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A) Datos del Responsable del llenado:

Responsable de Llenado: Fecha de Llenado:

B) Información General del Distrito / CCPP:

Centro Poblado: Distrito:

Provincia: Departamento:

Nombre como es conocido el Distrito:

Distritos Limítrofes:

Ubicación Distrito Provincia Departamento

Norte
Oeste
Sur
Este

Idioma: Religión: Gentilicio:

Castellano Católica
Quechua Protestante
Aymara Evangélica
Otros: ________________ Otros: _______________

Servicios Básicos:

* Agua Sí X No Horario Servicio:

* Energía Eléctrica Sí X No Horario Servicio:

* Desagüe Sí No Horario Servicio:

* Teléfono Fijo Sí No Nº Teléfono:

Propietario(a): Dirección:

Costo p/recepción: Horario Atención:

Observaciones:

* Teléfono Público Sí No Usa Panel Solar Sí No

Conexión Satelital Sí No Nº Teléfono:

Propietario(a): Dirección:

Costo p/llamada: Horario Atención:

Costo p/recepción de llamada:

Observaciones:
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* Telefonía Celular

Movistar Sí No Nextel Sí No

Claro Sí No Otros: ____________ Sí No

* Internet Sí No Proveedor:

Conexión Satelital Sí No Usa Panel Solar Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo p/hora: Horario Atención:

Observaciones:

* Fax Sí No Horario Atención:

Propietario(a): Dirección:

Costo p/envio: Costo p/recepción

Observaciones:

* Radio Sí No Frecuencia:

Institución: Dirección:

Indicativo: Horario Atención:

Observaciones:

Equipos Informáticos:

* Alquiler Computadoras Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo de alquiler: Observaciones:

* Alquiler Impresoras Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo de alquiler: Observaciones:

Hospedaje:

* Hotel Sí No Comprobante de Pago: Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo p/noche: Teléfono:

* Hostal Sí No Comprobante de Pago: Sí No

Propietario(a): Dirección:
 Costo p/noche: Teléfono:

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* Pensión Sí No Comprobante de Pago: Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo p/noche: Teléfono:

* Otros:___________ Sí No Comprobante de Pago: Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo p/noche: Teléfono:

Alimentación:

* Restaurant Sí No Comprobante de Pago: Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo p/día: Teléfono:

* Pensión Sí No Comprobante de Pago: Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo p/día: Teléfono:

* Mercado Sí No Comprobante de Pago: Sí No

Costo p/día: Dirección:

* Otro: ___________ Sí No Comprobante de Pago: Sí No

Propietario(a): Dirección:

Costo p/día: Teléfono:

Puesto de Salud:

* ESSALUD Sí No Dirección:

Encargado(a): Teléfono:

* MINSA Sí No Dirección:

Encargado(a): Teléfono:

* Consult. Particular Sí No Dirección:

Encargado(a): Teléfono:

Enfermedades Comunes:

Agencias Bancarias:

* Banco de la Nación Sí No Dirección:

Teléfono:
* Banco de Crédito Sí No Dirección:

Teléfono:

* Otro: ____________ Sí No Dirección:

Teléfono:
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Aspectos de Seguridad:

* Comisaría PNP en el distrito Sí No Dirección:

Encargado: Teléfono:

Nº Región PNP: Nº Efectivos:

* Comisaría PNP más cercana:

Distrito: Provincia: Departamento:

Encargado: Teléfono:

Nº Región PNP: Nº Efectivos:

* Base FFAA en el distrito Sí No Dirección:

Encargado: Teléfono:

Nº Efectivos:

* Base FFAA más cercana:

Distrito: Provincia: Departamento:

Encargado: Teléfono:

Nº Efectivos:

Violencia en el Distrito:
* Delincuencia común Sí No * Terrorismo Sí No

* Protestas Sí No * Otros: ___________ Sí No

Condiciones Climáticas:
Meses
E F M A M J J A S O N D

* Epoca de lluvias:
* Epoca de huaycos:
* Epoca de desbordes:
* Epoca de sequías:
* Epoca de helada:
* Epoca de granizada: Temp Max Temp Min
* Epoca de calor intenso:
* Epoca de frío intenso:
* Epoca de temperatura moderada:
 * Zonas de ocurrencia y nombre de quebradas donde se produce huaycos:

