahrend der Behandlung anzuwen-
jektive Untersuehung des Patienten planen.
denden mobilisierenden und manipulativen
Oer Planungsprozel3 umfa13t vier Absehnitte:
Teehniken sowie ftir die Beurteilung ihrer
Wirkung.
1. Mit einer griindliehen Kenntnis der
Das folgende Beispiel wird das Prinzip der
Sehmerzmuster, die jeweils den von Mus-
"Planung" verdeutliehen, wobei sich hier der
keln, Bandseheiben, Synovialgelenken und
Begriff "Gelenk" auf die inerten Strukturen
Nervenwurzeln herriihrenden Besehwer-
bezieht, auf die die passive Bewegung ein-
den entspreehen, konnen die Namen der
wirkt:
Gelenke und Muskeln aufgezeiehnet wer-
den, die als mogliehe Sehmerzursaehe un- Ein Patient hat Sehmerzen, die zentral und seit-
tersueht werden mtissen: lieh von C6 bis T6 tiber die linke hintere Thorax-
a) die Gelenke, die im Sehmerzbereieh lie- wand von der Sehulterhehe bis zur Spitze des
gen; Sehulterblattes reichen. Der Sehmerz weitet sich
aus in den linken Trizepsbereich und den hinteren
b) die Gelenke, die nicht im Sehmerzbe- Teil des Unterarms bis hinunter zum Handgelenk
reich liegen, aber Sehmerzen in dieses (Abb. 4.12). Da diese Sehmerzen von Gelenken,
Gebiet leiten konnen; Muskeln oder Nervenwurzelstarungen herrtihren
e) die Muskeln, die im Sehmerzbereich lie- kennen, wird es notwendig sein, die folgenden
Strukturen als megliche, fUr diese Symptome teil-
gen. weise oder insgesamt veranwortliche Ursachen, zu
2. Oer zweite zu bedenkende Aspekt ist die untersuchen:
Wirkung des Sehmerzes auf den Patienten.
3. Oer dritte Planungsabsehnitt befal3t sieh 1. Die Gelenke, die im Schmerzbereich liegen:
mit der Art der Untersuehung (z. B. Um- C6 bis T6,
linke kostovertebrale Gelenke T1 bis T6,
fang und Starke von Testbewegungen) Interkostalbewegung zwischen Rippen 1 bis 6
4. Oer letzte Absehnitt befaBt sieh mit der auf der linken Seite,
Untersuchung der zugrundeliegenden An- skapulothorakale Bewegung auf der linken Seite,
om alien, urn die Faktoren festzustellen, die linkes Glenohumeralgelenk und Schulterrotato-
renmanschette,
fur das Einsetzen der Sehmerzen pradispo- linker EHbogen,
nierend waren, oder die, wenn sie nieht be- linkes Handgelenk.
hoben werden, zu Riiekfallen fuhren kon-
nen.
86 U ntersllchung

Abb.4.12. Verteilung des Schmerzes

2. Die Gelenke, die nicht im Schmerzbereich /ie- eine solche Untersuchung nie allein aufgrund
gen, aber Schmerzen in diesen Bereich ausstrah- der Vermutung, sie truge nicht zum Schmerz-
len k6nnen (andere Gelenke miissen einbezogen
geschehen bei, ganz unteriassen werden.
werden im Hinblick auf die Beteiligung eines
Nervenplexus und Interpretationsirrtiimer hin-
sichtlich der Schmerzbereiche):
C4 bis C6, 4.3 Die objektive Untersuchung
T6 bis T8 einschlieBlich der kostovertebralen
Gelenke und der interkostalen Bewegung; Der Zweck der objektiven Untersuchung
3. Die Muskeln , die im Schmerzbereich liegen:
die Skapula betreffende Muskeln,
durch die Physiotherapeutin besteht darin,
Extensoren des Ellbogengelenks, 1) die Auffassung des Patienten uber seine
Extensoren des Handgelenks und der Finger. Beschwerden im Sinne von Schmerz verursa-
chenden Muskeln, Gelenken und Nerven zu
Erfahrene Physiotherapeutinnen werden eini- interpretieren, und 2) die korperiichen Fakto-
ge der aufgeftihrten Strukturen nur kurz un- ren zu bestimmen, die fur das Einsetzen der
tersuchen, da die Vorgeschichte und das Ver- Beschwerden pradisponierend gewesen sein
halten der Schmerzen klar erkennen lassen, daB konnten. Durch die Tests der isometrischen
diese Strukturen wahrscheinlich nicht fur den Kontraktionen und der passiven Bewegungen
Schmerz verantwortlich sind. Trotzdem sollte ist es moglich, zwischen Schmerzen, die von
Die objektive Untersuchung 87

Muskeln herrtihren, und soIchen, die von Ge- das Rtickenmark mit seinen Auskleidungen
lenken ausgehen, zu differenzieren. Auch ist und die Nervenwurzeln mit ihren Nerven-
es notwendig, die aktiven Bewegungen zu be- scheiden mtissen sich im Wirbelkanal und den
urteilen, urn die durch die Beschwerden be- Foramen intervertebrale frei bewegen kbn-
dingten funktionellen Einschrankungen zu er- nen. Tests zur Ermittlung der Beweglichkeit
mitteln, und urn die Bewegungbereitschaft dieser Stukturen mtissen folglich eben falls Be-
des Patienten zu prtifen. standteil der objektiven Untersuchung durch
Wenn die inerten Strukturen eines Ge- die Physiotherapeutin sein.
lenks schmerzhaft sind, ist die passive Bewe- Die Untersuchung des Intervertebralseg-
gung dieses Gelenks in einer bestimmten Posi- ments kann in die folgenden Abschnitte unter-
tion des Bewegungsbereichs schmerzhaft. Urn teilt werden:
den Schmerz hervorzurufen, ist es vielleicht
notwendig, das Gelenk zu bewegen und dabei 1. Aktive Tests:
gleichzeitig die Gelenkfliichen zu komprimie- a) Aktive Bewegungen
ren oder akzessorische Bewegungen zu testen. - Physiologische Bewegungen;
Bei einer Muskelliision ist eine passive Bewe- - Kombinationsbewegungen;
gung des Gelenks nicht schmerzhaft, solange - Bewegungen, die der Patient ausfiih-
der Muskel dabei nicht gedehnt oder "ge- ren kann , urn den Schmerz zu reprodu-
quetscht" wird. Die Schmerzen werden je- zieren (s. S. 87 - 92);
doch stets dann reproduziert, wenn Fasern, b) Hilfstests in Verbindung mit aktiven Be-
die in die Lasion einbezogen sind, stark wegungstests, z. B. Gelenkkompressions-
kontrahiert werden. Gelenkprobleme werden tests und Tests zur Ermittlung einer ver-
daher durch passive Bewegungstests festge- tebrobasilaren Insuffizienz;
stellt und Muskelschiiden durch isometrische c) neurologische Untersuchung als wesent-
Muskelkontraktionstests, die eine Gelenkbe- licher Bestandteil der Untersuchung der
wegung ausschlie13en. neural en Elemente.
Die isometrischen Tests fiihren nicht immer
zu eindeutigen Ergebnissen, wei! ein isometri- 2. Passive Tests:
scher Test notwendigerweise eine Kompres- d) Bewegung der schmerzempfindlichen
sion der Gelenkfliiche beinhaltet. In iihnlicher Strukturen im Wirbelkanal und den Fo-
Weise bewirken isometrische Tests im Bereich ramen intervertebrale;
der Lenden- und Halswirbelsiiule stets ein er- e) physiologische Bewegungen der Wirbel-
hebliches Ma13 an Intervertebralbewegung. saule;
Somit kann der isometrische Test Schmerzen f) Palpation;
verursachen, weil sich das Gelenk dabei be- g) passives Bewegungsausma/3 der physio-
wegt. Es ist daher gegebenenfalls erforder- logischen Bewegung einzelner Interver-
lich, den Muskel isometrisch in verschiedenen tebralgelenke.
Positionen des Bewegungsbereichs zu testen
und den Schweregrad der Schmerzen, die
durch eine aktive resistierte Bewegung hervor-
gerufen werden, zu vergleichen mit den 4.3.1 Aktive Tests
Schmerzen bei einer passiven Bewegung.
Die Untersuchung eines Gclenks differen- Aktive Bewegungen
ziert nicht, ob die Schmerzen durch die Band-
Physiologische Bewegungen
scheibe, die apophysealen Gelenke oder deren
Ligamente verursacht werden; sie wird aber Wenn festgestellt wurde, da13 ein Gelenk
eine vorhandene BewegungssWrung offenba- Schmerzen verursacht, sollte eine sorgfiiltige
ren. Zu beachten ist, da/3 die Analyse der Be- Beurteilung der aktiven und passiven Bewe-
wegungen nicht auf die Bandscheibe und die gungen vorgenommen werden. Die akti-
apophyseal en Gelenke begrenzt bleiben darf; ven Bewegungen sollten zuerst gete-
88 Untersuchung

stet werden, da der Patient diese Bewegungen len sollten sie zusatzlich tiber den jeweils er-
seinem subjektiven Schmerzempfinden an- reichten Punkt hinaus gefUhrt werden, urn
pa13t und damit in einem fUr ihn sicheren Be- das Verhalten der Symptome bei weitergehen-
reich durchfUhrt; die Befunde dieser Bewe- der Bewegung zu beurteilen.
gungen vermitteln Hinweise auf den Schwere-
grad des Problems und geben der Untersuche- Vor dem Testen der Bewegungen sollten die
rin Aufschlu13 dartiber, in welcher Dosierung derzeitigen Symptome des Patienten erfragt
eine passive Behandlung an dem Gelenk vor- werden. Versptirt er keine Schmerzen, ehe mit
genom men werden kann. Aktive Bewegungen den Testbewegungen begonnen wird, sollte er
der Brust- und Lendenwirbelsaule werden in gebeten werden, in die zu testende Richtung
stehender Haltung getestet mit Ausnahme von zu bewegen, bis Schmerzen auftreten. Wenn
Drehbewegungen, die manchmal auch im Sit- er schon vor der Bewegung leichte Schmerzen
zen getestet werden sollten. Die sitzende Posi- versptirt, sollte er gebeten werden, soweit in
tion ist auch am best en geeignet zur Untersu- die jeweilige Richtung zu bewegen, bis der
chung der Bewegungen der Halswirbelsaule, Schmerz zunimmt. Dieser Bewegungsbereich
weil dabei der Rumpf stabil ist. sollte gem essen werden, wobei der Teilbereich
notiert wird, innerhalb dessen der Schmerz
Bewegung bis zum Auftreten des Schmerzes. In durch die Bewegung ausgelost wird. 1st der
den Tabellen zur objektiven Untersuchung Schmerz nicht sehr ausgepragt und ist nicht
der einzelnen Abschnitte der WirbelsiiuIe wird von der Art, wo er nicht verschlimmert wer-
die Formulierung gebraucht: "Bewegung bis den darf, sollte der Patient gebeten werden,
zum Schmerz oder Bewegung bis zum Ende weiter in den Bewegungsbereich hinein zu be-
des Bewegungsbereiches." Dies bezieht sich wegen und jede Zunahme der Schmerzintensi-
auf die beiden Methoden, die bei der U ntersu- tat bzw. jede Veranderung der Schmerzvertei-
chung der aktiven Bewegungen verwendet lung anzugeben, so da13 Schweregrad und
werden. Wenn der Schweregrad oder die Irri- Verhalten des Schmerzes bei dieser Weiterbe-
tierbarkeit der Symptome des Patienten oder wegung bestimmt werden konnen.
die Art der Storung, die diese Symptome her- Wenn keine Einschrankungen beachtet
vorruft (s. Planungsbogen, S. 84) darauf hin- werden mtissen, was die Untersuchung der
deuten, da13 Vorsicht bei der Untersuchung Bewegungen betrifft, sollte der Patient ermu-
der Bewegungen angezeigt ist, sOllte der Pa- tigt werden, das Gelenk bis zum Ende des Be-
tient zunachst gebeten werden, bis zu der Po- wegungsbereichs zu bewegen und die Physio-
sition zu bewegen, in der die Symptome ein- therapeutin sollte dann einen kontrollierten
setzen oder beginnen starker zu werden, urn "Uberdruck" ansetzen, urn das "Endgeftihl"
dann sofort anzuhalten und in die gerade Kor- der Bewegung und jede Veranderung in der
perhaltung zurtickzukehren. Qualitat der Symptome zu bestimmen. Dieser
"Uberdruck" ist ein wesentliches Kriterium
Bewegung bis zum Ende des Bewegungsberei- der Befundaufnahme, wenn bei der Untersu-
ches. Wenn andererseits der Schweregrad oder chung eine Bewegung schmerzfrei durch den
die Irritierbarkeit der Symptome des Patien- ganzen Bewegungsbereich moglich ist. Es ist
ten oder die Art der Storung, die diese Sym- falsch, eine Bewegung im Protokoll als nor-
ptome hervorruft, anzeigen, daB die Bewe- mal zu registrieren, bevor nicht festgestellt
gungen bis zum Ende des Bewegungsaus- wurde, daB ein fester , k\eine oszillierende Be-
ma13es gefuhrt und gedehnt werden konnen, wegungen erzeugender Druck schmerzfrei am
dann sollte dies tatsiichlich fur jede Bewe- Ende des Bewegungsbereichs angewandt wer-
gungsrichtung durchgefuhrt werden. Ob nun den kann. Bei bestimmten Bewegungen ist be-
die Bewegungen (1) bis zum Auftreten des sondere Sorgfalt angezeigt, wenn dieser
Schmerzes oder (2) bis zum Ende des Bewe- " Uberdruck" angewandt werden soIl. Bei der
gungsbereichs getestet werden, in beiden Fiil- Extension der Halswirbelsiiule mu13 beachtet
len soli ten sie zusiitzlich uber den jeweils er- werden, da13 es sich dabei nicht lediglich urn
Die objektive Untersuehung 89

eine Traktions- oder Kompressionsanwen- treten. Wird der Patient jedoch gebeten,
dung handeln darf, gleichgiiltig ob der Druck den Kopf rasch zu drehen, wird der
durch ein Anheben des Kinns oder einen Schmerz haufig reproduziert.
Druck gegen die Stirn ausgeiibt wird. 2. Wenn ein Patient sagt, dal3 das Vorwarts-
Beim Testen dcr Lateralflexion der Hals- beugen der Lendenwirbelsaule nicht allzu
wirbelsaule sollte die Physiotherapeutin ihre schmerzhaft sei, jedoch das Bewegungsver-
Hande rechts- und linksseitig an den Kopf mogen begrenzt ist, mul3 die Physiothera-
und Nackenbereich des Patienten anlegen. Sic peutin herausfinden, wie we it er in der Lage
plaziert ihre Hand jeweils auf der Seite, nach war, sich nach vorne zu beugen, ehe die
der der Patient sich beugt, gegen den Gelenk- Symptome auftraten. Manche Menschen
fortsatz und lokalisiert mit der ulnar en Hand- konnen normalerweise ihre Zehen nicht mit
kante die stattfindende Bewegung, wahrend den Fingern beriihren oder in man chen
ihre andere Hand seitlich am Kopf des Patien- Fallen nicht einmal iiber ihre Knie hinaus-
ten liegt. Wenn bei der Flexion oder Exten- reichen. Auch bei der Rotation der Hals-
sion der Halswirbelsaule Sehmerzen auftre- wirbelsaule bei gleichzeitigen markanten
ten, ist es auch moglich, zwischen einer St6- spondylitischen Veranderungen sind
rung im unteren oder oberen Halswirbelbe- Kenntnisse iiber das friiher mogliche Bewe-
reich zu unterscheiden, indem der obere Be- gungsausmaJ3 hilfreich. In solchen Fallen
reich der Halswirbelsaule extendiert und der ist die Steifigkeit nicht unbedingt als prima-
untere Bereich der Halswirbelsaule flektiert res objektives Zeichen bei dem dcrzeitigen
wird. Diese Bewegung fiihrt die Therapeutin Beschwerdebild des Patienten anzusehen.
in der Weise herbei, dal3 sie den Patienten bit- 3. Scheint die Flexion der Brust- und Lenden-
tet, sein Kinn vorzustrecken. In ahnlicher wirbelsaule normal zu sein, ist es, beson-
Weise kann durch Zuriickziehen des Kopfes ders wenn bei der weiteren Untersuchung
der obere Bereich der Halswirbelsaule flek- wenig Konkretes zutage tritt, niitzlich, je-
tiert werden, wahrend der untere Bereich ex- den Dornfortsatz aufmerksam der Reihe
tendiert wird. Ein Vergleich der durch diese nach mit einem Reflexhammer oder mit
Bewegung herbeigefiihrten Schmerzen mit je- den Fingerspitzen zu klopfen. Ein Gelenk,
nen, die durch normale Flexions- und Exten- das Schmerzen verursacht, wird auf diesen
sionstests ausgelOst wurden, kann aufzeigen, Klopftest schmerzhaft reagieren.
ob der Schmerz seinen Ursprung in den obe-
ren oder unteren Gelenkbereichen hat. Nach der Untersuchung des Bewegungsaus-
1m Zusammenhang mit der U ntersuchung mal3es und der Schmerzreaktionen sollte der
der aktiven Bewegungen soll auf drei Punkte Patient, sofern seine Schmerzen es zulassen,
hingewiesen werden, die immer dann in Be- von der Normalposition ausgehend sich nach
tracht zu ziehen sind, wenn die Bewegung im vorwarts und riickwarts beugen, wahrend die
Hinblick auf den Schmerz wenig aussagt. Physiotherapeutin auf Starungen des norma-
len Rhythmus der Intervertebralbewegung
1. Gelegentlich ist es notwendig, daB der Pa- achtet. Wiederholte Bewegungen sollten ver-
tient eine Testbewegung schnell ausfiihrt, mieden werden, wenn sich eine Bewegung als
wenn der Schmerz bei der Bewegung durch sehr schmerzhaft erweist, da dies die Be-
den vollen Bewegungsbereich in normaler schwerden des Patienten unnotigerweise ent-
Geschwindigkeit nicht ausgelost wird. So weder auslosen oder noch verschlimmern
sagt vielleicht ein Patient, daB er beim Dre- kann. Die erfahrene Manualtherapeutin ist in
hen des Kopfes Schmerzen empfindet; bei der Lage, den Rhythmus der Bewegung wah-
der Untersuchung der Bewegungen mit rend der bereits eriauterten Befundaufnahme
normaler Geschwindigkeit ist die Bewe- des Bewegungsausmal3es und der Schmerz-
gung normal und im Endbereich des Bewe- komponente zu bewerten. Am Anfang mul3 sie
gungsvermogens kann ein Uberdruck ange- jedoch vielleicht den Patienten bitten, manche
wandt werden, ohne dal3 Schmerzen auf- Bewegungen mehrmals durchzuftihren.
90 Untersuchung

a b

Abb. 4.13a, b. Der Patient scheint sich bei der Un- Bewegung nach links der Bereich der Wirbelsiiule
tersuchung gleichmal3ig nach beiden Seiten beugen zwischen L1 und L3 der Beugung nicht folgt. Diese
zu konnen. In den Abbildungen ist jedoch ein Un- Bewegungseinschriinkung zeigt sich in etwa so, als
terschied im Erscheinungsbild der Lendenwirbel- wiirde ein Stiick Schlauch gebogen, in dem an einer
saule erkennbar, die eine Einschrankung des Bewe- bestimmten Stelle ein mehrere Zentimeter langes
gungsvermogens zeigt, wenn die Wirbelsaule Stiick Zement steckt. Bei der Lateralflexion der
seitlich nach links gebeugt wird. Wird der Patient Wirbelsiiule nach rechts war keine so1che Ein-
gebeten, sich kontinuierlich von einer Seite zur an- schriinkung festzustellen
deren zu beugen, ist leicht festzustellen, daB bei der

Abb.4.14. Einschriinkung der Flexion nach vorne weniger stark beeintriichtigt erscheint. Das Bewe-
in zwei Ebenen der Brustwirbelsiiule. Ungefiihr zwi- gungsvermogen oberhalb von T5, unterhalb von L1
schen T5 und T8 ist die Vorwiirtsflexion sehr stark und zwischen T8 und TtO scheint normal zu sein
beeintriichtigt, wiihrend sie zwischen Tt 0 und L1
Die objcktivc Untcrsuchung 91

nach rechts zu drehen, urn dann, wahrend sein


Thorax von der Physiotherapeutin in dieser
Position fixiert wird,sein Becken nach links
zu drehen. Gelenkbewegungen in anscheinend
gleicher Richtung, jedoch auf unterschied-
liche Weise ausgefiihrt, konnen zu sehr unter-
schiedlichen Schmerzreaktionen fiihren und
sollten, soweit erforderlich, untersucht wer-
den.
Auch sollte daran gedacht werden, daB die
Untersuchung einer Bewegung in einer ge-
wichtsbelasteten Position eine andere
Schmerzreaktion hervorrufen kann als die
gleiche Bewegung, wenn sie in einer nicht
gewichtsbelasteten Position durchgeftihrt
wird.
Alle Bewegungen der Halswirbelsaule soll-
ten sorgfaltig von vorne beobachtet werden,
da jede dieser Bewegungen ntitzliche Informa-
tionen offenbaren kann (Abb. 4.16); aller-
dings sollte der UmriB des vollstandig gebeug-
ten Nackens am besten von hinten oder von
oben betrachtet werden. Der Patient beugt
Abb.4.15. Beurtcilung der Extension im Lenden- moglicherweise bei der Rotation zur einen
wirbclbercich Seite seinen Nacken mehr, als bei der Rota-
tion zur anderen Seite, was gegebenenfalls
auf eine schmerzhafte Veranderung im mittle-
ren oder oberen Bereich der Halswirbelsaule
Storungen des normalen Rhythmus der In- hindeutet. Eine Bewegungsanomalie, die bei
tervertebralbewegung wahrend der Flexion der Untersuchung festgestellt wird, muB dann
und Lateralflexion der Lenden- und Brustwir- auch bei jeder Wiederholung der betreffenden
belsaule kann die Physiotherapeutin von hin- Bewegung erkennbar sein, um tatsachlich als
ten problemlos erkennen (Abb.4.13, 4.14). signifikant bewertet zu werden.
Anomalien der Rumpfrotation sind dagegen Das Beobachten der wiederholten Bewe-
weit schwieriger feststellbar. Urn die Interver- gung ist aus folgendem Grund besonders
tebralbewegung des Patienten wahrend der wichtig: Wenn eine Bewegung nur zu dem
Extension der Wirbelsaule zu beobachten, Zweck getestet wird, den Bereich festzustel-
muB sich die Physiotherapeutin gegebe- len, innerhalb des sen der Schmerz einsetzt,
nenfalls hinter dem Patienten niederknien, wird das Bewegungsverhalten der Wirbelsaule
wahrend sie seine Schultern abstiitzt, um zu insgesamt beurteilt, wobei nur unzureichend
vermeiden, daB er die Balance verliert auf die Bewegungsvorgange in den einzelnen
(Abb.4.15). Segmenten geachtet wird.
Samtliche Bewegungen der Wirbelsaule Ein an om ales Bewegungsmuster kann auf-
konnen getestet werden, indem entweder der grund einer schmerzhaften Lasion beste-
obere Bereich der Wirbelsaule auf dem unte- hen oder auf eine Anomalie zurtickzuftihren
ren bewegt wird oder der untere Bereich der sein wie z. B. eine Gelenksteifigkeit ohne
Wirbelsaule unter dem oberen. Diese beiden Schmerzkomponente. Wurde es durch eine
Modalitaten konnen auch miteinander kom- schmerzhafte Lasion verursacht, so wird
biniert werden, wenn z. B. der stehende Pa- der Schmerz dadurch provoziert, daB der
tient gebeten wird, sich so weit wie moglich anomale Bewegungsablauf verhindert wird.
92 Untersuchung

a b

Abb. 4.16 a, b. Auf den ersten Blick normale Late- ren Ebene der Halswirbelsaule wahrend der Late-
ralflexion in beiden Richtungen. Allerdings ist hier ralflexion nach links (a) im Vergleich zur linksseiti-
doch ein Unterschied bei der Lateralflexion nach gen Nackenkontur wah rend der Bewegung nach
der jeweiligen Seite festzustellen, und zwar ober- rechts (b). Diese Beeintrachtigung ist leichter zu er-
halb der mittleren Ebene der Halswirbelsaule. kennen, wenn die Patientin ihren Nacken wieder-
Diese Einschrankung zeigt sich an hand der Kurven- holt in dieser Ebene bewegt.
linie der rechten Nackenkontur oberhalb der mittle-

Wurde es durch eine Gelenksteifigkeit verur- spurt, sondern einfach nur bei Rticken-
sacht, kommt es zu keiner Schmerzreaktion. schmerzen. In diesen Fallen sollte nicht von
Wenn z.B. ein Patient, der an einem schmer- einer "ischiasbedingten Skoliose" gesprochen
zen den Nacken leidet, seinen Nacken starker werden. Die eindeutigste Bezeichnung ware
fiektiert, wah rend er den Kopf nach links hier "ipsilaterale Neigung" oder "kontralate-
dreht als bei Drehung nach rechts, sollte die rale Neigung", je nach Richtung der "Nei-
Physiotherapeutin seinen Kopf und Nacken gung" des Thorax oder des Kopfes des Patien-
abstutzen, urn die Flexionsbewegung wahrend ten im Vergleich zur Seite, auf der der
der Linksdrehung zu verhindern. Kommt es Schmerz versptirt wird. Eine ipsilaterale Nei-
zu keiner Schmerzreaktion wahrend dieses gung ist nichts anderes als eine laterale Ver-
Tests, steht die beobachtete Anomalie in kei- schiebung des Thorax oder des Kopfes des
nem Zusammenhang mit der den Schmerz Patienten zur schmerzenden Seite hin; eine
verursachenden Lasion. Wurden die Schmer- kontralaterale Neigung ist dann vorhanden,
zen des Patienten durch diesen Test tatsach- wenn die Verschiebung der Seite des Schmer-
lich reproduziert, ware dies ein Beispiel fUr zes entgegengesetzt ist. Der Zusammenhang
eine Schonfehlbewegung. zwischen der Seitneigung und der Schmerz-
Zwei allgemein bekannte Beispiele einer seite ist wichtig, doch noch wichtiger ist es zu
Schonfehlhaltung sind die "ischiasbedingte beobachten, was wahrend der Bewegung mit
Skoliose" und der sogenannte "Schiefhals". der Neigung geschieht. Bisweilen laBt sie
Eine passive Korrektur dieser Fehlhaltungen nach, in anderen Fallen jedoch verstarkt sie
fUhrt eben falls zu Schmerzen . Die beschrei- sich, und ein Weiterbewegen wird unmoglich.
benden Titel fur diese Abnormitaten konnen Ein Patient, des sen seitliche Neigung bei zu-
leicht fehlinterpretiert werden. So kommt es nehmender Bewegung zunimmt, reagiert we-
beispielsweise zu einer sogenannten "ischias- niger leicht auf eine konservative Behandlung
bedingten Skoliose" gemeinhin nicht dann, als ein Patient, dessen Fehlhaltung abnimmt
wenn ein Patient "Ischiasschmerzen" ver- oder verschwindet.
Die objektive Untersuchung 93

Wann immer eine Anomalie in dem jeweils gungen, namlich Rotation, Lateralflexion,
untersuchten Abschnitt der Wirbelsaule fest- besonders in Riehtung zu der schmerzhaften
gestellt wird, sei es, daB es sich dabei urn eine Seite hin, und Extension, auf eine besondere
Schonhaltung oder urn eine Bewegungsano- Art getestet werden. Der Kopf so lite so weit
malie handelt, kann durch eine Korrektur der bewegt werden, wie es moglieh ist, oder bis zu
anomalen Komponente getestet werden, ob der Stelle, wo die Schmerzen beginnen. Tre-
sie eine Bedeutung im Hinbliek auf die Be- ten keine Schmerzen auf oder wird der
schwerden des Patienten hat. Das MaB der Schmerz nur im Nacken empfunden, sollte
durch einen soichen Test reproduzierten ein sanfter Druck appliziert werden, urn die
Schmerzen ist das entscheidende Beurtei- Bewegung etwas weiterzufiihren und diese
lungskriterium; doch sollte auch versucht Stellung dann lO s zu halt en urn festzustellen,
werden, die Fehlhaltungen mit der Vorge- ob der Schmerz sich in den betreffenden Be-
schichte des Patienten in Zusammenhang zu reich ausbreitet. Gelegentlich wird ein aus-
bringen. Die gleiehe Schonhaltung kann strahlender Schmerz nieht empfunden, wah-
schon bei friiheren Schmerzattacken vorhan- rend die Stellung beibehalten wird, und setzt
den gewesen sein und hat sieh unter Umstan- erst dann ein, wenn die Bewegung zuriickge-
den nicht vollstandig erholt. Die Bedeutung nommen wird. Ein ahnlicher Test kann in der
der bestehenden Schonhaltung ware dann als Lendenwirbelsaule durchgefUhrt werden, in-
geringer einzuschatzen. Wird z. B. bei einem dem die Lateralflexion zur Schmerzseite hin
aufrecht stehenden Patienten eine Kyphose mit einer Extensionsbewegung kombiniert
der Lendenwirbelsaule festgestellt, kann diese wird. Es gibt einen weiteren Test fUr die Hals-
Verformung zu einem gewissen Teil schon wirbelsaule urn zu bestimmen, ob ein aus-
lange vorhanden gewesen sein, was besonders strahlender Schmerz einen intervertebralen
dann gilt, wenn vorausgegangene rezidivie- Ursprung hat. Es ist eine auf den Scheitel aus-
rende Riickenschmerzen ahnlich stark ausge- geiibte Kompression, wahrend die Halswir-
pragt waren. Da eine soiche Fehlstellung im belsaule leieht zu der schmerzhaften Seite hin
allgemeinen nieht vollstandig verschwindet, geneigt und geringfUgig extendiert ist. Die
diirfte seine augenblickliche Kyphose im Len- Kompression sollte langsam vorgenommen
denwirbelbereich zu mindestens 50070 in kei- und nur dann verstarkt werden, wenn der ge-
nerlei Zusammenhang mit seinen derzeitigen ringere Druck nieht schmerzhaft ist. Das Ein-
Schmerzen stehen. In bezug auf Fehlhaltun- setzen des ausstrahlenden Schmerzes ist ein
gen ist noch vieles zu klaren, doch gibt es fUr Indiz dafUr, daB er aus der Halswirbelsaule
dieses Phanomen iiber das Beschwerdebild stammt. Ahnliche Kompressionstests konnen
einer reflektorischen Schonhaltung aufgrund auch auf die Brust- und Lendenwirbelsaule
einer schmerzenden Wurzel oder deren dura- angewandt werden, doch sind sie in diesen Be-
ler Beteiligung hinaus auch andere verursa- reiehen selten dazu geeignet, ausstrahlende
chende Faktoren. In bestimmten Fallen muB Schmerzen zu reproduzieren.
auch eine mechanische Storung vorhanden
sein, die bisweilen irreversibel ist (Maitland
1961).
Wenn die Ursache der Schmerzen im Arm Kombinationsbewegungen
eines Patienten nicht eindeutig zu bestimmen
ist, ist es bisweilen notwendig zu versuchen, Die Kombination physiologischer Bewegun-
den Schmerz durch Bewegungen der Halswir- gen zu Testbewegungen bildet einen wesentli-
belsaule zu reproduzieren. Allerdings ist es chen Teil der im vorliegenden Buch behandel-
unklug und auch nicht erforderlich, dies bei ten Themen. Fiir die Untersuchungen werden
Vorhandensein starker Nervenwurzelschmer- sie zunachst in den Riehtungen kombiniert,
zen zu versuchen. Wenn die normalen Tests die eine Seite des intervertebral en Segments
der Bewegungen der Halswirbelsaule den entweder offnen oder schlieBen. Mit Hilfe
Schmerz nicht auslosen, sollten drei Bewe- dieser Methode kann eventuell ein bestimmtes
94 Untersuchung

Muster (Pattern) schmerzhafter Bewegungen dungen und die Strukturen im Foramen inter-
ermittelt werden. Selbst wenn kein solches vertebrale und im Wirbelkanal beeinfluBt
Muster gefunden wird, sollten die Bewe- werden.
gungskombinationen getestet werden, urn Die Bewegungen im Wirbelsaulenbereich
festzustellen, durch welche Kombination die erfolgen nicht getrennt voneinander, sondern
Symptome des Patienten jeweils gelindert in kombinierter Form. Einige Aspekte davon
bzw. verstarkt werden konnen. Wenn zum wurden bereits untersucht (Farfan 1957;
Beispiel ein Patient sich bis zum Beginn des Loebl 1973; Troup et al. 1968; Rolander
Schmerzes im lumbosacralen Bereich vorge- 1966). Gregson und Lucas (1967) stellten
neigt hat, dann soli die Untersucherin dem fest, daB die Achsendrehung im Bereich der
Patienten helfen, Lateroflexion nach links Lendenwirbelsaule nach links erfolgt, wenn
und dann nach rechts auszufUhren. Wird bei sich die betreffende Person nach links beugt,
dieser Bewegung durch eine seitliche Bewe- und nach rechts, wenn sie sich nach rechts
gung nach links der Schmerz hervorgerufen, beugt. Interessanterweise zeigte sich dabei,
sollte die Physiotherapeutin eine Drehbewe- daB bei einer Testperson genau das Umge-
gung des Rumpfes nach links und dann nach kehrte der Fall war. Stoddard (1959) fand
rechts in dieser kombinierten Stellung von heraus, daB die Ausrichtung der Rotation
Flexion und Lateralflexion nach links anfU- wahrend der Lateralflexion im Bereich der
gen. Dies ist nur eine von vielen moglichen Lenden- und Brustwirbelsaule davon abhan-
Abfolgen von Kombinationsbewegungen; der gig ist, ob die Wirbelsaule dabei insgesamt
Leser soli durch diese Beschreibung eine Vor- flektiert oder extendiert ist. Er kam zu dem
stellung davon gewinnen, wie die Bewegungen SchIuB, daB die Rotation in gleicher Rich-
miteinander verkniipft werden konnen, urn zu tung erfoIgt wie die Lateralflexion, wenn
der gesuchten Information zu gelangen. Die diese bei flektierter Wirbelsaule vonstatten
Kombinationsbewegungen werden in jedem geht, jedoch in umgekehrter Richtung, wenn
Kapitel fUr die jeweiligen Ebenen der Wirbel- sie bei extendierter Wirbelsaule geschieht.
saule besprochen. Kapandji (1974) stellte seinerseits fest, daB
die kontralaterale Rotation in Verbindung
mit der Lateralflexion erfolgt, erwahnte je-
Bewegungsmuster doch nichts von Veranderungen, die auftre-
ten, wenn die Bewegungen in Extensions-
(B. C. Edwards) bzw. Flexionshaltung erfoigt.
Yom Verfasser selbst durchgefiihrte Labor-
Die Bewegungen der Wirbelsaule sind von untersuchungen an nichtkonservierten Prapa-
komplexer Natur und wurden bis heute noch raten der Lendenwirbelsaule (die innerhalb
nicht in allen Details erforscht. Die Gelenk- von 24 h nach dem Tod des Patienten entfernt
verbindungen sind so ausgebildet, daB jeder und dann eingefroren worden waren) schei-
Wirbelabschnitt, wenn er bewegt wird, die Be- nen darauf hinzudeuten, daB die Rotationsbe-
wegung dreier verschiedener Gelenke, zweier wegung der Lateralflexion der Wirbelsaule
ApophyseaIgeIenke und der Bandscheibe ein- entgegengesetzt erfolgt, gleichgiiltig, ob die
bezieht. Bei der HaIswirbeIsauie spielen auch Wirbelsaule sich in einer Flexions-, Exten-
die UnkovertebraIgeIenke nach Luschka eine sions- oder in neutraler Haltung befindet. AI-
gewisse Rolle, wahrend bei der BrustwirbeI- lerdings scheint es doch gewisse Abweichun-
saule die Bewegungen durch die Gelenkver- gen von diesem Muster zu geben, und zwar in
bindungen der Rippen noch zusatzlich kom- Abhangigkeit davon, ob degenerative Veran-
pliziert werden. Hinzu kommt, daB die Form derungen in dem ApophyseaIgeIenk oder der
der Gelenke, das BewegungsausmaB und die Bandscheibe vorliegen oder nicht.
Art der Bewegung, die in jeder Ebene mog- Hinsichtlich der Rotationsrichtung der
Iich sind, durch die Weichteilgewebestruktu- HalswirbeIsauIe (C2-C7) gibt es offensicht-
ren zwischen den knochigen GeIenkverbin- lich keinerlei Meinungsgegensatze. Dieser
Die objektive Untersuchung 95

Aspekt wurde von verschiedenen Autoren


(LyseIl1969; Kapandji 1974; Parke 1975; Pen- Die Untersuchung der Rotation und Late-
ning 1978; Mesdagh 1976) untersucht. Die ralf1exion bei unterschiedlicher Flexion und
Richtung der Rotationsbewegung ist hier of- Extensionshaltung der Wirbelsaule tragt
fensichtlich stets gleich, ob nun die Seitbewe- dazu bei, das vorliegende spezifische Bcwe-
gung in Flexions- oder Extensionshaltung er- gungsmuster des Patienten zu ermitteln.
folgt. Die bis heute durchgefiihrten einschla-
gigen Untersuchungen scheincn daraufhinzu- Die Kombination einzelner Bewegungen gibt
deuten, daf3 die Kombination von Lateralfle- Aufschluf3 daruber, wie sich Zeichen und
xion und Rotation stets zur gleichen Seite hin Symptome verandern, wenn dieselbe Bewe-
erfolgt, was mit dem Bewegungseffekt der gung in Flexions- oder Extensionshaltung er-
Aphophysealgelenke im Zusammenhang folgt. So ist beispielsweise das Ausmaf3 der
steht. Wie jedoch bereits erwahnt, spiel en Rotationsbewegung, die zwischen C2 und C3
auch die Weichteilgewebe, Muskeln, Bander moglich ist, entsprechend dem Grad an Fle-
und die Strukturen im Bereich des Wirbel- xion oder Extension, in dem die Bewegung aus-
kanals und des Foramens eine gewisse Rolle gefilhrt wird, jeweils untersehiedlich. In ahnli-
flir die auf jeder Ebene moglichen Bewe- cher Weise kann im Bereich der Lendenwir-
gungsarten. belsaule das mogliche Ausmaf3 der Lateralfle-
Wegen der Kombinationsbewegungen, die xion recht unterschiedlich sein, je nach dem
im Bereich der Wirbelsaule auftreten, kon- Grad der Flexions- oder Extensionshaltung,
nen und mussen diese Prinzipien bei der Un- in dem die Lateralbewegung durchgefuhrt
tersuchung der Bewegungen des Patienten mit wird. Demnach konnen Symptome, die durch
einbezogen werden. Es gibt Faile, wo die Un- Bewegungstests mit Rotation der Halswirbel-
tersuchung der Grundbewegungen Flexion, saule und Lateralf1exion im Bereich der Len-
Extension, Lateralf1exion und Rotation zu denwirbelsaule ausgelost werden, recht erheb-
keinen Erkenntnissen fuhrt, und wo eigentlich liche Unterschiede zeigen, je nach Flexions-
andere Bewcgungen, die diese Grundbewe- oder Extensionsgrad, in dem die Bewegung
gungen miteinander verbinden, untersucht erfolgt. So ruft beispielsweise die Linksrota-
werden mussen. Einige Aspekte dieser The- tion der Halswirbelsaule Schmerzen an der
matik wurden bereits beschrieben (Edwards Fossa suprascapularis hervor, wenn die Rota-
1979, 1980). Die Symptome und Zeichen, die tionsbewegung in neutraler Haltung erfolgt.
bei der Untersuchung der Rotation oder Late- Dieser Schmerz kann noch verstarkt werden,
ralf1exion auftreten im Verhaltnis zu anderen wenn die gleiche Bewegung in Extensionshal-
Bewegungen aus neutraler Position der Wir- tung erfolgt, und er kann gelindert werden,
belsaule, konnen recht verschieden von jenen wenn sie in Flexionshaltung geschieht. 1m Be-
Zeichen und Symptomen sein, die auftreten, reich der Lendenwirbelsaule kann eine Late-
wenn die gleichen Bewegungen bei flektierter roflexion links Schmerzen in der linken Ge-
oder extendierter Wirbe1saule durchgeflihrt saBbacke hervorrufen, wenn die Bewegung in
werden. Die Untersuchung von Bewegungen neutraler Haltung erfolgt; der Schmerz kann
bei flektierter oder extendierter Wirbelsaule noch verstarkt werden, wenn die Bewegung in
kann zu einer Intensivierung, Reduzierung Extensionshaltung erfolgt, und er kann gelin-
oder zu einer Veranderung der Symptome dert werden, wenn sie in Flexionshaltung
filhren oder zu einem Ubergang rein lokaler stattfindet.
Wirbe1saulenschmerzen zu ausstrahlenden Die oben beschriebenen Bewegungsablaufe
Schmerzen. beinhalten somit jeweils eine Kombination
zweier Bewegungen. Es kann jedoch auch eine
Kombination dreier Bewegungen vorgenom-
men werden. So kann beispielsweise die Late-
ralf1exion und die Rotation entweder in Fle-
xions- oder Extensionshaltung erfolgen. Diese
96 Untcrsuchung

