1 SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), anteriormente llamado enfermedad de las membranas

hialinas, es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a los recién nacidos
pretérmino (RNP). La inmadurez del pulmón del pretérmino no es solamente bioquímica, déficit de
surfactante pulmonar, sino también morfológica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar aún no
se ha completado en estos niños inmaduros. El pulmón con déficit de surfactante es incapaz de
mantener una aireación y un intercambio gaseoso adecuados.

Los síntomas comienzan al poco de nacer, con dificultad respiratoria debida a las alteraciones de la
función mecánica del pulmón y cianosis secundaria por anomalías del intercambio gaseoso. La
dificultad respiratoria que lo caracteriza progresa durante las primeras horas de vida, alcanzando su
máxima intensidad a las 24 - 48 horas de vida y, en los casos no complicados, comienza a mejorar
a partir del tercer día de vida.
La incidencia y la gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional, presentándose sobre todo
en menores de 32 semanas, siendo del 50% entre las 26 y 28 semanas. La incidencia es mayor en
varones, en los nacidos por cesárea y segundos gemelos. También se puede presentar en niños de
mayor edad gestacional nacidos de madres diabéticas con mal control metabólico y en los que han
sufrido asfixia perinatal, otros problemas intrapartos o durante el periodo postnatal inmediato.

El surfactante es una compleja estructura de agregados macromoleculares de proteínas,

fosfolípidos y carbohidratos, siendo el componente principal la fosfatidilcolina, que representa el
70% de los lípidos, un 60% de ella en forma de dipalmitoil fosfatidilcolina (DPPC), principal
componente del surfactante para reducir la tensión superficial de la interfase aire - líquido alveolar.
Se han descrito cuatro proteínas asociadas al surfactante, SPA, SPB, SPC y SPD. La SPA
interviene en la secreción y reciclaje del surfactante y en la estabilización de la mielina tubular,
aumentando su actividad. También tiene un importante papel en las defensas del huésped. La SPB
aumenta la acción superficial de los fosfolípidos, facilitando su reciclado por los neumocitos tipo
Su déficit causa un cuadro de dificultad respiratoria en el RN a término. La SPC aumenta el
reciclado de los fosfolípidos, habiéndose descrito una enfermedad pulmonar asociada a su déficit.
La función de la SPD no es bien conocida, pero su presencia facilita la rápida distribución del
surfactante en la interfase aire líquido. Existen otras proteínas presentes en el lavado
broncoalveolar cuya función no se ha determinado con precisión.

1.1.1 FISIOPATOLOGÍA.
La etiología del SDR es un déficit transitorio de surfactante por disminución de la síntesis,
alteraciones cualitativas o aumento de su inactivación. La pérdida de la función tensoactiva produce
colapso alveolar, con pérdida de la capacidad residual funcional (CRF), que dificulta la ventilación y
altera la relación ventilación perfusión, por aparición de atelectasias. El pulmón se hace más rígido
(cuesta distenderlo) y tiende fácil y rápidamente al colapso, aumentando el trabajo y el esfuerzo
respiratorio. Este aumento del esfuerzo no podrá mantenerse debido a la limitación de la fuerza
muscular que afecta a la función del diafragma y facilita que la pared torácica sea más débil y con
tendencia a deformarse, lo que dificulta la ventilación y el intercambio gaseoso.

Se produce cianosis por hipoxemia secundaria a las alteraciones de la ventilación-perfusión y se

retiene CO2 por hipoventilación alveolar. Todo ello produce acidosis mixta, que aumenta las
resistencias vasculares pulmonares y favorece la aparición de un cortocircuito derecha izquierda a
nivel del ductus y del foramen, aumentando la hipoxemia.
En el pulmón aparecen microatelectasias difusas, edema, congestión vascular y lesión del epitelio
respiratorio, más evidente en los bronquiolos terminales, con aspecto hepatizado y poco aireado. El
edema alveolar, rico en proteínas, inactiva el surfactante precisando elevadas presiones para la
apertura de los alvéolos colapsados, que son superiores a 2530 cm de H2O para los alvéolos de
menor radio. Cuando el paciente es sometido a ventilación asistida puede aparecer sobredistensión
y rotura de los alvéolos de mayor radio, dando lugar a un enfisema intersticial y a un acúmulo de
aire extrapulmonar. El tratamiento con surfactante exógeno disminuye la tensión superficial, y por
ello, la presión de apertura necesaria para iniciar la inspiración. Por otra parte, dificulta el colapso
alveolar espiratorio al retrasar su vaciamiento, por lo que mantiene la capacidad residual funcional.
Ambas acciones favorecen el reclutamiento alveolar, mejorando la oxigenación y la ventilación, es
decir, el intercambio gaseoso pulmonar.

