CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN.

l. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA DEL OBJETO.

A) Densidades básicas. La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la materia con
diferentes absorciones, dependiendo de la sustancia y de su estado físico, hace que el cuerpo
humano pueda dividirse en cinco densidades fundamentales:

a) Densidad «aire».-Grupo en el que existe la menor absorción de rayos X por el cuerpo. El aire
o cualquier otro gas está representado en el cuerpo humano por el existente en los pulmones,
en las vísceras huecas abdominales y en las vías aéreas, así como en ciertas condiciones
patológicas.

b) Densidad «grasa».-La grasa absorbe más radiación que el aire. En el cuerpo humano está
representada por los planos fasciales existentes entre los músculos, así como alrededor de los
órganos, por ejemplo el riñón. Hay grasa abundante también a la altura del ápice cardiaco y
puede existir grasa en tumores con gran componente lipoideo.

c) Densidad «agua».-En radiografía convencional, la densidad agua incluye la sombra de los

músculos, vasos sanguíneos, corazón, vísceras sólidas abdominales (hígado, bazo, riñón y
vejiga), las asas intestinales rellenas de líquido, las consolidaciones patológicas del parénquima
pulmonar, así como la ascitis abdominal y las lesiones quísticas. La densidad agua incluye
numerosas lesiones, lo que bajo ningún concepto indica que estén rellenas de líquido,
pudiendo incluso ser sólidas.

d) Densidad «calcio». Incluye todo el esqueleto, los cartílagos calcificados, como, por ejemplo,
los costales, calcificaciones normales y patológicas visibles, así como la formación nueva de
hueso.

e) Densidad «metal».- Puede verse en cuerpos extraños metálicos ingeridos o introducidos a

través de cavidades naturales o tras el uso de clips quirúrgicos.

Las estructuras del tubo digestivo, rellenas de bario o con compuestos yodados, presentan una
densidad similar al metal.

Estas cinco densidades tienen diferente presentación radiográfica y en el cuadro siguiente,

según Bertland, puede verse su efecto en la radiografía.

DENSIDAD.

- Aire EFECTOS SOBRE LA PLACA – Negro.

-Grasa -Gris.

-Agua - Gris pálido, a menudo blanco.

-Calcio - Prácticamente blanco.

-Metal - Blanco absoluto.

El hecho de la existencia de densidades distintas para las diferentes áreas del cuerpo humano
es lo que hace posible su identificación. Solamente cuando dos áreas contiguas tienen
densidad diferente presentarán una interfase entre ellas, tendrán un límite que las separe y
las defina. Así, en una radiografía de tórax, las costillas son perfectamente visibles, porque su
densidad, calcio tiene unos límites precisos en su borde, donde la densidad aire de los tejidos
vecinos es mucho menor y, por tanto, el borde es perfectamente definible, en contraste con la
densidad menor del pulmón.

Sin embargo, en la misma radiografía de tórax, la silueta cardiaca es de densidad uniforme,

«densidad agua», puesto que todas las cavidades cardiacas, y la sangre que contienen, tienen
la misma densidad y, como las densidades iguales se funden entre si, los límites internos
cardiacos no son visibles. Lo mismo ocurre a nivel del diafragma derecho. El borde superior del
diafragma es perfectamente visible, porque la «densidad agua» del músculo es
completamente diferente de la densidad «aire» del pulmón. Sin embargo, el borde inferior del
diafragma no es visible (a menos que exista aire por debajo) porque la «densidad agua» del
borde inferior diafragmático es similar a la «densidad agua» del hígado y por tanto se funden
entre sí. Por la misma razón, las superficies del diafragma izquierdo son visibles porque debajo
de él hay gas en la burbuja gástrica del fundus y por encima el aire del lóbulo inferior
izquierdo. En este principio se basa el llamado «signo de la silueta», que puede ser utilizado en
la localización, e incluso en la detección de lesiones. Una estructura normal como el corazón,
cuyo borde es perfectamente definido, porque está en contacto con la «densidad aire» del
pulmón, se borra en cualquier punto de su contorno si una consolidación pulmonar,
«densidad agua», está en contacto íntimo con el borde. Esto sería un signo de La silueta
positivo. (Fig. 3-2.) En el transcurso del estudio del tórax iremos viendo las aplicaciones
prácticas de este signo.