Bewegungen konnen in jedem Abschnitt der Aphophysealgeienks aneinander, wobei die


Wirbelsaule ausgefiihrt werden. Wesentlich untere Gelenkfacette des oberen Wirbelkor-
ist auch, daB die Reihenfolge der Bewegungen pers auf der oberen Gelenkfacette des unteren
verandert werden kann, wodurch gegebenen- Wirbelknochens abgleitet, wahrend der Zwi-
falls unterschiedliche symptomatische Reak- schenwirbelraum vorne eingeengt und hinten
tionen herbeigefiihrt werden. Dies erklart sich erweitert wird. Die Rotationsbewegung nach
dadurch, daB die zuerst ausgefiihrte Bewe- links kann eine iihnliche Bewegung auf der
gung unter Umstanden das mogliche AusmaB rechten Apophysealfacette herbeifiihren wie
der zweiten Bewegung einschrankt und natur- eine Lateralflexion nach links. Diese fiihrt zu
gemaB auch das mogliche AusmaB der dritten einer Offnungsbewegung, die auf der rechten
Bewegung. Werden so1che Bewegungskombi- Seite des Intervertebralgelenks ahnlich von-
nationen als Untersuchungsbewegungen her- statten geht. Die Bewegung ist insoweit ahn-
angezogen, muB sichergestellt werden, daB lich, als es sich urn eine rechtsseitige Off-
die jeweilige Position beibehalten wird, wah- nungsbewegung handelt, sie ist jedoch keine
rend die nachste Bewegung untersucht wird. identische Bewegung.
Auch darf dabei nicht verges sen werden, daB Die Erkenntnisse aus der detaillierten Ana-
im Bereich der Halswirbelsaule die Flexions- lyse von Kombinationsbewegungen lassen
komponente der Bewegung, wenn sie aus sich auch auf Patienten beziehen, die bei der
Linksrotation ausgefiihrt wird, verlangt, daB Bewegung Schmerzen empfinden. Manche
der Nacken und Kopf mehr bewegt werden der schmerzhaften (oder schmerzlosen) Kom-
miissen in Bezug auf die Schulter, zu der Nak- binationsbewegungen lassen bestimmte Mu-
ken und Kopf gedreht sind, als das Kinn der ster erkennen. Grundsiitzlich gibt es zwei Ar-
Brust anzunahern wie das der Fall ware bei ten von Bewegungsmustern, die die Physio-
Flexion der Halswirbelsaule aus anatomischer therapeutin bei der Untersuchung der Bewe-
Position. Eine Vorstellung hinsichtlich der gungen des Patienten feststellen kann, wenn
Variationsmoglichkeiten bei den Sequenzen diese mechanisch gestort sind; sie sind entwe-
vermittelt das Beispiel einer Lateralflexion der regelmiiJ3ig oder unregelmiiJ3ig. Regel-
und Rotation im Halswirbelsaulenbereich: maJ3ige Muster sind Dehnungsmuster oder
Kompressionsmuster.
1. Zuerst Flexion, dann Lateralflexion nach
links, schlieBlich Linksrotation;
Regelmaj3ige Bewegungsmuster
2. Zuerst Flexion, dann Linksrotation,
schlieBlich Lateralflexion nach links; Bei diesen Mustern werden durch Bewegun-
3. Zuerst Lateralflexion nach links, danach gen iihnliche Bewegungen bei den Interverte-
Flexion, schlieBlich Linksrotation nach bralgeienken erzeugt, und es werden dabei je-
links; weils die gleichen Symptome hervorgerufen,
4. Zuerst Lateralflexion nach links, dann obwohl sich diese in Qualitat und Schwere-
Linksrotation, schlieBlich Flexion; grad voneinander unterscheiden konnen. Lie-
5. Zuerst Linksrotation, dann Flexion, gen die Symptome auf der gleichen Seite, nach
schlieBlich Lateralflexion nach links; der auch die Bewegung gerichtet ist, handelt
6. Zuerst Linksrotation, dann Lateralflexion, es sich urn ein Kompressionsmuster, das heiJ3t,
schlieBlich Flexion. daB diese Symptome durch Kompressionbe-
wegungen hervorgerufen werden. Das Umge-
Verschiedene Bewegungen der Wirbelsaule, kehrte gilt, wenn die Symptome bei der Bewe-
d.h. Flexion, Lateralflexion in einer Richtung gung zur anderen Seite hin auftreten; dann
und Rotation in einer Richtung, konnen je- handelt es sich urn ein Dehnungsmuster.
weils ahnliche Dehn- oder Kompressionsbewe- Einige Beispiele fUr regelmaj3ige Kompres-
gungen auf der Seite des Intervertebralgelen- sionsmuster:
kes herbeifiihren. Erfolgt die Flexion in der
Sagittalebene, reiben die Gelenkflachen des
Die objektive Untcrsuchung 97
1. Die Zervikalrotation nach rechts verur- im Zusammenhang, die in vielen Aspekten
sacht Schmerzen im rechten Supraskapu- noch nicht geniigend erforscht sind. Der Ein-
larbereich; diese Schmerzen verschlimmern flul3 der jeweils veriinderten Rotationsachsc
sich, wenn die gleiche Bewegung in Exten- ist nur eines von zahlreichen verwirrenden
sionshaltung erfolgt, wiihrend sie in Fle- Elementen.
xionshaltung nachlassen. Es soil nun noch von einem weiteren Aspekt
2. Die zervikale Extensionsbewegung verur- im Zusammenhang mit Bcwegungsmustern
sacht Schmerzen im rechten Supraskapu- die Rede sein. Bisher wurden in dem Bemu-
larbereich; diese Schmerzen verschlimmern hen, das Thema leicht verstiindlich darzustel-
sich, wenn zur Extension noch eine Rota- len, nur physiologische Bewegungen beriick-
tionsbewegung nach rechts hinzukommt. sichtigt. Es gibt jedoch auch Bewegungsmu-
und werden zusiitzlich verschlimmert, ster, bei denen die physiologischen Bewegun-
wenn aul3erdem noch eine Lateralflexion gen durch akzessorische Bewegungen ergiinzt
nach rechts erfolgt. werden. Zwei Beispiele regelmiil3iger Muster
3. Die Lateralflexion nach rechts im Bereich sind:
der Lendenwirbelsiiule ruhrt zu Schmer-
zen in der rechten Gesiil3seite, die sich ver- 1. Schmerzen und eingeschrankte Beweglich-
schlimmern, wenn diese Bewegung in Ex- keit bei Extension der unteren Halswirbel-
tensionshaltung geschieht, wiihrend sie bei saule, die ahnlichen Schmerzen und Bewe-
Flexionshaltung nachlassen. gungseinschrankungen bei einem postero-
anterior ausgetibten Druck tiber den Dorn-
Beispiele rege/miijJiger Dehnungsmuster: fortsatz von C5 entsprechen.
2. Schmerzen und eingeschrankte Beweglich-
1. Eine Lateralflexion nach rechts im Bereich keit bei Extension und Lateralflexion nach
der Halswirbelsiiule ruhrt zu Schmerzen im rechts der unteren Halswirbelsaule, die ver-
link en supraskapularen Bereich; diese gleichbaren Befunden bei einem posteroan-
Schmerzen werden verstiirkt, wenn die terior ausgetibten Druck auf den Gelenk-
gleiche Bewegung in Flexionshaltung er- fortsatz der C5/6 Intervertebralebene ent-
folgt und lassen nach, wenn sic in Exten- sprechen.
sionshaltung ausgefi.ihrt wird.
2. Die Flexion der Halswirbelsiiule fuhrt zu
Schmerzen im linken supraskapularen Be- Unrege/miijJige Bewegungsmuster
reich; diese Schmerzen werden verschlim-
mert, wenn zusatzlich noch eine Lateralfle- Alle Muster, die nicht in die Kategorie der re-
xion nach rechts erfolgt und verschlimmern gelmaJ3igen Bewegungsmuster gehoren, sind
sich weiter, wenn eine Rotationsbewegung unregelmaBige Bewegungsmuster. Die unre-
nach rechts hinzukommt. gelmaBigen Muster weisen nicht die gleiche
3. Die Lateralflexion der Lendenwirbelsiiule Ubereinstimmung auf wie die oben beschrie-
nach rechts ruhrt zu Schmerzen in der benen Muster. Dehn- und Kompressionsbe-
Iinken Gesiil3seite; diese Schmerzen ver- wegungen erfolgen hier nicht nach erkennba-
schlimmern sich, wenn die Bewegung der ren Mustern. Augenscheinlich gibt es keine
Lateralflexion nach rechts in Flexionshal- Wechselbeziehungen bei den U ntersuchungs-
tung erfolgt und sie lassen nach, wenn die befunden, wenn Bewegungen entweder mit
Lateralflexion nach rechts in Extensions- Kompression oder Dehnung kombiniert wer-
haltung vorgenommen wird. den . Trotz der Kombination von Bewegun-
gen, die iihnliche mechanische Wirkungen
Es gibt neben den beschriebenen einfachen herbeifuhren, kommt es zu einer eher zufiilli-
Dehnungs- und Kompressionsmustern eine gen Reproduktion von Symptomen.
Vielzahl weiterer Muster. Diese stehen ohne Nachstehend drei Beispiele solcher unrege/-
Zweifel mit biomechanischen Komponenten miifJiger Bewegungsmuster:
98 Untersuchung

1. Eine Rotation der Halswirbelsaule nach Bewegungen, die der Patient rnachen kann,
rechts (Kompressionsbewegung) fiihrt zu urn seine Syrnptorne zu reproduzieren
Schmerzen im rechten Supraskapularbe-
reich; diese Schmerzen verschlimmern sich, Der Patient sollte gebeten werden, Bewegun-
wenn die Rotation nach rechts in Flexions- gen zu demonstrieren, durch die seine Be-
haltung erfolgt (Dehnbewegung), lassen schwerden reproduziert werden. Die Physio-
andererseits nach, wenn die Bewegung in therapeutin sollte dann analysieren, we1che
Extensionshaltung (wiederum Kompres- Bewegungskomponente mit den jeweiligen
sionsbewegung) vorgenommen wird. Beschwerden im Zusammenhang steht.
2. Eine Lateralflexion nach rechts im Bereich
der Lendenwirbelsiiule (Kompressionsbe-
Hilfstests in Verhindung
wegung) fiihrt zu Schmerzen in der rechten
mit aktiven Bewegungstests
GesaJ3seite; diese Schmerzen verschlim-
mern sich, wenn die gleiche Bcwegung in Zu solchen Tests gehort die Durchfiihrung
Flexionshaltung (Dehn- und nicht Kom- von Bewegungen bei komprimierten Gelenk-
pressionsbewegung) erfolgt, urn anderer- fliichen sowie auch Tests z. B. zum Nachweis
seits nachzulassen, sobald sie in Exten- einer vertebrobasilaren lnsuffizienz oder der
sionshaitung (Kompressionsbewegung) aus- neurologischen Integritiit. Diese Tests werden
gefiihrt wird. in den jeweiligen Kapiteln eriautert, in denen
3. Eine Lateralflexion nach links im Bereich sie vorkommen.
der Lendenwirbelsaule (Dehnbewegung)
fiihrt zu Schmerzen in der rechten GesaJ3-
seite; diese Schmerzen verschlimmern sich, 4.3.2 Passive Tests
wenn die gleiche Bewegung in Extensions-
hal tung (Kompressionsbewegung) erfolgt, Es gibt eine Reihe passiver Bewegungstests,
urn nachzulassen, wenn die Lateralflexion die Bestandteile der Gesamtuntersuchung
in Flexionshaltung (Dehnbewegung) aus- sind:
gefiihrt wird. - die Bewegung der schmerzempfindlichen
Strukturen im Wirbelkanal und im Fora-
Es gibt viele Beispiele so1cher unregelmaJ3iger men intervertebrale;
Muster. Kombinationen einzelner Bewegun- - physiologische Bewegungen der Wirbel-
gen zeigen haufig, daJ3 mehr als eine Kompo- saule;
nente fUr die St6rung verantwortlich ist, so - die Spannung in den Weichteilen und die
z. B. das Aphophysealgelenk, das Interverte- Bewegungsqualitat des Intervertebralge-
bralgelenk und die Strukturen des Kanals und lenks durch Palpation zur Beurteilung der
der Foramina. 1m allgemeinen wei sen trauma- akzessorischen Bewegungen;
tische Schaden, z. B. das Schleudertrauma - das passive BewegungsausmaJ3 der physio-
und andere traumatische Ursachen von logischen Bewegungen der einzelnen Inter-
Schmerzen keine regelmaJ3igen Bewegungs- vertebralgelenke.
muster auf. Nichttraumatische St6rungen im
Bereich der Apophyseal- und Intervertebral-
Bewegung von
gelenke lassen im allgemeinen regelmaJ3ige
schmerzempjindlichen Strukturen
Bewegungsmuster erkennen, was darauf zu-
im Wirbelkanal
rtickzuftihren ist, daJ3 die Flexions-, Exten-
und im Foramen intervertebrale
sions-, Lateralflexions- und Rotationsbewe-
gungen ahnliche Auswirkungen auf die Ge- Die Voraussetzung dafiir, daJ3 die Wirbelsiiule
lenke haben. voll beweglich ist und der Patient die Zehen
bei Vorbeugung mit den Fingern beriihren
kann, ist ein uneingeschriinktes Bewegungs-
vermogen des Riickenmarks sowie der lumbo-
Die objektive Untersuchung 99

sakralen Nervenwurzeln und ihrer Hiilien. 1st von der Liege abheben oder zu der Schulter
die Vorwiirtsflexion beeintriichtigt, kann dies auf der betreffenden Seite hochgezogen wer-
auf ein versteiftes Intervertebralgelenk hin- den. Das untersuchte Bein sollte in geringfii-
deuten, aber auch darauf, daJ3 die Strukturen gig adduzierter Stellung gehalten werden,
in dem Wirbelkanal oder dem Foramen nicht wahrend gleichzeitig eine AuJ3enrotation der
mehr uneingeschriinkt bewegungsfiihig sind. Hilfte unterbunden werden mul3. Bei der Un-
Es gibt nur wenige Tests, bei denen die Struk- tersuchung des Anhebens des gestreckten
turen im Wirbelkanal ohne gleichzeitige Be- Beins kann die Physiotherapeutin die auf
wegung der Intervertebralgelenke bewegt die Nervenwurzeln einwirkende Spannung
werden. (Macnab, unveroffentliche Beobachtungen)
Durch Anheben des gestreckten Beins wird dadurch steigern, dal3 sie den Ful3 des Patien-
das freie Bewegungsvermogen der Nerven- ten passiv dorsalflektiert, wahrend das Bein
wurzel im unteren Lenden- und Sakral- am Ende des Bewegungsbereichs gehalten
wirbelbereich innerhalb des Wirbelkanals und wird . Die Spannung laJ3t sich zusatzlich noch
des intervertebralen Foramens getestet. verstarken, indem in der beschriebenen Posi-
Wenngleich eine Limitierung des Anhebens tion Kopf und Nacken des Patienten vollstan-
des gestreckten Beins auf 40° gegebenenfalis dig flektiert werden.
auf eine Restriktion der Nervenwurzel durch Filr den Test des Anhebens des gestreckten
herniiertes Bandscheibenmaterial (Charnley Beins ist noch ein weiterer Aspekt von Bedeu-
1951) zuriickgefiihrt werden kann, k6nnen tung. Da es im Vergleich zur liegenden Stel-
andererseits Schmerzen bei volistiindiger Be- lung des Patienten zu einer Erhohung des in-
weglichkeit auf eine gewisse Beeintrachtigung tradiskalen Drucks kommt, wenn der Patient
der schmerzlosen Bewegung der Strukturen sitzt oder steht (Nachemson u. Morris 1964),
im Wirbelkanal oder Foramen hindeuten. kann sich bei einem Vergleich zwischen ste-
Eine erhebliche Einschrankung der passiven hender und sitzender Position ein Unter-
Knieflexion des Patienten in Bauchlage ist in schied im Ausmal3 der Limitierung beim An-
ahnlicher Weise ein Anzeichen filr eine Beein- heben des gestreckten Beins zeigen. Ein Test
trachtigung der Motilitat einer der Nerven- in beiden Positionen kann deshalb wertvoll
wurzeln des Lumbalplexus, wahrend das Auf- sein.
treten von Schmerzen bei nahezu uneinge- Die Beweglichkeit der duralen Hilllen des
schranktem Bewegungsbereich auf eine ge- Rilckenmarks kann auch beeintrachtigt sein,
ringfilgige Beeintrachtigung hindeutet und be- wenn beim auf dem Rilcken liegenden Patien-
achtet werden sollte. ten Kopf und Nacken passiv flektiert wer-
Beim Test des Anhebens des gestreckten den. So empfindet beispielsweise ein Patient
Beins muJ3 mit besonderer Aufmerksamkeit Schmerzen in der Gesal3muskulatur, deren
vorgegangen werden, da eine minimale Beein- Ursache bei der Untersuchung nicht eindeutig
triichtigung unbemerkt bleiben kann, wenn auf die Lendenwirbelsaule oder die Hilfte zu-
der Test nicht einwandfrei durchgefiihrt oder rilckgefiihrt werden konnen. Wenn die pas-
wenn er rasch aufeinanderfolgend 2- bis 3mal sive Flexion von Kopf und Nacken des Pa-
wiederholt wird. Sorgfiiltig sollte jede An- tienten in Rilckenlage die besagten Schmer-
omalie der Beckenbewegung bzw. ein Span- zen herbeifilhrt, und insbesondere wenn der
nungsunterschied beim Vergleich mit dem Be- Bewegungsbereich durch den Schmerz limi-
wegungsverhalten des anderen Beins beob- tiert wird, kann eine Einschrankung der Bewe-
achtet werden. gung schmerzempfindlicher Strukturen im
Wirbelkanal als Ursache des Schmerzes ange-
nommen werden. Dieser Test wird bei der
Anheben des gestreckten Beines Untersuchung von Brust- und Lendenwirbel-
("straight leg raising", SLR) saule angewandt. Auf die Strukturen der
Beim Anheben des Beines darf das Knie nicht Wirbelsaule kann eine maximale Spannung
gebeugt werden; das Becken darf sich nicht ausgeilbt werden, wenn der Patient
100 Untcrsuchung

zusammengesunken sitzt und sein Kinn bis Testhaltung als Vorgang genau einem Test,
zur Beruhrung der Brust nach vorne neigt. der von Architekten und Ingenieuren verwen-
Die Bewegungsteste flir die Nervenwurzeln det wird, urn die Festigkeit von feuchtem Ze-
der Hals- und Brustwirbelsaule, bzw. deren ment zu beurteilen. Dieser Test wird ebenfalls
Scheiden durch Spannungserhohung sind "Slump-Test" genannt.
nicht so eindeutig klar. 1m Bereich der Hals- Der Patient sitzt auf der Liege und erhalt
wirbelsaule kbnnen sich jedoch Befunde ahn- folgende Anweisungen:
licher Art zeigen, wenn der Patient dadurch
eine Erleichterung seiner Beschwerden ver- 1. Er wird gebeten, sich so weit zuriickzuset-
spurt, daB er sich die Hand auf den Kopf zen, bis die Kniekehlen an die Kante der
legt und auf diese Weise die Spannung auf Liege stof3en, so daf3 eine stabile Testposi-
der funften Zervikalnervenwurzel lindert, tion gewahrleistet ist. In dieser aufrechten
oder indem er den Ellbogen nach Art einer Sitzhaitung wird er nach etwaigen Schmerz-
Schlinge in der anderen Hand abstutzt, urn empfindungen oder anderen Gefiihlen des
die Spannung auf der siebten Zervikalner- U nbehagens gefragt (Abb. 4.17).
venwurzel zu verringern. Umgekehrt kann in
manchen Fallen die Spannung durch ein
Vorstrecken der Schulter und Strecken des
Arms quer uber die Frontseite des Korpers
intensiviert werden.
Die Ausfiihrungen von Breig (1978) bieten
Anlaf3 zu umfangreichen Uberlegungen in be-
zug auf Positionen und Bewegungen der
Strukturen des Wirbelkanals. In Kap. 9 wird
hiervon ausfiihrlicher die Rede sein. 1m Vor-
wort zu dieser Ausgabe findet sich auch ein
Hinweis auf die von Elvey durchgefiihrten
Studien im Zusammenhang mit der Bewe-
gung schmerzempfindlicher Strukturen im
Zervikalbereich. Auch dieser Aspekt wird in
Kap. 9 behandelt.
Es gibt noch einen weiteren Test zur Unter-
suchung der Motilitat in kranialer Ikaudaler Abb. 4.17. Slump-Test: Schmerzreaktion, wah-
rend der Patient ganz zurUck sitzt
Richtung innerhalb des Wirbelkanals und der
intervertebralen Foramen. Hier wird die Be-
weglichkeit in der gesamten Lange der Wir-
belsaule getestet. Dieser Test wird auch
"Slump-Test" genannt, was soviel bedeutet
wie "In-sich-Zusammensacken".

"Slump-Test"
Der Test wird aus zwei Grunden als "Slump-
Test" bezeichnet: Wenn, zum einen, der sit-
zende Patient von der Untersucherin gebeten
wird, die im folgenden beschriebene Haltung
(s. 2.) einzunehmen, reagieren die meisten Pa-
tienten rasch und prazise auf die Anweisung,
sie sollten in sich zusammensinken ("slump"); Abb.4.18. Auswirkung des Ubcrdrucks auf dic
zum anderen entspricht die Einnahme der Wirbclsiiule wiihrend des Slump-Tests
Die objcktive Untersuchung 101

2. Dann wird der Patient gebeten, Brust- und


Lendenwirbelsaule durch den gesamten
Flexionsbereich zusammensinken zu las-
sen, wobei Kopf und Nacken in diese Be-
wegung nicht einbezogen sein sollen. Wenn
er diese Haltung erreicht hat, wird auf den
Schulter bereich ein starker Druck aus-
geiibt, urn damit die Brust- und Lenden-
wirbelsaule in die vollstandige Flexion
zu bringen. Die Druckeinwirkung erfolgt
dabei in einer geraden Linie von T1 zu
den Sitzbeinhockern, als ob der konvexe
Verlauf eines Bogens noch verstarkt
werden sollte (Abb. 4.18.). Dabei muB jede
Extension der Hiifte, die erfolgen konnte,
verhindert werden. Dies geschieht da-
durch, daB die Physiotherapeutin die
Schultern des Patienten naher an sei- Abb. 4.20. Vollstandig flektierte Wirbelsaule von
ne Knie heranbringt. Jede Schmerzreak- T 1 bis zum Kreuzbein
tion in dieser Position wird notiert
(Abb.4.19).
3. a) Nachdcm ein Hiiftflexionswinkel von lung angewandt, urn sicherzustellen, daB
90° erreicht ist, wird der Patient gebeten, die gesamte Wirbelsaule vom Kopf bis zu
auch Kopfund Nacken so weit wie moglich den Tuber ischii gleichmaBig gedehnt ist.
zu beugen, indem er das Kinn zum Brust- Der Flexionsbereich, in welchem eine
bein fiihrt. Dabei wird ein ausreichender Schmerzreaktion auftritt, wird notiert
Oberdruck auf die flekticrte Nackenstel- (Abb.4.20).

Abb. 4.19. Vollstandig flekticrte Wirbelsaulc von Abb.4.21. Beibehaltung des Uberdrucks, unter-
Tl bis zum Sakrum sttitzt durch das Kinn des Physiotherapeuten
102 Untersuchung

Abb.4.23. Knieextension bei Einwirkung von


Uberdruck auf die gesamte Wirbelsiiule wiihrend
des Slump-Tests
Abb. 4.22. Palpation der Wirbelsaule unter Beibe-
haltung des Oberdrucks

b) Danach wird der Uberdruck, durch den


die Kopf- und Nackenflexion aufrechter-
halten wird, durch das Kinn des Physiothe-
rapeuten tibernommen (Abb. 4.21), wobei
nun die linke Hand des Physiotherapeuten
frei wird, urn die Wirbelsaule zu palpieren
(Abb.4.22).
4. Wiihrend die Wirbelsiiule durch Uber-
druck in vollstiindiger Flexion gehalten
wird, wird der Patient gebeten, das linke
Knie so weit wie moglich zu strecken. Wiih-
rend er das Knie in dieser Position hiilt,
werden BewegungsausmaJ3 und Schmerzre-
aktion notiert (Abb. 4.23).
5. Der niichste Schritt besteht darin, die
Knieextension durch eine aktive Dorsalfle-
xi on des FuJ3es zu ergiinzen (Abb. 4.24) Abb.4.24. Aktive Dorsalflcxion des FuJ3gelenks
und die dabei beobachtete Schmerzreak- bci gleichzeitiger Knieextension und Oberdruckein-
tion zu notieren. wirkung auf die Wirbelsiiule
Die objektive Untersuehung 103

Abb.4.25. Aufrichten des Nackens bis zur neutra- Abb.4.27. Beurtcilung des vergriiBerten AusmaBes
len Position wiihrend des Slump-Tests der Knieextension sowie der Dorsalflexion des Fu-
Bes bei extendicrtem Kopf und Naeken

6. Wahrend diese Position von der Nacken-


flexion bis zur Knieextension beibehalten
wird, wobei die Physiotherapeutin sich ver-
gewissert hat, daB die Symptome stabil und
gleichformig bleiben, ubt sie nach wie vor
den gleichen Druck auf die Flexion im
Brust- und Lendenwirbelbereich aus,
wahrend sie gleichzeitig die Nackenflexion
etwas zurticknimmt, bis der Kopf des Pa-
tienten die neutrale Position (Abb. 4.25)
oder die extendierte Position (Abb. 4.26)
einnimmt. Dann wird der Patient gebeten,
prazise zu beschreiben, was jetzt mit seinen
Beschwerden geschieht. In der vollstandig
zusammengesunkenen Haltung ist die
Knieextension vielleicht nicht vollstandig
Abb. 4.26. Extension von Kopf und Naeken wiih- moglich. Sollte er nicht in der Lage sein,
rend des Slump-Tests das Knie ganz zu strecken, wird er, nach-
dem die Nackenflexion zurtickgenommen
wurde, gebeten, das Knie weiter zu strek-
ken, falls er dies kann. Das AusmaB der in
dieser neuen Position moglichen Extension
sowie eventuell auftretende Schmerzreak-
tionen werden notiert (Abb. 4.27).
104 Untersuchung

Abb.4.28. Der Slump· Test in Sitzhaltung mit vollstandig aufliegenden Beinen

Dieser Test ist fUr aile Ebenen der Wirbelsiiule test ist nur erforderlich, wenn festzustellen
von Bedeutung und sollte deshalb Bestandteil ist, ob eine Belastung des Gelenks die Schmer-
der Untersuchung bei Beschwerden im Be- zen bei der Bewegung als so\Che beeinflu13t.
reich der Halswirbelsiiule wie auch der Len- Die physiologischen Bewegungen der Wir-
denwirbelsiiule sein. Falls fiir eine sachge- belsiiule werden passiv in liegender Stellung
rechte Beurteilung eine noch festere Druck- getestet. Die dabei angewandtcn Techniken
einwirkung erforderlich ist, kann das Verfah- sind, abgesehen von der Lateralflexion und
ren auch in der Weise durchgefiihrt werden, Rotation der Lendenwirbelsaule, eindeutig
daB sich der Patient noch weiter zuriicksetzt, und bediirfen keiner gesonderten Beschrei-
so daB die Beine in voller Liinge gestreckt auf bung. Die Lateralflexion im Bereich der Len-
der Liege aufliegen (Abb. 4.28). denwirbelsiiule wird von der Physiotherapeu-
Bei der Beurteilung der Befunde aus dem tin in der Weise ausgefiihrt, daB die im rechten
Test sind die Schmerzreaktionen, besonders Winkel flektierten Knie und Hiiften des Pa-
im Zusammenhang mit der Entspannung der tienten unterstiitzt und seine FiiBe von ihr
Nackenflexionskomponente, das wichtigste weg bewegt werden. Wenn die Rotation der
Kriterium. Eine schmerzfreie Einschrankung Hiifte das Ende des Bewegungsbereichs er-
von 30° bei der Knieextension kann ebenso reicht hat, neigt sich das Becken seitlich und
normal sein wie Schmerzen, die zentral auf die Lateralflexion erfolgt dann im Bereich der
der Ebene von T9, TIO empfunden werden
(Maitland 1980).

Passive physiologische Bewegungen


der Wirbelsiiule
Die weniger spezifischen passiven Bewe-
gungstests fiir den Bereich der Wirbelsiiule
sollen hier kurz beschrieben werden, wenn-
gleich sie relativ naheliegend sind.
Die physiologischen Bewegungen der Fle-
xion, Extension, Lateralflexion und Rotation
im Sitzen und Stehen konnen passiv in der
nichtgewichtsbelasteten Position wiederholt Abb.4.29. Passive Lateralflexion der Lendenwir-
werden. Dieser sehr allgemeine Bewegungs- belsaule
Die objcktivc Untcrsuchung 105

Lendenwirbelsiiule. Die Lateralflexion in die kungen oder Muskelspasmus feststellen las-


entgegengesetzte Richtung wird in der Weise sen. Auch muB darauf hingewiesen werden,
getestet, daB die FuBe des Patienten in die daB die aktive oder passive Untersuchung der
entgegengesetzte Richtung bewegt werden physiologisehen Bewegungen die akzessori-
(Abb. 4.29). Die Rotationsbewegung erfolgt schen Bewegungen der Intervertebralgelenke
durch Flexion jeweils einer der Huften und nieht miteinbezieht, wah rend die Bewegungs-
Knie des Patienten im rechten Winkel und tests durch Palpation mit den akzessorischen
dadurch, daB das Knie quer zum Karper des Bewegungen unmittelbar in Zusammenhang
Patienten bewegt wird, so daB mit Hilfe des stehen.
Beins auch Becken und Lendenwirbelsiiule ge- Da es gewisse Unterschiede im Vorgehen
dreht werden. bei der U ntersuchung der verschiedenen Ebe-
nen der Wirbelsaule gibt, soli jedes Verfahren
einzeln fUr den jeweiligen Bereich der Wirbel-
Interl'ertebraltest durch Palpation
saule beschrieben werden. Die Beschreibung
1m Zusammenhang mit del' Untersuchung der der Bewegungstests schlieBt sich dann an.
Intervertebralbewegungen sind die im folgen- Die Palpation des dem abnormal en Inter-
den beschriebenen Verfahren die wichtigsten. vertebralsegment zugeh6rigen Weichteilgewe-
Wahrend einerseits die physiologischen Bewe- bes fUhrt zu Erkenntnissen, die auf andere
gungen des Patienten als normal erscheinen Weise nicht gewonnen werden konnen. Selbst
mogen, konnen andererseits die Palpations- wenn aile anderen physikalischen Tests nega-
tests zur Untersuchung der Intervertebral be- tiv sind, ist hier die Palpation positiv. Grieve
wegungen entsprechende positive Gelenkzei- (1980) au Bert sich nachdrucklich zu diesem
chen ergeben. Wenn ein Patient Nervenwurzel- Aspekt.
schmerzen verspiirt und diese Schmerzen nur Ehe nun die Untersuchung dureh Palpa-
im distalen Bereich des Dermatoms empfun- tion besprochen werden soli, ist es notwendig,
den werden, konnen die Symptome haufig zunachst zu definieren, was unter der "idea-
durch die auf S. 93 f. beschriebenen spezifi- len" Wirbelsiiule, der "durchsehnittIichen"
schen physiologischen Bewegungen reprodu- Wirbelsaule und der "abnormalen" Wirbel-
ziert werden. Dabei handelt es sich urn die saule zu verstehen ist.
Tests mit Beibehalten einer bestimmten Kor-
perhaltung und urn die Quadrantentests. Die
Die ideale Wirbelsiiule
Methode, durch die diese Testbewegungen die
Schmerzsymptome reproduzieren, ist die Ver- Die "ideale" Wirbelsaule besteht aus einer
anderung der Position der schmerzempfindli- Reihe intervertebraler motorischer Segmente
chen Strukturen im Intervertebralbereieh zu- (d.h. Zwischenwirbelk6rper- und Apophyseal-
einander. Unter diesen Bedingungen k6nnen gelenke mit all ihren stiitzenden ligamen-
passive Bewegungstests der Intervertebralseg- taren und motorischen Strukturen), die in je-
mente negativ sein. 1m Gegensatz hierzu sind der Hinsicht normal sind, d. h. keines dieser
die Tests durch Palpation stets positiv, wenn Segmente ist in irgendeiner Form dureh eine
der Patient yom Intervertebralgelenk ausge- Verletzung, durch Abnutzung, dureh eine
hende Symptome hat und bei der Bewegung strukturelle Anomalie oder Pathologie ge-
der schmerzempfindlichen Strukturen im schadigt. Jedes motorische Segment ist sozu-
Wirbelkanal keine Anomalien auftreten. Es sagen perfekt.
mag sehwierig sein, diese Befunde zu ermit-
teln, doeh wenn die Bewegungsriehtungen
Die durehsehnittliche Wirbelsaule
saehgereeht getestet werden, d.h. so, wie es in
dem folgenden Abschnitt beschrieben wird, Die "durchsehnittIiehe" Wirbelsiiule ist keine
werden sich in einer oder mehreren Richtun- "ideale" Wirbelsaule. Sie besteht nieht aus ei-
gen der Palpationsbewegung eindeutige ner Aufeinanderfolge ideal ausgebildeter mo-
Zeichen fUr Schmerz, Bewegungseinschran- tori scher Segmente. Eines oder mehrere da-
106 U ntersuchung

von ist bzw. sind auf eine bestimmte Art nur dann relevant sind, wenn sie rontgenolo-
"anomal", auch wenn sie keinerlei Beschwer- gisch nachgewiesen werden konnen.
den mit schwererwiegenden Folgen verursa- Die "durchschnittliche" Wirbelsaule weist
chen. entsprechend ihrer Definition keine schwer-
Das Gelenk oder die Gelenke k6nnen aus wiegenden Symptome auf; dies mu13 jedoch
folgenden GrUnden unvollkommen sein: naher qualifiziert werden. Manche Personen
haben iiberhaupt keine Symptome, wahrend
1. wegen angeborener oder erworbener struk-
andere gewisse Symptome zeigen, die sie aber
tureller Anomalien;
als "normal" hinnehmen.
2. wegen degenerativer Veranderungen; oder
Bei der "durchschnittlichen" Wirbelsaule
3. aufgrund von Krankheitsprozessen durch
sind drei Arten von Mangelhaftigkeit zu un-
Traumata.
terscheiden:
Manche Leser werden die Genauigkeit der
(im folgenden zu beschreibenden) Palpations- 1. Es gibt Menschen, deren Wirbelsaule
tests in Frage stellen, wenn es urn die Bestim- durch eine angeborene oder erworbene
mung des lntervertebralgelenks geht, das fUr strukturelle Anomalie benachteiligt ist. Bei-
das Syndrom des Patienten verantwortlich ist. spiele hierfUr sind ein gespaltener Dorn-
lull (1984) sagt dazu im Vorbericht zu einem fortsatz, bei dem einer der Fortsatze fehlt,
Forschungsprojekt folgendes: ein nach links oder rechts geneigter Dorn-
fortsatz (Abb. 4.30), oder eine angeborene
"Die SchluBfolgerung, die vorHiufig aus dieser Fusion zwischen dem 2. und 3. Halswirbel,
Studie gezogen werden kann, ist die, daB eine ma-
nuelle Diagnose, von einer ausgebildeten Manual-
was nicht au13ergewohnlich ist. So1che
therapeutin vorgenommen, konstant und genau zu
bestimmen vermag, welches die verursachende Ebe-
ne von Schmerzen aus der Wirbelsaule ist, die
durch die medialen Aste der Rami dorsales geleitet
werden. In dieser Hinsicht ist eine manuelle Dia-
gnose ebenso genau wie rontgenologisch kontrol-
lierte Diagnoseblocks."

