Resumen de puntos clave

• El adenocarcinoma de páncreas es la décima causa principal de cáncer en los Estados

Unidos, pero la cuarta causa principal de muertes relacionadas con el cáncer.
• La supervivencia general a 5 años para todos los pacientes es <5%: del 15% al 20% de los
pacientes con enfermedad resecable / borderline resecable con una mediana de
supervivencia de 20 a 24 meses; 25% a 30% se presentan con localmente avanzado /
irresecable con mediana de supervivencia de 8 a 14 meses; 50% a 60% se presentan con
enfermedad metastásica con mediana de supervivencia de 4 a 6 meses.
• El síndrome de melanoma de múltiples molas atípico familiar, la pancreatitis hereditaria,
el síndrome de Peutz-Jeghers y una historia familiar fuerte de cáncer de páncreas son los
factores de riesgo más fuertes y estos pacientes deben someterse a exámenes de
detección. Los factores de riesgo también incluyen el tabaquismo, el consumo excesivo
de alcohol, la pancreatitis crónica, la obesidad y la diabetes.
• La detección de la población general no está indicada en este momento.
• Las mutaciones en el oncogen KRAS y el gen supresor tumoral CDKN2A se encuentran en
más del 80% de los tumores pancreáticos y se cree que son mutaciones tempranas. Se
cree que la inactivación de los genes supresores de tumores TP53 y SMAD4 ocurre más
adelante en el proceso de tumorigénesis.
• Las neoplasias intraepiteliales pancreáticas (PanIN) son lesiones precursoras
microscópicas. Las lesiones de PanIN-3 deben resecarse por completo cuando se
encuentren. Las neoplasias papilares mucinosas intraductales (NMPI) y las neoplasias
quísticas mucinosas (NMC) son quistes no inflamatorios que pueden provocar cáncer de
páncreas. Todas las MCN, las IPMN de conducto principal y las IPMN de conducto de
ramificación sintomática deben resecarse.
• La ictericia, el dolor abdominal, la malabsorción, la pérdida de peso, el dolor de espalda
y las náuseas / vómitos son síntomas comunes de manifestación.
• La tomografía computarizada del protocolo pancreático (o la resonancia magnética) debe
usarse para el diagnóstico y la estadificación. La ecografía endoscópica puede ofrecer
información adicional de estadificación. Es fundamental determinar la resecabilidad en
las imágenes ya que eso determinará el curso del tratamiento.
• Todos los pacientes deben ser evaluados en un entorno multidisciplinario cuando sea
posible.
• La cirugía debe considerarse por adelantado en pacientes con enfermedad resecable a
menos que se trate en un ensayo clínico neoadyuvante.
• Los pacientes deben recibir quimioterapia adyuvante basada en 5-FU o gemcitabina con
quimiorradiación basada en 5-FU o gemcitabina cuando sea apropiado, ya que la terapia
adyuvante conduce a supervivencias más prolongadas.
• Se puede administrar quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradiación en
pacientes con enfermedad resecable límite para aumentar la probabilidad de resecciones
 R0, tratar la enfermedad micrometastásica más temprano y evitar la cirugía en pacientes
que muestran una progresión temprana.
• Los pacientes con enfermedad localmente avanzada y metastásica pueden ser tratados
con los mismos regímenes de quimioterapia sistémica. Los regímenes aprobados
incluyen la terapia de gemcitabina como agente único, la terapia de combinación de
gemcitabina y la terapia de combinación 5-FU.
• La quimiorradiación o radioterapia corporal estereotáctica se puede considerar para
pacientes localmente avanzados con buen estado funcional si no hay progresión de la
enfermedad después de la quimioterapia sistémica inicial.
• Las medidas paliativas deben introducirse temprano para los pacientes avanzados y
centrarse en aliviar el dolor, la obstrucción biliar, la obstrucción de la salida gástrica y la
malnutrición.
• Se necesitan estudios adicionales para evaluar la capacidad de nuevos biomarcadores
para guiar el tratamiento del cáncer de páncreas.
• La investigación centrada en el desarrollo de nuevas terapias debe tomar sus señales de
estudios preclínicos que están disecando la cascada estromal / tumoral / inflamatoria de
señales únicas para el cáncer de páncreas.

Introducción
El adenocarcinoma pancreático (PC) tiene una de las tasas más altas de incidencia de
mortalidad de cualquier enfermedad. Aunque representa la décima causa principal de
cáncer en los Estados Unidos, es la cuarta causa principal de muertes relacionadas con el
cáncer 1 porque la gran mayoría de los pacientes morirán a causa de su enfermedad. La
supervivencia global de 5 años para todos los pacientes con PC es inferior al 5%. 4 - 4 Esto
se debe en parte a que no existe una prueba de detección adecuada para la población
general y los síntomas de manifestación son vagos. Una vez que se diagnostica a los
pacientes, solo del 15% al 20% de los pacientes presentan una enfermedad resecable y, por
lo tanto, potencialmente curable. 2 , 5 - 8 Sin embargo, incluso en pacientes con enfermedad
en estadio temprano, la mediana de supervivencia es de 20 a 24 meses con una
supervivencia a 5 años de solo 15% a 20%, 2 , 7 , 9-20 , ya que la mayoría eventualmente
recurrirá a pesar de la cirugía y la terapia adyuvante o neoadyuvante. PC demuestra
características biológicas complejas, se presenta con un crecimiento agresivo y es poco
sensible a la quimioterapia. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada (25% a
30% en la presentación) y metastásica (50% a 60% en la presentación) tienen una mediana
de supervivencia de solo 8 a 14 meses y 4 a 6 meses, 2 , 5 , 7 , 21 - 28 respectivamente . Sin
embargo, algunos de los ensayos más recientes con regímenes de quimioterapia combinada
prometen mejorar la supervivencia en pacientes seleccionados. Como muchos pacientes
sufren de obstrucción biliar, diarrea, dolor y malnutrición, los cuidados paliativos pueden
proporcionar grandes beneficios. Si bien se ha mejorado la comprensión en la biología de
la traducción de PC en algunas mejoras modestas utilizando quimioterapia y / o
quimiorradioterapia contemporánea, todavía hay lagunas significativas de comprensión
que deben identificarse para avanzar en el tratamiento de esta enfermedad. Este capítulo
revisa el carcinoma del páncreas exocrino, la forma más común de cáncer de páncreas.
Epidemiología
En 2013, habrá un estimado de 45,220 casos nuevos y 38,460 muertes por PC en los Estados
Unidos solamente, 1 que representa 12.1 nuevos casos / año por cada 100,000 personas. En
todo el mundo, hay más de 278,600 casos nuevos y más de 266,600 muertes por año, con
un promedio de 4,1 nuevos casos / año por cada 100,000 personas. Esta tasa varía según la
ubicación, con regiones más desarrolladas que tienen una tasa más alta de 13.5 en
promedio (Japón, República Checa, Hungría y Finlandia tienen la tasa más alta de 18) en
comparación con una tasa promedio de 2 para las regiones menos desarrolladas ( África y
Asia meridional y central tienen el menor valor con <1 caso nuevo). 29 Se espera que estas
cifras aumenten a medida que la población mundial crece y envejece. La relación hombre-
mujer es virtualmente idéntica, con solo un ligero predominio masculino. 29 Este es un
cáncer de adultos mayores, con una edad promedio al momento del diagnóstico de 72 años
en los Estados Unidos, y con más del 66% de los casos diagnosticados a una edad mayor de
65 años. Solo el 2,6% de los casos se diagnostican en personas menores de 45 años y casi
nunca se encuentran en niños. Existen algunas disparidades raciales en los Estados Unidos,
ya que hay una incidencia ligeramente mayor en los afroamericanos (17,5 nuevos casos /
año por cada 100.000 personas) en comparación con los blancos (13,5 casos nuevos), los
hispanos (11,4 casos nuevos) y los asiáticos ( 10.6 casos nuevos, todas las incidencias
reportadas para hombres), 30 , 31 y la edad del diagnóstico es más reciente en los grupos
afroamericanos e hispanos. 32
Factores de riesgo
Como la PC es relativamente poco frecuente pero increíblemente agresiva, se han
identificado numerosos factores de riesgo que ayudan en las medidas preventivas ( cuadro
81-1 ). Fumar cigarrillos es uno de los factores de riesgo más claramente comprobados y
prevenibles. El riesgo aumenta con una mayor duración y una mayor cantidad de cigarrillos
fumados, pero puede volver a la normalidad después de 10 años de cesación. 33 , 34 El
humo del cigarrillo incluye más de 50 carcinógenos, los más importantes son las
nitrosaminas, que promueven el crecimiento tumoral a través de varias vías, incluida la
activación del oncogén KRAS , y causa inflamación en el páncreas. 35 - 35 Se cree que causa
del 15% al 25% de las PC, con un riesgo relativo de 1.5 a 3 veces en los fumadores en
comparación con los no fumadores. 2 , 33 - 37 La pancreatitis crónica, a menudo el resultado
del consumo crónico y excesivo de alcohol o los bloqueos de los conductos biliares,
aumenta el riesgo de dos a 16 veces, aunque menos del 5% de los pacientes con pancreatitis
crónica desarrollarán PC. Se cree que la inflamación crónica activa los macrófagos que
producen citoquinas que inducen la proliferación celular, la angiogénesis e inhiben la
apoptosis. 34 - 36 , 38 - 42 La pancreatitis crónica también puede ser un síntoma manifiesto
de PC por obstrucción biliar causada por el tumor. En consecuencia, PC debe estar en el
diferencial para una persona que desarrolla pancreatitis sin ningún factor de riesgo
conocido. 32 , 42 , 43 Pacientes con pancreatitis hereditaria, causada por una mutación
en PRSS1 en la forma autosómica dominante que conduce a la activación prematura de
tripsina mientras aún está en el páncreas en lugar de en el duodeno, o por una mutación
en SPINK1 o CFTR en el autosómico -forma recesiva, tiene un aumento de 40 a 85 veces
mayor riesgo y un riesgo acumulado de 30% a 55% de PC en desarrollo en su
vida. 35 , 36 , 44 , 45 El alcohol es claramente un factor causante de cánceres del tracto
aerodigestivo superior; sin embargo, parece que solo el consumo excesivo de alcohol,
definido como 3 o más bebidas alcohólicas por día, tiene un riesgo relativo ligeramente
mayor de 1,2, mientras que la ingesta leve o moderada no presenta un riesgo
mayor. 33 , 35 - 37 La obesidad, definida como un índice de masa corporal igual o superior a
30 y que representa el 33% de los adultos en los Estados Unidos, puede conducir a un mayor
riesgo de 1.2 a 1.7 veces y posiblemente más alto en las personas severamente obesas
. 35 , 36 , 46 Este vínculo puede ser el resultado del aumento de la insulina circulante y los
factores de crecimiento de la insulina, menores cantidades de citocinas antiinflamatorias y
un estado inflamatorio crónico de bajo grado en todo el cuerpo de las personas obesas. 46
La relación entre la diabetes mellitus y la PC es difícil de determinar ya que la diabetes
tipo 2 puede ser un signo temprano de PC y un factor de riesgo. Se cree que las PC conducen
a la diabetes a través de la destrucción de las glándulas causando una disminución en la
producción de insulina; sin embargo, la presencia de diabetes no parece correlacionarse
con el tamaño o la etapa del tumor como sugiere esta teoría, 47 por lo que otros
mecanismos deben estar en juego. Se cree que la diabetes a largo plazo aumenta el riesgo
de PC porque la mayor secreción de insulina y los factores de crecimiento similares a la
insulina promueven el crecimiento celular y el elevado estado de inflamación conduce a
citocinas proinflamatorias que contribuyen a la angiogénesis y la tumorogénesis. 48
Los estudios han demostrado que del 55% al 85% de los pacientes con PC fueron