La introducción de nuevas técnicas de imagen tales como los ultrasonidos, la tomografía

computarizada, la medicina nuclear, etc., hacen necesario conocer que las densidades básicas
de la radiología convencional no se relacionan estrechamente con las que pueden verse en las
otras técnicas. La «densidad agua», que en la radiología convencional agrupa a numerosísimas
áreas del cuerpo humano, se separa en la tomografía computarizada al menos en cuatro
grupos definidos y en tres en el ultrasonido. Esto quiere decir que debido a los fundamentos
físicos de estas técnicas, la discriminación de densidades es mucho mayor con ellas que con la
radiología convencional y es la causa del considerable aumento de su uso en el diagnóstico
radiológico.

B) Características físicas del objeto.

Se puede obtener una gran información por el análisis de la forma, la estructura, el borde de
una determinada sombra radiológica. En una radiografía de tórax, las costillas son visibles en
su parte posterior con baja densidad, mientras que en el borde axilar están más densas. Ello
se debe a que la parte posterior está paralela a la placa, mientras que cuando la costilla se
incurva hacia delante, al llegar a la línea axilar, está prácticamente perpendicular a la placa.

En radiología, la superposición de estructuras es prácticamente la regla. En una radiografía de

tórax en la que se ve una densidad superpuesta al pulmón, la imagen radiográfica en un solo
plano no puede precisar en qué parte del pulmón o de la caja torácica está situada. Es
necesaria la radiografía lateral para comprobar la situación de la misma.

Otra conclusión lógica de lo anteriormente expuesto, es que en radiología diagnóstica es

imprescindible radiografiar las partes a examinar, como mínimo, en dos proyecciones
perpendiculares entre sí, para dar una idea más concreta de la forma de cualquier sombra. En
la práctica, una fractura de hueso puede no ser visible en una proyección mientras que en otra
sí lo es. Por ello, la realización de radiografías oblicuas, laterales, etc., tiene por objeto el
solventar los problemas que una sola proyección presenta. (Fig. 3-3.)
2. PERCEPCION VISUAL.

La búsqueda visual es el primer paso en la lectura radiográfica. La primera mirada a una

radiografía está realizada con la visión periférica o escotópica. El uso de la visión periférica
permite un campo mucho mayor de visualización, aunque no muy fino. En este campo de
visión, es posible seleccionar áreas anormales a partir de numerosas áreas de calidad
subóptima que se proyectan en la retina. Existe una relación directa entre el tamaño del
campo visual y el tiempo que se requiere para localizar un área anormal. Una vez que el área
de interés es localizada, el ojo se mueve para enfocar la fóvea central en dicha área. Con ello
se emplea la visión fotópica, es decir, la de mayor agudeza visual (debido a que los conos
responsables de la agudeza visual están allí concentrados). De esta manera, se puede obtener
una información más detallada. Una vez que esta información es registrada en la retina, el ojo
se mueve hacia otras áreas de interés.

Este movimiento se conoce con el nombre de movimiento sacádico. Cada movimiento permite
que la fóvea se desplace al nuevo punto de interés. El ojo humano se mueve
aproximadamente con dos o tres movimientos sacádicos por segundo. Los movimientos de
fijación visual ocupan aproximadamente el 90 % del tiempo de visión, mientras que los
movimientos sacádicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un ángulo aproximadamente de 2°
cuando usa visión fotópica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de la mirada para cubrir
por completo una radiografía de tórax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijaciones no son
regladas y siguen un patrón errático imprevisible, que a veces deja zonas enteras de una
radiografía sin explorar (fig. 3-4). La influencia de la experiencia previa influye
considerablemente en los patrones de búsqueda visual de los individuos.