Unter den in diesem Abschnitt diskutierten


Aspekt geh6ren folgende Tests zur Palpa-
tionsuntersuchung:
1. Hauttemperatur und Schwei13absonderung
2. Veranderungen des Weichteilgewebes
3. Lage der Wirbel
4. Bewegung der Wirbel.
Bei der Untersuchung der Wirbelsaule liegt
der Patient auf dem Bauch, und die Haut wird
zunachst auf Schwei13absonderungen und
Temperatur untersucht. Dem schlie13t sich
eine Palpation zur Ermittlung von Muskel-
spasmen und zur Uberpriifung der allgemei-
nen Gewebespannung an. Vor einer Untersu-
chung der lntervertebralbewegungen sollte
die Lage der einzelnen Wirbel im Verhaltnis
zu denjeweils angrenzenden Wirbeln beurteilt Abb. 4.30. Wirbelsaule, die durch abweichende
Dornfortsatze der Lendenwirbelsaule benachteiligt
werden. Etwaigen Anomalien, die man bei is!. (Aus Australian Journal of Physiotherapy, 28,
dieser Beurtcilung feststellt, sollte keine allzu 1982, mit freundlicher Genehmigung des Autoren
gro13e Bedeutung beigemessen werden, da sie und des Verlages)
Die objektive U ntersuchung 107

Anomalien sind an sich schmerzlos, doch Die anomale Wirbelsaule


andererseits ein Indiz entweder fiir eine
Asymmetrie oder dafiir, daB angrenzende Von einer "anomalen" Wirbelsaule spricht
lntervertebralsegmente einer starkeren Be- man, wenn der betreffende Patient sich auf-
lastung ausgesetzt sind. grund einer symptomatischen Wirbelsaule in
2. Trotz degenerativer intervertebraler Veran- Behandlung begibt. Die Untersuchung ergibt
derungen, die auf VerschleiBerscheinungen, in dies em Fall signiffkante vergleichbare
alte Traumata oder alte, noch nicht voll- Zeiehen bei der Palpation der entspreehenden
standig inaktive Krankheitsprozesse zu- Intervertebralebene. Die Bewertung "ano-
riickzufiihren sind, zeigen manche Patien- mal" bezieht sich dabei in erster Linie auf eine
ten iiberhaupt keine Symptome. Bei man- anomale Auspragung der Symptome und
chen Person en dieser Gruppe ist die Wir- nieht auf anomale Gelenke als solche, die, wie
belsaule, wenn sie palpiert oder gedehnt bereits gesagt, durchaus vollstandig schmerz-
wird, schmerzlos, wahrend bei anderen et- los sein konnen.
was Schmerzen oder Unbehagen auftreten. Eine solehe Klassifizierung in verschiedene
Auch innerhalb dieser letztgenannten Gruppen verdeutlicht wichtige klinische Zu-
Gruppe mit degenerativen Erscheinungen sammenhange zwischen Symptomen und Un-
in den Intervertebralgelenken gibt es Pa- tersuehungsbefunden, die durch die Unter-
tienten mit Symptomen, die diese selbst als suchung mit Palpation beurteilt werden
normal klassifizieren. Wird deren Wirbel- konnen. Diese Einteilung versetzt die Physio-
saule palpiert oder gedehnt, treten immer therapeutin in die Lage, die Unterschiede zwi-
gewisse Schmerzempfindungen auf (im Ge- schen Palpationsbefunden, die sich auf be-
gensatz zu der zuvor erwahnten Gruppe, stimmte Symptome des Patienten beziehen,
bei der entweder kein Schmerz oder nur ein und solchen zu erkennen, die nicht unbedingt
gewisses Unbehagen auftritt). lnnerhalb damit in Zusammenhang stehen. Solche Dif-
dieser Untergruppierungen unterscheidet ferenzierungen konnen dann auch auf die mit
sich die Gruppe 1) (d.h. jene mit angebore- der Behandlung verkniipften Erwartungen
nen oder erworbenen strukturellen Ano- ausgedehnt werden. So ist es z. B. moglich,
malien) grundlegend von der Gruppe 2) Ge- Palpationsbefunde dahingehend zu interpre-
ner mit Anomalien, die mit degenerativen tieren, daB die realistische Zielsetzung der Be-
Erscheinungen oder traumatischen Veran- handlung eher auf einen minimal symptoma-
derungen in Zusammenhang stehen) und tischen oder einen schmerzfreien "Durch-
sollte auch entsprechend beurteilt werden. schnitts" -Status gerichtet sein kann als auf ei-
Sie sind nur "benaehteiligt", weil die ein- nen "idealen" Sta tus.
zelnen Segmente in jeder anderen Hinsicht Leider gibt es nur sehr wenige Personen in
der "idealen" Gruppe zuzuordnen sind. der Altersgrupe der iiber 40jahrigen, bei de-
3. Zu dieser Gruppe gehoren Patienten, deren nen der Zustand der intervertebralen Gelenke
Halswirbelsaule Anzeiehen von Verande- insgesamt als "ideal" bezeichnet werden kann.
rungen der Gelenke zeigt, die auf einen Die meisten Menschen sind aus dem einen
KrankheitsprozeI3 oder ein Trauma zu- oder anderen Grund einer der "Durch-
rtickzuftihren sind, und Symptome haben, schnitts"-Gruppen zuzuordnen. Wenn eine
deretwegen sie vielleieht eine entsprechen- Gruppe von 40jahrigen Personen, die keinc
de Behandlung erhalten haben, wobei sie Schmerzen oder sonstige Beschwerdcn haben,
diese Symptome als normal ansehen, ob- und den Zustand ihres Nackens als normal
gleich sie ihr normales Leben in gewisser bezeichnen, durch Palpation untersucht wiir-
Weise beeintraehtigen. Bei der Untersu- den, ware fast bei allen diese oder jene An-
chung sind hier die Gelenkbewegungen omalie festzustcllen.
schmerzhaft, wenn sie gedehnt werden; Wenn eine solche Person plotzlich Schmer-
auch die Palpationsbefunde sind offen- zen im Bereich der Wirbelsaule verspiirt und
sichtlich. sich deshalb in Behandlung begibt, erhebt sich
108 U ntersuchung

die Frage, wie zwischen den Befunden zu dif- chen" Segment eingetreten sind, haben "neue-
ferenzieren ist, die sich auf das momentane re" Veranderungen diejenigen tiberlagert, die
Problem beziehen, und jenen, die vor dem bereits schmerzhaft waren, wenn sie gedehnt
plotzlichen Auftreten der Nackenschmerzen oder palpiert wurden. Da der Patient vor der
bereits vorhanden waren. Eine ahnliche Verschlimmerung seines Zustandes bereits
Schwierigkeit ergibt sich, wenn zu bestimmen Beschwerden hatte, dtirften die tastbaren Ver-
ist, bis zu welchem Grad die korperliche Be- anderungen nicht so "alt" gewesen sein wie
hinderung auf ein erst kurz zuruckliegendes die der schmerzfreien "Durchschnitts"-Grup-
Trauma zuruckgefUhrt werden kann, und in pe zugehorigen Veranderungen. Eine Diffe-
welchem Umfang sie auf bereits zuvor beste- renzierung zwischen den "neuen" und "alten"
hende, jedoch nicht schmerzhafte "Durch- Veranderungen ist unter diesen Umstanden
schnitts"-Befunde an den Gelenken zuruck- viel schwieriger.
zufUhren ist. Die Fahigkeit, zwischen diesen Struktur-
veranderungen zu differenzieren, kann uner-
fahrenen Praktikern nur schwer vermittelt
werden, doch kann zumindest die "Methode"
Frische oder alte Gewebeveranderungen der gedanklichen Ausrichtung und Beurtci-
lung gelehrt werden, die die Grundlage fUr die
Wenn ein Intervertebralgelenk plotzlich aus Entwicklung der notwendigen Fertigkeiten
keinerlei ersichtlichem Grund schmerzhaft bildet.
wird, haben mit grol3er Wahrscheinlichkeit
Veranderungen der Gelenkstrukturen stattge- Durch Palpation lassen sich die folgenden Ar-
funden. ten von Anomalien ermitteln:
Wenn diese vor kurzem entstandenen Ver-
anderungen an einem "idealen" Gelenk auf-
getreten sind, haben die Befunde, die sich aus Veriinderungen der Weichteilgewebe
einer Untersuchung durch Palpation ergeben Diese Veriinderungen finden sich in den liga-
konnen, ausschliel3lich den Charakter mentiiren Geweben, den Kapsel-, Muskel-
"neuer" oder "vor kurzem entstandener" Er- und Bindegeweben in Form von Verdickun-
scheinungen, wie z. B. bei einer Verst au chung gen oder von Muskelspasmus. Die Palpation
des FuBgelenks. kann hier einen schmerzhaften Zustand auf-
Wenn diese erst kurze Zeit zuruckliegenden decken.
Veranderungen an einem asymptomatischen Anomalien der ligamentaren Gewebe und
"durchschnittlichen" Halswirbelgelenk ent- der Kapsel- und Bindegewebe erweisen sich
standen sind, wird die Physiotherapeutin bei beim "Fuhlen" als urn so hiirter, je iilter sie
der U ntersuchung durch Palpation feststellen, sind, und urn so weicher, je neueren Datums
daB neue Veranderungen die alteren "durch- sie sind. Palpiert die Physiotherapeutin bei-
schnittlichen" Veranderungen uberlagert ha- spielsweise eine alte Kapselverdickung rund
ben. urn das apophysare Gelenk, ftihlt sich dies
Gelingt es, eine Differenzierung zwischen an, wie wenn man gegen Leder drtickt; es gibt
neuen und alten Veranderungen vorzuneh- aber auch Unterschiede in der Harte des
men, wird dadurch die Prognose, sowohl was lederigen Geftihls. Eine Verdickung aus jtin-
den Erfolg der derzeitigen Behandlung als geren Belastungen ftihlt sich weicher oder
auch die Wahrscheinlichkeit kunftiger Ruck- schwammiger an und kann ein alteres leder-
fiille betrifft, erleichtert. Die Fertigkeit und artiges "feeling" tiberlagern. Eine Verdik-
Geschicklichkeit, die erforderlich sind, urn zu kung im Muskelgewebe ist meist diffuser und
einer solchen Diagnose zu gelangen, konnen ftihH sich nie wie hartes Leder an. Trotzdem
erlernt werden. ftihH sich auch hier eine vorhandene Ver-
Wenn solche neueren Gewebeveranderun- dickung zah an, wenn sie "alt" ist, wahrend
gen in einem symptomatisch "durchschnittli- sie sich weicher anftihlt, wenn sie "neu" ist.
Die objektive Un(crsuchung 109

Knochenanomalien sucht und beurteilt wird, sondern auch aile


Hier konnen durch Palpation folgende An- Veriinderungen des normalen uneinge-
omalien festgestellt werden: schriinkten Bewegungsablaufs innerhalb des
Bewegungsbereiches bis zum Ende des vor-
- abnorme Abweichung eines Dornfortsatzes handenen Ausma13es. Die Bewegung kann
von der Mittelachse mit oder ohne Verte- durch Faktoren wie arthrotische Veriinderun-
bralrotation; gen, Kontrakturen der stutzenden Kapsel-
- Fehlcn cines Fortsatzcs beim gcspaltcnen und ligamentosen Strukturen oder durch pro-
Dornfortsatz; tektive Muskelspasmen beeintriichtigt wer-
- anomale Position cines Halswirbels im Ver- den.
hiiltnis zum angrenzenden Wirbel; Eine "alte" Hypomobilitiit bewirkt eine
- osteoarthrotisch bedingtc Entstehung cines abrupte Bewegungseinschriinkung am Ende
Osteophyten an den Riindern der Interver- des vorhandenen Bereichs, wobei die Bewe-
tebralgelenke. gung vor dem Ende des Bereichs glatt und
reibungsfrei verliiuft. Eine "neue" Hypomo-
Fchlbildungen in Form eincr Abweichung des bilitiit bewirkt andererseits ein Einsetzen von
Dornfortsatzes bzw. einer veriinderten Lage Steifigkeit an einer fruheren Stelle des Bewe-
der Wirbel konnen durch eine Rontgenunter- gungsspielraums und filhrt zu allmiihlich sich
suchung bestiitigt werden. Wenn ein Befund verstiirkenden Widerstandsempfindungen bis
einer abweichenden Stellung bereits lange be- zu der Stelle, wo der Bewegungsspielraum en-
steht, wird auch die Form des Alignments der det. Mit anderen Worten: hier besteht ein
Wirbel eine Abweichung von ihrer ursprting- "Widerstand durch den gesamten Bewe-
lich symmetrischen Ausrichtung zeigen, urn gungsspielraum". Kommt es wiihrend der Be-
die veranderte Position auszugleichen. Die wegung zu eiuer Krepitation, ist diese
abnormalen Befunde der Gelenkfortsatze, die schmerzlos, solange sie nicht mit den derzeiti-
auf osteoarthrotische Veranderungen hindeu- gen Symptomen in Zusammenhang steht; sie
ten, konnen durch Palpation problemlos dia- ist jedoch schmerzhaft, wenn dies der Fall ist.
gnostiziert und durch eine Rontgenaufnahme Bei "idealen" Gelenken ist die Bewegung
bestatigt werden. Wenn die Veranderungen schmerzlos, wenn die synovial en Gelenkflii-
"alt" und vollstandig inaktiv sind, sind die chen unter starker Kompression bewegt wer-
Knochenrander der Exostosen hart und glatt den (Maitland 1980). Es gibt Falle, in den en
ohne Zeichen einer lederartigen oder weichen Schmerzen durch eine groBere Amplitude des
Uberdeckung. Bewegungsbereichs empfunden werden, die
manchmal verstarkt werden konnen durch
Bewegungsanomalien kraftige Kompression der Gelenkflachen,
wahrend das Gelenk durch die gleiche Ampli-
Diese Veriinderungen iiu13ern sich in folgen-
tude des Bewegungsspielraums bewegt wird.
den Erscheinungen:
- Hyper- oder Hypomobilitat; Schmerzreaktion
- abnorme Bewegungsqualitat innerhalb des
Bewegungsspielraums; Die Schmerzreaktion des Patienten wiihrend
- Steifigkeit und Spasmen. der Palpationsuntersuchung der Gewebe und
Bewegungen zu beobachten ist iiuBerst wich-
So1che pathologischen Veranderungen kon- tig. Die Schmerzen oder Beschwerden konnen
nen ausnahmslos durch Palpation ermittelt dabei entweder durch den gesamten Bewe-
werden, die so durchgefiihrt wird, daB jeweils gungsspielraum empfunden werden oder nur
eine intervertebrale Bewegung herbeigefilhrt am Ende des vorhandenen Bereichs. Der
wird. Anomalien des Bewegungsablaufs soll- Schmerz kann als tiefliegend empfunden wer-
ten in der Weise qualifiziert werden, daB nicht den oder die Symptome des Patienten repro-
nur der mogliche Bewegungsspielraum unter- duzieren.
110 U ntersuchung

Sowohl bei "neuen" als aueh bei den "al- Phase mit den Hiinden und Fingern in allge-
ten" Situationen kann es zu oberfliiehliehen meinen Bewegungen iiber den entsprechenden
oder tiefliegenden lokalen Sehmerzempfin- Teil des Riickens streichen wie bei einer wohl-
dungen kommen. Verspiirt der Patient starke tuenden kreisformigen Massage, wobei sie ei-
Sehmerzen, wenn nur ein miiBiger Druck auf nen allgemeinen Eindruck von dem Zustand
die Weichteilgewebe ausgeiibt wird, oder der oberen Weichteilgewebsschichten gewinnt.
wenn dieser miiBige Druck ausgetibt wird, urn Dies muB nicht langer als einige Sekunden
eine Bewegung herbeizufiihren, so ist dies dauern und ist von unschiitzbarem Wert, urn
stets ein "neuer" Sehmerz. Wenn ein Patient das Vertrauen des iingstlichen oder des extrem
iiber ausstrahlende Schmerzen klagt, die empfindlichen Patienten zu gewinnen.
durch Palpation reproduziert werden konnen, Zu Beginn der mehr gezielten Untersu-
deutet dies daraufhin, daB dieser Schmerz mit chung des Weichteilgewebes sollte der Bereich
einer "neuen" Storung in Zusammenhang mit den Fingerkuppen der drei mittleren Fin-
steht. ger palpiert werden.
1m folgenden wird das routinemiiBige Vor- Die Palpation wird fortgesetzt, indem die
gehen bei der Palpationsuntersuehung be- volle Lange der Kuppen von Mittel- und
sehrieben, und die allgemeinen Befunde, die Ringfinger einer jeden Hand im Sulkus des
sich dabei ergeben, werden der Reihe nach im Wirbelbogens (von der seitlichen Flache des
einzelnen erliiutert. Dornfortsatzes bis zum seitlichen Rand des
Gelenkfortsatzes) eingesetzt wird. Bei dieser
Teehnik werden beide Hiinde im gleiehen
Allgemeine routinemiiftige Palpation Rhythmus bewegt, indem die Haut mit den
Fingerspitzen so weit aufund ab bewegt wird,
Die Untersuchung durch Palpation wird rou- wie dies moglich ist, wiihrend gleichzeitig die
tinemal3ig in einer bestimmten Reihenfolge tastenden Finger einen sanften Druck auf die
durchgefiihrt. Zuniiehst liegt der Patient auf Muskelbauche und andere Weichteilgewebe
dem Bauch und zwar so, daB keine Lateralfle- ausiiben. Der Zweek dieses Vorgehens ist es,
xion oder Rotation erfolgt, und sieh die Wir- etwaige Verdiekungsbereiche, Schwellungen
belsaule in neutraler mittlerer Flexions- und und Verspannungen im Weichteilgewebe auf-
Extensionsstellung befindet. zuspiiren wie aueh etwaige Anomalien der all-
gemeinen Knochenkontur. Nachdem auf
diese Art 2 oder 3 Auf- und Abwiirtsbewegun-
Temperatur und SehweiBabsonderung
gen in dem betreffenden Bereich durchgefiihrt
Die erste Mal3nahme sollte darin bestehen, die worden sind, werden die Finger 2 oder 3 em
Ruckenpartie zu palpieren, urn festzu- nach kaudalwarts verlagert, urn hier das be-
schriebene Verfahren zu wiederholen. Dieses
stellen, ob sich dureh eine entziindliehe Affek-
wird dann fortgesetzt, indem die Finger die
tion eine Temperaturerhohung ergeben hat.
Zur Beurteilung wird hier die Riiekseite der jeweils abwarts angrenzenden Bereiche pal-
pieren. Wenn auf einer Ebene eine Anomalie
Finger benutzt. In ahnlicher Weise wird auch
festgestellt wird, kann man nochmals dorthin
die SchweiBabsonderung beurteilt.
zuruckgehen.
Die Temperaturschwankungen im Wirbel-
siiulenbereieh zeigen normalerweise eine spin- Naehdem tiber die groBfliichig eingesetzten
delformige Verteilung, wobei die wiirmeren Fingerkuppen ein allgemeiner ungefiihrer
Eindruek gewonnen worden ist, sollte das
Bereiehe in etwa bei T4 ± und L4 ± zu finden
sind. Verfahren wiederholt werden, aber diesmal
mit Spitze und Kuppe nur eines Fingers einer
jeden Hand, wobei sich nun die Untersu-
Veriinderungen des Weichteilgewebes chung vor aHem auf die Bereiche konzen-
Urn das Vertrauen des Patienten zu gewinnen, triert, wo Abweichungen von entsprechenden
sollte die Physiotherapeutin in der zweiten Normalbefunden festgestellt wurden.
Die objektivc Untcrsuchung 111

Lage und Art einer Gewebeanomalie soll- auf jeder Ebene ausgefiihrt, wobei die Thera-
ten einigermaBen genau bestimmt werden, so peutin ziemlich rasch auf der Wirbelsiiule auf
daB spater eine ausfiihrliche Bestimmung vor- und ab fiihrt, bis sie einen allgemeinen verglei-
genommen werden kann. chenden Eindruck des Bewegungsvermogens
Die am haufigsten in dieser Phase der Un- sowohl in qualitativer Hinsicht als auch im
tersuchung vorkommenden Befunde sind fol- Hinblick auf das BewegungsausmaB gewon-
gende: nen hat.
Die durch Druck auf die Dornfortsatze
1. allgemeine Verspannung des Muskelgewe-
herbeigeftihrten Bewegungen konnen noch
bes fast entlang der gesamten Wirbelsaule;
feiner beurteil werden, indem die Therapeu-
2. lokale Verdickungsbereiche unmittelbar ne-
tin die Richtung der Druckeinwirkung vari-
ben einem oder mehreren Dornfortsatzen;
iert, d.h. sie nach links, rechts, kranial- und
3. ortliche Verdickungen im groBten Teil der
kaudalwarts neigt. Auch Kombinationen die-
Muskelmasse im mittleren Wirbelbogenbe-
ser Neigungsrichtungen konnen vorgenom-
reich;
men werden. Dabei sollte nicht nur die Rich-
4. weiche Verdickungen tiber den hinter en
tung der Druckeinwirkung variiert werden,
Gelenkfortsatzen auf einer oder mehreren
sondern auch die Kontaktstelle auf dem
intervertebralen Ebenen;
Dornfortsatz; dies bewirkt auch eine Ande-
5. harte knocherne Verdickungen und Erho-
rung in der Bewegung an dem Intervertebral-
hungen tiber den Apophysealgelenken;
gelenk.
6. verktirzte Ligamente oder ortlich begrenzte
Das gleiche Verfahren wird auf jeder Ebene
Verdickung in einem Abschnitt.
der Gelenkfortsatze durchgefUhrt, wobei die
Therapeutin die entsprechenden Bewegungen
Knochenanomalien
in benachbarten Ebenen sowie die Bewegung,
Die Knochenpunkte und interspinalen Zwi- die sie auf einer Intervertebralebene links fest-
schenraume werden als nachstes palpiert. gestellt hat, mit der Bewegung auf derselben
Mit den Spitzen beider Daumen wird zuerst Ebene rechts vergleicht.
der knocherne UmriB der Dornfortsatze pal- Ahnliche Variationen von Druckrichtung
piert. Besonders wichtig ist es, die Position der und Kontaktstelle werden, wie es fUr die
Dornfortsatze in zwei Ebenen zu untersuchen. Dornfortsatze beschrieben wurde, auch an
Die erste ist die zentrale Lage der Dornfort- den Gelenkfortsatzen vorgenommen. Eine
satze in der Sagittalebene. Die zweite ist ihre der ntitzlichsten Testbewegungen fUr den
ungefahre Lage entlang eines Bogens eines Wirbelsiiulenbereich erzielt die Therapeutin
gleichmaBig ausgeformten Sagittalkreises. jedoch dadurch, daB sie den Daumendruck in
Dies bedeutet, daB die Dornfortsatze sich einer kombinierten Richtung posteroanterior
gleichmaBig entlang der lordotischen oder und medial ansetzt. Diese Bewegungsrichtung
kyphotischen Kurve verandern sollten. Nor- bewirkt eine maximale Gleitbewegung des
male Variationen beztiglich der Tiefe oder apophysiiren Gelenks unmittelbar unter den
des Vorstehens sollten jedoch berticksichtigt Daumen. Wird diese Bewegungsrichtung
werden bei der Interpretation der Positionen durch den gesamten Bewegungsbereich ausge-
in dieser Ebene. Haufig beobachtete Befunde fiihrt, d. h. von der maximalen Offnung bis
werden in den betreffenden Kapiteln behan- zum maximalen SchluB des Foramen, ermog-
delt. licht dies eine iiberaus wertvolle Beurteilung
der Flexibilitat und Qualitat der Bewegung
Bewegungsanomalien am apophysiiren Gelenk. Auch kann die The-
Das Bewegungsvermogen wird in der Weise rapeutin dadurch, daB sie ihre Hand- und
beurteilt, daB die Therapeutin zuerst mit der Fingerhaltung verandert, diesen posteroante-
Spitze des Daumens gegen die Dornfortsatze rioren Druck so ansetzen, daB eine Rotations-
driickt. Zwei oder drei oszillierende poste- oder Lateralflexionsbewegung herbeigefiihrt
roanteriore Bewegungen werden abwechselnd wird.
112 Untersuchung

Folgende Bewegungsanomalien k6nnen Ein steifes Gelenk muB nicht unbedingt


auf diese Weise festgestellt werden: auch Schmerzen hervorrufen; es kann jedoch
durchaus dafiir verantwortlich sein, daB ein
- eingeschriinkter Bewegungsbereich oder
benachbartes Gelenk schmerzhaft wird. Das
Hypomobilitiit;
gleiche gilt fUr Gewebeverdickungen.
- Widerstand bei der Bewegung durch den
Bewegungsbereich als Folge von Krepi-
tation, Steifigkeit oder Muskelspasmus; Bewegung der Wirbel
und
Die Palpationsuntersuchung der Bewegungen
- verschiedene QualiUiten des "EndgefUhls".
beinhaltet Techniken, die sowohl bei der Be-
Bei der Auswertung der Befunde ist es wichtig handlung als auch bei der Untersuchung an-
zu beriicksichtigen, daB ein hypomobiles oder gewandt werden. Mit Hilfe des Tests sucht die
hypermobiles Gelenk nicht notwendigerweise Physiotherapeutin nach Informationen nicht
ein schmerzhaftes Gelenk sein muB. Dessen nur iiber den Bewegungsbereich, sondern
ungeachtet miissen Qualitiit der Bewegung auch iiber das "Endgefiihl" des Bewegungs-
und BewegungsausmaB analysiert werden, bereichs. Uber das Schmerzverhalten inner-
ehe die Physiotherapeutin versucht, die festge- halb des gesamten Bewegungsbereichs und
stellten AbnormiHiten mit den moglichen Ur- iiber die Qualitiit vorhandener Widerstande
sachen der Symptome des Patienten in einen und Muskelspasmen. So1che Informationen
Zusammenhang zu bringen. werden fiir die physiologischen Bewegungen
sowie fiir die akzessorischen Bewegungen be-
stimmt. Eine ausfiihrliche Beschreibung der
Schmerzreaktion
Techniken erfolgt in jedem Kapitel unter Be-
Die niichste Phase der Untersuchung bezieht zugnahme auf die verschiedenen Abschnitte
sich auf die Beurteilung der Schmerzreaktio- der Wirbelsaule.
nen. Wiihrend der ersten zehn Untersu- Die passiven Intervertebralbewegungen
chungsphasen wird der Patient nicht aufge- werden durch Druck gegen tastbare Teile des
fordert, sich iiber seine Empfindungen zu Wirbels herbeigefUhrt. Diese Druckanwen-
iiuBern. Tatsiichlich ist es empfehlenswert. dungen sollten mit der richtigen Geschwindig-
den Patienten zu bitten, sich so lange nicht keit durchgefiihrt werden, so daB die Bewe-
zu Beschwerden, Schmerzhaftigkeit oder gung des Wirbels im Verhaltnis zu den be-
Schmerzen zu iiuBern, bis er in einer spiiteren nachbarten Wirbeln beurteilt werden kann.
Phase der U ntersuchung dazu befragt wird. Wird der Druck in Form einer einzelnen,
Nachdem die Physiotherapeutin die Fest- langsam ausgeiibten Bewegung angewandt,
stellungen iiber Gewebe- und Knochenver- kann die Bewegung des Wirbels iiberhaupt
iinderungen, Bewegungsqualitiit und Bewe- nicht beurteilt werden. Wird der Druck zu
gungsspielraum getroffen hat, wird es not- rasch ausgeiibt, ist nur ein Schiitteln zu erken-
wendig, die beobachteten Schmerzreaktionen nen. Wird ein Druckimpuls gegeben, dann
zu diesen Feststellungen in Beziehung zu set- weggenommen und nochmals gegeben, was
zen. Dabei ist es nicht nur erforderlich zu dann 2- oder 3mal pro s wiederholt wird,
wissen, we1che Bewegungen entweder den kann der Bewegungsspielraum miihe10s beur-
Schmerz reproduziert haben, weswegen der teilt werden. Auch ist es wichtig, daB der Test
Patient behandelt werden soli, oder nur hochstens aus 2 oder 3 Impulsen besteht, ehe
einen lokalen Schmerz hervorgerufen haben; der nachste Wirbel untersucht wird. Werden
es muB auch festgestellt werden, ob die zu viele Impulse auf einen Wirbel ausgeiibt,
Schmerzempfindungen oberfliichlich oder tie- ehe man zu dem nachsten iibergeht, sind die
ferliegend wahrgenommen werden. Es kann Vergleiche der Bewegungsbereiche weniger
notwendig sein, einen festen Druck auszu- genau.
iiben, urn eine genaue Bestimmung vorneh-
men zu k6nnen.
Die objektive Untcrsuchung 113

Bei der Untersuchung der Bewegung sollte Die Kostovertebralgelenke werden auf die
die erste Druckanwendung auJ3erst sanft vor- gleiehe Weise getestet wie die Intervertebral-
genommen werden. Wird ein Bereich der Wir- gelenke, auBer daB jetzt der Druck nachein-
belsaule auf diese Art behandelt, iibt die Phy- ander auf den jeweiligen Rippenwinkel ausge-
siotherapeutin hochstens 2 oder 3 sanfte ubt wird.
Druckeinwirkungen abwechselnd auf jeden Die drei Hauptriehtungen, in die der Druck
Wirbelkorper aus. Ergibt sich bei soichen auf die Wirbel angesetzt wird, sind folgende:
sanften Bewegungen keine Schmerzreaktion,
vergroJ3ert sie Amplitude und Tiefe der Bewe- 1. von hinten nach vorne (posteroanterior)
gung, gibt aber auch dann nur 2 oder 3 Druck- auf den Dornfortsatz (Abb. 4.31 a);
einwirkungen pro Wirbel. Die Untersuehung 2. posteroanterior auf die Gelenkfortsatze
soUte dann weiter in die Tiefe gehen, bis (Abb. 4.31 b);
Schmerzen auftreten oder Anomalien ent- 3. quer (transversal) auf die Seitenflache des
deekt werden oder bis die erreiehte Position Dornfortsatzes (Abb. 4.31 c).
der Bewegung zeigt, daB das Gelenk in dieser
Riehtung durch den gesamten Bewegungs- Urn die Art der GelenkstOrung genauer zu
spielraum schmerzlos ist. Treten wah rend der ermitteln, kann der Test dann erganzend ver-
Bewegung Schmerzen auf oder werden durch feinert werden, indem die Richtung der drei
die Bewegung ein physischer Widerstand oder oben erwahnten Druckeinwirkungen sowie
protektive Muskelkontraktionen ausgelost, die KontaktsteUe mit dem Wirbelknochen wie
soUte der jeweils bis zu diesem Punkt erreieh- folgt variiert werden.
te Spielraum beurteilt werden. Gelegentlich
kann es vorkommen, daB vor einer zweiten
Untersuchung eine umfassende Beurteilung Variation der Neigungsebene
gar nieht moglich ist, wei! die durch die Bewe-
Posteroanterior auf den Dornfortsatz
gung ausgelosten Schmerzen nieht evident
werden, bis das Gelenk auf die erste Untersu- Die Richtung dieser Druckanwendungen
chung reagiert hat. kann wie folgt variiert werden:
1. durch eine Neigung in Richtung zum Kopf
des Patienten (Abb. 4.32a) und
2. eine Neigung in Richtung zu seinen FiiJ3en
(Abb. 4.32 b).

(a) (b)

(e) (a)
(bl

Abb. 4.31. a Posteroanteriorer Druck auf den Abb. 4.32a, b. Posteroanteriorer Druck auf den
Dornfortsatz. b Posteroanteriorer Druck auf den Dornfortsatz. a Schrag in Richtung zum Kopf des
Gelenkfortsatz. c Transversaler Druck auf die Sei- Patientcl1 . b Schrag in Richtung zu den FuBen des
tenflache des Dornfortsatzes Palienlen
114 U ntersuchung

(a)

Abb. 4.33 a, b. Druck in posteroanteriorer Rich-


tung auf den Gelenkfortsatz, a nach lateral schrag
vom Dornfortsatz weg angesetzt; b nach medial
schrag in Richtung zum Dornfortsatz angesetzt

Abb. 4.34. Posteroanterior geneigter Transversal-


druck gegen den Dornfortsatz

Posteroanterior aber dem GelenkJortsatz 3. Dabei ist es noch wichtiger, den Druck, der
oder dem QuerJortsatz quer gegen die seitliche Flache des Dorn-
fortsatzes angesetzt ist, zu variieren in
Dieser Test kann auf zwei Arten variiert wer-
einem Bogen, der als posteroanteriorer
den. Erstens kann er seitlich:
Druck gegen den Wirbelbogen bzw. den
a) in Richtung zum Kopf des Patienten; oder Gelenkfortsatz auf derselben Seite des Wir-
b) in Richtung zu den FiiI3en (s. oben) durch- belknochens endet (Abb. 4.34).
gefiihrt werden.

Die zweite Variation besteht darin, den Druck Intervertebraltests durch Palpation
in posteroanteriorer Richtung: Die Abbildungen 4.35-4.37 zeigen die Rich-
a) nach lateral schrag yom Dornfortsatz weg tung der in Abb. 4.32-4.34 gezeigten Druck-
anwendung auf die Dornfortsiitze.
anzusetzen (Abb. 4.33 a); oder
Bei Bewegungstests durch solche Palpa-
b) nach medial schrag in Richtung zum Dorn-
tionstechniken sollte der Wirbel als Kugel an-
fortsatz hin anzusetzen (Abb. 4.33 b).
gesehen werden, die in jede Richtung bewegt
werden kann (Abb. 4.38).
Transversaldruck gegen den Dorn[ortsatz In ahnlicher Weise sollte, wenn z. B. ein
Wirbel durch einen in transversaler Richtung
Dieser kann durch Neigung der Druckrich-
ausgeiibten Druck gegen seinen Dornfortsatz
tung wie folgt variiert werden:
(Abb. 4.39) bewegt wird, der Bewegungsef-
1. in Richtung zu den EiBen des Patienten; fekt, der davon auf andere Abschnitte des
oder Wirbelkorpers ausgeht, visuell dargestellt
2. in Richtung zum Kopf des Patienten. werden (Abb. 4.40).

Abb.4.35. Posteroantcriorer zentraler Druck, schrag kopf- und kaudalwarts ausgeiibt


Die objektive Untersuchung 115

Abb. 4.36. Posteroanteriorer unilateraler Druck,


medial und lateral schrag angesetzt

Abb.4.37. Transversaldruck schrag transversal bis


posteroanterior angesctzt

Wenn die Bewegungsrichtungen des durch


Druckanwendung bewegten Wirbels visuell
dargestellt werden, laBt sich auch leichter ver-
anschaulichen, was mit dem oberhalb und
unterhalb liegenden Wirbel geschieht
(Abb. 4.41).

Variation der Kontaktstelle


Ahnlich wie der Winkel, unter dem jeweils
der Druck auf die Wirbel ausgeiibt wird,
sollte auch die Kontaktstelle am Interverte- Abb.4.38a-c. Drei grafische Darstellungen eines
Wirbelknochens auf einem Golfball zur Veran-
bralgelenk variiert werden. Wenn beispiels- sehauliehung seiner kugelfiirmigen riiumliehen
weise das Gelenk C2/3 in der Weise unter- Ausdehnung_ a Vorderansieht b Riiekansieht c Sei-
sucht wird, daB ein unilateraler vertebraler tenansieht
116 Untersuchung

Abb.4.39. Transversaldruck (D) auf den Dornfort- Abb.4.40. Richtung der Bewegung (8) der Wirbel-
satz abschnitte, die durch den Transversaldruck (D) be-
troffen werden

nach unten igeSCh'Ossen


gezogen

geOffnet

Abb.4.41. Die Bewegung eines Dornfortsatzes wirkt sich auf die benachbarten Wirbelknochen aus. D
Transversaldruck

Druck in posteroanteriorer Richtung linkssei- Intervertebralgelenk "defekt" ist, und we1che


tig ausgeiibt wird, sollte die Kontaktstelle Gelenkbewegungen dadurch in Mitleiden-
durch Druck auf C2, danach auf C3 und schaft gezogen sind, sondern sie zeigen auch,
schliel3lich auf die Verbindungslinie von C2(3 auf we1che Weise die jeweilige Bewegung be-
variiert werden. Diese Tests offenbaren bei eintrachtigt wird.
sachgemal3er Ausfiihrung nicht nur, welches
Die objektive Untersuchung 117

Reaktionen auf dic Bewegungen werden, oder es kann sich bei dem Spasmus
urn einen Typus handeln, der nur dann auf-
Es gibt drei variable Kriterien, die die Physio- tritt, wenn eine Gelenkbewegung auf eine be-
therapeutin berucksichtigen muB, wenn be- stimmte Art durchgefuhrt wird. Wird das Ge-
stimmt werden soli, in welcher Weise das Be- lenk langsam und vorsiehtig bewegt, kommt
wegungsvermogen eines Gelenks beeintrach- es zu keinem Muskelspasmus, erfolgt die Be-
tigt ist; die Kriterien des Schmerzes, des Mus- wegung dagegcn rasch und ruckartig, schutzt
kelspasmus (Schutzspasmus) und des physi- ein solcher Spasmus das Gelenk davor, daB
schen Widerstands. Es ist wichtig zu be- die Bewegung schmerzhaft wird. Die bei den
achten, daB jeder dieser Faktoren zahlreiche Behandlungen durchgefiihrten Bewegungen
unterschiedliche Verhaltensweisen aufweisen mussen deshalb so modifiziert werden, daB sie
kann. So kann es sein, daB z. B. eine Schmerz- der spezifischen Kombination und dem Ver-
empfindung nur dann auftritt, wenn eine Ge- halten von Schmerz, Widerstand und Spas-
lenkbewegung bis zum Ende des Bewegungs- mus jeweils entsprechen (s. Anhang 2, S. 514).
bereichs gedehnt wird, aber auch das Gegen- Wenn sich bestimmte passive Bewegungen
teil kann der Fall sein, d. h. das Gelenk kann bei der Untersuchung als sehmerzhaft erwei-
au Berst schmerzhaft sein, selbst wenn es sich sen, soUte die Physiotherapeutin sich bemu-
in Ruhestellung befindet. Der Schmerz kann hen festzustellen, in welcher Phase des Bewe-
auch auf andere Weise variieren: Tritt er schon gungsbereichs die Gelenkbewegung Schmer-
an einem fruhen Punkt des Bewegungsbe- zen hervorruft. Sie sollte dann bestimmen,
reichs des Gelenks auf, verschlimmert er sich wie die Schmerzintensitat oder der Schmerz-
nicht stets nach dem gleichen Muster, wenn bereich sich verandern, wenn die Gelenkbe-
das Gelenk weiter bewegt wird. Beispielsweise wegung im Bewegungsspielraum weiterge-
kann der wahrend der Bewegung empfundene fiihrt wird. 1st der Sehmerz nicht allzu stark,
Schmerz recht gering sein , bis das Ende des und kann die Bewegung weitergefiihrt wer-
BewegungsausmaBes erreicht ist, urn dann den, sollte festgestellt werden, bis zu welchem
plotzlich sehr stark zuzunehmen. Andererseits Punkt des Bereichs die Bewegung moglich ist.
kann der Schmerz im ersten Teil des Bewe- Wenn aufgrund eines physischen Widerstands
gungsbereichs betrachtlich an lntensitat zu- der volle Bewegungsspielraum nieht erreicht
nehmen, urn dann bis zum Ende des Bewe- werden kann, sollte festgestellt werden, urn
gungsausmaBes die gleiche Intensitat beizube- welche Art von Widerstand es sich handeit,
halten (s . Anhang 1, S. 509). Vcrschiedene d.h. ob ein reflektorischer Muskelspasmus
Muster des Schmerzverhaltens erfordern auch (Schutzspasmus) oder nur eine Verktirzung
unterschiedliche Behandlungstechniken . inaktiver Strukturen dafiir veranwortlich
Der physische Widerstand, wie er durch ist.
eine Gewebekontraktur entsteht, kann eben- Diese Tests fiihren zu wertvolleren Er-
falls in seiner Auspragung erheblich vari- kenntnissen tiber Gelenkst6rungen als aile Be-
ieren. So kann die Bewegung vor dem Ende funde, die aus anderen Tests gewonnen wer-
des BewegungsausmaBes absolut reibungsfrei den konnen. In Anhang lund 2 wird ausfiihr-
sein, und erst am Ende der Bewcglichkeit wird lich eriautert, wie das Ftihlen dieser bei der
ein Widerstand empfunden. Die Amplitude Gelenkbewegung gefundenen Faktoren er-
und Starke dieses leiehten Widerstands kon- lernt werden kann und wie diese zu Kommu-
nen ihrerseits reeht untersehiedlieh sein (s. nikationszwecken und zur Vermittlung im
Anhang 2, S. 512). Diese Untersehiede beein- Unterricht schematisiert aufgezeichnet wer-
flussen auch die Wahl der anzuwendenden Be- den konnen. Es gentigt hier, darauf hinzuwei-
handlungsteehnik. sen, daB auf der Grundlage dieser Art der Un-
Der Muskelspasmus ist die dritte variable tersuchung eine auBerst wertvolle und aus-
GroBe bei der normalen Gelenkbewegung. fiihriiche Beurteilung der Bewegungen eines
Der Bewegungsspielraum kann durch einen Intervertebralgelenks moglich ist.
sehr starken M uskelspasmus eingeschrankt
118 U ntersuchung

Beim Testen dieser Bewegungen mussen "Die Geographie ware ohne Landkarten unver-
drei spezifische Vergleiche vorgenommen wer- stiindlich. Diese bringen eine Vielzahl verwirrender
den, sobald eine Anomalie festgestellt wird: Fakten in eine Form , die ein unmittelbares Ver-
stiindnis ermoglicht. Nun meine ich auch, daB die
1. ein Vergleich mit den Bewegungen der Ge- Wirtschaftswissenschaften im Grunde genommen
nicht komplizierter sind als die Geographie, auBer
lenke oberhalb und unterhalb des geteste-
daB es in diesem Bereich urn Dinge geht, die in
ten Gelenks; Bewegung sind. Wenn nur jemand eine dynamische
2. ein Vergleich mit den Bewegungen des Ge- Karte erfinden wiirde. "
lenks auf der entgegengesetzten Seite;
3. ein Vergleich mit den fUr dieses Gelenk als Wenn das Wort "Wirtschaft" in dem Zitat
normal angesehenen Befunden. durch die Worte "passive Bewegung" ersetzt
wtirde, konnte das Bewegungsdiagramm
Da die Tests in den verschiedenen Ebenen der
durchaus auch als " dynamische Karte" ver-
Wirbelsaule unterschiedlich ausgefUhrt wer-
standen werden. In Anhang 1 wird der the ore-
den, sind sie ftir jede Ebene in dem jeweili-
tische Hintergrund des Bewegungsdiagramms
gen Kapitel getrennt beschrieben; im folgen-
beschrieben, und es wird im einzelnen er-
den werden allgemein relevante Informatio-
lautert, wie fur jede Testbewegung ein Be-
nen dargestellt.
wegungsdiagramm erstellt werden kann,
Viele der als Bewegungstests der Interverte-
gleichgultig, ob es sich dabei urn eine Exten-
bralgelenke verwendeten Verfahren werden
sion der Halswirbelsaule oder einen poste-
in den entsprechenden Kapiteln erUiutert. An-
roanterioren Druck auf den Dornfortsatz C4
dere Tests (passive physiologische Interverte-
usw. handelt. 1m Zusammenhang damit ist zu
bralbewegungen) dienen nur der Beurteilung
betonen, daB das Bewegungsdiagramm ledig-
des Bewegungsspielraums. Kein einzelner
lich zwei Zwecken dienen soli, und zwar:
Aspekt der Untersuchungstechnik kann fUr
sich getrennt betrachtet werden . In der Tat 1. Die Anfangerin soli in die Lage versetzt
vermittelt erst die Kombination aller Befunde werden, die mit ihren Handen palpierten
aus den verschiedenen Tests eine zuverlassige Befunde zu analysieren, wenn sie ein Ge-
Information tiber das Bewegungsvermogen. lenk passiv bewegt.
Die zuvor beschriebenen Tests, die auf der 2. Die Bewegungsdiagramme sollen als Kom-
Palpationstechnik basieren, sind allerdings munikationshilfen eingesetzt werden.
besonders wichtig, da sie den Bewegungsbe-
reich, das Schmerzempfinden, den Wider-
stand und den Muskelspasmus fUr jedes gete-
Passive physiologische Bewegungen
stete Intervertebralgelenk offenbaren. Damit
der einzelnen Intervertebralgelenke
verbunden ist auch die Untersuchung der ak- Diese Tests sind ftir jedes einzelne Wirbelge-
zessorischen Bewegungen und der physiologi- lenk verschieden. Es gibt zwei wichtige Situa-
schen Bewegungen. Diese Tests konnen aber tionen, in denen die Untersuchung eine Beur-
auch als sehr wirkungsvolle Behandlungstech- teilung der Flexion, Extension, Lateralflexion
niken eingesetzt werden. und Rotation bei dem einzelnen Interverte-
Urn Gelenkfunktionsstorungen zu verste- bralgelenk erfordert:
hen und zu behandeln, ist es wichtig, daB die
1. wenn eine vorausgegangene Untersuchung
Physiotherapeutin in der Lage ist, die ver-
gezeigt hat, daB das in Mitleidenschaft ge-
schiedenen Wechselbeziehungen im Verhalten
zogene Gelenk steif, aber nicht schmerz-
von Schmerz, Widerstand und Muskelspas-
haft ist;
mus innerhalb des Bewegungsbereichs zu er-
2. wenn ein Gelenk sich plotzlich in einer
kennen. Am besten kann sie diese Faktoren
anomalen Stellung fixiert hat.
beurteilen, indem sie sie in Form von Bewe-
gungsdiagrammen graphisch veranschaulicht. Die Informationen , die sich aus einer solchen
Eine interessante Parallele kann aus C. P. Untersuchung ergeben, werden auch verwen-
Snow's Betrachtung tiber Geographie und det, urn eine mogliche Besserung des Bewe-
Wirtschaft bezogen werden (1965):
Die objektive Untersuchung 119

gungsspielraums aufgrund der Behandlung zu 1. Es kann sich als notwendig erweisen festzu-
beurteilen. Urn den Bewegungsspielraum ab- stellen, ob cine schmerzhafte Storung von
zuschatzen, bewegt die Untersucherin das In- der Wirbelsaule ausgeht oder von einem
tervertebralgelenk durch das volle Bewe- peripheren Gelenk.
gungsausma13 zwischen palpablen Teilen der 2. Vielleicht ist es auch erforderlich festzustel-
beiden angrenzenden Wirbel. Diese Bewe- len, ob ein Schmerz von den Wirbelgelen-
gung wird dann mit folgenden Aspekten ver- ken oder den schmerzempfindlichen Struk-
glichen: turen im Wirbelkanal oder den interverte-
bralen Foramen ausgeht.
1. dem Bewegungsvermogen, das bei den Ge-
3. Schliel3lich kann es, wenn ein aufT7 ausge-
lenken proximal und distal des untersuch-
ubter Druck die Schmerzsymptome des Pa-
ten Gelenks festgestellt wird;
tienten reproduziert, notwendig sein festzu-
2. mit dem Bewegungsvermogen, das auf der
stellen, ob die Symptome von dem Gelenk
entgegengesetzten Seite festgestellt wird;
zwischen T7/8 oder T6/7 ausgehen , beson-
3. mit dem Bewegungsvermogen, das fur das
ders, wenn der gleiche Druck, jeweils auf
betreffende Gelenk bei dem betreffenden
T6 und T8 ausgeiibt, schmerzlos ist.
Patienten unter Berucksichtigung seines
Alters, seines Korperbaus, seiner Be-
schwerden usw. als normal zu erwarten Differenzierung zwischen Wirhelsiiule
ware. und peripheren Gelenken
als moglicher Schmerzursache
Die Beschreibung der jeweiligen Testmethode
fiir jedes einzelne Wirbelgelenk vom Okziput
Ein Patient kann Symptome im Bereich def
bis zum Sakrum folgt in den Kapiteln uber die
Gesii13muskulatur haben, wobei routine-
einzelnen Abschnitte der Wirbelsaule. Die Be-
maJ3ige Untersuchungen nicht eindeutig zei-
wegungen werden dabei getestet:
gen, ob die Beschwerden durch eine Storung
1. innerhalb des vorhandenen Bewegungsbe- im Bereich der Hiifte oder im Bereich der Wir-
reichs; und belsaule hervorgerufen werden. In bestimm-
2. durch starkere Druckanwendung am Ende ten Fallen konnen jedoch Tests durchgefiihrt
des Bewegungsbereichs, um das maximal werden, die cine eindeutige Differenzierung
mogliche Bewegungsausma13 zu erfassen zwischen diesen Bechwerden ermoglichen.
und das "Endgeftihl" am Ende des Be- Voraussetzung hierfiir ist entweder, da13 (1)
reichs zu bestimmen. Die oszillierende der Patient in der Lage ist, eine Bewegung
Testbewegung wird hier im Vergleich zur vorzufiihren oder da13 (2) die Untersucherin
oszillierenden Technik bei der Mobilisa- eine Bewegung findet, die die gleichzeitige Be-
tionsbehandlung etwas iangsamer ausge- wegung der Hiifte und der Wirbelsaule be-
fiihrt. dingt und die Symptome hervorruft. Unter
solchen Umstanden kann ein Differenzie-
rungs test durchgefiihrt werden, der vier Teile
4.3.3 Differenzierungstests umfa13t, d. h. vier verschiedene, jedoch mitein-
ander in Zusammenhang stehende Tests. Je-
Bei den Differenzierungstests handelt es sich der Test kann fUr sich getrennt durchgefiihrt
urn Spezialtests, die wahrend der objektiven werden, und jeder einzelne Befund kann
U ntersuchung durchgefiihrt werden, urn die durch einen der drei anderen Tests bestiitigt
Ursache der Symptome des Patienten unter werden.
gewissen erschwerten Bedingungen "hera us-
zufiltern". 1m Zusammenhang mit Problemen
der Wirbelsiiule lassen sich drei Differenzie-
rungs tests unterscheiden:
120 Untersuchung