diagnosticados con intolerancia a la glucosa o diabetes simultáneamente o dentro de los 2

años anteriores al diagnóstico de cáncer. 35 , 47 , 48 Pero, dada la muy alta incidencia de
diabetes en la población, el riesgo relativo de desarrollar PC sigue siendo solo 1.3 a 2.6 veces
normal, cuando se considera independientemente de la obesidad, 35 , 37 , 47 , 48 y lo hace
no implica que todos los pacientes diabéticos recién diagnosticados justifiquen la
detección. Sin embargo, debe considerarse en el paciente atípico con diabetes recién
diagnosticada que tiene un peso constante o disminuido, sin cambios en la actividad y sin
antecedentes familiares de diabetes. 36 Las dietas ricas en proteína animal, los antecedentes
de cálculos biliares, la infección por Helicobacter pylori y algunas exposiciones
ocupacionales pueden conducir a un riesgo mayor. 2 , 41 , 43 , 49 , 50 Las alergias como la
fiebre del heno, el aumento de la ingesta de vitamina D, el tipo de sangre O y las dietas ricas
en frutas, verduras y frutas cítricas pueden tener un efecto protector. 2 , 35 , 36 , 44 , 51 - 54
Aunque la mayoría de las PC son esporádicas, del 5% al 10% de los pacientes tienen
antecedentes familiares. 2 , 34 , 44 PCc familiar se define como dos o más familiares de
primer grado con la enfermedad. 35 Tener un pariente de primer grado con PC da a una
persona un riesgo tres veces mayor, dos parientes de primer grado tienen un aumento de
4 a 6,4 veces y tres o más parientes de primer grado aumentan de 14 a 32 veces
riesgo. 34 , 44 , 45 Aunque algunos pacientes con cáncer de páncreas familiar no tienen
genes identificables, se han descrito muchos síndromes. Los portadores del
gen BRCA2 (asociado con cánceres de mama, ovario y páncreas) tienen un riesgo 3,5 a 10
veces mayor y representan del 5% al 17% de las familias con PC familiar. Las mutaciones
en PALB2 (se une a BRCA2 ) conllevan un aumento del riesgo seis veces
mayor, 2 , 44 mientras que las portadoras de BRCA1 pueden tener un riesgo dos veces
mayor. 2 , 35 , 36 , 44 , 55 , 56 Las mutaciones en la línea germinal en STK11 causan el
síndrome autosómico dominante de Peutz-Jeghers, caracterizado por pólipos
hamartomatosos, máculas pigmentadas y más del 90% de posibilidades de desarrollar algún
tipo de cáncer, incluyendo un 132 veces mayor riesgo para PC. 2 , 35 , 36 , 44 , 50
Lospacientes familiares con melanoma múltiple atípico atípico generalmente tienen una
mutación en CDKN2A y tienen un aumento del riesgo de PC de 13 a 47 veces
mayor. 2 , 35 , 36 , 44 , 45 Las mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación del
desemparejamiento del ADN que causan el síndrome de Lynch conllevan un riesgo
aumentado de dos a ocho veces. 35 , 36 , 44 , 57 La fibrosis quística, caracterizada por una
mutación en CFTR que produce moco viscoso que obstruye los conductos pancreáticos,
conlleva un aumento del riesgo de 5.3 veces, 35 , 44 ,mientras que la poliposis adenomatosa
familiar (mutación germinal en el gen APC ) tiene cuatro veces mayor riesgo. 44 , 45 Las
mutaciones en el gen supresor de tumores TP53 que causa el síndrome de Li-Fraumeni
producen una duplicación del riesgo. 44

