ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA
REMATIK DI PANTI WREDHA BUDI PERTIWI
KOTA BANDUNG

Laporan

diajukan untuk memenuhi tugas stase keperawatan gerontik

dengan dosen mata kuliah Wini Hadayani, S.Kep., M. Kep

disusun oleh:
Hidayatul Fitri

317046

PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PERSATUAN PERAWAT
NASIONAL INDONESIA JAWA BARAT
BANDUNG
2018
 1

Nama Mahasiswa : Hidayatul Fitri

Tempat Praktek : Panti Wreda Budi Pertiwi
Tanggal Praktek : 12 April-2 Mei 2018
Tanggal Pengkajian : 12 April 2018

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA

REMATIK DI PANTI WREDA BUDI PERTIWI
KOTA BANDUNG
I. Pengkajian
A. Data Umum
1. Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM :
Umur : 73 Tahun
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Indramayu
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan terakhir :-
Tanggal masuk : 31 juli 2015
2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. G
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : tidak terkaji
Alamat : Indramayu
Pendidikan terakhir : tidak terkaji
Pekerjaan : tukang beca
Hub dengan pasien : anak
 2

B. Alasan utama menghuni BPSTW

Ny. E mengatakan masuk panti diantar oleh anaknya yg bekerja sebagai
tukang beca. Awalnya Ny.A tidak tahu kalau dirinya akan dibawah kepanti
oleh anaknya dengan alasan tidak mampu. Ny.A adalah seorang janda dan
memiliki 1 anak.
C. Keluhan Utama (saat ini)
Ny. A mengatakan sakit di bagian pinggang dan lutu, keluhan yang
dirasakan cukup berat pada pinggang dan lutut sakiy yang dirasakan semakin
meningkat apabila aktivitas berat dan berdiri/berjalan telalu lama dan
berkurang saat beristirahat .
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. A mengatakan sakit di daerah pinggang, lulut dan kaki
E. Riwayat Alergi
Ny. A mengatakan tidak memiliki penyakit alergi baik terhadap obat atau
makanan.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Nyeri : Nyeri dibagian pinggang dan lutut
b. Status gizi : BB saat ini: 45 kg TB: 150 cm
c. BMI : 18,6 (berat badan normal)
d. Personal Hygiene :
- Mandi : 2 x sehari
- Gosok gigi : -
2. Sistem persepsi sensori
a. Pendengaran
Ny. A masih dapat mendengar dengan baik ditandai dengan Ny. A
mampu melakukan timbal balik dengan baik saat berkomunikasi.
b. Penglihatan
Ny. A mengatakan bahwa dirinya pernah menjalani pemeriksaan
mata dan mengalami adanya katarak tetapi masih dapat melihat
dengan menggunakan alat pengelihatan.
 3

c. Pengecap
Ny. A mengatakan saat makan masih dapat merasakan sensasi rasa
manis, asin, asam, maupun pahit.
d. Penghidu
Tidak ada keluhan
e. Peraba
Tidak ada keluhan
3. Sistem pernafasan
Frekuensi : 18x/menit
Suara nafas : Vesikuler
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 79x/menit

Capillary Refill: < 2 detik

5. Sistem saraf pusat

a. Kesadaran : Compos mentis
b. Orientasi waktu
Tidak ada keluhan, Ny. A masih dapat mengingat hari, tanggal,
maupun tahun.
c. Orientasi orang
Tidak ada keluhan, Ny. A masih mengingat siapa orang tuanya.

6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : baik
Pola makan : 3 x sehari
Abdomen : tidak ada keluhan nyeri abdomen
BAB : 1 – 2 x sehari
 4

7. Sistem muskuloskeletal
a. Rentang gerak
Ny. A mengatakan kakinya sakit disertai adanya tremor
b. Kemampuan ADL
Ny. A masih dapat melakukan ADL dalam hal makan, kontinen,
berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi dan fungsi lainnya
seperti mencuci baju secara mandiri, dengan hasil:
- Mandi : 2 x sehari
- Gosok gigi : 2 x sehari
- Makan : 3 x 1 porsi
- Minum : ± 1200 cc/ hari (4 mug)
- BAK : 7 – 8 x sehari
- BAB : 1 x sehari
c. Kekuatan otot ekstermitas
5 5
5 5