Beispiel Rumpf dann weiter nach rechts, wahrend


zusatzlich ein Uberdruck ausgeiibt wird,
Teill urn sicherzusteHen, daf3 der Sehmerz nach
Die Untersuchung zeigt folgendes: Wenn der wie vor reproduziert wird (Abb. 4.42 b).
Patient in aufrechtstehender Haltung seinen 2. Er legt dann die Hande auf die Schulter der
Rumpf ganz nach rechts dreht, ruft diese Po- Physiotherapeutin, urn die Balance nieht zu
sition Schmerzen in seiner rechten Gesaf3seite verlieren, so daf3 die Hande der Untersu-
hervor (Abb. 4.42a). Dies ergibt eine " Vor- cherin frei werden. Der Schmerz in der Ge-
aussetzung", wie sie oben angesprochen saf3seite muf3 in dieser SteHung nach wie
wurde; diese Bewegung kann zur Differenzie- vor vorhanden sein (Abb. 4.42 c).
rung zwischen Hiifte und Wirbelsaule als 3. Die Physiotherapeutin stabilisiert dann das
moglichem U rsprung der Schmerzsymptome Becken des Patienten; der in der rechten
eingesetzt werden. Gesaf3seite hervorgerufene Schmerz wird
dabei weiterhin reproduziert (Abb. 4.42d).
1. Der Patient wird gebeten, sein linkes Bein Danach wird der Patient gebeten:
vom Boden abzuheben und es so zu halten, a) seine Lendenwirbelsaule nach links zu
wahrend er seinen Rumpf nach wie vor rotieren, d. h. die Lendenwirbelsaule zu
nach rechts gedreht halt. Er dreht den derotieren (Abb. 4.42e);

\
/
i

Abb. 4.42 a-f. Differenzierungstest, Schmerzen tient ist ausbalanciert; d Stabilisierung des Bek-
im Wirbelsaulenbereich und in einem peripheren kens; e Beibehalten der Hiiftdrehung und Aufue-
Gelenk. Teill: a Rumpfrotation nach rechts; b der ben der Lumbalrotation. Teil 2: f Beibehalten der
Patient balanciert auf dem rechten Bein, der Phy- aufgehobenen Lumbalrotation und Verstarkung
siotherapeut wendet einen Uberdruck an; c der Pa- der Hiiftrotation
Die objektive Untersuchung 121
122 U ntersuchung

b) anzugeben, ob der Schmerz in der rech- DifJerenzierung zwischen einem Gelenk


ten GesaBseite unverandert besteht (was und dem Wirbelkanal
dann der Fall ist, wenn der Schmerz als moglicher Schmerzquelle
durch eine Storung im Huftbereich her-
vorgerufen wird) oder ob er nachge- Ein Patient leidet an Schmerzen in der rechten
lassen hat (was der Fall ist, wenn der GesaBseite, die durch die vollstandige Vor-
Schmerz durch eine Storung im Wirbel- wartsflexion in stehender Haltung hervorge-
saulenbereich hervorgerufen wird). rufen werden. Die Physiotherapeutin wendet
Uberdruck an (Abb. 4.43 a). Diese Schmerzen
konnen durch die Bewegung der Lendenwir-
Teil 2 belsaule oder durch die Bewegung der
1. Von der oben beschriebenen Stellung der 3. schmerzempfindlichen Strukturen im Wirbel-
Phase ausgehend stabilisiert die Physiothe- kanal oder dem intervertebralen Foramen
rapeutin das Becken des Patienten, urn eine ausgelost werden. Einer der hier in Frage
Drehbewegung zu unterbinden, und bittet kommenden Differenzierungstests besteht
ihn, den Rumpf noch we iter nach rechts zu darin, daB der Patient gebeten wird, in voll
drehen (Abb. 4.42£). flektierter Haltung (Abb. 4.43 a) sein Kinn
a) Werden die Schmerzen in der GesaBseite zur Brust zu neigen und die Veranderung der
durch eine Storung im Huftbereich her- Schmerzsymptome zu beschreibcn. Kommt es
vorgerufen, andert sich der Schmerz zu keiner Veranderung, sollte ein Oberdruck
nicht. auf die Nackenflexion ausgeiibt werden, dann
b) Werden die Schmerzen in der GesaBseite werden die Schmerzsymptome neu beurteilt
durch eine Storung im Wirbelsaulenbe- (Abb. 4.43 b). Wenn der Schmerz im GesaBbe-
reich hervorgerufen, nimmt der Schmerz reich durch die Nackenflexion verstarkt wird,
zu. muB die Storung eine im Wirbelkanal bzw. in
den Foramina lokalisierte Komponente besit-
Teil 3 zen; verandern sich die Schmerzsymptome
Der Patient steht auf dem rechten Bein und nicht, ist an der Storung offensichtlich keine
legt seine Hande auf die Schultern der Physio- solche Komponente beteiligt. Allerdings darf
therapeutin, wahrend diese ihre Hande jeweils dabei nicht verges sen werden, daB der FuB
seitlich auf seinem Darmbeinkamm plaziert des Patienten in dieser Position nicht dorsal-
halt. Der Patient wird gebeten, das Becken flektiert ist.
(auf seinem rechten Bein), nach rechts zu dre- Der "Slump-Test" ist ein weiterer Test,
hen, ohne aber die Wirbelsaule zu drehen. Hat durch den es moglich ist, zwischen einer Ge-
der Schmerz seinen U rsprung im Bereich der lenkkomponente und einer Kanalkomponente
Lendenwirbelsaule, ist diese Testbewegung zu differenzieren.
schmerzlos, geht er jedoch yom Huftbereich
aus, wird durch diese Bewegung der Schmerz
hervorgerufen. Differenzierung zwischen
den einzelnen Intervertebralebenen
als moglichen Schmerzquellen
Teil4
Wahrend der Patient ausbalanciert auf dem Der dritte Differenzierungstest wird vorge-
rechten Bein steht und das Becken bewe- nommen, wenn beispielsweise ein nach rechts
gungslos halt, wird er gebeten, den Korper gerichteter Transversaldruck auf die linke
nach rechts zu drehen. Wird der Schmerz Seite des Dornfortsatzes von T7 linksseitige
durch eine Storung in der Wirbelsaule verur- Symptome hervorruft, wahrend die gleiche
sacht, entsteht jetzt der Schmerz in der rech- Bewegung, auf T6 und T8 ausgeubt, schmerz-
ten GesaBseite. Liegt jedoch eine Storung im los ist. Es erhebt sich dann die Frage, ob die
Hiiftbereich vor, ist diese Testbewegung Storung bei T7/8 oder T7/6 liegt. Zur Diffe-
schmerzlos. renzierung sind hier folgende Mal3nahmen
Die objektivc Untersuchung 123

Abb. 4.43 a, b. Differenzierungstest, Wirbelkanal- dung von Oberdruck; b zusiitzlicher Oberdruck auf
und Gelenksehmerzen a Lumbalflexion mit Anwen- die Nackenflexion

durchzufiihren (um die Beschreibung zu ver- 4. Sie iindert nun ihre Handstellung so, daB
einfachen, wird davon ausgegangen, daB die ihr rechter Daumen transversal auf T7
Symptome von T7/6 herriihren): driickt, d. h. zur rechten Korperseite des
Patienten hin, bis die Symptome erneut re-
1. Auf T7 wird mit dem linken Daumen ein produziert werden (Abb. 4.44d).
Transversaldruck ausgeiibt, bis die linkssei- 5. T7 wird stationar im Verhaltnis zu T8 ge-
tigen Schmerzsymptome einsetzen. Der halten, doch iibt die Physiotherapeutin
Wirbel wird dann in einer konstanten Posi- jetzt mit dem linken Daumen einen sanften
tion gegeniiber T6 gehalten (Abb. 4.44a). Transversaldruck gegen die rechte Seite
2. Mit dem rechtcn Daumcn iibt die Manual- von T6 aus; selbst ein solcher sanfter Druck
therapeutin vorsichtig einen Transversal- fiihrt dazu, daB die linksseitig reproduzier-
druck gegen die rechte Seite des Dornfort- ten Symptome nachlassen, wei I der Druck
satzes von T8 aus. Da die Symptome von zwischen T6 und T7 aufgehoben worden ist
T7/6 ausgehen, kommt es zu keiner Veran- (Abb.4.44e).
derung der Schmerzreaktion, weil sich auch 6. Wird der Transversaldruck gegen T6 in
die Position von T7/6 nicht geandert hat umgekehrter Richtung gegeben, nimmt der
(Abb.4.44b). Schmerz zu (Abb. 4.44f).
3. Danach andert die Physiotherapeutin die
Richtung des Transversaldrucks aufT8, die
bisher von links nach rechts verlief, so daB
sie nun von rechts nach links geht. Erneut
kommt es zu keiner Veranderung der
Schmerzreaktion, weil sich die Position von
T7/6 nicht geandert hat (Abb. 4.44c).
124 Unlersuchung

I •.-,.~
: -(
--::::
?== ~~
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. ~\ ( ) ') )l, ')
~ J;)) ))))

(c)

Abb.4.44. a-d
Die objektive Untersuchung 125

Abb.4.44a-f. Diffcrenzierungstcst, Schmcrzen im T8 ausgeiibt. d Durch den Transversaldruck wird


Intervertebralbereich. a Transveraldruck. wobei der der Dornfortsatz von T7 nach rechts gedriickt. Dn-
Dornfortsatz von T7 nach rcchts gedriickt wird. b ter Beibehaltung der Position von T7 und T8 zuein-
Unter Beibehaltung der Position von T7 und T6 ander wird vorsichtig ein zusatzlicher Transversal-
zucinander wird vorsichtig cin zusatzlichcr Trans- druck ausgeiibt. und zwar: e nach rechts gcgen den
versaldruck nach rechts gegen den Dornfortsatz Dornfortsatz von T6. f nach links gegen den Dorn-
von T8 ausgeiibt. c Ein zusatzlicher Transversal- fortsatz von T6
druck nach links wird gegen den Dornfortsatz von

4.3.4 Neurologische Tests Schmerz, der von anderen Strukturen her-


riihrt, genau zu beschreiben. Ein Nervenwur-
Die Physiotherapeutin mul3 dem Arzt jede zelschmerz kann haufig anhand seiner cha-
Verschlechterung der neurologischen Ver- rakteristischen Merkmale identifiziert wer-
anderungen mitteilen. die sich wahrend der den. Es ist nieht nur ein Wehtun, sondern ein
Behandlung eventuell ergeben. Dies bedeu- Schmerz, der oft sehr heftig ist. Die Heftig-
tet, dal3 die Physiotherapeutin zu Beginn keit des Schmerzes zeigt sich haufig im Ge-
einer jeden Behandlung nach moglichen sichtsausdruck des Patienten, in seiner Be-
neurologischen Veranderungen suchen und schreibung der Schmerzen oder in der Weise,
diese, falls vorhanden, wiederholt beurtei- wie er die Extremitaten halt. Es ist bezeieh-
len muf3. nenderweise ein sehr unangenehmer Schmerz,
Wie vielfach nachgewiesen wurde. konnen der haufig im distalen Bereieh eines Derma-
ausstrahlende Schmerzen durch eine Kom- toms am heftigsten ist. Der Schmerz wird
pression der Nervenwurzel (Smyth u. Wright nieht unbedingt durch die normalen Bewe-
1958) und durch andere Abschnitte des Inter- gungstests reproduziert, er verstarkt sieh je-
vertebralsegments verursacht werden (Fein- doch haufig, nachdem eine spezifische Bewe-
stein et al. 1954). gung durchgefiihrt wurde. Der ausstrahlende
Es ist schwierig. den Unterschied zwischen Schmerz kann in vielen Fallen reproduziert
em em Nervenwurzelschmerz und emem werden, wenn bestimmte Bewegungen einige
126 Untersuchung

Sekunden lang am Ende des Bewegungsbe- gische Untersuchung. Die Behandlung mull
reichs beibehalten werden (s. S. 93 f). Von an- mit aller gebotenen Vorsicht vorgenommen
deren Quellen ausstrahlende Schmerzen zei- werden, urn jegliche Verschlimmerung zu ver-
gen kein solches Verhalten. meiden und die bestmoglichen Behandlungs-
Nicht immer sind Nervenwurzelschmerzen ergebnisse zu gewahrleisten.
besonders heftig, doch wenn sie es sind, emp- Hinweise auf die zahlreichen bekannten
fiehlt sich eine besonders sorgfaltige neurolo- Dermatomdiagramme sind nur verwirrend,

~
~
/
/

/
/ Bizeps- } C5 M.deltoideus
I reflex C6 M.biceps
I
Trizeps-
}
I
I C7 M.lriceps
I reflex C8 M. extensor,
I
I pollicis longus
I
M. flexor digitorum
longus
T1 M. interossii

T2 - 12 Inlerkoslalnerven
.,E
v;
W
'" ,
~ I
s::. 1
o
en l
:C , Autonome
~I GefaBversorgung
E I der unteren
i:) 1 Extremitaten
""«; ,
0.. ,
zwischen
T11 und L4 /,!
I ,,
Zusammen -
Ireffen am
Querkolon

L2 M. iliopsoas
Patella- L3 M. quadriceps
sehnen- { L4 M. tibialis anterior
reflex L5 M. extensor halluc is longus

\ ,
,,
\ ~ :
\ , ,
Achilles- { 81 Peronealmuskulatur
..., ':,
.
\
\ sehnen- 82 Gastrocnemius
' reflex
\
\ \,i SI
,,
, 3 ,
....
-------
Den Darm
betreffende Nerven
im Beckenbereich
(N . splanchnicus)
Abb.4.45. Nervenwurzeln und Wirbelsaule
Die objcktive Untcrsuchung 127

solange nicht verstanden wird, auf wel- venwurzelscheiden oder die Dura. Kapseln
che Art unterschiedliche Strukturen den und Bander der Apophysealgelenke konnen
Schmcrz leiten. Wenn die Nervenwurzel die wegen einer Schadigung der Bandscheibe se-
Ursache der Symptome des Patienten ist, ver- kundar eben falls lokale und ausstrahlende
spurt er sie hiiufig nur im distalen Bereich des Schmerzen auslOsen. Gerade Schmerzen die-
Dermatoms. Dies entspricht auch den von ser Art der Schmerzleitung mach en Schemata
Cyriax (1975) vorgelegten Diagrammen. Kli- erforderlich, aus denen der lokale Schmerz
nische Beispiele hierfUr sind Patienten, deren und der Schmerz in der Extremitat ersichtlich
Schmerzen distal beginnen, bzw. Patienten, ist.
deren Rucken- oder Nackenschmerzen ver- Eine Muskelschwiiche aufgrund einer Ner-
schwinden, wiihrend gleichzeitig Schmerzen venwurzelkompression kann am besten durch
im distalcn Bereich der Extremitiit einsetzen. isometrische (statische) Tests beurteilt wer-
Haufig werden jedoch Patienten zur Behand- den; obgleich jede Nervenwurzel mehr als ei-
lung uberwiesen mit Schmerzen in der Wir- nen Muskel versorgt, werden einige Muskeln
belsaule und gleichzeitigen Schmerzen in einer bisweilen vornehmlich von einer Wurzel ver-
Extremitat, wobei diese Schmerzen dann di- sorgt. Bei den in Abb. 4.45 aufgefUhrten Wur-
stal schlimmer sein konnen, es jedoch nicht zein handelt es sich urn jene, die offen bar von
sein mussen. Der Grund hierflir kann darin besonderer klinischer Bedeutung sind. Wiih-
zu sehen sein, daB die Nervenwurzel zwar flir rend der Patient auf dem Rucken liegt, kann
einen Teil der Schmerzen in der Extremitat die Kraft seiner Armmuskeln rasch in der in
verantwortlich ist, daB jedoch auch andere Tabelle 4.4 gezeigten Reihenfolge beurteilt
Schmerzen vorhanden sind, die vielleicht auf werden. Wirdjedoch eine neurologische Mus-
eine Bandscheibenpathologie zuruckzufuhren kelschwiiche untersucht, kann es sein, daB die
sind (Cloward 1959). Die Bandscheibe kann entsprechenden Tests erheblich ausgeweitet
ihrerseits andere schmerzempfindliche Struk- werden miissen, urn das AusmaB der Schwii-
turen im Wirbelkanal reizen, so z. B. die Ner- che und den Grad der Beteiligung der entspre-

Tabelle 4.4. Bcurtcilung dcr Arm- und Beinmuskulatur durch isometrischc Tests

Muske! Nervenwurze! Methode


und Reflexe

Flexion des Kopfes im obcren Cl Der Patient versucht, den Kopf im oberen HWS-
HWS-Bereich, M. rectus capitis Bereich zu beugen, und zwar gegen den Wider-
anterior stand der am Kinn und an der Stirn angelegten
Hand der Physiotherapeutin.
Extension des Kopfes im oberen C2 Wiihrend der Patient versucht, den Kopf im Nak-
HWS-Bcrcich, M. rectus capitis ken zu extendieren, wirkt die Physiotherapcutin
posterior major und minor mit dieser Bewegung cntgegen, indem sic den Okziput
obliquus capitis superior mit der einen und das Kinn mit der anderen
Hand festhiilt.
Latcralflcxion, Skalcnusmuskel C3 Ocr Patient versucht, Kopf und Nackcn zur Scite
zu beugen, wiihrend die Physiotherapeutin der
Bewegung dadurch entgegenwirkt, daB sie eine
Hand auf die Schulter und die andere auf die
g!eiche Kopf- und Gesichtsseite des Patientcn
legt.
Ruckartiges Hochzichen der Ska- C4 Wiihrend sich der Patient bemiiht, seinen Schul-
pula, Mm. triceps und Levator tergiirtel hochzuziehen, wirkt die Physiotherapeu-
scapulae tin iibcr dem Bereich des Akromioklavikulargc-
lenks der Bewegung entgegen.
128 Untersuchung

Tabelle 4.4 (F ortsetzung)

Muskel Nervenwurzel Methode


und Reflexe

Auf dem Riicken liegend


Abduktion des Arms. C5 Der Patient hiilt den Arm 45° von der Kiirper-
Deltamuskel Bizepsreflex seite abduziert, wiihrend die Physiotherapeutin
Druck gegen die seitliche Armpartie knapp ober-
halb des Ellbogens ausiibt.
Ellbogenflexion. M. biceps C6 Der Patient hiilt seinen supinierten Unterarm im
Bizeps und Ellbogen urn 90" flektiert. Die Physiotherapeutin
Brachio- iibt Druck gegen die Vorderfliiche des Unterarms
radialreflexe knapp iiber dem Handgelenk aus.
Ellbogenextension . M. triceps C7 Der Patient hiilt den Ellbogen urn 90° flektiert.
Trizepsreflex Die Physiotherapeutin driickt gegen die Streck-
seite des Unterarms knapp iiber dem Handge-
lenk.
Extension des Daumens, C8 Der Patient flektiert den Ellbogen urn 90° und su-
M. extensor pollicis longus piniert den Unterarm bis zur Mittelstellung, wah-
rend er den ausgestreckten Daumen von der
Handfliiche weg in Richtung zum Gesicht streckt.
Die Physiotherapeutin driickt gegen den Dau-
mennagel in Richtung des kleinen Fingers.
Interphalangealflexion, M. flexor C8 Der Patient flektiert den Ellbogen urn 90° und su-
digitorum profundus piniert den Unterarm bis zur Mittelstellung. Die
Physiotherapeutin stabilisiert den Unterarm und
legt ihre Finger in seine Handfliiche, so daB er
beim Faustbilden ihre Finger zusammendriickt.
Die Physiotherapeutin testet die Kraft der langcn
Fingerflexoren durch Druck gegen die terminalc
Flexion der Interphalangealglieder.
Bewegungen der Finger Tl Der Patient flektiert den Ellbogen urn 90°, exten-
diert das Handgelenk, extendiert die Finger in
den Interphalangealgelenken und flektiert sie an
den Metakarpophalangealgelenken. Die Physio-
therapeutin versucht, die Finger auseinanderzu-
driicken, wiihrend der Patient die gestreckten Fin-
ger zusammendriickt. Er spreizt dann die Finger
und die Physiotherapeutin versucht, sie zusam-
menzudriicken.

Die motorische Vorsorgung im Bein wird beim stehenden, auf dem Rucken
und auf dem Bauch liegenden Patienten getestet.

Stehend
Plantarflexion, M. gastrocnemius St Der Patient steht auf einem Bein, geht in den Ze-
henstand und setzt die Ferse wieder auf, wahrend
die Physiotherapeutin seine Hiinde festh iilt, urn
sein Gleichgewicht zu bewahren.
Auf dem Riicken liegend
Hiiftflexion, M. iliopsoas L2 Der Patient halt die flektierte Hiifte und das Knie
in einem Winkel von 90°, wahrend die Physiothe-
rapeutin Druck knapp oberhalb des Knies an-
setzt.
Die objektive Untersuehung 129

Tabclle 4.4 (Fortsctzung)

Muskel Nervenwurzel Methode


und R eflexe

K nieextension, M. quadriceps L3 Pa tella- Die Physiotherapeutin bringt ihren Arm unter


sehnenreflex den Oberschenkel des Patienten und plaziert ihre
(PSR) Hand auf seinen anderen Oberschenkel. Wahrend
der Patient das Bein unmittelbar vor der voll-
extendierten Stellung halt, wird knapp tiber dem
Ful3gelenk Druck gegen die Vorderseite des Beins
ausgetibt.
Dorsalflexion mit Inversion L4 Patella- Der Patient halt den Ful3 dorsalflektiert und in-
des Ful3es, M. tibialis anterior sehnenreflex vertiert, wahrend die Physiotherapeutin gegen die
(PSR) dorsomediale Flache am proximalen Ende des er-
sten Mittelful3gelenks driickt.
Extension der grol3en Zehe, L5 Der Patient halt den Ful3 und die Zehen dorsal-
M. extensor hallucis longus f1cktiert, wahrend Druck gegen den Nagel der
grol3en Zehe ausgetibt wird.
Zehenextension, M. extensor L5 (und SI) Der Patient halt den Ful3 und die Zehen dorsal-
digitorum longus f1ektiert, wahrend Druck gegen die dorsale Flache
aller Zehen ausgetibt wird.
Eversion, M. peroneus longus und Sl Achilles- Der Patient wird gebeten, die Ferscn beisammen-
brevis sehnenreflex zuhalten und die Ful3sohle voneinander wegzu-
(ASR) drehen . Die Physiotherapeutin driickt gegen dic
seitlichen Rander der Fiil3e und driickt sie gegen-
einander.
Zehenflexion S2 Der Patient f1ektiert die Zehen tiber den Finger-
kuppen der Physiotherapeutin. Diese wirkt der
maximalen Flexion der Zehen entgegen.

Auf dem Bauch liegend


Knieflexion, Ischiokruralen L5 und S1 Der Patient hiilt die Knie urn 90° Ilektiert, wah-
rend die Physiotherapeutin gegen seine Ferse
Druck ausiibt.
Hiiftextension, M. gluteus maxi- L4 und L5 Der Patient halt die Hiifte extendiert und das
mus (SI und S2) Knie flektiert, wahrend die Physiotherapeutin
knapp oberhalb des Knies mit einer Hand nach
unten driickt und mit der anderen Hand die Mus-
kelmasse des Gluteus medial palpiert, urn den
Muskeltonus zu beurteilen
Andere neur%gische Tests Ue nach Bedarf)
1. Babinski ; 2. Clonus

chenden Nerven festzustellen. Tabelle 4.5 Oer Zusammenhang zwischen einer senso-
zcigt eine Auflistung der Muskeln der oberen rischen Storung und der Einbeziehung einer
und unteren Extremitaten einschliel3lich der Nervenwurzel laBt sich leichter nachweisen,
Ausgangsnervenwurzeln fijr die motorische da bekanntlich Oaumen und Zeigefinger liber
Versorgung und der entsprechenden periphe- C6, Zeige-, Mittel- und Ringfinger liber C7,
ren Nervenversorgung. und Ringfinger und kleiner Finger liber C8
130 U ntcrsuchung

Tabelle 4.5. Nervenwurzeln. motorischc Vcrsorgung (M) und entsprcchende periphere Nervenversorgung (P)

Bewegungen Muskeln Zervikal T

1 2 3 4 5 6 7 8 1

Atmung Zwerchfell P M P

{
Nacken: kurze Flexoren M P P
Flexion lange Flexoren P P P P P P P P
Sternoc1eidomastoideus P M M P
kurze Extensoren M
Extension
{ lange Extensoren
Trapezius oberer
P
P
P
M
P
M
P P P P P

mittlerer P M M
unterer P M M
Skapula
Levator + Rhomboideus P M M
1 major u. minor
Serratus anterior M M P
Schultergelenk
AuBenrotation Infraspinatus P M P

{
Supraspinatus P M P
Abduktion oberer M P
Deltoideus mittlerer A M P
unterer M P
Flexion Coracobrachialis MC P M
1 Pec. major, klavi- } An-
kuliirer, sternaler teil
Innenrotation, { Subscapularis
P
P
P M
P
P
P
P
P P
P P

Adduktion und Teres major P M P


Extension Latissimus dorsi P P P
Ellbogen
Extension Trizeps R P M P
Flexion { Brachialis
Brachioradialis
MC+R
R
P
P
M
M
Supination { Bizeps
Supinator
MA
R
P
P
M
M P
Pronation { Pronator teres
Pronator quadratus
M
M
M P
P M
Handgelenk
Extension { Extensoren carpi radialis
Extensoren carpi ulnaris
R
R
M P
M M/PP

{ Flexor carpi radialis M M P


Flexion Flexor carpi ulnaris U M P
Palmaris longus M M P P
Finger
Extension Extensor digitorum R M P
Flexor superficialis M PM P
Flexor profundus radialis M M P
Flexion Flexor profundus ulnaris U M P
Lumbricales 1, 2 M PM P
Lumbricales 3, 4 U M P
Opponens U M M
Abduktion { Abductor digiti minimi
Interossei dorsales
U
U
M M
M M
Adduktion In terossei palmeres U M M
Daumen

{ Extensor pollicis longus R M P


Extension Extensor pollicis brevis R M P
Abductor pollicis longus R M P
Abduktion Abductor pollicis brevis M M M
Opponens pollicis M P M M
Flexion { Flexor pollicis longus
Flexor po lIicis brevis
M
M+U
P M M
M M
Adduktion Adductor pollicis U M M
Die objcktivc Untcrsuchung 131

Tabelle 4.5 (Fortsetzung)

Bewegungen Muskeln T T Lumbar Sakral

1-6 7-12 1 2 3 4 5 2 3

Atmung Zwerchfell C3, 4, 5 P P


Intercostales P P
Rumpf"
Extension . . {Thorakal P P
{ SacrospmalIs Lurn b ar

I
P P P P P P P P
Seitliche Quadratus lumborum P P P P P
rJexion Obliquus ext. P P
Rotation Obliquus int. P P
Rectus abdominus P P
Flexion

I
Transversus abdominus P P
Hulle
Adduktion Adduktoren o ~~__~~+P~~M~M~[~I'P+--+__+--1~
Iliopsoas P M P
Flexion Sartorius F M P
Abduktion { Tensor fasciae latae
SG ~-+--1---~-+--1-P~~M~~P~---r~

I
und Innen- Gluteus medius u. SG r--+__+--+__~__~P-L~M~~P-+__~~
rotation mlmmus
AuBenrotation { AuBenrotatoren o
IG
PM
~-+--1---r--+--1---~P-+~M~-P=-r-~
P
Extension Gluteus maximus
Knie I
Flexion 1
Semimembranosus
Semitendinosus
Bizeps
S r--+--4---r--+--4-~P~P-+~M~P~~~
S r--+--4---r--+--4-~P~P-+~M~P~~~
S P M P
{ Quadrizeps F P M M/P

I
Extension
Vastus medialis F P M M/P
Fujl
Extensor dig. longus DP r--+--+-~r--+--+-~P_M~~P~--~~
Dorsalflexion Extensor dig. brevis
Zehen und Extensor hallucis longus
DP r--+--+-~r--+--+-~~M~~P~--~~
DP M P
Knochel DP ~-+---r--+-~---+--~M~~P~---+~
Extensor hallucis brevis
. {Tibialis anterior DP M P
InversIOn T·b· I· . T ~-+---r--+-~---+~p~~p-+--1---r-~
PI t fl·
an ar eXlon
1 1 la IS posten or

Gastrocnemius
Soleus
T M P
T ~-+---r--+-~---+---r--~M~~P-+~

!
E· {peroneus longus u. brevis SP M M/PP
versIOn Peroneus terti us DP ~-+---r--+-~---+--1-M~~P~---+~
Flexor digitorum longus T ~-+__-r__+-~__-+__-r__~P~~M~~P~
Zehenflexion Flexor hallucis longus
T r--+--+---r--+--+---r--+~P-+~M~~P~
Abduktion und Lumbricales P M
Adduktion Plantares P M

DP N. peroneus profundus; F N. femoralis; IG N. gluteus inferior; M N. medianus; Me N. musculocuta-


neus; 0 N. obturatorius; R N. radialis; S N. ischiadicus; SG N. gluteus superior; SP N. peroneus superfi-
cialis; TN. tibialis; Th thorakale Spinalnerven; UN. ulnaris; AN. axillaris

versorgt werden. Die Dermatome von C5 und durch LS, und die laterale Partie und die klei-
Tl reichen bis auf den lateralen bzw. media- ne Zehe tiber SI (Abb.4.2).
len Anteil des Handgelenkes. 1m Ful3 wird die Die Bizeps- und Trizepsref1exe sind die
dorsomediale Partie bis zur grol3en Zehe tiber Hauptreflexe des Armes. Sie werden getestet,
L4 versorgt, der dorsale Bereich des Ful3es urn Storungen zu ermitteln, die durch eine
tiber die Spitze aller Zehen bis zum Ful3ballen Nervenwurzelkompression hervorgerufen wur-
132 Untcrsuchung

Patellarsehne perkutiert. 1st die Reaktion


schwach, kann sie eine gewisse Verstarkung
dadurch herbeifiihren, daB sie den Patienten
bittet, die Finger einzuhaken und kraftig aus-
einanderzuziehen. Wird der Achillessehnenre-
flex getestet, wahrend der Patient auf dem
Bauch Iiegt, sollte das distale Ende seiner Ti-
bia untersttitzt werden, urn so das Knie urn
etwa 30° zu flektieren. Dann wird die Achil-
lessehne perkutiert. Dieser Reflex kann ve-
starkt werden, wenn der Patient aufrecht auf
den voll aufliegenden Unterschenkeln kniet,
wobei die FtiBe tiber die Kante der Liege hin-
ausragen.
Ein normales Reflexverhalten kann nicht
vollstandig beurteilt werden, wenn nicht min-
destens 6mal perkutiert wird, urn eine etwaige
Ermiidung in der Reaktion festzustellen. Die-
ses mehrfache Wiederholen des jeweiligen
Tests ist bei der Untersuchung der Reflexe
genauso wichtig wie bei der neurologischen
Untersuchung der beeintrachtigten Muskel-
kraft.
Schliel3lich sollte zusammenfassend als Er-
gebnis der Interpretation festgehalten werden,
daB einerseits Nervenwurzelsymptome, die
zwei Nervenwurzeln in das Geschehen einbe-
ziehen, im Lendenwirbelbereich auf eine
Abb. 4.46 a, b. Untersuchung a des Bizepsref1exes, gutartige Pathologie hindeuten konnen, daB
b des Trizepsref1exes
aber andererseits duale Wurzelsymptome im
Halswirbelbereich kaum einen gutartigen Ur-
den; dieser Test kann auch auf den Supinator, sprung haben werden.
die Fingerflexoren und den Deltamuskel aus-
gedehnt werden. Urn den Bizepsreflex zu te-
sten, muB der leicht flektierte Arm des Pa- 4.3.5 Rontgenuntersuchungen
tienten fest abgesttitzt werden und vollstandig
entspannt sein. Der Daumen, der fest tiber die Vom Standpunkt der Physiotherapeutin aus
Bizepssehne am Ellbogen gelegt wird, wird kann die Untersuchung so lange nicht als voll-
dann mit dem Perkussionshammer leicht ge- standig angesehen werden, wie bestimmte
schlagen. Der Trizepsreflex wird getestet, Fakten nicht geklart sind. Wenn z. B. Rontgen-
indem die Physiotherapeutin die Trizepssehne aufnahmen gemacht wurden, sollte die Phy-
hinter dem Ellbogen des Patienten perkutiert, siotherapeutin Wert darauf legen, sie zu se-
wahrend seine Hand auf dem Abdomen ruht hen, so daB sie sich ein klareres Bild tiber den
und sein flektierter Ellbogen durch die Hand Status der zu behandelnden Wirbelsaule ma-
der Physiotherapeutin gestiitzt wird (Abb. chen kann. Es ist wichtig fUr sie, mit dem
4.46a, b). normalen Aussehen der Wirbc1saule auf dem
Urn den Kniereflex zu testen, muB die Phy- Rontgenbild vertraut zu sein, so z. B. mit der
siotherapeutin das Knie des liegenden Patien- Kontur und der Lage der Wirbel, der GroBe
ten urn etwa 30° flektieren und sicherstellen, und dem Aussehen der diskalen Zwischen-
daB der Quadrizeps entspannt ist, ehe sie die raume und der Foramina intervertebralia.
Die objcktivc Untcrsuchung 133

Diese Kenntnisse helfen ihr, angeborene und handlung zu osteoporotischen Veriinderun-


erworbene Anomalien mit den jeweiligen Be- gen kam . Wenngleich es zur Aufgabe des Arz-
funden in Zusammenhang zu bringen. Die tes gehbrt, Paticnten mit einer Rtickenmarks-
Physiotherapeutin sollte herausfinden, ob der oder Kauda-equina-Kompression von einer
Patient zuvor einer liingeren Steroidtherapie manipulativen Behandlung auszuschliel3en,
unterzogen wurde, und sie sollte wissen, in liegt es in un serer Verantwortung, so1che Ge-
we1chem Umfang es durch cine so1chc Be- fahren zu erkennen.
5 Prinzipien der Techniken

Es gibt zwei Methoden der Manipulation am Es ist wichtig, daB die Physiotherapeutin
wac hen Patienten. Bei der ersten, die eher als die Mobilisationstechniken beherrscht, ehe sie
Mobilisation bezeichnet werden soUte, han- an eine manipulative Therapie herangeht. Die
delt es sich urn eine sanftere, vorsichtig und Zahl der beschriebenen Techniken wurde auf
mit Gefiihl ausgefiihrte Bewegung in Form ein absolutes Minimum beschriinkt, doch
pas siver rhythmisch oszillierender Bewegun- sollte aufkeinen Fall vergessen werden, daB es
gen, die innerhalb oder am Ende des Bewe- keine jestgelegten Techniken gibt, die alle
gungsspielraums vorgenommen werden. Die Anforderungen erfiillen; die beschriebenen
zweite Methode besteht darin, daB eine Bewe- Methoden miissen nicht in dieser Form
gung am Ende des Bewegungsspielraums durchgefiihrt werden, sondern sie konnen je-
durch einen plotzlichen Impuls gedehnt wird. weils entsprechend angepaBt werden, urn so-
Der Unterschied zwischen beiden Techniken wohl die Erfordernisse der Manualtherapeu-
mag geringftigig erscheinen, wenn man eine tin als auch die des Patienten zu erftillen.
intensiv angewandte Mobilisation mit einem Eines der wichtigsten Merkmale des in diesem
sanften manipulativen Impuls vergleicht, Buch dargestellten Konzepts ist der Grund-
doch gibt es da einen wesentlichen Unter- satz, daB Techniken nicht in einem starren
schied. Der Patient kann sich stets der Mobili- festgeftigten Rahmen angewandt werden,
sation widersetzen, wenn sie zu schmerzhaft sondern daB sie stets variiert, modifiziert,
zu werden droht, wah rend bei der abrupt er- umgekehrt und neu konzipiert werden soll-
folgenden Manipulation jede KontroUe durch ten, bis sie die Absicht erfiillen, die ihrer
den Patienten von vornherein unmoglich ist. Wahl zugrundeliegt.
In diesem Buch wird die verhiiltnismiiBig
~ - ---- - - ~-- --,-;-~ ---
groBere Bedeutung der fachlich kompetent Eine Technik ist das geistige Produkt der
durchgefuhrten Untersuchung und Beurtei- I
Erfindungsgabe.
lung im Vergleich zur Anwendung der Be- ---- - -- - ---- ---- - - - --------- - ----
handlungstechniken betont. Es gibt jedoch
durchaus FiiUe, wo eine Technik dem Patien- Wiihrend sich ihre Fertigkeiten durch Praxis
ten nicht etwa deshalb nicht hilft, weil es die und Erfahrung allmiihlich entwickeln, wird
falsche Technik war, sondern weil sie nicht die Physiotherapeutin bisweilen feststellen ,
geschickt genug und mit der notigen Fach- daB andere Ausgangspositionen als die hier
kenntnis angewandt wurde. beschriebenen fur sie einfacher sind; sie kann
Die in diesem Buch beschriebenen Techni- die erforderlichen Anderungen vornehmen,
ken sollen eine Basis bilden, von der sich zahl- urn so ihren eigenen Bedurfnissen zu entspre-
lose Variationen ableiten lassen. Es gibt eine chen.
unbegrenzte Zahl unterschiedlicher Techni-
ken, die bei der Behandlung angewandt wer-
den konnen. Die hier beschriebenen sollten
nur als Grundlage und "als Spitze des Eis-
bergs" angesehen werden.
Die Bewegung "fiihlen " 135