1.1.2 CLINICA
En la actualidad el cuadro clínico es muy recortado debido a la administración precoz de
surfactante y al soporte respiratorio. Los primeros síntomas se inician al nacer o en las primeras
horas, empeorando progresivamente, apareciendo dificultad respiratoria moderada o intensa con
polipnea, tiraje costal y xifoideo, quejido, aleteo nasal y cianosis en aire ambiente.
El quejido espiratorio característico es debido al paso del aire espirado a través de la glotis
semicerrada, para intentar mantener un volumen alveolar adecuado y evitar el colapso alveolar.
Los niños más inmaduros presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar grave y un
mayor grado de complicaciones pulmonares y extrapulmonares.

El tratamiento con surfactante exógeno ha modificado la evolución natural de la enfermedad,

disminuyendo los síntomas clínicos, la duración de la asistencia respiratoria y las tasas de
mortalidad.
1.1.3 DIAGNOSTICO

En un neonato pretérmino con dificultad respiratoria, el diagnóstico se basa en los antecedentes,

datos clínicos y en el aspecto radiográfico de los pulmones, si bien la radiografía puede no reflejar
la intensidad de la afectación pulmonar, sobre todo cuando el neonato recibe asistencia
respiratoria. En la evolución natural de la enfermedad aparecen los cambios típicos, aunque no
patognomónicos de SDR: disminución del volumen pulmonar, opacificación difusa de los campos
pulmonares con un moteado fino de aspecto de vidrio esmerilado y presencia de broncograma
aéreo. Hay que valorar la presencia de complicaciones como enfisema intersticial, neumotórax o,
con el tiempo, evolución a una enfermedad pulmonar crónica (EPC).

El cuidado de estos pacientes debe efectuarse en unidades de cuidados intensivos neonatales,

donde el personal de enfermería especialmente entrenado los asistirá y controlará.
Preferentemente se usa monitorización incruenta de la temperatura cutánea, frecuencia cardiaca,
respiratoria, pausas de apnea, tensión arterial por oscilometría y saturación transcutánea de
oxígeno por pulsioximetría, o bien la PO2 y la pCO2 estimada por electrodo transcutáneo. Se
reserva la monitorización cruenta (cateterización radial o umbilical) para la medición discontinua o
continua de la pO2 de la pCO2 en los pacientes graves, inestables o más inmaduros.

Los gases arteriales son un buen indicador de la gravedad de la enfermedad, presentando los
cuadros más graves una acidosis mixta con hipoxemia y retención de CO2. Además, el llamado
índice de oxigenación (IO) definido como la relación de la FiO2 y la presión media de la vía aérea
con la pO2 arterial es muy útil para juzgar la gravedad cuando el niño está sometido a ventilación
asistida. Así un IO mayor de 15 indica una enfermedad pulmonar grave.

CLASIFICACION RADIOLOGIA

ESTADIO I
ESTADIO II

ESTADIO III
ESTADIO IV

1.1.4 PREVENCION

Lo ideal es realizar la prevención primaria evitando el parto pretérmino y, la secundaria, mediante la

administración de corticoides prenatales, en mujeres con riesgo de presentar un parto prematuro
antes de las 35 semanas. Ha sido demostrado que la administración de corticoides a la madre
disminuye la incidencia de SDR, la mortalidad y la tasa de hemorragia intraventricular (HIV). Este
tratamiento produce no sólo un aumento de la síntesis de DPPC sino también la remodelación y
maduración de la estructura elástica pulmonar. La aplicación precoz de CPAP puede evitar la
inactivación del surfactante, incluso cuando hay una cierta deficiencia, como ocurre en los menos
inmaduros, favoreciendo el mantenimiento de un volumen alveolar adecuado y evitando su colapso.
De igual forma, después del tratamiento con surfactante el mantenimiento de un volumen alveolar
adecuado mediante CPAP puede contribuir a una evolución favorable.

1.1.5 TRATAMIENTO

Está encaminado fundamentalmente a conseguir una buena función pulmonar y un adecuado

intercambio gaseoso, evitando complicaciones como el enfisema intersticial, el neumotórax y la
EPC. Se revisa sólo el tratamiento de las alteraciones pulmonares.
La administración traqueal de surfactante exógeno es el tratamiento mejor evaluado en el cuidado
neonatal. Produce una rápida mejoría de la oxigenación y de la función pulmonar, aumentando la
CRF y la distensibilidad pulmonar, lo que supone una disminución de las necesidades de O2 y del
soporte ventilatorio, con menores tasas de enfisema intersticial y neumotórax. Además, aumenta la
supervivencia y la calidad de vida, dado que no se incrementan las alteraciones neurológicas a
largo plazo. El surfactante más utilizado es el natural, si bien se sigue investigando en los
productos sintéticos.