3. INTEGRACION PSIQUICA.

Se aceptan hoy entre las teorías de la percepción visual, la teoría global o de «arriba-abajo»
(top down) y la teoría analítica de «abajo-arriba» (bottom-up). La primera de estas teorías
afirma que la percepción se realiza por medio de un proceso rápido, paralelo, de la imagen
retiniana completa. Para ello, se requiere que al comienzo de la visión gran cantidad del
detalle se rellene a partir de la memoria del individuo, y los errores se corrigen al ir
introduciéndose nuevos datos.

Por el contrario, la teoría de «abajo-arriba» sugiere que la percepción consiste en extraer

hallazgos de los datos visuales que se reciben y usar reglas lógicas para combinarlos de manera
que tengan sentido. Esto implica una construcción gradual de la percepción, lo que parece
contrario, en principio, a la experiencia de los radiólogos. Parece claro de la experiencia que se
adquiere en radiología, que la mayor parte de los radiólogos perciben las anormalidades
existentes directamente, sin identificar primero detalles distintivos.

El término de concepto visual de Arnheim describe la relación que existe entre los hallazgos
visuales recibidos en la retina y la generalización previamente memorizada acerca del
significado de datos o hallazgos similares. (Fig. 3-5.) El «concepto visual» determina lo que se
percibe y es como una hipótesis previa acerca del significado de los hallazgos visuales que se
han recibido desde la retina. Normalmente, es analizado con la fóvea con muestras
preseleccionadas de partes de la imagen, para añadir detalle fino que refuerce la hipótesis.
Una vez que se ha construido una percepción basada en un concepto visual aceptable, lo que
lleva unos pocos segundos, la búsqueda visual se dirige a encontrar otras anormalidades
pequeñas o más escondidas.
La mayoría de la gente caracteriza las imágenes en términos de su significado, más que su
estructura visual o contenido pictórico. En un estudio realizado recientemente en el que se
mostraban radiografías y figuras del tipo «puzzle» a radiólogos y a personal no médico, pudo
demostrarse que cuando la interpretación de la imagen es correcta, la atención visual se
centraba fundamentalmente en el sujeto principal del puzzle o de la anormalidad radiológica.
Cuando las imágenes eran ambiguas para los testigos, la atención visual se enfocaba en
hallazgos pictóricos dominantes, como son bordes o áreas más o menos remarcadas. (Fig. 3-
6.). Quiere ello decir, que es de importancia vital el haber visto anormalidades en el pasado,
para ser capaz de formar un concepto visual apropiado, para la normalidad que ahora
estamos viviendo. En el caso de las figuras de puzzle, es importante señalar que, una vez que
se reconoce la figura escondida dentro del mismo, la habilidad para verla persiste durante
años. Para Kundel sería necesario en las imágenes médicas unir patrones particulares a
conceptos en forma de diagnósticos. Por ello, cree que el entrenamiento visual de los
estudiantes de radiología, usando ejemplos típicos de normal y de anormal, puede ser más
efectivo para mejorar su lectura, que hacer hincapié en la identificación y análisis ·de signos y
datos, como habitualmente se enseña.

4. Análisis RACIONAL.

La secuencia de actuación del individuo ante un estudio radiológico incluye por tanto, la
detección, en la cual el observador determina que hay algo «anormal» presente en la
radiografía, el reconocimiento, en el sentido que es definitivamente patológico, la
discriminación, en el sentido de si la lesión es de un tipo específico definido y por último el
diagnóstico. Para algunos autores la búsqueda de la respuesta correcta a la imagen patológica
visible debe hacerse siguiendo un «árbol de decisiones», que a la vista de los signos
radiológicos existentes analiza las alternativas. Así, ante un nódulo pulmonar, la presencia de
calcificación en su seno hará que nuestra decisión diagnóstica abandone la posibilidad de
nódulo maligno y tienda más hacia nódulo benigno (cuadro 2). Si al llegar a este punto se
añade la existencia o no de lesiones satélites, localización de la lesión, etc., la decisión
diagnóstica va adoptando un patrón similar al que utilizan los ordenadores en su manejo para
llegar a una respuesta lógica.