5.1 Die Bewegung "ruhlen" welcher Teil der Hiinde, Arme oder des Kor-
pers die Bewegung auf die Gelenke ubertriigt,
es sollte nicht gleichzeitig der Teil sein, der die
Der wichtigste Faktor im Hinblick auf eine Bewegung erzeugt. Dieses Prinzip ist ein we-
effektive Anwendung der Mobilisation ist das sentliches Element beim Erlernen des "Fiih-
Erlernen der Fiihigkeit, die Bewegung zu lens". Bei jeder angewandten Technik ist es in
"fiihlen". Man kann das vergleichen mit der der Tat so, daB das "GefUhl" urn so feiner sein
Art, in der man ein Gefiihl fUr das Ineinander- wird, je weiter von dem Beriihrungspunkt ent-
greifen der Zahnriider im Getriebegehiiuse ei- fernt die Bewegung erzeugt werden kann.
nes Fahrzeugs gewinnt, wenn man die Giinge Auch sollte hier darauf hingewiesen werden,
von Hand wechselt (Abb. 5.1). Die Bewegun- daB das GefUhl urn so angenehmer fiir den
gen, die innerhalb des Getriebegehiiuses erfol- Patienten wird, je weiter von dem Beriih-
gen, kann man nicht sehen, aber man kann sie rungspunkt entfernt die Bewegung ausgelost
fUhlen. Mit dem Inneren der Wirbelsiiule ver- werden kann. Bei der Lateralf1exion der Hals-
hiilt es sich iihnlich. Solange dieses Gefiihl wirbelsiiule z. B. ubertragen der Oberkorper,
nicht durch wiederholte praktische Obung er- die Arme und Hiinde der Physiotherapeutin
lernt worden ist, kann auch die Behandlung die Lateralflexion auf den Kopf und Nacken
durch Mobilisation,nicht vollig effektiv sein. des Patienten, was, bildhaft ausgedriickt, "wie
Bei jeder Technik muB die Bewegung durch aus einem GuB" erfolgt, wobei die Lateral-
den Korper der Physiotherapeutin erzeugt flexion durch die untere Korperhiilfte und die
werden. Die Hiinde, Daumen oder Finger der Beine erzeugt wird. Wenn in iihnlicher Weise
Physiotherapeutin sollten niemals und unter die Daumen dazu verwendet werden, z. B. auf
keinen Umstiinden primiir die Bewegung be- C4 einen zentralen posteroanterioren Druck
wirken. Ihre Muskeln miissen exzentrisch und auszuiiben, arbeiten die Flexoren der Dau-
nicht konzentrisch arbeiten. Gleichgiiltig, men bei der Ubertragung des Drucks, der die

Abb. 5.1 Sehnittperspektive eines Handsehaltgetriebes


136 Prinzipien dcr Techniken

postero-anteriore Bewegung von C4 bewirkt, niger informativ und die Behandlung weniger
nur exzentrisch, wiihrend der Druck selbst effektiv.
vom Korper der Manualtherapeutin ausgeht. Bei der Anwendung von Techniken an Kol-
Bei der Durchfiihrung von Techniken wie leginnen sollte die Physiotherapeutin beson-
der Lateralflexion der Halswirbelsiiule muB ders genau auf Details hinsichtlich der Stel-
die Physiotherapeutin den Kopf des Patienten lung und des Rhythmus achten. Einmal ge-
sanft zwischen ihren beiden Hiinden einbet- lernt, miissen diese praktischen Fertigkeiten
ten, einen Arm seitlich am Kopf anlegen und bei der Behandlung von Patienten dann je-
ihren Korper gegen seinen Kopf lehnen. Ihr weils abgewandelt werden ; denn keine zwei
anderer Arm sollte fest gegen ihren Korper Patienten haben den gleichen Korperbau oder
gedriickt werden, so daB der Kopf des Patien- weisen exakt die gleichen Gelenkanomalien
ten, ihr Oberkorper und ihre Arme so fest auf.
zusammen,,-geschweiBt" sind, daB sie wiih- Wenn es darum geht, beim Uben die maxi-
rend des gesamten Verfahrens als eine Einheit mal mogliche Bewegung des normalen Ge-
agieren. Diese Methode des "Umfassens" lenks in jede verfiigbare Richtung herbeizu-
wird auch in gleicher Weise fiir die zentralen fiihren, ist der volle Bewegungsausschlag mit
posteroanterioren Druckanwendungen auf der geringsten Anstrengung fiir die Physiothe-
die Halswirbelsiiule benutzt, wobei hier aller- rapeutin und ohne zu starke Belastung der
dings auf andere Weise vorzugehen ist. Versuchsperson dadurch zu erreichen, daB
Sozusagen "femgesteuert" angewandte das Gelenk so nahe wie moglich an die Mittel-
Techniken sind stets schlecht ausgefiihrte position zwischen all seinen iibrigen Bewe-
Techniken, die ein Fiihlen der Bewegung gungsrichtungen herangefiihrt wird . Ein kla-
kaum zulassen. res Beispiel hierfiir liiBt sich anhand des nor-
Viele Leute scheinen zu glauben, daB eine malen Metakarpophalangealge!enks des Zei-
Behandlung durch passive Bewegung notwen- gefingers geben. Wenn die maximal mogliche
digerweise eine Dehnung mit einschlieBen Extensionsbewegung mit dem geringstmogli-
miisse; das ist nicht immer der Fall. Die Be- chen Aufwand gewiinscht wird, sollte die
hand lung ist jedoch stets mit einer Bewegung Ausgangsposition auf halbem Wege zwischen
verbunden, ob es sich dabei nun urn eine Deh- den normalen Endpunkten der Flexion, Ex-
nung handelt oder nicht; so erkliirt sich auch, tension, Abduktion, Adduktion und Rotation
welche groBe Bedeutung dem "Erfiihlen" der liegen. Das Heranfiihren des Gelenks an das
Bewegung zukommt. Fast aile Techniken Ende eines dieser Bewegungsbereiche schriinkt
schlie Ben oszillierende Bewegungen ein, doch grundsiitzlich den Bereich der Extensionsbe-
wenn diese Bewegungen zu schnell oder zu wegung erheblich ein. Wendet man dieses
langsam ausgefiihrt werden, ist es unmoglich, Prinzip auf die Halswirbe!saule an, so leuchtet
ein Gefiihl fiir die Bewegung an dem bet ref- es ein, daB die untersten intervertebralen Zer-
fenden Gelenk zu erlangen. Statt des sen fiihlt vikalgelenke ihrer extendierten Stellung vie!
sich die Bewegung wie eine Art Schiitteln bzw. nither sein werden als ihrer flektierten Stel-
Dehnen an. Wenngleich es falsch ware zu ver- lung, wenn Kopf und Nacken in der normalen
suchen, bestimmte Richtwerte fiir die Ge- Position gehaJten werden. Wenn deshalb die
schwindigkeit festzulegen, in der Bewegungen Techniken der Longitudinalbewegung, Rota-
auszufiihren sind, scheint es doch ratsam, ei- tion, Lateralflexion oder Traktion angewandt
nige Zahlen als Leitlinien zu nennen. Ein sol- werden (in geringerem Umfang gilt das Ge-
cher Richtwert waren z. B. 2 oder 3 oszillie- sagte auch fiir Techniken, die Druckanwen-
rende Bewegungen pro s. Abweichungen von dungen auf die Wirbelsiiule beinhalten), ist es
diesem Rhythmus werden spater besprochen notwendig, den Nacken in eine gewisse Fle-
(s. Abschn . 5.2). Wie wichtig es ist, eine Bewe- xionsstellung zu bringen, urn die Mittelstel-
gung "fiihlen" zu lemen, kann nicht lung zwischen den Endpunkten des Flexions-
nachdriicklich genug betont werden, denn und Extensionsspielraums fUr die untersten
ohne dieses Erfiihlen ist die Untersuchung we- intervertebralen Zervikalgelenke zu erreichen.
Die Bewegung "fiihlen" 137

Das gleiche gilt auch fUr die Techniken der 1. Die betrcffende Technik kann zur Behand-
Traktion, Longitudinalbewegung und Rota- lung eines steifen Ge1enks angewandt wer-
tion im Bereich der Lendenwirbelsaule. Wird den in der Absicht, dessen Bewegungsspiel-
eine Bewegung in den unteren Gelenken ge- raum zu erweitern. Die Bewegung wird hier
wiinscht, sollte die Lendenwirbelsaule in der durch einen Druck des Daumens gegen die
Flexion angenaherte Haltung gebracht wer- Wirbelsiiule (s. Abschn. 4.3.2, S. 111 - 119)
den; wenn die oberen Lumbalgelenke mobili- herbeigefUhrt, wobei es sich bei der gewahl-
sicrt werden, tendiert die Stellung der Lenden- ten Richtung um diejenige handeln sollte,
wirbelsaule ingesamt zur Extension. in der die Gelenkbewegung eingeschrankt
In Kap. 4.3.1 wurde besonders betont, daB ist.
es wichtig sei, auf Storungen des normalen 2. Die gleichen Techniken konnen ebenso wie
Bewegungsrhythmus zu achten (s. S. 87). Das bei Steifigkeit auch bei der Behandlung von
gilt auch , wenn Rotationstechniken im Be- Schmerzen angewandt werden. Dabei mul3
reich der Hals- und Lendenwirbelsaule durch- die grol3tmogliche Bewegungsamplitude
gefUhrt werden. Bei der Behandlung ist die bei geringstmoglichem Druck her beige-
Mobilisation auf das geschiidigte Gelenk aus- fiihrt werden, ohne daB auch nur ein gerin-
gerichtet, wobei allerdings die angrenzenden ges Mal3 an Widerstand empfunden wird.
Gelenke mitrotiert werden. Wiihrend der Mo- Wenn posteroanteriorer Druck auf den
bilisation durch Rotation soUte auf eine mog- Dornfortsatz angewandt wird, mul3 die
liche Abweichung der Bewegung geachtet Physiotherapeutin darauf achten, die rich-
werden; wenn das geschiidigte Gelenk als Ur- tige Position fiir die stiitzenden Finger zu
sache einer solchen Abweichung in Frage finden. Das gleiche gilt fiir die richtige Aus-
kommt, sollte die Bewegung nur bis zu dem richtung der Arme und Daumen . Dieses
entsprechenden Punkt und nicht dariiber hin- vorgehen liil3t sich vergleichen mit der An-
aus gefUhrt werden. wendung von Druck auf einen von mehre-
Bei Techniken, die mit Druckanwendungen ren auf einer flexiblen U nterlage aufgereih-
gegen einen Teil der Wirbelsaule verbunden ten Ballen (Abb. 5.2). Wenn die Druckrich-
sind, mul3 besonders sorgfiiltig gearbeitet wer- tung oder die Stelle, an der der Druck ange-
den. Die Daumen oder Hande sind nur das setzt wird, nicht genau in der Mitte liegen,
Medium, durch das das Korpergewicht der ist die dadurch bewirkte Bewegung keine
Physiotherapeutin auf die Wirbelsaule iiber- reine posteroanteriore Bewegung. Wah-
tragen wird, um die Bewegung herbeizufiih- rend der Anwendung des verfahrens emp-
reno Wenn die Muskeln der Hande diesen findet die Physiotherapeutin dies als un-
Druck erzeugen, wird die angewandte Tech- gleichmal3ig starken Druck unter den Dau-
nik sofort fur den Patienten und auch fUr die men oder als Abgleiten auf dem Dornfort-
Physiotherapeutin unangenehm. Die Hande satz.
werden verspannt, und die Fahigkeit, die Be-
wegung zu ,,fiihlen", geht verloren. Die Ab-
bildungen zeigen, daB die Schultern oberhalb
der Hande odcr hinter diesen gehalten werden
soU ten, und daB die Gelenke von den Schul-
tern aus abwarts wie eine Reihe von Federn
wirken . Von Beginn an soUte besonders sorg-
faltig auf diese Punkte geachtet werden . Richtig

Bei der Durchfuhrung von Techniken, die


eine direkte Druckanwendung auf fiihlbare
Tcilc cines einze1ncn Wirbe1knochens beinhal-
ten, kann es zu zwei grundlegenden Erschei-
nungen kommen: Falsch Falsch

Abb. 5.2. Druckrichtung auf Dornfortsatze


138 Prinzipien der Techniken

Die Ausgangspositionen sind ebenfalls wich- die grundlegende Idee gebiihrt jedoch Ms.
tig, da sich der Patient dabei vollstandig ent- Ganne.
spannen soli, wahrend die Physiotherapeutin
die Moglichkeit haben mu13, mit einem Mini- Grad 1: Bewegung mit kleiner Amplitude in
mum an Kraftaufwand ein Maximum an Wir- der Nahe der Startposition des Be-
kung zu erzielen. Wesentlich ist dabei, da13 wegungs bereiches;
ihre Hande stets entspannt sind, denn es ist Grad II: Bewegung mit groBer Amplitude,
unmoglich, mit verspannten Handen etwas zu die weit in den Bewegungsbereich
fUhlen. hineinfiihrt. Sie kann jeden Bereich
Werden die Techniken der Lateralflexion des Bewegungsspielraums erfassen,
und Rotation im zervikalen Bereich ange- der frei von Steifigkeit oder Muskel-
wandt, erreicht die Physiotherapeutin Ent- spasmus ist;
spannung und feinfUhligere Kontrolle da- Grad Ill: gleichfalls Bewegung mit groBer
durch, da13 sie den Kopf des Patienten zwi- Amplitude, die jedoch in eine Stei-
schen Arm und Brustkorb einbettet, so daB figkeit oder einen Muskelspasmus
sie ihn praktisch vollstandig umfaBt halt. hineingeht;
GradIV: Bewegung mit kleiner Amplitude,
die in eine Steifigkeit oder einen
Muskelspasmus hinein gedehnt
5.2 Die Bewegungsgrade
wird.

Jede dieser Techniken kann bei der normalen Diese Bewegungsgrade konnen graphiseh in
Wirbelsaule oder bei der Behandlung in ver- Form einer Linie veranschaulicht werden, die
schiedenen Positionen des Bewegungsspiel- einen Bewegungsbereich von einer Start- oder
raums angewandt werden, wobei die Bewe- Ruheposition bis zum Ende eines dureh-
gungen mit kleiner oder gro13er Amplitude schnittlichen normalen Endbereichs darstellt.
durchgefUhrt werden. Die Anwendung der Diese Linie kann jede belie big gewahlte Bewe-
Technik bei der Behandlung wird in Kap. 6 gung darstellen, und obgleieh das Ende des
besprochen; zum Erlernen der Techniken an Bewegungsspielraums stets gleich ist, kann es
der normalen Wirbelsaule werden die Bewe- sieh bei der Startposition urn jede gewiinschte
gungsarten jedoch zunachst in vier Bewe- Position handeln. So nimmt man beispiels-
gungsgrade eingeteilt. weise bei der Rotation der Halswirbelsaule
Ich mochte es hier nicht versaumen, mich des Patienten der Einfachheit halber an, daB
fur eine Anregung zu bedanken, die ich im sie von der Position ausgeht, in der das Ge-
Jahre 1965 von Ms. Jeanne-Marie Ganne er- sieht nach vorne gerichtet ist. Naturgema13 ist
hielt, als ich einen Vortrag fur den 1966 statt- dann die Endposition die vollstiindige Rota-
findenden Kongre13 der Chartered Society of tion, wobei das Gesieht in etwa zur Schulter
Physiotherapy vorbereitete (Maitland 1966, hin ausgeriehtet ist (Abb. 5.3). Die Bedeutung
1970). Eines der Ziele dieses Vortrags war es, des Buchstaben B wird in Appendix 1 erliiu-
die verschiedenen Amplituden der passiven tert.
Bewegung zu beschreiben, die bei der Behand- Unterschiedliehe Gelenkbewegungen fUh-
lung unter spezifischen Gegebenheiten heran- ren zu einem jeweils untersehiedlichen Gefiihl
gezogen werden konnen, sowie die Positionen am Ende des Bewegungsspielraums. So ergibt
innerhalb eines vorhandenen Bewegungsbe- sieh z. B. bei der Extension des Ellbogens ein
reichs, in dem sie verwendet werden konnen. hartes, abruptes Endgefuhl, wiihrend sieh bei
Sie war es dann, die mir die Anregung gab, die der Flexion des Ellbogens ein weicheres, ela-
Diagrammvorlage fUr die verschiedenen "Be- stisehes Endgefiihl einstellt. Bei den Darstel-
wegungsgrade" zu entwickeln. Seither gab es lungen der versehiedenen Grade wurde ein
zahlreiche weitere Innovationen in diesem Be- hartes Endgefiihl angenommen. Die Pfeile,
reich (s. Grieve 1981). Die Anerkennung fur die jeden der vier Grade markieren, veran-
Die Bewegungsgrade 139

Ende des durch-


Start- schnitllichen
position t - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - I•• normalen
B Bewegungs-
A
spielraums

Abb. 5.3. Veranschaulichung eines Bewegungsbereichs

r:
I III schaulichen die Amplitude einer jeden Bewe-
gung und die Position, die die einzelnen Bewe-
A II IV B
gungen innerhalb des Bewegungsbereichs ein-
Abb. 5.4. Bewegungsgrade in cinem normalen Be- nehmen (Abb. 5.4).
wcgungsspielraum mit hartem Endgefiihl Wenn der Bewegungsbereich durch eine Er-
krankung oder eine mechanische Storung ein-
geschrankt und das EndgefUhl hart ist, wer-
den auch die Bewegungsgrade in ihrem Aus-
maE eingeschrankt (Abb. 5.5).
Eine hypermobile Bewegung mit einem
harten EndgefUhl, die asymptomatisch und
fUr die betreffende Person normal ist, wiirde

...
z. B. soIche Bewegungsgrade aufweisen, wie
sie in Abb. 5.6 veranschaulicht sind.

:
I Wenn ein hypermobiler Bewegungsspiel-

III

I ..
A II
:::IL
IV
B
raum durch eine Gelenkfunktionsstorung be-
eintriichtigt ist, die eine geringfUgige Limitie-
Abb. 5.5. Bcwcgungsgrade bei einem hypomobilen rung mit sich bringt, und dabei jedoch nach
Gelenk. L Pathologischer Endpunkt des Bewe- wie vor ein hartes EndgefUhl aufweist, wiirden
gungsbereichs die Bewegungsgrade wie in Abb. 5.7 darge-

, III
I~
I
...---t-".-.,__
- - - - - - - - - - - - -..
I •• Ende des hypermobilen
Bewegungsspielraums
A .....------,,-,-,---i_'-
...... B, V H

Abb. 5.6. Bewegungsgrade bei einem hypermobilen chen Bereich hinaus. H Normaler hypermobiler Be-
asymptomatischcn Bewegungsbereich. B Bewe- wegungsspielraum
gungsspielraum tiber den normalen durchschnittli-

.. III

,..
A ..

II
.. B.,.
IV
~I
L
I
H

Abb.5.7. Bewegungsgrade in einem hypermobilen Bewegungsbereich mit leichter Limitierung und hartem
Endgefiihl
140 Prinzipien der Technikcn

A w B
A w B

Abb. 5.8. Darstellung eines weichen Endgeflihls. Abb.5.11. Bewegungen des Grades II sind stets wi-
W Beginn des Widerstands derstandsfrei

.. III

Die Darstellung des weichen Endgefiihls


w B ermoglicht es auch zu zeigen, daB die Bewe-
A ~
IV gungen des Grades II niemals in den Wider-
Abb.5.9. Bewcgungsgrade III und IV bei weichem stand hineinreichen; sie sind stets wider-
Endgeflihl standsfrei (Abb. 5.11).
Es ist ebenso wichtig, die sanfte Bewegung
stellt aussehen. Dabei ist es wichtig zu beriick- des Grades I wie den gleichmal3igen Rhyth-
sichtigen, daB diese Bewegungseinschrankung mus der Bewegungen der Grade II und
nach wie vor ein BewegungsausmaB zuliiBt, III kontrolliert anwenden zu lernen. Sie be-
das iiber dem durchschnittlichen normalen durfen weit starkerer Beachtung als die Bewe-
AusmaB liegt, jedoch im Verhaltnis zu dem gungen des Grades IV. Eine zutreffende Be-
normalen hypermobilen BewegungsausmaB schreibung der Anwendung von posteroante-
steif, d. h. hypomobil ist. riorem Druck des Grades I auf einen Dorn-
Wie bereits erwiihnt wurde, kann das End- fortsatz besagt, daB eine Fliege, wenn sie sich
gefiihl weicher sein und sich iiber einen Teil zwischen den Daumen der Physiotherapeutin
des Bewegungsbereichs erstrecken. Wenn wir und dem Dornfortsatz befiinde, durch diese
z. B. die Knieflexion als Linie AB (s. Abb. 5.3) Technik nicht zerdriickt werden konnte. DaB
annehmen, kann der Widerstand bei der Fle- eine derart sanfte Anwendung bei der Be-
xionsbewegung bei W beginnen, selbst wenn handlung noch wirkungsvoll sein kann, ist fUr
das Ende des durchschnittlichen normalen manche Menschen kaum nachzuvollziehen.
Bewegungsspielraums sich nach wie vor bei B Wenn jedoch das Bewegungsvermogen durch
befindet (Abb. 5.8). Schmerzen stark beeintrachtigt wird , kann
Die Bewegungsgrade III und IV konnen eine sanft ausgefUhrte Technik wie die in die-
fUr ein weiches EndgefUhl wie in Abb . 5.9 ge- sem Beispiel fiir Grad I beschriebene durch-
zeigt veranschaulicht werden. aus wirksam sein.
Dadurch ist es moglich, die starker oder Tatsiichlich bezweifeln viele Fachleute, dar-
geringer dosierten Techniken, die in einen Wi- unter auch Manualtherapeuten, daB es mog-
derstand hineingefUhrt werden, ebenfalls zu lich ist, einen soleh feinen Bewegungs- oder
veranscha ulichen (A b b. 5.1 0). Widerstandsgrad iiberhaupt zu bestimmen.

... 111+

.. 111-
~
~

A
.........
wi
IV -
....... BI
IV+

Abb. 5.10. Darstellung von Techniken, die in den Graden III und IV bei weichem EndgefUhl in den
Widerstand hinein gefiihrt werden
Die Bewegungsgrade 141

Abb. 5.12a, b. Feingefiihl bei der Palpation. a Kolben und Registriergerat, b Me13instrumente

Wer sich aber davon iiberzeugen lassen will, wurde ein Instrument konstruiert, mit dessen Hilfc
sollte sich einmal mit den Forschungsergeb- die Bewegung simuliert werden konnte, die die The-
rapeutin vorfinden wiirde, wenn sie bei der Unter-
nissen von Evans (1982) beschaftigen. Er stellt suchung der Bewegung in posteroanteriorer Rich-
folgendes fest: tung ihre Daumcn auf einem Dornfortsatz C1I1-
setzte .
.. Die Prazision der Palpation und die Sanftheit, Das Instrument hatte einen Kolben, der sich
mit der passive Mobilisationstechnikcn von erfah- 4,0 mm vertikal bcwcgcn Jiel3. Mit ihm konntc die
renen Therapeutcn durchgefiihrt werden konnen, Bcwegung innerhalb dieses Bereichs genauer gemes-
sind schon scit langem anerkannt. sen werden als dies mit einer Mel3uhr mit einem
Bei einer kiirzlich durchgefiihrten Studie zur Un- Auflosungsvcrmogen von 0,01 mm moglich gcwe-
tersuchung der Priizision von Palpationsbefunden sen ware.
142 Prinzipien der Techniken

Oer Kolben wurde elektromagnetisch gesteuert, Wenn eine Gelenkschiidigung sehr


so daB mechanische Markierungen von Federn, Ge- schmerzhaft ist, sollte die oszillierende Bewe-
wichten oder der Reibung vermieden wurden. Ein
gung sanft und gleichmiiBig vorgenommen
Widerstand gegen die Kolbenbewegung konnte
tiber das elektromagnetische Steuersystem jederzeit werden, so daB der Augenblick, in dem die
angesetzt werden (Abb . 5.12). Phase des "Druckgebens" zur "Wegnahme
Bei einem Test, bei dem die Therapeutin aufge- des Drucks" iibergeht, nicht bestimmt werden
fordert wurde, das Einsetzen eines sanften Wider- kann. Urn nochmals auf den Vergleich mit der
stan des (W 1) an einer bestimmten Stelle im Bewe-
gungsbereich des Kolbens zu erfassen, betrug die
Geige zuriickzukommen: der Geigenspieler
Standardabweichung fUr die W t-Schiitzung bei er- kann eine verliingerte Note in der Weise spie-
fahrenen Therapeutinnen 0,16 mm; bei nicht ent- len, daB der Zuhorer, wenn er die Augen
sprechend trainierten Therapeutinnen betrug sie schlieBt, nicht in der Lage ist zu sagen, wann
0,79 mm.
die Umkehr yom Aufwiirts- zum Abwiirts-
Bei der Aufgabe, die kleinste oszillierende Bewe-
gung des Grades I an dem Kolben durchzufUhren, strich erfolgt. Auch ist die Geschwindigkeit
betrug die durchschnittliche Amplitude der oszillie- der Vorwiirtsbewegung die gleiche wie die Ge-
renden Bewegung bei erfahrenen Therapeutinnen schwindigkeit der Riickwiirtsbewegung. Bei
0,02 mm, und bei den unerfahrenen 0,10 mm. nahezu allen sonstigen Techniken ist die jewei-
Wenngleich dies Ergebnisse einer Voruntersu-
chung sind, und noch viel Forschungsarbeit betrie-
lige Geschwindigkeit in jeder Richtung unter-
ben werden muB, kann eindeutig festgestellt wer- schiedlich. Die Vorwiirtsbewegung (Druck ge-
den, daB durch Palpation und passive Bewegungs- ben) erfolgt stets schneller (wenn auch nur
techniken ein bemerkenswerter Grad an Priizision geringfUgig) als die Riickwiirtsbewegung
und Feingefiihl erreicht werden kann.
(Wegnahme des Drucks). Fur jede ubende
Physiotherapeutin ist es eine wertvolle Erfah-
rung, wenn an ihr eine oszillierende zervikale
Rotation mit einer Amplitude von 30° vorge-
5.3 Rhythmus
nommen wird, und zwar zuerst mit einer Ro-
tationsbewegung, die schneller erfolgt als die
Der Rhythmus der Mobilisation kann auf Derotationsbewegung, und dann mit einer
viele Arten variiert werden, d . h. von einer Derotationsbewegung, die schneller ausge-
scharfen Stakkatobewegung bis zu einer sta- fiihrt wird als die Rotationsbewegung, so daB
tioniiren Position ohne jedes Hin- und Herbe- sie den Unterschied zwischen beiden Varian-
wegen . ten selbst wahrnimmt.
Stakkatotechniken werden angewandt, urn Es gibt jedoch drei Ausnahmen von dieser
zu bewirken, daB ein steifes Gelenk bis zum allgemeinen Regel, derzufolge die Druckan-
Ende seines groBtmoglichen Bereiches bewegt wendung schneller zu geschehen hat als das
wird, ehe die benachbarten Gelenke dazu Wegnehmen des Drucks.
kommen, sich zu bewegen. Es liegt auf der Die erste Ausnahme gilt dann , wenn eine
Hand, daB als Voraussetzung fUr die Anwen- Bewegung schmerzhaft ist, sobald sie yom
dung eines so1chen Rhythmus die Gelenk- Ende des Bewegungsspielraums zuriickge-
schadigung chronischer Art sein mul3 und nommen wird.
nicht allzu schmerzhaft sein darf. Wenn die Die zweite ist dann gegeben, wenn der
vom Gelenk verursachten Symptome nur Dornfortsatz sehr tief liegt und bei postero-
schwach ausgepragt sind, kann die Ge- anteriorer Druckeinwirkung stark schmerz-
schwindigkeit der Stakkatotechnik im Rhyth- haft ist. In beiden Fiillen sollte die Phase der
mus StakkatotOnen entsprechen, wie sie auf Oszillationsbewegung, in der der Druck weg-
der Geige durch Zupfen produziert werden. genommen wird, deutlich schneller erfolgen
Sind die Symptome mal3ig stark ausgepragt, als die Phase des Druckgebens.
kann die Stakkatotechnik dem Rhythmus Die dritte Ausnahme ist dann gegeben,
von StakkatotOnen entsprechen, wie sie mit wenn eine Technik in Form cines langsam sich
dem Geigenbogen auf der Geige erzeugt wer- steigernden anhaltenden Drucks entweder bei
den. Muskelspasmus oder starkem Widerstand an-
Rhythmus 143

gewandt wird und durch den Druck ein sehr 3. Erhohung der Geschwindigkeit der oszillie-
starker Schmerz hervorgerufen wird. Bei die- renden Bewegungen unter Beibehaltung
ser Technik sollte in dem Moment, wenn der des gleichmiiBigen Rhythmus der Bewe-
Schmerz gerade plotzlich und jah zunimmt, gung;
der Druck augenblicklich zuriickgenommen 4. Ausfiihrung der Oszillationsbewegung als
werden, wenn vielleicht auch nur urn einen leichte Stakkatobewegung.
Millimeter, urn dadurch die plotzliche heftige
Zunahme des Schmerzes zu vermeiden. Wenn der Behandlungsschmerz erst am Ende
Ein anderer Aspekt ist der, daB durch Ver- des Bewegungsbereichs auftritt, oder wenn
anderung des Rhythmus bei der Behandlung eine Gelenksteifigkeit behandelt wird, sollte
anteroposteriore Bewegungen durch Anwen- die anzuwendende Technik eine Stakkatobe-
dung posteroanterioren Drucks erreicht wer- wegung mit kleiner Amplitude im Endbereich
den konnen. Das gelingt dadurch, daB die Be- des Bewegungsspielraums sein. Durch die Be-
tonung der oszillierenden Bewegung auf das handlungsbewegung wird das Gelenk bis zum
Zuriicknehmen des Drucks gelegt wird und Ende des Bewegungsbereichs gedehnt und
nicht auf die posteroanteriore Bewegung von der Manualtherapeutin 5 min lang in die-
selbst. Mit anderen Worten, die Geschwindig- ser Stellung gehalten. Die stakkatoartigen
keit, mit der die Druckeinwirkung aufgeho- Uberdruckeinwirkungen mit kleiner Ampli-
ben wird, ist schneller als die langsam und tude werden dabei so lange und mit so1cher
bewuBt ausgefiihrte Anwendung des poste- lntensitat angewandt, wie es im Hinblick auf
roanterioren Drucks. Dieser spezielle Rhyth- den chronischen Zustand der Beschwerden
mus wird auch dann angcwandt, wenn die und auf den Schweregrad der Symptome, die
Schmerzreaktion des Patienten wahrend der durch die Dehnung hervorgerufen werden sol-
Phase des Zuriicknehmens der posteroante- len, angezeigt ist.
rioren Druckbewegung eintritt. Die jeweilige Die erwahnten Druckanwendungen erfol-
Geschwindigkeit des Druckgebens und der gen dabei nicht nur auf den einen Wirbel,
Wegnahme des Drucks richtet sich nach der selbst wenn nur die Bewegung dieses einen
beabsichtigten Schmerzreaktion. 1m allgemei- Wirbels die Beschwerden des Patienten her-
nen gilt: je weiter die Druckanwendung in den vorruft. Wenn es sich z. B. bei dem gescha-
Bewegungsspielraum hineinreicht und je digten Wirbel urn T8 handelt und als oszillie-
schneller das Zuriicknehmen dcs Drucks er- rende Behandlungstechnik ein posteroante-
folgt, desto starker ist der auf diese Weise her- riorer Druck eingesetzt wird, sollten die Be-
vorgerufene Schmerz. handlungsbewegungen zumindest auch auf
Bei der Schmerzbehandlung (d.h. der Be- T7 und T9 ausgedehnt werden. Das ist nur
handlung einer Schmerzsituation, die den ge- eine allgemeine Regel, die durchaus inner-
samten Bewegungsbereich einbezieht) durch halb eines weiten Spielraums variiert werden
Bewegungen des Grads II, muB die Bewe- kann. Wird allerdings der Druck dazu ver-
gungsamplitude so groB sein wie dies die wendet, einen geringgradig steifen Wirbe! T8
Symptomreaktion zuHiBt. Je starker der zu behandeln, sollte der Rhythmus der anzu-
Schmerz ist, desto langsamer und gleichma- wendenden Technik etwa wie folgt gewahlt
Biger sollte der Rhythmus sein. Folgende werden: 4 oszillierende Bewegungen auf T8,
Anderungen k6nnen vorgenommen werden, 4 auf T7, dann auf T8, dann T9, T8, T7
urn die Wirkung dieser Technik (ohne Ande- usw.
rung der Position des Patienten) zu verbes- Wird als Technik eine schmerzhafte Bewe-
sem: gung eingesetzt, die zu einem reflektorischem
Spasmus fiihrt , sollte der Rhythmus haupt-
1. VergroBem der Amplitude;
siichlich als stationiir gehaltene Position ein-
2. Heranfiihren der Bewegung an einen Be-
gesetzt werden und weniger als oszillierende
reich, in dem Beschwcrden auftreten;
Bewegung. Bei dem Verfahren tastet sich die
Physiotherapeutin langsam bis zu def Stelle
144 Prinzipicn der Techniken

vor, wo der Schmerz einsetzt und der Muskel- Wenn ein bestimmter Rhythmus gewiihlt
spasmus einer weiteren Bewegung entgegen- worden ist, kann er unterschiedlich tief in-
wirkt. Diese Position wird eingehalten, bis die nerhalb des Bewegungsbereichs angewandt
Schmerzintensitiit nachgelassen hat, so daB werden. Die Tiefe einer in sanftem, gleich-
der Spasmus geringfugig nachlassen kann. miiBigem Rhythmus ausgefuhrten Bewegung
Diese Wartezeit kann bis zu 1 min betragen, zur Schmerzbehandlung wird in Abhiingig-
liegt jedoch im allgemeinen zwischen 10 und keit von der wiihrend des Verfahrens auftre-
20 s. Dann wird das Verfahren vorsichtig ein tend en Schmerzreaktion modifiziert, d . h. die
Stuck weitergefiihrt. In der dann erreichten Bewegung wird gegebenenfalls in den Bereich
Position wird wieder innegehalten und erneut zuriickgenommen, in dem keine Schmerzen
das Nachlassen des Schmerzes und des Mus- empfunden werden. Besteht in iihnlicher
kelspasmus abgewartet, bis im AnschluB dar- Weise die Absicht, die Technik so nahe wie
an die Bewegung weitergefiihrt werden kann. moglich an der Stelle im Bewegungsbereich
Wiihrend dieses langsamen Prozesses werden durchzufuhren, wo der Schmerz einsetzt, ist es
kleinere oszillierende Bewegungen einge- gelegentlich erforderlich, den Rhythmus ein
streut. Dabei sollte es sich urn nicht mehr als Stuck weiter in den Bewegungsbereich hinein-
3 oder 4 Oszillationsbewegungen auf einmal zufiihren, urn festzustellen, ob die Position
handeln, und sie mussen langsam durchge- richtig gewiihlt ist, in der die oszillierenden Be-
fuhrt werden, damit der Schmerz nicht zu- wegungen durchgefiihrt werden. Wenn durch
nimmt. die Technik die Symptome und Zeichen er-
Stellt die Physiotherapeutin wiihrend der folgreich beeinfluBt werden, kann der Schmerz
objektiven Untersuchung bei einem Patienten nachlassen, so daB dann der Rhythmus tiefer
fest, daB bei ihm eine latente Schmerzreaktion in den Bewegungsbereich hineingefuhrt wer-
(s. Abschn. 4.3.1, S. 87) eintritt, verhiilt sich den kann.
die Dauer der Anwendung einer Technik oft Die angesprochenen Stakkatotechniken
direkt proportional zu dem Auftreten dieser konnen auch in Form eines gebrochenen
latenten Schmerzreaktion. Je liinger es dauert, Rhythmus angewandt werden, d. h. es konnen
bis die Symptome wahrend der Durchfiihrung im AnschluB an 4 Stakkatobewegungen nach
einer Testbewegung mit festem Uberdruck ge- einer kurzen Pause 2 weitere Bewegungen fol-
gen das Ende des Bewegungsspielraums auf- gen, danach 5, dann 1, dann 3 usw. So ge-
treten, desto liinger sollte die Behandlungs- winnt die Physiotherapeutin ein gutes "Ge-
technik beibehalten werden. Dies ist eine wich- fuhl" fur die Bewegung. Gleichzeitig wird da-
lige Grundregel. durch vermieden, daB der Patient im voraus
Wenn der vorhandene Bewegungsbereich weiB, wann die Bewegung einsetzt, und dann
durch Muskelspasmus eingeschrankt ist, muB die Muskeln spontan kontrahiert.
der Rhythmus der Technik einer sehr langsam Der Rhythmus ist auch in Verbindung mit
ausgefiihrten Druckanwendung entsprechen. den manipulativen Verfahren wichtig. Natur-
Auch findet dann keinerlei Oszillationsbewe- gemiiB werden so1che manipulativen Techni-
gung statt, abgesehen von einer winzigen ken schnell ausgefiihrt, doch wiihrend die
Phase, in der der Druck zuruckgenommen Endposition der manipulativen Bewegung
wird, wenn der Spasmus geringfiigig, aber jah aufgrund der besonderen Bedingungen kon-
zunimmt. Dieser anhaltende Druck wird so stant ist, kann die Ausgangsposition unter-
priizise und kontrolliert ausgeiibt, daB der Pa- schiedlich sein. Nachdem die Position, von
tient dem Geschick der Physiotherapeutin der aus die Manipulation durchgefiihrt wer-
vertraut, wenn sie den Augenblick abpaBt, in den soli, festgelegt wurde, und die Physiothe-
dem der Druck weggenommen wird und ge- rapeutin festgestellt hat, daB die gewunschte
nau weiB, wie langsam die Druckphase dann Symptomreaktion eintritt, wenn die gedehnte
wieder verstiirkt werden darf. Der Patient Position der Technik getestet wird, kann diese
kann in dieser Phase Kraft fiir die niichste wieder entspannt werden. Es gilt dann zu cnt-
Anwendung des anhaltenden Drucks sam- scheiden, ob die manipulative Behandlung
meln.
Rhythmus/Symptomreaktion 145

von der Dehnposition oder von einer Position Wichtig ist, daB die Physiotherapeutin bei je-
aus durchgefuhrt werden soli, in def die Deh- der Anwendung einer Technik jederzeit genau
nung geringfugig, jedoch deutlich spiirbar verfolgt, welche Auswirkung das von ihr an-
entspannt worden ist. Welche Entscheidung gewandte verfahren auf die Symptome des
hier auch getroffen wird, die Manipulation Patienten hat, wahrend die Technik angewandt
erfolgt immer bis zur gleichen Endposition. wird.
Von der Dehnposition aus ist die Amplitude Bei der Durchfiihrung posteroanteriorer
gering; von der entspannten Position aus ist Bewegungen auf einen Dornfortsatz (z. B.
die Amplitude groBer, aber nur, weil sie an L4), der prominent und schmerzhaft ist, sollte
einer Stelle beginnt, die im 8ewegungsspiel- der Rhythmus der angewandten Technik wie
raum weiter zuruck liegt, und nicht, weil sie folgt beschaffen sein:
weiter in den Bewegungsspielraum hinein-
geht. 1. Die Amplitude sollte sehr gering sein, so
daB die Bewegung durch den Bewegungs-
bereich, da sie sehr klein ist, keinen allzu
starken "Schmerz durch den Bewegungs-
5.4 Rhythmus/Symptomreaktion
bereich" verursacht. Dieser "Schmerz
durch den Bewegungsbereich" wird hier-
1m AnschluB an die Untersuchung und 8eur- bei weit geringer sein, obgleich nach wie
teilung wird unter Umstanden eine bestimmte vor eine Gelenkbewegung erfolgt, die ein
Technik mit der bewuBten Absicht gewahlt, wesentlicher Bestandteil der Behandlung
ein kalkuliertes MaB lokaler Beschwerden ist.
herbeizufiihren. Dies kann aus zwei Griinden 2. Die Geschwindigkeit der Oszillationsbewe-
so entschieden werden: gung sollte auf etwa 1 Bewegung pro 2 s
reduziert werden; dadurch wird auch die
1. Man erwartet, daB die Symptome bei an- Intensitat des durch die Behandlungstech-
hal tender Anwendung der Technik abneh- nik hervorgerufenen Schmerzes gedampft,
men und vielleicht sogar ganz verschwin- weil dabei die Dosierung der Gelenkbewe-
den. Geschieht das im verlauf der Anwen- gung bezogen auf die Zeiteinheit verringert
dung der Technik, sollten die Bewegungen wird.
und Symptome des Patienten beim an- 3. Weil die Amplitude sehr gering ist und die
schlieBenden Wiederbefund eine Besserung Oszillationsbewegung langsam erfolgt, ist
aufweisen. der Schmerz auch geringer, und der Patient
2. Die Anwendung einer solchen Technik kann kann sich leichter entspannen. Deshalb
weitere wertvolle objektive Untersuchungs- kann diese Technik auch tiefer in den Bewe-
befunde erbringen, weil sie AufschluB gungsspielraum hineingefiihrt werden.
daruber geben, welche Auswirkungen eine 4. Da es moglich ist, tiefer in den Bewegungs-
wiederholte Bewegung in eine bestimmte bereich hineinzugehen, ist das angewandte
schmerzhafte Bewegungsrichtung zeigt. Verfahren wirkungsvoller im Hinblick auf
Wenn z. B. eine bestimmte Bewegung in das Erreichen einer Besserung. Die Physio-
konstantem Rhythmus durchgefiihrt wird therapeutin wird wahrend der Anwendung
und zunachst keine Schmerzen verursacht, der Technik feststellen, daB sie sehr
wenn dann jedoch Schmerzen auftreten schnell in der Lage ist, tiefer in den Bewe-
und uber einen Zeitraum von vielleicht 20 s gungsbereich hineinzugehen, ohne da-
zunehmen, liegt es klar auf der Hand, daB durch eine Zunahme des Schmerzes herbei-
der Zustand des betreffenden Gelenks zufiihren.
schlimmer ist, als wenn die Bewegung
schon zu Beginn Beschwerden verursacht Das U mgekehrte wurde geschehen, wenn eine
hatte, die Schmerzen jedoch anschlieBend groBere Amplitude gewahlt wiirde und die os-
innerhalb von 20 s verschwunden waren. zillierende Bewegung 2-3 Einheiten pro s um-
146 Prinzipien der Techniken