Características etiológicas y biológicas

Biología Molecular
Comprender las características moleculares de la PC es fundamental para ayudar en el
desarrollo de terapias dirigidas. Varios oncogenes y genes supresores de tumores están
involucrados en el desarrollo de PC tanto al contribuir al crecimiento del tumor en sí como
a las células de soporte. Los oncogenes, típicamente inactivos en la célula normal, causan
la proliferación celular incontrolada al inhibir la apoptosis y activar el ciclo celular cuando
las mutaciones los hacen constitutivamente activos. El oncogen KRAS , ubicado en el
cromosoma 12 y el oncogén mutado con mayor frecuencia en PC (mutado en 80% a 90% o
más de los tumores), codifica una proteína unida a la membrana que tiene actividad
guanosina trifosfatasa y está involucrada en la transducción de señales. Cuando una
mutación, típicamente una mutación puntual en el codón 12, la hace constitutivamente
activa, sus funciones son independientes de los factores de crecimiento, lo que conduce a
una activación crónica de sus rutas PI3K, MAPK y RAF causando la inhibición de la apoptosis,
activación del ciclo celular , migración, angiogénesis, remodelación del citoesqueleto y
proliferación sin control. 5 , 35 , 45 , 54 , 58 - 62 Cuando el oncogen AKT1 se activa
mediante la fosforilación en la vía PTEN / PI3K / AKT , ayuda a las células cancerosas a
superar la detención del ciclo celular, bloquea la apoptosis y promueve la
angiogénesis. 35 Otros oncogenes que están mutados en algunos adenocarcinomas
pancreáticos incluyen BRAF (en tumores de tipo salvaje KRAS), MYC,
, , , ,
MYB y AKT2 . 45 54 59 60 62 Los genes supresores de tumores, normalmente activos,
actúan de manera opuesta al activar la apoptosis e inhibir la proliferación celular. Sin
embargo, los genes supresores de tumores pueden silenciarse cuando las mutaciones los
inactivan. CDKN2A , un gen de control del ciclo celular, es el gen supresor de tumores
inactivado con mayor frecuencia en PC, (perdido en 80% a 95% de los casos), lo que lleva a
un aumento en la progresión del ciclo celular. 5 , 35 , 45 , 54 , 60 - 62 TP53 se activa cuando
hay daño en el ADN para detener el ciclo celular y reparar el ADN o iniciar la apoptosis. Las
mutaciones en este gen supresor tumoral se encuentran en 50% a 75% de los
tumores. 5 , 35 , 45 , 54 , 58 , 61 ,62 La inactivación de SMAD4 ( DPC4 ), implicada en la
regulación de la progresión del ciclo celular a través de la ruta TGFB, se observa en más del
50% de las PC y se asocia con un peor pronóstico y desarrollo de
metástasis. 5 , 35 , 45 , 54 , 58 , 62 - 64 También se observa inactivación de RB1, en menos del
10% de PC, y STK11, responsable del síndrome de Peutz-Jeghers. 45 , 54 Otros genes que se
ha demostrado que son anormales incluyen la sobreexpresión de IGF1, que conduce a la
activación anormal de muchas vías aguas abajo, mutaciones CDKN1A y CDKN1B que causan
pérdida de regulación en el punto de control G1, mutaciones TGFB de EGFR que causan la
activación de la vía MAPK y sobreexpresión de ERBB2 (HER2 / neu) . 58 , 62 , 63
Hay varias vías principales de señalización implicadas en la tumorigénesis pancreática. La
vía de señalización de hedgehog, crítica en la embriogénesis, regula el ciclo celular y la
apoptosis, ayuda con la formación del estroma tumoral y, a menudo, se regula
positivamente y es anormal en los cánceres de páncreas. 54 , 61 , 63 La vía NOTCH ,
también importante en la embriogénesis normal para evitar la diferenciación terminal de
las células hasta que sea apropiado, puede activarse anormalmente en el cáncer de
páncreas, lo que permite que las células permanezcan en un estado indiferenciado que
contribuye al crecimiento tumoral. 54 , 63 Cuando la vía WNT, involucrada en el
mantenimiento de la ruta endocrina, se activa, la β-catenina se estabiliza y migra al núcleo
donde activa sus genes diana. 35 , 54 Se ha encontrado que las rutas de EGFR, TGFB y JAK /
STAT son anormales en las células de PC que conducen a la promoción del crecimiento, la
proliferación, la diferenciación y la supervivencia celular. 35 , 54 , 63 La ruta MET / HGF está
regulada positivamente en la mayoría de las PC, y activa las vías aguas abajo que incluyen
Ras, PI3K, JAK / STAT y WNT, promueve la angiogénesis y estimula la diseminación de células
cancerígenas. 35 Lasproteínas NFKB1 son una familia de factores de transcripción que
controlan numerosos genes implicados en la respuesta inflamatoria, la respuesta inmune,
la proliferación celular, la apoptosis, la diferenciación y la tumorogénesis. Cuando se altera
su regulación, NFKB1 se transloca en el núcleo y activa sus genes diana. 54 , 63
La modificación epigenética, el proceso por el cual la expresión génica se altera por
mecanismos distintos a los cambios en la secuencia de ADN real, también tiene un papel en
la tumorigénesis de PC. La metilación del ADN y la modificación de histonas son dos
ejemplos de esto. 2 , 45 , 65 - 67 El acortamiento de los telómeros y la sobreexpresión de
microRNAs conducen a la inestabilidad cromosómica y la desregulación de la expresión
génica, respectivamente. 2 , 45 , 58 Además de las propias células cancerosas, el
microambiente tumoral está compuesto de células estromales, células inflamatorias y
células endoteliales. Las células cancerosas secretan factores de crecimiento IGF1, FGF,
TGFB, VEGF y PDGFR que estimulan la célula estrellada pancreática (también llamada
miofibroblastos) para secretar cantidades excesivas de matriz extracelular. La matriz y sus
células estromales a su vez secretan citocinas y factores de crecimiento que promueven el
crecimiento, la invasión y la diseminación de células cancerosas y protegen las células
cancerosas de la apoptosis. TGFB también conduce a una disminución en la actividad de las
células T auxiliares, que suprime la reacción del sistema inmune del cuerpo contra las
células cancerosas anormales. 5 , 54 , 58, 63 , 68
Lesiones precursoras
Aproximadamente el 85% de PC se desarrolla a partir del epitelio ductal, denominado
adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC). Se cree que los PDAC surgen de lesiones
precursoras: neoplasmas intraepiteliales pancreáticos (PanIN), neoplasmas mucinosos
papilares intraductales (IPMN) y neoplasmas quísticos mucinosos (MCN). Las PanINs, las
lesiones precursoras más comunes, se definen como "neoplasias epiteliales microscópicas
papilares o no invasivas planas [de <5 mm de diámetro, no visibles por imágenes] derivadas
de los conductos pancreáticos ... caracterizadas por células cúbicas a cuboides que
contienen mucina [con diversos grados de atipia nuclear y arquitectónica]. " 45 , 62 PanINs,
se clasifican desde lesiones atípicas de bajo grado (PanIN-1A o -1B) hasta lesiones atípicas
de alto grado (PanIN-2 o -3) a medida que se acumulan alteraciones moleculares y más
displasia aparece ( figuras 81-1 y 81-2 ). 2 , 35 , 54 , 58 , 63 , 69 , 70 , 356 Una razón para su
identificación como lesiones precursoras es la presencia de mutaciones similares en
comparación con el carcinoma invasivo. La activación de las mutaciones del
oncogén KRAS es una de las primeras anomalías en el desarrollo de la PC, ya que aparece
en 30% a 45% de las lesiones de PanIN-1 y más de 90% de las lesiones de PanIN-3. Las
mutaciones BRAF también se encuentran en las lesiones precursoras tempranas en el 5%
de los pacientes que son KRAS de tipo salvaje. El acortamiento de los telómeros también
ocurre temprano y está presente en el 90% de las lesiones de PanIN-1 y conduce a la
inestabilidad cromosómica, lo que hace que las mutaciones adicionales sean más
probables. Las mutaciones inactivantes de CDKN2A comienzan a aparecer en las lesiones de
PanIN-2 y la inactivación de TP53, BRCA2 y SMAD4 se observan en las lesiones de PanIN-
3. 2 , 45 , 54 , 58 - 61 , 70 Las lesiones de PanIN de bajo grado son comunes en individuos
mayores; sin embargo, los niveles más altos de PanIN se observan generalmente en
asociación con cáncer invasivo, especialmente en aquellos con PC familiar. 2 , 71 , 72 Aunque
todas las lesiones precursoras tienen un riesgo de progresar a carcinoma invasivo, el riesgo
es muy bajo para lesiones PanIN-1 y muy alto para lesiones PanIN-3, como pacientes con
lesiones PanIN-3 en los márgenes de una resección casi todos recurren con carcinoma
invasivo. En consecuencia, se recomienda que todos los márgenes estén libres de PanIN-3,
incluso si esto requiere una nueva resección. 62 , 70
FIGURA 81-1 Histología del páncreas y definiciones por tanque de PENSAMIENTO PARA EL cáncer de páncreas, actualizaciones
recientes y recursos de histología quirúrgica. 62 , 354 , 355 A, páncreas normal: el epitelio ductal y ductular normal es un epitelio cúbico
a bajo columnar con citoplasma anfifílico. El citoplasma mucinoso, el apiñamiento nuclear y la atipia no se ven. B, PanIN-1A: lesiones
epiteliales planas compuestas de células columnares altas con núcleos regulares, ubicados en la base y abundante mucina
supranuclear. Los nucleolos son discretos y no se ven figuras mitóticas. C, PanIN-2: arquitectura papilar, micropapilar u ocasionalmente
plana con atipia nuclear de leve a moderada. Puede haber pérdida de polaridad y seudoestratificación con apiñamiento nuclear,
agrandamiento e hipercromasia. Las mitosis rara vez se ven y si se ven son basales y no atípicas. Las estructuras cribriformes y la
necrosis no se ven. D, PanIN-3: arquitectura papilar, micropapilar u ocasionalmente plana. Las estructuras cribiformes y la necrosis
luminal a menudo se ven. Aumento e hipercromasia de los núcleos con pérdida de polaridad y mayores relaciones nucleares a
citoplasmáticas. Los nucleolos pueden ser prominentes. Se pueden ver mitosis que incluyen formas atípicas y pueden ser luminales o
basales. Esta es una lesión in situ con una membrana basal intacta. E, adenocarcinoma ductal pancreático: características de PanIN-3 con
invasión de la membrana basal. Los núcleos irregulares, los nucléolos prominentes y las figuras mitóticas son comunes. Falta de
arquitectura lobular con glándulas mal formadas y polaridad celular alterada. A menudo rodeado de un estroma denso. Puede tener
necrosis central Se puede ver invasión perineural, linfática y vascular. Puede variar desde bien diferenciado a poco diferenciado.