5. CONTRASTE CON LA INFORMACION CLINICA.

La influencia que una historia clínica con datos adecuados tiene, en la lectura de una
radiografía, es importante. En estudios realizados con placas radiográficas, a las cuales se
acompañaba una historia clínica pertinente, mezclados con otros en los que· la historia clínica
era irrelevante, se muestra cómo el aumento de la detección de alteraciones «positivas
verdaderas» aumenta de forma considerable, siendo en algunos estudios más del doble los
hallazgos encontrados. Las conclusiones de estos estudios señalan que una historia clínica
sugestiva incrementa la sensibilidad de detección en lesiones del tórax, mientras que la
especificidad disminuye, es decir, aumentan en cierto modo los falsos positivos. Parece cierto
que el lector hace más cuidadosamente la búsqueda de anormalidades cuando tiene una
historia sugestiva.

6. JUICIO DIAGNOSTICO.

Con los datos previamente analizados, el lector emite un juicio diagnóstico. Este juicio se basa
en el reconocimiento de una serie de signos radiológicos existentes en el estudio, que
agrupados entre sí dan una lesión fundamental. En general, las lesiones fundamentales tienen
múltiples causas etiológicas. Por ejemplo, una lesión fundamental, «nódulo pulmonar», puede
ser secundaria a un carcinoma primitivo, a un carcinoma metastático, un granuloma, etc. Por
ello, para llegar a la emisión de un juicio diagnóstico, el reconocimiento de una lesión
fundamental va seguido del análisis de las posibilidades diagnósticas, en orden de
probabilidades. Este orden viene dado por la experiencia previa del lector, que le indica qué
enfermedades ocurren con mayor frecuencia en dicha presentación fundamental. Es a este
nivel donde la inclusión de cuadros, «gamuts», con las causas habituales de una determinada
lesión, es de utilidad, dada la imposibilidad de recordarlas todas.

7. DECISION DEL PASO A SEGUIR.

El proceso de investigación de un enfermo se basa en hipótesis, siguiendo una senda

diagnóstica. A tenor de la investigación clínica e incluso de laboratorio, el clínico decide el
estudio radiológico que mejor le puede demostrar la patología causante. (El enfermo tiene
hemoptisis, por tanto, tórax posteroanterior es el paso lógico siguiente.)

La investigación de lesiones a través de las llamadas «Sendas diagnósticas» o «algoritmos»

ofrece ventajas importantes. Estos denominados algoritmos (del nombre Muhammad Inn
Musa al Jwarizmi, matemático árabe del principio del siglo IX) y que se definen como un
conjunto de símbolos y procedimientos de los cálculos matemáticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por «Senda diagnóstica» (aunque «algoritmo» también puede ser utilizado) .

Las sendas diagnósticas deciden el siguiente paso a realizar en función de los datos clínicos, de
laboratorio y de los estudios radiológicos previamente realizados. Así, como puede verse en el
cuadro 4, en el caso de un nódulo pulmonar solitario que presenta calcio amorfo en su interior
y que se veía dos años antes en radiografías previas, el paso siguiente es lógicamente
considerarlo como un granuloma y no hacer nada. Sin embargo, en el caso de que el nódulo no
contenga calcio, se presente en un paciente con resección, un año antes, de un carcinoma de
riñón y no se viera en las radiografías efectuadas entonces, el paso lógico siguiente sería la
punción transparietal biópsica para descartar que se trate de una metástasis.