8. Sistem integumen
Kulit lembab, turgor kulit < 3 detik, tidak terdapat adanya lesi.

9. Sistem reproduksi
Ny. A mengatakan bahwa dirinya sudah menopause.

10. Sistem perkemihan

a. Pola frekuensi
BAK 7 – 8 x sehari
b. Inkontinensia
Tidak ada inkontinensia, Ny. A mengatakan jika berkenmih masih
dapat terkontrol.
 5

G. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikologis
Ny. A mengatakan merasa sedikit gelisa karena sakit yang dirasa di
pinggang dan dilututnya, Ny A mengatakan teman yang ada dipanti baik-
baik dan begitu pula dengan petugas panti yang peduli.
2. Sosial
a. Kegiatan
Ny. A mengatakan bahwa dirinya sering mengikuti kegiatan yang
diselenggarakan oleh pihak panti, seperti mengikuti senam,
angklung dan kegiatan lainnya, meskipun saat ini dengan keadaan
kakinya yang sakit.
b. Interaksi
Ny. A mengatakan bahwa dipanti memiliki banyak teman, Ny. A
sering berinteraksi meskipun hanya dengan bertegur sapa, jarang
berinteraksi dengan lama sebab biasanya menimbulkan masalah.
3. Budaya
Ny. A asli suku jawa, sehingga budaya yang dianut budaya sunda meskipun
Ny. A mengatakan bahwa dirinya tidak panatik.
4. Spiritual
Ny. A mengatakan bahwa dirinya tidak pernah meninggalkan sholat 5
waktu, sering mengaji sebelum tidur, meskipun saat ini sudah jarang
mengikuti kegiatan pengajian dan tadarus dengan nenek yang lain, dengan
alasan.

H. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sulit tidur? Ya
 Apakah klien sering mengalami gelisah? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
 6

I. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz Indeks:
Termasuk kategori yang manakah klien?

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah,
A
kekamar kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
B
kecuali satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
C
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
D
kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
F kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
Lain-lain
dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Kesimpulan: Kategori A

Keterangan:
 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain.
 Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun dia anggap mampu.
2. Bartel Indeks
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Score klien
 7

1. Makan 5 10 10
5-10

Berpindah dari
5= dibantu oleh satu
kursi roda ke
2. atau 2 orang 15 15
tempat tidur atau
sebaliknya
10= bantuan secara
verbal /physical
Merawat Diri
(personal care)
3. (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut,
dan gosok gigi)
Penggunaan Toilet
(melepas dan
4. mamakai baju, 5 10 10
menyeka tubuh,
atau menyiram)
5. Mandi 5 15 15
Berpakaian
6. 5 10 10

5-10

15
5 = menggunakan
kursi roda sendiri,
Sendiri/
Jalan di >50m
7. (menggunakan 15
permukaan datar
tongkat), >
10 = jalan di bantu
50m
oleh satu orang
(verbal or physical),
> 50m
 8

8. Naik turun tangga

5 10 10

10
5
Kontrol bowel terkontrol/bisa
9. occasional 10
menahan
accident/ kadang
tidak bisa menahan
5 10
Kontrol bladder occasional terkontrol/
10. 10
accident/ kadang bisa menahan
tidak bisa menahan

Total Score: 110 Mandiri

Kategori:
Mandiri : 100-110
Ketergantungan ringan : 70-99
Ketergantungan sedang : 50-69
Ketergantungan berat : 30-49
Ketergantungann total : < 29

J. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Short Portable Mental Status Quisioner (SPMSQ)
Digunakan untuk mendekteksi adanya tingkat kerusakan intelektual
Benar Salah No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini? (12 April 2018)
√ 2 Hari apa sekarang? (kamis)
√ 3 Apa nama tempat ini? (Panti Wredha Budi Pertiwi)
√ 4 Dimana alamat anda? (Jl. Sancang No. 2)
√ 5 Berapa umur anda? (87 Tahun)
√ 6 Kapan anda lahir? ( Tahun 1931)
 9

√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? (pak Jokowi)

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? (pak. SBY)
√ 9 Sebutkan nama ibu anda?
√ 10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total Score: 3 Fungsi intelektual utuh

Kategori:
Fungsi intelektual utuh
Fungsi intelektual ringan
Fungsi intelektual sedang
Fungsi intelektual berat
: jika jumlah salah 0-3
: jika jumlah salah 4-5
: jika jumlah salah 6-8
: jika jumlah salah 9-10

2. Mini Mental Status Exam

Menguji aspek kognitif dari fungsi mental: orientasi, registrasi, perhatian
dan kalkulasi, mengingat kembali dan Bahasa
Aspek Nilai Kriteria
No Nilai klien
Kognitif Maksimal
Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
5 5  Tanggal
 Hari
Orientasi  Bulan
1

Dimana kita berada?