FIGURA 81-2 Representación de la transición del epitelio ductal pancreático normal a PanIN-3. (Modificado de la Asociación
Estadounidense para la Investigación del Cáncer: Hruban RH, Goggins M, Parsons J, Kern SE. Modelo de progresión para el cáncer de
páncreas. Clinic Cancer Res 2000; 6 (8): 2969-2972.)

Las IPMN y las MCN son dos tipos de quistes no inflamatorios en el páncreas que se
diagnostican por síntomas o por hallazgos incidentales en las imágenes. Los quistes se
encuentran incidentalmente en 1,2% a 2,6% de los más de 50 millones de tomografías
computarizadas (TC) realizadas anualmente en los Estados Unidos. Dado su potencial
maligno, se han desarrollado recomendaciones para su manejo. 73 Las IPMN son neoplasias
epiteliales extremadamente visibles, productoras de mucina, típicamente con arquitectura
papilar, que surgen del conducto pancreático principal o de los conductos raquídeos y se
clasifican según el grado de displasia. Van desde 5 mm hasta 150 mm, se localizan más
comúnmente en la cabeza del páncreas y pueden manifestarse con dolor abdominal o de
espalda, pérdida de peso o anorexia por obstrucción ductal de la mucina o del tumor
mismo. La edad promedio de inicio es de 65 años y tienen un predominio masculino de 2:
1. La ecografía endoscópica (EUS) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) pueden visualizar el grado de dilatación del conducto pancreático principal para
ayudar a determinar el lugar de origen. Son precursores de la PC menos frecuentes que los
PanIN, pero comparten algunas de las mismas aberraciones
moleculares. Las mutaciones KRAS se observan en el 50% de las IPMN de bajo grado,
mientras que las mutaciones inactivantes de CDKN2A y TP53 se observan en las lesiones de
alto grado. La pérdida de SMAD4 rara vez se ve incluso en lesiones de alto grado, mientras
que las mutaciones de GNAS se observan con frecuencia. Las IPMN derivadas de los
conductos raquídeos son menos agresivas que las derivadas del conducto principal con
tasas de malignidad y malignidad invasiva (carcinoma mucinoso no quístico / carcinoma
coloidal o PDAC) del 25% y 15% para el origen del conducto radicular y 70% y 43% para el
origen del conducto principal. Los pacientes con IPMN del conducto principal deben
someterse a resección. Su tasa de supervivencia a 5 años es del 77% al 96% para las
neoplasias no invasivas y del 40% al 70% en las lesiones invasivas. Los pacientes
sintomáticos con IPMN de ductus ramificado tienen un mayor riesgo de malignidad y deben
someterse a resección. Las IPMN asintomáticas del conducto radicular se pueden
monitorizar con imágenes (cada 3 a 12 meses dependiendo del tamaño) ya que tienen un
0% a 5% de posibilidad de malignidad, especialmente si no hay dilatación del conducto
principal, no hay nódulos murales y el neoplasma es más pequeño que 30 mm. Deben
eliminarse si se vuelven sintomáticos o aumentan de tamaño. También se debe seguir a los
pacientes incluso después de la resección, anualmente para las IPMN benignas y dos veces
al año para las IPMN invasivas, para detectar cualquier recidiva. 2 , 45 , 70 , 74 , 75
Las MCN también producen mucina; sin embargo, se caracterizan por un estroma de tipo
ovárico. Se encuentran casi exclusivamente en mujeres, generalmente en la cuarta y quinta
décadas, y el 95% están en el cuerpo y la cola del páncreas. Tienden a ser de crecimiento
lento, pero el tamaño promedio es de 5 a 12.5 cm. Tienen una apariencia macroscópica y
raramente se comunican con el conducto pancreático. Todas las MCN deben resecarse con
una pancreatectomía distal y una disección adecuada de los ganglios linfáticos, ya que
pueden progresar a cistadenocarcinomas mucinosos que tienen un pronóstico muy
precario. Los pacientes con MCN benignos no necesitan seguimiento después de la
resección porque no recurren; sin embargo, los pacientes con MCN malignas (6% a 36%)
deben ser seguidos por imágenes cada 6 meses. 2 , 45 , 70 , 74 , 75