La administración de surfactante se puede realizar de modo profiláctico, en niños con riesgo de

presentar SDR, o terapéutico cuando presentan algún dato compatible con esta enfermedad
pulmonar. La profilaxis se realiza en los más inmaduros (menores de 27 semanas), con un alto
riesgo de presentar un SDR grave y en los menores de 30 semanas que precisen intubación en
sala de partos. La utilización de CPAP precoz puede disminuir las necesidades de ventilación
mecánica.

El tratamiento se realizará de forma precoz en los que no se ha realizado profilaxis y presentan

algún dato de SDR. Las técnicas de instilación traqueal han sido estandarizadas según el tipo de
preparado utilizado, aceptándose como tratamiento completo la aplicación de una dosis inicial,
seguida de un máximo de dos dosis adicionales, a las 6 12 horas desde la instilación de la primera,
si el paciente sigue intubado y precisa una FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) superior a 0,3. La
mayoría de los casos responden favorablemente al tratamiento, pero un 20% no lo hacen; en éstos
hay que descartar la presencia de otras alteraciones como la neumonía, hipoplasia, hipertensión
pulmonar o, más raramente, de una cardiopatía congénita. Su aplicación se puede realizar de
forma lenta, sin retirar la ventilación y con un tubo endotraqueal de doble luz.
1.1.6 OXIGENOTERAPIA.

Debe incrementarse la FiO2 para mantener la pO2 entre 50 y 60 mmHg, evitando cifras más
elevadas para disminuir el riesgo de lesión pulmonar y retinopatía de la prematuridad. Puede
aplicarse mediante diversos dispositivos (carpa, mascarilla o piezas nasales), pero será
previamente humedecido y calentado.

1.1.7 ASISTENCIA RESPIRATORIA.

La CPAP puede aplicarse precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que favorece la síntesis
de surfactante y puede modificar el curso del SDR. También permite una extubación rápida
después de la instilación traqueal de surfactante, o después de un periodo prolongado de
ventilación mecánica disminuye el fracaso de la extubación. Se aplica de forma no invasiva
mediante cánulas, preferentemente binasales.

Los ventiladores más empleados son los de flujo continuo, ciclados por tiempo y con límite de
presión. Tienen dispositivos que miden el flujo y que permiten sincronizar la ventilación espontánea
del niño con los ciclos del ventilador, de modo que se pueden ofrecer distintos tipos de ventilación,
sincronizada, asistida/controlada, etc.

Esto disminuye el esfuerzo respiratorio del paciente, su nivel de agitación y mejora el acoplamiento
al dispositivo mecánico, evitando complicaciones graves como HIV y facilitando el ajuste de los
parámetros a cada situación. También monitorizan el volumen corriente, permitiendo un mejor
control del ventilador y contribuyen a disminuir el riesgo de hipocarbia.

Cuando los resultados no son satisfactorios, es necesario utilizar elevadas presiones inspiratorias o
el riesgo de fuga aérea complica la evolución, la ventilación de alta frecuencia puede ser de
utilidad. Esta consiste en aplicar volúmenes corrientes mínimos, próximos al espacio muerto, a
frecuencias superiores a 300 ciclos por minuto, aplicando una presión media de la vía aérea
elevada para conseguir un óptimo reclutamiento alveolar.

2 SURFACTANTE
El surfactante se encuentra en el pulmón de los mamíferos y su función principal es disminuir la
tensión superficial de los alvéolos, evitando la atelectasia pulmonar. En 1959, Avery y Mead,
señalaron que el déficit de surfactante era la causa de la enfermedad de la membrana hialina
(EMH). Después de estudios en animales en 1980, Fujiwara utilizó un surfactante de origen bovino
con buenos resultados en el tratamiento de prematuros con esta enfermedad.
El surfactante se encuentra en el pulmón de los mamíferos. Es incierto el momento en que
comienza a producirse el surfactante en el feto. Se ha encontrado un 40 % en fetos de 500 g y la
formación es generalmente completa cuando llega a término.

El surfactante pulmonar es una mezcla de lípidos y proteínas y sintetizado por los neumocitos tipo
II, almacenado en los cuerpos lamelares y secretado en los alvéolos. Su función principal es
disminuir la tensión superficial de los alvéolos y evitar la atelectasia. Factores hormonales y otras
sustancias intervienen en su formación.