* Zonas de ocurrencia y nombre de río donde se produce desbordes:

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C) Información de Medios de Comunicación:

Medios de Comunicación - Escrita:

Periodicidad de Costo
Nombre del Medio Cobertura
Publicación (ver tabla 2) (S/.)
(ver tabla 1)

Medios de Comunicación - Radial:

Programa más Cobertura Ubicación Frecuencia

Nombre del Medio Teléfono Horario
Sintonizado (ver tabla 2) en el Dial (Ver tabla 3)

Medios de Comunicación - Televisiva:

Programa más Cobertura

Nombre del Medio Teléfono Canal Horario
Sintonizado (ver tabla 2)

Tablas para Medios de Comunicación (Escrita, Radial y Televisiva):

Tabla 1: Tabla 2: Tabla 3:

Periodicidad Cobertura Frecuencia

1 Diario. 1 Local. 1 AM
2 Semanal. 2 Regional. 2 FM
3 Quincenal. 3 Nacional. 3 AM / FM
4 Mensual. 4 Onda Corta
5 Otros. 5 Bocina Popular

D) Información de Medios de Transporte:

 Medios de Transporte en el Distrito:

Medio de Costo de
Empresa Transporte Dirección Teléfono Transporte Movilidad Local
(ver tabla 4) (S/.)

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Vías y Medios de Transporte de la Capital de la Provincia al Distrito / CCPP:

De Capital de Provincia al Costo de Costo de
Distrito / CCPP Medio de Tipo de Vías de Tipo de Estado
Transporte Transporte
Transporte Comunicación Carretera de Vía Público (Ida) Expreso (Ida)
Distancia Tiempo (ver tabla 4) (ver tabla 5) (ver tabla 6) (ver tabla 7)
(Km) (Horas) (S/.) (S/.)

Vías y Medios de Transporte de la Capital del Departamento al Distrito / CCPP:

De Capital del
Departamento al Distrito / Costo de Costo de
Medio de Tipo de Vías de Tipo de Estado
CCPP Transporte Transporte
Transporte Comunicación Carretera de Vía Público (Ida) Expreso (Ida)
(ver tabla 4) (ver tabla 5) (ver tabla 6) (ver tabla 7)
Distancia Tiempo (S/.) (S/.)
(Km) (Horas)

Tablas para Vías Rutas y Medios de Transporte:

Tabla 4: Tabla 5:
Medios de Transporte Vías Comunicación

AC Acémila DES Deslizador MO Moto AER Aéreo

AU Auto FE Ferrocarril MT Moto Taxi FLU Fluvial
A Avioneta H Helicóptero OM Ómnibus LAC Lacustre
CM Camión LAN Lancha PE Peque peque TER Terrestre
CT Camioneta M/C Micro P Pie

Tabla 6: Tabla 7:
Tipo de Carretera Estado de Vía

1 Asfaltada 4 En construcción B Bueno

2 Afirmada 5 Trocha carrozable R Regular
3 Sin afirmar 6 Trocha en construcción M Malo

E) Información de Centros Poblados:

Desde la Capital del Alquiler de Alojamiento

Centro Poblado Distrito Frecuencia de Costo de (Sí / No)
Medio de
Transporte
(Anexos, Transporte Salida de Medio
Público Costo
Caserios, etc.) Distancia Tiempo (ver tabla 4) Transporte Sí No
(km) (horas)
(S/.) p/noche
(S/.)
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F) Información de Locales de Votación

Cuenta
Teléfono Cuenta Cuenta Cuenta Tipo de
Encargado de Colegio / Dirección de Colegio / c/Almacén
Nombre Colegio / Institución Colegio / c/Cerco c/Instalac. c/Conexión Material de Observaciones
Institución Institución para Voto
Institución Perimét. Eléctricas Internet Const.
(Sí / No) (Sí / No) (Sí / No) Electrónico (Ver Tabla 8)
(Sí / No)

Tablas para Información de Locales de Votación:

Tabla 8:
Tipo de Material de Construcción
A Adobe
Q Quincha
No Material Noble
Tr Tripley
Ot Otros
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G) Directorio de Organizaciones e Instituciones del Distrito / CCPP:

Institución Dirección Teléfono Encargado(a) Cargo E-mail