faBte. 1st die Amplitude zu groB und die Ge- Dosierung der Teehnik in Verbindung mit
sehwindigkeit zu hoeh, dann wird das Gelenk fortlaufenden Wiederbefunden gewahriei-
dureh die Behandlung empfindlieher und die stet.
Symptome des Patienten versehlimmern sieh,
wodureh die Physiotherapeutin falsehlieher-
weise zu dem Schlul3 kommt, dal3 eine poste- 5.4.1 Typ 1
roanteriore Bewegung nieht das richtige Ver-
fahren ist. Wiihrend der Behandlung durch Mobilisation
Aus allem, was bisher gesagt wurde, sollte kann die Besserungsrate sieh veriangsamen,
klar hervorgehen, daB zur riehtigen Dureh- selbst wenn die Mobilisation zu Anfang syste-
fiihrung einer Teehnik etwas mehr geh6rt als matisch tiefer und tie fer in den Bereich ge-
mit rein meehanisehem Gesehiek bestimmte flihrt wurde und auch einen angemessenen
Handgriffe zu verriehten. So wie die Solistin Fortschritt ergab. Unter diesen Umstiinden
in einem Violinkonzert ihren Part spielt, muB ist es vielleieht notwendig, das Verfahren zu
aueh die Physiotherapeutin sich intensiv, um- iindern und ergiinzend eine pl6tzliehe Bewe-
fassend und mit emotionaler Beteiligung mit gung gegen Ende des Bewegungsbereiehs ein-
der Teehnik befassen, die sie durchflihrt. zufiigen. Ein so1cher Uberdruek ist im allge-
Wenn sie ein Gelenk mit einer bestimmten meinen nur bei Mobilisationsteehniken wie
Technik mobilisiert, muJ3 sie alle sonstigen das posteroanterior em unilateralem Druck im Be-
Gelenk betreffenden Informationen aus ihren reich der Brustwirbelsaule, posteroanteriorem
Gedanken eliminieren. Sie muB versuehen, zentralem Druck im Bereich der Brust- und
sieh in die Gelenkstrukturen, die sie bewegt, Lendenwirbelsaule und bei der Rotationsbe-
hineinzudenken und ein "feeling" flir diese zu wegung im Bereich der Hals- und Lendenwir-
entwiekeln, als wiire sie ein Teil davon. belsaule erforderlich .
Es wurde bereits darauf hingewiesen, daJ3
eine Mobilisation, selbst wenn sie mit Kraft-
einsatz durehgefiihrt wird, nieht aus einer 5.4.2 Typ 2
pl6tzlieh ausgeflihrten Bewegung besteht.
Eine plotzliche Bewegung oder eine Impuls- Wenn eine nahezu sehmerzlose Einsehriin-
bewegung ist charakteristisch fUr die Mani- kung des Bewegungsspie1raums, die als Ursa-
pulation. Es gibt zwei Arlen von manipulali- ehe der Besehwerden des Patienten vermutet
ven Techniken, namlich jene, die den bereits wird, dureh die besehriebenen Mobilisations-
beschriebenen Mobilisationstechniken ent- oder Manipulationstechniken nieht in ausrei-
sprechen, die jedoch schneller als diese chender Weise verbessert werden kann, muB
durchgefUhrt werden, und jene, bei denen die manipulative Behandlung lokal begrenzt,
die manipulative Bewegung soweit wie mog- d. h. so priizise wie m6glieh auf das eine Ge-
lich auf ein Intervertebralgelenk begrenzt lenk konzentriert ausgefiihrt werden. Eine
wird, urn des sen volle Beweglichkeit wieder- so1che manipulative Behandlung ist darauf
herzustellen. Gleichgliltig, we1che Form der ausgeriehtet, die Bewegliehkeit des in Mitlei-
Manipulation angewandt wird, es ist stets densehaft gezogenen Intervertebralge1enks
eine schnelle Bewegung mit sehr kleiner Am- auf direktem Wege wieder herzustellen.
plitude. Die Anwendung starker Traktion ist
unnotig und in einigen Fallen sogar eindeutig
von Nachteil. Wird sie stark angewandt,
5.5 Manipulative Behandlung
schrankt sie den fUr die manipulative Be-
unter Anasthesie (MUA)
handlung zur VerfUgung stehenden Spiel-
raum ein. Manche Manualtherapeuten glau-
ben, dal3 damit ein besonderer Sicherheits- In einer iiuBerst konstruktiven Rezension zur
faktor gegeben sei. Das ist falsch: die Sicher- dritten Auflage von "Vertebral Manipula-
heit wird durch eine graduelle Steigerung der tion" und auch in der sieh daran anschlieBen-
Manipulative Behandlung unter Aniisthesie 147

den Korrespondenz mit dem Verfasser sparte ob der Patient dabei nun bei vollem Bewuf3t-
der betreffende Rezensent (Bremner 1958) sein ist oder unter Anasthesie behandelt wird.
nicht mit Anerkennung fUr die DurchfUhrung Zu beach ten ist, daf3 unter Anasthesie nicht
manipulativer Behandlungen unter Anasthe- mit allzu grof3em Krafteinsatz vorgegangen
sie (MUA), so wie sie von Anten und auch werden darf. Anstatt zu versuchen, mit einer
manchen Physiotherapeuten verbreitet ange- einzigen Manipulation das volle Bewegungs-
wandt wird. Dieser Ansicht schlief3t sich der ausmaf3 zu erreichen, ist es haufig besser, die
Verfasser dieses Buches gerne an. Manipulation vorsichtiger und sanfter in zwei
Bremner (1958) weist die Effektivitat der oder mehreren Phasen anzuwenden. In einem
manipulativen Behandlung unter Anasthesie zweiten Artikel berichtet Bremner (Bremner
bei der Behandlung von Uberlastungen im u. Simpson 1959) uber die im Anschluf3 an die
lumbosakralen Bereich nacho Vermutlich gilt Durchfiihrung einer manipulativen Behand-
das Gleiche auch fUr aile lokalen Schmerzen lung unter Anasthesie vorzusehende physio-
und Blockierungen im Bereich der Wirbel- therapeutische Nachbehandlung.
saule. Mit Sicherheit gilt dies fiir die Halswir- Der Grad des Erfolges einer manipulativen
belsaule. Cyriax (1980) zeigt deu tlich die Indi- Behandlung unter Anasthesie erweist sich
kationen und Kontraindikationen fiir diese nach 2 oder 3 Tagen. Wenn der Patient seine
Behandlungsform auf. Beschwerden vollstandig verliert, ist eine
Die Situation eines Patienten kann in der Nachfolgebehandlung nicht erforderlich. Tritt
ersten Phase durch Mobilisation und manipu- jedoch keine zufriedenstellende Besserung im
lative Behandlung verbessert werden. ledoch Befinden des Patienten ein, ist eine passive
kann dann eine Phase erreicht werden, wo die Mobilisation notwendig. Werden durch eine
Fortschritte sich nach und nach verlangsa- Rontgenaufnahme Gelenkveranderungen (die
men. Hier kann eine Manipulation unter teilweise fur die Bewegungseinschrankung
Anasthesie indiziert sein. Die Konstitution verantwortlich sind) nachgewiesen, sollte der
des Patienten oder ein gewisses Maf3 an spon- Patient dazu angehalten werden, taglich ak-
taner Muskelkontraktion, die eine manipula- tive mobilisierende Ubungen durchzufiihren.
tive Behandlung des Patienten ohne Anasthe- Liegt eine Instabilitat vor, soil ten taglich sta-
sie verhindern, konnen eine Behandlung unter bilisierende Ubungen durchgefiihrt werden.
Anasthesie angezeigt erscheinen lassen. Brem- Wichtig ist, daf3 eine Anschluf3behandlung
ner kommt deshalb richtigerweise zu der Fest- nur selektiv und nicht routinemaf3ig bei jedem
stellung, daf3 es "fiir den Arzt und die Physio- Patienten vorgesehen sein sollte.
therapeutin sehr niitzlich sein kann, wenn sie In Fallen, wo eine manipulative Behand-
Entscheidungen iiber die Behandlung schwie- lung des wachen Patienten fehlgeschlagen ist,
riger und auf die Behandlung nicht anspre- kann eine Manipulation unter Anasthesie
chender Faile in Absprache miteinander tref- zum Erfolg fUhren. Aber auch der umge-
fen" . kehrte Fall ist moglich. Bei manchen Patien-
Wenn sich der Patient vollstandig entspan- ten mussen, wie das auch von dem Rezensen-
nen kann, ist das Endgefiihl des manipulativ ten nachgewiesen wurde, bisweilen beide Ver-
behandelten Bewegungsbereichs jeweils gleich, fahren ins Auge gefaf3t werden.
6 Anwendung der Techniken

Mit einem Beitrag von B. C. Edwards *

Viele Menschen glauben, daB es bei der Ma- haben, oder deuten bestimmte Zeiehen auf
nualtherapie als Behandlungsform lediglich eine Besserung hin, sollte die bisher ange-
notwendig sei, die anzuwendenden Techniken wandte Technik wiederholt werden. Eine Wie-
zu erlernen. Das ist eine gefiihrliche Fehlein- derholung der Teehnik ist immer dann ange-
schiitzung, die weit von der Wahrheit entfernt zeigt, wenn zumindest bei einem der vorhan-
ist. Die gleichen Vorstellungen werden - be- denen Zeichen eine Besserung erkennbar
dauerlieherweise - aueh in manehe Ausbil- wird, aUerdings nur unter der Voraussetzung,
dungskurse zur Manualtherapie hineingetra- daB bei keinem der ubrigen Zeiehen eine Ver-
gen. Selbstverstiindlieh ist es wichtig, daB bei sehlechterung eingetreten ist. Werden die
Anwendung der Teehniken die Bewegungen Symptome und Zeichen dureh eine Teehnik
in der riehtigen Weise ausgefuhrt werden, aber versehlimmert, sollte sie nieht wiederholt wer-
selbst eine gut durehgefiihrte Teehnik kann den. Allerdings kann in einem spiiteren Sta-
Sehaden verursaehen und v611ig fehlsehlagen, dium der Behandlung noch einmal die zu-
wenn die falsehe Art von Bewegung gewiihlt nachst angewandte Technik versucht werden
wurde oder wenn sie in der falsehen Tiefe oder und vorausgesetzt, daB es zu einer Verande-
im falsehen Rhythmus durehgefuhrt wird. Die rung der Gelenkzeiehen gekommen ist, kann
Wahl einer Teehnik und der Weehsel von einer die Teehnik dann von Nutzen sein. Bei der
Teehnik zu einer anderen wird anhand der Beurteilung von Symptomen muB mit Sorg-
wiederholten genauen Beurteilung der Sym- fait vorgegangen werden, weil ein Patient viel-
ptome und Zeiehen des Patienten vor und leieht sagt, daB seine Symptome sehlimmer
naeh jeder Anwendung eines Verfahrens und geworden sind, wiihrend in Wirkliehkeit der
von Behandlung zu Behandlung bestimmt. Sehmerz vielleicht nur anders geartet ist und
Diese Routine muB unbedingt beibehalten es sieh dabei eher urn eine Reaktion auf eine
werden, wenn die Behandlungjederzeit objek- Dehnung handelt als urn eine Versehleehte-
tiv und sieher sein solI. Aber nieht nur zur rung der bestehenden Symptome. In solchen
Sicherheit und als Orientierungshilfe beim Fiillen ist es unwahrseheinlieh, daB sich die
Ubergang von einer Teehnik zur anderen Symptome versehleehtert haben, wenn bei der
mussen Symptome und Zeichen stiindig beur- klinischen Untersuehung keine entspreehende
teilt werden; auf diese Weise gewinnt die The- Versehleehterung der Zeiehen feststellbar ist.
rapeutin aueh Erfahrungen in der Prognose
des wahrscheinliehen Resultates ihrer Be-
handlung.
6.1 Beurteilung der Behandlung
Bewirkt eine spezielle Teehnik uberhaupt
keine Anderung, sollte sie intensiver wieder-
holt werden. Fuhrt die Behandlung auch dann Zwar wird behauptet, daB zwei Anwendun-
zu keiner Besserung, sollte die betreffende gen einer Mobilisationsteehnik ausreiehend
Teehnik aufgegeben werden. - Sagt ein Pa- seien, urn den Wert einer Teehnik zu belegen,
tient, daB sich seine Besehwerden gebessert dies ist aber nieht immer der Fall. Das ent-
scheidende Kriterium bei der Beurteilung ver-
* Anschrift s. Kap. 4, S. 65. sehiedener Techniken ist es, uber einen Ver-
Bcurteilung dcr Behandlung 149

gleichswert zu verfiigen, an hand dessen die wird, kann es durchaus falsch sein, zu einer
Wirkung der betrcffenden Techniken gemes- anderen Technik iiberzugehen, solange die zu-
sen werden kann. Wiihrend der ersten Unter- niichst angewandte Technik nicht wiihrend
suchung eines Patienten sollte die Physiothe-. zweier oder mehrerer Behandlungssitzungen
rapeutin beurteilen, ob es moglich sein wird, erprobt worden ist.
bei dem Zustand des Patienten eine rasche In weichem Mafi miissen sich die klinischen
Besserung herbeizufiihren, oder ob der Fort- Zeichen des Patienten gebessert haben, um die
schritt vermutlich nur sehr langsam erfolgen weitere Anwendung einer Mobilisationstech-
wird.lst ein rascher Fortschritt moglich, kann nik zu rechtfertigen? Das zu entscheiden kann
ein Wechsel von einer Technik zu einer ande- nur durch praktische Erfahrung erlernt wer-
ren rascher vorgenommen werden. Wenn z. B. den, die auf der stiindigen Beurteilung der un-
eine Technik zu einer Besserung fUhrt und die ter verschiedenen Bedingungen durch die
Physiotherapeutin zu der Einsicht gelangt, Technik herbeigefUhrten Veriinderungen ba-
dafi der Prozefi der Besserung langsamer vor- siert. Naturgemiifi zeigen manche Patienten
angeht als es eigentlich moglich wiire, kann eine schnellere Besserung als andere. So hat
ein Wechsel der Behandlungstechnik den man festgestellt (Maitland 1957), dafi in dem
Fortschritt beschleunigen. Wenn bekannt ist, Mafie, wie ein Schmerz zunehmend weiter von
dafi der Besserungsprozefi langsam verlaufen der Schmerzquelle entfernt auftritt, die Be-
handlung auch liinger dauert und die Wahr-
scheinlichkeit eines Erfolgs geringer ist (Ta-
Tabelle 6.1. Behandlungsergebnisse belle 6.1). Da sich die statistische Untersu-
Symptomc Bcsse- Durch- chung auf 220 Patienten bezog, die von Arz-
rung schnittliche ten zuvor ausgewiihlt worden waren, konnen
d. Sym- Dauer keine absolut priizisen Angaben daraus abge-
ptome der erfolg- leitet werden, sondern lediglich anniihernde
(Anteil reichen
Leitlinien. Weil die Ergebnisse der Behand-
der Pa- Behand-
ticnten lungcn lung von Zervikalsyndromen in etwa demsel-
in %) (Tage) ben Schema folgen, kann der Student anhand
dieser statistischen Untersuchung auch in die-
Riickcnschmerzen: sem Bereich jeweils bestimmen, wie viele Be-
ahne Schonhaitungsskoliose 96 4,5
mit Schonhaltungsskoliosc 91 6 handlungen ein bestimmter Patient benotigt.
Die routinemiifiige Abfolge der Behand-
Schmerzen vom Rucken
bis zum Gcsiil3: lung sieht so aus:
ahne Schonhaltungsskoliose 95 4
mit Schonhaitungsskoliosc 95 4 1. Der Patient wird zunachst nach seiner Re-
Schmerzen vom Rucken bis aktion auf die Behandlung des vorausge-
zum Knic: gangenen Tages befragt. Eine soiche Be-
ohne Schonhaltungsskoliose 96 5,7 fragung ist nicht so einfach durchzuftih-
mil Schonhaltungsskoliose 60 11 ren, wie man meinen konnte, Es mul3
Schmerzcn vom Riickcn sorgfaitig darauf geachtet werden, Fehlin-
bis zum Fuf3:
terpretationen der W ortes des Patienten
ohne Schonhaltungsskoliosc 91 7
mit Schonhaitungsskoliose 50 9 zu vermeiden, und es ist wichtig, die eige-
nen lnterpretationen kritisch zu betrach-
Schmerzen mit neurolo-
gischen Vcriindcrungcn 54 9 ten.
2. Der zweite Wiederbefund besteht aus dem
Schmerzen mit neurologischen Veriinderungen, die Vergleich der wesentlichen Zeichen aus den
auf die dritte Lumbalnervenwurzcl zuriickzufiihren Testbewegungen mit denen, die zuvor fest-
waren, waren schwercr zu behebcn als die, die von
den sakralen Nervenwurzeln ausgingen; und beide
stellbar waren, Diese Feststellungen wer-
waren schwieriger zu lindern als aile anderen sol- den wie in Tabelle 6.4 (s. S. 165) gezeigt
chen Schmerzen lumbalen Ursprungs. aufgezeichnet.
150 Anwendung der Technikcn

3. 1m Anschlu13 an die Beurteilung der Wie- peutin solche Veriinderungen nicht vor
derbefunde wird dann eine bestimmte Ablauf von 2-3 Tagen erwarten. Ein Min-
Technik ausgewahlt, wobei die Grtinde fUr destma13 an Besserung, das die Wiederholung
die jeweilige Wahl angegeben und aufge- einer bestimmten Teehnik gerechtfertigt er-
zeichnet werden sollten . schein en lii13t, zeigt sich z. B. in einer Verbesse-
4. Diese Technik wird dann durchgefiihrt; aile rung der Vorwiirtsflexion in stehender Kor-
Symptomreaktionen wiihrend der Durch- perhaltung urn 2,5 em, einer Besserung des
fiihrung soil ten notiert werden. Anhebens des gestreckten Beines urn 50, oder
5. 1m Anschlu13 an die Behandlungstechnik einer Vergro13erung der Rotation des Rumpfes
miissen die Symptome und Gelenkzeichen oder der Halswirbelsiiule urn 5 -1 0°.
des Patienten in der Weise neu beurteilt Bei der Untersuchung kann die Physiothe-
werden, da13 damit der Wert der eben durch- rapeutin eine Vielzahl von Indizien finden , die
gefiihrten Technik nachgewiesen werden darauf hindeuten, da13 sie wohl mit einem
kann. 1st die Besserung der Beschwerden langsamen Fortschritt reehnen mu13. Diese
angemessen, wird das Verfahren wieder- Anzeichen konnen einzeln oder kombiniert
holt. 1st jedoch keine angemessene Besse- auftreten. Sie lassen sich unter den Gesichts-
rung eingetreten, wird eine andere Technik punk ten Deformitiit, Bewegungen und Patho-
angewandt. Die neue Technik wird dann logie zusammenfassen.
iiber die erforderliche Zeitdauer durchge-
fiihrt, danach erfolgt eine weitere Beurtei-
lung. Wenn die Symptome des Patienten 6.1.1 Deformitat
nicht ganz minimal sind, wird die Anzahl
der Mobilisationen zwischen den Beurtei- 1. Ein Patient, dessen Schmerzen in ein
lungen auf etwa 4 pro Sitzung begrenzt. Bein ausstrahlen und der auch eine
schmerzbedingte Seitneigung aufweist,
Es ist wichtig, daran zu denken, da13 an einem wobei er die Schultern zur Schmerzseite
Tagjeweils nur ein bestimmtes Hochstma13 an hin neigt (ipsilaterale Neigung), diirfte
Besserung erreicht werden kann und da13 des- eine viel langsamere Reaktion auf eine
halb dem Patienten bei einer Sitzung nur eine konservative Behandlung zeigen, als
bestimmte Anzahl von Anwendungen zuge- wenn es sich urn eine kontralaterale Nei-
mutet werden darf. Die Behandlung mu13 da- gung handeln wiirde.
her genau ausbalanciert sein, wenn aus dem 2. Einem Patienten mit einer Schmerzskolio-
Wechsel der Techniken ein maximaler Nutzen se, die sich standig von einer Seite zur an-
gewonnen werden soil. deren verandert, kann stets nur schwer
Zwar ist es durchaus moglich abzuschiit- Linderung verschafft werden. J e leichter
zen, ob durch die Behandlung ein rascher oder die Skoliose sich in der Richtung veran-
ein langsamer Fortschritt erreicht werden dert, desto schwieriger wird es sein, dem
kann, doch soli im folgenden anhand einiger Patienten zu helfen.
Beispiele erliiutert werden, was unter einer an- 3. Wenn ein Patient mit Schmerzen in der
gemessenen Besserung der Symptome durch Kreuzgegend deutliche Spasmen der Exten-
die erfolgreiche Anwendung einer Technik zu sormuskeln zeigt, die das Bewegungsaus-
verstehen ist. (Die nachstehend aufgefiihrten maf3 bei der Vorwartsflexion einschranken,
Angaben soil ten dabei nicht allzu wortlich ge- kann davon ausgegangen werden, da13 ihm
nommen werden; sie haben lediglich den Cha- nur schwer zu helfen sein wird. Diese lordo-
rakter allgemeiner Leitlinien). Bei einem Pa- tische Variante eines Muskelspasmus kann
tienten, dem rasch geholfen werden kann, beidseitig oder einseitig auftreten. Gelegent-
sollten diese Veriinderungen nach jeder Be- lich hat ein Patient aber auch eine ipsilatera-
handlung eintreten, doch bei Fiillen, in denen Ie Neigung in Verbindung mit einem einsei-
mit einem langsameren Behandlungsfort- tigen lordotischen Muskelspasmus. Wenn
schritt zu rechnen ist, sollte die Physiothera- diese beiden Faktoren zusammenkom-
Beurteilung der Behandlung 151

men, ist es voraussichtlich noch schwieri- ten kann gewohnlich leicht geholfen wer-
ger, ein Ansprechen auf die Behandlung zu den. Zieht sich ein Patient mit bestehenden
erreichen. rontgenologischen Veriinderungen eine 10-
4. Einem Patienten mit einer Lumbalky- kale Gelenkverletzung zu, kann die Physio-
phose kann meist relativ problemlos therapeutin mit Sicherheit davon ausgehen,
durch Mobilisation geholfen werden, daB das Ansprechen auf die Behandlung
wenn die Kyphose nicht mehr als 30° be- sehr langsam erfolgen wird.
tragt. Die Behandlung hat aber nur Er- 6. Bei einem Patienten, bei dem die Schmer-
folg, wenn zusiitzlich auch eine Ruhig- zen von der Kreuzgegend in symmetrischer
steHung erfolgt. Verteilung in beide Beine ausstrahlen und
jeweils gleich stark sind, kann die Physio-
therapeutin sic her sein, daB ihm nur schwer
6.1.2 Bewegungen geholfen werden kann.

1. Wenn bei einem Patienten mit Schmerzen


im Riicken und im Bein die Vorwiirtsfle- 6.1.3 Pathologie
xion und das Anheben des gestreckten
Beins auf der schmerzhaften Seite erheblich 1. Starke Nervenwurzelschmerzen sind, was
eingeschrankt ist, kann ihm vermutlich nur die Reaktion auf eine Behandlung betrifft,
schwer geholfen werden (Charnley 1951). stets mit Sorge zu betrachten. Zuniichst
2. Ein Patient hat Schmerzen in einer Extre- konnen 7-10 Tage vergehen, ehe der Pa-
mitat, wobei ein Teil dieser Gliederschmer- tient ein Nachlassen des Schmerzes be-
zen durch Extension des Nackens oder des merkt. Die Gesamtbehandlungszeit ist je-
Riickens bewirkt wird. Wenn der Exten- doch langer als die bei ausstrahlenden
sionsbereich deutlich eingeschriinkt ist und Schmerzen, die von anderen Quellen her-
durch diese Bewegung der Schmerz im di- riihren. Es gibt drei Nervenwurzeln, die auf
stalen Bereich hervorgerufen wird, wird konservative BehandlungsmaBnahmen we-
dem Patienten nur schwer zu helfen sein. niger rasch reagieren als andere: L3, die
3. Wenn die Bewegungen des Patienten in aile weniger rasch auf die Behandlung an-
Richtungen sehr begrenzt sind und starke spricht als S2, und im Zervikalbereich CR.
Schmerzen hervorrufen, sind der Schwere- 2. Ein primiirer posterolateraler Prolaps fUhrt
grad des Schmerzes und die Einschrankung stets erst nach liingerer Behandlungszeit zu
des Bewegungsvermogens als Indizien da- positiven Ergebnissen, wenngleich ihm fiir
fUr zu bewerten, daB ein Behandlungser- gewohnlich doch beizukommen ist (Cyriax
folg erst nach liingerer Zeit eintreten wird. 1975).
4. Ein Patient mit Schmerzen im Bereich der 3. Patienten, deren Symptome auf eine unsta-
Brust- oder Lendenwirbelsaule weist Span- bile Spondylose oder Spondylolisthesis zu-
nungszeichen auf, indem die passive Fle- rUckzuftihren sind, kann durch eine Mobi-
xion der Halswirbelsaule stark einge- lisationsbehandlung nur schwer geholfen
schrankt ist und die Symptome reprodu- werden. Auch ist ihre Reaktion auf die Be-
ziert. Je starker diese Bewegung durch den handlung nicht so ausgepragt wie bei Pa-
Schmerz eingeschrankt ist, desto schwier i- tienten mit ahnlichen Symptomen anderen
ger ist es, dem Patienten zu helfen. Ursprungs.
5. Patienten mit starken arthrotischen oder 4. Bei Patienten, deren Symptome direkt auf
spondylotischen Veranderungen leiden in ein Trauma zuriickzufiihren sind, kann
der Regel an lokal auftretendem "Weh- stets nur unter groBen Schwierigkeiten eine
tun". Ihr Bewegungsvermogen ist zwar all- Besserung erreicht werden; das ist vermut-
gemein durch Steifigkeit vermindert, wird lich auf das groBere AusmaB der Schiidi-
aber durch dieses "Wehtun" nicht gung zuriickzufiihren. Eine spezielle Form
schmerzhaft eingeschrankt. Diesen Patien- des Traumas, die gleichfalls zu dieser Kate-
152 Anwendung der Techniken

gorie gehort, ist bei dem nachchirurgischen 6.2.1 Schmerz


Patienten gegeben, der auf den chirur-
gischen Eingriff nicht so gut wie erwartet Der Schmerz bei der Bewegung ist vielleicht
reagiert hat. der wichtigste Mal3stab dafiir, wie intensiv
5. Einer bestimmten Patientengruppe kann und wie weit in die Tiefe des 8ewegungsspiel-
stets nur schwer geholfen werden, was auf raums gehend ein Verfahren durchgefiihrt
die Art der Pathologie oder deren Umfang werden sollte. Schmerzen, die in der Nahe des
zuriickzufiihren sein mul3. Jedem jungen Gelenks lokalisiert sind und ausstrahlende
Patienten, der sich z. B. im Teenageralter Schmerzen miissen getrennt voneinander be-
ohne Behandlung von seinen Beschwerden trachtet werden. Wenn der Schmerz auf das
nicht erholt hat, kann stets nur schwer ge- Gelenk lokalisiert ist, dann sollte die Mobili-
holfen werden. Junge Leute haben aul3er- sation innerhalb des Bereichs vorgenommen
gewohnlich gute Gesundungskrafte, und werden, der schmerzfrei ist, doch sollte die
fast ohne Ausnahme diirfte jeder Jugend- Bewegung bis zu der Stelle ausgefiihrt werden,
liche, der schon lange Zeit anhaltende wo der Schmerz beginnt. Wenn die Schmerzen
Schmerzen hat, und iiber verschiedene am Anfang des Bewegungsbereichs empfun-
A.rzte schliel3lich zu der Physiotherapeutin den werden, mul3 die Mobilisation in Form
gelangt, eine viel langsamere Reaktion auf sehr kleiner rhythmischer Bewegungen durch-
die Behandlung zeigen als ein erwachsener gefiihrt werden (Grad I, s. S. 138). Da durch
Patient mit ahnlichen Symptomen. diese Technik der Bereich der schmerzfreien
Bewegung vergrol3ert wird, kann die Mobili-
sation dann weiter in den Bewegungsspiel-
raum hinein vorgenommen werden (Grad II).
6.2 Tiefe
Dabei kann es sich in einer bestimmten
der Mobilisationsbehandlungen
Phase der Behandlung als notwendig erwei-
sen, die Bewegung in den Schmerzbereich hin-
Zunachst ist es schwierig zu wissen, wie inten- einzufiihren, urn einen Widerstand zu erfas-
siv eine Mobilisation angewandt werden sen. Dies gilt dann, wenn die durch diese
sollte. Jede zum ersten Mal angewandte Tech- Technik erzielten Fortschritte sich verlang-
nik sollte vorsichtig angegangen werden, so samt haben und die Anwendung anderer
daB die im Bereich des Intervertebralgelenks Techniken keine weitergehenden Ergebnisse
hervorgerufene Bewegung zu geringftigig sein erbracht hat.
durfte, urn irgendwe1che Veranderungen der Ein groBeres MaB an SorgfaJt ist erforder-
Symptome oder Gelenkzeichen des Patienten lich, wenn durch eine Mobilisationstech-
herbeizufuhren. Eine so1che sanfte Technik nik Schmerzen hervorgerufen werden, die
ist besonders bei starken Schmerzen, neurolo- in ein distales Segment ausstrahlen. Zunachst
gischen Veranderungen oder Vorhandensein mul3 die Bewegung im schmerzfreien Teil des
von Muskelspasmus wichtig. Die Faktoren, Bewegungsbereichs durchgefiihrt werden, wo-
die die Tiefe bestimmen, in der eine Technik bei eine sehr vorsichtige Beurteilung der Aus-
ausgeubt wird, sind Schmerz, Muskelspasmus wirkungen unmittelbar im AnschluB an das
und jeder sonstige physische Widerstand, Verfahren und 24 h spater vorgenommen wer-
durch den die Bewegung eingeschrankt wird. den sollte. Vorausgesetzt, daB die Symptome
Der Schweregrad dieser Faktoren und die je- oder Zeichen sich nicht verschlimmert haben,
weilige Position im Bewegungsbereich, in der kann das Verfahren dann wiederholt werden.
sie auftreten, sind hier die entscheidenden Vielleicht ist es auch erforderlich, das Bewe-
Orientierungspunkte. gungsausmaf3 minimal bis zu der Stelle zu ver-
groBem, wo in dem betreffenden Ausstrah-
lungsbereich erstmals leichtes Unbehagen
empfunden werden. Die Beurteilung muB ge-
wissenhaft wiederholt werden. Wahrend der
Ticfc dcr Mohilisationsbchandlungen 153

Durchftihrung einer Mobilisationsbehand- bilisation mit groBer Amplitude (Grad II oder


lung, bei der distales Unbehagen auftritt, mu13 Ill) durchgefiihrt werden.
die Physiotherapeutin das Verfahren bei Starke Schmerzen miissen vorsichtig be-
gleichbleibender Amplitude und in der gleichen handelt werden, und die dann in Frage kom-
Position innerhalb des Bewegungsspielraums menden Bewegungen miissen mit kleiner Am-
fortsetzen, wahrend sie gleichzeitig jede Ver- plitude, d. h. iiblicherweise als Bewegungen
anderung der Beschwerden beobachtet. Wenn des Grades I ausgefiihrt werden. Wenn nur
ausstrahlende Symptome ohne jede Steigerung sehr geringe Schmerzen auftreten, jedoch das
der Technik zunehmen, mussen sowohl die Bewegungsvermogen eingeschrankt ist, k6n-
Amplitude als auch die Position innerhalb des nen Bewegungen des Grades IV angewandt
Bewegungsspielraums der Mobilisation verrin- werden. Dies sind in der Tat haufig auch die
gert werden. Eine Beurteilung nach 24 h oder einzigen Bewegungsformen, die helfen. Sanf-
am Tage nach einer weiteren vorsichtigen Mo- tere Bewegungen des Grades III bewirken ein
bilisationsbehandlung im gleichen Bewegungs- Abklingen jedoch lokaler Schmerzhaftigkei-
bereich zeigt dann eindeutig, ob das Verfahren ten, die durch Bewegungen des Grades IV
fortgesetzt werden sollte. Haufig ist es notwen- hervorgerufen worden sind.
dig, sehr vorsichtig Beschwerden herbeizufuh-
ren, urn so eine Verbesserung des Bewegungs-
ausma13es und im Anschlu13 daran ein Nachlas- 6.2.2 Muskelspasmus
sen der Symptome zu bewirken.
Stellt die Physiotherapeutin fest, daB die Es gibt viele Formen von Muskelspasmen;
Schmerzcn im letzten Viertel des Mobilisa- derjenige, von dem hier ausschlie13lich die
tionsbereichs einsetzen, kann die Technik aller Rede sein soli , tritt als Reaktion auf Schmer-
Wahrscheinlichkeit nach durch den Schmerz- zen auf. Wenn eine Mobilisation eine pl6tz-
bereich hindurchgefiihrt werden, gleichgiiltig, liche M uskelkontraktion herbeifiihrt, muB die
ob es sich dabei urn einen lokalen oder urn Technik langsamer und in einer Tiefe ausge-
einen ausstrahlenden Schmerz handelt; diese fiihrt werden, durch die sichergestellt ist, daB
Bewegung kann dann bis zum Ende des Bewe- ein solcher Spasmus vermieden wird. Wenn
gungsbereichs ausgefiihrt werden oder bis zu der Schmerz als Anhaltspunkt dafiir herange-
einer Stelle, wo ein physischer Widerstand zogen wird, in welcher Tiefe die Technik
auftritt, der die Bewegung einschrankt. Wird durchzufiihren ist, kann der Spasmus vermie-
ein solcher Widerstand empfunden, gilt es zu den werden, weil der Schmerz frtiher im Bewe-
entscheiden, ob eine Bewegung mit gro13er gungsbereich auftritt als der Spasmus. Wenn
oder mit kleiner Amplitude angewandt wer- die Zeichen sich bessern, muB die Tiefe der
den mu13 (Grad III und IV, s. Abschn. 5.2, Mobilisationsbehandlung vielleicht gesteigert
S. 138). Die starkeren Bewegungen mit klei- werden bis zu einer Stelle im Bewegungsbe-
ner Amplitude werden bei der Behandlung reich, wo noch immer kein Spasmus auftritt. Da
von Schmerzen am Ende des Bewegungsaus- die Mobilisation zu einer sofortigen Besserung
ma13es angewandt. Sie konnen leicht eine 10- fiihren kann, sollte eine gelegentliche oszillie-
kale Schmerzhaftigkeit hervorrufen, aber rende Bewegung weiter ausgedehnt werden,
wenn Bewegungen dieses Grades angewandt urn einen Muskelspasmus hervorzurufen und
werden mussen, ftihren Bewegungen mit gro- dadurch sicherzustellen, daB die angewandte
13erer Amplitude zu einer Verringerung der Technik tief genug in den m6glichen Bewe-
Schmerzhaftigkeit. Bewegungen mit gro13er gungsbereich gefiihrt wird. Von einer vorsich-
Amplitude werden dann gewahlt, wenn die tig angewandten Technik kann man erwarten,
Schmerzen durch einen gro13eren Teil des daB sie eine sehr rasche Vergr6Berung des
moglichen Bewegungsbereichs empfunden schmerzfreien Bewegungsbereichs herbei-
werden. ftihrt. Das Vorhandensein eines solchen Mus-
Empfindet der Patient Schmerzen durch ei- kelspasmus bei einem Patienten ist keine Kon-
nen Bewegungsbogen, sollte die gewahlte Mo- traindikation fiir die Anwendung eines Mobi-
154 Anwendung der Tcchnikcn

lisationsverfahren; genau das Gegenteil ist rechnen miissen. Auf diese Weise soli ihm
der Fall. Es gilt, die Technik zu wahlen, die von vornherein die Angst genommen wer-
bei zu starker Dosierung die reflektorische den, die durch eine unerwartete Zunahme
Muskelkontraktion (Schutzspasmus) herbei- der Schmerzen bei ihm entstehen kbnnte.
ftihren wiirde. Die Zahl der Mobilisationen, die bei spate-
Ein Muskelspasmus, der den Bewegungs- ren Behandlungen vorgenommen werden
spielraum einschrankt und stets an einer be- kbnnen, ist abhangig von der Reaktion des
stimmten Stelle des Bewegungsbereichs auf- Gelenks auf die vorausgegangenen Sitzun-
tritt, gleichgiiltig wie sanft oder langsam die gen . Wenn keine unangemessene Reaktion
Technik angewandt wird, ist eine andere Art erfolgt ist, und die Symptome und Gelenk-
der Muskelkontraktion als die oben beschrie- zeichen des Patienten nicht besonders
bene. Die bei der Behandlung angewandten schwerwiegend sind, kann viel mehr get an
Techniken kbnnen, wie oben beschrieben, bis werden, als wenn das Gegenteil der Fall ist.
zu der Stelle gefiihrt werden, wo der Spasmus Es sollte jedoch nicht vergessen werden, daB
beginnt. Natiirlich muB mit jeder Art von es in jeder Behandlungsperiode ein Optimum
Spasmus behutsam verfahren werden, aber gibt, das erreicht werden kann; wenn ein
dieser Spasmus, der so intensiv ist, daB ein Gelenk iiber einen bestimmten Zeitraum hin-
Weiterfuhren der Bewegung verhindert wird, aus mobilisiert wird, kann dies zu verstark-
darf niemals mit Krafteinsatz angegangen ter Schmerzhaftigkeit und zu einer Regres-
werden. Der im vorhergehenden Abschnitt sion ftihren. Offensichtlich variiert das je-
beschriebene Spasmus kannjedoch vermieden weils erreichbare Optimum der Behandlung
werden, wenn die Technik langsamer oder dem jeweiligen Gelenkzustand entsprechend,
sanfter ausgefiihrt wird. Unter keinen Um- doch liegt die empfohlene Dosierung der Be-
standen sollte mit irgendeiner Technik der handlung bei etwa 3 - 4 Mobilisationen eines
Versuch unternommen werden, einen Spas- Gelenks mit einer Dauer von jeweils etwa
mus zu "durchbrechen". 30 s. Bei extrem schmerzhaften Gelenken
sind diese Werte zu halbieren; wenn die
Symptome und Zeichen minimal sind, kann
die Physiotherapeutin auch dariiber hinaus-
6.3 Dauer uDd Haufigkeit
gehen.
der BehaDdluDg
Die Behandlungen sollten in relativ kurzen
Zeitabstanden erfolgen, damit die Physiothe-
Der Umfang der fur den ersten Tag vorgese- rapeutin in der Lage ist, die durch die Be-
henen Behandlung sollte unabhangig von handlung sich einstellenden Veranderungen
dem Umfang der nachfolgenden Behandlun- zu beurteilen und urn Komplikationen zu
gen festgelegt werden, da der Patient am er- vermeiden, die mit den Tatigkeiten des Pa-
sten Tag umfassend untersucht werden muB, tienten in Zusammenhang stehen. Wenn der
ehe die eigentliche Behandlung eingeleitet Patient fragt: "Soll ich auch weiterhin meine
werden kann; dies wirkt dann noch zusatzlich Tabletten nehmen?" oder "Soll ich meine
belastend auf das vermutlich "defekte" Ge- AktiviUiten einschranken?" soli die Physio-
lenk. Auch diirfte das erste Dehnen eines Ge- therapeutin daher antworten: ,,1m Anfangs-
lenks eine stark ere Reaktion hervorrufen als stadium der Behandlung mbchte ich so genau
anschlieBende Dehnungen. Die Behandlung wie nur mbglich die Wirkung meiner Be-
am ersten Tag sollte deshalb nicht auf die handlung beobachten. Unter diesem Ge-
Anwendung einer bestimmten Anzahl von sichtspunkt soli ten Sie weiterhin alles tun,
Mobilisationen ausgerichtet sein. Am Ende was Sie bisher getan haben, so daB ich Ihnen
der ersten Behandlung sollte der Patient in an- genauer sagen kann, ob die Veranderungen,
gemessener Weise darauf aufmerksam ge- die sich einstellen, auf meine Behandlung zu-
macht werden, daB er eventuell voriiberge- riickzuftihren sind, und nicht darauf, daB Sie
hend mit einer Zunahme der Symptome wird bestimmte Dinge nicht mehr oder neuerdings
Dauer und Haufigkeit der Behandlung 155