La síntesis de surfactante depende en parte del pH, temperatura y perfusión normales. La asfixia, la
hipoxemia, la hipotensión y el enfriamiento pueden suprimir la síntesis de surfactante. El epitelio
pulmonar puede también ser dañado por alta concentración del oxígeno y el barotrauma,
produciéndose una reducción del surfactante.

La deficiente síntesis o liberación del surfactante produce atelectasia e hipoxia. El flujo pulmonar se
reduce y la injuria isquémica de las células produce efusión y material proteínaceo que inhibe la
formación de surfactante.

Raramente hay anormalidades de los genes de las proteínas B y C. La proteinosis alveolar

congénita por deficiencia de la proteina B es una rara enfermedad familiar que se manifiesta como
un síndrome de dificultad respiratoria (SDR) severo y letal en neonatos de término o cerca de
término.
La producción de surfactante es estimulada por corticoides, estradiol, drogas beta adrenérgicas,
prolactin, tirotoxina, factor de crecimiento epidérmico, factor neumocítico fibroblástico y es inhibido
por insulina y andrógenos. Por esta última razón es más frecuente la EMH en el neonato varón. El
estudio del surfactante en el líquido amniótico (índice lecitina-esfingomielina y fosfatidilglicerol) es
útil como pronóstico de la EMH.

2.1 COMPOSICIÓN

Lípidos 85 %: fosfatidilcolina saturada (lecitina) 52 %, fosfatidilcolina no saturada 18 %,

fosfatidilglicerol 8 %, fosfatidiletanolamina 4 %, fosfatidilinositol 2 %, esfingomielina 1 %, lípidos
neutros y colesterol 5 %.
Proteínas 10 %: las proteínas son hidrofobicas, SP-B, SP-C e hidrofílicas, SP-A, SP-D En la madre
diabética hay una disminución de la producción de fosfatidilglicerol, lo que favorece la producción
de la EMH. La hiperglucemia demora la formación de surfactante.
Para conocer la maduración del pulmón fetal y la probabilidad de EMH se estudia en el líquido
amniótico, el índice de lecitina-esfingomielina (L/S). Si es > 2 hay muy poca probabilidad de SDR,
1,5-2,0 un 21 % y < 1,5 un 80 %. Cuando hay fosfatidilglicerol en el líquido amniótico hay poca
probabilidad de que se produzca el SDR.

En la clínica se utilizan los surfactantes naturales y los sintéticos. Los naturales son el humano,
muy poco empleado, y el bovino y el porcino, que tienen una pequeña proporción de proteína para
evitar reacciones antigénicas. En vista de las dificultades y costo de los surfactantes naturales, se
busca la obtención de surfactantes sintéticos, formados con lípidos y polipéptidos, que se obtienen
más fáciles y a menor costo.

Los surfactantes naturales son más eficaces que los sintéticos, pero con estos se obtienen también
resultados satisfactorios y al ser más baratos permiten ampliar su uso a otras enfermedades
pulmonares. En la tabla se muestran los surfactantes más empleados en la actualidad.

2.2 EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL SURFACTANTE

Disminuye la tensión alveolar de los alvéolos, estabiliza los alvéolos y los bronquios
terminales, evita el edema, mejora la compliance, la capacidad residual funcional
(CFR), la presión media de la vía aérea (PAM), el índice de ventilación (IV), el índice
arterio-alveolar de oxígeno (a/A 02), la resistencia y el trabajo respiratorio; disminuye
la presión de la arteria pulmonar, aumenta el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar y
mejora el transporte ciliar.
El surfactante exógeno se incorpora a los neumocitos. Tiene efectos antiinflamatorios
y propiedades inmunológicas: disminuye los efectos de los radicales de oxígeno,
protege las células pulmonares, aglutina bacterias y antígenos, activa a los
macrófagos y la fagocitosis, elimina las endotoxinas.

2.3 DEFICIENCIA DE SURFACTANTE PULMONAR

La deficiencia de surfactante puede ser primaria, que es la causa de la EMH, o

secundaria cuando hay una injuria pulmonar, como ocurre en la neumonía, síndrome
de aspiración meconial, pulmón asfíctico, SDR tipo adulto y otras enfermedades
pulmonares.

2.4 SURFACTANTE EN LA EMH

Criterios de eficacia:
 Color rosado de la piel
 Aumento de la PaO2 >75 torr en menos de 30 min
 Incremento de la a/A 02 > 0,2
 Descenso rápido de la Fi02
 Descenso de la PAM > 2 cm H20
 Mejoría del índice ventilatorio
 Mejoría de la radiología pulmonar

2.5 Efectos del empleo de surfactante en la EMH

Disminuye la severidad y la duración de la ventilación, disminuye las alteraciones

radiológicas, el bloqueo aéreo, la infección nosocomial, la hemorragia intraventricular
(HIV) y el costo hospitalario.