Prevención y detección temprana

Debido a los malos resultados para los pacientes diagnosticados con PC, la reducción de los
factores de riesgo y la detección temprana son fundamentales. Dejar de fumar es la medida
preventiva más importante y se recomienda encarecidamente. 2 , 33 - 37 , 76 Evitar el
consumo excesivo de alcohol puede reducir el riesgo de pancreatitis crónica, que a su vez
es un factor de riesgo, así como también reducir los carcinógenos liberados al páncreas por
el alcohol. 2 , 33 - 37 Disminuir la incidencia de diabetes manteniendo un peso saludable,
una dieta alta en frutas y verduras y ejercicio regular disminuirá el
riesgo. 35 - 37 , 46 - 48 , 77 , 78 Lamentablemente, los factores de riesgo más graves están
relacionados con los antecedentes familiares y los síndromes congénitos, que no se pueden
modificar.
La detección de la población general no es factible debido a la incidencia relativamente
baja de PC y la falta de una prueba económica, precisa y no invasiva. Un biomarcador sería
ideal para esta situación, sin embargo, ninguno ha demostrado ser apropiado. CA19-9, un
antígeno siailado del grupo sanguíneo Lewis A, es el biomarcador más estudiado que se
expresa y descarta en las enfermedades pancreáticas y hepatobiliares. A menudo se usa
después de que se ha realizado el diagnóstico para predecir el pronóstico y la posibilidad de
recurrencia. Sin embargo, no es una herramienta de detección confiable para el público en
general ya que puede elevarse por otras causas, como colestasis, colangitis, pancreatitis,
tumores neuroendocrinos y otros cánceres gastrointestinales, y del 5% al 10% de las
personas no son secretores, como lo hacen no expresa el antígeno de Lewis A. Como la
ictericia obstructiva puede elevar falsamente el valor de CA19-9, se debe controlar después
del drenaje biliar si es posible. Su sensibilidad varía del 80% al 100% y la especificidad del
68% al 98,5%. 5 , 35 , 76 , 79 - 92 Aunque el valor predictivo positivo es mayor en individuos
sintomáticos, especialmente cuando se combina con imágenes, no se puede usar solo para
el cribado.
Por otro lado, se recomienda que las personas que tienen un alto riesgo de desarrollar
PC se sometan a un cribado para detectar lesiones premalignas. El Consorcio del Cáncer del
Páncreas (CAPS) realizó un estudio prospectivo de personas de alto riesgo, definidas como
pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers, pacientes familiares con cáncer de ovario
mamario con al menos un pariente de primer o segundo grado afectado con PC y familiares
de pacientes con PC familiar con al menos un familiar de primer grado afectado. Evaluaron
a 225 personas de alto riesgo que usaban TC, imágenes de resonancia magnética (IRM) y
USE, de los cuales 82 tenían IPMN probadas o sospechadas y tres tenían tumores
endocrinos pancreáticos. Se ofreció cirugía por sospecha de neoplasmas pancreáticos si
había masas sólidas, IPMN del conducto principal o del conducto mixto, IPMN del conducto
branquial de 2 cm o más, o si había características preocupantes. La resonancia magnética
y la USE se repitieron en 6 a 12 meses si se encontraron lesiones pero no se realizó cirugía,
y se repitieron en 1 a 3 años si no se encontró masa.En los cinco pacientes que se
sometieron a pancreatectomía, todos tenían IPMN displásico de alto grado y / o PanIN, pero
no PC invasivas. El grupo CAPS consideró que esta tasa de identificación de condiciones
premalignas era adecuada y recomendada para esta población a partir de los 50 años, o 10
años antes de la incidencia más temprana en la familia, o de 30 años para los pacientes con
síndrome de Peutz-Jeghers. 93 El Cuarto Simposio Internacional de Enfermedades
Hereditarias del Páncreas también recomienda la detección de individuos de alto riesgo,
definidos como pacientes con un riesgo de más de 10 veces según la Tabla 81-1 , así como
pacientes con tres o más casos de PC entre los primeros. , parientes de segundo y tercer
grado, con al menos un pariente de primer grado y portadores
de mutaciones BRCA1 , BRCA2 y PALB2 conocidos que tienen al menos un pariente de
primer o segundo grado con PC. El cribado debe comenzar a los 45 años o 15 años antes del
inicio del cáncer en el primer pariente, y debe realizarse con USE dada su capacidad para
detectar lesiones pancreáticas menores de 1 cm.Aunque la RM puede ser mejor, no se ha
comparado directamente con la USE, y la TC es menos confiable para detectar lesiones
pequeñas. 76 ,94 Varios estudios más pequeños también han demostrado el beneficio del
cribado al encontrar lesiones precursoras en 8 de 72 individuos de alto riesgo y 12 de 46
individuos de alto riesgo, 87 , 95 , mientras que otros han mostrado solo un rendimiento
mínimo. 96 Por lo tanto, primero se recomienda evaluar a las personas afectadas en
parentesco con PC familiar por una mutación causal con el fin de evaluar adecuadamente a
las personas no afectadas. En segundo lugar, es razonable evaluar individuos de alto riesgo
como se define en los estudios anteriores; sin embargo, debe hacerse en un ensayo clínico
hasta que estén disponibles datos aleatorizados que demuestren su eficacia. La Tabla 81-
2 resume las recomendaciones de detección. 2 , 35 , 44 , 58 , 76 , 93

Tabla 81-1
Factores de riesgo para el cáncer de páncreas

Factor de riesgo Aumento relativo del riesgo

ALTO RIESGO (> 10-FOLD)

FAMMM 13 a 47 veces

Pancreatitis hereditaria 50 a 83 veces

Síndrome de Peutz-Jeghers 132 veces

Tres o más familiares de primer grado con PC 14 a 32 veces

RIESGO MODERADO (de 5 a 10 pliegues)

Dos familiares de primer grado con PC De 4 a 6,4 veces

Fibrosis quística 5.3 veces

Pancreatitis crónica De 2 a 19 veces

Portador de la mutación BRCA2 3.5 a 10 veces

Portador de la mutación PALB2 6 veces

BAJO RIESGO (<5-FOLD)

Fumar cigarrillos 1.5 a 3 veces

Consumo de alcohol Ninguno a 1.2 veces

Obesidad Ninguno a 1.7 veces

Diabetes mellitus 1.3 a 2.6 veces

Un familiar de primer grado con PC 3 veces

Portador de la mutación BRCA1 Ninguno a 2 veces

Poliposis adenomatosa familiar 4 veces

Síndrome de Li-Fraumeni 2 veces

Síndrome de Lynch De 2 a 8 veces

FAMMM, melanoma de múltiples moles atípicos familiares; PC, cáncer de páncreas.

 Tabla 81-2
Recomendaciones para el cribado

HRIS A TENER EN CUENTA PARA LA EVALUACIÓN

Pacientes FAMMM con CDKN2A

Pacientes con pancreatitis hereditaria
Pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers
Tres o más parientes de primer, segundo o tercer grado con PC con al menos uno siendo un pariente de primer grado
Dos o más familiares de primer grado con PC
Transportadores de mutaciones BRCA1, BRCA2 o PALB2 con al menos un pariente de primer o segundo grado con PC

EDAD PARA INICIAR LA EVALUACIÓN

Edad 45-50 años o

15 años antes de la edad de aparición más temprana de PC en la familia (lo que ocurra
primero)
Considere la edad de 30 años para pacientes con PJS
FAMMM, melanoma de múltiples moles atípicos familiares; HRI, individuos de alto
riesgo; PJS, síndrome de Peutz-Jeghers; PC, cáncer de páncreas.

Patología y vías de propagación

Patología
El páncreas está compuesto de células exocrinas y endocrinas. Las células endocrinas
representan del 1% al 2% del páncreas y forman los islotes de Langerhans donde secretan
insulina, glucagón y somatostatina. El páncreas exocrino incluye las células acinares que
producen y secretan enzimas digestivas en sus formas inactivas, las células cuboidales que
recubren los conductos más pequeños y las células columnares productoras de mucina que
recubren los conductos más grandes que llevan estas enzimas al duodeno. Los fibroblastos,
las células estrelladas del páncreas, las células endoteliales, los nervios y las células
inflamatorias crean el estroma que rodea al páncreas endocrino y exocrino. 54 , 75 De las
neoplasias epiteliales pancreáticas, el 85% se desarrolla a partir de las células ductales y se
identifican por su diferenciación glandular o ductal. Estos PDAC surgen de la cabeza del
páncreas en el 60% de los casos, por lo general se presentan más temprano porque
obstruyen el conducto biliar común distal, el cuerpo pancreático en 15% de los casos, la cola
en 5% y difusa en 20%. Adenocarcinoma tubular es la histología más común; el carcinoma
adenoescamoso, el carcinoma coloide, el carcinoma hepatoide, el carcinoma medular, el
carcinoma de células de anillo de sello, el carcinoma indiferenciado y el carcinoma
indiferenciado con células gigantes similares a los osteoclastos son variantes menos
comunes. Las variantes medulares y coloides tienen un mejor pronóstico que el
adenocarcinoma tubular típico, mientras que las adenosquamosas e indiferenciadas tienen
un pronóstico aún peor. El 15% restante de las neoplasias epiteliales pancreáticas se
compone de 1 a 2% de cistoadenomas serosos, 1 a 2% de MCN, 3 a 5% de IPMN, 1 a 2% de
carcinomas de células acinares, menos de 1% de pancreatoblastomas, 3% a 4% de
neoplasmas endocrinos pancreáticos, y 1% a 2% de neoplasmas pseudopapilares
sólidos. 45 , 62 , 75 , 97 , 98