8. CRITERIOS DE EV ALUACION.

El estudiante de Medicina y el médico joven que se acercan a la radiología diagnóstica, como a

cualquier otra rama de Ja Medicina, deben conocer la fiabilidad que pueden esperar de las
pruebas que indican, por lo que deben familiarizarse con los términos que habitualmente se
utilizan para definir el valor de las pruebas diagnósticas. Son los siguientes.

l. Falso positivo.-Es un resultado positivo obtenido de una prueba, en un paciente que se sabe
que no padece una determinada enfermedad.

2. Falso negativo.-Es un resultado negativo obtenido de una prueba, en un paciente que se

sabe que padece una enfermedad determinada.

3. Sensibilidad.- Es la habilidad de una prueba para detectar anormalidades verdaderas en

pacientes que se sabe tienen una enfermedad determinada, por ejemplo: si una radiografía de
tórax realizada en 100 pacientes que tienen tuberculosis pulmonar probada consigue
identificar 80 casos, la sensibilidad del método será del 80 %. En otras palabras, cuanto más
baja es la cifra de falsos negativos, más alta es la sensibilidad.

4. Especificidad.-Es la frecuencia de negativos verdaderos cuando una prueba se realiza en

pacientes que se sabe no padecen una enfermedad determinada. Siguiendo el mismo ejemplo
anterior, si en 100 enfermos que se sabe no padecen enfermedad tuberculosa pulmonar, la
radiografía de tórax indica que 10 enfermos la tienen, la especificidad será del 90 %. Es decir,
cuanto más alto es el número de falsos positivos más baja es la especificidad.

5. Fiabilidad diagnóstica (accuracy).-Es la proporción de decisiones correctas.

6. Valor predictivo del método. Valor predictivo positivo (VPS).-Es la probabilidad que la
enfermedad esté presente cuando la prueba es positiva (también se llama diagnosticabilidad).
Se puede expresar como la relación porcentual entre los positivos verdaderos y el total de
positivos:

7. Valor predictivo negativo (VPN).-Es la probabilidad de que no esté presente la enfermedad,

si la prueba resulta negativa (también llamado valor de exclusión)

Los Departamentos de Radiología utilizan una terminología no siempre lo «Científica» que

sería deseable. La visualización de anormalidades día tras día, y la familiarización con las
mismas «corrompe» el lengua je del radiólogo, lo que hace que el estudiante de

Medicina que penetra por primera vez en un Departamento de Radiología pueda sorprenderse
ante los términos utilizados (ver cuadro 3).

Cuadro 3.

UNIDADES DE «AFECTACION RADIOLOGICA».

En orden de menor a mayor «afectación», se expresan para el «no iniciado», las unidades más
utilizadas en los Departamentos que Radiología:

l. Pshé ... El radiólogo no está seguro del grado de afectación. V .gr.: El internista pregunta: ¿Tú
crees que puede haber obstrucción intestinal? Y el responde Pshé.

2. «Miserias». Unidad de afectación mínima, poco precisa. V.gr.: El cirujano pregunta: ¿Puede
haber absceso abdominal? El radiólogo «concreta»: absceso... absceso ... más bien «miserias»;

3. «Pelí»... Unidad de afectación mínima definida, por ejemplo: La aorta está un «pelín»
desviada.

4. «Copa o pompa de un pino». .. Unidad de afectación importante. V.gr.: Tiene un tumor

como la «pompa o copa de un pino».

5. «Casoma»... Caso muy interesante.

6. «Pinfostio»... Dícese cuando existe desastre total. V .gr.: Enfermo operado, lleno de tubos,
con sepsis, coagulación intravascular, signos de obstrucción intestinal y pneumonía. El
radiólogo expresa así su opinión: «Este tío tiene un verdadero "pinfostio"». Sinónimos:
Desmadre, caraja), patatal.