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Buenos días, estamos haciendo un estudio dirigido a las personas adultas mayores para conocer mejor sus
necesidades y su opinión. Sus respuestas son confidénciales, así que le agradeceremos responder las preguntas
con la precisión posible.
Nombres y apellidos:
Edad: Teléfono:
DNI: Correo:
Fecha de nacimiento: N° de hijos:
Sexo: Hombre 1 Mujer 2
Soltero 1 Conviviente 2 Divorciado 3
Estado Civil:
Casado 4
Separado 5
Viudo 6
II. DEPENDENCIA
8. Cuándo necesita apoyo para realizar alguna actividad diaria, ¿cuenta con alguien para que lo apoye?
Si 1 No 2
IV. VIOLENCIA CONTRA LA PERSONA ADULTA MAYOR
9. ¿Usted, ha sufrido algún tipo de violencia o trato inadecuado en los últimos 6 meses?
10. ¿En que ha consistido ese violencia o trato inadecuado? (Marcar uno o más)
11. ¿Cuál es la relación de parentesco con la persona que le causó la violencia o trato inadecuado?
V. INGRESOS
15. ¿Conoce Ud., algún centro o lugar donde brinden servicios a las personas adultas mayores?
Si 1 No 2
16. ¿Conoce usted, alguno de estos centros u organizaciones de personas adultas mayores?
VII. PARTICIPACIÓN
17. ¿Usted participa en las siguientes actividades al interior de su municipio?
Participa
Usted participa No
Si
La elaboración del presupuesto participativo de su jurisdicción 1 2
En los planes de desarrollo concertado 1 2
VIII. SERVICIOS
18. ¿Qué servicios considera necesario que la Municipalidad de tu jurisdicción debe brindar a las personas adultas
mayores? (Marcar como máximo 2 ítems)
X. PROGRAMA SOCIALES
XI. SALUD
Especifique:
Especifique:
Especifique:
SI NO
XII. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
SI NO SI NO SI NO
Cáncer:
Cáncer de Cérvix/mama
Cáncer de próstata
XII. OTROS