Caminos de propagación
Las PC invasivas pueden diseminarse a través de la invasión local o por invasión perineural,
linfática o vascular, produciendo sitios de metástasis a distancia. Dada su ubicación en el
retroperitoneo, los sitios más comunes de invasión local directa son el estómago, el
duodeno, el hígado, el conducto biliar común, la vesícula biliar, el bazo, la vena mesentérica
superior (VMS), la arteria mesentérica superior (AME) y otras arterias circundantes , venas
y ganglios linfáticos. La invasión perineural se define como la presencia de células
cancerosas a lo largo de los nervios y / o dentro de la vaina neuronal. Las neurotrofinas
secretadas tanto por las células cancerosas como por las nerviosas ayudan a favorecer la
supervivencia y el crecimiento de estas células y promueven la neurogénesis, mientras que
las quimiocinas como la CX3CR1 parecen aumentar la migración de las células cancerígenas
hacia el nervio. 99 , 100 La cabeza del páncreas está inervada por el ganglio mesentérico
superior, el plexo celíaco y sus ramas, que son las vías principales de invasión perineural de
las células cancerosas. La principal vía de diseminación para los cánceres del cuerpo y la cola
es a través del plexo celíaco y el plexo esplénico. La invasión neural intrapancreática y / o
extrapancreática se observa en prácticamente todos los tumores en estadio avanzado, e
incluso en más del 70% al 75% de los tumores en estadio I, lo que implica que este es un
evento temprano en la progresión del tumor. Dado que algunos estudios han informado un
peor pronóstico para los pacientes con invasión perineural, ahora se recomienda a los
patólogos que informen el estado de invasión perineural del tumor. 99 - 105 En un análisis
retrospectivo de 193 pacientes con PDAC resecados, aquellos sin metástasis ganglionares o
invasión perineural tenían una supervivencia a 5 años del 75% en comparación con el 29%
de aquellos con invasión perineural. En pacientes con metástasis ganglionares, la
supervivencia a 5 años fue del 17% cuando no hubo invasión perineural y solo del 10%
cuando hubo invasión. 103 La invasión perineural es una de las razones por las que muchos
pacientes con PC experimentan dolor abdominal y lumbar difícil de controlar. 100
La invasión vascular es crítica tanto para la resecabilidad como para el pronóstico. La
cabeza y el cuello del páncreas provienen de las arterias pancreaticoduodenales superiores
que surgen del tronco celíaco y de las arterias pancreaticoduodenales inferiores que surgen
de la AME. Estas áreas drenan hacia el SMV, la vena cava inferior, la vena porta y la vena
mesentérica inferior. El cuerpo y la cola son irrigados por la arteria esplénica que se origina
en el tronco celíaco y en las ramas pancreáticas de la SMA y, en su mayoría, drenan en la
vena esplénica. Dada su proximidad al páncreas, el SMV y el SMA son la arteria y la vena
más comúnmente afectadas por el tumor. La arteria celíaca, la arteria esplénica, la vena
porta, la arteria hepática y, más raramente, la vena cava inferior y la aorta también pueden
estar involucradas. 6 , 106 , 107 En la revisión patológica de más de 1100 resecciones, el
53% tenía evidencia de invasión vascular. 108
La invasión linfática, y específicamente la afectación ganglionar, es el predictor más
fuerte de supervivencia. La linfangiogénesis ocurre durante el desarrollo embrionario y
nuevamente durante la regeneración después de un trauma y se cree que también ocurre
durante el crecimiento tumoral. Las células tumorales ingresan al sistema linfático por
migración a través de las válvulas interendoteliales o destruyendo las paredes del
vaso. Entrarán en los vasos linfáticos intralobulillares más pequeños ubicados dentro del
páncreas y posteriormente drenarán en las cuatro ramas linfáticas principales del páncreas:
vasos linfáticos pancreaticoduodenales anterior, posterior, inferior y superior. Estos drenan
a los ganglios linfáticos regionales que típicamente se localizan vasos sanguíneos más
grandes: la arteria celíaca, la arteria hepática común, la AME y la aorta para los tumores de
cabeza / cuello y la arteria esplénica para los tumores del cuerpo / cola. Al menos el 75% de
todas las resecciones tienen ganglios linfáticos positivos. 108 - 113
Las células tumorales viajan a través de los nervios, linfáticos o la vasculatura para formar
metástasis a distancia. El hígado es el sitio más común de metástasis, posiblemente porque
las células tumorales viajan a través de la vena porta, seguidas por la cavidad peritoneal. Las
metástasis pulmonares son las siguientes más comunes, especialmente en los
sobrevivientes a largo plazo. 20 , 26 , 111 , 114 - 116 En un ensayo de fase III para PC
metastásico de primera línea, el 88% de los pacientes tenía metástasis hepáticas, el 24%
tenía pulmón, el 19% tenía peritoneal y el 14% tenía otros sitios. 26 En un ensayo de terapia
de segunda línea, el 70% tenía enfermedad hepática, el 30% tenía peritoneal y el 17% tenía
afectación pulmonar. 116 Brain 119 - 119 y metástasis esqueléticas 120 son poco comunes y
solo se han reportado casos de metástasis en el
apéndice, 121 riñones, 122 piel, 123 - 126 próstata, 127 estómago, 128 corazón, 129 tiroides, 130
y músculos. 131

Manifestaciones clínicas, evaluación del paciente y estadificación

Signos y síntomas
Aunque las PC pueden causar numerosos signos y síntomas, a menudo ocurren después
de que el tumor ya se encuentra en una etapa avanzada, lo que hace que la cura sea
imposible y el tratamiento sea un desafío. Cuando los pacientes son diagnosticados en
etapas tempranas de los hallazgos incidentales en las exploraciones, pueden ser
asintomáticos. 132 Cuando el tumor ha crecido lo suficiente como para causar obstrucción
biliar, los síntomas incluyen orina oscura, heces de color claro / arcilla, prurito, ictericia,
ictericia escleral, pancreatitis y complicaciones infecciosas como la colangitis. Como la
obstrucción biliar normalmente ocurre antes en los tumores de la cabeza del páncreas, los
pacientes se presentan con estos tumores en una etapa más temprana que los pacientes
con tumores del cuerpo / cola. La insuficiencia de la enzima pancreática puede causar
malabsorción, aumento de flatulencia, heces grasas, pérdida de peso y ascitis. La propia
masa pancreática puede causar compresión u obstrucción del tracto digestivo, lo que
produce náuseas, anorexia, dispepsia, dolor, obstrucción gástrica o duodenal y hemorragia
gastrointestinal. El dolor también puede ser causado por la invasión perineural o la
compresión de los nervios que rodean el páncreas. 2 , 5 , 88 , 98 Por lo general, es un dolor
sordo, abdominal profundo o de la espalda media y es un signo de mal pronóstico,
probablemente debido a su asociación con tumores más grandes y enfermedad
micrometastásica. 133 Aproximadamente el 85% de los pacientes tendrá diabetes mellitus o
intolerancia a la glucosa en el momento del diagnóstico, con un 55% a 85% de ellos siendo
diagnosticados dentro de los 2 años anteriores. 35 , 47 , 48 , 134 El diez por ciento de los
pacientes puede presentar tromboflebitis migratoria con trombosis venosa profunda o
superficial por el aumento de procoagulantes y factores de agregación plaquetaria del
tumor. 75 Muchos pacientes informarán síntomas constitucionales vagos, como malestar
generalizado, debilidad y depresión, y la mayoría de los pacientes informará síntomas
múltiples en la presentación. 2 , 5 , 88 , 98 En varias revisiones que describen los síntomas de
presentación de los pacientes, 4.7% a 7% eran asintomáticos, 34% a 51% tenían pérdida de
peso, 64% a 75% tenían ictericia, 39% a 55% tenían dolor abdominal , El 20% tenía dolor de
espalda y el 13% tenía náuseas / vómitos. 98 , 108 , 135 - 137