2.6 Efectos secundarios del empleo de surfactante en la EMH

La administración rápida puede producir cianosis, cambios bruscos de los gases

sanguíneos, fluctuaciones de la tensión arterial y del flujo sanguíneo cerebral. Muy
ocasionalmente la administración de surfactante exógeno en el tratamiento de la
EMH puede contribuir a la aparición del ductus arterioso persitente y la hemorragia
pulmonar; esta última complicación se ha reportado principalmente con el Exosurf.
No se ha reportado efectos secundarios tardíos.

2.7 Respuesta al surfactante en la EMH

 Inmediata, buena y sostenida (2/3 partes): muy buen pronóstico.

 Respuesta buena con recaída (1/6): ductus arterioso permeable, hipertensión
pulmonar persitente.
 Respuesta pobre o ninguna (1/6): ductus arterioso permeable, disfunción
miocárdica, shock cardiogénico, hipertensión pulmonar persistente, bloqueo aéreo,
infección pulmonar y proteína en el alvéolo (pulmón asfíctico).

2.8 Causas de no respuesta al surfactante en la EMH

 Surfactante de mala calidad, no buena dilución, dosis pequeña.

 Mala técnica de administración.
 Mal manejo ventilatorio.
 Prematuro no estabilizado: hipotérmico, acidótico o hipotenso.
 Depresión miocárdica o hipervolemia.
 Pulmón asfíctico: proteínas inhibitorias y hemorragia.
 Inmadurez estructural pulmonar.
 Hipoplasia pulmonar.

2.9 Administración del surfactante en la EMH: Profiláctico

 En prematuros que nacen con puntuación de Apgar bajo.

 En prematuros de < 30 semanas de edad gestacional antes de la hora de vida
(posible en el salón de partos) con VPPC (CPAP). Disminuye la mortalidad y la
incidencia de hemorragia intraventricular.

3 ADMINISTRACION DEL SURFACTANTE EN LAS ENFERMEDADES

PULMONARES
En las enfermedades pulmonares hay alteraciones del surfactante, por lo que se
pueden beneficiar con la administración de este. En el síndrome de aspiración
meconial (SAM) se ha empleado, como en la EMH, directamente, o en forma de
lavado bronquial con respuesta favorable moderada en algunos pacientes. Pero aún
no se recomienda su uso en todos los casos con SAM.

Para el empleo en otras enfermedades pulmonares y a otras edades se requiere de

alta dosis, algo difícil de satisfacer con los surfactantes naturales. Es por esto que se
trata de incrementar la producción de surfactantes sintéticos, que se pueden producir
en grandes cantidades y con menos costo.
4 CONCLUSIONES

 El surfactante se utilizó por primera vez con buenos resultados en el

tratamiento del SDR del prematuro (EMH) en 1980 en Japón (Surfactant-TA) y en
1990 en Cuba (Surfacen).
 El surfactante exógeno disminuye notablemente la letalidad por EMH, dejando
de ser por esto la primera causa de muerte de los neonatos prematuros.
 El surfactante natural que se emplea es de origen bovino y porcino. El
surfactante humano no se ha comercializado aún.
 Los surfactantes naturales tienen una proporción muy pequeña de proteínas,
para evitar reacciones antigénicas.
 Los surfactantes sintéticos tienen menor acción que los naturales, pero son
útiles y tienen la ventaja que son más faciales de producir y de menor costo.
 El corticoide prenatal potencializa la acción del surfactante y contribuye a
disminuir la morbilidad y mortalidad de la EMH.
 El surfactante se emplea generalmente a la dosis de 100 mg/Kg de
fosfolípidos y se repite si es necesario hasta 4 dosis con un intervalo de 6 ó 12 h. En
un 1/6 de los pacientes con EMH no hay respuesta.
 El surfactante se emplea de forma profiláctica o de rescate. La primera se
realiza en los neonatos prematuros de menos de 30 semanas de edad gestacional en
el salón de partos dentro de los primeros 30 min de vida o en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCIN) en la primera hora de vida.
 El surfactante de rescate se administra en las primeras 6 h de vida después
que el neonato está estabilizado.
 Son escasas las reacciones adversas: hemorragia pulmonar y ductus
arterioso persistente. No se han reportado reacciones adversas a largo plazo.
 El empleo de surfactante es útil en otras enfermedades pulmonares del
neonato, del niño y del adulto.
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