zusatzlich tun." Haufig wird bei der Behand- wobei schliel3lich deutlich wurde, daB eme
lung ein Stadium erreicht, in dem es schwierig weitere Steigerung notwendig ist. Die ver-
ist zu entscheiden, ob sie fortgesetzt oder auf- schiedenen Mobilisationsgrade wurden be-
gegeben werden sollte. Die Beurteilung kann reits erlautert (s. Abschn. 5.1, S. 135); eine
hier dadurch erschwert werden, daB durch die Manipulation ist hinsichtlich der Amplitude
Behandlung anhaltende Schmerzhaftigkeit und der Position im Bewegungsbereich, in der
des Gelenks verursacht werden, oder daB ein sie ausgefuhrt wird, einer Mobilisation des
Stadium erreicht worden ist, wo der erreichte Grades IV ahnlich; sie unterscheidet sich da-
Zustand so bleibt oder sich ohne Behandlung von nur in der Geschwindigkeit der Ausfiih-
verbessern mtiBte. Wenn einer dieser Umstan- rung. Eine Mobilisation des Grades IV ist eine
de eintritt, kann die Behandlung durchaus osziUierende Bewegung, die der Patient gege-
vortibergehend abgesetzt werden, wobei dann benenfalls unterbinden kann, wahrend die Be-
nach 7 - 14 Tagen eine neue Beurteilung er- wegung bei der manipulativen Behandlung so
folgt. Je nach dem, ob die Symptome sich schnell erfolgt, daB sie yom Patienten nicht
weiter gebessert haben, muB die Behandlung verhindert werden kann. Da es dieses Binde-
wieder aufgenommen werden oder nicht. glied zwischen beiden Verfahren gibt, ist es
Schlief3lich soli eine Situation nicht uner- vieUeicht von Vorteil, die Manipulation als
wahnt bleiben, die sehr haufig eintritt. Ein eine Bewegung des Grades V anzusehen.
Patient wird liber 10-14 Tage behandelt, Eine Manipulation kann bereits in einer
ohne daB sich in seinen Symptomen und Zei- fruhen Behandlungsphase gewahlt werden,
chen erkennbare Veranderungen ergeben; hier wenn ein durch Steifigkeit eingeschranktes
ist eine 2wochige Unterbrechung der Behand- und fast schmerzloses Gelenk flir geringfugige
lung ratsam, weil es Faile gibt, wo die Besse- Symptome verantwortlich ist. Ob nun die ma-
rung erst in der 3. Woche einsetzt. Das ge- nipulative Behandlung eingesetzt werden soU
schieht recht haufig und darf deshalb nicht oder nicht, hangt teilweise davon ab, ob die
auBer acht gelassen werden. Der Patient soll- Physiotherapeutin zu der Uberzeugung ge-
te gebeten werden, der Physiotherapeutin langt ist, daB sie versuchen muB, den Bewe-
jede Anderung seiner Beschwerden telefo- gungsbereich des Gelenks mit Krafteinsatz zu
nisch mitzutcilen, so daB auf diesem Weg eine vergroBern. In den meisten Fallen konnen die
entsprechende Beurteilung und Beratung er- Symptome allerdings durch eine Mobilisation
folgen kann. Deshalb ist es auch richtig, den positiv beeinfluBt werden, ohne daB sie auf
Arzt zu bitten, daB er den Patienten jeweils 2 eine manipulative Behandlung zuruckgreifen
Wochen nach AbschluB der Behandlung mliBte.
nachuntersucht. Eine solehe zeitliche Abspra- Es ist nicht immer moglich und auch nicht
che ermoglicht eine genauere Beurteilung des uneingeschrankt ratsam, die Behandlung auf
Behandlungserfolges. eine Wiederherstellung des vollstandigen Be-
Es erhebt sich nun die Frage, wann eine wegungsbereichs auszurichten. Bei degenera-
Mobilisation anzuwenden und wann eine ma- tiven oder arthrotischen Veranderungen oder
nipulative Behandlung empfeh lens wert is/. wenn als Reaktion auf posturale Verformun-
Eine Manipulation wird selten zu Beginn einer gen adaptive Verktirzungen eingetreten sind,
Behandlung gewahlt, und gewiB niemals bei ist es z. B. unmoglich, den voUen Bewe-
einem sehr schmerzhaften Gelenk oder einem gungsbereich, der bei einer nicht beeintrach-
Gelenk, dessen Bewegung durch Schutzspas- tigten Wirbelsaule gegeben ware, wiederher-
mus limitiert wird. Eine der Kardinalregeln zustellen. Auch ist vieUeicht eine Einschran-
der Manualtherapie ist die, da/3 eine durch kung des Bewegungsausma/3es deshalb vor-
Schutzspasmus eingeschrankte Bewegung nie- handen, urn ein sonst labiles Interverte-
mals mit Gewalt erzwungen werden darf. bralgelenk zu schtitzen. Es liegt nicht immer
Manipulative Behandlungen sind meist die im besten Interesse des Patienten, wenn
Fortsetzung von Mobilisationen, die mit zu- die Physiotherapeutin eine manipulative
nehmender lntensitat ausgeflihrt wurden, Behandlung tiber ein Stadium hinaus
156 Anwendung der Technikcn

fortsetzt, in dem die Symptome sich gebessert mehr als 4 oder 5 manipulative Behandlungen
haben, um unter allen Umstiinden den vollen erforderlich sein, um die maximal m6gliche
Bewegungsbereich wieder herzustellen. In der Verbesserung des Bewegungsbereichs eines
Praxis reagieren ungefiihr 85% der erfolgreich Gelenks zu erzielen . Wenn die Physiothera-
behandelten Patienten auf Mobilisationsan- peutin die Gelenkbeschwerden jeweils so ab-
wendungen, wiihrend bei den restlichen 15% klingen liiBt, kann sie die Behandlungsfort-
intensivere Verfahren angewandt werden schritte auch genauer beurteilen. Wenngleich
mussen. die Symptome als die wichtigste Leitlinie der
Wird die Mobilisation erfolgreich bei der Behandlung anzusehen sind, sollten auch die
Behandlung eingesetzt, sollte sich bei dem Pa- Intervertebralbewegungen jeweils auf Verbes-
tienten innerhalb von 4- 5 Tagen eine deut- serungen hin untersucht werden.
liche Besserung der Beschwerden zeigen. Von den Gelenken der Wirbelsaule herruh-
Kommt es nicht zu dem erwarteten Fort- rende "knackende" Gerausche konnen wah-
schritt, sollte zusiitzlich eine manipulative Be- rend der manipulativen Behandlung auftre-
handlung eingesetzt werden. In einem solchen ten, doch sind sie fur die Behandlung nur
Fall wird die Behandlung zuniichst mit einer dann von Bedeutung, wenn das Gelenk mit
mobilisierenden Technik begonnen, an die dem Ziel manipuliert wird, seine Beweglich-
sich dann die manipulative Behandlung an- keit wiederherzustellen. Wenn in einem In-
schlieBt, die wiederum durch eine Mobilisa- tervertebralgelenk praktisch keine Bewegung
tion abgeschlossen wird. In ahnlicher Weise mehr vorhanden ist, wird bei anfiinglichen
kann eine manipulative Behandlung zur Vor- Versuchen, dieses Gelenk manipulativ zu be-
bereitung einer Traktionsbehandlung einge- handeln, wahrscheinlich kaum mehr als ein
setzt werden. Hierbei soll das durch die Mani- gewaltsames Dehnen des Gelenks erzeugt.
pulation erreichte verbesserte Bewegungsver- Hat sich jedoch das Bewegungsvermogen et-
mogen die Effektivitiit der Traktionsbehand- was gebessert, durfte die manipulative Be-
lung unterstutzen. Die Manipulation kann handlung dann eher ein solches Knackge-
also fur sich allein oder in Verbindung mit der riiusch hervorrufen, was ein Indiz fUr einen
Mobilisation angewendet werden. verbesserten Bewegungsbereich ist. Dieses
Die Manipulation unterscheidet sich von Knackgeriiusch unterscheidet sich von dem
der Mobilisation in ihrer Auswirkung auf das reiBenden Geriiusch, zu dem es beim Losen
behandelte Gelenk. Erfolgt sie kriiftig, muB von Adhiisionen kommt.
sie einen traumatischen Effekt hervorrufen.
Die von dem Trauma herruhrende Gewebere-
aktion beeinfluBt den Behandlungsplan, der
normalerweise darauf ausgerichtet ist, den 6.4 Bewegungsmuster
schnellstmoglichen Erfolg bei gleichzeitig mi-
nimalen Beschwerden fUr den Patienten zu er- (B. C. Edwards)
zielen. Da ein Gelenk so lange nicht manipu-
liert werden sollte, ehe nicht aile Beschwerden
aus vorausgegangenen manipulativen Be- Bei den in Kap. 4 beschriebenen Bewegungs-
handlungen veschwunden sind, kann viel- mustern kann es auch Teilmuster geben. So
leicht erst 2- 3 Tage nach der 1. Manipulation konnen z. B. unregelmaBige Bewegungsmu-
die niichste Behandlung angesetzt werden. ster, die sich als Ergebnis eines Traumas ein-
Die Gelenkbeschwerden tendieren dazu, sich gestellt haben, regelmiiBige oder wiederum
zu verschlimmern; das kann zu einer Unter- teilweise regelmaBige Bewegungsmuster auf-
brechung der Behandlung von 4-5 Tagen weisen. Demnach sollte, selbst wenn sich bei
fUhren, ehe die 3. Manipulation vorgenom- der Untersuchung der Bewegungen eines Pa-
men werden kann, und zu einer weiteren Un- tienten unregelmiiBige Bewegungsmuster er-
terbrechung von 5- 7 Tagen, ehe eine 4. Mani- geben haben, festgestellt werden, ob sie viel-
pulation erfolgen kann. Es sollten aber nicht leicht bestimmte Komponenten eines regel-
Bewegungsmustcr 157

miiBigen Musters aufweisen, die Bestandteil Schmerzreaktion kommen gegeniiber den


des unregelmiiBigen Musters sind und da- gleichen Bewegungen, die in aufrechter Hal-
durch auf eine erkennbare regelmiil3ige Kom- tung ausgefiihrt werden . Wenn somit eine
ponente in einem Teilbereich der Beschwerden Technik gewiihlt wird, die in aufrecht stehen-
hindeuten. Das Erkennen unterschiedlicher der Haltung bestimmte Symptome hervorruft,
Bewegungsmuster kann dazu beitragen: ist es wichtig die Behandlungsposition so zu
modifizieren, daB dabei die gleichen Gelenk-
1. das Ergebnis der Behandlung vorherzusa-
zeichen und Symptome ausgelost werden.
gen;
2. zu bestimmen, in welcher Weise die Sym- Es gibt zwei Alternativen:
ptome und Zeichen, die die Bewegungen
1. die Bewegungsmuster in der Position zu
aufweisen, sich bessern konnen.
untersuchen, in der die Behandlung durch-
RegelmiiBige Bewegungsmuster reagieren auf gefiihrt werden soli;
die Behandlung oft in der Weisc, daB die am 2. die Behandlung am aufrecht stehenden Pa-
wenigsten schmerzhafte Bewegung sich vor tienten durchzufiihren.
der am heftigsten schmerzenden Bewegung
bessert. Wenn z. B. die rechtsseitige Lateralfle-
xion der Halswirbelsiiule in neutraler Position 6.4.1 Wahl der Technik
zu den Schmerzen des Patienten in der rechten
Fossa suprascapularis fiihrt und dieser Es gibt im Grunde genommen zwei Arten von
Schmerz sich verschlimmert, wenn die Bewe- passiven Bewegungstechniken: die physiolo-
gung in Extensionshaltung erfolgt, dann wird gische und die akzessorische Bewegung. Nicht
die rechtsseitige Lateralflexion in neutraler nur kbnnen die physiologischen Bewegungen
Position sich vor der rechtsseitigen Lateralfle- miteinander kombiniert werden, sondern auch
xion in Extension bessern. die akzessorischen Bewegungen kbnnen in
Man kann auch erwarten, daB eine rechts- einer kombinierten physiologischen Stellung
scitige Lateralflexion in Flexionshaltung (bei ausgefiihrt werden. Gewbhnlich zeigt es sich
der man bei der U ntersuchung festgestellt hat, bei regelmaBigen Mustern, daB akzessorische
daB dies die schmerzfreie Position ist) als Be- Verfahren wie z.B. ein posteroanteriorer uni-
handlungstechnik kaum zu einer Verschlech- lateraler vertebraler Druck starkere Symptome
terung der Symptome fiihren kann. hervorrufen, wenn sie in einer Kombinations-
1m Faile unregelmiiBiger Bewegungsmu- stellung erfolgen, die ebenfalls die verstiirkten
ster sind die Reaktionen nicht vorhersehbar; Symptome hervorruft, als wenn dies in der
die Besserung der Beschwerden kann in neutralen Position geschieht. Bei den unregel-
scheinbar willkiirlicher Form erfolgen. miiBigen Mustern jedoch braucht dies nicht
Bei der Wahl der jeweiligen Technik muB der Fall zu scin.
darauf geachtet werden, daB der richtige Be- Das Erkennen regelmiiBiger (bzw. unregel-
wegunsgrad im Hinblick auf Schmerzrepro- miiBiger) Bewegungsmuster kann bei der
duktion, Muskelspasmus oder Bewegungsein- Wahl der jeweiligen Technik von Nutzen sein.
schriinkung gewiihlt wird (s. Kap. 7). Bei folgenden Aspekten der Technik sind Be-
Die Untersuchungen der Hals-, Thorax- wegungskombinationen hilfreich:
und Lendenwirbelsiiulengelenke werden in
der Regel am auftrechtstehenden Patienten 1. Aufeinanderfolge der Komponenten der
vorgenommen. Die meisten Behandlungs- Bewegungsrichtung,
techniken werden jedoch durchgefiihrt, wiih- 2. Bewegungsrichtung.
rend der Patient die Bauch-, Riicken- oder
Seitlage einnimmt. Aufgrund der veriinderten
Gewichtsverteilung und Lage der Wirbel-
strukturen bei der Bauch-, Riicken- oder Seit-
lage kann es zu gewissen Veriinderungen der
158 Anwendung der Technikcn

Aufeinanderfolge der Komponenten Bewegungsrichtung


der Bewegungsrichtung
Unter der Bewegungsrichtung ist die Richtung
Es ist wichtig, genau zu beobachten, welche zu verstehen, in die Mobilisation durch oszil-
der Untersuchungsbewegungen die Symptome lierende Bewegungen oder der manipulative
des Patienten entweder verringert oder ver- Impuls ausgefiihrt wird; es ist dies die letzte
starkt; dies kann als primare Untersuchungs- Bewegung der ganzen Kombination.
bewegung bezeichnet werden. Zum Beispiel
kann ein Patient tiber Schmerzen im linken
Bein klagen, die bis zur Wade hinunter aus- 6.4.2 Regelmii6ige Bewegungsmuster
strahlen; die Wadenschmerzen steigern sich,
wenn der Patient die Lendenwirbelsaule ex- Wenn bei einem Patienten ein regelmiiBiges
tendiert; wenn andere Bewegungen der Len- Bewegungsmuster voriiegt, wird im allgemei-
denwirbelsaule zu keinen Veranderungen der nen die Technik gewiihlt, die sich bei der
Wadensymptome fuhren, kann die Extension Untersuchung als die am stiirksten schmerz-
als die primare Untersuchungsbewegung an- hafte Bewegungsrichtung erwiesen hat, ande-
gesehen werden. Bei Einsatz von Kombina- rerseits wird sie jedoch in der am wenigsten
tionsbewegungen wird die Auswirkung der schmerzhaften Weise durchgefuhrt. Ein Pa-
Lateralflexion nach rechts und links in Exten- tient leidet z. B. an rechtsseitigen supraskapu-
sionshaltung untersucht. Wenn z. B. die Late- laren Schmerzen. Bei der Untersuchung treten
ralflexion nach links in Extension die Schmer- bei der Lateralflexion der Halswirbelsiiule
zen in der linken Wade verstarkt, ist es erfor- nach rechts diese rechtsseitigen Schmerzen im
deriich, die Auswirkungen zu untersuchen, Bereich der Fossa suprascapularis auf. Diese
die sich ergeben, wenn zuerst eine Lateralfle- Schmerzen verschlimmern sich, wenn die La-
xion nach links und dann eine Extensionsbe- teralflexion nach rechts in Extensionshaltung
wegung erfolgt und dies zu vergleichen mit der erfolgt, und klingen ab, wenn dies in Flexions-
Wirkung einer zuerst ausgeftihrten Extension hal tung geschieht. Wird in iihnlicher Weise die
und einer erganzenden Lateralflexion nach Lateralflexion nach rechts beibehalten, wobei
links. Die jeweils unterschiedliche Aufeinan- der Schmerz im rechten supraskapuliiren Be-
derfolge der Bewegungen kann im Hinblick reich reproduziert wird, dann liiBt der Schmerz
auf die Reproduktion der Symptome des Pa- nach, wenn eine Flexionsbewegung hinzuge-
tienten wichtig sein. Die Extensionstechnik mgt wird und verstiirkt sich, wenn eine Exten-
kann in Lateralflexion nach links angewandt sionsbewegung hinzukommt. Wenn diese Be-
werden oder die Technik der Lateralflexion wegungen jeweils in Extensionshaltung erfol-
nach links kann in Extensionshaltung erfol- gen, verschlimmert sich der Schmerz; er
gen. ist jedoch kleiner, wenn die Flexions- oder
Ahnliches gilt fiir die Halswirbelsaule. Rotationsbewegung nach rechts in Flexions-
Wenn die Flexion als primare Bewegung z. B. hal tung vorgenommen wird und die Aus-
Schmerzen im rechten supraskapularen Be- gangsstellung dann Richtung Extension ge-
reich hervorruft, und dieser Schmerz ver- steigert wird.
starkt wird, wenn eine Rotation nach links Ahnliche Grundmuster k6nnen sich auch bei
hinzukommt, ist es notwendig, den Effekt der Durchfiihrung akzessorischer Bewegungen
von Flexion gefolgt von Rotation zu verglei- zeigen. Urn bei dem oben angefiihrten Beispiel
chen mit Rotation links gefolgt von Flexion. zu bleiben: Es wird festgestellt, daB ein unilate-
raler posteroanteriorer Druck, auf die rechte
Seite z.B. des interlaminaren Gelenks C4/5
angewandt, zu maximalen Schmerzsympto-
men fiihrt, wenn die Halswirbelsaule in eine
Ausgangsstellung gebracht wird, die
durch Lateralflexion und Rotation nach
Kontraindikationen 159

rechts gekennzeichnet ist. Wenn die unilatera- 6.S Kontraindikationen


Ie posteroanteriore Bewegung rechts den pri-
maren Befund ergibt, wird sie als Behand-
lungstechnik angewandt, beginnend mit dem Bei der Diskussion uber diese Behandlungs-
Verfahren in neutraler Position und gesteigert form wird haufig auf die Moglichkeit ernst-
bis zu der am starksten schmerzhaften kombi- hafter Schadigungen als Folgen manipulati-
nierten Position. ver Behandlungen besonders im Halswirbel-
bereich hingewiesen. Obgleich es tatsachlich
zu Todesfallen gekommen ist (Smith u.
6.4.3 UnregelmaOige Bewegungsmuster Estridge 1962), muB andererseits festgestellt
werden, daB die Gefahr au Berst gering einzu-
Fur unregelmaBige Bewegungsmuster wird in schatzen ist, wenn die Anzahl der tagtaglich
ahnlicher Weise die schmerzhafteste Bewe- durchgeftihrten manipulativen Behandlungen
gungsrichtung eingesetzt, die in der am we- der Sterblichkeitsrate gegentibergestellt
nigsten schmerzhaften Form durchgefuhrt wird (Brewerton 1964). 1m Zusammenhang
wird; wenn es sich andererseits bei den Be- damit sei auf Belege dafur verwiesen (Liss
schwerden urn extreme Schmerzen oder ein 1965), daB ahnliche zum Tode fuhrende Schii-
hohes MaB an lrritierbarkeit handelt, wird als digungen auch bei alltaglichen Aktivitaten des
Technik die am wenigsten schmerzhafte Be- Patienten auftreten konnen. Bei sorgfaltiger
wegungsrichtung in der am wenigsten Anwendung der Techniken und standiger
schmerzhaften kombinierten Position ange- Beurteilung der Symptome und Zeichen des
wandt. Wenn sich jedoch keine Kombina- Patienten, wie dies im vorliegenden Buch
tionsbewegung bestimmen laBt, die Bestand- empfohlen wird, sind ernsthafte Schadigun-
teil eines auffalligen Musters ware, wird als gen nahezu unmogJich, zumal Patienten mit
Richtung der Behandlungstechnik die am we- ernsten pathologischen Symptomen vom Arzt
nigsten schmerzhafte eingesetzt. Hierzu ein schon von vornherein von einer manipulati-
Beispiel: Bei der Untersuchung der Lateralfle- ven Behandlung ausgeschlossen werden.
xion nach rechts entstehen Schmerzen im Es gibt eine Vielzahl von Faktoren, die im
rechten supraskapuHiren Bereich; diese Hinblick auf Kontraindikationen fUr die ma-
Schmerzen bessern sich, wenn die Bewegung nipulative Therapie relevant sind. So konnen
in Extensionshaltung geschieht, und verstar- z. B. bestimmte medizinische Gegebenheiten
ken sich, wenn sie in Flexionshaltung erfolgt. als Kontraindikationen angesehen werden,
Die Richtung der Wahl ist hier die Lateralfle- weil in diesen Fallen eine manipulative Be-
xion nach rechts in Extensionshaltung. Aller- handlung potentiell schadlich ist, wahrend an-
dings wird die Reaktion auf die Behandlung dere Krankheitsbilder in dem Sinne als Kon-
nicht in gleichem MaBe vorhersehbar sein. traindikationen angesehen werden konnen,
Wird die Technik in der am wenigsten daB sie fUr eine Behandlung ungeeignet sind
schmerzhaften Position durchgefUhrt, kann oder dadurch kaum positiv beeinfluBt werden
dadurch die am starksten schmerzhafte Un- konnen . Davon ausgehend schlieBt der Arzt
tersuchungsbewegung verbessert werden, d. h. schon von vornherein pathologische Be-
die Lateralflexionsbewegung nach rechts in schwerdebilder wie die Paget-Krankheit, die
Flexionshaltung. Andererseits kann sich die primar-chronische Polyarthritis, die Osteo-
Bewegung der Lateralflexion nach rechts in myelitis, die ankylosierende Spondylitis, mali-
Extension verschlimmern: Mit anderen Wor- gne Tumoren, das Ruckenmarks- und das
ten, es kann zu einer willktirlichen Reaktion Kaudasyndrom sowie die Beteiligung der
auf die angewandte Technik kommen. Vertebralarterien am Krankheitsbild
aus.
Eine andere Uberlegung ist die, daB be-
stimmte Befunde als Kontraindikationen fur
kraftigere manipulative Behandlungen ange-
160 Anwendung der Techniken

sehen werden mussen, was jedoch nicht fUr die Auch Ruckenmarkszeichen stellen eine
in dies em Buch beschriebenen Mobilisationen Kontraindikation fUr jede Form einer kriifti-
gilt. Eines der besonders wichtigen Merkmale gen manipulativen Behandlung dar. Eine sehr
der Mobilisation ist die Tatsache, daB dank sanfte Mobilisation kann hier wohl durchaus
ihrer sanften Anwendung in Verbindung mit durchgefUhrt werden, doch durfte sie kaum
einer sorgfiiltigen Beurteilung die meisten der etwas bewirken. Auch die Zervikaltraktion ist
moglichen Risiken von vornherein ausge- ein sicheres Verfahren . Obgleich sie gelegent-
schlossen werden, so daB die Behandlung lich verordnet wird, ist es schwierig zu sehen,
einen ausgedehnteren Anwendungsbereich wie sie ilberhaupt eine gilnstige Veranderung
hat. Neurologische und rontgenologische Ver- der Rilckenmarkssymptome bewirken kon-
anderungen sind zwei Arten von Affektionen, nen. Sanfte Techniken konnen zur Behand-
die, abgesehen von den sanften Techniken, filr lung von Gelenkschmerzen herangezogen
aile anderen Verfahren moglicherweise als werden, wenn diese im Zusammenhang mit
Kontraindikationen zu betrachten sind. RUckenmarkszeichen bestehen; wenn jedoch
solche sanften Techniken keinen Erfolg brin-
gen, dUrfen auf keinen Fall kraftiger dosierte
6.5.1 Neurologische Veranderungen MaBnahmen ins Auge gefaf3t werden.

Schmerzen im Zusammenhang mit Storungen


des Reflexvermogens, der Muskelkraft oder 6.5.2 Rontgenologische Veranderungen
der Sensibilitiit als Folge einer Nervenwurzel-
kompression werden hiiufig als Kontraindika- Die Osteoporose und die primiir-chronische
tionen fUr die manipulative Behandlung ange- Polyarthritis sind zwei Krankheitsbilder, die
geben. Patienten mit diesen Symptomen soll- von vornherein eine mit Kraftaufwand ausge-
ten naturlich nicht gleich zu Beginn der Be- fUhrte manipulative Behandlung ausschlief3en
handlung mit kriiftig dosierten manipulativen soli ten. Doch konnen bei beiden Leiden die
Techniken behandelt werden. Wenn jedoch Schmerzen des Patienten durch eine Mobilisa-
mit entsprechender Sorgfalt vorgegangen tion gelindert werden. Fur diese beiden patho-
und auf die Art der Beschwerden Rilck- logischen Erscheinungsformen sind die in
sicht genommen wird, konnen von Anfang an diesem Buch beschriebenen Sicherheitsmaf3-
die sanfteren Mobilisationstechniken ange- nahmen nicht ausreichend, urn eine Fraktur
wandt werden. Mit fortlaufender Behandlung oder eine ernste Schiidigung zu verhuten,
kann es sich sogar als notwendig erweisen, die wenn allzu kriiftige Techniken angewandt
Techniken zu intensivieren, und schliel3lich werden. Es gibt keine Zeichen, die die Physio-
kann dann gegebenenfalls auch eine manipu- therapeutin davor warnen, daB ein osteoporo-
lative Behandlung angezeigt sein. tischer Knochen oder ein erkranktes Liga-
Eine Bandscheibenprotrusion auf einer In- ment kurz davor steht, unter der Krafteinwir-
tervertebralebene im Bereich der Lendenwir- kung zu frakturieren, ehe dies dann wirklich
belsiiule kann zu kompressiven Beschwerden geschieht. Eine mit Kraftaufwand durchge-
zweier Nervenwurzeln fUhren, wiihrend im fUhrte manipulative Therapie darf deshalb in
Bereich der Halswirbelsiiule immer jeweils nur solchen Fiillen niemals angewandt werden. Es
eine NervenwurzeI davon betroffen ist. Ein ist jedoch falsch, in solchen Fiillen eine sanfte
Patient mit Armschmerzen und neurologi- Mobilisation ganz auszuschlieBen.
schen Zeichen, die auf zwei NervenwurzeIn Zwei bestimmte Techniken erfordern be-
zuruckzufUhren sind, leidet an einer Erkran- sonders groBe Sorgfalt bei der Anwendung.
kung, die eine Kontraindikation fur die mani- Die zervikale Rotationsbewegung kann bei
pulative Therapie darstellt. Storungen der primiir-chronischen polyarthritischen Veriin-
B1asen- oder Darmfunktion oder eine perineale derungen die Lig. transversaria und alaria
Hypiisthesie sind ebenfalls Kontraindikatio- zerreiBen und eine Dislokation des Atlas/
nen fUr manualtherapeutische Anwendungen. Axis herbeifilhren. Druckanwendungen auf
Kontraindikationen 161

die Rippen bei der manipulativen Therapie 6.5.4 Hypermobilitat


der Kostovertebralgelenke konnen zu einer
Fraktur der osteoporotischen Rippe ftih- Die beiden Begriffe "Hypermobilitat" und
ren. "lnstabilitiit" werden haufig zu ungenau ver-
Eine Differentialdiagnosc kann schwierig wendet, was zu erheblichen Mil3verstandnis-
sein; im Anfangsstadium einer Krankheit sen fiihren kann. 1m Zusammenhang mit Pro-
weist ein Patient unter Umstiinden Symptome blemen der Wirbelsiiule kann der Begriff
und Zeichen auf, deren Ursprung im Bereich "Hypermobilitat" auf zwei vollig unterschied-
des Skelettsystems vermutet wird. Ein solcher liche Arten interpretiert werden.
Patient kann fUr eine manipulative Therapie Die erste Bedeutung bezieht sich auf Pa-
vorgesehen werden. Wenn jedoch die patholo- tienten, deren Bander eine allgemeine Laxheit
gischen Zeichen nicht dem lib lichen Muster aufweisen, wodurch aile oder die meisten Ge-
entsprechen, oder wenn wiihrend der Behand- lenke des Korpers iibermal3ig groBe Bewe-
lung keine Besserung eintritt, sollte der Pa- gungsbereiche haben. Diese Hypermobilitiit
tient an den Arzt zurlickverwiesen werden. kann leicht festgestellt werden. Bei Patienten
Eine Behandlung darf nicht liber einen liinge- mit solchen hypermobilen Gelenken tretenje-
ren Zeitraum fortgesetzt werden, wenn nur doch nicht notwendigerweise von diesen Ge-
minima Ie Verbesserungen erzielt werden. len ken ausgehende Schmerzen auf.
Kopfschmerzen im Hinterkopf und Nacken- Die zweite Art der Hypermobilitat ist be-
steifheit, selbst ein Schiefhals sind manchmal sonders auffallig und bei Wirbelsaulenproble-
die ersten Anzeichen einer subarachnoidalen men auch von besonderer Bedeutung. Der Pa-
Hiimorrhagie oder eines Kleinhirntumors. tient ist hierbei nicht allgemein hypermobil im
Wenn ein solcher Patient zur manipulativen oben erliiuterten Sinne, sondern weist ein In-
Behandlung tiberwiesen wird, ehe eine kor- tervertebralgelenk (oder mehrere solcher Ge-
rekte Diagnose moglich ist, sollte die Physio- lenke) auf, das im Verhiiltnis zu seinen
therapeutin den Patienten zu dem behandeln- Nachbarn iiberma13ig mobil ist. Wenn ein sol-
den Arzt zurticksenden, sobald feststeht, daB cher Patient zur Behandlung von Schmerzen,
der Schmerz und die Zeichen sich durch die die von dies em Bereich ausgehen, zur Thera-
Mobilisation nicht bessern. pie kommt, wendet die Physiotherapeutin die
auf S. 409-4lO beschriebenen Tests der In-
tervertebralbewegungen an (Abschn. 11.4.6),
6.5.3 Vertigo urn festzustellen, welche Gelenke steif und
welche hypermobil sind. Bei der Behandlung
Schwindelgeftihle sind ein weiteres Anzei- mu13 dann zunachst festgestellt werden, ob die
chen, das einer aufmerksamen Beobachtung Schmerzen von dem steifen oder von dem hy-
bedarf, wenn eine manipulative Therapie permobilen Gelenk ausgehen. Mu13 das steife
verlangt wird. Wenngleich Schwindelanfalle Gelenk behandelt werden, ist in angemessener
ihren Ursprung auch im Zervikalbereich ha- Weise darauf zu achten, daB das hypermobile
ben konnen (Cope u. Ryan 1959), hilft eine Gelenk keiner zu starken Belastung ausgesetzt
Mobilisationstechnik im allgemeinen nur wird. Wird das hypermobile Gelenk jedoch
dann, wenn diese Erscheinungen als Folge schmerzhaft und mu13 daher behandelt wer-
von Kopfschmerzen auftreten (Ryan u. Cope den, gehen die Oberlegungen in eine ganz an-
1955). Es sollten deshalb versuchsweise Bewe- dere Richtung, wie dies im folgenden eriautert
gungen durchgefiihrt werden, die den anzu- wird.
wendenden Zervikaltechniken entsprechen, Die Hypermobilitat gilt im allgemeinen als
ehe diese Techniken fUr die weitere Behand- Kontraindikation fi.ir eine manipulative The-
lung tatsiichlich eingesetzt werden. Auf kei- rapie; diese Aussage mu13 allerdings qual i-
nen Fall darf dabei eine Technik angewandt fiziert werden. Ein klinisch oder rontgeno-
werden, durch die Schwindelgefiihle verur- logisch hypermobiles Gelenk kann ebenso
sacht werden. schmerzhaft werden wie ein steifes Ge-
162 Anwendung der Techniken

A B L

H
an einem bestimmten Intervertebralgeienk
festgestellt werden solI.
Abb. 6.1. Die Bewegung des hypermobilen Gelenks Jeder Patient, dessen Beschwerden auf ein
ist eingeschrankt (Endpunkt L im Bewegungsspiel-
raum) und dennoch erscheint es als hypermobil, hypermobiles oder ein instabiles Gelenk zu-
wei I dcr eingeschriinkte Bewegungsspielraum AL riickzufiihren sind, kann mit Mobilisations-
immer noch groBer ist als der normale durchschnitt- techniken behandelt werden; die Wirkung ei-
liche Spielraum AB. Das bedeutet, daB der Spiel- ner solchen Behandlung kann wie in Kap. 8
raum nach wie vor hypermobil und gleichzeitig fUr
das betreffende Gelenk eingeschriinkt ist. A Beginn
beschrieben beurteilt werden. Wenn das Ge-
des Bewegungsspielraums B Ende des normalen lenk beschwerdefrei geworden ist, muB der
durchschnittlichen Spielraums fUr diese Bewegung Patient mit aktiven Ubungen vertraut ge-
H Ende des normalen Bewegungsbereichs, wenn macht werden, durch die die Muskulatur urn
das Gelenk hypermobil ist L Endpunkt des Bewe-
das hypermobile oder instabile Gelenk ge-
gungsbereichs, wenn die hypermobile Bewegung
AL schmerzhaft oder eingeschriinkt ist starkt wird, urn das Gelenk zu stabilisieren.
LaBt der Schmerz nicht so rasch nach, soli ten
erganzend stabilisierende Ubungen durchge-
fUhrt oder bereits in einer fruhen Phase der
lenk oder wie ein Gelenk mit einem durch- Behandlung eingesetzt werden. Wird der
schnittlichen Bewegungsspielraum. Wenn ein Schmerz durch mobilisierende Ubungen ver-
hypermobiles Gelenk Schmerzen erzeugt, ist schlimmert, soli ten sie abgesetzt werden, und
der Bewegungsspielraum meistens geringfiigig es sollten statt dessen stabilisierende Ubungen
eingeschrankt. Diese Einschrankung des be- gemacht werden. Auch sollte iiberlegt werden,
treffenden Gelenks kann so klein sein, daB es ob nicht zusatzliche Hilfsmittel eingesezt wer-
bei der Untersuchung immer noch als hyper- den sollten, urn den betreffenden Bereich zu
mobil erscheint (Abb. 6.1). stabilisieren. Es sollte hier auch nicht uner-
Die Mobilisation ist in einem solchen Fall wahnt bleiben, daB die Hypermobilitiit mit
nicht kontraindiziert; vielmehr ware sie die der orthopiidischen Diagnose einer "Instabili-
Behandlungsform der Wahl. Die mit Kraft- tat" nicht unmittelbar in Zusammenhang
einsatz ausgefUhrte Manipulation des hyper- steht.
mobilen Gelenks durch den vollen Bewe- Zweifellos nehmen die Gefahren, die mit
gungsspielraum ist eine andere Sache. Ob- der manipulativen Behandlung verbunden
wohl eine VergroBerung des Bewegungsbe- sind, mit der Intensitiit der angewandten
reichs in manchen Situationen empfehlens- Technik zu. Deshalb durfen bei der manipula-
wert ist, gilt im allgemeinen die Regel, daB tiven Therapie die notwendigen Sicherheits-
hypermobile Gelenke nicht mit Kraftaufwand maBnahmen niemals auBer acht gelassen wer-
manipuliert werden sollten. den, wenn die Arzteschaft Vertrauen in die
Es gibt demnach zwei Arten der Hypermo- Anwendung dieser Therapieform gewinnen
bilitat. Bei keiner dieser beiden Formen muB soil. In diesem Buch wird immer wieder dar-
das Gelenk notwendigerweise "instabil" sein, auf hingewiesen, welche groBe Bedeutung
denn die Bewegungen unterliegen nach wie dem vorsichtigen und behutsamen Vorgehen
vor der Muskelsteuerung durch den Patien- bei der Behandlung zukommt, wobei die Do-
ten. Der Begriff der Instabilitiit eines Gelenks sierung einer Technik nur in dem MaBe er-
trifft zu, wenn die Schlaffheit der Stiitzbander hoht werden darf, wie die standige begleitende
es zuliiBt, daB sich das Gelenk auf eine Weise Beurteilung der Zeichen dies notig erscheinen
anomal bewegt, durch die das Gelenk instabil laBt. Und auch dann darf niemals versucht
wird. Das Gelenk muB nicht generell hyper- werden, mit Gewalt durch Muskelspasmus zu
mobil sein, wenn es in einer bestimmten Rich- stollen.
tung instabil ist. Die in Abschn. 11.3.6, S. 395 Mitunter wird behauptet, daB die Aufrecht-
beschriebenen Flexions-/Extensionstests zei- erhaltung einer starken Traktion bei manipu-
gen, wie die Lendenwirbelsaule getestet wer- lativen Behandlungen im Zervikal- und Tho-
den kann, wenn eine vorhandene Instabilitat raxbereich fUr die Sicherheit wesentlich sei,
Aufzeichnungen 163

doch kann dies der Physiotherapeutin ein fal- 3. Dann folgt die Planung der heutigen Be-
sches Geftihl der Sicherheit vermitteln. Wenn handlung. Die schriftliche Planungsphase
im Vertrauen auf die Traktion das Auf- bei der Untersuchung eines Patienten ist
treten von Schmerzen und Spasmus ignoriert besonders bedeutsam, doch ist sie noch
wird, so sind die Gefahren doch vorhanden. wertvoller bei der Aufzeichnung der Be-
Sorgfalt und Kompetenz bei der Beurteilung handlung. Nachdem die Veranderungen,
sowie die entsprechenden Pathologiekennt- die sich gegentiber der vorausgegangenen
nisse sind die entscheidenden Sicherheits- Behandlung erheben haben, beurteilt wor-
kriterien. den sind, muf3 die Physiotherapeutin ent-
scheiden, ob sie die gleiche Technik fort-
set zen soli, und sie muB eindeutig wissen,
warum sie sich gerade so entschieden hat.
6.6 Aufzeichnungen
Entscheidet sie sich daftir, zu einer be-
stimmten anderen Technik tiberzugehen,
Die manipulativen Techniken und die Indika- muf3 sie wissen, warum sie gerade diese
tionen fUr deren Anwendung konnen zwar im Technik gewahlt hat. Das Aufzeichnen
U nterricht vermittelt werden, aber das ist dieses Plans erleichtert ihr das Nachden-
nicht genug. Anhand der Erfahrungen, die ken und kommt ihren Oberlegungen zum
sich aus der analytischen Beurteilung gewin- Behandlungsplan des nachsten Tages zu-
nen lassen, werden die feineren Details der gute.
Behandlung erlemt, urn in der ktirzestmogli- 4. Die Behandlung wird so aufgezeichnet, daB
chen Zeit die bestmoglichen Ergebnisse zu er- die Physiotherapeutin zunachst die Be-
zielen. zeichnung der angewandten Technik nie-
Die beste Methode, aus der manipulativen derschreibt und vermerkt, in welchem
Therapie zu lemen, besteht darin, Ursachen Grad sie ausgefiihrt wurde. Des weiteren ist
und Wirkungen aller Aspekte genau aufzu- zu notieren, welche Wirkung die Technik auf
zeichnen, die sich wahrend und als Folge der die Symptome des Patienten halle, wahrend
Behandlung ergeben. Eine solche schriftliche sie durchgefuhrt wurde.
Aufzeichnung sollte aile im folgenden ge- 5. 1m Anschluf3 an die Aufzeichnungen iiber
nannten Elemente in der hier empfohlenen die angewandte Technik und getrennt da-
Reihenfolge umfassen: von durch eine deutliche senkrechte Linie
folgt ein Vermerk sowohl tiber die Anga-
1. Sie sollte mit einer Zusammenfassung der ben des Patienten zu den Auswirkungen
Veranderungen beginnen, die sich bei dem der letzten Behandlung, als auch tiber die
Patienten gegeniiber der letzten Behand- Beurteilung der Physiotherapeutin beztig-
lung ergeben haben . Dabei ist eventuell ein lich der Veranderungen, die bei den Ge-
einfiihlsames Befragen durch die Untersu- lenkzeichen des Patienten eingetreten
cherin erforderlich, urn die relevanten Aus- sind.
kiinfte yom Patienten zu erhalten. Beim 6. Wenn die Behandlung beendet ist, wird die
Aufzeichnen der betreffenden Information Physiotherapeutin viele Oberlegungen dar-
ist es gut, den Patienten direkt in seiner iiber angestellt haben, was sie im besonde-
eigenen Ausdrucksweise zu zitieren und die ren zu klaren beabsichtigt und wie sie bei
Aussage in AnfUhrungsstriche zu setzen. der nachsten Sitzung in der Behandlung
Diese Information muB als Vergleich und vorgehen will. Diese Gedanken soli ten
nicht als einfache Sachverhaltsdarstellung gleichfalls zu Papier gebracht werden. In
formuliert sein. Tabelle 6.2 sind aile angesprochenen Ele-
2. Die Aufzeichnungen soli ten dann auf An- mente zusammengefaBt.
derungen bei den wesentlichen Gelenkzei-
chen eingehen, die wahrend der gesamten
Behandlung iiberpriift werden.
164 Anwcndung der Tcchnikcn

Tabelle 6.2. Aufzcichnungen wiihrend der Behand- Tabelle 6.3. Symbole


lung

c/o = Befragung. Beurteilung dessen, was der Pa-


i Zentrale posteroanteriore Druck-
anwendungen (PAs)
tient als Ergebnis der letzten Behandlung / mit Neigung nach CD
mitteilt (Anfiihrungsstriche verwenden)
(Vergleiche - keine Feststellungen). Alle i Zentrale anteroposteriore Druck-
anwendungen (APs)
mit einem Sternchen versehenen Punkte
prOfen. Bei Patienten, bei denen mit langsa-
men Fortschritten zu rechnen ist, wird dieser
r uni.laterale PAs © ~ mit medialer
Nelgung
L
--
Vergleich besser auf wochentlicher als auf unilaterale APs ©
24-h-Basis durchgefiihrt. Transversaldruck nach CD
OlE = Objektive Beurteilung. Beurteilung durch 0 Rotation des Kopfes, Thorax oder
die Physiotherapeutin von Anderungen bei Beckens nach CD
den Zeichen infolge der letzten Behandlung
(Sternchen).
J Lateralflexion nach CD
~ Longitudinalbewegungen (kranial-
Plan = Angaben dariibcr, welche Tcchnik verwen- oder kaudalwarts)
unilaterale PAs auf Winkel der ®
det werden soli und Begriindung
! 2. Rippe
P.P. = Derzeit vorhandene Schmerzen
Weiter seitlich auf ® 2. Rippe
R Behandlung Wirkung ~l unilaterale APs ®
Angaben: nach der
Behand- CT /' Zervikaltraktion in Flcxionshal-
lung tung
a) angewandte Technik CT T Zervikaltraktion in neutraler Hal-
b) Bewegungsgrad tung (sitzend)
c) Ebene, auf der sie IVCT t Sitzposition
durchgefiihrt wurde C/O IVCT? Liegeposition
d) Anzahl dcr durchge- IVCT / ' Intermittierende variable Zervi-
fiihrten Anwendungen 0/E 103/015 kaltraktion bci einem gewisscn
e) Wirkung der Technik Grad von Nackenflexion , Zugkraft
wiihrend der Behandlung von 10 kg, Beibehalten der Posi-
Plan = Begriindung fiir eine mogliche Anderung der tion Ober 3 s, keine Ruheperiode,
Behandlung. Notizen zu Details, die fiir die Behandlungszeit IS min .
niichste Behandlung wichtig sind. LT Lumbaltraktion
LT 30/15 Lumbaltraktion mit Zugkraft von
30 kg, Behandlungszeit 15 min .
LTcrk15/5 Lumbaltraktion bei flektierten
Hiiften und Knien, 15 kg iiber
5min.
Einer der Haupteinwiinde gegen die Protokol- IVLT Intermittierende variable Lum-
50 % 10 baltraktion, Zugkraft 50 kg, ohne
lierung des Behandlungsablaufs in dieser Halteperiode und ohne Ruhe-
Form ist, daB diese Methode zu zeitraubend periode, Behandlungsdauer 10 min.
sei. Das ist absolut falsch . Durch Verwendung
von Abkurzungen und Verzicht auf uberflus-
sige Worte liil3t sich die Aufgabe schneller er-
ledigen. Tabelle 6.3 enthiilt Vorschliige fur
Symbole, die zur Beschreibung der einzelnen Auf der Basis dieser Grundsymbole sind zahl-
Techniken verwendet werden konnen. (Die reiche Variationen moglich; wesentlich ist je-
Entwicklung dieser Symbole ist Miss Marga- doch, daB ihre Bedeutung auf den ersten Blick
ret Jenkinson, MCSP, King's College Hospi- erkennbar sein sollte, ohne daB diese extra
tal, London, zu verdanken. Eine Vereinba- erlernt werden muB. Grieve (1980) zeigt viele
rung hinsichtlich der Identifizierung dieser solcher Variationen. Die Anzahl der Anwen-
Symbole wurde im Jahr 1966 in England von dungen einer bestimmten Technik wird in ara-
einer Gruppe von Physiotherapeuten erzielt.) bischen Zahlen dokumentiert, wiihrend die
Aufzeichnungen 165

Abb. 6.2. Beispiel fiir die Aufzeichnung von Un-


tersuch ungsbefunden
C I O Schlimmer bcim Gehen oder Heben. * Langer
als 5 min Sitzen verstarkt Riicken , ni Ght Bein
schnelles Abklingen, hinkt bei ersten
Schritten ... Beinschmerz, Schlaf: Schmerz in
Gesafl und Bein beim Umdrehen - Aufste-
hen: Rlicken steil', Beinschmcrz geringer. *
Husten, Sehmerz im Riiekcn, nieht im Bein.
Allgem . Ges. , Gew . , Sensorium ll. Mic . ,
Rontgen 3.3.80 (iiberpriifen)
Tab\. , Indocin' 1/52 leichte Besserung.