Diagnóstico
Al evaluar a un paciente por cáncer de páncreas, se recomienda involucrar a un equipo
multidisciplinario que incluye oncología médica, oncología quirúrgica, oncología de
radiación, patología y radiología. 88 , 138 La figura 81-3 representa un algoritmo de
diagnóstico. Los objetivos de las imágenes, los laboratorios y las biopsias son ayudar a
aclarar el diagnóstico, el estadio, el estado de resecabilidad, el pronóstico y las posibles
opciones paliativas. Como a ningún paciente se le debe negar una cirugía potencialmente
curativa si el paciente califica, la imagen de elección debe enfatizar la especificidad sobre la
sensibilidad. La TC con protocolo pancreático multifase con contraste IV es típicamente el
primer estudio ordenado ( Fig. 81-4A-E ). Esto debe incluir una fase sin contraste así como
contraste arterial mejorado (cuando el tumor tiene una mejora pobre en comparación con
el parénquima del páncreas dada su hipovascularidad), parénquima pancreático y fases
venosas portales, e incluye cortes delgados de 3 mm o menos para ayudar a detallar la
ubicación del tumor en relación con los vasos principales, encontrar signos de efecto de
masa u obstrucción de los conductos y detectar tumores pequeños y sitios de
metástasis. 2 , 5 , 88 , 139 - 143 La reconstrucción tridimensional puede agregar información
adicional para los cirujanos que planifican la operación. 88 , 142 , 144 CT tiene 74% a 98% de
precisión en la detección de cáncer de páncreas con sensibilidades de 77% a 97% y
especificidades de 85% a 100%, y los números más bajos representan los tumores más
pequeños que la CT puede perder porque no han causado ninguna obstrucción o choque
biliar o vascular.Además, los TC tienen sensibilidades de 55% a 97% y especificidades de
91% a 100% para predecir la invasión vascular, y sensibilidades de 76% a 92% y
especificidades de 82% a 100% para predecir la resecabilidad. Típicamente, entre 10% y
30% de los pacientes que se someten a cirugía se someterán a una cirugía abortada o
alterada a un procedimiento paliativo debido a una afectación vascular más grave o una
enfermedad metastásica que no se detectó en la tomografía
computarizada. 2 , 5 , 6 , 88 , 140 - 142 , 145 - 152 La tecnología ha mejorado mucho y los TC
tienen una mayor precisión ahora que se utilizan los protocolos pancreáticos
multifásicos. Los TC de tórax también se recomiendan para evaluar las metástasis
pulmonares antes de la resección. 2 La RM de protocolo multifásico pancreático se puede
utilizar cuando la TC está contraindicada y puede detectar lesiones más pequeñas y
diferenciar mejor entre cáncer y pancreatitis. Sin embargo, no se ha demostrado que sea
superior a la CT multifase. La RM también puede detallar los sistemas ductales biliares y
pancreáticos a través de la colangiografía por resonancia magnética. Sus sensibilidades y
especificidades para el diagnóstico son del 84% al 98% y del 82% al 88%, y para predecir la
resecabilidad son del 82% al 88% y 78%,
, , , ,
respectivamente. 2 88 139 142 143 150 153 155, , -
FIGURA 81-3 Algoritmo de diagnóstico. (Adaptado de las Pautas de práctica clínica de
NCCN en oncología [Pautas de NCCN] para el adenocarcinoma pancreático V.2.2012. 2012
National Comprehensive Cancer Network, Inc.)
 FIGURA 81-
4 Imágenes de cáncer de páncreas. A, PDAC resecable ( flechas rojas ) con hipoperfusión,
imagen de fase venosa, eje celiaco patente ( punta de flecha azul ). B, tumor de cuello
pancreático resecable límite ( flechas rojas ) que causa obstrucción del conducto
pancreático distal ( flechas anaranjadas ), fase venosa y algo de compresión de la vena
porta y el VMS.C, PDAC localmente avanzado del cuerpo y la cola ( flechas rojas ) con
afectación de la curvatura inferior del estómago ( punta de flecha verde ), encapsulación y
estrechamiento del tronco celíaco ( punta de flecha azul ) y sus ramas. D, tumor
localmente avanzado ( flechas rojas ) que recubre el tronco celiaco ( punta de flecha
azul ). E, PDAC metastásico en el cuerpo y el cuello ( flechas rojas ) que se extienden hacia
la cabeza del páncreas, metástasis hepáticas generalizadas ( flechas amarillas ), vena
porta, VMS y vena esplénica están completamente recubiertas por el tumor. F, USE de la
masa de la cabeza pancreática ( flechas rojas ) que muestra un conducto pancreático
completamente obstruido ( flechas amarillas ) y un conducto biliar común severamente
angosto ( punta de flecha verde ). G, ERCP que muestra un conducto biliar común proximal
dilatado ( puntas de flecha verdes ) secundario a un conducto biliar común distal
severamente estrechado ( flechas naranjas ).
La EUS se usa además de CT o MRI para obtener más información sobre la afectación
ganglionar o vascular, para identificar mejor las pequeñas lesiones sospechosas que no se
observaron en las imágenes anteriores, y para ayudar con la estadificación ( Fig. 81-
4F ). PDAC aparece como una masa sólida con bordes irregulares, no es homogénea y
parece hipoecogénica en comparación con el parénquima pancreático normal
circundante. La invasión vascular se determina cuando hay pérdida de la pared del vaso
hiperecoico y de la interfaz tumoral hipoecogénica, evidencia de tumor dentro del vaso,
irregularidad de la pared del vaso con tumor en 3 mm , incapacidad de visualizar un vaso
mayor donde hay colaterales presentes y recubrimiento vascular . La USE puede ser
superior a la TC o la RM para diferenciar la lesión quística frente a la sólida, encontrando
lesiones menores de 2 cm, notando los ganglios linfáticos patológicos y prediciendo con
mayor precisión el tamaño del tumor, pero no es muy bueno para evaluar la afectación de
AME. Tiene el beneficio adicional de permitir que se realice una biopsia con aspiración con
aguja fina (PAAF) o bloqueo del plexo celíaco al mismo tiempo. EUS tiene una precisión de
diagnóstico de PC de 86% a 96% con sensibilidad de 85% a 100% y especificidad de
98%. 2 , 5 , 6 , 88 , 139 , 142 , 143 , 145 , 151 , 152 , 156 - 158 Aunque es invasivo, la tasa de
complicaciones es inferior al 2% y el riesgo de complicaciones mayores es de 1: 2500. 159 Por
lo tanto, la USE puede ser utilizado como un complemento de CT o MRI. La CPRE combina
la endoscopia y la fluoroscopia para planificar el sistema biliar y puede ser beneficiosa si
hay una estenosis del conducto sin masa obvia, ya que permite el cepillado ductal. También
permite la colocación de un stent biliar para descomprimir un sistema obstruido para
pacientes que reciben quimioterapia o para pacientes quirúrgicos que tienen un retraso
antes de la cirugía o tienen colangitis ( Fig. 81-4G ). 2 , 88 ,139 , 142 , 160
La tomografía por emisión de positrones (PET) -CT también se puede usar además del
protocolo pancreático CT o MRI para ayudar a aclarar la presencia de enfermedad
metastásica si esta distinción cambiara el manejo. Con sensibilidades de 85% a 100% y
especificidades de 67% a 99%, aún puede haber falsos negativos cuando los tumores son
menores de 1 cm. 2 , 5 , 6 , 88 , 142 , 161 - 163 La ecografía abdominal, por otro lado,
puede ser una de las primeras pruebas que se ordena para evaluar la ictericia o el dolor
abdominal y puede mostrar una masa hipoecoica o dilatación biliar, pero no puede
diferenciar firmemente entre PC, tumor neuroendocrino y pancreatitis crónica. La adición
de Doppler color ayuda a detectar la invasión vascular, pero su precisión de diagnóstico es
de alrededor del 75%. En consecuencia, esto siempre deberá ir seguido de más
imágenes. 6 , 164 - 166 El uso de la laparoscopia de estadificación ha cambiado con el
tiempo. Se ha utilizado en pacientes en los que se considera probable una enfermedad
irresecable para evitar un procedimiento de laparotomía más grande que debería
abortarse.Estos pacientes de mayor riesgo son aquellos con CA19-9 mayor de 100, tumores
de cabeza mayores de 3 cm, hallazgos cuestionables en TC o una lesión de cuerpo /
cola. Estudios previos demostraron que la laparoscopia puede evitar laparotomías
innecesarias en el 20% de los pacientes, sin embargo, estas cifras están cayendo al 5% al
8% a medida que los estudios de imágenes han mejorado, haciendo que la laparoscopía sea
menos útil. 6 , 88 , 139 , 167 - 169
Aunque no se requiere una biopsia cuando un paciente con una alta sospecha de PC va
directamente a cirugía, se requiere antes de cualquier tratamiento neoadyuvante o
tratamiento de enfermedad localmente avanzada o metastásica. FNA a través de EUS o CT-
guidance son los dos enfoques más comunes para obtener una muestra de tejido. Se
prefiere EUS-FNA debido a un mayor rendimiento diagnóstico, menor probabilidad de
sembrar el peritoneo que causa la carcinomatosis y el beneficio de la información de
estadificación adicional de la USE. EUS-FNA tiene un 92% de precisión en el diagnóstico
correcto de la masa pancreática y un 84% de precisión cuando se realiza en pacientes con
biopsias guiadas por TC negativas. También tiene una baja tasa de complicaciones de 0.5%
a 2%. 2 , 88 , 139 , 145 , 148 , 160 , 170 - 173. LaFNA guiada por TC también se puede
realizar para biopsiar un sitio metastásico. Los cepillados con CPRE también pueden
realizarse y se deben considerar cuando hay una estenosis biliar pero no masa, pero la
citología de los cepillados tiene un bajo rendimiento de resultados
positivos. 88 , 160 Aunque los marcadores asociados a tumores como CA19-9 también
pueden ayudar en el diagnóstico, como se discutió previamente, la sensibilidad y
especificidad conducen a un número justo de falsos positivos y falsos negativos. El valor
absoluto a menudo es más alto en etapas más avanzadas, especialmente cuando hay
metástasis hepáticas, 86 y el valor puede proporcionar información pronóstica útil.
Puesta en escena
Clásicamente, la PC se ha estadificado de acuerdo con el sistema de estadificación TNM
(tumor-nodo-metástasis) según el American Joint Committee on Cancer, como se muestra
en la Tabla 81-3 . 174 La distinción de los tumores T1 y T2 a 2 cm es secundaria a la asociación
del tamaño tumoral con la supervivencia en pacientes resecados. Numerosas revisiones han
demostrado una mejor supervivencia en pacientes con tumores más pequeños con mejoras
de supervivencia a 5 años en un 10% a 20% y un aumento en la supervivencia media de 5 a
20 meses y una razón de riesgo alrededor de 1,6. Desafortunadamente, solo una minoría
de pacientes (6% a 25%) presenta tumores menores de 2 cm. 8 , 98 ,101 , 108 , 175 - 181 La
clasificación de los pacientes con enfermedad ganglionar por separado como estadio IIB se
debe a la clara asociación de enfermedad ganglionar con peor supervivencia, como se
describe más adelante. 175
Tabla 81-3
Estadificación de TNM para carcinoma de páncreas por séptima edición de AJCC 174
 Nódulos linfáticos Metástasis a
Tumor primario (T) regionales (N) distancia (M)