 Negara Indonesia
5 5  Provinsi Jawa Barat
 Kota Bandung
 PSTW Budi Pertiwi
 10

 Wisma Gudang beras

Sebutkan nama 3 objek oleh

pemeriksa masing-masing 1
detik kemudian minta klien
untuk menyebutkan ulang
2 Registrasi 3 3 ketiga objek tersebut?
 Objek Pulpen
 Objek Buku
 Objek Cangkir

Minta klien untuk memulai

angka 100 dikurangi 7 sampai
2 5 kali/tingkat
Perhatian
 93
3 dan 5
 86
kalkulasi
 79
 72
o 65
Minta klien untuk mengingat
objek pada nomor 2
(registrasi) dan nilai 1 poin
4 Mengingat 3 3
untuk jawaban benar untuk
masing-masing objek

 Tunjukkan pada klien

suatu benda dan minta
5 Bahasa 9 pada klien menyebutkan
namanya
- Jam tangan
 11

9 - Pulpen

 Minta klien untuk

mengulang kata-kata
berikut “tak ada jika atau
tetapi”
 Minta klien untuk
mengikuti perintah yang
terdiri dari 3 langkah:
“ambil kertas ditangan
anda, lipat dua dan taruh
dilantai”
- Ambil cangkir diatas
tangan anda
- Minum airnya
- Letakkan diatas meja

 Perintahkan klien untuk

membaca dan melakukan
peritah yang sudah kita
tulis dalam selembar
kertas:
“tepuk tangan anda”
 Perintahkan klien untuk
membuat kalimat dan
suatu gambar
- Tulis satu kalimat
(saya sedang makan
roti)
- Manyalin gambar
Bunga
 12

Total Nilai 30 29

Total Score: 29 (Aspek kognitif dan fungsi mental baik)

Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor 24-30
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-23
Kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor 0-17
K. Pengkajian Keseimbangan
Berikan nilai sesuai kemampuan klien
Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Komponen Langkah Kriteria Nilai
Utama dalam
Bergerak
Perubahan Mata dibuka Bangun dari tempat duduk tidak 0
posisi/ gerakan Bangun dari dengan satu gerakan, tetapi
keseimbangan kursi mendiring tubuhnya keatas dengan
tangan atau bergerak ke depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak 0
duduk ditengah kursi
Menahan Pemeriksa mendorong sternum 1
dorongan pada (perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
sternum  Klien menggerakkan kaki,
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
Mata ditutup Kriteria sama dengan kriteria `0
Bangun dari untuk mata terbuka
kursi
 13

Duduk ke kursi Kriteria sama dengan kriteria 0

untuk mata terbuka
Menahan Kriteria sama dengan kriteria 1
dorongan pada untuk mata terbuka
sternum
Perputaran  Menggerakkan kaki, 0
leher memegang obyek untuk
mencari dukungan
 Kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
 Keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
Gerakan  Tidak mampu untuk 0
menggapai menggapai sesuatu dengan
sesuatu bahu fleksi maximal
 Berdiri pada ujung-ujung jari
kaki tidak stabil
 Memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk  Tidak mampu membungkuk 1
untuk mengambil objek-objek
kecil dari lantai
 Memegang objek untuk bisa
berdiri, memerlukan usaha-
usaha multiple untuk bangun
Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu tersandung, memegang 0
dan gerak untuk berjalan objek untuk dukungan
ke tempat yang
ditentukan
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara 0
langkah kaki konsisten (menggeser atau
 14

(saat berjalan) menyeret kaki), mengangkat kaki

terlalu tinggi (>50 cm)
Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal, 0
langkah kaki langkah-langkah menjadi tidak
(diobservasi konsisten, memulai mengangkat
dari samping satu kaki sementara yang lain
klien) menyentuh tanah
Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus, 1
langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobservasi
dari samping
klien)
Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus, 0
jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi
dari belakang
klien)
Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan 0
sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan

Total Score: Resiko Jatuh Tinggi

4
Keterangan:
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
 15

II. Analisa data

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds: Kesakitan pada Risiko Jatuh

- Ny. A mengatakan pinggang dan
mengatakan nyeri lutut
dibangian pinggang dan
lutut.

