CARNÉ

DE LA PERSONA
ADULTA MAYOR
CHILE
Número de ficha:

Nombre:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Comuna:
Servicio de Salud:
Establecimiento:
Sector:

Recordatorio: Llevar su carné siempre a sus controles de salud

 DATOS

Nombre de la persona cuidadora o familiar de contacto según corresponda

Teléfono contacto

Dirección contacto

Hospital de referencia /derivación

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL SEGÚN CLASIFICACIÓN
DEL EMPAM (SEGÚN EFAM O BARTHEL)

Marcar con una X

Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Autovalente
sin riesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia

Dependencia
leve

Dependencia
moderada
Dependencia
grave

Dependencia total

Derivación
 Marcar con una X
Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Autovalente
sin riesgo

Autovalente
con riesgo

Riesgo de
dependencia

Dependencia
leve

Dependencia
moderada

Dependencia
grave

Dependencia total

Derivación
 ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Marcar con una X

SÍNDROMES GERIÁTRICOS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS OTRAS PATOLOGÍAS

Trastorno del sueño Hipertensión arterial (HTA) Asma Hipoacusia

Úlceras por presión Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2) Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) Ortesis

Deterioro cognitivo Accidente Vascular Limitación Crónica
Encefálico (AVE) del Flujo Aéreo (LCFA) Vicio Refracción

Caídas Insuficiencia renal crónica (IRC) Otras enfermedades Respiratorias Cataratas

Polifarmacia Infarto Agudo al Miocardio (IAM) Patología Oral

Incontinencia urinaria Marcapaso Parkinson

Inmovilidad Dislipidemia Daño Hepático Crónico (DHC)

Delirium Otras patologías Artrosis de caderas

Malnutrición Artrosis de rodillas

Alteración de la marcha

Depresión
 INMUNIZACIÓN

Fecha Vacuna Vacuna Otras vacunas
Influenza Neumocócica





















Fecha

Edad

Profesional

Control o ingreso
patologías
crónicas

Otros controles e
ingresos
IMC

PA

FC
EN ATENCIÓN PRIMARIA

Glicemia
HbA1C
INGRESOS O CONTROLES DE SALUD

Colesterol
triglicéridos
Fecha
próximo
control
Fecha

Edad

Profesional

Control o ingreso
patologías
crónicas

Otros controles e
ingresos
IMC

PA

FC
EN ATENCIÓN PRIMARIA

Glicemia
HbA1C
INGRESOS O CONTROLES DE SALUD

Colesterol
triglicéridos
Fecha
próximo
control
Fecha

Edad

Profesional

Control o ingreso
patologías
crónicas

Otros controles e
ingresos
IMC

PA

FC
EN ATENCIÓN PRIMARIA

Glicemia
HbA1C
INGRESOS O CONTROLES DE SALUD

Colesterol
triglicéridos
Fecha
próximo
control
Fecha

Edad

Profesional

Control o ingreso
patologías
crónicas

Otros controles e
ingresos
IMC

PA

FC
EN ATENCIÓN PRIMARIA

Glicemia
HbA1C
INGRESOS O CONTROLES DE SALUD

Colesterol
triglicéridos
Fecha
próximo
control
Fecha ingreso

Edad

Profesional

Diagnóstico

FR

PEF/VEF1

PA

SAT %

Control de crónicos
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES

Crisis obstructiva

Fecha próximo
control
Fecha ingreso

Edad

Profesional

Diagnóstico

FR

PEF/VEF1

PA

SAT %

Control de crónicos
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES

Crisis obstructiva

Fecha próximo
control
Fecha ingreso

Edad

Profesional

Diagnóstico

FR

PEF/VEF1

PA

SAT %

Control de crónicos
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES

Crisis obstructiva

Fecha próximo
control
Fecha ingreso

Edad

Profesional

Diagnóstico

FR

PEF/VEF1

PA

SAT %

Control de crónicos
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES

Crisis obstructiva

Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Profesional

Diagnóstico
Evaluación al ingreso

Fecha y número
de sesiones
rehabilitación física

EVA
FC

PA

Uso de ayudas
técnicas (Ortesis)
SI/NO
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLES

Fecha entrega de ayudas

DE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

técnicas (Ortesis)

Fecha egreso
Derivación
Fecha ingreso
Profesional

Diagnóstico
Evaluación al ingreso

Fecha y número
de sesiones
rehabilitación física

EVA
FC

PA

Uso de ayudas
técnicas (Ortesis)
SI/NO
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLES

Fecha entrega de ayudas

DE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

técnicas (Ortesis)

Fecha egreso
Derivación
Fecha ingreso
Profesional

Diagnóstico
Evaluación al ingreso

Fecha y número
de sesiones
rehabilitación física

EVA
FC

PA

Uso de ayudas
técnicas (Ortesis)
SI/NO
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLES

Fecha entrega de ayudas

DE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

técnicas (Ortesis)

Fecha egreso
Derivación
Fecha ingreso
Profesional

Diagnóstico
Evaluación al ingreso

Fecha y número
de sesiones
rehabilitación física

EVA
FC

PA

Uso de ayudas
técnicas (Ortesis)
SI/NO
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLES

Fecha entrega de ayudas

DE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

técnicas (Ortesis)

Fecha egreso
Derivación

Nombres
Fármacos

Mañana
Dosis
Tarde
Noche
FÁRMACOS

Suspendido

Fecha de
entrega fármaco

Fecha próxima
entrega fármacos

Nombres
Fármacos

Mañana
Dosis
Tarde
Noche
FÁRMACOS

Suspendido

Fecha de
entrega fármaco

Fecha próxima
entrega fármacos

Nombres
Fármacos

Mañana
Dosis
Tarde
Noche
FÁRMACOS

Suspendido

Fecha de
entrega fármaco

Fecha próxima
entrega fármacos

Nombres
Fármacos

Mañana
Dosis
Tarde
Noche
FÁRMACOS

Suspendido

Fecha de
entrega fármaco

Fecha próxima
entrega fármacos
 PACAM
Fecha retiro Fecha Tipo
retiro de TipoEstado
de Estado Responsable
Responsable Fecha
Fecha Fecha próxima
Fecha próxima
PACAM
producto nutricional(1)
PACAM producto nutricional(1) último
último entrega
entrega

EMPAM EMPAM
Bebida Bebida



láctea Cremaláctea Crema

(1) N= Normal, E= Enflaquecido, SP= Sobrepeso, O= Obesidad

 PACAM
Fecha retiro Fecha Tipo
retiro de TipoEstado
de Estado Responsable
Responsable Fecha
Fecha Fecha próxima
Fecha próxima
PACAM
producto nutricional(1)
PACAM producto nutricional(1) último
último entrega
entrega

EMPAM EMPAM
Bebida Bebida



láctea Cremaláctea Crema

(1) N= Normal, E= Enflaquecido, SP= Sobrepeso, O= Obesidad

 PACAM
Fecha retiro Fecha Tipo
retiro de TipoEstado
de Estado Responsable
Responsable Fecha
Fecha Fecha próxima
Fecha próxima
PACAM
producto nutricional(1)
PACAM producto nutricional(1) último
último entrega
entrega

EMPAM EMPAM
Bebida Bebida



láctea Cremaláctea Crema

(1) N= Normal, E= Enflaquecido, SP= Sobrepeso, O= Obesidad

 PACAM
Fecha retiro Fecha Tipo
retiro de TipoEstado
de Estado Responsable
Responsable Fecha
Fecha Fecha próxima
Fecha próxima
PACAM
producto nutricional(1)
PACAM producto nutricional(1) último
último entrega
entrega

EMPAM EMPAM
Bebida Bebida



láctea Cremaláctea Crema

(1) N= Normal, E= Enflaquecido, SP= Sobrepeso, O= Obesidad

 CONTROLES DENTALES

Tipo de atención Fecha próximo control

Día Mes Hora


















 CONTROLES DENTALES

Tipo de atención Fecha próximo control

Día Mes Hora


















 INGRESO O CONTROLES NIVEL AMBULATORIO
DE ESPECIALIDAD HOSPITAL DE REFERENCIA:
__________________________________

Próximo control

Derivado a…
Tratamiento
Especialidad

Diagnóstico
Fecha

 INGRESO O CONTROLES NIVEL AMBULATORIO
DE ESPECIALIDAD HOSPITAL DE REFERENCIA:
__________________________________

Próximo control

Derivado a…
Tratamiento
Especialidad

Diagnóstico
Fecha

Fecha ingreso

Fecha egreso o alta

Diagnósticos

Lugar de
hospitalización

Cambios en el
tratamiento

Tratamiento a
EPICRISIS AL ALTA HOSPITALARIA

seguir en APS
NOMBRE DE HOSPITAL______________________________________
(Traspasar datos o pegar fotocopia de Epicrisis)

Dirección domiciliaria
al alta y teléfono
Fecha ingreso

Fecha egreso o alta

Diagnósticos

Lugar de
hospitalización

Cambios en el
tratamiento

Tratamiento a
EPICRISIS AL ALTA HOSPITALARIA

seguir en APS
NOMBRE DE HOSPITAL______________________________________
(Traspasar datos o pegar fotocopia de Epicrisis)

Dirección domiciliaria
al alta y teléfono
PROGRAMA DE LAS PERSONAS
ADULTAS MAYORES