TX-tumor primario no puede ser Los ganglios linfáticos NX- M0: sin metástasis
evaluado Regional no se pueden a distancia
evaluar

T0: sin evidencia de tumor primario N0-No hay metástasis en M1-metástasis a

los ganglios linfáticos distancia
regionales

Tis-Carcinoma in situ (incluida la N1-Metástasis ganglionar

neoplasia intraepitelial regional
pancreática)

T1-Tumor limitado al páncreas, 2 cm o

menos en la dimensión más grande

T2-Tumor limitado al páncreas, más de

2 cm en la dimensión más grande

El T3-Tumor se extiende más allá del

páncreas pero sin la participación
del eje celiaco o la AMS

El T4-Tumor involucra el eje celiaco o

el SMA (tumor primario
irresecable)

Etapa 0 Tis N0 M0

Etapa IA T1 N0 M0

Etapa IB T2 N0 M0

Etapa IIA T3 N0 M0

Etapa IIB T1 N1 M0
 Nódulos linfáticos Metástasis a
Tumor primario (T) regionales (N) distancia (M)

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Etapa III T4 Cualquier N M0

Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

Más recientemente, la mayoría de los centros y los ensayos clínicos actuales clasifican a
los pacientes según su estado de resecabilidad (cuadro 81-4 ) porque la cirugía es
fundamental para lograr una cura en esta enfermedad. Esto caracteriza a los pacientes en
etapa I y II como resecables y divide a los pacientes en etapa III en aquellos que son
resecables en el límite y pueden beneficiarse de la terapia neoadyuvante previa a la cirugía
de aquellos que no son resecables y no son candidatos para la cirugía. Los tumores que
recubren la SMA o la arteria celíaca requerirían resecciones y reconstrucciones
técnicamente difíciles que conllevan un alto riesgo de mortalidad perioperatoria y es
probable que dejen algo de tumor y, por lo tanto, se clasifiquen como irresecables. Además,
hay una mayor posibilidad de infiltración perineural con SMA o afectación de la arteria
celíaca porque esas arterias tienen una vaina perineural a diferencia de la vena porta o
SMV. 88 , 139 , 175 Los tumores que involucran SMV y la vena porta se consideran
resecables, por otro lado, porque SMV y la resección de la vena porta no afectan el
resultado quirúrgico o la supervivencia general cuando se realizan en centros
experimentados y por lo tanto no son una contraindicación absoluta para la cirugía
. 19 , 175 , 182 Desafortunadamente, solo del 15% al 20% de los pacientes presenta una
enfermedad resecable o de resecabilidad límite.
Tabla 81-4
Clasificación de la resecabilidad del cáncer de páncreas según el consenso nacional de la
red global de cáncer y el consenso en oncología
quirúrgica 2 , 5 , 7 , 21 - 28 , 88 , 139 , 175

Estado de Supervivencia
resecabilidad Criterio mediana

Resecable No hay metástasis a distancia; ninguna evidencia 20-24 meses

radiográfica de SMV y pilar de la vena porta,
distorsión, trombo tumoral o recubrimiento
venoso; despejar planos grasos alrededor del
Estado de Supervivencia
resecabilidad Criterio mediana

eje celiaco, la arteria hepática y la AME ( Fig. 81-

4A )

Borderline No hay metástasis a distancia; afectación venosa de 20 meses

resecable la vena SMV / portal demostrando un pilar
tumoral con o sin compresión y estrechamiento
de la luz, encapsulado de la vena SMV / portal
pero sin engrosamiento de las arterias cercanas,
o oclusión venosa de segmento corto como
resultado de trombo tumoral o recubrimiento
pero con vaso adecuado proximal y distal al área
de afectación vascular, lo que permite una
resección y reconstrucción segura; encapsulado
de la arteria gastroduodenal hasta la arteria
hepática, ya sea con un segmento corto de
encastre o un pilar directo de la arteria hepática
sin extensión al eje celiaco; pilar tumoral de la
SMA no debe exceder> 180 grados de la
circunferencia de la pared del vaso ( Fig. 81-4B )

Irresecable / CABEZA: sin metástasis a distancia; > 180 grados 8-14 meses
localmente SMA encofrado o cualquier pilar
avanzado celíaco; oclusión de SMA / portal
irreconstruible; invasión aórtica o
encierro CUERPO: sin metástasis a
distancia; SMA o celiaca> 180 grados; oclusión
SMV / portal irreconstruible; invasión
aórtica COLA: sin metástasis a distancia; SMA o
celiaca> 180 grados TODOS: Metástasis al
ganglio linfático más allá del campo de la
resección ( Fig. 81-4C y D )

Metastásico Cualquier presencia de metástasis a distancia ( Fig. 4-6 meses

81-4E )

Terapia primaria
Cirugía
 Se requiere cirugía para lograr una cura en pacientes con PC con enfermedad resecable
y mejora la supervivencia general. Los pacientes con tumores resecables que se someten a
resección tienen una supervivencia significativamente más larga de 20 a 24 meses en
comparación con 10 a 12 meses para los pacientes con tumores resecables que no tienen
una resección. 175 Se recomienda que se realicen en una institución de alto volumen dada
la menor tasa de mortalidad y morbilidad operatoria. 2 , 183 Las resecciones se clasifican
como resecciones R0 cuando los márgenes están libres de tumor, las resecciones R1 donde
hay evidencia microscópica de tumor en el margen y las resecciones R2 si hay un tumor
visible en el margen. Se deben realizar todos los intentos para lograr una resección R0 ya
que los márgenes positivos son un signo de mal pronóstico. Hay tres cirugías principales
para PC. La más común es una pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple),
indicada para tumores de cabeza pancreática (Fig. 81-5) . Antes de cualquier resección,
primero se explora la resecabilidad de los pacientes mediante la evaluación de la
enfermedad metastásica en el hígado, el peritoneo u otras vísceras, el examen de los
ganglios linfáticos celíacos y del intestino delgado, y la palpación de SMA, SMV y portal
hepatis. 184 El cirujano luego resecará la cabeza del páncreas, el conducto biliar distal, la
mayor parte del duodeno y el yeyuno proximal en bloque, descrito como una técnica de
preservación del píloro. En ocasiones, el resto del duodeno y el antro gástrico deben
resecarse para lograr un margen claro o cuando el duodeno es isquémico. 108