DO

- Saat memberi tahu

bagian sakit Ny A
tampak kesakitan
DS: Perubahan besar Ansietas
- Ny. A mengatakan status kesehatan
bahwa lututnya lutut
dan pinggangnya sakit
- Ny. A mengatakan saat
berjalan kaki kaku
disertai dengan adanya
tremor

DO:
- Ny.Atampak ketakutaan
saat menceritakan
daerah bagian yang
sakit
 16

III. Tabel Prioritas Masalah

Diagnosa Kriteria
No Jumlah Keterangan
Keperawatan A B C D E

1. Diagnosa 1: Nyeri 3 4 3 3 4 16 Diagnosa 1

berhubungan
dengan agen
pencedera, distensi
jaringan oleh
akumulasi cairan/
proses inflamasi,
destruksi sendi.

2. Risiko jatuh 6 5 3 4 5 23 Diagnosa 2

ditandai dengan
penurunan fungsi
tubuh, adanya
riwayat stroke
berulang dan
kekakuan pada pada
kaki terutama
bagian kedua lutut

Pembobotan:

Keterangan Kriteria: 1. Sangat

rendah
A. Besar dan Seringnya masalah
2. Rendah
B. Besarnya kerugian yang ditimbulkan
3. Cukup
C. Kecukupan ilmu pengetahuan dan
4. Tinggi
teknologi
5. Sangat
D. Ketersediaan sumber
 17

E. Kesiapan terhadap program 6. Sangat

tinggi

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa 1: Nyeri berhubungan dengan agen pencedera, distensi jaringan
oleh akumulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi.\
2. Diagnosa 2: Ansietas berhubungan dengan gangguan psikososial ditandai
dengan adanya kekhawatiran terhadap kondisinya
V. Perencanaan Keperawatan
No NOC (Nursing Outcome NIC (Nursing Intervention
Dx Classifications) Classifications)

I Setelah dilakukan - Kaji keluhan nyeri, catat lokasi dan

tindakan keperawatan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-
selama 3x24 jam faktor yang mempercepat dan tanda-
diharapkan tidak ada tanda rasa sakit non verbal
Keluhan nyeri, dengan - Berikan matras/ kasur keras, bantal
kriteria : kecil,. Tinggikan linen tempat tidur
- Menunjukkan nyeri sesuai kebutuhan
hilang/ terkontrol - Dorong untuk sering mengubah
- Terlihat rileks, dapat posisi,. Bantu untuk bergerak di
tidur/ beristirahat dan tempat tidur, sokong sendi yang sakit
berpartisipasi dalam di atas dan bawah, hindari gerakan
aktivitas sesuai yang menyentak.
kemampuan. - Anjurkan pasien untuk mandi air
- Mengikuti program hangat atau mandi pancuran pada
farmakologis yang waktu bangun dan/atau pada waktu
diresepkan tidur. Sediakan waslap hangat untuk
- Menggabungkan mengompres sendi-sendi yang sakit
keterampilan relaksasi beberapa kali sehari. Pantau suhu air
 18

dan aktivitas hiburan ke kompres, air mandi, dan sebagainya.

dalam program kontrol - Berikan masase yang lembut
nyeri. · Ajarkan teknik non farmakologi
(relaksasi, distraksi, relaksasi progresif)
II Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan
tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
selama 3 x 24 jam, meyakinkan
diharapkan ansietas dapat 2. Dorong untuk mengungkapkan
terkontrol, dengan kriteria kecemasan atau perasaannya
hasil: 3. Instruksikan klien untuk melakukan
- Perasaan gelisah teknik relaksasi
dari skala 2 (cukup 4. Lakukan observasi mengenai tanda
berat) menjadi skala verbal dan nonverbal dari kecemasan
4 (ringan) 5. Agendakan kegiatan atau hiburan bagi
- Rasa cemas dan klien
khawatir yang 6. Berikan dukungan kepada klien untuk
dilontarkan dari mengikuti kegiatan yang ada di panti
skala 2 (cukup
berat) menjadi skala
4 (ringan)
- Pola tidur dari skala
2 (cukup terganggu)
menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
19