Vorgeschichte der jetzigen Beschwerden


Vor 3 Wo White beim Biicken, um etwas aufzuhe-
ben, leiehte Schmerzen im Riicken. Arbeitete wei-
ter; am Ende des Tages zunehmende Schmerzen .
Starke Schmerzen beim Aufstehen am nachsten
Morgen (keine Virusinfektion oder sonst. Allge-
meinerkrankung). Drei Tage spater leichte Schmer-
zen im ganzen Bein. Zunahme innerhalb 4 - 5 Ta-
gen bis zum heutigen Stand. Jetz! ISQ
Vorgeschichte (Langzeit)
10 Jahre leichte Riickenschmerzen, 5 Tage an hal-
tend im Zusammenhang mit einer Erkaltung infol- dabei verwendeten Bewegungsgrade in romi-
ge von Zugluft oder Gartenarbeit. Vor 10 Jahren schen Ziffern notiert werden. Auf diese Weise
schwerer Sturz aufs GesaJ3. Fiinf Tage Bettruhe mit
Rlickenschmerzen. Nach 10 Tagen Wiederaufnah-
kann die Physiotherapeutin die gesamte Be-
me der Arbeit. handlung zeitsparend protokollieren, wenn
Olt *F 1/2 Tib., Gesa13 Schm. cD, Seitabw. ®
sie sich einmal an diese Form der Dokumen-
Korr 1 Schm GcsaJ3 tation gewohnt hat.
E 20 CD Schm GesaJ3
LF cD Rii u. CD GesaJ3 Schm . ; RotH cD"
®" Rot" @" Tabelle 6.4. Beispiel: Behandlungsprotokoll
* SLR cD 30 °CD Gesaflu . lschios
plus Nackcn F: ISG CIO - "Bcwegungsvermogen verbessert, jedoch
SLR @ 700 , PKF, cD Hli u. Knie stark ere Riicken schmerzen"
Neurol: Evers. '15, ASR leicht t, SeIlS. , ()I£ ~ F gleichcs AusmaJ3, jedoch weniger
Palp Spasm . neben Ls Schmcrzen und weniger Seitneigung
L, OF leicht @ ver\. u . nahe SI SLR Q) 40 ° gleicher "Druck" im Rlicken
*iLs lim. Spasm., Schm. CD Gesafl mit IV i L5?ISQ
PPIVM L, / SI leicht lim. LF CD

I
P. P. - Leichte Schmerzen im Rlicken

I
sehr lim. RotH CD U. E. Plan ~ Wiederholung letzte Behandlung, da Besse-
P.P. unbeqllem CD GesaJ3 im Stehen rung entsprechend
Plan ~. wahle schmerzfreie Rotation
R- 3 x L/ S IV C/O "etwa gleich"
R 2 xC C I O "Stehen etwas leichter" Kein Schmerz 0 1£ F unt. Ih,
LIS IV 0 / £ SLR etwas besser. LF CD weniger Seitneigllng
kcin Schmerz F unt. 1/3 (? weniger list) SLR leicht verb.
Schm.ISQ
1 x U.S. 1,5 em' IISQ
Patient geraten, sich weiterhin zu schonen 7 min. Kein Sehmerz
Plan: Wenn Seitncigung sich nicht gebcssert hat. Plan - Falls nicht weiter verbessert. (j.) oder LT
Vcrsuch einer intermittierenden Traktion
166 Anwcndung dcr Techniken

Urn leichter die Verbindung zur vorausge- Dadurch wird unnotige Behandlungszeit ver-
gangenen Behandlung herstellen und urn be- mieden, die aufgrund falscher Folgerungen
notigte Informationen schnell zu finden, vergeudet werden konnte.
empfiehlt es sich, jede Behandlung so aufzu- Abbildung 6.2 zeigt ein Beispiel fUr das
zeichnen, wie dies in Tabelle 6.4 illustriert ist. kurzgefal3te Aufzeichnen sehr detaillierter
Nur auf diese Weise ist es moglich, die Be- Daten aus der Untersuchung und Behandlung
handlung methodisch vorzunehmen und die eines Patienten mit Beschwerden im Lenden-
einzelnen Schritte genau nachzuvollziehen. wirbelbereich.
7 Wahl der Techniken

Patienten, die zur Manualtherapie liberwie- Tabellen sind, was die Auswahl der Techni-
sen werden, oder auf eigenen Wunsch in die ken betrifft, als stark vereinfachte Orientie-
Praxis kommen, konnen in zwei unterschied- rungshilfen nlitzlich. Allgemeine Regeln flir
liche Gruppen eingeteilt werden. Da gibt es die Auswahl von Techniken zu formulieren ist
zunachst die Patienten, die einen Unfall erlit- jedoch schwierig. Es geht dabei nicht nur dar-
ten haben, sei es durch einen Sturz, einen di- urn zu entscheiden, wann eine bestimmte Mo-
rekten Schlag oder das indirekte Schleuder- bilisations- oder Manipulationstechnik einge-
trauma. Dieser Gruppe sind auch Patienten setzt werden soli, und auch nicht nur urn die
zuzurechnen, die im Anschlu13 an chirurgi- Frage, wann von einer Technik auf eine ande-
sche Eingriffe liberwiesen werden. Zur zwei- re libergegangen werden soil. Vielmehr sind
ten Gruppe gehoren Patienten, deren Be- hier auch Entscheidungen zu treffen in bezug
schwerden spontan oder als Foige eines unbe- auf Rhythmus, Amplitude und Starke der Be-
deutenden Vorfalls aufgetreten sind, sei es, handlungstechnik sowie die Position inner-
dal3 sie z. B. einen Koffer in ein Fahrzeug la- halb des Bewegungsbereichs, in der die Tech-
den wollten oder sich jah umdrehten. Sym- nik angewandt werden soil. Schliel3lich ist na-
ptome, Gelenkzeichen und Vorgeschichte der ttirlich auch noch die Dauer der Anwendung
Patienten dieser zweiten Gruppe sind leicht der Technik bzw. der Techniken von Bedeu-
zu bestimmen. Bei den Patienten der ersten tung (s. Tabelle 7.3) .
Gruppe sind Verletzungen an normalen Ge- Die Position D in Tabelle 7.3 - Art der
weben eingetreten; die Symptome und Durchfiihrung und Dauer der Anwendung
Zeichen konnen vielfaltigste Formen anneh- der Technik - bezieht sich auf folgende
men. Einige ihrer Symptome und Gelenkzei- Aspekte:
chen mogen dabei teilweise mit den patholo-
gischen Mustem der zweiten Gruppe liberein- 1. die Position innerhalb des vorhandenen
stimmen. Bei der zweiten Gruppe sind die Bewegungsspielraumes, in der das Verfah-
"Auswahl" und die "Vorhersage" am klar- ren durchgeftihrt werden soli,
sten; ihnen soli das gesamte folgende Kapitel 2. die Starke oder Sanftheit der Bewegung,
gewidmet werden. 3. die Amplitude der Bewegung,
Flir die frliheren Ausgaben dieses Buches 4. die Geschwindigkeit der Bewegung,
wurden in zwei Tabellen Leitlinien flir die 5. den Rhythmus der Bewegung,
Auswahl der Behandlungstechniken zusam- 6. die gewunschte Schmerzreaktion bzw.
mengestellt. In der einen Tabelle sind be- Schmerzfreiheit wiihrend der Durchfiih-
stimmte Abfolgen von Behandlungsmoglich- rung der Technik,
keiten aufgelistet, die sich daran orientieren, 7. die zeitliche Dauer fur die Ausfuhrung der
ob die Symptome der Patienten unilateral Bewegung.
oder bilateral verteilt sind (Tabelle 7.1). In der
zweiten Tabelle wurden die spezifischen Tech- Seit 10 Jahren oder mehr ist zu beobachten,
niken mit ihren primaren Einsatzmoglichkei- dal3 sich die therapeutischen Fertigkeiten, was
ten in jedem Bereich der Wirbelsaule in Zu- Auswahl und Steigerung von Techniken be-
sammenhang gebracht (Tabelle 7.2). Diese trifft, parallel zu den wachsenden Kenntnis-
168 Wahl der Techniken

Tabelle 7.1. Reihenfolge bei der Wahl der Technik

Bereich der Halswirbell'iiule

Unilaterale Symptome Beidseitige Symptome


I I
Posteroanteriorer unilateraler Posteroanteriorer zentraler
vertebraler Druck = Rotation vertebraler Druck
I I
Posteroanteriorer unilateraler vertebraler
Traktion
Druck (beidseitig)
I I
Lateralflcxion oder transversaler Longitud ina Ibewegung
vertebraler Druck I
Traktion
I
Rotation

Bereich der Brustwirbelsiiule

I
Unilaterale Symptome Beidseitige SymptomI'
1 1

Posteroanteriorer zentraler vertebraler Posteroanteriorer zentraler vertebraler


Druck Druck
1 1
Transversaler vertebraler Druck Transversaler vertebraler Druck (beidseitig)
I,
TraktlOn
Posteroranteriorer unilateraler
vertebraler Druck
I
Traktion

Bereich der Lendenwirbelsiiule

Unilaterale Symptome Beidseitige Symptome


1 1
Rotation = Posteroanteriorer zentraler Posteroanteriorer zentraler
vertebraler Druck vertebraler Druck
1
Rotation

Oberer Bereich der Unterer Bereich der Oberer Bereich der Unterer Bereich del'
Lendenwirbelsiiule Lendenwirbelsiiule Lendenwirbelsiiule Lendenwirbelsiiule
1
Transversaler vertebraler I 1
Transversaler vertebraler I
Traktion Traktion
Druck Druck
I Longitudinal- I Longitudinal-
Traktion Traktion
bewegung bcwegung

Die Reihenfolge kann fiir jeden Bereich geandert werden, indem die Traktionsbehandlung in der angegebe-
nen Position iibersprungen und an anderer Stelle der Reihenfolge angesetzt wird . Die iibrigen Techniken
werden dann in der gleichen Reihenfolge angewandt, wie dies aus der Tabelle ersichtlich ist.
Wahl der Techniken 169

Tabelle 7.2. Mobilisationstcchniken und ihre Anwendungsmoglichkeiten

Technik Primare Anwendungen

Bereich der Halswirbelsiiule


Longitudinal Haufig wertvoll bei Deformitaten wegen Muskelspasmen
Posteroranteriorer zentraler verte- Beidseitig verteilte Symptome. Knochenveranderungen jeden
braler Druck Ursprungs; Muskelspasmus. Nicht bei schweren Symptomen
Posteroanteriorer unilateraler Unilateral verteilte Symptome, besonders, wenn ihr Ursprung im
vertebraler Druck mittleren oder oberen Bereich der Halswirbelsaule liegt. (Die
Druckwirkung nach unten auf der Schmerzseite anwenden)
Transversaler vertebraler Druck Unilateral verteilte Symptome. Knochenveranderungen jeden
Ursprungs. Die Druckwirkung zur Schmerzseite hin aus-
richten.
Anteroposteriorer unilateraler Unilateral verteilte Symptome. (Die Druckwirkung auf der
vertebraler Druck Schmerzseite)
Rotation Au/3erst wertvoll - im allgemeinen die zuerst angewandte Tech-
nik. Unilateral verteilte Symptome. (Den Kopf des Patienten von
der Schmerzseite wegdrehen).
La teralflexion Unilateral verteilte Symptome. Haufig zur Wiederherstellung des
Rotationsvermogens angewandt. (Von der Schmerzseite wegbe-
wegen)
Flexion Unbedeutendere Symptome bei gleichzeitiger Einschrankung
der Intervertebralflexion
Traktion Jede Art von Bcschwerden im Zervikalbereich; starke Arm-
schmerzen mit deutlich eingeschranktem Bewegungsvermogen
des Nackens
Traktion in neutraler Stellung Beschwerden im oberen Zervikalbcreich
Traktion in Flexionshaltung Beschwerden im unteren Zervikalbereich
Intermittierende variable Traktion Starke, rontgenologisch nachweisbare degenerative Verande-
rungen
Bereich der Brustwirbelsiiule
Posteroantcriorer zentraler verte- 1m allgemeinen die zuerst angewandte Technik. Beidseitig ver-
braler Druck teilte Symptome; unilateral verteilte Symptome, falls ungenau
definiert oder weitverbreitet
Transvcrsalcr vcrtcbralcr Druck Unilateral verteilte Symptome. (Die Druckwirkung zur Schmerz-
seite hin ausrichten und die angrenzende Rippe mobilisieren)
Posteroanteriorer unilateraler Unilateral verteilte Symptome. (Die Druckwirkung nach
vertebraler Druck unten auf der Schmerzseite und die angrenzende Rippe mobili-
sieren)
Traktion Stark verbreitete Symptome, besonders bei Nachweis rontgeno-
logisch degenerativer Veranderungen und wenn die Schmerzen
nicht durch aktive Bewegungen verschlimmert werden
Bereich der Lendenwirbelsiiule
Postcroanteriorer zentraler verte- Beidseitig verteilte Symptome (gleichermaJ3en niitzlich wie
braler Druck Rotation), Knochenveranderungen jeden Ursprungs
Posteroanteriorer unilateraler Unilateral verteilte Symptome, besonders wenn ihr Ursprung im
vertebraler Druck mittleren oder oberen Bereich der Lendenwirbelsaule liegt. (Die
Druckwirkung nach unten auf der Schmerzseite)
Transversaler vertebraler Druck Unilateral verteilte Symptome. Vorteilhafter im oberen Bereich
der Lendenwirbelsaule als im unteren Bereich. (Die Druckeinwir-
kung zur Schmerzseite hin ausrichten)
170 Wahl der Technikcn

Tabelle 7.2 (F ortsctzung)

Technik Primiire Anwendungen

Bereich der Lendenwirbelsiiule (Fortsetzung)


Rotation Haufig die zuerst angewandte Technik. Unilateral verteilte Sym-
ptome. (Das Becken auf der Schmerzseite nach vorne drehen)
Longi t udinal bewegung
Beide Beine Beidseitig verteilte Symptome, yom unleren Lendenwirbelbe-
reich ausgehend
Ein Bein Unilateral verteilte Symptome, yom unteren Lendenwirbelbereieh
ausgehend
Flexion Beidseitig verteilte Symptome chronischer Art bei gleichzeitiger
Beeintriichtigung der Flexion
Traktion Allmiihliches Einsetzen der Symptome. Wenn die Schmerzen
nicht durch aktive Bewegungen verschlimmerl werden
Intermittierende variable Traktion Starke, rontgenologisch nachgewiesene degenerative Veriinde-
rungen
Anheben des gestreekten Beins Einseitige Einschriinkung des Anhebens des gestreckten Beins
(SLR) ohne ubermiiBig starke Schmerzen
Bei Symptomen ehroniseher oder stabilerer Natur, die von der
Nervenwurzel ausgehen. (Diese Technik wird nieht als erste an-
gewandt)

Tabelle 7.3. Leitlinien fur die Wahl der anzuwendenden Teehnik

Wahl

A B C D E
Mobilisation oder Welche Teehnik Ausgangsposition Art der Durch- Dauer der
Manipulation fUr die Anwen- fUhrung und Behandlung
wendung der Dauer der An-
Technik wendungstechnik

sen in Anatomie, Neurophysiologie, Biome- 4. Verfeinerung der Beurteilungsfahigkeiten;


chanik, Pathologie und Diagnose weiterent- was die analytische Beurteilung von Ort,
wickelt und in Verbindung mit verfeinerten Qualitat und Verhalten der Schmerzen des
Untersuchungs- und Beurteilungsmoglichkei- Patienten betrifft, ist die Entwicklung III
ten kontinuierlich verbessert haben. Die ver- erheblichem MaBe vorangekommen.
mutlich groBten Fortschritte wurden dabei in
den folgenden vier Bereichen erzielt: Die "Auswahl" wird in diesem Kapitel unter
den drei folgenden Gesichtspunkten behan-
1. klares Erkennen und Interpretieren unter- delt:
schiedlicher Verhaltensmuster von Sym-
ptomen, Zeichen und Vorgeschichten des 1. allgemeine Aspekte, was die Wahl der
Patienten; Techniken angeht;
2. Erkennen verschiedener Schmerzformen 2. Aspekte der Technik als solche;
und verschiedener Verhaltensmuster dieser 3. das Verhaltnis der Wahl der Technik zur
Schmerzen; Diagnose und den derzeit vorhandenen
3. Vorhersehbarkeit der Reaktionen; Symptomen und Zeichen.
Auswahlkriterien: Allgemeine Aspekte der Wahl der jeweiligen Technik 171

7.1 Auswahlkriterien: Die Symptome des Patienten umfassen die


Allgemeine Aspekte der Wahl Schmerzbereiche und Schmerzarten, iiber die
der jeweiligen Technik er klagt und die Umstiinde, unter denen er die
Schmerzen fUhlt.
Wenn wir davon ausgehen, daB die Physiothe- Unter den Zeichen ist die Gesamtheit aller
rapeutin aile Techniken kennt, die fUr eine objektiven Untersuchungsbefunde zu verste-
Behandlung in Frage kommen (s. Kommen- hen. Doch der wichtigste Aspekt fUr die Ent-
tar, Abschn. 1.4.2 und die Erliiuterungen zu scheidung hinsichtlich der anzuwendenden
den Techniken in Kap. 5), basiert die Wahl Techniken ist die Art und Weise, in der die
oder Entscheidung zugunsten einer bestimm- Symptome des Patienten reproduziert und
ten Technik auf den folgenden drei eng mit- veriindert werden konnen durch die wiihrend
einander verkniipften Teilaspekten: der Untersuchung an der Struktur durchge-
fiihrten Testbewegungen, von der die Sym-
ptome des Patienten herriihren.
1) Aktueller Kenntnisstand
Ehe die Wahl der jeweils anzuwendenden
hinsichtlich der pathologischen
Techniken zu diesen drei Teilkomplexen in Be-
und mechanischen Storungen
ziehung gesetzt wird, ist es notwendig, jeden
im Bereich der Wirbelsiiule
dieser Komplexe einzeln ausfiihrlich zu erliiu-
Diese Kenntnisse schlie Ben bekannte und er- tern. Einigen Lesern mag dies langweilig und
wiesene Tatsachen ein, wobei beriicksichtigt anderen unnotig erscheinen, aber da die Au-
wird, daB noch viele Fakten unbekannt sind. toren davon ausgehen, daB der ganze Behand-
Von groBter Bedeutung ist dabei das Wissen lungsprozeB auf dem Prinzip von "Ursache
iiber die Strukturen, die Schmerzen verursa- und Wirkung" basiert, miissen die Bedeutung
chen konnen, und iiber die verschiedenen Ver- und Einfliisse der einzelnen Teilaspekte in vol-
haltensmuster der Schmerzreaktion wiihrend lem Umfang verstanden werden. 1m AnschluB
der Testbewegungen. daran folgen dann Erliiuterungen zur Wahl
der jeweiligen Behandlungstechniken.
2) Diagnose
Die Diagnosebezeichnung ist wichtig, muB je-
doch in engem Zusammenhang mit der Vor- 7.1.1 Aktueller Kenntnisstand
geschichte des jeweiligen Patienten gesehen hinsichtlich der pathoiogischen
werden, wenn eine Entscheidung beziiglich und der mechanischen Storungen
der anzuwendenden Techniken zu treffen ist.
Hier gilt es, drei Aspekte niiher zu betrachten:
3) Vorgeschichte, Symptome und Zeichen I. die Bewegung und ihre Limitierung/
Schmerzreaktion;
Vorausgesetzt, daB die Diagnose, was die Be-
2. schmerzempfindliche Strukturen und de-
schwerden des Patienten betrifft, bekannt ist,
ren Schmerzmuster;
sind fUr die Entscheidungsfindung hinsicht-
3. die pathologischen und mechanischcn Sto-
lich der ersten Behandlungstechnik folgende
rungen bzw. Beschwerden.
Aspekte der Vorgeschichte relevant:
1. der Zeitpunkt des Einsetzens und die Ent-
wicklung der Beschwerden; Bewegungen
2. in welchem Stadium der Entwicklung der
Physiologische Bewegungen
Beschwerden der Patient sich in Behand-
lung begibt; Die hier angesprochenen Bewegungen betref-
3. der Grad der Stabilitiit der Beschwerden zu fen sowohl die Wirbelsaule als auch Struktu-
dem Zeitpunkt, an dem er sich in Behand- ren im Wirbelkanal und den Foramen inter-
lung begibt. vertebrale. Die Bewegungen der Wirbel-
172 Wahl der Techniken

saule umfassen Bewegungen der Bandscheibe, hangig von dem Grad der Flexion oder Exten-
der neurozentralen Gelenke nach Luschka sion.
und der Apophysealgelenke, wahrend zu den Die Querachse, urn die die Flexion und Ex-
Bewegungen der foraminalen und Kanal- tension stattfinden, sowie die Sagittalachsc
strukturen auch die Bewegungen des Riicken- fur die Lateralflexion und die Liingsachse fUr
marks, der Dura, der Gefal3e, der Nervenwur- die Rotation befinden sich nicht in einer be-
zein und deren duraler Einbettungen gehoren stimmten starren Position; fUr jede Phase der
(Breig 1978). Bewegung gibt es eine "momentane" Rota-
Die drei am wenigsten komplizierten tionsachse; diese sich veriindernden Achsen
Hauptbewegungen sind Flexion, Extension wurden von White und Panjabi (1978) umfas-
und Longitudinalbewegung (d. h. Extension send beschrieben.
in der Liingsachse oder axiale Extension). Es mul3 auch einen Unterschied hinsicht-
Jede dieser drei Bewegungen kann durchge- lich der BewegungsabIaufe im Interverte-
fuhrt werden, wiihrend das Gelenk sich in un- bralgelenk geben, wenn z. B. die Lateralfle-
terschiedlichen Positionen der Lateralflexion xi on der Lendenwirbelsiiule von oben nach
und Rotation befindet. Daruber hinaus kann un ten erfolgt (d. h. wenn der Patient gebeten
die Longitudinalbewegung auch ausgefuhrt wird, seinen Rumpf nach rechts zu beugen) im
werden, wenn das Gelenk sich in verschiede- Vergleich zu der entsprechenden Bewegung
nen Flexions- und Extensionsstellungen be- von unten nach oben, wobei der Patient gebe-
findet; in iihnlicher Weise k6nnen die Fle- ten wird, seine rechte Hufte ruckartig nach
xions- und Extensionsbewegungen in ver- oben in Richtung zu seiner rechten Schulter
schiedenen Positionen der Longitudinalbewe- hochzuziehen (s. S. 380 und Abb. 11.4b). Hier
gung durchgefuhrt werden, sei es kopfwiirts mul3 es einen Unterschied geben, wei I die
oder kaudalwiirts. Patienten hiiufig jeweils unterschiedliche
Bei der Wirbelsaule beinhaltet die Haupt- Schmerzreaktionen zeigen, wenn die Bewe-
bewegung der Lateralflexion eine Rotations- gung von oben nach un ten bzw. von unten
komponente; in ahnlicher Weise beinhaltet nach oben ausgefUhrt wird. Die schmerzemp-
die Rotationsbewegung eine Komponente der findlichen Strukturen im Wirbelkanal und
Lateralflexion (White u. Panjabi 1978). So den Foramen intervertebrale konnen entwe-
wird z. B. angenommen, dal3 die Lateralfle- der kopfwarts oder kaudalwarts bewegt wer-
xion der normal en Lendenwirbelsaule nach den. Auch konnen die Kanalstrukturen in
links auch eine gewisse Rotationsbewegung Richtung jeder gewiinschten Innenflache des
nach links beinhaltet, wenn sich die Lenden- Kanals bewegt oder dieser angenahert wer-
wirbelsaule in einer Flexionsstellung befindet. den, indem der Patient verschiedene Steh-
In ahnlicher Weise ist, wenn die normale Len- oder Liegepositionen einnimmt (z. B. wenn
denwirbelsaule sich in Extensionsstellung be- die Physiotherapeutin ihn bittet, sich auf die
findet, die Bewegung der Lateralflexion nach linke oder rechte Seite, auf den Bauch oder
links kombiniert mit einer Rotationsbewe- auf den Riicken zu legen), oder indem sie die
gung nach rechts. Wenn diese beiden Aussa- Intervertebralgelenke in eine Flexions-, Ex-
gen richtig sind, mul3 es notwendigerweise tensions-, Lateralflexions- oder Rotations-
eine Position zwischen Flexion und Extension stellung bringt und dabei gleichzeitig die Be-
der Lendenwirbelsaule geben, wo die Lateral- wegung der Wirbelkanalstrukturen kopf-
flexion nach links keine Rotation beinhaltet. warts oder kaudalwarts ausfiihrt. Dieses The-
In dieser Flexions-/Extensionsposition wird rna wird von Breig (1978) ausfiihrlich behan-
jedoch der mogliche Spielraum der Lateralfle- delt.
xi on begrenzter sein, als wenn die Flexions-I
Extensionsposition so verandert wird, dal3
eine Rotation stattfindet. Bei der Halswirbel-
saule (C2 - C7) erfolgen die Lateralflexion
und Rotation immer zur gleichen Seite, unab-
Auswahlkriterien: Allgemeine Aspekte der Wahl der jcweiligen Teehnik 173

Reaktion auf die Bewegung Bewegungsrichtung auftritt oder aber in ver-


hinsichtlich BewegungsspielraumjSchmerz schiedenen Richtungen oder nur in einer
Richtung, bei der es sich um eine Kombina-
Oiese wird mit Hilfe der zahlreichen Testbe- tionsbewegung handelt, z. B. eine Extension
wegungen der Gelenke und der Wirbelkanal-j in Verbindung mit einer Lateralflexion nach
Foramenstrukturen bestimmt. Oabei sind drei rechts und einer Rotationsbewegung nach
Kriterien zu beach ten: links (wie der Endbereich der Schwungbewe-
a) Oehnungs- oder Kompressionsschmerz; gung eines rechtshandigen Golfspielers).
b) der Schmerz kann sich als Schmerz durch Ein Schmerz durch den gesamten Bewe-
den gesamten Bewegungsspielraum mani- gungsspielraum ist gemeinhin mit Sym-
festieren, als Schmerz in der Endphase des ptomen verbunden, die der Patient standig
Bewegungsspielraums oder als Kombina- verspurt. Bei der Untersuchung der Bewegun-
tion beider Erscheinungsformen; gen spurt er schon weit vor dem Ende des
c) hat ein Patient Schmerzen in der Wirbel- Bewegungsspielraums der Testbewegung
saule und ausstrahlende Schmerzen, k6n- Schmerzen, und der Schmerz nimmt allmah-
nen die Bewegungen den lokalen Schmerz, lich an Starke zu, wenn die Bewegung weiter
den Ausstrahlungsschmerz oder beide in den Bewegungsspielraum hineingefUhrt
hervorrufen . wird. Ein schmerzhafter Bogen kann auch als
Schmerz durch den Bewegungsspielraum an-
a) Dehnungs- oder Kompressionsschmerz gesehen werden.
Wenn ein Schmerz, der von einem Interverte-
bralgelenk verursacht wird, lokal und doch c) Lokaler und ausstrahlender Schmerz
unilateral empfunden wird, kbnnen die Bewe- Wenn ein Patient an ausstrahlenden Schmer-
gungen bei der Untersuchung diesen Schmerz zen leidet, ist die Schmerzreaktion auf Testbe-
reproduzieren, indem die in Mitleidenschaft wegungen des lntervertebralgelenks oder der
gezogene Struktur entweder gedehnt oder Wirbelkanal-jForamenstrukturen von ent-
komprimiert wird. Wenn der Patient z.B. auf scheidender Bedeutung. Folgende Schmerzre-
der rechten Seite im Bereich von T1 0 - T 12 aktionen sind fUr die Entscheidung hinsicht-
Schmerzen hat, kann dieser Schmerz durch lich der anzuwendenden Techniken beson-
eine Lateralflexion nach rechts hervorgerufen ders relevant:
werden, und es wiirde sich dabei um eine
kompressive Schmerzreaktion handeln, oder 1. Testbewegungen kbnnen, selbst wenn sie
er kann durch eine Lateralflexion nach links eingeschrankt sind, lediglich lokale Riik-
hervorgerufen werden, und dies ware dann kenschmerzen hervorrufen, ohne daB da-
eine Dehnungsreaktion. Unter den letztge- bei ein Unterschied beim ausstrahlenden
nannten Umstanden kann es sein, daB der Pa- Schmerz besteht, sei es zum Zeitpunkt der
tient die Reaktion lediglich als Dehnung Anwendung der Testbewegungen oder als
wahrnimmt, er kann dabei aber auch Schmer- latente Schmerzreaktion. Diese Bewe-
zen empfinden. Demnach gibt es hier drei un- gungsreaktion erlaubt gefahrlos eine Be-
terschiedliche Arten von Schmerzreaktionen handlung mit intensiven Techniken.
im Endbereich des Bewegungsspie1raums. 2. Testbewegungen kbnnen z.B. ein Wehtun,
einen einschieBenden Schmerz oder ein
h) Schmerzen im Endbereich Kribbeln in dem Ausstrahlungsbereich her-
oder im gesamten Bereich vorrufen. So1che Reaktionen miissen ernst-
des Bewegungsspielraums genom men werden; sie soli ten wahrend der
Oiese Uberschrift spricht fur sich selbst. Oer Behandlung und bei den taglichen Aktivi-
Patient hat vielleicht nur dann Schmerzen, taten nach Mbglichkeit vermieden werden.
wenn er den betreffenden K6rperteil bis zum
Ende des Bewegungsspielraums bewegt. Es
kann auch sein, daB der Schmerz nur in einer
174 Wahl der Techniken

3. Testbewegungen konnen distal ausstrah- Schmerzempjindliche Strukturen


lende Schmerzsymptome als unmittelbare und deren Schmerzmuster
Reaktion auf die Bewegung hervorrufen,
1m folgenden soli der Schmerz, den ein Patient
ohne eigentliche Ruckenschmerzen zu be-
empfindet, zu den schmerzempfindlichen
wirken. Wenngleich es sich gegebenenfalls
Strukturen eines intervertebralen Segments in
als notwendig erweist, im Rahmen der Be-
Beziehung gesetzt werden. Die nachfolgenden
handlung ein geringes MaJ3 dieses Schmer-
Ubersichten durfen keineswegs als unanfecht-
zes auszulOsen, sollte dies doch nur dann
bar, vollstandig oder absolut genau angese-
getan werden, wenn der Schmerz weg
hen werden. Vieles im Zusammenhang mit
geht, nachdem die Testbewegung beendet
dem Schmerz ist noch unerforscht, und die
wurde.
auf Experimenten basierenden theoretischen
4. Wenn durch eine Testbewegung ausstrah-
Folgerungen. die darauf ausgerichtet sind,
lende Schmerzen hervorgerufen werden,
Verbindungen zwischen Bereichen ausstrah-
kann es sein, daB der Schmerz distal be-
lender Schmerzen und schmerzempfindlichen
ginnt und sich proximal ausbreitet oder
Wirbelsaulenstrukturen nachzuweisen, wer-
umgekehrt. Keine der beiden Erscheinun-
den nach wie vor vielfach in Zweifel gezo-
gen ist eine gunstige Reaktion auf die Be-
gen.
wegung; daher sollten beide Reaktionen
1m intervertebralen Segment konnen zwei
vermieden werden.
Arten von Strukturen unterschieden werden,
5. Eine Testbewegung muJ3 vielleicht angehal-
die im allgemeinen die Symptome hervorru-
ten werden, ehe der ausstrahlende Schmerz
fen: erstens die Gelenke und deren unterstlit-
hervorgerufen wird. Wenn die latente Pe-
zen den Strukturen und zweitens die schmerz-
riode lange dauert und die Symptome chro-
empfindlichen Strukturen im Wirbelkanel
nischen Charakter haben, sollte die Be-
und in den intervertebral en Foramina.
handlungstechnik jeweils als angehaltene
Das intervertebrale Segment weist die fol-
Technik ausgefiihrt werden. Sind die Sym-
genden Gelenkstrukturen auf:
ptome akut, soUte die Provokation vermie-
den werden. 1. der intervertebrale Diskus, auch Band-
6. Der durch eine Testbewegung hervorgeru- scheibe genannt (Bogduk et al. 1982);
fene ausstrahlende Schmerz kann noch an- 2. die ligamenUiren Strukturen zwischen be-
halten, nachdem der Test beendet worden nachbarten Wirbeln und der Kapsel des
ist, oder sofort nach Beendigung der Test- Apophysealgelenks (auch Zygapophyseal-
bewegung verschwinden. Linger anhal- gelenks);
tende ausstrahlende Schmerzen erfordern 3. das Apophysealgelenk;
besondere Beachtung, wahrend das sofor- 4. die Knochen;
tige Verschwinden des Schmerzes nach Ab- 5. Periost, Faszie, Sehnen und Aponeurosen;
setzen des Verfahrens den Einsatz intensi- 6. Arterien und Arteriolen;
verer Techniken zulassig erscheinen laBt. 7. epidurale und paravertebrale Venen (2- 7,
7. Eine Testbewegung kann schmerzfrei sein, nach Wyke 1976).
doch kann der Patient, nachdem sie abge-
Bei den schmerzempfindlichen Strukturen im
schlossen ist, den ausstrahlenden Schmerz
Wirbelkanal und den intervertebralen Fora-
sptiren als eine Art Nachwirkung der Test-
mina, die hier angesprochen werden, handelt
bewegung. Eine solehe Reaktion erfordert
es sich urn
eine sanfte Anwendung der Technik, kurze
1. die Dura;
Behandlungssitzungen mit darauffolgen-
2. die Nervenwurzelscheide;
den Ruheperioden und eine sorgfaltige Be-
3. die Nervenwurzel und die dazugehorigen
urteilung tiber einen Zeitraum von 24 h
Nerven.
nach jeder Behandlung, wenn eine Ver-
schlimmerung der Beschwerden vermieden Wenn eine der genannten Strukturen, - mit
werden solI. Ausnahme der Nervenwurzel oder deren
Auswahlkriterien: Allgemeine Aspekte der Wahl der jeweiligen Technik 175

Schutzhiille - Schmerzen verursacht, kann stimmten Bandscheibe zuriickzufiihren sind,


dieser Schmerz lokal empfunden werden, aber schwerer zu ertragen, als Schmerzen oder Be-
auch in einem entfernt liegenden Bereich. Der schwerden, die von ligamentaren Starungen
ausstrahlende Schmerz zeigt fUr einige dieser verursacht sind. Ein diskogener Sehmerz ist
Strukturen unterschiedliche Merkmale. 1m meistens in starkerem Mafie qualend, bedrtik-
folgenden werden lokaler und ausstrahlender kend, zermtirbend, krankmachend und depri-
Schmerz, die yom Gelenk bzw. von den Wir- mierend.
belkanalstrukturen ausgehen konnen, naher Der intervertebrale Diskus strahlt im allge-
betrachtet. meinen keine Beschwerden in den distalen Be-
reich einer ExtremiUit aus, solange nieht auch
andere schmerzempfindliche Strukturen als
Die Strukturen des Schmerzursache beteiligt sind.
Intervertebralgelenks Ein diskogener Schmerz, der neueren U r-
sprungs ist oder sich neuerdings verschlim-
Intervertebraler Diskus (Bandscheibe) mert hat, weist zwei besondere Merkmale auf.
(Bogduk 1980a, b; Glover 1977; Grieve 1981; Zum einen werden die Symptome tief innen
Hirsch et al. 1963; Inman u. Saunders 1944; empfunden, sind schwer zu lokalisieren und
Kellgren 1939; Mooney u. Robertson 1976; rufen haufig auch eine Ubelkeit hervor. Der
Sinclair et al. 1948) Patient kann die Symptome durch bestimmte
Schmerzen aufgrund einer Starung der Band- Korperhaltungen verstarken, lindern oder
scheibe verteilen sich gewehnlich tiber einen ganz beseitigen. Wenn ein Patient eine Kor-
ausgedehnten Bereich mit schwer definierba- perhaltung einnimmt, durch die das Inter-
ren Randabgrenzungen (Hirsch et al. 1963). vertebralgelenk in den Endbereich einer
Bei der Lendenwirbelsaule kann der Schmerz Bewegungsrichtung gebracht wird und er
als breites Schmerzband quer tiber den Rtik- diese Korperhaltung eine Zeitlang beibehalt,
ken verlaufen oder eine schwer definierbare wird er feststellen, daB die Umkehr oder
gluteale Ausdehnung aufweisen, die der Pa- Riickfiihrung aus dieser Korperhaltung
tient nur in der Weise zeigen kann, dafi er sei- schwierig ist und eine gewisse Zeit (einige Se-
ne ganze Hand auf die Gesafiseite legt. Wenn kunden) erfordert; er ist nicht in der Lage,
er dazu aufgefordert wird, einen bestimmten seine Korperhaltung abrupt zu verandern.
Bereich abzutasten, um die Verteilung des Zum anderen zeigt sich folgende Erschei-